MODET BB.1 -KWK
SURAT PERITYATAAIT CALOIY BUPATI Yang bertanda tangan di bawah ini
:
a.
Nama Lengkap
Dra. Yasti Soepredjo Mokoagow
b.
NIK
3174054803580012
c.
Jenis Kelamin
Perempuan
d.
Pekerjaan
Anggota DPR Rl Komisi X Fraksi PAN Periode 2014-2019
e.
Tempat dan Tanggal Lahir
Manado 8 Maret 1968 /48 Tahun
f.
Alamat Tempat Tinggal
RT/RW 007/011 Kel. Grogol Selatan Kec. Kebayoran Lama Jakarta Selatan, DKI Jaka rta
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan
pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap;
4. belum pernah
menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Guberntrr*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua)kali masa jabatan dalrr" dalam jabatan yang sana sesuai ketentuan pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan
5.
6.
Belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur brgi calon Walcil Gubernur, Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubernur bagi Calon Wakil Bupati, dan Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sema atau; c. Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yarrg sama; tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Guberntrr dan Calon Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota,........
B. KHUSUS.
Beri tanda ceataag pada kolom iai
Uraiau Status Khusus Terpidana karena kealpaan ringal (culva levis)
{
F
Terpidana karena alasan politik
A
Terpidana yarg tidak menjalani pidana dalam penja-ra dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (fima) tahun sebelum jadwal pendaftaran darr bukan Mantan Terpidana keiahatan seksua-l terhadap anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah:
X
yang berulang; bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain.
f F
a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku keiahatan
bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagr petahana yang mencalonkan diri di
/\
x
daerah yang sama atau provinsi yang sam
Telah berhenti sebagai Penjabat Gubemur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil seiak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia
mengundr:rkan diri
sebagai
Anggota.
DPR/DPD/DPRDJ sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
x /Y )a^
bersedia mengundurkal diri sebagai Anggota Tentara Nasiona.l Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisial Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon
a\ .'Y
,<
X
bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara sebagai Pasangan Calon
atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan
bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP KabupatenfKota., Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupatenf Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS
Bolaang Mongondow, 21 September 2OL6 Yang membuat pernyataan, Calon Bupati
DRA. YASTI SOEPRTDJO MOKOAGOW Keterangan:
*)
Pilih salah satu.
**)
Beri tanda [
Calon;
{ ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.apkan
sebagai Pasangan
MODET BB.1-KWK
SURAT PERITYATAATY CALON WAKILBUPATI Yang bertanda tangan di bawah ini
:
a.
Nama Lengkap
Yanny Ronny Tuuk
b.
NIK
Trot\o290772000t
c.
Jenis Kelamin
Laki
d.
Pekerjaan
Wiraswasta
e.
Tempat dan Tanggal Lahir
Mogoyunggung, 29 Januari 1972
f.
Alamat Tempat Tinggal
Desa Mogoyunggung ll, Kec. Dumoga Timur Kab. Bolaang
-
Laki
Mongondow
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: A. UMUM
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3, tidak pernah sebagai terpidana berdasarkal putusan pengadilan yalg telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
4. belum pernah
menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua)kali atau masa jabatan dalam dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan pasal 4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan
5.
6.
Belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur bagi calon Wakil Gubemur, Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubernur bagi Calon Wakil Bupati, dan Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama atau; c. Bupati atau Walikota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur dal Calon Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota,
B. KHUSUS.
Beri tanda centaag pada kolom ini
Uraian Status Khusus
K
Terpidana karena kealpaan ringan (culva levis)
,X
Terpidana karena alasan politik
X
x X X
X
X
Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana keiahatan seksual terhadap anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum 6slampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah: a. mantan terpidana; dan b. bukan sebagai pelaku keiahatan yang berulang; bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain.
bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sama atau provinsi yang sema
Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil seiak ditetapkan sebaeai Pasansan Calon.
/Y
bersedia
A
bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
,2[
mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD") sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
A
bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon
2(
bersedia mengundurkan
diri
seba.sat Lurah/Kepala Desa atau
@k"r,
".b*"i
P"""rr*"r, C.lot
.
bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
,X
X
bersedia berhenti dari jabatan pada Badan usaha Milik Negara atau Badan Usaha MiUt Daeratr sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon
bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP KabupatenfKota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas KabupatenlKota' sebelum pembentukan PPK dan PPS
Bolaang Mongondow,
2l
September 2OL
Yang membuat pernyataan, Calon Wakit Bupati
YAITNY ROITIIY TIruK
Keterangan:
*) Pilih salah satu. **) Beri tanda [ { ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.apkan Calon;
sebagai Pasangan
