Lampiran 2 FORMULIR PENDAFTARAN GURU MADRASAH
Nama
: ..................................................................................
Jenis Kelamin
: ..................................................................................
Tempat, tgl lahir
: ..................................................................................
Status Guru
: PNS/NON PNS*
Guru Mata Pelajaran/Guru Kelas : ..................................................................................
Madrasah
: MI/MTs/MA*.....................................................
Alamat Madrasah
: .................................................................................. : ..................................................................................
Dengan ini saya mengajukan Program Tugas Belajar Strata-2 dengan pilihan sebagai berikut : Prodi yang diikuti : ................................................................................................................ (pilih salah satu prodi yang telah ditetapkan)
Perguruan tinggi (PT) : ................................................................................................................ (pilih salah satu PT yang menyediakan prodi yang dipilih) Bersama ini saya lampirkan: 1. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai S1 atau D-IV yang telah dilegalisir dari pendidikan sebelumnya sebanyak 2 lembar; 2. Fotocopy SK pertama dan SK terakhir penempatan sebagai guru (PNS); 3. Foto copy SK Kepangkatan terakhir; 4. Daftar Riwayat Hidup; 5. Foto copy Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) Calon Pengawas dari Balai Diklat Kementerian Agama (bagi calon peserta dari unsure calon pengawas madrasah); 6. Surat rekomendasi dari Kepala Madrasah/Ketua Yayasan tempat bertugas yang menyatakan bahwa program studi yang akan diambil dibutuhkan untuk penguatan satuan program studi/jurusan pada perguruan tinggi tersebut; 7. Surat rekomendasi dari Ketua Yayasan bagi guru Non PNS yang menyatakan bahwa yang bersangkutan aktif dan berstatus sebagai guru tetap (minimal mengajar selama 2 tahun berturut-turut) di Madrasah Tempat Tugas; 8. Surat pernyataan diizinkan belajar dan ditugaskan kembali mengajar setelah selesai mengikuti program Program Tugas Belajar Strata -2; 9. Foto copy Kartu Tanda Penduduk KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku; 10. Daftar Riwayat Hidup; 11. Foto copy NPWP;
12. Foto copy Sertifikat Pendidik (bagi yang telah lulus sertifikasi); 13. Foto copy Kartu Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) atau Nomor Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NPK); 14. Foto copy sertifikat yang menunjukkan kemampuan bahasa Inggris dan bahasa asing lainnya; 15. Surat Pernyataan tidak sedang menerima bantuan Program Tugas Belajar Strata-2 dari Kementerian Agama atau instansi lain yang ditandatangani diatas materai; 16. Surat permohonan Program Tugas Belajar Strata -2 ditujukan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam cq Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan; 17. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan studi dalam 4 (empat) semester/2 (dua) tahun (lampiran 3) ditandatangani diatas materai; 18. Surat Pernyataan kesediaan Mengembalikan beasiswa yang diterima apabila bersangkuta mengundurkan diri sebelum masa kontrak studi selesai, ditandatangani diatas materai; 19. Surat Keputusaan sebagai guru tetap dari Ketua Yayasan khusus untuk guru tetap yayasan); 20. Pas photo berwarna ukuran 2x3 dan 3x4 masing-masing sebanyak 2 lembar; 21. SK Mengajar dari kepala madrasah (Khusus untuk guru yang mengajar di madrasah negeri);
Wassalam, ........................, ....................... 2017 Materai 6000,-
( ....................................................) Nama Pendaftar
Lampiran 3 FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGAWAS MADRASAH
Nama
: ..................................................................................
Jenis Kelamin
: ..................................................................................
Tempat, tgl lahir
: ..................................................................................
Status Guru
: PNS/NON PNS*
Guru Mata Pelajaran/Guru Kelas : ..................................................................................
Madrasah
: MI/MTs/MA*.....................................................
Alamat Madrasah
: .................................................................................. : ..................................................................................
Dengan ini saya mengajukan Program Tugas Belajar Strata-2 dengan pilihan sebagai berikut : Prodi yang diikuti : ................................................................................................................ (pilih salah satu prodi yang telah ditetapkan)
Perguruan tinggi (PT) : ................................................................................................................ (pilih salah satu PT yang menyediakan prodi yang dipilih) Bersama ini saya lampirkan: 1. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai S1 atau D-IV yang telah dilegalisir dari pendidikan sebelumnya sebanyak 2 lembar; 2. Fotocopy SK pertama dan SK terakhir penempatan sebagai Calon Pengawas Madrasah. 3. Foto copy SK Kepangkatan terakhir; 4. Daftar Riwayat Hidup; 5. Foto copy Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) Calon Pengawas dari Balai Diklat Kementerian Agama (bagi calon peserta dari unsure calon pengawas madrasah); 6. Surat rekomendasi dari Kepala Madrasah/Ketua Yayasan tempat bertugas yang menyatakan bahwa program studi yang akan diambil dibutuhkan untuk penguatan satuan program studi/jurusan pada perguruan tinggi tersebut; 7. Surat rekomendasi dari Ketua Yayasan bagi guru Non PNS yang menyatakan bahwa yang bersangkutan aktif dan berstatus sebagai guru tetap (minimal mengajar selama 2 tahun berturut-turut) di Madrasah Tempat Tugas; 8. Surat pernyataan diizinkan belajar dan ditugaskan kembali mengajar setelah selesai mengikuti program Program Tugas Belajar Strata -2; 9. Foto copy Kartu Tanda Penduduk KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku; 10. Daftar Riwayat Hidup;
11. Foto copy NPWP; 12. Foto copy Sertifikat Pendidik (bagi yang telah lulus sertifikasi); 13. Foto copy Kartu Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) atau Nomor Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NPK); 14. Foto copy sertifikat yang menunjukkan kemampuan bahasa Inggris dan bahasa asing lainnya; 15. Surat Pernyataan tidak sedang menerima bantuan Program Tugas Belajar Strata-2 dari Kementerian Agama atau instansi lain yang ditandatangani diatas materai; 16. Surat permohonan Program Tugas Belajar Strata -2 ditujukan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam cq Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan; 17. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan studi dalam 4 (empat) semester/2 (dua) tahun (lampiran 3) ditandatangani diatas materai; 18. Surat Pernyataan kesediaan Mengembalikan beasiswa yang diterima apabila bersangkutan mengundurkan diri sebelum masa kontrak studi selesai, ditandatangani di atas materai; 19. Surat Keputusaan sebagai guru tetap dari Ketua Yayasan (khusus untuk guru tetap yayasan); 20. Pas photo berwarna ukuran 2x3 dan 3x4 berlatar warna merah (masing-masing sebanyak 2 lembar); 21. SK Mengajar dari kepala madrasah (khusus untuk guru yang mengajar di madrasah negeri);
Wassalam, ........................, ....................... 2017 Materai 6000,-
( ....................................................) Nama Pendaftar
Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .................................................................................................................
NIP
: .................................................................................................................
NUPTK
: .................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: .................................................................................................................
Guru Mata Pelajaran
: .................................................................................................................
No HP/ Telp.
: .................................................................................................................
Email
: .................................................................................................................
Satuan Pendidikan
: MI, MTs, MA ......................................................................................
Alamat Satuan Pendidikan : ................................................................................................................. : .................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diterima sebagai penerima Program Tugas Belajar Strata-2 Guru dan Calon Pengawas Madrasah, saya sanggup : 1. Menyelesaikan Studi Selama 2 Tahun , jika tidak, saya bersedia membayar biaya Studi yang dibebeankan oleh perguruan tinggi; 2. Menjaga nama baik peserta, lembaga penyelanggara, dan lembaga pemberi program Tugas Belajar Strata-2; 3. Belajar sungguh-sungguh untuk mencapai hasil yang terbaik; 4. Mengajar kembali ke madrasah tempat semula setelah menyelesaikan studi; Bila dikemudian hari saya tidak mengindahkan pernyataan tersebut diatas, maka saya akan bertanggung jawab segala akibatnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
..............., ........................ 2017 Materai 6000,-
......................................................
Lampiran 5 KOP MADRASAH NEGERI ATAU KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA SURAT PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan
: ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : .................................................................................................................
Menyetujui Sauadara
:
Nama NIP NUPTK Tempat Tanggal Lahir Guru Mata Pelajaran Satuan Pendidikan Alamat Satuan Pendidikan
: ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : ................................................................................................................. : MI, MTs, MA ...................................................................................... : ................................................................................................................. : .................................................................................................................
Untuk mengikuti Program Tugas Belajar Strata -2 Pascasarjana di Perguruan tinggi yang dipercayakan Kementerian Agama dengan harapan akan membawa dampak positif pada proses pembelajaran dan kembali mengajar saat sedia kala. Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan digunakan sebagaimana mestinya.
..............., ........................ 2017 Kepala, .....................................................
......................................................
NIP. ........................................... Lampiran 6 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ....................................................................................................
NIP/NUPTK
: ....................................................................................................
Tempat, tgl lahir
: ....................................................................................................
Guru Mata Pelajaran
: ....................................................................................................
No. HP/Telp.
: ....................................................................................................
Satuan Pendidikan
: ....................................................................................................
Alamat Satuan Pendidikan
: ....................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya mengundurkan diri sebelum masa kontrak kuliah selesai, maka saya bersedia mengembalikan seluruh beasiswa yang telah saya terima. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
................. ,................................. 2017 Hormat saya, (materai 6000)
...................................................
