LAPORAN KEJADIAN NO... Nama :... Jenis kelamin :... Pekerjaan :... Tempat Tinggal :... Kebangsaan :

Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA Jalan Raya Sempidi,Mengwi,Badung,Bali, Telp.(0361) 9009251 Fax (0361) 9009251

LAPORAN KEJADIAN NO.............................. PELAPOR Nama

: .....................................................................................................

Jenis kelamin

: .....................................................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................................................

Tempat Tinggal

: .....................................................................................................

Kebangsaan

: .....................................................................................................

PERISTIWA YANG DILAPORKAN Waktu Kejadian

: Hari. ........................ Tanggal ........................ Jam ....... Wita

Tempat Kejadian

: .....................................................................................................

Saksi-Saksi

: .....................................................................................................

Barang Bukti

: .....................................................................................................

URAIAN SINGKAT KEJADIAN ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... TINDAKAN YANG DIAMBIL ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... Demikian

laporan

kejadian

ini

dibuat

dengan

sebenarnya,

kemudian

ditutup

dan

ditandatangani di ............................... pada tanggal ............................................................................

Mengetahui : Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(......................................................) Nip. .......................................

Pelapor

(......................................................)

Lampiran 2



SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan di bawah ini : Nama

: .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: .....................................................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................................................

Alamat

: .....................................................................................................

Jenis Usaha

: .....................................................................................................

Telah diadakan Operasi/Pemeriksaan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung terbukti saya melanggar ketentuan Peraturan Daerah ......................... Nomor ............................ Tahun ...................

Tentang ............................................................

......................................................................................................................................... Dengan ini saya bersedia dan sanggup mentaati dan melaksanakan ketentuan Peraturan Daerah tersebut diatas, sesuai dengan jenis usaha saya dalam waktu 15 (lima belas) hari sejak pelaksanaan Operasional/Pemeriksaan ini. Yang Memeriksa Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(......................................................) Nip. .......................................

Mengetahui : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(................................................) Pangkat / Nip.

Yang Membuat Pernyataan

(......................................................)

Lampiran 3 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG


SURAT PANGGILAN Nomor : 640/......../Penyidikan/Sat.Pol.PP Pertimbangan

: Guna Kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perlu memanggil seseorang untuk didengar keterangannya.

Dasar

: 1. Pasal 112 (1) dan (2) Pasal 113 KUHAP 2. Peraturan Daerah Nomor ........ Tahun ...... tentang ...................

Untuk

Nama

: ....................................................................

Pekerjaan

: ....................................................................

Alamat

: ....................................................................

: Menghadap kepada Penyidik di Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung Jalan Raya Sempidi, Mengwi Kabupaten Badung pada hari ................ tanggal ............. Bulan ........ Tahun ...... Pukul ... Wita tempat : Ruang Penyidikan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten

Badung

untuk

didengar

keterangannya

sebagai

tersangka/saksi dalam perkara Pelanggaran di Bidang Perda Nomor : .........Tahun......... Tentang .............................................................

Mengetahui : Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(..............................................) Pangkat/Nip.

Yang Memeriksa Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(......................................................) Nip. .......................................

Pada hari ini tanggal .................. satu lembar dari surat Panggilan ini telah diterima oleh yang bersangkutan. Yang Menerima,

Yang Menyerahkan,

(............................................)

(......................................................)

Lampiran 4



Mangupura, .......................... ...... Kepada : Nomor

: .../ .... /Penyidikan/Sat. Pol.PP

Lamp.

: -

Perihal

: Permintaan Bantuan Penangkapan

Yth. Kepala Kepolisian .................... di – Tempat

1. Dasar a. Laporan Kejadian .............. Nomor ............. Tanggal ........................... b. Laporan Kemajuan Penyidikan nomor : ..................................................... c. ......................................................................................................... Tersangka : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Jenis Kelamin : Diduga keras berdasarkan bukti permulaan yang cukup, telah melakukan pelanggaran di bidang ............................................................................... sebagaimana dimaksud dalam pasal ......................... perda ............................. jo pasal 112 ayat (2) KUHAP 2. Terhadap tersangka telah dipanggil scara 2 (dua) kali berturut-turut tetapi tidak memenuhi panggilan tanpa alasan yang sah. 3. Untuk kepentingan penyidik diperlukan tindakan hukum berupa penangkapan terhadap tersangka tersebut pada angka 1 (satu) diatas. 4. Guna keperluan tersebut dimohon bantuan Kepala Kepolisian ..................... untuk melakukan penangkapan terhadap tersangka / saksi tersebut. 5. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharapkan hasilnya ............................................................................................................................. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(..........................................) Pangkat/Nip.



Mangupura, .......................... ...... Kepada : Nomor


Lamp.

: -

Denpasar

Perihal

: Permintaan Izin/Izin Khusus Penyitaan

di –

Yth. Ketua Pengadilan Negeri

Denpasar

1. Dasar a. Laporan Kejadian .............. Nomor ............. Tanggal ........................... b. Laporan Pemeriksaan : ........................................................................ c. ......................................................................................................... Tersangka : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Jenis Kelamin : Diduga keras telah melakukan pelanggaran di bidang ............................ sebagaimana dimaksud dalam pasal ............................Perda ............................ Nomor ....... Tahun ....... Tentang ...................................................................... 2. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan barang bukti berupa : ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 3. Guna keperluan penyitaan diharapkan kiranya Ketua dapat menerbitkan surat/izin khusus dimaksud. 4. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharapkan keputusan

Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(..............................................) NIP. ..................................... Tembusan ini disampaikan kepada Yth: 1. Kepala Kepolisian ................... 2. Arsip.



Mangupura, .......................... 2011 Kepada : Nomor


Lamp.

: -

Perihal

: Permintaan Bantuan Penyitaan

Yth. Kepala Kepolisian .................. di – Denpasar

1. Dasar a. Laporan Kejadian .............. Nomor ............. Tanggal ........................... b. Laporan Pemeriksaan : ..................................................... c. ......................................................................................................... Tersangka : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat : Jenis Kelamin : Diduga telah melakukan pelanggaran pidana ............................ sebagaimana dimaksud dalam pasal ............................Perda ........................................... 2. Untuk kepentingan penyidikan diperlukan tindakan hukum berupa penyitaan barang bukti : ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 3. Untuk keprluan tersebut pada butir 2 diatas, diminta bantuan Kepala Kepolisian .............................. guna melakukan penyitaan dan sebagai bahan pertimbangan dilampirkan laporan kemajuan penyidikannnya. 4. Demikian untuk menjadi maklum dan mengharapkan hasilnya ............................................................................................................................. Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(.............................................) Nip. ......................................



SURAT PERINTAH PENYITAAN Nomor : .../......../Penyidikan/Sat.Pol.PP Pertimbangan

: Guna Kepentingan peyidikan pelanggaran pidana yang menjadi lingkup tugas dan wewenang PPNS Kabupaten Badung perlu dilakukan tindakan penyitaan.. : 1. Pasal ...... Perda nomor ; ............ Tahun .......... tentang .................. 2. Laporan Kejadian Nomor : ............. Tanggal ................................. 3. Surat ijin penyitaan dari Ketua Pengadilan Negeri ....................... Nomor .................. Tanggal ...................

Dasar

DIPERINTAHKAN : Kepada

Untuk

:

:

1. Nama Pekerjaan Jabatan

: .................................................................... : .................................................................... : ..................................................... selaku PPNS

2. Nama Pekerjaan Jabatan

: .................................................................... : .................................................................... : ..................................................... selaku PPNS

1. Melakukan Penyitaan barang berupa : a. b. c. 2. Setelah melaksanakan surat Perintah ini segera membuat Berita Acara. 3. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab 4. Surat Perintah ini berlaku dari tanggal .......................... sampai tanggal ............................................................................................

Dikeluarkan di : Pada Tanggal Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(......................................................) Nip. .......................................



DAFTAR BARANG BUKTI Nomor : ...../......../Penyidikan/Sat.Pol.PP DISITA NO

JENIS BARANG BUKTI

PEMILIK

TGL

OLEH

DARI

PEMILIK

Mangupura, ................................ Penyidik Pegawai Negeri Sipil Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(......................................................) Nip. .......................................



BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG Nomor : ...../......./Penyidikan /Sat.Pol.PP

Pada hari ini ............... tanggal ........... tahun ......... saya ................................. PPNS pada Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung tersebut diatas, berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri nomor : ........... Tanggal ........... Tahun .......... telah mengembalikan barang bukti yang telah diterima berdasarkan surat penerimaan Nomor ............. Tanggal ........ yaitu berupa : 1. ............................................................................................. 2. ...................................................................................................... 3. ................................................................................................................. Kepada : Nama Pekerjaan Alamat

: ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : .....................................................................................................

Dengan disaksikan oleh : 1. Nama : ................................................................................................. Pekerjaan : ..................................................................................................... Alamat : ..................................................................................................... 2. Nama Pekerjaan Alamat

: ..................................................................................................... : ..................................................................................................... : .....................................................................................................

Uraian singkat pelaksanaan pengembalian barang bukti ini, dibuat dengan sebenarnya.

Yang menerima

Mangupura, .................................. Yang Mengembalikan

(......................................................)

(......................................................)

Saksi-Saksi 1. ............................. 2. .............................

Lampiran 9



Mangupura, .............................. Kepada : Nomor


Lamp.

: -

Denpasar

Perihal

: Pengiriman Berkas Berita Acara An. ................................................

di –

Yth. Ketua Pengadilan Negeri

Denpasar

Dengan Hormat, Bersama ini kami kirimkan Berkas Berita Acara Pemeriksaan Cepat/Tindak pidana Pelanggaran peraturan Daerah. No

Nama

Banyaknya

Keterangan

Untuk dapat disidangkan

Demikian kami sampaikan, untuk dapat dimaklumi terima kasih.

Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(..............................................) Pangkat/Nip. ..................................... Tembusan ini disampaikan kepada Yth: 1. Bupati Badung sebagai laporan 2. Kepala Kejaksaan Negeri Denpasar sebagai laporan 3. Arsip.



SURAT TEGURAN (I/II/III) Nomor : 640/......../Penyidikan/Sat.Pol.PP Pertimbangan

Dasar

: ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... : 1. UU Nomor 22 Tahun 1999 Tentang Pemerintahan Daerah 2. PP Nomor 6 Tahun 2010 tentang Satuan Polisi Pamong Praja 3. Peraturan Daerah Nomor ........... Tahun .......... Tentang ..................

Nama Jenis Usaha Lokasi Alamat

Masalah

MENEGUR : .................................................................... : .................................................................... : .................................................................... : ....................................................................

: 1. ................................................................................... 2. ................................................................................... 3. ...................................................................................

Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Badung

(......................................................) Pangkat/Nip. ...................................

Pada hari ini tanggal .................. satu lembar dari Surat Teguran ini telah diterima oleh yang bersangkutan untuk segera ................................ terhitung 3 (tiga) hari setelah diterimanya surat teguran ini.. Yang Menerima,

Yang Menyerahkan,

(............................................)

(......................................................)

Tembusan ini disampaikan kepada Yth. 1. Bupati Badung sebagai laporan 2. SKPD Terkait 3. Arsip



BERITA ACARA PELAKSANAAN PENYEGELAN Pada hari ini ............... tanggal ........... tahun ......... saya ................................. Jam ....... Pangkat ......... Nip................. Jabatan .......... dari Kantor tersebut diatas selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil berdasarkan :

Surat Perintah Penyegelan Nomor ......... Tanggal ......... An. Orang / Badan Usaha ................... Surat Pemberitahuan Keputusan tentang persetujuan Penyegelan dari bupati Badung Nomor .............. tanggal ............ An. Orang / Badan Usaha .................. dalam pelanggaran Keputusan Kepala Daerah nomor : ..... Tahun ...... tentang .................... Untuk kepentingan kelancaran jalannya proses Penyegelan, menyerahkan penyidikan selanjutnya terhadap Orang/Badan Usaha ...... dalam perkara tindak pidana dibidang ........ sebagaimana diatur dalam pasal .............. undang-undang ................................... Serah terima ini dilakukan di Kantor Kepolisian .......... dengan cara kedua belah pihak meneliti terlebih dahulu kelengkapan penyidikan sebagaimana tersebut di atas dan disaksikan oleh kedua orang saksi masing-masing :

1. Nama Pangkat Jabatan Alamat

: : : :

................................................................................................. ................................................................................................. ..................................................................................................... ..............................................................................(PPNS).................

2. Nama Pangkat Jabatan Alamat

: : : :

..................................................................................................... ..................................................................................................... ................................................................................................. ..............................................................................(Kepolisian)...............

Demikian Berita Acara Pelaksanaan Penyegelan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan. Kemudian ditutup dan ditanda tangani hari tanggal dan tahun sebagaimana tersebut di atas oleh kedua belah pihak.

Pihak yang Disegel

Yang Melaksanakan Penyegelan

(......................................................)

(......................................................)

Lampiran 12

Lampiran 13


SATUAN POLISI PAMONG PRAJA PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA Jalan Raya Sempidi,Mengwi,Badung,Bali, Telp.(0361) 9009251 Fax (0361) 9009251 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“PRO YUSTISIA” BERITA ACARA SINGKAT (TINDAK PIDANA RINGAN)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NOMOR BA.TPR./

/

/ PPNS/

--------- Pada hari ……………, tanggal …………………….…… pukul …....…. Wita. Saya : ---------------------------------------------------------------------------“ .................................................................................. “ ----------------------------------------Pangkat, .................................. Nip. ................................., Jabatan selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Badung diatas, berdasarkan Keputusan Menteri Kehakiman Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor ........... Tahun ........... sedang melaksanakan tugas penertiban dan menindak pelanggar Perda Kabupaten Badung Nomor 10 Tahun 2010, sebagaimana dimaksud dalam pasal ....., dan pasal .......... tentang ..............................., yang telah dilakukan oleh : Nama : Umur : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Agama : Kewarganegaraan : Alamat Asal : Alamat Sekarang :

--------- Atas pertanyaan saya, tersangka menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : ------------------------------------ Pada saat diperiksa tersangka berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, bersedia untuk diperiksa dan akan memberikan keterangan dengan sebenar-benarnya : ----------------------------------------------

--------- Pada hari …..……..….. tanggal …………..………. sekitar pukul……....…… Wita telah kedapatan oleh Tim Yustisi Kabupaten Badung di …...………………………………………………………… …………………………………………….....…………….. --------- Dari pelanggaran tersebut telah dipinjam barang bukti berupa : Dari pelanggaran tersebut diatas telah disidik oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil Kantor tersebut diatas, dengan disaksikan oleh : ----------------------------------------1. Nama Umur Pekerjaan Agama Tanda Tangan

: : : : :

2. Nama Umur Pekerjaan Agama Tanda Tangan

: : : : :

--------- Memang benar pada hari ……..…… tanggal …………….. sekitar pukul …………. Wita telah ke dapatan oleh Tim Yustisi Kabupaten Badung, yang bersangkutan ……………………………………………... ---------- Untuk menguatkan keterangan dalam Berita Acara Singkat ini, maka tersangka membaca kembali/dibacakan kembali selanjutnya membubuhkan tanda tangan/cap jempol dibawahnya. --------------------------------------------------------------------------------------------

TERSANGKA

--------- Demikian Berita Acara Singkat ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah Jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di ……………………………………., pada tanggal ……………………. dan tersangka untuk hadir dalam proses persidangan pada hari …….……, tanggal ………..…….. Jam …..….. Wita, Tempat ………..………………………….………………….………

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN BADUNG

(........................................................... ) Nip. ................................... Hakim Panitera

Denda Subsider

Rp.

LAPORAN KEJADIAN NO... Nama :... Jenis kelamin :... Pekerjaan :... Tempat Tinggal :... Kebangsaan :

Recommend Documents