Infeksi HIV pada anak : Situasi saat ini dan tantangan ke depan
Ida Safitri Laksono Bagian Ilmu Kesehatan Anak – FK UGM / RSUP Dr. Sardjito
isi presentasi Pengantar tentang Virus HIV Epidemiologi kasus HIV di Indonesia Perkembangan kasus HIV anak di RSUP Dr. Sardjito Gejala klinis, diagnosis dan terapi Tantangan ke depan
Penyebab dari AIDS Virus RNA, famili Retrovirus, subfamili Lentiviridae Terdapat dua subtipe virus HIV yaitu HIV-1 dan HIV-2
Partikel virus HIV-1 diameter 100 nm dan dikelilingi oleh membran lipoprotein Setiap partikel virus mengandung 72 kompleks glikoprotein yg terintegrasi kedalam membran lipid, tersusun dari glikoprotein gp120 di bag eksternal dan protein gp 41 yang berada di transmembran
Masuknya virus kedalam sel Limfosit T (CD4)
SIKLUS HIDUP
Situasi kasus HIV / AIDS di Indonesia saat ini
Number of new and cumulative AIDS cases, 1987 – June 2011
Source: Prepared by www.aidsdatahub.org based on Directorate General of Disease Control and Environmental Health, Ministry of Health, Indonesia (2011). Progress Report HIV & AIDS Situation in Indonesia up to June 2011, the Ministry of Health (Laporan Situasi Perkembangan HIV6& AIDS di Indonesia Sampai dengan Juni 2011, Kementerian Kesehatan RI)
Persentase Kumulatif Kasus AIDS Berdasarkan Cara Penularan Sd Maret 2011
Persentase Kumulatif Kasus AIDS Berdasarkan Kelompok Umur, sd Maret 2011 47.2
53.1
37.9
31.3
9.5
3
2.6
0.2
3.2 1.0 1.1 0.8
3.1
2.6
3.0 0.4
Epidemi Penularan HIV di Indonesia
Gelombang 4 Gelombang 3
Gelombang 2
Gelombang 1 1987-1997 Hubungan seks sejenis laki-laki (homo)
1997 – 2007
Pengguna narkoba suntik (penasun)
mulai 2007 Heteroseksual dari laki-laki pembeli seks ke istri
Mulai 2007 Dari Ibu HIV (+) ke bayi
Akhirya … kita kehilangan generasi (lost generation)
Jumlah kasus baru, usia dan asal penderita HIV di Instalasi Kesehatan Anak (INSKA) RSUP Dr. Sardjito 2007 – 2013 Tahun terdiagnosis
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Kasus Baru
9
7
9
19
11
17
15
Usia
< 1 th
4
3
1
7
3
1
7
1-5 th
5
2
7
7
6
16
6
> 5 th
0
2
1
5
2
0
2
Asal DIY
6
3
9
13
8
5
11
Luar DIY
3
4
0
6
3
12
4
Jumlah kasus anak terdiagnosis infeksi HIV di RSUP Dr. Sardjito, tahun 2004-2014 70
118 60 50 40
Laki-laki
30
Perempuan
20 10 0 < 1th
1 - 5 th
> 5 th
Total
Status pasien HIV sampai dengan th 2013
terapi ARV (57,5 % non ARV (26,4 %) meninggal (16,1 %)
Persentasi kasus anak dengan HIV berdasarkan status pajanan orang tua 0
20%
52% 28%
ibu HIV + ayah HIV + belum jelas
Penularan HIV HIV tidak dapat ditularkan melalui Kontak fisik biasa
Makanan dan minuman
• Kontak di tempat kerja/ sekolah
• Air, makanan, minuman
• Kontak di tempat umum
• Alat makan & minum bersama
Kontak intim biasa
Transmisi tak langsung
• Berjabat tangan, bersentuhan
• Gigitan serangga
• Berpelukan, berciuman
• Batuk, bersin
• Kolam renang, Toilet umum
Penularan HIV HIV ditularkan melalui: Darah • Kontak langsung dengan darah yang terinfeksi
• Transfusi darah yang terinfeksi
Trans plasenta • Penularan selama kehamilan
Darah & Cairan genital
Cairan genital
• Penularan selama proses persalinan pervaginam
• Kontak seksual : Oral, Anal, Vaginal
Air Susu Ibu
• Kontak langsung dengan sperma atau cairan serviks
• Penularan selama masa laksasi
Penularan HIV dari Ibu ke Bayi
WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK Masa kehamilan
Persalinan 36 mg-kelahiran
0-14 mg
1%
14-36 mg
4%
12%
Post partum melalui ASI
Selama persalinan
8%
0-6 bln
7%
6-24 bln
3%
Semua tanpa ASI
15-25 %
Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln
25-30 % 30-45 %
Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82 Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000
Gejala klinis • Infeksi berulang: >3 episode infeksi bakterial berat dalam 12 bln • Oral thrush: setelah periode neonatal didapatkan oral thrush tanpa antibiotika, durasi >30 hari atau berulang kandidosis esophagus. • Parotitis kronik: >14 hari • Limfadenopati generalisata: pembesaran limfonodi >2 di luar inguinal tanpa “underlying disease”
Oral thrush yg luas
Gejala klinis • Hepatomegali tanpa sebab yang jelas: tanpa bukti infeksi hepatitis viral seperti CMV • Demam persisten atau berulang tanpa sebab yang jelas • Herpes zoster • HIV dermatitis: ruam papula eritematus, infeksi jamur berat pada kulit, rambut, dan kuku, molluscum contangiosum • Chronic suppurative lung disease
Pertimbangkan kemungkinan infeksi HIV • Oral thrush berulang setelah usia >6 bulan, • Pertumbuhan yang buruk (malnutrisi dan penurunan BB dengan sebab tidak jelas), • Infeksi bakteri berat berulang (pneumonia, otitis media, herpes zoster), • Developmental delay tanpa sebab yang lain /Gagal tumbuh (pada populasi dengan prevalensi HIV tinggi) + gejala lain yang mendukung
Diagnosis HIV pada anak Stadium Klinis 1 •Asimtomatik •Limfadenopati generalisata
Diagnosis HIV pada anak Stadium Klinis 2 • Hepatomegali persisten yang tidak diketahui sebabnya • Infeksi saluran nafas atas kronis atau kambuh (otitis media, otorhoea, sinusitis) • Papular pruritic eruption (PPE) • Herpes zoster • Ulkus oral rekurens (>2 episode dalam 6 bulan) • Lineal gingiva erythema (LGE) • Pembesaran parotis persisten yang tidak diketahui sebabnya • Infeksi virus berupa kutil yang luas • Moluskum kontagiosum yang luas • Infeksi jamur kuku
Diagnosis HIV pada anak Stadium Klinis 3 • Malnutrisi sedang tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan terapi standar • Diare persisten tanpa etiologi yang jelas (>14 hari) • Demam persisten tanpa etiologi jelas (intermiten atau konstan >37,5 0C, berlangsung >1 bln)
• Kandidiasis oral persisten (setelah usia 6 – 8 minggu) • Oral hairy leucoplakia (OHL)
Diagnosis HIV pada anak Stadium Klinis 3 • TB paru • TB kelenjar getah bening
• Pneumonia bakteri kambuh yang berat • Necrotizing ulcerative gingivitis/ peridontitis akut • Pneumonitis limfoid interstitialis (LIP)
• Anemi (<8 g/dl), netropeni (<500 /mm3) atau trombositopeni (<50.000 /mm3) yg tidak diketahui sebabnya • Penyakit paru terkait HIV kronis termasuk bronkiektasis
Diagnosis HIV pada anak Stadium Klinis 4 •
Malnutrisi berat atau wasting berat tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan terapi standar
•
Pneumonia Pneumocystis
•
Infeksi bakteri berulang yang berat (empiema, piomiositis, infeksi tulang atau sendi,atau meningitis selain pneumonia)
•
Infeksi Herpes simpleks orolabial atau kulit yang kronis (lamanya > 1 bulan)
•
TB ekstra paru
•
Sarkoma Kaposi
•
Kandidiasis esofageal, trakea, bronkus, atau paru
•
Toksoplasmosis susunan syaraf pusat
•
Ensefalopati HIV
Diagnosis HIV pada anak Stadium Klinis 4
• Infeksi CMV (retinitis atau infeksi organ lain selain hati, limpa, atau kel. limfe dengan onset pd umur > 1 bulan) • Meningitis Kriptokokus (atau penyakit ekstra paru lain) • Mikosis endemis diseminata (Histoplasma, Koksidioidomikosis atau Penisiliosis ekstra paru) • Kriptosporidiosis kronis • Isosporiasis kronis
Stadium klinis pasien saat awal terdiagnosis HIV + 60 50 40
30
HIV +
20 10
0 Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
BAGAN DIAGNOSIS HIV - BAYI DAN ANAK <18 BL DENGAN STATUS HIV IBU TIDAK DIKETAHUI Anak usia < 18 bulan, sakit berat, pajanan HIV ? tanda dan gejala mendukung infeksi HIV Uji Virologi HIV
Tersedia
Tidak tersedia
Uji antibodi HIV HIV positif
Prosedur penilaian tindak lanjut dan tata laksana setelah konfirmasi diagnosis HIV
Negatif
Negatif
Apakah mendapat ASI selama 612 minggu terakhir
Ya
Lihat prosedur
Positif
Lihat prosedur Tidak HIV negatif
Diagnosis HIV pada anak > 18 bl • Hasil positif uji antibodi HIV awal (rapid atau ELISA) konfirmasi oleh uji kedua (ELISA) dg reagen berbeda. • Syarat uji serologi: uji pertama sensitivitas tertinggi, uji kedua dan ketiga spesifisitas yang sama atau lebih tinggi dari uji pertama. • uji antibodi HIV ketiga diperlukan pada bayi/anak yang asimtomatik tanpa/ tidak jelas pajanan terhadap HIV prev rendah • Diagnosis definitif HIV pada anak >18 bulan (riwayat pajanan diketahui atau tidak) dapat dilakukan dengan uji antibodi HIV, sesuai algoritme pada dewasa.
REKOMENDASI ART
TERAPI ARV
TERAPI ARV • Evidence tentang terapi ARV: o Memperpanjang harapan hidup penderita, o mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi oportunistik, o meningkatkan kualitas hidup penderita, o namun tidak menyembuhkan seorang penderita HIV secara total.
Golongan dan obat ARV Golongan
Obat (generik)
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
Zidovudin (AZT) Lamivudin (3TC) Stavudine (d4T)
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase
Evafirenz (EFV) Nevirapine (NVP)
Proterase Inhibitor
Lopinavir (LPV) Ritonavir (RTV)
Fusion Inhibitor
Fezeon
Integrase Inhibitor
Raltegravir
Didanosis (ddI) Abacavir (ABC) Tenofovir (TDF)
Atazanavir (ATZ)
CCR5 receptor antagonist Maturation Inhibitors Lain-lain dalam penelitian
Alpha interferon,Vivecon, bevirimat
Prinsip pemberian ART • Persiapan pengasuh – Penyakit HIV(perjalanan,minum seumur hdp) – Kepatuhan berobat,efek samping. – Mampu membawa kontrol (lab, obat) • Persiapan anak – Pentingnya kepatuhan minum obat – Status dibuka (sesuai kematangan)
Sebelum mulai ART • •
•
Tentukan HIV positif Lakukan evaluasi Klinis: – Tentukan stadium sesuai WHO dan status imunosupresi – Diagnosa dan pengobatan IO – Profilaksis IO dan kepatuhan minum obat – Pertimbangkan apakah perlu ARV Pertimbangkan kepatuhan
PMO (Pendamping Minum Obat) Keluarga terdekat: suami, isteri, kakak/adik, orang tua LSM Peduli HIV-AIDS (Pendampingan = Buddies) Kelompok Sebaya
Jangan memulai ART bila… • • • •
Pasien tidak memiliki motivasi Tanpa konseling intensif Jika pengobatan tidak dapat dilanjutkan Jika asimtomatik dan tidak ada informasi tentang hitung CD4+ / TLC • Tidak dapat memonitor secara biologis • Jika tidak ada akses terhadap diagnosis dan pengobatan IO
Rekomendasi indikasi memulai ARV Kelompok usia
Rekomendasi
Dewasa dan anak > 5 tahun
Inisiasi ARV pada orang terinfeksi HIV stadium klinis 3 dan 4, atau jika jumlah CD4 < 350 sel/mm3 Inisiasi ARV tanpa melihat stadium klinis WHO dan berapa pun jumlah CD4 pada: • Koninfeksi TB • Koinfeksi Hepatitis B • Ibu hamil dan menyusui yang terinfeksi HIV • Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV negatif (pasangan serodiskordan) • LSL, PS atau Penasun • Populasi umum pada daerah dengan epidemi HIV meluas
Anak < 5 tahun
Inisiasi ARV tanpa melihat stadium klinis WHO dan berapa pun jumlah CD4
Rejimen ART lini pertama
2 NRTI + 1 NNRTI NRTI: Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor NNRTI: Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
Panduan ARV lini pertama pada anak < 5 tahun Pilihan NRTI ke-1
Pilihan NRTI ke-2
Pilihan NNRTI
Zidofudin (AZT)a
Lamivudin (3TC)
Nevirapin (NVP)
Stavudin (d4T)b
Efavirenz (EFV)
Tenofovir (TDF)c • •
• • • •
aZidovudin
(AZT) merupakan pilihan utama. Namun bila Hb anak <7,5g/dl maka dipertimbangkan pemberian Stavudin (d4T). bDengan adanya risiko efek samping penggunaan d4T jangka panjang, maka dipertimbangkan mengubah d4T ke AZT (bila Hb anak > 8g/dl) setelah pemakaian 6-12 bulan. Bila ada efek anemia berulang maka dapat kembali ke d4T cTenofovir saat ini dapat diberikan pada usia di atas 2 tahun. Perlu dipertimbangkan efek samping osteoporosis anak yang sedang tumbuh dEFV dapat digunakan pada anak > 3 tahun atau BB > 10kg, jangan diberikan pada anak dengan gangguan psikiatrik berat. EFV adalah pilihan pada anak dengan TB Jika berat badan memungkinkan, sebaiknya digunakan FDC FDC yang tersedia untuk anak saat ini adalah d4T + 3TC + NVP, AZT + 3TC + NVP
Panduan ARV lini pertama pada anak > 5 tahun/dewasa ARV lini pertama Paduan pilihan
TDFa + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk FDCc
Paduan alternatif
AZTb + 3TC + EFV (atau NVP) TDFa + 3 TC (atau FTC) + NVP
• • •
aJangan
mulai TDF jika CCT hitung < 50 ml/menit, atau pada kasus diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal Jangan mulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dl sebelum terapi FDC yang tersedia: TDF + 3TC + EFV
Kegagalan pengobatan Penyebab: Non-adherence atau ketidak patuhan Malabsorbsi obat Interaksi obat-obat Resistensi virus
Prognosis • Prognosis penyakit HIV ditentukan oleh
-
usia saat timbulnya gejala, tahapan klinis saat diagnosis ditegakkan, ketersediaan obat, perawatan infeksi oportunistik dukungan keluarga/ masyarakat.
Variabel yang berpengaruh terhadap kematian pasien HIV di INSKA RSUP Dr SARDJITO (2007 – 2013)
Dyah P, Arguni E
ANALISIS MULTIVARIAT
PERMASALAHAN dan TANTANGAN • Diagnosis • Sebagian besar anak dengan kecurigaan HIV datang dalam keadaan sakit berat ( multiple IO) tanpa diketahui status pajanan orang tua • Anak < 18 bln , riwayat pajanan ortu tidak jelas status uji yang mendeteksi antigen virus ( Viral load, antigen p24) MAHAL/ tidak tersedia
Permasalahan ( lanjutan) • TERAPI • Ketersediaan ARV : Regimen pediatrik tidak selalu tersedia dosis tidak akurat • Regimen pediatrik untuk profilaksis PMTCT? • Obat ARV lini ke2 sangat terbatas ( ketersediaan, mahal, toksisitas >>) • Monitor efek samping belum adekuat
Bagaimana peran
STAKE HOLDERS
Permasalahan • • • •
PEMBIAYAAN BPJS sejauh mana? Asuransi swasta justru menolak Sumber yang lain : Peer groups/ LSM pendukung HIV, yayasan, dll informasi sangat terbatas
Bagaimana tumbuh kembang anak? • TUMBUH KEMBANG ANAK • Gizi buruk/ gagal tumbuh survival << • Re- hospitalisasi infeksi oportunistik berat/berulang • Keterlambatan perkembangan ( motorik, bahasa, sosial) • Stimulasi << • Kebutuhan terhadap : asuh, asah, asih sebagian besar berasal dari kelg kurang mampu, yatim/piatu
Status sebagai penderita HIV • AKSES terhadap layanan KESEHATAN • Status pasien HIV menimbulkan stigma sebaiknya bagaimana? Dirahasiakan? • Siapa yang harus tahu? Dokter keluarga? Dr Puskesmas/RS? • Bagaimana keadilan dan keamanan bagi pasien yang lain? • Perawatan ICU?
Hak memperoleh akses pendidikan? • AKSES terhadap layanan PENDIDIKAN
• Mendapat kesempatan yang sama? sekolah unggulan/ beasiswa/penghargaan lain? • Kapan seorang anak perlu mengetahui kondisi penyakitnya? ( 17 thn?, > 18 thn? )
On admission
9 months on ARV BB naik 4 kg In hospitalization
