Patient Safety Sebagai Masalah Global, Regional, dan Nasional Di Bidang Pelayanan Kesehatan
Iwan Dwiprahasto MMR/CE&BU FK UGM/RSUP Dr. Sardjito
TOPIK BAHASAN Patient safety sebagai masalah global, regional, dan nasional di bidang pelayanan kesehatan Definisi dan klasifikasi patient safety
Pengantar Epidemiologi Klinik Budaya Patient Safety, Patient Value and Preference
1
John Hawley had surgery in late January of 1998 Hawley, seorang pensiunan AL Amerika Serikat, menjalani operasi akhir Januari January 1998 di RS. Lawnwood di di,, FLORIDA. Separuh dari parunya diangkat dan jaringan dikirim untuk pemeriksaan PA. Satu bulan berikutnya diketahui bahwa hasil pemeriksaan PA Hawleys ternyata normal saja. Kesalahan diagnosis ini terjadi setelah jaringan yang diperiksa ditengarai tertukar dengan milik pasien lainnya.
2
10 tahun setelah the IOM report Wrong lung operation cost US$ 81.000 (Sept 2007)
New Jersey. Seorang pasien telah menjalani operasi paru kanan yang tidak diperlukan. Dr. Perera, menyampaikan ke pasiennya bahwa paru kanannya ditemukan tumor yang life-threatening, meskipun sama sekali tidak ada. Ia juga mengubah Catatan Medik pasien yang memberi kesan bahwa operasi pada paru kanan memang diperlukan. Komite memutuskan bahwa dr. Parera telah melakukan gross negligence.
Infeksi pascaoperasi
Pasca pemberian obat
Pasca pemberian obat Terbakar oleh kabel inkubator
3
Kompas, 18 Agustus 2004
4
Metallic Mercury Embolism to the Hand
NEJM, 360;5 nejm.org january 29, 2009
Patient safety telah menjadi isyu nasional, regional, dan global
5
Ratio per 100, standardized by DRG claim Source: Harvard Medical Practice Study, 1990
Hospital Adverse Event Rates by Age Group 65+
5,7
45-64
4,3
16-44
2,4
< 16
2,8
Newborn
1,3 0
1
2
3
4
5
6
Ratio per 100, standardized by DRG claim Source: Harvard Medical Practice Study, 1990
6
7
Annual Causes of Death in the US (The IOM, 2000)
♦ 2013 data: 210,000 Americans are killed by preventable
hospital errors each year. year ♦ Jika kematian berkaitan dengan diagnostic errors, errors of omission, dan ketidakpatuhan terhadap guideline diperhitungkan, angka ini meningkat menjadi 440,000 preventable hospital deaths setiap tahun ♦ Ini artinya: 4.5 kali lebih tinggi dari yang dilaporkan the IOM tahun 1999, dan menjadikan medical errors penyebab kematian ketiga di AS setelah (1) heart disease dan (2) cancer.
8
9
Risiko yang membahayakan Organisasi
10
11
Negative appendectomy
Negative appendectomy
9,8 36,6 45,4 80,2
Tanpa pemeriksaan USG
Dgn pemeriksaan USG
Puig et al, Radiology January 2003
12
109 years after its invention (1896 – 2005) Penyebab Widal agglutination tests POSITIF Malaria typhoid fever
infeksi enterobacter
dengue
Penyakit lain
Postgrad Med J 2000;76 76:80–84 76
Doctors + Pharmacists vs. Gun owner 1.
The number of physicians in the US 700,000 700,000 2. Accidental deaths caused by Physicians & pharmacists per year is 120,000 3. Accidental deaths per physician & pharmacists is 0.08.
1.
The number of gun owners in the US th 80,000,000 2. The number of accidental gun deaths per year (all age groups) is 1,500. 3. The number of accidental deaths per gun owner is 0.0000188.
(US Dept. of Health & Human Services, 2001)
Statistically, then, doctors + Farmacists are 9000 times more dangerous than gun owners. FACT: NOT EVRYONE HAS A GUN, BUT ALMOST EVERYONE HAS EVER MET DOCTOR AND PHARMACISTS
13
http://www.naturalnews.com/038889_doctors_guns_statistics.html#
HAZARDOUS (>1/1000)
Total lives lost per year
100,000
REGULATED
Health Care
ULTRAULTRA-SAFE (<1/100K)
Driving
10,000 1,000 100
Mountain Climbing Bungee Jumping
10 1 1
10
100
Scheduled Airlines Chemical European Manufacturing Railroads
1,000
Chartered Flights 10,000
100,000 1million
Nuclear Power 10million
Number of encounters for each fatality
14
Penentu nasib pasien di bidang obat Dokter
Farmasis
Perawat
Inovasi, pengembangan, Inovasi, pengembangan, & difusi teknologi kedokteran/kesehatan Established technology
Late adopters Obsolete technology
Early adopters Clinical trials First medical use
Abandoned technology
Innovation Development Diffusion Evaluation
15
Penggunaan Clopidogrel Dahulu
Seumur hidup
Rekomendasi saat ini NSTEMI ACS
• Aspirin + clopidogrel maksimal 12 bulan • Dilanjutkan aspirin monoterapi
STEMI
• Aspirin + clopidogrel + fibrinolitik 28 hari • Dilanjutkan aspirin monoterapi
Drug eluting stent
• Aspirin + clopidogrel selama 12 bulan • Dilanjutkan aspirin monoterapi
Patient Safety – A global issue Adverse event in Health Care System 18
%
16,6
16 14 12 10 8
12,9 11
10,8 9 7,5
6 4
3,7
Australia New Zealand Japan Britain Denmark Canada USA
2 0
16
Pelayanan kesehatan yang tidak aman bukan isapan jempol
Risiko Pelayanan Kesehatan Chance Accident?
Malpraktek
Ceroboh
Alpa
17
Table 12. Distribution of specific sites of ventilatorventilatorassociated pneumonia by location, 2006
18
Isyu mengenai patient safety
Siapa aktornya Bagaimana bisa terjadi Mengapa bisa terjadi Bagaimana mengatasi Siapa yang harus mulai
DENTIST
dental amalgam
19
ERROR Omission
Commission
Tidak melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan
Melakukan sesuatu yang seharusnya tidak dilakukan
• misdiagnosis • Terlambat bertindak • Tidak melakukan pertolongan
• Tindakan keliru • Obat salah • Tindakan/prosedur yang salah
20
Operating Characteristics of CT, PET, EUS and EUSEUS-FNA in Detecting Malignancy in Suspicious Mediastinal Lymph Nodes
CT computed tomography; EUS endoscopic ultrasound; EUS--FNA endoscopic ultrasound fineEUS fine-needle aspiration; PET positron emission tomography;
Preparation error Azythromycin Ibuprofen GG Dexametason Luminal Vitamin C Mfla dtd no. XII S 3dd I
mg 100 mg 100 tab ½ tab ½ mg 30 mg 20
Anak, 2 tahun
21
Resep berisiko yang membunuh pasien R/ Lescol Stanza Bezalip retard Piroxicam Cetabrium tab 1 Bellaphen Motival Chlorpromazine Mfla pulv det no. XXX
tab 1/2 tab 1 cap 1 tab 1/2 tab 1/2 tab 1/2 tab 1
Siapa harus bertanggungjawab??????
transcription errors Unasyn 3 GM IV x 1 Bactroban Metronidazole Verapamil Cardura
Aldomet 250 mg po q day
22
Terapi Appropriate
Goal tercapai
Tidak appropriate
Goal tidak tercapai
Goal tidak tercapai
Harm untuk pasien
Peresepan antibiotika untuk Common Cold pada anak < 10 tahun 100
93,98
92,44
80 60 40 20
12,4
10,08
0 Dokter Umum Inappropriate
Dokter Spesialis Appropriate
Dwiprahasto, 2002
23
Antibiotics for the Common Cold: Any benefit?
Fakta masalah Obat: Medication Error
Prescribing 39%
Transcription (12%) Dispensing (11%)
Administering (38%)
Dokter
Farnasis
Perawat
24
Hipertensi mendapat antibiotika
Vasotec = Enalapril; Vantin =Cefpodoxime proxetil
Gangguan keseimbangan elektrolit akibat fludrocortisone (Florinef)
Fiorinal (analgesic vs Florinef (fludrocortisone) Cohen MR. Medication Errors. Causes, Prevention, and Risk Management; 8.1-8.23.
25
Look--alike And Sound Look Sound--alike Accupril® Alprazolam Cardene® Flomax® Lamisil® Nizoral® Plendil® Zantac®
Accutane® Lorazepam Cardura® Fosamax® Lomotil® Neoral® Prilosec® Zyrtec®
USP Quality Review. www.usp.org/reporting/review/qr66.pdf accessed on February 6, 2001.
Simvastatin/eritromisin/verapamil
Simvastatin (ng/ml)
70 60
+ Eritromisin
50 40
+ Verapamil
30 20
+ Plasebo
10 0 0,5
1
2
3
4
6
8
12
Waktu (jam)
26
Interaksi Doxycycline-Fe mcg/ml 4
3
Doxycycline 200 mg 2
1
Doxycycline + Fe
0 1
2
3
4
5
Waktu: Jam
Interaksi Clopidogrel + Erythromycin
Baseline
Clopidogrel
Clopidogrel + Erythromycin
27
Clopidogrel
Clopidogrel + Pravastatin
Clopidogrel + Atorvastatin
Metabolisme statin Statin Atorvastatin
Dimetabolisme oleh CYP3A4 YA
Simvastatin
YA
Rosuvastatin Lovastatin Fluvastatin
Dimetabolisme oleh CYP2C9
YA YA YA
Pravastatin
28
Teofilin/merokok Teofilin plasma (mcg/ml)
18 16 14 12
Tidak Merokok
10 8 6 4
Merokok
2 0 0,5
1
1,5
2
3
4
6
8
10
12
Waktu (jam)
“Asthma Sufferer Wins $28.6 Million Award” (Seattle Times 9/3/94)
♦ Penderita lakilaki-laki, 24 thn sedang dalam
terapi dengan teofilin, teofilin, masuk UGD karena infeksi. ♦ Oleh dokter diberi terapi ciprofloxacin ♦ Kadar teofilin meningkat 2 x lipat, pasien mengalami permanent brain damage ♦ Dokter & farmasis diganjar Rp 300 milyar
29
KDRS (Kekerasan Dalam Rumah Sakit) lebih kejam daripada KDRT
Surgical site infection (SSI) disebut sebagai nosokomial apabila infeksi terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah prosedur operasi atau dalam 1 tahun setelah pemasangan implant.
30
Superficial incisional SSI • Infeksi terjadi dalam 30 hari pasca prosedur • Infeksi melibatkan hanya kulit & jaringan subkutan di tempat insisi disertai dengan salah satu hal berikut: 1. Drainase purulet, dgn/tanpa konfirmasi laboratorium. 2. Ditemukan bakteri yang diisolasi dari kultur jaringan/cairan di tempat insisi. 3. Ditemukan salah satu gejala infeksi berikut: 1. nyeri atau nyeri tekan, 2. pembengkakan lokal, 3. kemerahan, atau 4. panas, 5. dan insisi superfisial dibuka secara sengaja oleh ahli bedah 4. Diagnosis superficial incisional SSI oleh ahli bedah atau dokter yang bertugas
31
Surgical site infection rates, by operative procedure (National Nosocomial Infections Surveillance system)), 1992 system 1992– –1998
Cesarean section Other obstetrical procedures Vaginal hysterectomy Limb amputation Spinal fusion Open reduction fracture Hip prosthesis Knee prosthesis Laminectomy
4.74
0.50 1.47 4.29 7.23 2.59 2.07 2.03 2.57
Surgical site infections (SSI) di RS Insidensi: 49,1%
Widodo & Dwiprahasto, 2006
32
Mencegah Surgical Site Infection Penggunaan Antibioti Antibiotika ka profilaksi secara tepat
Antibiotika Antibiotika diberikan 1 jam sebelum insisi dilakukan** dilakukan
Antibiotic profilaksi: pertimbangan medik yang cermat
Antibiotika profilaksi dihentikan dalam 24 jam setelah operasi
*Untuk vancomycin karena waktu paruhnya panjang, dapat diberikan 2 jam sebelum insisi.
Farmakodinamik antibiotika profilaksi pada bedah Antimicrob Agent Chemother Chemother,, 2002;46::30262002;46::3026-30
C.inc
C.clos
Profil kadar gentamisin dalam serum vs waktu
33
Potensi risiko Adverse Event pada pasien yang menjalani pembedahan 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Potensi risiko Lama rawat pra bedah > 3 hari Penundaan tindakan pembedahan > 2 jam Antibiotika profilaksi diberikan > 3 jam sebelum operasi Pencukuran rambut pubis dilakukan > 3 jam sebelum operasi Infus terpasang lebih dari 24 jam Kateter urin terpasang lebih dari 6 hari
%
RR
28,85
1.8
44,23
1.6
88,46 86,53
2,4 2,3
26,92 25
1,8 2,9
Widodo & Dwiprahasto,, 07
Adverse Event pasca bedah Urologi (53,85%) (53,85%) (Manuaba & Dwiprahasto, BIK, Sept 2005) Edema penis Drain bocor Sesak Retensi Klots Gastritis ISK Febris SSI 0
2
4
6
8
10
12
14
%
34
Niat baik saja tidak cukup kalau risiko menghadang di depan mata
Prinsip dasar Patient Safety Error dapat terjadi pada tenaga profesional yang kompeten dan caring
Error banyak terjadi karena sistem yang kompleks dan inadequate
Luther Midelfort,. www.prhi.org, 2004
35
Apa yang harus dilakukan? Menciptakan budaya Safety Mengembangkan program--2 untuk patient program safety Membiasakan mencatat setiap kejadian yang berpotensi untuk error
Metode untuk mlindungi pasien dari Risiko Harm Well structured systems Explicit processes
Professional standards of practice Individual competence reviews
36
Safety Culture
Sadar akan perlunya safety Perilaku manejemen thd safety Perilaku staf terhadap safety Kemauan staf utk membahas safety issues Kemauan bertindak jika terjadi masalah safety
Safety Culture Menghargai perlunya Safety training Safety awareness
Safety policies
Safety motivatio n Safety leadership
37
Six Aims to Achieve Quality IOM (2001). Crossing the Quality Chasm.
SAFE EQUITABLE TIMELY EFFICIENT EFFECTIVE PATIENT-CENTERED
Mencegah Surgical Site Infection Penggunaan Antibiotika profilaksi secara tepat 1. Antibiotika Antibiotika diberikan 1 jam sebelum insisi dilakukan* dilakukan * 2. Antibiotic profilaksi yang dipilih didasarkan pada pertimbangan medik yang cermat 3. Antibiotika profilaksi dihentikan dalam 24 jam setelah operasi *Untuk vancomycin karena waktu paruhnya panjang, dapat diberikan 2 jam sebelum insisi.
38
MENCEGAH SURGICAL ERROR
Pre Pre--op visit
Marking site of operation
Time out
39
Preoperative hair removal 1985
1999
Tidak perlu cukur kecuali jika mempengaruhi area operasi
Category II
Jika perlu dicukur, gunakan clipper atau depilatory. Jangan gunakan pencukur silet. Pencukuran dilakukan sesaat sebelum operasi dengan electric clipper Category 1A
Surgical site infections 2,5
2,3
2
1,7
1,5 % 0,9
1 0,5 0 Shaved
Clipped
Unshaved
40
Preoperative shower or bath 1985
1999
Malam sebelum operasi mandi dengan sabun ber antimikroba
Malam sebelum operasi pasien mandi dengan antiseptik
Category III
Category 1B
HANDWASHING
41
Hand Hygiene reducing burden of Disease
0
-20 % risk reduction
-34 -40 -53
-50
-60 Impetigo
Diarrhoea Pneumonia File: Clean hands reduce the burden of disease
Risk management di bidang obat
Scanning iv infusion bag
Optional tethered scanner associates patient and infusion system.
42
Computerized prescribing
Photograph of prescriber order entry computer screen courtesy of AllScripts Healthcare Solutions
Computerized Prescribing Reduces Costs and Errors
43
Quality in Healthcare
Begins with ensuring patient safety
44
of The Patient
of The Facilities
of The Health Care Worker
Safety
of The Envir-Envir onment
of
The Business
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)/Patient safety Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman
1. asesmen risiko 2. identifikasi & pengelolaan risiko 3. pelaporan & analisis terhadap insiden 4. kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjut 5. implementasi solusi utk meminimalkan timbulnya risiko
45
Quality vs Safety “Doing the right thing” “Doing things right”
“Doing things right, right, anywhere, everywhere, everytime” everytime”
KESIMPULAN Ilmu kedokteran memiliki banyak keterbatasan
Tapi jangan gunakan keterbatasan untuk memaklumkan terjadinya eror
Lakukan berbagai upaya untuk meminimalkan risiko
Jika pasien selamat, selamat, andapun selamat selamat,, reputasi juga selamat
46
Kadang sulit, tapi jangan menyerah
47
Jangan menutup mata, kesalahan pasti pernah kita lakukan. Yang penting, jangan diulangi
48
49
Nosocomial infections in ICU
50
