TRAUMA KEPALA Syarif Darwin Bag.Anak FK UNSRI / RSMH Palembang. PENDAHULUAN ---------------------Trauma Kepala (TK) merupakan kejadian yang paling sering pada anak, dimana di AS terjadi antara 200-300 per 100.000 penduduk, terutama pada anak umur > 1 tahun. Sekitar 75-80 % TK hanya merupakan benturan ringan saja, dimana 30 % TK akibat kecelakaan dan 10 % darinya berakibat fatal. Bentuk TK berdasarkan umur a.l. : Pada waktu lahir, terjadi akibat benturan dengan jalan lahir atau alat pertolongan persalinan. Anak umur < 2 th, terbanyak akibat perlakuan kasar dari orang tua. Anak umur < 4 th, biasanya terjadi akibat jatuh dari kursi,tempat tidur dll. Anak yang baru bisa berjalan, paling sering ditrabrak kendaraan bermotor. Anak yang lebih besar, biasanya akibat kecelakaan lalu lintas, bunuh diri, atau pembunuhan. PATOFISIOLOGI. Terjadinya keluhan pada TK diakibatkan perubahan Tekanan Intra Kranial (TIK), dimana menurut MONRO – KELLIE, volume didalam kepala (DK) adalah tetap, yg disimpulkan dalam rumus: V( dk) = V(otak) + V(css) + V(drh), sehingga perubahan sedikit saja dari salah satu komponen tsb akan menimbulkan keluhan. Konsep lain yang menimbulkan keluhan adalah Cerebral Perfusion Pressure (CPP) yaitu tekanan darah diotak yang nilainya sebesar 50-150 mmHg, merupakan selisih antara Mean Arterial Pressure (MAP) dengan Intra Cranial Pressure (ICP) yg nilainya pd anak 10 mmHg C P P = M A P - I C P Jika MAP < 50 mmHg, maka terjadi autoregulasi dimana untuk meningkatkan tekanan pada arteriole akan terjadi kontriksi, sebaliknya jika MAP > 150 mmHg maka akan terjadi vaso dilatasi dari arteriole. Selagi auto regulasi masih berjalan dengan baik, maka tidak akan terjadi apa-apa pada otak, tapi jika terjadi gangguan dimana MAP < 50 mmHg yang merupakan akibat terjadi iskemi, maka CPP juga akan turun yang berakibat aliran darah ke otak (Cerebral Blood Flow/ CBF) juga akan turun yang dapat mengakibatkan kerusakan dari jaringan otak. Sebaliknya pada MAP > 150 mmHg (akibat hipertensi), akan menyebabkan CPP TIK herniasi. Pada bayi atau anak yg suturanya belum menutup, perubahan V(dk) agak berbeda dengan anak yang lebih besar atau suturanya sudah menutup, dimana pd bayi tsb akan terjadi : Akan mengurangi pergeseran di otak dan rusaknya bridging vein Ruang subaraknoid yang masih terbatas dan otot leher yg masih lemah, akan mengurangi Contre Coup (kontra benturan) dan benturan superficial. Belum terbentuknya myelin, mengakibatkan otak banyak mengandung cairan, vaskularisasi yg belum sempurna, gangguan auto regulasi dan sawar darah otak, sehingga akan mengurangi keluhan.
PENGARUH ANATOMI OTAK. 1. Otak seluruhnya dikelilingi oleh cairan serebro spinal (css). Sehingga jika terjadi trauma tertentu maka pengaruhnya thd otak a.l.: Getaran otak, dimana seluruh tengkorak dan isinya bergetar, kerusakan otak tergantung dari besarnya dan jenis trauma yg didapat. Deformasi tl tengkorak,dimana benturan pd tl kepala akan menyebabkan jaringan otak ditempat benturan akan mengarah sesuai gaya (bergeser) sehingga akan terjadi rongga dibawah tempat benturan yg dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah dan kerusakan jar. Otak ditempat benturan tsb. Pergeseran otak, dimana akibat benturan adalah bergesernya jar. otak mengikuti arah benturan (gerak translasional), geseran ini dapat menyebabkan lesi bila permukaan dalam tl tengkorak kasar seperti pada dasar tl tengkorak, selain itu juga jar otak yg berseberangan dg tempat benturan akan membentur tl tengkorak (contre coup/ kontra benturan). Pada kepala yg diam dibentur oleh benda bergerak (akselerasi) tidak akan terjadi lesi kontra benturan, oleh karena kepala akan bergerak mengikuti arah gaya benturan. Sedangkan pd kepala yg bergerak yg membentur benda yg diam (deselerasi), kekuatan benturan akan bekerja penuh pd kepala dan dapat terjadi kontra benturan. 2. Pada otak juga terdapat Falk serebri yg memisahkan otak sebelah kiri dan kanan, dan Tentorium serebelli yg membagi daerah supra tentorial (serebrum dan fosa posterior) dan infra tentorial (serebelum dan batag otak). Pertemuan antara tentorium dan falk terdapat suatu lobang (hiatus tentorium) tempat lewatnya batang otak dan ada tepi dari kedua serebrum didekat hiatus tsb, sehingga kenaikan TIK dapat menyebabkan herniasi. Jenis herniasi yg dapat timbul a. l. : Transtentorial, terjadi jika uncus (lobus temporalis) yg melewati tentorium. Central, jika serebral hemisfer mendesak tentorium Upward/ serebelum, jika masa yg besar di fosa posterior mendesak serebelum Tonsilar, jika TIK tosil serebrum tertekan kebawah. Akibat adanya falk serebri & tentorium serebelli ini juga menyebabkan tempat kerusakan otak juga berbeda, dimana otak dapat bergerak maka kerusakan yg terjadi sedikit atau tidak ada sama sekali, tapi didaerah yg tidak dapat bergerak, misalnya daerah frontal pd fosa serebri anterior dan daerah temporal pd fosa serebri media terjadi kerusakan yg berat terutama pd pembuluh darah dan serabut saraf. HEMODINAMIKA INTRA KRANIAL Trauma akan mempengaruhi mekanisme regulasi dari CBF dg jalan: Gangguan metabolisme CBF Autoregulasi Perubahan gas darah. Otak sangat minim sekali untuk menyimpan enersi, untuk itu otak sangat tergantung dari suplai O2 dan substrat metabolit yg terdapat dalam darah, dimana aliran darah ini (CBF) tergantung dari MAP, ICP, viskositas darah, hjasil-hasil metabolit dan diameter dari pembuluh darah. Terganggunya CBF akibat metabolisme dan autoregulasi, terjadi pada 50% penderita TK yg berat dg munculnya hiperaemi, iskemi, hipoksi dan dapat menyebabkan kerusakan sel. Reaksi CBF terhadap P CO2 arteriole (n=20-60
mmHg) akibat difusi CO2 yang melewati sawar darah otak yaitu dengan pertukaran H(-) ekstra vaskuler untuk mempertahankannya. Jika P CO2 < 20 mmHg lebih dari 16 jam post trauma, maka reaksi hiperkarbia dan vaso konstriksi akan berhenti yang akan mengakibatkan penderita meninggal. Jika terjadi iskemia/ hipoksia, maka H(-) akan meningkat, sehingga terjadi asidosis yg akan mengakibatkan enzyme ATP akan menurun yang akan mengakibatkan gangguan dari pompa Na-K dan Ca. Akibat dari ggn pompa Na-K ini akan menyebabkan ion Na masuk dlm sel dan ion K akan keluar sel yg berakibat sel akan membengkak, depolarisasi membrane yg dapat membuka chanel Ca, sehingga terjadi pelepasan dari neuro transmitter yg akan mengakibatkan neuronal toksisitas, vasokonstriksi serebral, serebral glikolisis dan terjadilah penurunan kesadaran dan gangguan fungsi autonom. Ion Ca juga akan mempengaruhi otot-otot arteriole untuk vasokonstriksi yg akan mengakibatkan iskemia serebral. Superokside an ion atau O2(-), hasil dari reduksi yg tidak sempurna dari O2 dan hydroxyl free radical atau OH(-), yg terbentuk dari H2O2 dengan reaksi katabolisme oleh Fe bebas akibat pelepasan dari Hb atau akibat adanya Ferri dan transferin setelah perdarahan, akan merangsang reaksi oksidatif dari rantai asam lemak yang akan mengakibatkan kerusakan sel. radikal bebas juga akan langsung menghambat difusi enzyme dari astrosit yg akanberakibat meningkatnya neuro transmitter (glutamate) ekstra dan intra seluler yang bersifat eksitotoksik. Pengaruh neurokemikal pada otak. Acetil choline (neuro transmitter) pada thalamus akan meningkat sehingga Amygdala dan Cingulo frontal cortex yg akan mengaktifasi Muscarina cholinergic sintese di rostral pons (antagonis atropine) yang akan mengakibatkan kesadaran menurun. Arachidonic Acid Cascade akan mengakibatkan kerusakan sel. Catecholamine & Monoamine neurotransmitter akan mempengaruhi aksis sympatho adreno medullary yg akan menyebabkan TIKatau tensi. Cytokine/ celluler/ humoral immune akanmenyebabkan PMN/ MN masuk kesekitar jaringan rusak. Neurotransmiter Glutamate & Aspartate akan menyebabkan sel membengkak dan vakuolisasi sel. BENTUK KELAINAN AKIBAT TRAUMA KEPALA. Jika terjadi benturan pada kepala, maka yang akan terpengaruh adalah kulit dan tulang kepala, pembuluh darah dan jaringan otak. Yang paling rentan terhadap pengaruh benturan adalah jaringan otak. Trauma kepala dapat mengakibatkan kerusakan langsung (primer) setelah benturan dan kerusakan tidak langsung (sekunder) yang terjadi akibat pengaruh ikutan atau sebagai sekuele dari kerusakan primer. Bentuk-bentuk kelainan akibat TK adalah : 1. Pada kulit kepala: perdarahan akibat robeknya kulit kepala, Kaput suksedaneum & Sefal hematom akibat trauma lahir. 2. Fraktur tl kepala, biasanya berbentuk linear yg terjadi 90% dari kasus, jika lokasinya di temporal, dapat merobek a. meningea media. Bentuk lain adalah depresif/ impresif yg dapat menembus ke lap araknoid, sehingga cairan serebro spinal (css) keluar di tempat fraktur. Dapat juga bbtk stellate/ eggshell.
3. Fraktur tulang basis kepala, insiden 6-14% dan terbanyak pd anak yg kebentur belakang kepalanya. Klinis: kesadaran, kejang, defisit neurologis, prolong nausea, muntah dan malaise, battle sign, raccon eyes, otorrhea & rhinorrhea. 4. Komosio serebri, disini terjadi penurunan kesadran <10’, nyeri kepala, pusing, muntah, pucat. Gejala ini tidak berlangsung lama. 5. Kontusio serebri, sebagai akibat kerusakan dari jaringan otak, terutama didaerah lobus temporalis dan frontalis. Klinis perubahan kelainan neurologi yg progresif. 6. Hematom epidural, terjadi akibat robekan salah satu cabang a.meningea media di temporal dan hanya 10% akibat robeknya sinus venosis duramater.. Perdarahan terjadi diantara tl kepala dan duramater dimana puncak perdarahan terjadi pada 6-8 jam setelah trauma, tetapi jika yg robek adalah vena, maka puncaknya terjadi setelah 24 jam. Jarak antara timbulnya gejala kehilangan kesadaran dengan gangguan neurologi (hemiparese, tidak sadar,perubahan pupil) disebut lucid interval klasik. Kejadian ini diakibatkan penekanan oleh timbunan darah pd daerah lobus temporalis atau batang otak. Mortalitas 15-30%. 7. Hematom subdural, perdarahan terjadi pd daerah antara duramater dg araknoid akibat robeknya bridging veine yg melewati duramater atau robeknya arteri kortikal didaerah lobus frontalis, temporalis maupun parietal. Kejadian ini dapat terjadi pd trauma lahir dg klinis timbul setelah 12 jam dg kejang, UUB membonjol, anisokor dan gawat nafas. Dapat juga terjadi pd shaken baby dg klinis kejang, lingkar kepala yg cepat membesar, keadaan umum yg cepat memburuk, tidak ada defisit neurologi fokal dan UUB membonjol. 8. Perdarahan intraventrikuler, biasanya akibat trauma ringan dan spontan, jika perdarahan banyak dan menutup foramen Monroe atau akuaduktus sylvii, akan menyebabkan hidrosefalus obstruktif. 9. Perdarahan subaraknoid, terjadi akibat rusaknya pembuluh darah kecil pd korteks serebri, terutama pd sepanjang falk serebri atau tentorium didaerah frontal dan kadang-kadang sedikit serebelum. Klinis: nausea, muntah, sakit kepala, lemah, panas dan kaku kuduk, foto fobi atau irritable. 10. Diffuse Axonal Injuri (DAI) atau cedera otak difus, daerah yg sering rusak adalah ganglia basalis, thalamus dan korpus kalosum. Klinis: vegetative state dalam waktu yg lama, perubahan status mental yg bervariasi dan kelainan neurologi yg berat. KEPUSTAKAAN 1. Graham DI, McIntosh TK : Neuropathology of Brain Injury. Dalam Evans RW : Neurology and trauma 1st. ed. 1996 WB Saunders Co Philadelphia . 2. Kanaan IN: Head injury in children. Dalam Elzouki AY, Harfi HA, Nazer HM : Textbook of Clinical Pediatrics 1st ed 2001 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 3. Markam S, Atmadja DS, Budijanto A : Cedera tertutup kepala , 1999 FKUI Jkt. 4. Understanding Shaken Baby Syndrome, Adv Neonatal care 4(2):105-118,2004. 5. WWW.Amersham health.com/Medcyclopedia/medical/Vol:20.VI.201.headtrauma. 6. Stoch A, Singer L.: Head trauma, 2003.eMedicine.com.inc. 7. Shepard S : Head trauma, 2003, eMedicine.com.inc.
Palembang, 10 Juli 2004.
