Dr. Ahmad Rasyid, SpPD-KP, FINASIM
Pekerjaan
Jabatan
Bandung Integrated Respiratory Care IV | 16–18 September 2016
: Kepala Divisi Pulmonologi Bag.IPD FK UNSRI /RSMH Palembang : Ketua PERPARI Cab Sumsel 2006- sekarang
DIAGNOSTIC APPROACH OF COPD IN THE ABSENCE OF SPIROMETRY
Ahmad Rasyid , dr, SpPD, K-P, FINASIM Sub. Bagian Pulmonologi FK UNSRI/RSMH Palembang ATLAS ID 364896 / April 2017
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Definisi PPOK 2014
PPOK, penyakit umum yang dapat dicegah dan diobati, ditandai oleh keterbatasan aliran udara yang menetap yang biasanya progresif dan berkaitan dengan respons peradangan yang meningkat di jalan napas dan paru-paru terhadap partikel atau gas-gas berbahaya. Eksaserbasi dan komorbiditas berperan dalam derajat keparahan seorang pasien secara keseluruhan © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Differential Diagnosis: COPD and Asthma
COPD • Onset in mid-life
•
ASTHMA
• Onset early in life (often childhood)
Symptoms slowly progressive
• Symptoms vary from day to day • Symptoms at night/early morning • Long smoking history • Dyspnea during exercise • Allergy, rhinitis, and/or eczema
•
also present
Largely irreversible airflow• Family history of asthma limitation • Largely reversible airflow limitation
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Mekanisme yang Mendasari Pembatasan Aliran Udara pada PPOK
Penyakit pada saluran napas kecil Inflamasi pada saluran napas Fibrosis pada saluran napas, luminal plugs
Kerusakan Parenkim • Kehilangan ikatan alveolar • Penurunan elastisitas recoil
Peningkatan hambatan udara
Pembatasan Aliran Udara © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Faktor Risiko untuk PPOK Genes Infections Socio-economic status
Aging Populations © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Diagnosis PPOK GEJALA sesak napas
PAPARAN DARI FAKTOR RISIKO
tembakau pekerjaan Polusi indoor/outdoor
batuk kronis sputum
è SPIROMETRY: Dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Diagnosis of COPD Assessment of symtoms and signs Measurement of airflow limitation
Assessment of severity Differential diagnosis
Symtomps
Chronic cough Chronic sputum production Dyspnea; progressive & persistent History of exposure to risk factor Additional symptoms in severe disease: – – – –
Weight loss Anorexia Hemoptysis Cough syncope
DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Sarana bantu : - foto toraks / CT scan - uji faal paru - laboratorium dan EKG 1. Anamnesis : - Batuk berdahak, khronik, berulang - Sesak, progresif dan persisten - Riwayat terpapar dg faktor2 Resiko → Perokok, polusi udara
Physical Examination Inspection – Central cyanosis – Barrel shaped chest – Pursed lip breathing – Resting respiratory rate more than 20 breaths – Ankle and leg edema Palpation and percussion – Difficult to detection of heart apex – Downward displacement of the liver Auscultation – Reduced breath sounds – Wheezing – Inspiratory crackles
2.
Pemeriksaan Fisik : I - Tanda2 hyperinflasi paru
- Peningkatan kerja otot pernafasan P - Apeks jantung sulit diraba P - Hypersonor Batas paru hati bertambah A - Suara nafas pokok menurun - Suara nafas tambahan : ronkhi kering wheezing - Contoh ekstrim COPD : - Pink Puffer (Emfisema dominan) - Blue Bloater (Bronkhitis khronik dominan)
Gambar 1.Tampilan bentuk fisik pink puffer dan blue boater
BLUE BLOATER
KOR PULMONAL TIPE BRONKITIS KRONIS PROSES PROGRESIF reaksi terhadap CO2 sudah tumpul, hipertensi pulmonal lebih cepat timbul dan lebih parah Sering jatuh dalam gagal jantung kanan sianosis, oedema, hepatomegali
PINK PUFFER KOR PULMONAL TIPE EMPHYSEMA PROSES LAMBAT
reaksi terhadap CO2 masih baik, tampak sesak dan tidak dijumpai sianosis jarang gagal jantung kanan, hanya pada fase terminal
BARREL CHEST
3.Sarana bantu / pem. Tambahan : a. Foto toraks, PA dan lateral : - Hiperlusensi regional - Corakan pembuluh darah - Overinflasi paru dan bulla b. Uji / tes faal paru - Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) menurun - Perbandingan VEP1 / KVP menurun
Gambar
Foto toraks COPD tipe emphisema
Gambaran radiologis emfisema paru
Gambaran radiologis Bronkitis Kronis
Pulmonary function test Spirometry should be performed for patients who have chronic cough and sputum production
Gold standard for diagnosis and monitoring progression of COPD Spirometry should measure FVC, FEV1 and ratio FEV1 / FVC FEV1 < 80% predicted and FEV1 / FVC < 70 % confirms of airway limitation
Assess and Monitor COPD: Spirometry Spirometry should be performed after the administration of an adequate dose of a shortacting inhaled bronchodilator to minimize variability. A post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 confirms the
presence of airflow limitation that is not fully reversible. Where possible, values should be compared to agerelated normal values to avoid overdiagnosis of COPD in the elderly.
22
Spirometry: Normal and Patients with COPD
Spirometry: Penyakit Obstruktif Setelah pemberian bronkodilator didapatkan nilai FEV1/FVC <0,70
→ menegaskan adanya keterbatasan aliran udara. Normal
5
Volume, liters
4 FVC
3
FEV1 = 1.8L 2
FVC = 3.2L
FEV1
Obstructive
FEV1/FVC = 0.56
1
1
2
3
4
Time, seconds
5
6
© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
c. Laboratorium : - Polisitemia sekunder - Analisa gas darah - Kadar alpha1 antitripsin serum EKG : pembesaran atrium kanan yang menjurus kearah Kor Pulmonal
PEMERIKSAAN FUNGSI PARU
PFM (Peak Flow Meter) hanya dapat mengukur peak expiratory flow (PEF) atau APE (Arus Puncak Ekspirasi) Spirometer dapat mengukur FEV1(VEP1) dan FVC(KVP)
TEST BRONKODILATOR Dengan Spirometry, irreversibel inkomplit ditegakkan bila tes bronkodilator negatiif, yaitu :
VEP1 meningkat < 15% (dan 200 ml) setelah pemberian short acting beta-2 agonis. (B²Agonist/salbutamol 400 mcg dengan MDI + spacer atau 2,5 mgr dengan nebulzer ). Bila tidak ada spirometer, kita pakai Peak Flow Meter, yaitu mengukur Peak Flow Rate atau APE ( Arus Puncak Ekspirasi)
Spirometer lebih diutamakan dibanding PFM : APE tidak sensitif dibanding FEV1 APE mengukur terutama Saluran Nafas besar PFM dibuat untuk pemantauan dan bukan alat diagnostik APE digunakan untuk penderita yang tidak dapat melakukan pemeriksaan FEV1
DIAGNOSA REVERSIBEL INKOMPLIT Menghitung % variabilitas APE : Persentase amplitudo terbaik : (Nilai tertinggi – Nilai terendah)/Nilai tertinggi x 100%. APE tertinggi : 250 ml/menit. APE terendah : 220 ml/menit. Amplitudo : 250 ml/menit – 220 ml/menit = 30 ml/menit.
Persentase APE variabilitas : (250-220)/250 x 100% = 12%.
KOMBINASI 3 ITEM Riwayat merokok > 55 pack pertahun Wheezing pada auskultasi Pasien sendiri mengeluhkan adanya wheezing → hampir dapat dipastikan akan adanya obstruksi saluran napas Bila tidak ada satupun dari 3 item → menyingkirkan adanya obstruksi saluran napas
