Rotterdam 10 december 2013
Betreft: Toespraak Jacobine Geel op de Dag van de GGZ
Goedemorgen! I Op 4 september – nu zo´n 100 dagen geleden – ontving ik de voorzittershamer uit handen van mijn voorgangster, Marleen Barth. Zij markeerde dit voor haar en voor mij bijzondere moment met het gedicht ´Verder´, van de psychiater-dichter Rutger Kopland. Dat gedicht begint zo: Nu we weten dat we verdwaald zijn blijft ons alleen deze plek . Regen, tot aan de horizon regen en een zee van grijsgroene heuvels. Onze k aarten hebben we achtergelaten, ergens, niet boos, niet weemoedig: ze vertelden ons wat we al wisten, waar we vandaan k wamen. Niet waar we waren. Raak gekozen, vond ik, deze woorden. Niet alleen omdat ik mij nooit eerder in mijn leven zozeer padvinder gevoeld heb als in deze eerste maanden van mijn voorzitterschap. Maar ook omdat ik in die maanden steeds scherper ben gaan zien hoezeer de hele sector voetje voor voet een weg zoekt in nieuw gebied. De ggz, en misschien wel de samenleving als geheel. II Want we hebben het over transities, over stelselherzieningen, over een hervorming van de zorg, ook van de geestelijke gezondheidszorg, in de richting van meer doelmatigheid én met behoud van kwaliteit. Maar de veranderingen die aan de gang zijn grijpen eigenlijk nog veel dieper in. We staan voor een fundamentele omslag in de cultuur, in ons denken over de betrekkingen tussen burgers en overheid, en tussen burgers onderling. Sleutelbegrippen zijn hier eigen verantwoordelijkheid en het - terecht met enige scepsis omgeven – begrip participatie. De veranderingen in de zorg vormen in die omslag een belangrijke schakel. De groei van de zorgkosten moet afgeremd worden. De cijfers vertellen het en iedereen voelt het ook eigenlijk wel aan. Ook op dit terrein zullen we weer meer moeten kijken naar wat we zelf kunnen, en waar we elkaar kunnen helpen. De opgave is immens. En de vraag is: zullen we als samenleving de bakens kunnen verzetten? Zal de zorg, en de geestelijke gezondheidszorg met haar, in staat blijken om zichzelf opnieuw uit te vinden? Die onderliggende noodzaak tot transformatie, én de concrete opdracht om de zorg anders en ook doelmatiger in te richten maken de komende jaren tot een lastige, maar ook heel boeiende periode. In de geschiedenis van Nederland én in die van de ggz. Dat besef, gevoegd bij de indruk van deskundigheid en betrokken inzet van de vele ggz-medewerkers die ik inmiddels ontmoette, maken dat ik er iedere dag meer van overtuigd raak dat het een goed idee was om ´ja´ te zeggen tegen de vraag of ik de komende jaren mee wilde bouwen aan een ggz nieuwe stijl. Het is natuurlijk ook niet zo – anders dan het gedicht van Kopland wil – dat we voor onze zoektocht over geen enkele plattegrond de beschikking hebben. In de afgelopen jaren werden diverse zorg- en bestuurlijke akkoorden gesloten en convenanten getekend. Zij geven de richting van de veranderingen
Brancheorganisatie voor de geestelijke gezondheids- en verslavingszorg Piet Mondriaanlaan 50/52 • 3812 GV Amersfoort • Postbus 830 • 3800 AV Amersfoort • T 033 460 89 00 • F 033 460 89 99
[email protected] • www.ggznederland.nl • KVK 40483580 • ING Bank 68.72.11.808
aan, en de (financiële) kaders waarbinnen die hun beslag moeten krijgen. Maar u weet inmiddels, en nog beter dan ik, dat wat er op papier aannemelijk of zelfs aantrekkelijk uitziet, in de praktijk vaak van een hoofdbrekende weerbarstigheid is. Verdwaald, wat heet! Wie zich aan de uitvoering van de plannen zet ontdekt al gauw dat er een hemelsbreed verschil is tussen landelijke richtlijnen en lokale mogelijkheden. Die moet – vaak tot zijn niet geringe ergernis – vaststellen dat wat op papier eenduidig en voor geen misverstand vatbaar leek, aan de lokale onderhandelingstafel tot Babylonische spraakverwarringen kan leiden. Waar bijvoorbeeld de ggz met enig recht ál haar medewerkers in zekere zin als hoofdbehandelaar ziet – wat behandelen zij immers anders…?! - blijken zorgverzekeraars hier toch langs heel eigen lijnen te redeneren… Soms is die spanning tussen macro en micro onvermijdelijk, is ze all in the game en zit er niets anders op dan onze lokale weg zo goed en zo kwaad als dat gaat te vervolgen. Maar er kunnen zich ook knelpunten voordoen die om een daadkrachtiger en landelijk gecoördineerde reactie vragen. Straks meer over een aantal van die knelpunten. Eerst nog een paar zinnen over de voor de ggz belangrijkste richting van de veranderingen in de komende jaren. III (a) Het inhoudelijke uitgangspunt van beide bestuurlijke akkoorden is dat de zorg de patiënt volgt en zo dicht mogelijk om die patiënt heen moet worden georganiseerd. Vanuit het gezichtspunt van de overheid betekent dit dat in de komende jaren een groot aantal zorgtaken naar de gemeentes zal worden overgeheveld. Voor de ggz betekent dit allereerst een beweging de instellingen uit en de samenleving in, oftewel ambulantiseren. Het betekent ook een toenemende aandacht voor preventie en de inzet op kortdurende, ambulante behandeling via eerstelijnszorg en basis-ggz. En die laatste twee bewegingen samen zijn, ten derde, alleen mogelijk als er intensief met tal van zorg- en maatschappelijke partijen wordt samengewerkt en kennis wordt gedeeld. Ziehier, niet toevallig, de centrale thema´s op deze tiende Dag van de GGZ. (b) Ik vind het belangrijk om hier nog weer eens te benadrukken dat, afgezien van de decentralisaties, de geschetste ontwikkelingen door onze sector zelf gewild en in gang gezet zijn. Ze zijn, in de kern, niet afgedwongen onder druk van bezuinigingen. Als het gaat om ambulantiseren en waar mogelijk ambulant behandelen laat onderzoek immers zien dat hulp in veel gevallen beter beklijft als mensen die in hun eigen omgeving ontvangen. De wereld van de instelling mag soms een noodzakelijke fase in de behandeling zijn, ze blijft ook altijd een kunstmatige. -
-
-
Deze in de sector breed gedragen overtuiging is door mijn recente werkbezoeken aan instellingen beslist bevestigd. Af en toe betrapte ik mezelf tijdens die bezoeken op de gedachte dat het leven van patiënten – ondanks de complexiteit van hun ziekte bedrieglijk eenvoudig wordt als professionals de verantwoordelijkheid voor rust, reinheid en regelmaat helemaal overnemen. Met als risico dat die professionals daardoor - alle goede bedoelingen ten spijt - het leven van de patiënten zelf overnemen. Toen ik onlangs een dag mee liep met een ACT-team in Apeldoorn merkte ik hoe wezenlijk anders een ontmoeting begint als je eerst bij iemand moet aanbellen, als je moet afwachten of je door Martijn, of door Jan die eigenlijk Jidda heet, of door Frank wordt binnengelaten. Hoeveel hulp en ondersteuning iemand ook nodig heeft, als hij zijn eigen voordeur open moet doen is hij toch ook baas over zijn eigen leven. En vorige week, luisterend naar het verhaal van de moeder van Tjum, was de indruk onontkoombaar dat het leven van deze tienjarige minder aan kwaliteit had ingeboet als hij níet jarenlang van hulpverlener naar hulpverlener was verwezen, van opname naar opname was gegaan. Als hij, al in een veel eerder stadium, thuis de systeemgerichte therapie had ontvangen waar hij, én zijn ouders, nu zoveel baat bij lijken te hebben.
Die beweging de instelling uit en de samenleving in is er dus terecht één die de sector zelf heeft bepleit, en al in gang zette voor er sprake was van allerlei akkoorden – al hebben die zeker een versnellend effect. Op voorwaarde dat de behandeling adequaat is en goede ondersteuning wordt
geboden lijkt er voor veel patiënten aanzienlijk meer zelfstandig leven mogelijk dan we misschien ooit hadden durven dromen. (c) Het spreekt vanzelf dat wie de samenleving ingaat de samenwerking opzoekt. In de afgelopen jaren werden al contacten gelegd met politie, maatschappelijk werk, jeugdzorg, woningcorporaties en – niet te vergeten – huisartsen en gemeenten. De bestuurlijke akkoorden onderstrepen de noodzaak van deze contacten en sturen aan op een intensivering ervan. De instellingsmuren zullen, bij wijze van spreken, steeds transparanter moeten worden. In een lied dat ik in mijn vorige leven met enige regelmaat zong (en liet zingen) gaat het op zeker moment over ´muren van huid, ramen als ogen´. Geen gek beeld, lijkt me, voor de instelling van de toekomst. Over de noodzaak van samenwerking en de concrete vormgeving ervan zult u vandaag ongetwijfeld te spreken komen. En als ik u in dit verband een suggestie mag doen: zoek die samenwerking niet alleen actief op, maar geef ook wat ruchtbaarheid aan succesvolle voorbeelden ervan. Ik merk dat buitenstaanders de ggz nog te vaak zien als een naar binnen gekeerde organisatie. En al is het werk niet gedaan, de werkelijkheid is – gelukkig – veel rooskleuriger! (d) Als het gaat om de beweging de samenleving in vraagt nóg een onderwerp hier nadrukkelijk de aandacht en dat is stigma. Wie ziek is in zijn hoofd staat er in onze samenleving niet goed op. De associaties variëren van aanstellerij tot iets wat dicht in de buurt komt van misdadigheid. Dat is een forse bandbreedte, maar onderliggend is de gedachte dat psychische ziekten nadrukkelijk iets anders zijn dan somatische. Het ernstige gevolg hiervan is dat mensen met een psychose ook wezenlijk anders worden bejegend dan mensen met een blinde darmontsteking, mensen met autisme anders dan mensen met diabetes. De Stichting Samen Sterk tegen Stigma bundelt alle inspanningen om de onterechte en schadelijke beeldvorming rond mensen met een psychische ziekte tegen te gaan. Ze doet haar best de bekendheid met psychische ziekten te vergroten en het ongemak ermee weg te nemen. Ook de onlangs afgesloten SIRE-campagne droeg hieraan bij. Het begin is er, maar we hebben in dit opzicht nog een lange weg te gaan. En ook nu is het spoorzoeken geblazen! Dat komt niet in de laatste plaats doordat de groep mensen die door het stigma geraakt en gehinderd wordt, heel divers is. Wat zij meemaken, en hoe en hoe ingrijpend dit hun leven en het netwerk om hen heen verandert is met geen mogelijkheid op één noemer te brengen. Misschien delen zij het ontwrichtende gevoel dat er – zoals ik laatst heel beeldend las – mentaal bij hen is ingebroken. Maar of ze al na een korte behandeling weer kunnen gaan werken aan hun herstel, of dat ze jaren en soms zelfs een heel leven van behandeling en ondersteuning tegemoet zien, verschilt van patiënt tot patiënt. En juist omdat dit zo is is het van groot belang dat ook mensen die aan den lijve (!) hebben ondervonden wat het is om psychisch ziek te zijn daarmee naar buiten komen. Of zij dat nu doen als ervaringsdeskundige, als ambassadeur van Samen Sterk tegen Stigma, of als werknemer die weer terugkeert in het arbeidsproces. (e) Betekenisvol, niet alleen in de strijd tegen stigma maar met name ook als het gaat om het op een voor onze doelgroep zinvolle agendering van het begrip ´participatie´, lijkt me het onderscheid tussen bejegening en behandeling (en behandeling bedoel ik dan in medische zin). In de bejegening moeten alle inspanningen erop gericht zijn het onderscheid weg te nemen tussen mensen met een somatische en mensen met een psychische ziekte. Maar in de behandeling is dat onderscheid er wel degelijk, en ook wel degelijk gewenst. Als het gaat om behandeling lijkt het in ieders belang om die verschillen, en de mogelijke gevolgen ervan, te benoemen. Want waar de één inderdaad toekan met het aanbod vanuit de basis -ggz, heeft een ander alleen baat bij zo snel mogelijke verwijzing door de huisarts naar tweede- of zelfs derdelijnszorg. Waar de een de draad van leven en werk al snel weer kan oppakken, ziet een ander door jaren van ziekte en zorg zijn
netwerk van familie en vrienden ondermijnd, en zijn toegang tot de arbeidsmarkt voorgoed geblokkeerd of minstens langdurig en ernstig belemmerd. Als we de zorg in de toekomst inderdaad om de patiënt heen en op maat willen organiseren, zullen we deze verschillen onder de aandacht moeten blijven brengen. Eenzijdige nadruk op eigen kracht zonder oog voor tekort en onmacht, het al te lichtvaardig overhevelen van zorgtaken naar de gemeente, en de erosie van specialistische zorg zijn hier uit den boze. Omdat ze participatie niet bevorderen, maar belemmeren. Maatschappelijke participatie, maar ook de participatie op de arbeidsmarkt. Overigens zijn arbeidsmarktparticipatie en re-integratie op de arbeidsmarkt gelukkig onderwerpen waar de komende tijd veel aandacht naar toe gaat. En waar ik me ook als voorzitter graag sterk voor wil maken. De voortekenen stemmen - voorzichtig - hoopvol. Niet alleen is het overleg hierover met de staatssecretarissen van Sociale Zaken en VWS in volle gang, ook werkgevers worden zich van de relevantie bewust. Al zijn nog lang niet alle werkgevers zover als die ene, die onlangs tijdens het congres ´Inclusieve arbeidsmark t´ de stelling verdedigde: ´Je bent een rund als je een IPS´er geen werkplek gunt!´ (NB: IPS stond in dit geval wat hem betreft voor Individu met Psychische Stoornis…) (IV) En dan nu de schaduwzijden van alle veranderingen. Want dát er van alles verandert is goed. Maar wat mij, en mij niet alleen, zorgen baart is dat er onder druk van de bezuinigingen en als gevolg van de decentralisaties in korte tijd heel veel verandert en op veel terreinen tegelijkertijd. Van zorgprofessionals en ggz-bestuurders wordt het uiterste gevraagd. Dat is niet erg, zult u wellicht zeggen, daar wordt u voor betaald. Dat mag zo zijn, maar wat we moeten voorkomen is dat de positieve stuwkracht van de veranderingen omslaat in uitputting en onverschilligheid. Als u gedemotiveerd raakt, uw vertrouwen in de overheid en andere medeondertekenaars van de akkoorden verliest, en als burgers afhaken omdat er teveel ineens van ze gevraagd wordt, lijkt wat we wél willen tot mislukken gedoemd. Handen aan de knoppen, dus! Ik noem u in dit verband een aantal concrete knelpunten, waarover wij vanuit de verschillende instellingen veel berichten ontvangen en die hoog op de agenda van GGZ Nederland staan: (1)
(2) (3)
(4)
(5)
Het werk moet anders worden georganiseerd om de ambulantisering te kunnen begeleiden en dat vraagt tijd. Meer tijd dan de door zorgverzekeraars vaak gewenste versnelde afbouw van bedden toelaat. Aan de verantwoording van de geleverde zorg worden steeds hogere eisen gesteld, met een – veelgehoorde beeldspraak – tsunami aan administratieve lasten als gevolg. Waar het bestuurlijk akkoord een aantal ingrijpende maatregelen schetst die in samenhang en in de loop van enkele jaren gerealiseerd moeten worden, sturen zorgverzekeraars – als de financiers van de zorg – vooral op kostenbeheersing. Zij hebben, minstens op inkoopniveau, onvoldoende oog voor de bredere context en dit maakt de contractonderhandelingen dikwijls buitengewoon moeizaam. De overheveling van de jeugd-ggz naar de gemeenten - waarover de Tweede Kamer inmiddels een ´positief´ besluit nam - , en de op handen zijnde veranderingen op het terrein van de langdurige zorg versterken het gevoel van financiële onzekerheid en leiden op sommige plaatsen ook al tot daadwerkelijke kortingen van het budget. Zorgverzekeraars en overheid tonen zich vooralsnog ongevoelig voor ons betoog dat een combinatie van veranderen en bezuinigen alleen op een verantwoorde manier mogelijk is als er meerjarenafsprak en kunnen worden gemaakt. En dat in het andere geval de frictiekosten torenhoog kunnen oplopen, en bij afzonderlijke ggz-instellingen kunnen leiden tot ingrijpende reorganisaties.
Nogmaals, het zijn niet de veranderingen zelf, en evenmin de richting waarin die veranderingen gaan die de ggz bedreigen. En al is het zeker zo dat niet iedereen met alle veranderingen even gelukk ig is, de arbeidsvreugde in de sector is nog altijd groot. Niet voor niets werd de ggz dit jaar de beste
werkgever in de non-profitsector. Maar toch is de bedreiging aanzienlijk, en een gevolg van de stapeling van veranderingen en de buitengewoon korte tijd waarin ze gerealiseerd moeten worden. In harde cijfers uitgedrukt staan er de komende tijd zo´n 13.000 arbeidsplaatsen op de tocht , bijna 20% van het totaal van 70.000 arbeidsplaatsen in de ggz op dit moment. Dat is veel. Dat is veel te veel. Vanwege de impact hiervan op de levens van afzonderlijke werknemers, voor wie het minstens op korte termijn lastig zal zijn om een andere baan in de zorg te vinden. Vanwege de sociale lasten die hiermee gemoeid zijn. Maar ook omdat een banenverlies van deze omvang de continuïteit van de zorg in gevaar brengt. Een beangstigend vooruitzicht voor patiënten, en op termijn een maatschappelijke kostenpost van jewelste. Het spreekt vanzelf dat alle genoemde knelpunten, én het dreigende banenverlies dat ermee gepaard gaat, hoog op de agenda staan van GGZ Nederland en van mij als voorzitter. We laten niet na om aan de verschillende overlegtafels te benadrukken dat juist omdat we de uitgangspunten van de veranderingen ondersteunen, we tijd nodig hebben om ze uit te voeren. Tijd én betrouwbare bestuurlijke partners, die als het erop aankomt in het belang van patiënten én samenleving gezamenlijk met ons willen optrekken. We praten, we overleggen, we onderbouwen onze zorgen over wat zich aan het voltrekken is zo grondig en realistisch mogelijk. Maar als dit onverhoopt niet genoeg zal blijken te zijn, sluit ik niet uit dat we in de komende tijd, samen met het patiëntenplatform LPGGz, weer eens flink lawaai zullen maken. De demonstratie op het Malieveld, een paar jaar geleden, zou best wel eens voor herhaling vatbaar kunnen blijken te zijn… Als het gaat om betrouwbare partners kijk ik tenslotte met name ook nog even naar de landelijke overheid en vraag ik Kamerleden met ons mee te denken. Ik spreek graag de hoop uit dat ook de landelijke overheid zo´n partner zal willen blijven en - ook als straks de uitvoering van een groot aantal zorgtaken in handen van gemeenten zal zijn - zich verantwoordelijk wil blijven voelen voor die ene waarde die bij alle veranderingen, wat mij betreft, in beton gegoten mag zijn: de continuïteit van zorg. Als die gewaarborgd is, dan zal het de komende jaren zeker spoorzoeken blijven, maar dan hoeven we niet te verdwalen. En is het geen beangstigend, maar vooral een opwindend vooruitzicht dat we misschien nooit meer dezelfde zullen zijn. Ik eindig waar ik begon, met de laatste regels uit het gedicht ´Verder´, van Rutger Kopland: Grijs-groene golven van bos na bos, daarin zullen we verdwijnen. Daaruit zullen we terugk eren, maar dat zullen wij niet meer zijn. Wie dat zijn weet niemand. Ik wens u een zinnig congres!
