ročník 5
číslo 4
uzávěrka tohoto čísla dne 20.9.1994
REHABILITAČNÍ FORUM ZPRAVODAJ věnující se problematice rozvoje, koncepce, organizace a vzdělávání v oblasti rehabilitace dočasně i trvale zdravotně postižených Redakční rada vedoucí redaktor
členové redakční rady
MUDr. Jan CALTA
Ing. Jan Brázdil PhDr. Alena Herbenová Paed.Dr. Pavel Kolář doc. MUDr. RNDr. Miloslav Palát, CSc. doc. MUDr. Jiří Votava, CSc.
Vydavatel: Jan CALTA, Jana Želivského 31, 130 00 Praha 3 Administrativu a příjem objednávek vede Pavla Lhotáková na adrese: Rehabilitační forum, Rezlerova 303, 109 00 Praha 10 - Petrovice Zpravodaj je rozšiřován poštou pouze formou předplatného, vychází 6 x ročně. Předplatné je možno uhradit na účet číslo 625151 - 028 / 0800 (Česká spořitelna a.s., Praha 2). Podávání novinových zásilek povoleno Ředitelstvím pošt Praha čj. 1471/92-NP ze dne 30.ll.l992 adresát:
NOVINOVÁ ZÁSILKA
OBSAH: strana ODBORNÉ PRÁCE Műller, I., Műllerová, B. Rehabilitace u necementované endoprotézy kyčle typu Waltr-Motorlet .................................................................. 83-85 NOVINKY VE FYZIKÁLNÍ MEDICINĚ Kříž K., Jeřábek J. Klinické hodnocení účinnosti přístroje UNIMAG........................86-98 ORGANIZACE REHABILITAČNÍ PÉČE Jak by měla v nedaleké budoucnosti vypadat Centra ucelené (komprehenzivní) rehabilitace..............................99-100 ODBORNÉ a PROFESNÍ ORGANIZACE SPOLEČNOST REHABILITAČNÍ A FYZIKÁLNÍ MEDICINY Odborné semináře SRFM .............................................................101 SDRUŽENÍ LÉKAŘŮ FBLR UNIE REHABILITAČNÍCH PRACOVNÍKŮ Kontaktní adresy ...........................................................................101-102 SPOLEČNOST MYOSKELETÁLNÍ MEDICÍNY Informace z bulletinu MSM ..........................................................102-103 VAŠE NÁZORY Reakce na článek ve STATIMu ....................................................104-105 Dopis z Chotěboře ........................................................................105-107 INFORMACE Ecart 2 - Európska konferencia o technológii v rehabilitácii........108-109 Informace o SPURP .....................................................................109 Sdělění IDV PZ ............................................................................109
ODBORNÉ PRÁCE
REHABILITACE U NECEMENTOVANÉ ENDOPROTÉZY KYČLE TYPU WALTER - MOTORLET Műller, I., Műllerová, B.:
SOUHRN Rehabilitace u necementované endoprotézy kyčle typu Walter Motorlet. Necementované endoprotézy se indikují v oblasti kyčle u mladých jedinců při dysplastické koxartróze, při poúrazových stavech, při výměnách selhavších endoprotéz a podobně. Na ortopedické klinice FN v Brně - Bohunicích operovali v letech 1991 - 92 celkem 75 kyčlí u 70 nemocných ve věku 44 let pomocí české necementované endoprotézy kyčle Walter - Motorlet. Je popsána komplexní rehabilitační péče předoperační, pooperační a v období doléčení včetně polohování, kondiční a dechové gymnastiky, odlehčení operované končetiny chůzí na berlích plně po 3 měsíce od operace, částečné do půl roku operace. Při hodnocení funkce a subjektivních údajů škálou podle Merle d Aubigné bylo dobrých výsledků dosaženo u 60 operovaných kyčlí. Komplikace byly u 3 nemocných závažnější / 1x hluboké hnisání, 2x periferní paréza při snaze prodloužit zkrácenou končetinu /. Osud operovaných bude z hlediska funkčního i z hlediska trvanlivosti endoprotézy dlouhodobě sledován. Klíčová slova : Necementovaná endoprotéza kyčle - endoprotéza Walter - Motorlet kompehenzivní rehabilitační program endoprotéz.
ÚVOD
Tisíce operací umělými klouby, zejména v oblasti kyčelního kloubu, se staly také u nás nedílnou součástí moderního léčení artróz, poúrazových stavů, revmatiků, následků vrozených vad, u tumorů a dalších afekcí pohybového ústrojí. Těsná spolupráce ortopedů a
rehabilitace přináší v této oblasti významné úspěchy, zlepšuje zdravotní, ale i psychosociální situaci postižených nemocných. K velkým problémům endoprotézování patří otázka vzájemného stavu umělého kloubu a příjemce, opotřebení a uvolnění komponent, infekce a užití u mladých jedinců s perspektivou nutné výměny kloubu. K tomu účelu se od počátku vývoje umělých kloubů konstruovaly necementované endoprotézy. U nás jsou prvé zmínky o totálních necementovaných endoprotézách ze 70. let /4/, kdy byla užitá sovětská endoprotéza Sivašova. Sosna a Landor /1,3/ zkontruovali moderní českou endoprotézu počátkem 90. let, kdy ji realizovala firma Motorlet. Protože se liší rehabilitace a doléčení u tohoto typu umělého kloubu, dovolujeme si předložit první naše zkušenosti s rehabilitací u této operace. MATERIÁL. Na ortopedické klinice v Brně - Bohunicích byla v letech 1991 - 92 implantována necementovaná endoprotéza kyčle typu Walter - Motorlet u 75 kyčlí 70 nemocných ve věku 44 let. Šlo převážně o primoimplantace / 43x / při dysplastické koxartróze nebo u poúrazových stavů. Podobně jako jiná pracoviště, měli jsme velké problémy s operačním instrumentáriem, zatímco samotný umělý kloub byl dobré kvality. Operační přístup ke kloubu byl standartní transgluteální. Nemocné jsme zkontrolovali v průměru za 24 měsíce od operace. Z komplikací jsme měli 1x hluboký infekt s nutností odstranit endoprotézu, 2 x periferní nervové léze / při snaze o prodloužení značně zkrácené končetiny /, infrakce femuru 5x. REHABILITAČNÍ POSTUP. Nemocní byli v průměru hospitalizováni 14 dní a rehabilitační komprehenzivní program spočíval před operací v nácviku dechové a kondiční gymnastiky, chůze o vysokých berlích, vyprazdňování a sebeobsluhy vleže. Po operaci na pooperační JIP následovalo polohování /antirotační korýtko/, dechové cviky, odkašlávání. Další den po operaci fyzioterapeuti nacvičovali s operovanými sed na posteli s končetinami přes okraj postele, postavení u postele na vysokých berlích bez zátěže operované končetiny, asistované pohyby operovanou končetinou. Mezi stehna jsme vkládali polohovací polštář / a to po dobu 3 měsíců/. Postupně následovalo kondiční cvičení, nácvik chůze o vysokých berlích včetně chůze po schodech, přemisťování nemocných, sezení, aktivní cvičení a případně i využití motorové dlahy. U hůře cvičících jsme doléčovali operované v rehabilitačním ústavě v Brandýse nad Orlicí systémem překladu s lůžka na lůžko. Ostatní docvičovali na rehabilitačních pracovištích v Brně ambulantně a absolvovali lázeňské doléčení podle indikace 21 VII - 15 K.
Pokud se týká zatěžování, užíval nemocný prvých 21 dní vysoké berle a pak přecházel na francouzké berle, operovanou končetinu nezatěžoval po 3 měsíce vůbec, pak postupně zatěžoval hmotností 25 a 50 % až do plné zátěže po půl roce od operace při známkách dobré inkorporace endoprotézy na rentgenovém snímku. Následovala kontrola správného režimu operovaných / chůze o holi, měkká obuv, plavání, šetření /. Hodnocení výsledků léčby z hlediska funkce a subjektivních stesků jsme provedli za 24 měsíců radiologicky a klinicky podle škály Merle d Aubigné 1954. Bolest, pohyb / sečtení všech stupňů rozsahu pohybu / a chůze se hodnotí 1 - 6 body, postižení jedné kyčle písmenem A , obou kyčlí písmenem B a další nemoci omezující mobilitu písmenem C. VÝSLEDKY. Kromě jednoho hlubokého infektu, kdy jsme museli endoprotézu odstranit a léčit hnisavé komplikace a kromě dvou paréz, byly výsledky operací dobré. Jako dobré výsledky jsme hodnotili body 15 - 18 u 60 operovaných kyčlí, jako uspokojivé 9 - 12 bodů u 12 operovaných kyčlí a jako špatné 3 shora uvedené nemocné. Původně často se vyskytující bolest ve stehně po operaci endoprotézou Walter - Motorlet / aktivita kostní přestavby při inkorporaci dříku kloubu / vymizela a po 2 letech od operace byly subjektivní i funkční výsledky totožné s podobnou skupinou cementovaných endoprotéz u starších nemocných. Pouze 5 nemocných zůstalo v plném invalidním důchodě. DISKUSE. Dobré výsledky po necementované endoprotéze kyčle typu Walter - Motorlet u mladých lidí jsou povzbuzující, i když zatím neznáme dlouhodobý osud těchto lidí. Rozhodně se však zlepšuje zdravotní, psychosociální i ekonomický stav těchto postižených lidí. Nemalou míru na tomto výsledku má komprehenzivní rehabilitační a lázeňský program. Zejména mladí podnikatelé se vraceli ke svému povolání, rodině a jejich životní komfort byl dobrý. Rehabilitační postupy byly u tohoto typu endoprotézy rozloženy do delšího časového úseku a kyčle byly později plně zatíženy. Odpovídá to našim zkušenostem s jinými typy necementovaných endoprotéz /2/. Na základě rozboru našich prvých 70 nemocných se 75 operovanými kyčlemi necementovanou endoprotézou typu Walter Motorlet v průměrném věku 44 let lze říci, že dobrý výběr nemocných, správná technika operace a komprehenzivní rehabilitační program při dobré spoluprácí nemocných dává dobré zdravotní i psychosociální výsledky.
LITERATURA 1/ Landor, I.: Necementovaná totální náhrada kyčelního kloubu, Praha 1992, kandidátská disertační práce 3. LF KU, s. 110 2/ Mullerová, B. a spol. : Dlouhodobé zkušenosti s rehabilitací operovaných endoprotézami v oblasti kyčle, Rehabilitácia 9, 1975/2 : 89 101. 3/ Sosna, A a spol. : necementovaná aloplastika kyčelního kloubu. 4/ Vlach, O.: První zkušenosti s plastikou kyčelního kloubu podle Sivaše, Acta chir. ort. tr. Č.38, 1971, 1: 73 - 76. Adresa autorů:
I.M., Absolonova 85, 635 00 Brno
----------------------------------------------------------------------------------------NOVINKY VE FYZIKÁLNÍ MEDICINĚ
Klinické hodnocení účinnosti přístroje UNIMAG. MUDr. Kamil Kříž 1), MUDr. Jiří Jeřábek, CSc.2) 1) Anenské slatinné lázně, a.s., Lázně Bělohrad. PSČ 5O7 8l 2) Státní zdravotní ústav Praha
ÚVOD. Pulzní magnetická pole se pro léčení různých onemocnění používají od roku l980. V roce l98l publikoval Jeřábek /3/ první zkušenosti s magnetoterapií u některých onemocnění pohybového aparátu. Šlo především o artrozy nosných kloubů a vertebrogenní algické syndromy na podkladě degenerativních onemocnění pateře. Byl zdůrazněn analgetický účinek pulzních magnetických polí, který byl
dosažen až v 80% případů. Otázkou vhodnosti pulzní magnetoterapie se dále zabýval Kocián a spol. /6,7/, který ve dvojitém slepém pokusu prokázal výrazný subjektivní účinek této léčby. Objektivní hodnocení hybnosti v postižených kloubech se pohybovalo na hranici statistické signifikace. Valentová /ll/ a Thurzová a spol. /9/ prokázaly dobré výsledky magnetoterapie při léčbě vertebrogenních algických syndromů. Zdá se, že lepší výsledky lze očekávat u poruch L-oblasti, kde byla objektivním měřením prokázána lepší hybnost, funkce pateře a uvolnění paravertebrálních spasmů. Nebyla prokázána žádná intolerance s jinými léčebnými procedurami a byla zdůrazněna jednoduchost, bezpečnost a účinnost magnetoterapie. Kovařovicová /8/ popisuje dobrý účinek kombinace slatinných zábalů s magnetoterapií u vertebrogenních algických syndromů, kde došlo k signifikantnímu zlepšení rozvíjení pateře, Lassegueova manévru i Thomayerovy distance. Opět je zdůrazněno značné subjektivní zlepšení. Václavík /l0/ srovnával různé typy elektroléčby včetně magnetoterapie u některých degenerativních a zánětlivých onemocnění pohybového aparátu. Bezprostředně po léčbě nebyl zjištěn rozdíl mezi aplikovanými procedurami. Nicméně bylo zjištěno, že doba trvání úlevy u degenerativních onemocnění je zhruba o třetinu delší u nemocných, kteří absolvovali magnetoterapii ve srovnání s jinými elektroléčebnými postupy. Gavlas a spol. /l/ a Ježek a spol. /5/ prokázali podstatný přínos magnetoterapie v komplexu lázeňské léčby artroz nosných kloubů. Bylo prokázáno nejen subjektivní zlepšení oproti běžným procedurám, ale i signifikantní snížení dávek analgetik a antirevmatik, dále snížení otoků kloubů, zrychlení chůze na určenou vzdálenost apod. Kromě toho trvání analgetického působení kombinace balneoterapie a magnetoterapie bylo dvojnásobné oproti balneoterapii bez současné aplikace magnetického pole. Jeřábek /4/ a Hlavatý /2/ publikovali práce o pozitivním působení pulzní magnetoterapie u Bechtěrevovy nemoci, kdy kromě zlepšení hybnosti pateře na základě analgetického působení bylo opět možno výrazně a dlouhodobě snížit, až zcela vysadit, dávky analgetik a antirevmatik. Dle údajů Jeřábka je v některých případech překvapující účinek, přetrvávající řadu let. Přístroj UNIMAG byl použit k léčbě vertebrogenních algických syndromů v komplexu lázeňské léčby. Cílem této práce není optimalizace režimu daného přístroje, ale průkaz, že daný přístroj je rovnocenný s jinými, již ověřenými pro magnetoterapii a je tedy vhodný pro rehabilitační účely v dané aplikaci.
SOUBOR PACIENTŮ. Kontrolní skupina: 17 žen a 8 mužů, rok narození l9l5 - l956, průměrný věk 54.40 ±10.51 roku Exponovaná skupina: 15 žen a 4 muži, rok narození 1920-1956, průměrný věk 52.47 ±10.76 roku Statistickým hodnocením je potvrzeno, že se skupiny ani věkově ani v zastoupení muži-ženy významně neliší. Doba trvání obtíží několik let, opět bez signifikantních rozdílů mezi skupinami. Ve všech případech šlo o nemocné trpící chronickým vertebrogenním algickým syndromem na podkladě degenerativních změn páteře. Lokalizace převážně v bederní oblasti. APLIKACE MAGNETICKÉHO POLE. V kontrolní skupině byl použit 2. výstup přístroje UNIMAG, který byl výrobcem odpojen, takže nemocní byli léčeni neaktivním aplikátorem připojeným na tento výstup. Exponovaná skupina absolvovala "pravou" magnetoterapii z výstupu č.1. Jako aplikátor byla použita "deka", tedy aplikátor a několika cívkami všitými do textilního obalu. Maximální indukce magnetického pole na povrchu aplikátoru je 15 mT. Ve většině případů byl použit program č.1., u 4 nemocných program č.2. Doba aplikací ve všech případech byla 30 minut, počet aplikací 10, jedenkrát denně. Kromě této placebové a "pravé" magnetoterapie nemocní absolvovali běžné lázeňské procedury odpovídající daným onemocněním. HODNOCENÍ. Subjektivní obtíže, spotřeba analgetik a antirevmatik a objektivní ukazatele změn hybnosti byly zaznamenány do standartizovaného dotazníku dodaného výrobcem. Bolest:
0, 1, 2, 3
Čas:
Ne , občas , často , stále
Lokalizace: Ne , bodová , oblast , vyzařující Kvalita:
Ne , tlaková , tupá , ostrá
Prožívání:
Ne , nevadí , obtěžující , hrozná
Spasmy:
Ne , lehké , střední , výrazné
Tablety denně (kusy).................... (případně jaké) Schober (cm)............ Stibor (cm)................. Thomayer (cm)........... Lasségue (o)................ Dotazník byl vyplněn před zahájením léčby a po jejím skončení. Hodnocen byl jednak trend zlepšení zvolených ukazatelů mezi skupinami a jednak jakékoliv zlepšení dosažené v jednotlivých skupinách. Získané údaje byly vyhodnoceny pomocí programu WHO EpiInfo a to X2 testem pro trend a čtyřpolní tabulku. Jak je obvyklé, jako hraniční hodnota statistické významnosti byla zvolena p 0.05. Hodnocení objektivních parametrů hybnosti páteře nepotvrdilo rozdíl mezi kontrolní a exponovanou skupinou. Totéž platí o spotřebě analgetik a antireumatik. Jedině v případech hodnocení spasmů byl nalezen výrazný trend zlepšení u exponované skupiny oproti kontrolám, nicméně těsně pod limitem statistické významnosti. Detailní údaje neuvádíme. VÝSLEDKY TABULKA 1. HODNOCENÍ TRENDU ZMĚNY BOLESTI Z ČASOVÉHO HLEDISKA
Stupeň Kontroly Exponovaní
Před léčbou 1 1 0
2 4 4
3 20 15
X2 =0.91 ; N.S.
Po léčbě 0 1 2 1 7 5 1 6 10 X2 =8.22 ; P=0.042
3 12 2
OBR.1. TREND ZMĚNY BOLESTI Z ČASOVÉHO HLEDISKA Před léčbou
Po léčbě
20 18 16 14
Počet nemocných
12 10 8 6 4 2
S2
0 1
2
3
S1
Stupeň
0
1
2
3
Exponovaní
Kontroly
TABULKA 2. HODNOCENÍ JAKÉHOKOLIV ZLEPŠENÍ BOLESTI Z ČASOVÉHO HLEDISKA
Zlepšení
ano
ne
Kontroly
11
14
Exponovaní
16
3
X2 =7.36 ; P=0.007
OBR.2. JAKÉKOLIV ZLEPŠENÍ Z HLEDISKA ČASU
KONTROLY
EXPOZICE
3 11 14
16
BÍLE - ANO
MODŘE - NE
TABULKA 3. HODNOCENÍ TRENDU ZMĚNY BOLESTI Z HLEDISKA LOKALIZACE
Před léčbou Stupeň Kontroly Exponovaní
2 16 6
3 9 13
X2 =4.54 ; P=0.033
Po léčbě 0 1 2 1 3 15 1 2 15 X2 =3.01 ; N.S.
3 6 1
OBR.3. TREND ZMĚNY BOLESTI Z HLEDISKA LOKALIZACE
Před léčbou
Po léčbě
16 14 12
Počet nemocných
10 8 6 4 2 S2
0 2
3
Kontroly
S1
Stupeň
0
1
2
3
Exponovaní
TABULKA 4. HODNOCENÍ JAKÉHOKOLIV ZLEPŠENÍ BOLESTIZ HLEDISKA LOKALIZACE
Zlepšení Kontroly Exponovaní
ano
ne 7
18
13
6
X2 =7.11 ; P=0.008
OBR. 4. JAKÉKOLIV ZLEPŠENÍ Z HLEDISKA LOKALIZACE
KONTROLY
EXPOZICE
7
6
13
18
BÍLE - ANO
MODŘE - NE
TABULKA 5. HODNOCENÍ TRENDU ZMĚNY BOLESTI Z HLEDISKA KVALITY
Stupeň Kontroly Exponovaní
Před léčbou 1 1 0
2 19 12
X2 =2.14 ; N.S.
3 5 7
Po léčbě 0 1 2 1 1 18 1 4 13 X2 =4.54 ; N.S.
3 5 1
OBR.5. TREND ZMĚNY BOLESTI Z HLEDISKA KVALITY
Před léčbou
Po léčbě
20 18 16 14
Počet nemocných
12 10 8 6 4 2
S2
0 1
2
3
S1
Stupeň
0
1
2
3
Exponovaní
Kontroly
TABULKA 6. HODNOCENÍ JAKÉHOKOLIV ZLEPŠENÍ BOLESTI Z HLEDISKA KVALITY
Zlepšení Kontroly Exponovaní
ano
ne 2
23
10
9
X2 =10.83 ; P=0.001
OBR. 6. JAKÉKOLIV ZLEPŠENÍ Z HLEDISKA KVALITY KONTROLY
EXPOZICE
2 9 10 23
BÍLE - ANO
MODŘE – NE
TABULKA 7. HODNOCENÍ TRENDU ZMĚNY BOLESTI Z HLEDISKA PROŽÍVÁNÍ
Stupeň Kontroly Exponovaní
Před léčbou 1 1
2 23
0
19
X2 =1.59 ; N.S.
3 1
Po léčbě 0 1 2 1 11 12
3 1
0
2
0
16
1
X2 =10.59 ; P=0.012
OBR.7. TREND ZMĚNY BOLESTI Z HLEDISKA PROŽÍVÁNÍ
Před léčbou
Po léčbě
25
20
Počet nemocných
15
10
5 S2
0 1
2
3
S1
Stupeň
0
1
2
3
Exponovaní
Kontroly
TABULKA 8. HODNOCENÍ JAKÉHOKOLIV ZLEPŠENÍ BOLESTI Z HLEDISKA PROŽÍVÁNÍ
Zlepšení
ano
ne
Kontroly
11
14
Exponovaní
18
1
X2 =12.37 ; P=0.0004
OBR. 8. JAKÉKOLIV ZLEPŠENÍ Z HLEDISKA PROŽÍVÁNÍ KONTROLY
EXPOZICE
1 11 14 18
BÍLE - ANO
MODŘE – NE
DISKUZE Jak je z výsledků patrné, opět se potvrdila známá skutečnost o analgetickém působení magnetických polí. Je zřejmé, že výchozí stav obou skupin s výjimkou kriteria lokalizace byly rovnocenné. Z tabulky 3. je jasně vidět, že skupina exponovaná měla signifikantně horší výchozí podmínky a tudíž nevýznamný rozdíl v trendu na konci léčby svědčí pro pozitivní účinek magnetického pole. Tuto skutečnost potvrzuje tabulka 4., uvádějící jakékoliv zlepšení, kde je jasně vidět výrazná převaha ve prospěch magnetoterapie. Nejlepší výsledky jsou patrné v prožívání bolesti. Toto pozorování považujeme za velmi důležité, protože i když bolest není zcela potlačena, vadí nemocným méně a výrazně se zlepší kvalita jejich života. Je pozoruhodné, že jsme nezaznamenali výrazný pokles spotřeby analgetik, ale tato skutečnost je vysvětlitelná nízkou konzumací analgetik a antirevmatik již na počátku léčby. Chybění účinku v objektivním hodnocení je dáno malým počtem pacientů, a je v souladu s údaji v pracech Kociána a spol.(6,7). Je však nutno konstatovat že přístroj UNIMAG generuje pulzní magnetické pole nižší indukce, než přístroje používané v citovaných pracech. Je otázkou, zda je toto výhodnější. Vysoký účinek je jistě žádoucí, na druhé straně však slabé pole vyvolává menší celkovou odezvu, což v případech starých nemocných s dalšími, zejména interními diagnozami, může mít své výhody. Za velmi důležité považujeme dále pozorování, že v žádném případě nedošlo v exponované skupině ke zhoršení stávajícího onemocnění ani k rozvoji nového patologického stavu. Tato skutečnost je
v souladu s literárními údaji o vysoké tolerantnosti nemocných vůči tomuto fyzikálnímu faktoru. ZÁVĚR. Lze konstatovat, že přístroj UNIMAG je vhodným doplňkem přístrojového vybavení rehabilitačních a lázeňských pracovišť. LITERATURA. 1) Gavlas,A., a spol.: Pulzní magnetické pole jako součást lázeňské léčby. Balneol.L.,17 (4) 1989: 73 - 78 2) Hlavatý,V.: Naše zkušenosti s magnetoterapií u spondylarthritis ankylopoetica. Balneol.L.,17 (4) 1989: 78 - 86 3) Jeřábek,J.: Zkušenosti s používáním pulzních magnetických polí u algických stavů pohybového aparátu různé etiologie. Čas.lék.Čes., 120 (42) 1981: 1277 - 1279 4) Jeřábek,J. Žideková,A.: Pulzní magnetické pole při léčbě m. Bechtěrev. Prakt.Lék., 66 (12) 1986: 469 - 470 5) Ježek,J., a spol.: Pulzní magnetické pole v rámci komplexní lázeňské léčby u nemocných s klinicky manifestní gonartrozou. Fyziat.Věst., 68 (4) 1990: 203 - 208 6) Kocián,J., a spol. (a): Klinické Zkušenosti s použitím pulzního magnetického pole u nemocných s coxarthrosou. I. Pilotní studie Fyziat.Věst., 63 (4) 1985: 260 - 265 7) Kocián,J., a spol. (b): Klinické zkušenosti s použitím pulzního magnetického pole u nemocných s coxarthrosou. II. Dvojitý slepý pokus. Fyziat.Věst., 63 (5) 1985: 304 - 311 8) Kovařicová,J.: Porovnání účinku magnetoterapie se slatinnými zábaly u vertegrobenního syndromu. Fyziat.Věst., 68 (4) 1990: 209 - 215 9) Thurzová,E., a spol.: Použitie pulzných magnetických polí v liečbe vertebrogenných syndromov. Fyziat.Věst., 62 (4) 1984: 191 - 196 10) Václavík,M.: Naše zkušenosti s použitím pulzního magnetického pole při lázeňském léčení. Voj.zdrav.L., 15 (5) 1986: 193 - 196 11) Valentová,D., a spol.: První výsledky použití pulzního magnetického pole při lázeňském léčení. Balneol.L., 13 (9) 1985: 153 - 160
ORGANIZACE REHABILITAČNÍ PÉČE
Jak by měla v nedaleké budoucnosti vypadat Centra ucelené /komprehenzivní/ rehabilitace. Centra by měla být zřizována v úzké spolupráci s úřady práce s rekvalifikačními pracovišti v místech příslušného politicko-správního celku / v současné době v okresech/. Důležité je využít home care a spolupráce s dobrovolnými občanskými sdruženími. Budou zřizována především tam, kde je již existující dobré rehabilitační oddělení propojené na zdravotnická zařízení. Centrum, krom toho co u nás rehabilitační oddělení poskytují, bude provádět: Vyšetření pracovního výkonu /u osob v produktivním věku/ na modelových činnostech v ergoterapii. Bude schopné ověřit možnosti lehké nebo těžké fyzické práce a zvlášť práce kancelářské. Hodnocení je korelováno s vyšetřením psychologa a prací fyzioterapeutky, která léčebný tělocvik zaměřuje i přiměřeně zátěžově /zátěžový tělocvik/. Různé léčebné závodivé hry mohou velmi dobře doplnit informace při začleňování rehabilitanta do pracovního procesu a do pracovního kolektivu /bojovnost, submisivnost, smysl pro spolupráci, snaha po vyniknutí atd./. Vyšetření ergometrické a spirometrické nám poskytne informace o celkové energetické potenci a rezervách. Potřebujeme i vyšetření rumpálovým ergometrem u amputovaných. Velmi důležitým, možno říci nejdůležitějším, je vyšetření denních činností a současný nácvik nezávislosti. Doporučujeme hodnocení podle WHO IC IDH. 0 - svede bez obtíží 1 - svede s mírnými obtížemi, ale bez pomoci druhé osoby a bez technické pomůcky 2 - svede s pomocí technické pomůcky 3 - jednoduchá pomoc druhé osoby /podání ruky/, která nemusí být soustavně přítomná
4 - nesvede některé výkony, které za něho musí vykonat druhá osoba /jde o aktivity většího rozsahu/. 5 - závislý na druhé osobě a technických pomůckách 6 - zcela závislý na druhé osobě resp. osobách a technických pomůckách /většinou dlouhodobý pobyt v ústavu nebo zcela přizpůsobeném bytě/ Osobní nezávislost je podkladem rehabilitačního programu pro všechny věkové kategorie. Začínáme komunikací, osobní hygienou a funkcemi extrakčními /je velmi prospěšné, když má rehabilitační pracoviště znalosti o rehabilitaci inkontinence a spojení na urologické a proktologické pracoviště/, oblékání, lokomoce, nákup, příprava a požívání jídla, úklid bytu, cestování. Nakonec provedeme zhodnocení, návrh technických pomůcek, nácvik jejich užívání a úpravy bytu resp. pracoviště. Sociální vyšetření je mostem k integraci. Rehabilitace přejímá stále větší odpovědnost za integraci osob se zdravotním postižením. Užívá se někdy výrazu "rehabilitace handicapu" nebo také "transpersonální rehabilitace". Tím je míněno, jak se ostatní osoby, tedy rodina, spoluzaměstnanci, osobní asistenti, přátelé, podílejí na rehabilitačním procesu. Centrum musí být úzce spojeno s technickou pomocí pro zdravotně postižené nebo s Centry technické pomoci, jak je navrhuje Národní plán opatření pro snížení negativních důsledků zdravotního postižení. Pokud centrum ucelené rehabilitace nemá i některé jiné z uvedených služeb, může si je zajistit smluvně /např. ergometrii z tělovýchovného lékařství/, ale je nezbytné, aby příslušný odborník byl účasten na rehabilitačních konferencích. Dále by bylo velmi užitečné, kdyby na rehabilitačním programu spolupracoval posudkový lékař. Rehabilitační program by měl do celého léčebného procesu vstoupit co nejdříve nejen léčebným tělocvikem, ale celou škálou rehabilitačních služeb. V současné době bude velmi důležité, jak se podaří rehabilitaci zakotvit do legislativy. Máme šanci vytvořit zcela moderní koncepci, poněvadž se přerušila právní kontinuita a vytváříme nové zákony bez zatížení minulostí. Mnohé i velmi vyspělé země mají značné obtíže při modernizaci rehabilitace právě pro trvání zákonů, které nejsou up to day. prof.MUDr.Jan Pfeiffer, DrSc. klin. rehab. lékařství 1. LF UK Praha
ODBORNÉ A PROFESNÍ ORGANIZACE
Odborné semináře SRFM V příštím školním roce se budou konat semináře Společnosti rehabilitační a fyzikální mediciny opět vždy třetí středu v měsíci od 15 hodin v posluchárně Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK. Žádáme členy společnosti, kteří by byli ochotni jako autoři některý ze seminářů uspořádat, aby se spojili s organizátorem seminářů doc. Dr. J. Votavou. Při seminářích budou napříště přizvány také firmy, které budou chtít prezentovat své přístroje či pomůcky. První podzimní seminář se bude konat 21.9. v 15 hodin s tématem: V.Pitrmanová, V.Matolínová: Metodika LTV při cvičení s Pezzi-Bally a Thera-Bandy. Témata dalších seminářů oznámíme později, jeden z podzimních seminářů přislíbil prof.K.Lewit.
doc.Dr.J.Votava
------------------------------
Informace z BULLETINU MSM 1/94 Za důležitou zprávu považujeme oznámení o II. sjezdu myoskeletální medicíny ŠUMAVA 95 - plánováno na jaro r. 1995. Předběžnou přihlášku s bližšími informacemi obdržíte v příštím vydání. Odborné téma: Pánev, Varia - proto již uvažujte o Vaší aktivní účasti. Dále Vás chceme informovat, že výbor myoskeletální medicíny trvale prosazuje změny do Sazebníku výkonů. MUDr. Jandová znovu upozorňuje všechny žadatele o Oprávnění odborné způsobilosti k provádění výkonů v oblasti myoskeletální medicíny, aby kromě osvědčení o absolvovaných kurzech uváděli též rodné číslo, adresu bydliště a pracoviště, národnost a atestace. Kontaktní adresa: MUDr. J. Jandová
Železniční nemocnice Italská 37 120 00 Praha 2
Uvádíme též změnu jejího telefonního čísla: /02/ 24211534 /přímá linka/ /02/ 24221960 /ústředna/, linka 27 Kurzy: MUDr. A. Krobot oznamuje, že v listopadu 1994 plánuje zahájení základního "A" kurzu myoskeletální medicíny. Kontaktní adresa pro zájemce: MUDr. Alois Krobot Baťova nemocnice rehabilitační oddělení 765 75 Zlín
Zpráva sekce fyzioterapeutů: Vzhledem k malému zájmu se letošní kurz školitelů MM - sekce fyzioterapeutická - neuskuteční. Další termín bude včas zveřejněn. / V. Verchozinová/ Sjezdy: 1/ 11. mezinárodní kongres pořádán Mezinárodní federací manuální medicíny - Vídeň 25. - 29. dubna 1995 2/ 2. sjezd myoskeletální medicíny SMSM při Slovenské lékařské společnosti - Piešťany 14. - 15. října 1994 MUDr. Viera Agnerová ÚVHB, Špitálská 1O 812 54 Bratislava
VAŠE NÁZORY Vážený pane šéfredaktore, Refor č. 2/94 nás informoval o článku ve Statimu - metoda pí Mojžíšové. Proto Ti posíláme kopii našeho dopisu pí redaktorce Tomkové - jak hluboce s názorem vedoucí agentury POMAD nesouhlasíme. Předpokládáme, že účelem uveřejnění této zprávy v REFORu bylo vzbudit diskuzi a doufáme, že naše odborné kruhy i napříště už začnou na různé uveřejněné populární i odborné články reagovat. A proto první příspěvek.
STATIM, pí redakt. D. Tomková, 110 00 Praha 1.,Konviktská 5. Vážená paní redaktorko, reagujeme trochu opožděně na článek ve Statimu č. 9/94 Agentura POMAD po roce a půl činnosti. Z celého článku chceme se vyjádřit ke dvěma bodům - cvičení sterilit podle Mojžíšové a k rehabilitační péči o těhotné ženy - bolesti zad, kyčlí atd. Proto nejdříve ke snažšímu, druhému, bodu. Rehabilitační léčbu mohou vykonávat pouze rehabilitační pracovníci - fyzioterapeuti. I když má paní D. Kopřivová plnou pravdu, že naše populace, a tedy taky těhotné ženy, má velmi oslabené svaly a z toho mohou jim vznikat velké zdravotní problémy - nemohou porodní asistentky /dříve ženské sestry/ provádět rehabilitační léčbu. Dostatečně mohou tyto svaly procvičit v tělocviku pro těhotné, ale to není léčebná tělesná výchova. Stejně tak se to týká cvičení v šestinedělí, po gynekologických operacích, inkontinenci atd. Protože se považujeme za žačky pí L. Mojžíšové, musíme protestovat proti tvrzení, že pí. Mojžíšová byla psychotronička. Pí. L. Mojžíšová byla především zdravotnicky vzdělána, měla velké teoretické znalosti a praktické dovednosti, velký dar pozorovací a nesmírně šikovné ruce. V roce 1991 obhájila pí Mojžíšová na Vědecké radě Ministerstva zdravotnictví svoji výzkumnou práci o cvičení u funkční ženské sterility. Tato metoda byla MZ uznána za léčebnou. Ty různé polemiky o této
metodě mohou vznikat nesprávně zvoleným názvem, že jde o "cvičení". Není účelem této odpovědi popisovat, v čem tato léčebná metoda spočívá. Je třeba jenom říci, že po pečlivém kinesiologickém vyšetření ženy - jejího pohybového systému, zjišťují se zřetězené svalové spasmy a blokády žeber. Fyzioterapeutka poté musí pomocí speciální mobilisační techniky upravit toto nesprávné postavení, což je v podstatě základním článkem této metody. Teprve dále na to navazuje cvičení a často je nutné i cvičení jejího partnera. 30 % úspěšnost této metody dokazuje, že nejde o žádné působení "nadpozemských sil", ale o tvrdou práci terapeuta i ženy klientky. Plně souhlasíme s pí Kopřivovou, že cvičení prováděné ve fitness centrech postrádají často seriozní přístup, vyšetření atd. a postup k celé léčebné metodě. - ale jak na ně ? Rehabilitační pracovníci, kteří mohou provádět tuto cvičební metodu, museli projít řadou mobilisačních kurzů a spec. kurzem této léčby. Všechny kurzy byly zakončeny zkouškou a fyzioterapeuti pak dostali osvědčení od odborné Rehabilitační společnosti a UNIE rehabilitačních pracovníků, že mohou tuto metodu provádět. Věra Jedličková PhDr. Eva Haladová adresa: Eva Haladová, Prachnerova 12, 15O OO Praha 5 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Chotěboř 2.5.94 Vážený pane doktore Calto, rády se připojujeme k diskusi do rubriky "Vaše názory" v časopisu Reforum. Pracujeme jako rehabilitační pracovnice v okrese Havlíčkův Brod, město Chotěboř, - od 1.5. jako privátní rehab. pracovnice. Cesta ke získání registrace byla vskutku trnitá, což je Vám asi známo. Nejlepší spolupráce je zatím s Unií rehabilitačních pracovníků. Zpočátku nám na naši žádost o registraci bylo kompetentními osobami na okresním odboru zdravotnictví sděleno, že "to nebude problém, neboť v Chotěboři žádná rehabilitační pracovnice není privatizována a v celém okrese budete čtyři". Leč problém nastal po intervenci našich nadřízených z bývalého pracoviště, t.j. RÚ Chotěboř pro CMP i ambulancí s dlouhou čekací dobou.
Není radno vybočit z řady. Dostanete přes prsty. Prý měli strach z konkurence. Ta snad je žádoucí a zdravá, ne? Je ale vůbec vhodné toto označení - konkurence - ve zdravotnictví? Snad služby zdravotníků z etického hlediska jsou rovnocenné a na nejvyšší úrovni dle svědomí každého z nás! Nicméně registraci již máme. Tím ale překážky nekončí. Bylo nutno pořídit smlouvu s VZP, neboť u ní je stále zatím většina pojištěnců. Žel! Zákon nahrává stále mocným tohoto světa. Pojišťovna není povinna!!! Litují, prý ale zatím v této době nemohou s námi smlouvu uzavřít, protože ve městě tato rehabilitační péče funguje! Monopol. Na dotaz, co mají dělat pojištěnci VZP, kteří chtějí využít právě našich služeb a ne RÚ, nám odpověděl právník VZP v Havlíčkově Brodě: " hlavně jim nesmíte nabízet jiné pojišťovny". Co dál? Co máme našim potencionálním klientům radit? Naše zařízení sice nemá zatím vodoléčbu, ale předností je jeho umístění v centru města, což je výhodné pro starší občany, kteří nechtějí nebo nemohou docházet na konec města do RÚ. Zajistíme veškerou základní rehabilitační péči zatím pojištěncům jiných pojišťoven. Svojí činností zlepšíme služby města, navíc chceme poskytovat rehabilitační péči v domácnosti, kterou by uvítali i obvodní lékaři. Všude se hovoří o privatizaci a zkvalitnění zdravotnictví. Slova, slova, slova...,stále jen slova. Nebo platí pouze pro vybrané a žádoucí, jako tomu bývalo dříve? Velmi nás zajímá, jak probíhá privatizace rehabilitačních pracovníků na jiných okresech. Měl byste Vy, pane doktore, pro nás pár povzbudivých slov či rad? Děkujeme za vyslyšení a pochopení Dana Hubnerová Blanka Janáčková rehabilitační ambulance Tyršova 793 Chotěboř Milé rehabilitační pracovnice, v prvé řadě děkuji za dopis a rád Váš problém přetiskuji k informaci ostatním. Bohužel, nejste sami, které máte podobné zkušenosti. Stále ještě existuje snaha zachovat dosud trvající "status quo" a vyhnout se vytváření konkurenčního prostředí. Bohužel problém s uzavíráním smluv ze strany VZP má hlubší kořeny. Fyziatrická péče ( a do ní pracoviště samostatného fyzioterapeuta patří - i když Vaše pracoviště se
jmenuje "rehabilitační ambulance", což je nepřesné) se v současnosti vymyká běžným pravidlům. Za prvé - výkon předepisuje lékař a prováděn je rehabilitačním pracovníkem. Zdravotní pojišťovna musí provedený výkon uhradit, i když byl předepsán lékařem neoprávněně či neúčelně. Mechanizmus sloužící k vymáhání škody na lékaři, neoprávněně či neúčelně indikujícím fyziatrickou péči, dosud není legislativně ošetřen. Za druhé - indikace fyziatrické péče ve formě analgezie je bezbřehá. Kde koho něco bolí a fyziatrických metod, stejně jako farmakoterapeutických, je mnoho a jejich používání (ať už účelné či nikoliv) velmi rozšířené. Za třetí - současně platná legislativa neurčuje, kdo všechno může fyziatrii předpisovat a dokonce je i zavádějící v problému, kdo ji může vykonávat. A tak vesele předpisují všichni a provádějí prakticky také všichni. Již tyto tři body ukazují, že nárůst fyzioterapie je obrovský a regulační mechanismy žádné. Je snahou odborníků (i revizních lékařů zdravotních pojišťoven) vypracovat pravidla, která by výše uvedené problémy řešila. Bohužel, dosud nedošlo ke konsenzu a tak ředitelé zdravotních pojišťoven používají všech pro ně dostupných metod, aby tomuto nárůstu zabránili. A protože většinou nejsou lékaři, ale ekonomové, používají jim lehce dostupných metod - neuzavírat smlouvy, případně se snaží limitovat četnost poskytované fyzioterapeutické péče. První postup není spravedlivý (pokud není již v určité lokalitě tolik pracovišť, že se nemohou uživit - ale i v tomto případě by o existenci jednotlivých pracovišť měl rozhodnout trh a další faktory) a druhý se například užívá v Německu. Ale trochu jiným způsobem. Limitovat lze fyzioterapeutickou péči poskytovanou přímo lékaři. Pro fyziatrickou péči předpisovanou lékaři musí existovat pravidla, při jejichž dodržování není negativní dopad na toho, kdo ji poskytuje - t.j. rehabilitačního pracovníka. Na závěr praktickou radu, která platí pro všechny zdravotní pojišťovny. Veškerý kontakt musí být veden písemně a pokud nedosáhnete dohody na určité úrovni, musíte se obracet (opět písemně) na přímého nadřízeného, případně Správní radu OP VZP. V případě ředitele OP VZP je přímým nadřízeným ředitel VZP ČR. Doufám, že v době, kdy zveřejňuji tuto odpověď, je již Váš problém vyřešen a máte možnost poskytovat služby i pojištěncům VZP. A pokud ne, nejste s VZP ve smluvním vztahu a nic Vám nemůže zabránit v tom, abyste postupovali dle svého uvážení s cílem vyřešit vzniklou, pro vás i pro pacienta, obtížnou situaci. Jan Calta
INFORMACE
Ecart 2 - Európska konferencia o technológii v rehabilitácii Ecart 2 bola organizovaná v konferenčnom centre hotela Foresta v Stockholme v dňoch 25.-28.5.1993 švédskym inštitútom pre handicapovaných. Bohatý program bol zahájený v stredu 26.5. dopoludnia otváracím ceremoniálom, po ktorom odzneli kľúčové referáty Gregga Vanderheidena z USA a Bengta Lindquista zo Švédska. Ďalší program pokračoval v paralelných sekciách a trval denne od 8. do 17. hodiny. Bolo nastolených 40 okruhov problémov a tém, ktoré boli podrobne rozdiskutované po odprednášaní. Spomeniem aspoň tie najdôležitejšie okruhy: Alternatívna a argumentatívna komunikácia, Poruchy zraku, Pohyblivosť a transport, Poruchy sluchu a hluchota, Doručovacie služby, Telekomunikácia, Prístupnosť komputerov, Evalvácia a hodnotenie, Socio-ekonomické hodnotenie, Domov, Rozvoj technológie, Funkčná elektrická stimulácia, Protetika a ortetika, Aktivity denného života, Robotika, Požiadavky užívateľov, Vývojové disaptibility, Technológia sedadiel a iné. V štyroch posterových sekciách boli demonštrované zložité computerové audiovizuálne techniky monitorujúce vyučovanie, vzdelávanie, komunikáciu a liečbu, ako aj mobilitu a plnú sebestačnosť ťažko handicapovaných detí a dospelých. V spoločných sekciách odzneli prednášky a informácie o spoločných iniciatívnych európských projektoch týkajúcich sa technológie pre handicapovaných a starých ľudí - Egidio Ballabio z Belgicka hovoril o projekte TIDE, Gunar Fagerberg zo Švédska o projekte HEART. Stig Ohlson (prezident švédskej asociácie slepých a hluchých) hovoril o potrebe iniciatívy a aktivity handicapovaných a o tom, ako môžu ovplyvniť verejnú mienku. Počas konferencie sa konala výstava rehabilitačnej technológie fyriem z celého sveta. Účastníci mali možnosť vidieť množstvo priam "technických zázrakov", ktoré pomáhajú ťažko postihnutým ľuďom komunikovať s okolím a vzdelávať sa. Kultúrno-společenský program bol bohatý - výlet loďou z hotela Foresta do Stockholmskej radnice, kde sme boli hosťami na recepcii
poriadanej primátorom mesta Stockholm, návštevy kultúrnych podujatí, koncertov a umeleckých výstav. Moja účasť na konferencii bola sponzorovaná Švédskym inštitútom pro handicapovyných a fy PTK ECHO Bratislava, ktorým by som chcela touto cestou úprímne poďakovať. MUDr. Danica Studená primár FRO Polikliniky Petržalka a predseda SPPP ---------------------------------
Sdružení pro ucelenou rehabilitaci postižených (SPURP) SPURP není v žádném případě konkurentem odborných či profesních organizací, protože sdružuje všechny, kteří se z různých hledisek odborně zabývají problematikou zdravotně postižených a také zástupce dobrovolných organizací postižených. Přístí valná hromada SPURPu proběhla 23.6.94 s tématy: zaměstnávání zdravotně postižených, projekty SPURPu, různé. 14.10.1994 proběhne v přednáškovém sále FTVS (Praha 6, J.Martího 36) od 9 hodin jednodenní konference na téma: "Neřešené postižených"
problémy
v
ucelené
rehabilitaci
zdravotně
SPURP zahájí před prázdninami také klub pro osoby s následky po poranění mozku a podobným postižením. Vytvořila se rovněž svépomocná skupina pro osoby po operaci TEP kyčle (sTEPs), která uspořádá v říjnu t.r. rekondiční týdenní pobyt. Podrobnosti získáte, přihlášky do SPURPu či k účasti na uvedených akcích na níže uvedené adrese: doc.MUDr.J.Votava, předseda SPURPu, Albertov 7, 128 00 Praha 2. --------------------------------
Uveřejnění sdělení Katedra rehabilitace IDV PZ v Brně uspořádá ve dnech 10. 11.12.94 mimořádný kurz ve fyzikální terapii pro rehabilitační pracovníky. Přihlášky zasílejte na adresu Institutu - Vinařská 6, 656 02 Brno do konce října 1994. Kurzovné 275,- Kč. L. Navrátilová
