Role bránice v odpojování od umělé plicní ventilace Martin Balík 1.LF UK a KARIM VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Bránice jako hlavní respirační sval Zona apozice (ZOA): posun kaudálně
hrudní stěna ventrálně a laterálně Diafragmatická amplituda (DIA) ZOA DIA www.karim-vfn.cz
2
Faktory modifikující neuromuskulární funkci bránice na ICU • Pleurální patologie • Výpotek • Pneumothorax
• Konsolidace plíce, zánět, fibróza • Atelektáza • Nastavení IPPV • IAP • Léky • Sedace • Relaxancia
www.karim-vfn.cz
Vliv IAP na funkci bránice -
Vliv obezity
-
Kompliance břišní stěny
-
Benefit pronační polohy
www.karim-vfn.cz
4
Monitoring funkce bránice na ICU -
Statický: RTG S+P, nebo abdominální
-
Dynamický: - Skiaskopie (nevhodné u pac na IPPV) - Elektromyografie (elektrická stimulace frenického nervu): Význam pro diferenciaci neuropatie od myopatie - Ultrasonografie: - ZOA: Ztlušťování bránice - DIA: Diafragmatická maximální amplituda - 2-3x vyšší sensitivita oproti skiaskopii (Houston JG, et al, Clin Radiol 1995) - Limitace vyšetřitelností (nelze u 2-10%, Matamis d, et al: ICM 2013) www.karim-vfn.cz
5
RTG hrudníku Statické hodnocení
- ZOA - pleurálních adhezí - atelektáz
- výpotků - emfysem - unilaterální proces (nízká specificita) Děláte si na Vašem lůžkovém oddělení pravidelně RTG vizitu ? www.karim-vfn.cz
6
Ultrazvuk: ZOA -
Lineární 2D + M mode (8-12 MHz)
-
8-10 mzž střední axil čára
-
Frontální rovina, kolmo k hrudníku
-
1-2 cm pod kostofrenickým úhlem
-
Sval je mezi pariet pleurou a peritoneem
-
V inspiriu cca 1.5-2.0 mm (= TLC) na 4-5 mm (=FRC) v exspiriu
-
TF = Tei – Tee / Tee
-
TF min. 20-25% (Gottesman E, et al: AJRCCM 1997)
-
Normální 42-78% (Matamis D, et al: Intensive Care Med 2013)
-
TF koreluje s Vt u spont ventilace, klesá se stoupající PSV (pokles WOB) (Vivier E, et al: Intensive Care Med 2012) www.karim-vfn.cz
7
ZOA: Ztlušťování bránice (TF)
www.karim-vfn.cz
8
Ultrazvuk: DIA (diafragmatická amplituda) -
Phassed array sonda 2D + Mmode (2-4 MHz)
-
Mezi medioklavikulární a přední axilární linií
-
TTE sonda směrem k zadní třetině (vertexu) bránice u ležícího
-
NGS k eliminaci vzduchu v žaludku nutností pro levou bránici
-
Amplituda M mode: 1.5-2.5 cm, při usilovném dýchání až 4-5 cm
-
Brániční paralýza pod 1.0 cm, až paradoxní pohyb „do hrudníku“
-
Sklon M mode: akt. kontrakce
- 1.3±0.4 cm/s - (Matamis D et al, ICM 2013) -
Inspirační čas
www.karim-vfn.cz
9
Diafragmatická amplituda: DIA
www.karim-vfn.cz
10
DIA: Snížené exkurze bránice (AMM)
www.karim-vfn.cz
Monitoring synchronizace pac dechového úsilí a podpory IPPV -
M mode bránice a Paw
-
TF odpovídá aktivní kontrakci dech svalů
-
Synchronizace s Poes
-
TF jako perspektivní trigger PSV (Grosu HB, et el: Chest 2012)
-
X DIA více ovlivněna podporou IPPV
-
= TF + DIA s vyšší predikcí úsp. weaning během SBT (Jiang WG, et al: Chest 2004)
www.karim-vfn.cz
12
Rizikové skupiny pacientů -
Kardiochirurgie - pokles četnosti - MAZE procedury na zvětšené LS (cryomaze u MVR a MVP) - Výpotek jako UZ okno (Lerolle N, et al: Chest 2009)
-
Traumatologie
-
Horní břišní chirurgie - Jaterní resekce (Ayoub J, et al: Anesth Analg 2001)
-
Neuromuskulární poruchy
-
Prolongovaná ventilace spojená s CIP - Nástup již po 48h (Kim WY, et al: Crit Care Med 2011) - Cut off 14 mm R a 12 mm L bránice - TF v ZOA odpovídá WOB: práci svalů X (Vivier E, et al: Intensive Care Med 2012) www.karim-vfn.cz
DIA je spíše efekt PSV
13
Diaphragmatická dysfunkce na ICU -
VIDD (ventilator-induced diaphragmatic dysfunction)
-
Atrofie výraznější na resp. svalech než na končetinách - Experim již po 18h (van Hees WH, Intensive Care Med 2012) - Pacienti (Prentice CE, et al: Crit Care Resusc 2010)
-
Již po 12h (Sassoon CS, J ApplPhysiol 02, Yang l: AJRCCM 02)
-
Méně u PSV (Hudson Crit Care Med 12)
-
Méně u kratší UPV (Hermans G, et al: Crit Care 2010) www.karim-vfn.cz
Významně přispívají: - Omezení perfuze IPPV (tlaky !) - Redistribuce DO2 v šoku (McCool FD: NEJM 2012) 14
Jak zlepšit funkci bránice na IPPV ? -
Perfuzní poměry
-
Časový faktor na ICU
-
Sedační skore a přechod na spontánní režimy UPV
-
NE relaxaci na ICU !
-
Speciální polohování u komplikovaných pacientů (IAP, pronace)
-
Monitoring klinicky, RTG a sonograficky
-
Levosimendan ? (Doorduijn J, et al: The calcium sensitizer levosimendan improves human diaphragm function. AmJRCCM 2012)
-
Synchronizace PSV: NAVA ?
www.karim-vfn.cz
15
Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E:
[email protected] www.karim-vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Spolek pro anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicínu (SARIM) pořádají
Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 19.12., 9-18 hod Podrobný program na www.karim-vfn.cz Přihlášky na
[email protected] CD+materiály+občerstvení a oběd v ceně kurzu
