Kód zm. říz.:535-2012-10
Číslo výkonu:
ROBOTICKY PROVEDENÁ NEBO ASISTOVANÁ OPERACE NA KORONÁRNÍCH TEPNÁCH – AORTOKORONÁRNÍ BYPASS (TECAB OPERACE) Tento registrační list (RL) předložen jako: x návrh nového výkonu
návrh změny údajů u výkonu číslo
návrh na vyřazení výkonu číslo
Navrhovaný kód výkonu: Autorská odbornost: (535) kardiochirurgie - skupina 3 Popis: Indikace: Aortokoronární rekonstrukce u pacientů a nálezů vhodných k miniinvazivní operační léčbě, kde není možná nebo vhodná katetrizační léčba (viz podmínky výkonu). Navazuje na operační výkon "Zavedení portů pro robotickou operaci" /76701/ 1x .Přičítá se kód pro materiál 76703 a"30 min. Operace spočívá v provedení aortokoronární rekonstrukce přes uzavřený hrudník za použití telemanipulátoru. V případě použití mimotělního oběhu se materiál mimotělního oběhu vykazuje jako ZUM. Čím výkon začíná: Zarouškováním robotického systému, uložením pacienta na operační stůl, jeho fixací v poloze odpovídající následnému operačnímu výkonu, desinfekcí operačního pole a jeho zarouškováním. Obsah a rozsah výkonu: Kožní incize pro zavedení portů ve 2, 4 a 6 mezižebří, insuflace CO2 do pohrudniční dutiny zavedení speciálních robotických trokarů. Poté následuje připojení robotických ramen na zavedené trokary. Po zavedení portů do levé (případně pravé) pohrudníční dutiny a případném rozrušení srůstů následuje pomocí robotických nástrojů odběr vnitřní prsní tepny (IMA) z vnitřní strany hrudní stěny, a odběr se provede na jedné či obou stranách. Současně s odběrem IMA je možno odebírat další štěp z dolní nebo horní končetiny otevřenou cestou (tento odběr se vykazuje k tomuto výkonu jako samostatně výkon). Po odebrání a přípravě štěpu(ů)se otevře perikard a identifikují se cílové koronární tepny(a). Následuje rozhodnutí zda se výkon provede s použitím mimotělního oběhu nebo bez. V případě použití mimotělního oběhu se provede incize v třísle a preparují se tříselné cévy. Přes tříselné cévy se zavedeou kanyly pro mimotělní oběh, připojí se k přístroji pro mimotělní oběh a zahájí se mimotělní oběh. Poté se provede uzávěr aorty svorkou (buď zevně – transtorakálně nebo vnitřně – intraaortálním balónkovým katetrem). S použitím mimotělního oběhu nebo bez jeho použití se poté provede potřebný počet aortokoronárních anastomóz. V případě provedení výkonu bez mimotělního oběhu je potřeba stabilizovat příslušnou oblast srdce speciálním stabilizátorem zavedeným přes port nebo přes malou torakotomii. V případě potřeby se provede i odpovídající počet centrálních anastomóz žilního nebo arteriálního štěpu na ascendentní aortu. Po dokončení všech anastomóz se v případě použití mimotělního oběhu odstraní svorka. Srdeční akce nastoupí buďto spontánně nebo po defibrilaci. V případě potřeby se zavedou dočasné epimyokardiální elektrody a ukončí se mimotělní oběh a extrahují kanyly pro vedení mimotělního oběhu a ošetří místa jejich vstupu. Čím výkon končí: Výkon končí kontrolou všech možných zdrojů krvácení a odstraněním portů pro robotickou operaci a zavedením drénů do pohrudniční dutiny, uzávěrem torakopunkcí po zavedení portů, dezinfekcí operačního pole, sterilním krytím. Poznámka: Nutno doplnit do číselníku LP : ADENOCOR inj.sol. 6 lah, po 2 ml. / 1 balení/ v ceně 1 450,- Kč Podmínky: Indikace: •Postižení jedné nebo dvou koronárních tepen zahrnující proximální úsek ramus interventricularis anterior (RIA) nevhodné k perkutánní koronární intervenci (PCI) z důvodu typu léze (typ C nebo léze s vysokým rizikem restenózy) •Provádí se samostatně nebo v kombinaci s PCI v dalším povodí jako tzv. "hybridní výkon" Kontraindikace: Pacienti s významným respiračním onemocnění, u kterých je kontraindikována ventilace jedné plíce a dále pacienti po operacích v levé polovině hrudníku. posouzení medicínské efektivity: Kardiochirurgie je velmi specifický obor, u kterého se ani přes opakované snahy v minulosti, nepodařilo zavést do rutinní praxe žádný z minimálně invazivních či endoskopických výkonů. Hlavním a zásadním důvodem bylo především to, že kardiochirurgie je na rozdíl od ostatních chirurgických oborů, které jsou více či méně obory ablativní, spíše oborem rekonstrukčním a implantačním. Tento rozdíl byl hlavní příčinou toho proč klasická torakoskopie s rigidními instrumenty nenašla v kardiochirurgii širší uplatnění a proč jen některá kardiochirurgické pracoviště nabízejí systematický program minimálně invazivní kardiochirurgie. Překonat překážku rigidních instrumentů trvalo delší dobu a zásadní a revoluční průlom přinesla až představení telemanipulačních (robotických) systémů, které umožňují pohyb na konci rigidních torakoskopických nástrojů. Tyto výhody jsou pro rozvoj minimálně invazivní kardiochirurgie zcela zásadní a bez tohoto technologického pokroku by některé miniinvazivní kardiochirurgické výkony nebyly vůbec možné. • Garcia-Ruiz A, Smedira NG, Loop FD, Hahn JF, Miller JH, Steiner CP, Gagner M. Robotic surgical instruments for dexterity enhancement in thoracoscopic coronary artery bypass graft. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997 Oct;7(5):277-83 • Prasad SM, Prasad SM, Maniar HS, Chu C, Schuessler RB, Damiano RJ., Jr Surgical robotics: impact of motion scaling on task performance. J Am Coll Surg. 2004;199:863–868. • Moorthy K, Munz Y, Dosis A, et al. Dexterity enhancement with robotic surgery. Surg Endosc. 2004;18:790–795. Rozvoj robotické technologie je v současné době v takovém stadiu, že umožňuje bezpečnou implementaci do rutinní kardiochirurgie. V současnosti existuje celá řada aplikací, které nabízejí větší komfort a menší invazivitu pro pacienta. Datum tisku:
23.01.2013 13:15
-1-
Autor tisku:
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-10
Číslo výkonu:
Jde o převratnou techniku v medicíně, která se extrémně rychle prosazuje i přesto, že je ve většině zemí zprvu dražší, než jiné operační techniky Použití roboticého přístupu zcela eliminuje riziko komplikace sternotomické rány. Při tomto výkonu je kompletně zachována integrita hrudního koše a tomu odpovídá a i výborný kosmetický efekt takového zákroku. Vnímání invazivity zákroku ze strany pacienta se pak blíží katetrizační léčbě ischemické choroby srdeční. Připojeni vnitřní prsní tepny na Ramus interventricularis anterior se opakovaně ukázalo jako nejvýznamnější faktor pro dlouhodobé přežívání, přičemž k dispozici jsou nyní až 25 leté výsledky. Použití dvou vnitřních prsních tepen ještě více zlepšuje dlouhodobé výsledky chirurgické léčby ICHS. • Kurlansky PA, Traad EA, Dorman MJ, Galbut DL, Zucker M, Ebra G. Thirty-year follow-up defines survival benefit for second internal mammary artery in propensity-matched groups. Ann Thorac Surg. 2010 Jul;90(1):101-8. • Pusca SV, Kilgo PD, Vega JD, Cooper WA, Vassiliades TA, Chen EP, Lattouf OM, Guyton RA, Puskas JD. Propensityscore analysis of early outcomes after bilateral versus single internal thoracic artery grafting. Innovations (Phila). 2008 Jan;3(1):19-24 Naproti tomu z údajů, které vyplývají ze střednědobých výsledků koronárních lékových stentů se ukazuje, že tyto výsledky nejsou tak dobré a část pacientů bude i do budoucna léčena operací. Nejnovější údaje přináší studie SYNTAX, která tato data jednoznačně potvrdila. • Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, Morice MC, Holmes DR, Ståhle E, Dawkins KD, Mohr FW, Serruys PW, Colombo A. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2011 Sep;32(17):2125-34. Epub 2011 Jun 22. Aortokoronární rekonstrukce prováděné či asistované roboticky (SVST, TECAB) jsou reprodukovatelné a bezpečně proveditelné a díky svojí minimální invazivitě se mohou stát alternativou katetrizační léčby nemocných s postižením jedné či 2 tepen, především u mladších nemocných, kterým nabídnou prokázanou dlouhodobou průchodnost (20-25 let) ve srovnání se současnými stenty. Celosvětová zkušenost čítá již stovky pacientů s výbornými výsledky. • Bonatti J, Schachner T, Bonaros N, Lehr EJ, Zimrin D, Griffith B. Robotically assisted totally endoscopic coronary bypass surgery. Circulation. 2011 Jul 12;124(2):236-44 • Bonatti J. et al: Robotic totally endoscopic coronary artery bypass and catheter based coronary intervention in one operative session. Ann Thorac Surg 2005; 79: 2138-41 • Bonaros N, Schachner T, Wiedemann D, Weidinger F, Lehr E, Zimrin D, Friedrich G, Bonatti J. Closed chest hybrid coronary revascularization for multivessel disease - current concepts and techniques from a two-center experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Oct;40(4):783-7. Epub 2011 Apr 3 • DeRose JJ et al: Mid-term results and pacient perception of robotically-assisted coronary artery bypass grafting. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 4 (2005): 406-411 • Katz MR et al: Integrated coronary revascularization: percutaneous coronary intervention plus robotic totally endoscopic coronary artery bypass. Circualtion 2006;114(1 Suppl): I473-6 • Srivastava S, Gadasalli S, Agusala M, Kolluru R, Barrera R, Quismundo S, Kreaden U, Jeevanandam V. Beating heart totally endoscopic coronary artery bypass. Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):1873-9; • Srivastava S et al: Use of bilateral internal thoracic arteries in CABG through lateral thoracotomy with robotic assistance in 150 patients. Ann Thorac Surg 2006; 81: 800-6 • Subramanian VA et al: Robotic assisted multivessel minimally invasive direct coronary artery bypass with Port-Access stabilization and cardiac positioning: Paving the way for outpatient coronary surgery? Ann Thorac Surg 2005; 79: 1590-6 V poslední době se začínají objevovat práce, které kombinují roboticky provedený AKB do po povodí Ramus interventirkularis anterior se zavedením stentů do méně důležitých povodí a z těchto prací je evidentní, že tento zákrok znamená pro pacienta menší zátěž než klasický aortokoronární bypass a při tom nabízejí stejný dlouhodobý efekt. Je velmi pravědopodobné, že budoucnost léčby ischemické choroby srdeční půjde touto cestou. Použití robotického systému v kardiochirurgii při operaci koronárních cév jako součásti tzv. hybridní revaskularizace snižuje významně dobu pooperační umělé plicní ventilace, dobu hospitalizace a potřebu transfuze a tím zároveň zajišťuje časnější návrat do zaměstnání • Poston et al: Comparison of economic end patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary artery bypass grafting techniques.Ann Surg, 2008;248(4):638-646 porovnání: Při odběru vnitřní prsní tepny je prokázaná větší šetrnost k hrudní stěně na jedné či obou stranách bez zlomenin žeber a tím i menší riziko raných i respiračních komplikací a zároveň je k prsní tepně velmi šetrný. • Kiaii B et al: Prospective angiographic comparison of direct, endoscopic and telesurgical approaches to harvesting the internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 2006; 82: 624-9 V indikovaných případech je možný odběr obou mamárních tepen touto technikou z důvodu větší šetrnosti k hrudní stěně. Z dostupných, prací, které srovnávají robotickou techniku (jako součást hybridního zákroku) s technikou klasického aortokoronárního bypassu je prokázané snížení doby pooperační plicní ventilace, dobu hospitalizace, potřebu transfuze. • Poston et al: Comparison of economic end patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary artery bypass grafting techniques.Ann Surg, 2008;248(4):638-646 • Halkos ME, Vassiliades TA, Douglas JS, Morris DC, Rab ST, Liberman HA, Samady H, Kilgo PD, Guyton RA, Puskas JD. Hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass grafting for the treatment of multivessel coronary artery disease. Ann Thorac Surg. 2011 Nov;92(5):1695-701 očekávaný ekonomický dopad: Vyšší ekonomické náklady na operaci jsou spojené především s použitím robotických nástrojů. Tyto náklady jsou částečně kompenzovány zkrácenou dobou pobytu na JIP, zkrácenou hosopitalizací a nižší spotřebou krevních derivátů. K dalším úsporám v systému, ale dochází především po ukončení hospitalizace (kratší pracovní neschopnost-ekonomická výhoda pro pacienta i společnost). Nezanedbatelná je i eliminace rizika rozpadu sternotomické rány a tím prakticky odstranění rizika této komplikace a nákladů spojených s její léčbou. • Graf K, Ott E, Vonberg RP, Kuehn C, Haverich A, Chaberny IF. Economic aspects of deep sternal wound infections. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Apr;37(4):893-6. Epub 2009 Nov 6.
Datum tisku:
23.01.2013 13:15
-2-
Autor tisku:
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-10
Číslo výkonu:
V pilotním projektu prováděném v Nemocnici Na Homolce bylo prokázáno zkrácení doby pobytu na JIP a celkové doby hospitalizace. Ekonomická analýza prokázala úsporu v hospitalizaci spojené s operačním zákrokem ve výši zhruba 20.000,Kč. Pozn.Tabulku s vyčíselním a porovnáním neumožňuje systém vložit způsob úhrady v dalších zemích: V zemích EU pokud je robotická operativa hrazena z prostředků veřejného ZP je to propláceno centrům, která se robotické operativě věnují historicky od začátku. Velká Británie: Roboticky asistovaná chirurgie je proplácená z prostředků ZP dle kódů, které odpovídají konkretní skupině výkonů, robotické nástroje jsou vykazovány jako ZUM. Francie: Roboticky asistované výkony jsou propláceny z prostředků ZP pomocí GHM systemu, co je DRG system ve Francii. Robotické výkony mají stejné kódy jako laparoskopie a klasická otevřená chirurgie dle konkrétní specializace zpracovatel: MUDr. Štěpán Černý, CSc., MBA email:
[email protected] [email protected] telefon: 420 257 272 523 datum: 19.5. 2012 V případě schválení návrhu RL Pracovní skupinou k Seznamu zdravotních výkonů je nutné zaslat originál (1x) schváleného registračního listu (podepsaného a orazítkovaného) na adresu: Ministerstvo zdravotnictví ČR, Odbor dohledu nad zdravotním pojištěním, Palackého nám. 4, 128 01 Praha 2. Kategorie: P - hrazen plně Omezení místem: SH - pouze na spec. prac. při hospitalizaci Omezení frekvencí: 1xdenně Obvyklá doba trvání celého výkonu v minutách: 210.0 Sazba režie: 10.33 Body: 134124 Nositelé: Pořadí 10.0 20.0 30.0
Kategorie L3 L3 L2
Funkce operatér asistent asistent
50.0
J1
perfuziolog IV
Praxe Čas Poznámka 210.0 210.0 210.0 asistent L2 nutný jako další nositel výkonu 210.0 perfuziolog nutný jako nositel výkonu
Přímo spotřebované léčivé přípravky - PLP: Kód 0154858 0093746 0092782 0084494
ATC
B01AB01 V07AB B05BB01
M0065
Název PROTAMIN MEDA-AMPULLEN HEPARIN LECIVA inj 1x10ml/50ku AQUA PRO INJECTIONE MEDIEKOS INFUSIO NATRII CHLORATI ISOTONIKA MEDIEKOS Pěna fixační
Přímo spotřebované materiály - PMAT: Kód 0151215 0151214 0151228 A000935 0080576 A000024 A000971 A000972 A001093 A000234
23.01.2013 13:15
-3-
Autor tisku:
Body 1 628,76 1 628,76 837,69
465,36
Doplněk Jedn.Cena INJ SOL 5X5ML/5KU 308.6 INJ SOL 1X10ML/50KU 116.63 sol 1x1000ml(vak) 43.24 infsol1x2000mlvakpp 56.54 ks
Název PŘÍSLUŠENSTVÍ - ZAVADĚČ ČEPELKY SKALPELE (PRO PZT KOD 0151209) PŘÍSLUŠENSTVÍ - KRYTKA OCHRANNÁ - PRO VŠECHNY OSTRÉ NÁSTROJE - JEDNORÁ STABILIZÁTOR - 12MM - ENDOWRIST - POUZE PRO KARDIOCHIRURGICKÉ NÁSTROJE prostředek hemostatický NÁPLAST HYPOALERGENNÍ CURAPOR STERILNÍ redonův drén PVC Šicí materiál syntetický nevstřebatelný Šicí materiál syntetický nevstřebatelný syntetické monofilní nevstřebatelné vlákno ePTFE k šití PTFE protéz šicí materiál syntetický nevstřebatelný
Datum tisku:
4 560,57 Množství 1.0 2.0 2.0 2.0
Body 308,60 233,26 86,48 113,08
100.0
1.0
100,00 841,42
Jedn.cena 3696.27
Množství 0.2
Body 739,25
3168.11
1.0
3 168,11
42240.24
1.0
42 240,24
0.0 5.2 14.5 2102.16 409.86 396.0 111.72
1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 2.0 3.0
0,00 5,20 14,50 2 102,16 819,72 792,00 335,16
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-10 A000980 A000967 A000986 0151192 0151182 0151208 0151206 0151200 0151594 0151595 A000384 0151217 A002497 A002498 A000003 A000004 A000025 A000315 0085080 A000035 0087164 A000266 A000879 A000264 A000776 0081819 A000265 0059978 A000001 A000006
Šicí materiál syntetický vstřebatelný se střední dobou efektivní podpory tkáně Šicí materiál syntetický nevstřebatelný Šicí materiál syntetický vstřebatelný se střední dobou efektivní podpory tkáně KLEŠTĚ - 8MM - MIKRO KLEŠTĚ KAUTER MONOPOLÁRNÍ - 8MM - LOPATKA KLIPOVAČ - 8MM - MALÝ NŮŽKY - 8MM - POTT KLEŠTĚ - 8MM - RESANO PŘÍSLUŠENSTVÍ - ADAPTÉR STERILNÍ ROBOTICKÝ PŘÍSLUŠENSTVÍ - TĚSNĚNÍ PRO 8 MM ROBOT. NÁSTROJE - CANNULA SEAL 400077JEDNORÁZOVÝ Držák trokarů PŘÍSLUŠENSTVÍ - ROUŠKY STERILNÍ ROBOTICKÉ - NÁSTROJOVÉ RAMENO - JEDNOR Robotický trokar 8mm mandrén pro robotický trokar 8mm Stříkačka 20 ml á 50 ks Stříkačka 50 ml Redovac 400 ml drenážní systém se spoj. had stříkačka pro perfusor JEHLA INJEKČNÍ NEOLUS,NN-2038R folie incizní 45 x 65) SÁČEK URINÁLNÍ SU 20 V1 drén hrudní s trokarem vak jednorázový do odsávačky hrudní drenážní systém sonda - typ dle obsahu výkonu GÁZA HYDROFILNÍ STERILNÍ drén hrudní KLIPY EXTRA TITAN LT100,LT200 Stříkačka 5 ml rukavice chirurgické sterilní
ZUM:
Kód 0151232
0151231 0151225 0151209 0151213 0151212 0151204 0151199 0151197 0151189 ZULP:
Kód M0159
Název Antibiotika k výplachu
3.0
540,24
85.91 110.88
2.0 2.0
171,82 221,76
8800.2 10560.06 1109.0 10296.13 11616.1 739.43 792.1
2.0 1.0 2.0 1.0 1.0 0.04 0.2
2496.0 1848.14
0.06 1.0
149,76 1 848,14
26880.0 28800.0 101.06 19.56 84.8 44.0 75.0 207.6 12.94 446.0 58.85 1186.0 0.0 3.4 129.0 228.8 86.63 6.81
0.04 0.04 0.08 1.0 1.0 1.0 0.05 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 40.0 1.0 1.2 3.0 5.0
1 075,20 1 152,00 8,08 19,56 84,80 44,00 3,75 207,60 12,94 446,00 117,70 1 186,00 0,00 136,00 129,00 274,56 259,89 34,05 110 817,88
Body 244,91 272,53 194,44 68,06 12 922,27 64,17 2 430,56
17 10 2 10 11
600,40 560,06 218,00 296,13 616,10 29,58 158,42
Popis použití
Kód
Název
A001059 M0008 P0179 P0180 P0408 M0460
operační síto laparoskopické 292070.0 Laparoskop s kompl. příslušenstvím 325000.0 Elektrokauter 200000.0 Odsávačka 70000.0 Robotický operační systém 4.2271989E7 Kardiostimulátor dvoudutinový 80000.0 externí v ceně 80 000,Ultrazvukový přístroj pro 4000000.0 intrakardiální echokardiografii
P0289
180.08
Název Popis použití PŘÍSLUŠENSTVÍ - HADICE - CARDIO VAC ENDOPASS (PRO PZT KOD 0151229) PŘÍSLUŠENSTVÍ - HADICE - VACUUM SOURCE ENDOPASS VACUUM SOURCE TUBING SET 420187 PRO ENDO WRIST (PRO PŘÍSLUŠENSTVÍ - HADICE - CLEAR FIELD ENDOPASS(PRO PZT KOD 0151229) DISEKTOR - 8MM - KARDIOCHIRURGICKÝ - PERIKARDIÁLNÍ PERICARDIAL DISSECTOR 400203/420203, POUŽITÍ 10X SKALPEL - 8MM - DRŽÁK PŘÍSLUŠENSTVÍ - ČEPELKA PRO SKALPEL - LOPATKOVÁ (PRO PZT KÓD 0151209) PŘÍSLUŠENSTVÍ - ČEPELKA PRO SKALPEL - MODRÁ (PRO PZT KÓD 0151209) NŮŽKY - 8MM - ZAHNUTÉ KLEŠTĚ - 8MM - S DLOUHÝM KONCEM KLEŠTĚ - 8MM - DEBAKEY JEHELEC - 8MM - VELKÝ
0151233
Přístroje:
Číslo výkonu:
Datum tisku:
Cena
23.01.2013 13:15
-4-
Autor tisku:
Dob.živ
Nákl.údr
Dob.použ
5.0 8762.0 5.0 9750.0 6.0 20000.0 6.0 7000.0 6.0 3587850.0 5.0 1600.0
4.0 4.0 4.0 4.0 12.0 4.0
Podíl z č.výk. 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
6.0
1.0
5.0
200000.0
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
Kód zm. říz.:535-2012-10 M0468 P0273
Číslo výkonu:
Přístroj pro mimotělní oběh v ceně 4 000 000,Síto operační převazové
4000000.0
7.0
120000.0
6.0
1.0
1 680,56
26921.0
5.0
1884.47
4.0
1.0
26,50 17 904,00
Body celkem náklady přímé: 134 123,87 náklady přímé po zaokrouhlení: 134124
Datum tisku:
23.01.2013 13:15
-5-
Autor tisku:
MUDr. Jan Votoček, Česká chirurgická společnost
