Rizika v činnostech farmaceutických společností 2016 – XI. konference Příležitosti a výzvy českých nemocnic v roce 2016 aneb imperativy úhrad po segmentech, vývoj centrové péče a efektivní nákupy a pozitivní listy
Úhrada ambulantní a centrové péče v roce 2016 Ing. Robert Sýkora, Cluster Market Access Director, IPSEN Pharma, o.s.
Obsah sdělení • Změny v úhradové vyhlášce 2016 • Individuální úhrada • Centrová léčba „S“
• Ambulantní péče • Změny v Seznamu zdravotních výkonů
Změny v úhradové vyhlášce 2016
Změny v úhradové vyhlášce 2016
Hlavní změny v roce 2016 vs. 2015 Oproti roku 2015 dochází v Úhradové vyhlášce 2016 k těmto hlavním rozdílům • centrová péče – beze změny • akutní lůžková péče • ambulantní péče • zrušen koeficient změny počtu pojištěnců • nad rámec maximální úhrady se nově dle vykázání hradí • krevní deriváty • screeningová vyšetření • ZULP a ZUM (péče o osoby, jímž bylo soudem nařízeno ochranné léčení)
• samostatně bez omezení je hrazen nový výkon 78890 Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Individuální složka úhrady
Individuální kontrakty • Implantace defibrilátoru, kardiostimulátoru, výměna, PTCA s potahovanými/nepotahovanými stenty (0501, 0507, 0516, 0511, 0522, 0523, 0524, 0526, 0527 a 0528)
Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Individuální kontrakty • Nové skupiny pro rok 2016 transplantace – 0001, 0002, 0014, 1101 (srdce a plic, jater, ledvin, autologní transplantace kostní dřeně) výkony na čočce – 0204 (operace katarakty) TEP kyčle/kolena – 0802, 0804, 0818 (bilaterární a vícenásobné velké výkony na kloubech dolních končetin,…)
Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Individuální kontrakty • V případě nedohody do 31.3.2016 nastává úhrada dle vzorce
Úhrada adekvátní části v cenách roku 2015 za případ
Až do výše X% úhrady za tuto péči roku 2015 X = 1,03 pro všechny skupiny Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Individuální kontrakty
• Další oblasti navržené pro individuální způsob úhrady: – Popáleniny (2.2.1.) – Polytraumata (2.2.1.) – Sepse, infekční a parazitární nemoci (2.2.2.) – HIV (2.2.2.)
Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Centrová léčba „S“
Centrové léky • 2.3.1. Fabryho choroba; Gaucherova choroba; Niemen-Pickova choroba; Mukopolysacharidóza I, II a VI; Pompeho choroba; Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu a Dědičná tyrozinemie typu I •
se stanoví maximální úhrada na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována
Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Centrové léky •
2.3.2. revmatoidní artitis; Bechtěrevova choroba; psoriatrická artitis; Crohnova choroba; colitis ulcerosa; psoriáza těžká; plicní arteriální hypertenze; astma, Parkinsonova choroba, juvenilní artritida a roztroušená skleróza
•
se stanoví maximální úhrada ve výši 100% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2015, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108% počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2015
Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Centrové léky •
2.3.3. HIV/AIDS; hereditární angioedém a profylaxe rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru
•
se stanoví maximální úhrada na jeden podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2015
Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Centrové léky •
2.3.4. onemocnění neuvedená v bodech 2.3.1. až 2.3.3. ostatní onemocnění – zejména onkologie a hematoonkologie
•
se stanoví maximální úhrada ve výši 100% celkové úhrady poskytnuté zdravotní pojišťovnou za rok 2015, vynásobené 104%
Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Ambulantní péče
Ambulantní péče • ve výpočtu úhrady se přestal používat koeficient změny počtu, resp. přechodu pojištěnců jednotlivých zdravotních pojišťoven • nad rámec maximální úhrady se nově (dle vykázání) hradí: – krevní deriváty – screeningová vyšetření – mamografický screening, screening karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu – ZULP a ZUM v odbornostech 305, 306, 308 a 309 poskytnutý v souvislosti s péči o osoby, jímž bylo soudem nařízeno ochranné léčení
• samostatně bez omezení je hrazen nový výkon 78890 zavedený do seznamu zdravotních výkonů k 1.1.2016 Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Ambulantní péče • ambulantní péče v nemocnicích je v roce 2016 hrazena výkonově s hodnotami bodu stanovenými Úhradovou vyhláškou 2016 pro
příslušný segment ambulantních poskytovatelů a s omezením maximální úhradou ve výši 103% úhrady za ambulantní péči poskytnutou v roce 2015
Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Ambulantní péče • Nad rámec maximální úhrady se hradí: – výkon 09563 – ústavní pohotovostní služba – výkon 88101 – soudní pitva – screeningová vyšetření – mamografický screening, screening karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu – ZULP označených symbolem „S“ – specifické ZULP, převážně krevní deriváty – počet výkonů s kódem 09543 (signální kód pro klinické vyšetření) krát 30 Kč, maximálně do výše odpovídající 30 násobku výkonů 09543 vykázaných v roce 2014
Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Regulační omezení na objem předepsaných LP a ZP
• Pokud průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce (globální unikátní pojištěnec je pro tyto účely definován jako jedinečný výskyt čísla pojištěnce v ambulantní specializované péči bez ohledu na jednotlivé odbornosti, dále jen GUPamb) za předepsaná léčiva (s výjimkou ATC H01AC01 – léčba růstovým hormonem) a zdravotnické prostředky v roce 2016 bude vyšší než 100 % průměrné úhrady v roce 2014, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5% z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu GUPamb v roce 2016 za každé započaté 0,5% překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Regulační omezení na objem předepsaných LP a ZP
• Při výpočtu průměrné úhrady na jednoho GUPamb a počtu GUPamb v roce 2016 se do výpočtu nezahrnou GUPamb, na které byl vykázán pouze zdravotní výkon 09513 (telefonická konzultace ošetřujícího lékaře s pacientem), dále se do regulačního omezení nezahrnují léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem • Pokud bude alespoň 50% lékařských předpisů vydáno v elektronické podobě, navyšuje se hranice pro uplatnění regulační srážky ze 100% průměrné úhrady v roce 2014 na 101%
Zdroj: Úhradová vyhláška, říjen 2015
Změny v Seznamu zdravotních výkonů
Seznam zdravotních výkonů • vyhláška obsahuje zejména technické úpravy a zařazení nových zdravotních výkonů, včetně výkonů ve veřejném zájmu – 2 nové výkony v oblasti radiační onkologie
• rozsah změn: – zařazení 34 nových výkonů – vyřazení 58 obsolentních výkonů – aktualizace 63 stávajících výkonů
• nová odbornost „799“ – přeprava pacientů neodkladné péče
Zdroj: Seznam zdrav. výkonů, prosinec 2015
Seznam zdravotních výkonů • změna v ohodnocení ceny práce nositelů zdravotních výkonů – ve výši 10%
• změny v bodovém ohodnocení znamenají zvýšení výdajů o 44 mil. Kč (oblast fyzioterapie) • nové výkony – očekává se nárůst výdajů o 101 mil. Kč (klinická biochemie, angiologie a neurochirurgie) • zrušené výkony - očekávaná úspora ve výši 35 mil. Kč • navýšení ceny práce – odhad celkových nákladů 400 mil. Kč
Zdroj: Seznam zdrav. výkonů, prosinec 2015
Děkuji za pozornost
