Rizika pracovníků výjezdových skupin při činnosti ZZS

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Atestační práce v oboru veřejné zdravotnictví

Rizika pracovníků výjezdových skupin při činnosti ZZS

V Písku 10. ledna 2002

MUDr. Vratislav Němeček Záchranná a dopravní zdravotnická služba Písek


OSNOVA: 1

Úvod

2

Téma

3

Cíl a obsah

4

Výsledky

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3

Jízda ve vozidle ZZS Vlastní riziko jízdy ve vozidle ZZS Rizika plynoucí z konstrukce, technického stavu a vybavení vozidla Nebezpečí plynoucí z transportované výbavy, předmětů a osob

4.2 Rizika pracovního prostředí a prováděných činností 4.2.1 Fyzikální, chemické a klimatické vlivy prostředí 4.2.2 Antropogenní vlivy 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3

Ošetření a transport pacienta do sanitního vozu Riziko profesionální infekce Nespolupracující a agresivní pacient Zvedání těžkých břemen

4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6

Psychologické faktory Faktory vyplývající z akutního charakteru práce Práce s lidmi a týmová práce Stres profesní odpovědnosti Negativní zážitky Společensko-ekonomická situace Shrnutí psychologických faktorů

4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5

Právní problematika Právní odpovědnost občana Souhlas nemocného a negativní reverz Neposkytnutí pomoci Týmová práce a zodpovědnost při týmové práci Povinná mlčenlivost zdravotnických pracovníků

5

Diskuse

6

Závěr

7

Seznam použité literatura, zkratky


1 ÚVOD Počátkem lidských dějin se zároveň datuje i pomoc člověka svému bližnímu. V oblasti zdraví tomu tak bylo i v dobách napjatých, ba dokonce i válečných. Tato pomoc měla v různých etapách lidských dějin různé podoby, ale už od pradávna s sebou přinášela nejen pomoc pro postiženého, ale i nejrůznější rizika pro poskytovatele. Enormní rozvoj moderní civilizace s sebou přinesl vznik civilizačních chorob, katastrof a úrazů, ale i rozvoj poznání vědy, která se snaží těmto negativním jevům předcházet či alespoň minimalizovat jejich dopady. Jedním z výsledků těchto pochodů se stala také v době zcela nedávné institucionalizovaná podoba poskytování mobilní zdravotnické pomoci. I v naší zemi vznikly zdravotnické organizace, převážně s názvem zdravotnická záchranná služba (dále jen ZZS), které se specializují na profesionální poskytování přednemocniční neodkladné péče (dále jen PNP), kterou svým občanům garantuje stát. V těchto zařízeních pracují odborníci, kteří denně vyjíždějí se svými sanitními vozy, mobilními ambulancemi, aby poskytovali odbornou zdravotnickou pomoc lidem, kteří ji naléhavě potřebují. Činnost posádky ZZS je velmi rozmanitá, a to ji dělá také náročnou a rizikovou. Velká oborová rozmanitost případů spojená s omezenými vyšetřovacími možnostmi, často nevstřícným okolím a časovým stresem vytváří psychickou zátěž a diagnostické rozpaky s možnými právními důsledky při pochybení. Dojezd k pacientovi, zpacifikování okolí, navázání kontaktu s postiženým, diagnostika za stresujících podmínek, stabilizující léčba a šetrný transport jsou vše hesla, která znějí jasně. Za každým z nich se však skrývá řada úskalí, která musí posádka ZZS zvládnout svou zkušeností a profesionalitou, často však při podstoupení rizik, která si jen letmo připouští. U pacientů se striktně držíme hesla: „Primům non nocere"(v prvé řadě neškodit). Ne vždy vztahují záchranáři toto heslo také na sebe.

2 TÉMA Z úvodu vyplývá, že práce výjezdových skupin ZZS v sobě skrývá mnohá nebezpečí a rizika. Aby bylo možné těmto rizikům úspěšně čelit, musí se nejprve jasně popsat, zařadit a hledat možnosti jejich ovlivnění. Minimalizace rizik přináší nejen bezpečí pro to nejcennější co ve zdravotnických záchranných službách máme, tedy profesionálně vycvičené posádky, ale přeneseně působí i na jejich lepší psychickou pohodu. Tato skutečnost se zásadním způsobem odráží na činnosti při zásahu a tím i na výsledku, kterým je odborné ošetření postiženého bez újmy na zdraví ostatních účastníků zásahu. Z výše uvedených důvodů budou stěžejním tématem pro tuto práci odpovědi na tři základní otázky: • jaká jsou rizika pracovníků výjezdových skupin ZZS • jsou tato rizika nezbytná • jak se dají nezbytná rizika minimalizovat


3 CÍL A OBSAH Cílem práce je hledat a nacházet odpovědi na tři základní výše uvedené otázky a v závěru dát i návrhy na možná řešení daných problémů. Budu definovat okruhy možných rizik v činnosti výjezdových skupin ZZS, rozebírat je z různých pohledů míry nebezpečnosti pro posádku a případně navrhovat postupy či zásady pro jejich minimalizaci. Podstatné bude výsledné zhodnocení a návrh řešení. Pracovní hypotéza, ze které vycházím, je: • činnost pracovníků výjezdových skupin ZZS je vysoce riziková • rizika jsou různého druhu a kumulují se • rizika v této činnosti lze snížit, nikoliv odstranit

4 VÝSLEDKY 4.1 Jízda ve vozidle ZZS Vzhledem k tomu, že se všichni pravidelně stáváme účastníky silničního provozu a většina z nás i v roli řidiče vozidla, dovedeme si nebezpečí z toho plynoucí představit. Přesto mnozí vědomě či nevědomě porušují řadu předpisů a zákonů týkajících se silničního provozu a především pak přehlížejí nebo alespoň podceňují řadu bezpečnostních prvků. Ty sice nejsou výslovně zakázány, ale při jejich nedodržování se riziko plynoucí z jízdy zvyšuje. Příkladem může být kouření za jízdy, stejně jako žvýkání, nesledování dopravní situace během jízdy všemi cestujícími osobami, používání letních pneumatik v zimním období nebo přítomnost volně se pohybujících zvířat ve vozidle. Přesto, že je nám řada skutečností známa, dovolím si je popsat a pro činnost ZZS rozdělit do několika skupin. Při rozboru si pak uvědomíme, jak podstatný je rozdíl rizik, jestliže jedeme klidnou jízdou na rodinný výlet a nebo velkou rychlostí s přetíženým vozem k dusícímu se dítěti. Rychlost jízdy, kvalita vozu a řidiče, dopravní situace i stres jsou jedny z řady faktorů, které zásadním způsobem ovlivňují výsledek první části výjezdu posádky ZZS, tj. bezpečně dojet na místo zásahu. Nejhorší je nedojet! 4.1.1 Vlastní riziko jízdy s vozidlem 4.1.1.1 Vlivy okolí

Podstatné nebezpečí nám často během jízdy připravuje sama příroda, a to někdy za vydatné pomoci správy a údržby silnic. Vozovka, která je za sucha a při klidné jízdě bezpečně sjízdná, stává se při mokrém povrchu, náledí, případně olejové skvrně a rychlé jízdě velmi zákeřnou. Stejně tak je tomu u ojedinělého výmolu či nezpevněné krajnice. Takovýto prvek může způsobit kolizi vozidla. U situací, které se dají předvídat, je správná reakce záležitostí profesionálního odhadu a zkušenosti řidiče (náledí, viditelně stojící děti apod.). Kde však není zjevný důvod nebezpečí předpokládat (vběhnutí zvířete, olejová skvrna za zatáčkou apod.), lze jen těžko řidiče ZZS obviňovat z toho, že nepřizpůsobil jízdu stavu a povrchu vozovky.


Zde jde o riziko spojené s jízdou ve vozidle ZZS, které se dá sice snížit zkušeností řidiče i určitým technickým vybavením vozidla, ale nikdy se nedá odstranit zcela. Podstatným vlivem okolí ovlivňujícím nebezpečnost jízdy vozidel ZZS jsou ostatní účastníci silničního provozu. Vědomě uvádím ostatní účastníci, nikoliv pouze řidiči. Babička, která musí ještě těsně před houkající sanitkou přeběhnout vozovku, aby se pak zastavila a v družném rozhovoru se sousedkou meditovala nad tím, kam asi zase jedou, je stejně tak běžný zjev, jako řidič, který před zásahovým vozem předjíždí ostatní vozidla, která zareagovala na výstražné znamení a snažila se umožnit volný průjezd. Vyslovenou zlotřilostí je pak situace, kdy v těsné blízkosti za sanitním vozem kopíruje jeho jízdu jiné vozidlo a využívá tím pro sebe místo, jež uvolňují ostatní řidiči pro bezpečné projetí sanitky. Řidič záchranného vozidla je pak vystaven dvojímu stresu, neboť musí bleskově reagovat na dění před vozidlem a zároveň si uvědomuje, že nemůže náhle zabrzdit, protože by do něho s velkou pravděpodobností narazil jeho pronásledovatel. Uvedené příklady lidského vlivu okolí byly pouze tzv. chtěné. Jestliže k nim přidáme prosté selhání jakéhokoliv účastníka silničního provozu z nepozornosti, únavy či nezvládnutí vozidla a umocníme extrémním nárůstem dopravy v naší zemi během několika posledních let, zjistíme, že prostý dojezd posádky na místo zásahu je velmi riskantní záležitost. Bohužel tento fakt dokazují i statistiky. Přibližně polovina zdravotnických záchranných služeb v České republice měla v posledních 5-ti letech alespoň jednu vážnou dopravní nehodu. Statistika let 1999 a 2000 je ještě smutnější. Při autohaváriích přišli 3 pracovníci ZZS o život. Paradoxem je, že na tento stav nikterak nereaguje legislativa. Pokud jsou členové posádek ZZS zařazeni do rizikové práce, je to z důvodu zátěže psychické, fyzické či infekční, nikoliv z důvodu rizika plynoucího z provozování dopravního prostředku, jak je tomu u pilotů helikoptér. Tato skutečnost jev rozporu se statistikami německé záchranné služby, kde se uvádí u vrtulníků 0,36 nehody na 10 000 zásahů a naproti tomu 5,5 nehody u pozemní záchranné služby.

4.1.1.2 Řidiči ZZS Zcela zásadním prvkem určujícím velikost rizika jízdy vozidlem ZZS je řidič. Řidič záchranář je plnohodnotným členem záchranářského týmu, na kterého jsou kladeny vysoké nároky a na jehož činnosti závisí často výsledek celé akce. Musí to být nejen bezvadný řidič, technicky zručný a svědomitý pracovník, ale i vycvičený zdravotnický záchranář. Po stránce řidičské musí mít velkou dávku předvídavosti, rozhodnosti a okamžitého analytického myšlení, které přenese do řízení. Musí být silně psychicky odolný, aby stresové situace minimálně ovlivňovaly jeho schopnost řízení vozidla. Nepřijatelné jsou vlastnosti jako je zbrklost a nadměrné riskování, velmi opatrní musíme být před osobami trpícími komplexem méněcennosti. Fundované posouzení těchto a dalších potřebných vlastností může provést výlučně dopravní psycholog. Současná legislativa upravuje minimálním způsobem požadavky na řidiče vozidel s právem přednostní jízdy. Věk minimálně dvacet jedna let, zdokonalování odborné způsobilosti šestnáct hodin ročně a zdravotní prohlídky do padesáti let věku 1x za dva roky, po padesátém roce 1x ročně. S výjimkou zvýšení věkové hranice jsou to stejné podmínky jako má každý profesionální řidič. Tyto požadavky jsou zcela nedostatečné. Minimální povinností by měli být opakované psychotesty ve frekvenci určené dopravním psychologem, kompletní zdravotní prohlídka minimálně 1x ročně, povinné fyzické testy a rehabilitační pobyt v délce 2 týdny ročně atd.


4.1.1.3 Jízda vozidel s právem přednostní v jízdy

Práva i povinnosti jízdy vozidel s právem přednostní jízdy i chování ostatních účastníků silničního provozu vůči nim jsou přesně specifikovány v § 41 zákona 361/2000 Sb. o pozemních komunikacích. Přestože jde o právo, uvádím jej v rizikových faktorech jízdy s vozidly ZZS. Tento zákon dává řidiči oprávněného vozidla, pokud má zapnutá zvláštní výstražná světla modré barvy, případně doplněná o zvláštní zvukové výstražné znamení, právo nedodržovat taxativně vyjmenované paragrafy uvedeného zákona. Je však povinen dbát potřebné opatrnosti, aby neohrozil bezpečnost provozu na pozemních komunikacích. Řidiči ostatních vozidel musí vozidlům s právem přednostní jízdy umožnit bezpečný a plynulý průjezd, a jestliže je to nutné, i zastavit vozidlo na takovém místě, aby jim nepřekážela. Problémem zůstává, jak využít výše uvedené právo a zároveň neohrozit bezpečnost účastníků silničního provozu. V praxi to znamená, že lze tohoto práva využít pouze pokud je si řidič jist, že ten, kdo má povinnost přednost jízdy respektovat, tak skutečně učiní. Jelikož většina vozidel jezdí s nahlas spuštěným autorádiem a světla modré barvy jsou za denního světla málo zřetelná, je toto právo často spíše rizikovým faktorem jízdy, neboť nezkušený řidič zareaguje často před dojíždějícím sanitním vozidlem nestandardně a tím i neočekávaně. Řidič vozidla s právem přednostní jízdy si musí uvědomit, že pokud využil svého práva a důsledkem bude škoda na majetku či zdraví, bude s velkou pravděpodobností označen minimálně za spoluviníka nehody. 4.1.1.4 Letecká záchranná služba Činnost letecké záchranné služby (LZS) je provozována pouze ve vybraných územních střediscích ZZS a zde je pro tuto činnost personál pravidelně školen. Havárie a úrazy spojené s LZS jsou zcela výjimečné. Důvod však není v tom, že by činnost nebyla riziková, ale v mnohem přísnějším dodržování bezpečnostních pravidel než je tomu např. v pozemní dopravě. Samozřejmostí je používání bezpečnostních pásů a přilby za letu, otvírání dveří až po dotyku vrtulníku země, stejně jako trvalé sledování překážek ve směru letu. Velmi nebezpečnou překážkou jsou vedení vysokého napětí elektrického proudu. Podstatným bezpečnostním faktorem je radiofonní spojení s vozidly pozemní ZZS pro případ přítomnosti výbušných a hořlavých látek v předpokládaném místě přistání či volně uložených lehkých předmětů a materiálů (igelitové pytle, textilie apod.) nebo jen skrytá nerovnost. Při přistání vrtulníku musí pozemní personál bezpodmínečně dodržovat a zajistit následující podmínky: • • • • • • •

zajistit uvolnění prostoru přistání od cizích osob signalizovat a přibližovat se k vrtulníku čelně, aby měl pilot dobrý přehled v blízkosti vrtulníku nezvedat žádné předměty nad výšku hlavy neprovádět signalizaci s rukama nad hlavou nepřibližovat se k zadní části vrtulníku nepřijíždět s vozidlem k vrtulníku za chodu rotoru zachovávat zvýšenou opatrnost při přistání vrtulníku na svahu (listy rotoru na přilehlé straně ke svahu mohou být podstatně níže než při přistání na rovině)


4.1.2 Rizika plynoucí z konstrukce, technického stavu a vybavení vozidla 4.1.2.1 Typ a vybavení vozidla

Během posledních deseti let se podstatným způsobem zvýšila kvalita vozového parku většiny ZZS. Prioritními značkami vozů se staly Mercedes a Volkswagen. Oba výrobci dodávají několik typů vozů, které splňují náročné požadavky na vozidlo vhodné pro přestavbu na sanitku ZZS. Základní požadavky na vůz a jeho výbavu by se daly popsat následovně: • • • • • • •

motoricky silný a prostorově dostatečně velký vůz (vhodnější je benzinový než dieselový motor) protismykový(ABS) a protiskluzový systém výkonné brzdy a posilovač řízení záběr na všechna čtyři kola, kvalitní pneumatiky na letní i zimní období jednosedadlo u spolujezdce, airbagy, ochranný rám především u vozů VW Transportér zesílené pérování podvozku vozu ve vybavení vozidla by neměla chybět ani kvalitní přídavná mlhová a dálková světla, obdobně jako maličkosti typu nože na přeříznutí zaklíněného bezpečnostního pásu, kladívka na rozbití okna či vyprošťovací soubor - všechny tyto doplňky zvyšují bezpečnost vozidla či snižují rozsah následků případné havárie

Jako každá technika má i tato svá úskalí a omezení a je nutno ji správně používat. Často život zachraňující airbagy u nepřipoutaného člověka mohou způsobit vážné poranění až smrt. ABS systém může při jízdě z kopce dolů na velmi kluzké vozovce způsobit nemožnost zastavení i při minimální rychlosti jízdy. O jednosedadle na místě spolujezdce se zmiňuji především proto, že běžně jsou dodávány vozy s dvoj sedadlem, kde však pro prostředního člena posádky je málo místa a ten pak může při jakékoliv kolizi zásadním způsobem překážet řidiči v jeho činnosti a případně v osobním krytí před deformujícím se vozem. Mezi záchranáři jsou i odpůrci používání ochranných rámů na vozidlech ZZS. Argumentují především tím, že při střetu vozidla s chodcem bývá jeho zranění od ochranného rámu větší než o masku vozidla. S tímto tvrzením lze souhlasit s výhradou, že pokud řidič používá výstražné světelné a zvukové znamení, je střet s chodcem málo pravděpodobný a naproti tomu ochrana vlastní posádky při čelním náraze je značná. Problém spočívá spíše v nedostatečném používání výstražných znamení při průjezdu obcí. Takto vybavený vůz v rukou zkušeného řidiče podstatně snižuje riziko možnosti vzniku kolize. Paradoxně se však úměrně nesnižují následky vzniklé autohavárií. Vysvětlení je prosté. Moderní technická vybavení vozidel zvyšují kritický práh vzniku kolize. Pokud je však tento limit překonán, nastupuje havárie, která se uskutečňuje za horších podmínek (např. při vyšší kinetické energii) než by se uskutečnila bez daného vybavení.


4.1.2.2 Technický stav Podle zákona 361/2000 Sb. o provozu na pozemních komunikacích se musí vozidlo s právem přednostní jízdy podrobit l x za 12 měsíců technické kontrole. Toto je však pouze minimální zákonná povinnost. Dokonalý technický stav vozidla ZZS je morální povinností každého provozovatele takovéhoto vozidla. Při extrémních požadavcích na tato vozidla může mít každá i sebemenší závada nedozírné následky. Vzhledem ke složitosti vozidel se jedná ze strany řidičů především o činnost kontrolní. Ta však musí být pravidelná, svědomitá a předem taxativně vymezená. Nejlépe je, když je prováděna jedním řidičem, kterému je vozidlo trvale přiděleno. Běžné denní kontroly pak provádí každý řidič při převzetí služby. Při nedodržování těchto zásad může ohrozit zdraví posádky i tak banální závada, jakou jsou nedohuštěné pneumatiky, ztráta brzdové kapaliny či nefunkčnost některých světel. 4.1.2.3 Vnitřní zdravotnická zástavba

V současné době většina vozů provozovaných zdravotnickými záchrannými službami v České republice je dovezena jako dodávkové vozidlo a některou z tuzemských specializovaných firem je do něho dle přání zákazníka provedena zdravotnická zástavba. Tyto zástavby jsou prováděny z kvalitních materiálů a jsou testovány tak, aby se při čelním nárazu vozu při rychlosti 50 km/hod nerozlámaly. Při vyšší rychlosti pak může být situace jiná, ale zde by se náklady na bezpečnost neúměrně zvyšovaly. Problémy vznikají především v tom směru, že vozy ZZS nejsou nikterak unifikované a zástavbová firma se z důvodu obav o případnou ztrátu zákazníka snaží vyjít odběrateli maximálně vstříc. Zadavatelem požadavku bývá zpravidla lékař, který má jasné představy o potřebách svého pracoviště z hlediska profesního, ale jsou mu většinou zcela cizí normy týkající se bezpečnosti práce. Pokud pak takovýto zákazník přesvědčí zástavbovou firmu o svých požadavcích, mohou vznikat nebezpečné prvky v zástavbě, které ohrožují posádku i pacienty. Namátkou uvedu vystupující hrany zástavby i když s povoleným poloměrem zakřivení, ostré držáky na infusní lahve, použití tříštivého materiálu (např. plexiskla), nouzové sedadlo bez bezpečnostních pásů, nevhodné umístění tlakových lahví apod. O některých dalších faktorech se podrobněji zmíním v části 4.1.3. I když mnozí z nás jsou pyšní, že mají své auto udělané podle vlastních představ a je jistě nejlepší, trend by měl jít opačným směrem. Podle požadavků zdravotníků by měl tým odborníků (zástavbář, ergonom, odborník na bezpečnost práce a pracovní hygienu atd.) vytvořit několik málo druhů zdravotnických zástaveb do používaných typů vozů, z nichž by si mohl odběratel vybrat. Vím, že by to omezilo naše osobní ambice, ale měli bychom jistotu, že nejenom jedeme ve voze s bezpečnou zástavbou, ale také, že když přijedeme do sousedního okresu, budeme vědět, kde je v tamním voze potřebné vybavení, případně že si můžeme vyměnit nosítka a ta budou vhodná do aretačních úchytů našeho vozu. Cesta k uskutečnění této představy bude jistě dlouhá, ale výsledek je, jak jsem přesvědčen, racionální i ekonomicky výhodný. 4.1.2.4 Vnější viditelnost a slyšitelnost vozidla.

Vnější označení vozidla ZZS je dáno zákonem 49/1993 Sb. o technických a věcných požadavcích na provoz zdravotnických zařízení. Dobrá viditelnost a slyšitelnost vozidla je jedním z jeho bezpečnostních prvků. Zákonem uvedené označení je opravdu minimální a v tomto rozsahu jde spíše o technický než bezpečnostní prvek. Drtivá většina vozů ZZS je


označena mnohem výrazněji. Přestože kvalitní vnější zviditelnění je poměrně nákladné, bylo by hrubou chybou zde šetřit. Prvním výrazným prvkem se stala barva vozidla.V dnešní době je již nabízena zářivě žlutá barva karoserie, která je oproti klasické bílé nesrovnatelně pestřejší a při dostatečném zvýraznění reflexními červenými pruhy doplněnými modrými hvězdami života a výstražnými světly bývá výsledná viditelnost dobrá i za nepříznivého počasí. Přídavná světla modré barvy a klasické rotační majáky bývají za denního světla případně za slunce okolními řidiči často přehlédnuty. U zábleskových majáků a ramp je situace lepší, i když ne ideální. Viditelnosti i ochotě respektovat takto signalizující vozidlo ostatními řidiči by prospělo umožnění používání výstražných světel červené barvy. Tato světla jsou mnohem lépe viditelná a reakce řidičů na ně je nesrovnatelně pozitivnější. V současné době však není v naší zemi k takovéto změně vůle, přestože je to v mnoha jiných státech běžné. I když není nikde daná taková povinnost, bylo by hrubou chybou neinstalovat výstražná světla do oblasti kapoty vozidla. Ve zpětném zrcátku vozidla, které je dojížděno sanitním vozem, řidič nevidí světla majáků resp. rampy, umístěné na střeše a případné nevýrazné polepy v kombinaci s bílou barvou karosérie může také snadno přehlédnout. Řidič vozidla pak nereaguje, protože si myslí, že za ním jede běžné vozidlo. Obdobně je tomu na druhé straně sanitky. Přídavná směrová a brzdová světla jsou nezbytným bezpečnostním prvkem, který je nutno u vozidel ZZS považovat za standard. Výstražné zvukové zařízení je v hustém městském provozu neocenitelným pomocníkem, který dobře slouží, ale nemůžeme se na něho nikdy zcela spolehnout. Vždy musíme mít na zřeteli, že např. řidič nákladního vozu Tatra či mladý muž s naplno puštěným autorádiem tuto naši zvukovou signalizaci neslyší. Přesto reproduktory neumísťujeme pod kapotu vozu, ale snažíme se je instalovat volně po směru jízdy, aby neměly před sebou žádnou zábranu a dávaly maximální výkon. 4.1.3 Nebezpečí plynoucí z transportované výbavy, předmětů a osob Při jakékoliv autohavárii, ale často i prudkém zabrždění, se nedostatečně upevněné zdravotnické vybavení, předměty i osoby stávají zásadním rizikovým faktorem v zadní části zdravotnického vozidla. Mnohé z těchto rizik může a má vyřešit již firma provádějící zástavbu daného vozu. Především jde o bezpečné upevnění zdravotnických přístrojů, transportní techniky a minimální množství volně loženého vybavení. Vše, co lze z vybavení bezpečně zabudovat, má tak být uloženo. Jakékoliv volně uložené pomůcky jako jsou laryngoskopy, nůžky, baterky, ventilometry, zdravotnické kufry apod. se mohou stát při čelním nárazu či převrácení vozu velmi nebezpečnými a zraňujícími činiteli. Pokud je nezbytné mít ve výbavě jakékoliv skleněné předměty (např. infúzní lahve), je nutné je převážet uložené tak, aby nemohly způsobit při rozbití řezná poranění. Dle možností minimalizujeme i množství převážených věcí pacienta. Neznáme obsah jeho zavazadel a proto také nevíme, zda se nestanou rizikovým faktorem při případné havárii. Dále se nevystavujeme možnému nařčení z toho, že jsme něco ze zavazadel odcizili. Osoba jedoucí ve voze ZZS musí dodržovat bezpečnostní zásady, aby neohrožovala sebe ani okolí: •

Všechny osoby ve vozidle musí být za jízdy připoutány funkčními bezpečnostními pásy. Dospělé osoby alespoň tříbodovými, u dětí jsou ideální čtyř nebo šestibodové pásy případně upínací overaly či autosedačky.

• Jakékoliv přemísťování osob za jízdy je nepřípustné.


•

Za jízdy se neprovádí žádné zdravotnické výkony. Pokud je potřeba doplnit vyšetření či léčbu, zastaví se vozidlo a úkon se provede v klidu.

•

Instrukce lékaře, které pomůcky či materiál se budou brát k zásahu ihned z vozu, jsou pouze verbální. Odjištění přístrojů, kufrů a dalšího zařízení se provádí až po zastavení vozidla.

4.2 Rizika pracovního prostředí a prováděných činností Zásahy posádek ZZS se odehrávají v naprosto odlišném prostředí a situacích než jakákoliv jiná zdravotnická činnost. Toto zvyšuje riziko a stres pracovníků, a protože se nedají všechny situace předem odhadnout a nacvičit, často musí nastupovat improvizace spojená s nestandardními postupy. Pomoc postiženému se často odehrává v možném či přímém ohrožení týmu. Zásadou záchranáře a vedoucího skupiny především musí být, že zraněný či mrtvý záchranář druhému nepomůže. Není tedy účelné po příjezdu bezhlavě vyskočit z vozu ve snaze běžet zachraňovat postižené. Již úvodní vykročení z vozu by pro nás mohlo znamenat úraz způsobený projíždějícím vozidlem. Úvodní činností vedoucího týmu tedy nemůže být poskytování zdravotnické pomoci, ale vyhodnocení situace a zajištění nezbytné technické první pomoci. Ta minimalizuje nebezpečí pro vlastní tým a zabrání rozšiřování rozsahu škod pro okolí. Pokud nelze zajistit bezpečnost prostoru, kde se nachází postižení, snažíme se je přemístit tam, kde je riziko minimální. Teprve po zajištění základní bezpečnosti zásahového týmu můžeme přistoupit k poskytování zdravotnické pomoci. Nyní rozeberu několik případů ze dvou skupin vlivů okolí, které působí na práci zásahových skupin ZZS. Uvedené příklady mají dokázat rozmanitost situací a nutnost vysoké profesionality záchranářů, kteří tak mohou minimalizovat rizika čekající na ně doslova na každém kroku. 4.2.1 Fyzikální, chemické a klimatické vlivy prostředí 4.2.1.1 Nebezpečí úrazu elektrickým proudem a) Defibrilátory - přístroje, se kterými běžně pracujeme, ale ne vždy si uvědomujeme nebezpečí, které plyne z jejich nesprávného použití. Existuje riziko poranění elektrickým proudem osoby provádějící defibrilaci nebo jiné osoby, dotýkající se pacienta, případně kovových předmětů, se kterými je pacient v kontaktu. Dalším nebezpečím defibrilace je riziko vznícení kyslíku užívaného k oxygenoterapii. Základní zásady použití defibrilátoru jsou následující: • elektrody musí být dostatečně potřeny vodivým médiem • elektrody musí být pevně přitlačeny k hrudní stěně • kůže mezi elektrodami musí být suchá • obsluhující osoba musí být v kontaktu pouze s madly elektrod • osoba, která provádí výboj, předem upozorní své okolí • během defibrilace musí být zastaven přívod kyslíku k přístrojům • defibrilace nesmí být prováděna ve vlhkém prostředí Za bezpečný postup defibrilace je zodpovědná osoba, která ji provádí.


b) Spadlé či poškozené dráty elektrického vedení

Spadlé dráty elektrického vedení představují vysoké riziko do vzdálenosti až 20m od vodiče. V okolí je nebezpečí tzv. krokového napětí a technická první pomoc musí být v každém případě přenechána hasičům či elektrárenské pohotovostní službě. Poškozené přívody elektrického proudu nejčastěji na stavbách nebo v domácnostech, které jsou v kontaktu s pacientem, nepředstavují většinou okamžité riziko, protože bývají spadlé jističe respektive pojistky, avšak pouze do té chvíle, než se rozhodne aktivní spoluobčan posádce posvítit a inkriminovaný jistič zapne. Proto i v těchto případech musíme dbát veškerých bezpečnostních zásad a pacienta se nedotýkat, dokud není bezpečně znemožněn přívod elektrického proudu. c) Zásah bleskem

Nejlepší ochrana proti zásahu bleskem je zůstat v sanitním vozidle. Pokud musíme opustit vozidlo, vyvarujeme se pohybu u vysokých objektů, kovových staveb či zařízení. Nevěřte tvrzení, že blesk neuhodí dvakrát na stejné místo. 4.2.1.2 Chemikálie, jedy a neznámé látky V současné době se převáží řada chemických, jedovatých, ale i radioaktivních látek po nejrůznějších přepravních trasách. Tyto látky můžeme nalézt na nákladních automobilech, vlacích i v běžných dodávkových vozech. Pokud máme jen podezření, že by mohlo jít o náklad podobného charakteru, postupujeme s maximální opatrností a přivoláme hasiče. Naší snahou musí být zjistit podle registru nebezpečných látek o jaký přípravek jde a podle toho postupovat. Ani zjištěnému údaji však nelze s jistotou věřit. K vozidlu s nebezpečným nákladem se přibližujeme vždy z návětrné strany se souhlasem velitele zásahu a s ochrannými pomůckami. V těchto případech opravdu není místo na hrdinské činy! Poměrně často se setkáváme s intoxikacemi pracovníků zemědělství, lesnictví a zahradnictví. Zde používané chemikálie bývají často velmi nebezpečné a dokud není známé složení dané látky, musí být považována za možný organofosfát. Postup ošetření pak musí být velice opatrný, neboť hrozí reálné nebezpečí intoxikace posádky. Musíme dodržovat alespoň následující zásady: • vždy používat ochranné pomůcky (alespoň brýle, ústenku, pláštěnku a dvoje rukavice) • snažit se nepřicházet do přímého kontaktu s kontaminovaným pacientem a jeho exkrementy • před ošetřením provést dekontaminaci pacienta • před dekontaminací nežádat laiky o pomoc • při ošetření používat materiál na jednorázové použití • k ventilaci používat vždy ruční dýchací přístroj • po ukončení akce provést řádnou dekontaminaci personálu, vozidla i pomůcek


4.2.1.3 Požáry, výbuchy Při likvidaci velkých požárů a výbuchů zejména v průmyslových objektech, kdy hrozí vznik a únik škodlivých látek, spolupracují vždy složky IZS. Průzkumná hlídka HZS určí rozsah požáru a případně druh škodliviny, vyskytující se v ovzduší a vytyčí bezpečnostní zóny. Velitel zásahu pak určí prostor pro činnost zdravotnické záchranné služby. Velitel ZZS se řídí pokyny velitele zásahu. Je odpovědný za bezpečnost svých podřízených a v žádném případě neposílá zdravotníky k vyprošťovacím práčem. Vyprošťování provádí skupina HZS, která je k tomu náležitě vybavena a odnáší zraněné do hnízd zraněných, které musí být v bezpečnostní zóně a teprve zde provádějí zdravotníci jejich třídění. Při výše uvedených velkých haváriích se pohybují zdravotníci v bezpečnostní zóně, postupy a řízení jsou jasně dány a skupinám ZZS hrozí relativně malé nebezpečí. Jinak je tomu u zásahů menšího rozsahu, kde se nemůže čekat na příjezd HZS či se v daném okamžiku riziko neočekává. Již běžné zazvonění u dveří bytu, kde je únik plynu, může způsobit výbuch, stejně tak jako benzinová nádrž automobilu či tlaková nádoba. Některá rizika a zásady vedoucí k jejich minimalizaci uvedu v bodě 4.2.1.6.

4.2.1.4 Vodní živel, tonutí, prolomení ledu ZZS je poměrně často volána k zásahům souvisejícím s vodními sporty a tonutím obecně. Ve většině případů je již pacient na břehu, ale není to pravidlem. V souvislosti se zachraňováním ve vodě si máme uvědomit několik skutečností a z nich definovat zásady zachraňování: • • • •

vodní živel má velikou sílu a v prudké či točící se vodě se může utopit i dobrý plavec pád z výšky na vodní hladinu má stejné důsledky jako pád na pevnou plochu voda je dobrý vodič tepla i elektrického proudu nikdy nelze věřit síle a nosnosti ledu v určitém místě

Hlavní zásady pro snížení nebezpečí: • nevydávej svůj život lehkomyslně v nebezpečí a je-li dostupný záchranný prostředek, použij jej, teprve není-li jiná možnost, zachraňuj vlastním plaváním • rozhoduj se velmi rychle, ale ne ukvapeně • jestliže zachraňuješ ve vodě či na ledě, snaž se být sám zabezpečen vhodným způsobem (např. lanem) • neskákej do vody po hlavě, kde místo dobře neznáš • po tenkém ledu se pohybuj plazením, případně váhu roznes pomocí prkna, na které si lehneš - vždy buď zabezpečen! • nikdy nevjížděj s vozidlem na zamrznutou vodní plochu


4.2.1.5 Manipulace s tlakovými lahvemi Vozy ZZS jsou povinně vybaveny tlakovými lahvemi s medicinálním kyslíkem a kyslíková terapie je běžná rutinní záležitost pro každou posádku. Přesto, a možná právě proto, že jde o zcela běžnou činnost, jsou velice často porušovány zásady bezpečné práce s tímto zařízením aniž by si pracovníci uvědomovali, jakému nebezpečí se vystavují. Stlačený kyslík se při nesprávné manipulaci může vznítit a nebezpečí popálenin je tedy značné. Hlavní zásady pro práci se stlačeným kyslíkem : • kyslíková láhev musí být bezpečně zajištěna • ventil tlakové láhve se otvírá vždy pomalu • před napojením tlakové láhve na redukční ventil se provede asi vteřinové tzv. profouknutí ventilu a překontroluje se těsnění • nikdy se nepřipojují redukční ventily s poškozeným závitem • všechny komponenty kyslíkové terapie musí být čisté a prosty jakéhokoli tuku, oleje či mastnoty • do redukčního ventilu nesmí vniknout žádná tekutina (ani dezinfekční roztok) • šroubová spojení se utahují pouze rukou • tlakové láhve se nevyprazdňují zcela • před defibrilací se uzavře přívod kyslíku k pacientovi Opomenutím kterékoliv z výše uvedených zásad se posádka vystavuje zbytečnému osobnímu riziku. 4.2.1.6 Místo zásahu Místo, kde pacienta vyšetřujeme a ošetřujeme, je velmi důležité jak z důvodu bezpečnosti, tak i klidu pro práci. Ošetření pacienta v klidné ordinaci, v bytě nebo na rušné dopravní komunikaci je jistě odlišné. Prvním, kdo může ovlivnit místo ošetření a přístupnost k pacientovi, je volající, který je poučen operačním střediskem. Jestliže situaci trochu zjednodušíme a pomineme výše uvedené případy velkých požárů, chemických havárií atd. můžeme rozdělit místa zásahů na dvě skupiny. Obě mají svá specifická bezpečnostní rizika. a) Budovy, byty a kanceláře

•

Před vstupem do budovy si všimneme, kam jdeme. Není poškozena statika? Nehoří budova? Svítí se v budově za tmy? Není slyšet křik, střelba...? Nejsou viditelné jakékoli známky násilného činu? Pokud uvidíme či uslyšíme některý z těchto jevů, do budovy nevstupujeme, neboť riziko je neúměrně vysoké a voláme policii resp. hasiče.

•

Zvoníme u domovních dveří či vrat i v případě, že jsou odemčeny. Upozorníme tím na svůj příchod místní obyvatele, kteří nás mohou varovat před hrozícím nebezpečím. Zjistíme tím také, zda není na dvoře volně pobíhající pes. Případný výbuch ucházejícího plynu, který jsme zažehli jiskrou od zvonku, nás u vrat neohrozí tolik, jako když zazvoníme u dveří bytu.

•

Dveře bytu neotevíráme čelně. V případě požáru či násilníka v bytě tím snížíme riziko poranění.


•

Po vstupu do bytu požádáme majitele, aby zavřeli domácí zvířata a vypnuli akustické přístroje. Tím si zajistíme zvýšení klidu, při kterém můžeme slyšet případné varovné zvuky.

•

Při procházení bytem k pacientovi opět orientačně zjišťujeme, zda nejsou patrný zjevné známky nebezpečí - znaky trestného činu, kouř, ucházející plyn, přetlakový hrnec na zdroji tepla, nevhodně umístěný tepelný zářič a v neposlední řadě sledujeme chování osob, které jsou přítomny.

b) Veřejná prostranství a komunikace Zásahy na veřejných prostranstvích mají řadu rizik a negativ a lze-li, snažíme se pacienta přemístit do sanitního vozu. Modelová a jedna z nejrizikovějších situací pro posádku ZZS je dopravní nehoda. Opět uvedu několik zásad postupu, které vyplývají z rizik v místě zásahu.

•

Víme-li, že jde o havárii středního a vyššího rozsahu, ihned voláme na místo policii a HZS.

•

Činnost na místě zásahu začíná již v době přijíždění k místu nehody, kdy hodnotíme rozsah škod, potřebu pomoci a místo, kde můžeme bezpečně zastavit.

•

Pokud již není na místě policie a HZS, nejprve zorganizujeme dopravu tak, aby bylo místo zásahu bezpečné pro zásahovou skupinu!

•

Vyprošťování je činnost spadající zcela do kompetence hasičů! Pokud z jakéhokoliv důvodu ji provádí či se spolupodílí skupina ZZS, musí být dodrženy alespoň základní bezpečnostní zásady - vypnuté zapalování havarovaného vozidla, zabezpečena jeho statika, vyprošťovat vždy v ochranných pracovních pomůckách.

•

Pozor na jakoukoli manipulaci s ohněm v blízkosti autohavárie, především na kouření.

•

Pozor na převážené předměty a materiál! Běžně se můžeme setkat s převážením chemikálií, tlakových lahví, ale i radioaktivního materiálu v běžných osobních autech bez jakéhokoli označení.

Pokud je předpoklad potřeby vyprošťování, vynášení, hašení či úklidu komunikace, voláme na místo ihned hasiče. Jestliže je podezření na cizí zavinění, trestný čin, autohavárii nebo agresivitu pacienta či okolí, voláme policii. Na uvedené činnosti nemají záchranáři potřebné vybavení, ani na ně nejsou školeni.

4.2.2 Antropogenní vlivy a) Reakce přítomných občanů u zásahu, se kterými se posádky vozů ZZS setkávají, bývají nezřídka negativní. Spíše výjimečně se setkáme s klidným racionálním jednáním, ochotou a spoluprací. Mnohem častěji záchranáři zaznamenají paniku, agresivitu, neochotu ke spolupráci až napadání.


Čekání na sanitní vůz je pro okolí vždy stresující záležitostí a pokud se k tomu přidají emoce, jelikož se stav týká někoho blízkého, nebo alkohol, je negativní až agresivní reakce běžná. Pokud se projeví prvky davové psychózy, je velké riziko nepředvídatelných reakcí. Bezpečnost celého záchranného týmu je prioritou! Nikdy se nevstupuje do prostředí, kde již propuklo nekoordinované násilí jako např. střelba, rvačka či davová psychóza. V takovémto případě je potřeba vyčkat na bezpečném místě a zavolat policii. Ošetřují se pouze pacienti, kteří byli transportováni záchranářské skupině, většinou do vozu ZZS. U běžných reakcí paniky, neznalosti či drobných výtek (přijeli jste pozdě, kde jste?) je nutné zachovat klid. Převezmeme aktivitu na svou stranu a především svým jednáním dokážeme okolí, že máme maximální zájem o pacienta a nehodláme se zdržovat vysvětlováním příčin na jeho úkor. Přesto ale musíme sledovat situaci kolem nás a nedoporučuje se být zády k negativně naladěnému okolí. b) Je nutno si jasně uvědomit, že zvířata jsou pro zasahující skupinu ZZS jednoznačně potencionálním nebezpečím a nemají být u zásahu. V lepším případě mohou záchranáře v nejméně vhodnou chvíli vylekat. Horší případ je, pokud zvíře znemožňuje příchod k pacientovi či dokonce zaútočí. Nikdy nevěřte ujišťování majitele, že zvíře nic nedělá. I když to bude pravda, zvíře nemusí rozpoznat, zda pánovi pomáháte či mu ubližujete a je pak možné, že záchranáře napadne. Novodobé hobby - chov hadů, z nichž někteří jsou smrtelně jedovatí a jiní patří mezi škrtiče, je pro většinu pracovníků výjezdových skupin nejen možným rizikem, ale i velkým stresem. Problémem bývá spíše podobné nebezpečí zaregistrovat. c) Novým antropogenním prvkem, se kterým je nutno i v našich podmínkách reálně počítat, je terorismus . Na tuto hrozbu a činnosti s ní související nejsme ani vyškoleni ani nemáme ochranné pomůcky. Proto zde platí víc než kdekoliv jinde, že jen živý záchranář může zachraňovat. Při jakémkoliv náznaku teroristické činnosti voláme policii, vyčkáme v bezpečné vzdálenosti a řídíme se pokyny velitele zásahu. Jakékoliv hrdinství zde není na místě a v některých případech může i znesnadňovat profesionálům situaci zdárně vyřešit.

4.3 Ošetření a transport pacienta do sanitního vozu Vlastní ošetření pacienta a jeho transport do sanitního vozu sebou přináší mnohá úskalí a rizika. Posádka je prakticky trvale v riziku infekční expozice. Přesto, že je zásah ZZS prakticky vždy vyžádán pacientem nebo jeho příbuzným či známým, je nezřídka chování pacienta vůči posádce nevstřícné až agresivní. Neméně problémovým bývá často dopravení pacienta do sanitního vozu. 4.3.1 Riziko profesionální infekce Riziko infekce vyplývá většinou z přímého kontaktu s ošetřovaným pacientem. Zdrojem je převážně kontakt s biologickým materiálem postiženého. Nejčastěji jde o krev, sliny, bronchiální a nasální sekrety, ale i jiné tělní tekutiny. U kožních chorob jde převážně o přímý kontakt pokožka - pokožka, u jiných chorob je pak přenos kapénkovou infekcí, spojivkovým vakem atd. Nejrizikovější činností skupin ZZS je kardiopulmonální resuscitace a ošetření poranění spojené s krvácením. Především pak autohavárie s devastujícími poraněními, kde je potřeba vyprošťování, fixace otevřených zlomenin apod. U těchto ošetření se zdravotníci dostávají do intimního kontaktu s krví a jinými exkrementy a přitom ochranné pomůcky (především rukavice) ne vždy vydrží mechanickou zátěž pracovního nasazení.


Paleta chorob, jejichž riziku jsou záchranáři vystaveni, je široká. Příklady četných, případně závažných onemocnění: • • • • • • • •

dermatitidy a svrab běžné virózy typu chřipky stafylokoková a streptokoková infekce meningokoková meningitida infekční mononukleóza hepatitidy (především typy A, B, C) tuberkulóza HIV

Jakékoliv podceňování prevence v opatřeních proti profesionálně získané infekci by nebylo na místě. Zdravotnictví v loňském roce, obdobně jako v letech předchozích, figuruje za hornictvím na druhém místě ve statistice přiznaných nemocí z povolání. Urgentní medicína je pak jedním z nejrizikovějších oborů, neboť se zde snoubí zátěže z několika oblastí najednou. Základní zásady a postupy omezující riziko přenosu infekce: • každý biologický materiál nebo jím kontaminovaný přístroj či pomůcka musí být považován za potencionálně infekční a musí se s ním tak nakládat • používání ochranných pracovních pomůcek musí být samozřejmostí • mytí rukou teplou vodou a mýdlem, případně dezinfekčním roztokem, je základní a často opomíjenou prevencí • dodržovat pracovní postupy dané hygienickým provozním řádem organizace • maximálně využívat pomůcky na jedno použití Skupina narkomanů je z výše uvedeného pohledu infekčnosti jednou z nejrizikovějších. Nejužívanějšími drogami v České republice jsou heroin a pervitin, které jsou z 90%, resp. u pervitinu ze 70%, aplikovány intravenózně. S tímto vysoce rizikovým chováním souvisí i značná promořenost narkomanů především hepatitidou C, která přechází v 60-80procentech případů do chronického stádia a její léčba je úspěšná pouze asi v polovině případů. V některých věkových skupinách tvoří podíl narkomanů na celkovém počtu záchytů této nemoci až 90%. Jelikož počet těchto pacientů ošetřených ZZS stále vzrůstá podobně jako jejich infekčnost, je zcela nezbytné je považovat z pohledu možného přenosu nakažlivých chorob za vysoce rizikovou skupinu obyvatel. Situace je o to vážnější, že se jedná často o věkovou kategorii do 20-ti let.


4.3.2 Nespolupracující a agresivní pacient

Oba tyto typy pacientů musíme považovat za potencionálně nebezpečné a také k nim tak přistupovat. Jejich nálady a reakce se mohou rychle měnit. Prioritní je neohrozit sebe ani ostatní členy posádky. Ve vztahu k pacientovi pak diagnostikovat, zda se jedná o organický psychosyndrom, psychiatrické akutní onemocnění, asociální osobnost, intoxikaci apod. Naše první diagnóza rozhodne, zda je možné zahájit rozmluvu nebo ihned z důvodů ohrožení indikujeme farmakologické zklidnění či se pokusíme vzdálit na bezpečné místo a přivoláme policii. Zásadně nesmíme podcenit případnou hrozbu násilí, tím méně pak v sanitním vozidle. Náš dobrý úmysl postiženému pomoci neznamená, že nás nenapadne nožem nebo střelnou zbraní, především pak pokud by měl pocit nebezpečí. Základní pravidla postupu jsou: • • • • • • •

rozmyslete si svůj postup nehovořte s pacientem sami, mějte na blízku další členy týmu vyhněte se konfrontaci s pacientem přibližujte se pomalu, nedělejte rychlé pohyby a zpočátku se pacienta nedotýkejte mluvte pomalu, jasně, nahlas, klidně snažte se pacienta dostat z dosahu jeho společnosti vždy jasně vysvětlete, jaký je stav, co hodláte dělat, co mu doporučujete

U mnohých pacientů, přestože dodržíme všechny výše uvedené zásady, neuspějeme a pak musíme velice individuálně zvážit, zda se rozhodneme samostatně pro přechodné fyzické omezení, abychom mohli pacienta farmakologicky zklidnit, či počkat na přivolanou policii. Musíme si být vědomi toho, že i krátkodobé fyzické omezení s sebou nese velká rizika a je k němu třeba značná převaha nebo profesionalita. 4.3.3 Zvedání těžkých břemen

Ideální stav výjezdů se čtyřčlenou posádkou si může dovolit málokterá ZZS. Běžně jezdí řidič, sestra a lékař. V této sestavě snést ze čtvrtého patra těžkého ležícího pacienta je jak problém technický, tak je reálné riziko poškození pohybového ústrojí zdravotníků. Jestliže nastane situace, že má být během transportu prováděna KPR, je problém vlastní posádkou neřešitelný. Často se setkáváme s problémem zvedání těžkých břemen (pacientů) sice na krátkou vzdálenost, ale v těžko přístupných prostorách a u nespolupracujících pacientů. Příkladem může být vyndání bezvládného pacienta z vany nebo přesunutí pacienta ve voze ze sedačky na lůžko. V těchto případech jde nejen o hmotnost, ale ještě o nevhodnou polohu záchranáře, případně nutnost vyvinutí síly a pohybu v bočním směru. Takovéto pohyby jsou nebezpečné a musíme se snažit je minimalizovat. Zásady převážení těžkých břemen: • • • •

pokud je možné využít pomůcky, dělejte to udržení běžné lumbální lordózy snižuje nebezpečí poranění páteře udržení zápěstí a kolen v ose snižuje nebezpečí úrazu končetin prevencí poranění je dobrá fyzická zdatnost


4.4 Psychologické faktory Urgentní medicína je prakticky všemi psychology zařazována mezi zdravotnické obory s nejvyšší psychologickou zátěží a stres je považován za jakousi přirozenou a nezbytnou součást povolání záchranářů. I laickou veřejností je tato práce vnímána jako riziková a stresující. Čím víc je fakt zátěže neoddiskutovatelný, tím častěji je pasivně akceptován. Ve vyspělých zemích se provádí řada výzkumů, které se zabývají stresovými faktory záchranářů a především na ně navazujícími akutními i chronickými reakcemi a poruchami. Následně pak jsou zpracovávány programy a zásady, které se zaměřují na snížení dopadů psychické zátěže na záchranáře. V naší zemi spíše podléháme filmovým představám o železných osobnostech, které jsou současně schopny zasahovat u velkých katastrof, být k postiženým maximálně solidní,vstřícné a laskavé a zároveň zůstanou tímto děním neovlivněny. Situace je přesně opačná. Práce má na každého člena výjezdového týmu velký vliv a pokud si to nechce přiznat, škodí sám sobě. Pokud takto neuvažují manageři organizace a představitelé resortu zdravotnictví, pak hazardují s tím nejcennějším co mají - s lidským potenciálem. Stresogenní faktory, působící na posádky ZZS, se dají rozdělovat do skupin podle různých úhlů pohledu. Podstatné je však jejich působení, reakce na ně a možná jejich prevence.

4.4.1 Faktory vyplývající z akutního charakteru práce Směnný provoz, nárazový charakter práce a nepravidelný spánek jsou vlivy, které neumožňují pravidelný životní styl. Jsou často provázeny poruchami spánku či nechutenstvím. Připojíme-li nepravidelnou stravu často ve chvatu nebo alespoň s vědomím, že mohu být kdykoliv odvolán, je dán dobrý předpoklad pro psychosomatické onemocnění. Představa, že pokud není záchranář v akci ,tak je klidný, je mylná. Vědomí, že kdykoliv může nastat akce, dává záchranáři trvalý pocit napětí, který je dán podvědomím a je vůlí prakticky neovladatelný. Dalším souvisejícím velmi negativně působícím vlivem je minimální autonomie pracovního procesu. Každému jedinci je vlastní jiné pracovní tempo, rozložení práce v čase apod. Tato subjektivita musí být potlačena a podřizuje se nutnosti pracovního nasazení podle objektivních požadavků.

4.4.2 Práce s lidmi a týmová práce

Spolupráce s lidmi má mnohá svá úskalí a často přináší konfrontační postoje dvou stran. Pokud je pak spolupráce nutná za situace oboustranně stresové, zvládnutí emocí a navození vzájemné atmosféry důvěry či alespoň pochopení bývá obtížné. Postižení jsou vždy privilegováni vzhledem k jejich situaci, zdravotní újmě a pro ně zcela nezvyklou situací. V jakém postavení či rozpoložení je záchranář? Kdo si položí tuto otázku? Jak je záchranáři, který má právě zvýšenou teplotu, je v rozvodovém řízení, protože pracuje 300 hod. měsíčně a je vzbuzen nad ránem k verbálně agresivnímu opilci, který si cestou domů udělal distorzi, ale doporučované RTG vyšetření odmítá? V obdobných situacích zachovat vstřícnost, ubránit se nezdvořilým narážkám či výpadům je jistě téměř nadlidský úkol. A za jakou cenu? Potlačení vlastních emocí, růstu psychické zátěže a postupného skládání kamínků na mohylu burn-out syndromu.


Týmová práce, ve které se činnost ZZS provozuje, přináší také svá psychologická úskalí, ale má také své výhody. Jednoznačnou výhodou je možnost určité zastupitelnosti a snížení dopadu osobní indispozice jednotlivce v týmu. Pochopitelně zastupitelnost osoby lékaře či vedoucího týmu je menší než u ostatních členů. I zde však taktní upozornění, nabídnutí variantního řešení, případně převedení řeči na jiné téma, může mít blahodárný účinek. Jinou částí týmové práce je nastolení důvěry, spolupráce a pevně určených pravidel týmu. Pro vedoucího z jeho postavení vždy vyplývá zodpovědnost za tým, které se nemůže zříci ani v krizových situacích. Je však na něm, aby delegoval možný rozsah pravomocí a úkolů na podřízené, čímž si sám uvolní vlastní potenciál pro koncepční rozhodování a zároveň s tím zvýší jejich sebevědomí, prestiž a pocit seberealizace. Důsledkem bývá větší efektivnost týmu a zároveň se tím sníží negativní dopad stresové situace na jeho členy. 4.4.3 Stres profesní odpovědnost

I poměrně běžný zásah ZZS, natož potom rozsáhlé havárie nebo dokonce hromadné neštěstí, má řadu ovlivňujících faktorů vytvářejících z dané chvíle neopakovatelnou situaci. Zachránce musí každý okamžik reagovat a vybírat si z různých variant řešení. To vše mnohdy v časovém tlaku a v rozhodování mezi srovnatelnými řešeními nebo také mezi dvěmi špatnými možnostmi. Vzhledem k závažnosti důsledků rozhodování a odpovědnosti za ně se každý záchranář v myšlenkách vrací zpět a opakovaně rozebírá správnost svých rozhodnutí, která s odstupem času a v jiné situaci nejsou tak jasná, jako se zdála předtím, ba mohou se zdát zcela chybná. Nastupují otázky typu: Udělal jsem vše, co jsem mohl? Neměl jsem ještě zkusit tento postup? Informoval jsem správně? Tyto otázky se objevují bez konkrétního výsledku zásahu a jsou důsledkem zodpovědnosti člověka za nesmírně důležité rozhodnutí. V závažných situacích se přenášejí i do činnosti mimopracovní či období spánku. Zde pak působí negativně i z pohledu potřebného odpočinku, rodinné pohody atd. Vše uvedené je podstatně zvýrazněno, jestliže je zásah ovlivněn negativním emocionálním zážitkem, případně je k postiženému osobní vztah. 4.4.4 Negativní zážitky Lidová moudrost praví, že člověk si zvykne na všechno. Je třeba doplnit - člověk si zvykne na všechno, ale nikoliv bez následků. Pochopitelně práh vnímání stresových podnětů se s opakujícími se situacemi zvyšuje a to, co je pro laika silný zážitek, může dlouholetý záchranář pokládat za zcela běžný až banální případ. To však neznamená, že na něho nepůsobí žádné emoce či že je imunní vůči emočním podnětům z okolí. Často právě u profesionálů je překročen jejich zvýšený práh vnímání a jejich vnitřní reakce jsou velice silné. Mnohdy se pak spojují se stresem z beznaděje a nemožnosti pomoci. Zážitky a vjemy mají silný stresující náboj, jestliže jsou spojeny s pláčem, pohledem na utrpení, dětí, známé či spolupracovníky, nemožností pomoci či pocitu zklamané naděje. 4.4.5 Společensko-ekonomická situace

Každý člověk má vnitřní potřebu, aby byl za vykonanou práci oceněn (zdaleka nemyslím jen finančně) a aby měl jasnou další perspektivu. Bohužel, v tomto směru neudělali naši vládní stejně jako rezortní představitelé pro dobrý pocit a motivaci zdravotnických záchranářů


prakticky vůbec nic. Transformace zdravotnictví probíhá pomalu a je na okraji zájmů politické garnitury. Na koncepci zdravotní politiky se rezortní představitelé nedohodli a o zdravotnické záchranné službě se rok před zánikem okresů neví, jak bude fungovat a kdo ji bude řídit. Situace je o to paradoxnější, že se v parlamentu projednává zákon o horské službě, ale zdravotnická záchranná služba, jako jeden ze tří pilířů integrovaného záchranného systému, svůj zákon nemá. Nejenže tento stav paralyzuje součinnost s ostatními složkami IZS, ale především dává jasný signál vlastním pracovníkům. Těm, kteří nasazují své zdraví a životy pro pomoc jiným, se dává jasně najevo, že o ně vlastně není zájem, že je každému (vládě, parlamentu, ministerstvu) jedno, jaké mají postavení, perspektivy a jistoty. Jistota je jedna, že záchranář musí odpracovat až 250 hod. měsíčně, aby dostal přiměřený plat, ale to nesmí, takže je nucen obcházet zákon. Pak se jej nikdo léta nezeptá, jak se cítí např. po autohavárii, kde viděl umírat děti nebo hodinové neúspěšné resuscitaci mladé ženy. A celá léta čeká na okamžik, kdy jeho páteř nevydrží nápor nošení bezvládných těl v nepřirozené poloze. Pak ve zralém věku nedostane odstupné, odchodné a podobně, ale bude si těžko hledat jinou práci. U lékařů je situace o to těžší, že svou původní odbornost ztratili nebo alespoň nejsou na současném stavu znalostí a práce oboru. Těchto několik výše uvedených vět se dá shrnout stručně - malé ocenění, nejistá perspektiva. Obávám se, že tyto skutečnosti mají podstatný vliv na velmi neblahý jev, který se v poslední době projevuje na českých zdravotnických záchranných službách. Odborníci, kteří byli před několika roky ochotni změnit obor a jít budovat slibně se rozvíjející systém záchranných služeb a později oboru urgentní medicíny, dnes odcházejí a není za ně náhrada, natožpak plnohodnotná. 4.4.6 Shrnutí psychologických faktorů Výše uvedené, ale i mnohé další stresové faktory mohou vyústit v akutní stresovou reakci či se projevit posttraumatickou stresovou poruchou (traumatickou neurózou). Po katastrofách většího rozsahu či opakujících se psychotraumatech jsou příznaky traumatické neurózy časté a záchranáři se řadí se do tzv. skrytých obětí katastrof. Důležité jsou důsledky, které nám ukazují závažnost a rozsah ovlivnění psychiky jednotlivce. MUDr. Štětina v knize „Medicína katastrof a hromadných neštěstí" na str. 244 uvádí 7 kategorií posttraumatické neurózy: 1) Emociální důsledky (úzkost, deprese, zlost, podrážděnost, pocit viny, bezmocnosti a beznaděje) 2) Syndrom vyčerpání (burn-out) - vyskytuje se zejména u zdravotnických pracovníků (lékaři, sestry, záchranáři). Je charakterizován pocitem úplného fyzického i psychického vyčerpání, depersonalizací, negativním postojem k sobě samému. Záchranář má najednou negativní postoj ke své profesi, ztrácí zájem a vztah k pacientům i spolupracovníkům. 3) Kognitivní důsledky - projevují se zhoršením paměti, schopnosti koncentrace a nutkavými představami prožité katastrofy. 4) Behaviorální důsledky - ztráta zájmu o společnost i vztahy k lidem, stejně tak jako nezájem o jakoukoliv práci. Postižený má sklon k pití alkoholu, užívání drog, kouření. 5) Důsledky pro vztahy - po prožité katastrofě se u záchranářů projeví výrazné změny v životě, v pracovních, intimních i sexuálních vztazích. 6) Somatické důsledky - zvýšený počet běžných onemocnění, úraz po katastrofě, poruchy spánku, jídelních návyků, snížená úroveň životní energie. 7) Změny motivace - profesionální záchranáři, kteří se zúčastnili likvidace následků mimořádné události, získali zkušenost, která je vedla k zásadnímu přehodnocení životních priorit. Často je úplná ztráta jakékoliv emoce.


Podstatné je si uvědomit, že příznaky traumatické neurózy se projevují u vysokého procenta exponovaných záchranářů. MUDr. Šeblová uvádí ve své práci „Zamyšlení nad spektrem rizik v práci záchranné služby" výsledky studie PhDr.Jamesové z Británie. Tato studie se uskutečnila v r. 1998 u personálu londýnské záchranné služby a byla mimo jiné zaměřena na výskyt příznaků posttraumatické stresové poruchy stejně jako na frekvenci setkání s vyvolávajícími symptomy. Ovlivnění osob rok po závažné nehodě: Traumatické příznaky: - vtíravé myšlenky a představy (35%) - noční můry (24%) - flashbacky - prožívání téhož po roce (38%) - vyhýbání se podobným situacím (30%) - unik do hyperaktivity (32%) - pocit „ukrácené" budoucnosti, časového omezení (25%) Setkání s vyvolávajícími příčinami: - smrt kolegy (22%) - péče o oběti popáleninového traumatu (76,3%) - smrt dítěte (82%) - zásahy u obzvláště "krvavých" nehod (89%) - ošetřování přátel nebo příbuzných (62%) Závěr: • činnost pracovníků ZZS je psychicky vysoce riziková • stresové faktory se kumulují • stres plynoucí z povahy povolání je vnímán zdravotníky více než u jiných profesí • projevy posttraumatické stresové poruchy různé intenzity jsou u pracovníků ZZS časté • k snížení negativních dopadů psychické zátěže přispívá např. společenské ocenění, jistota, perspektiva a dobré sociální podmínky

4.5 Právní problematika Činnost výjezdových skupin ZZS se mnohdy odehrává ve velmi složitých podmínkách. Jde o vysoce specializovanou práci, která však je poskytována za nestandardních podmínek. Negativně mohou působit vlivy prostředí, časový faktor, neúplnost informací i vysoká zodpovědnost za učiněné rozhodnutí. Z pohledu pacientů bývají požadavky na činnost záchranné služby poměrně jasné a jednoduché. Rychle provedený zásah, jisté stanovení diagnózy, srozumitelné vysvětlení stavu a prognózy onemocnění, optimální léčba, případně rychlý a bezpečný transport do zdravotnického zařízení s minimálním osobním omezením či úsilím. Z pohledu výjezdové skupiny, především pak lékaře, je situace a z ní plynoucí rizika a právní zodpovědnost poněkud jiná. Lékař se po nebezpečné jízdě dostává často do nevyhovujícího pracovního prostředí, ve kterém má s minimem podpůrných informací a vyšetření učinit závažné rozhodnutí ohledně stanovení diagnózy a léčby. Všechna jeho činnost je provázena psychickým tlakem okolí, ovlivněna časovým faktorem a nutností průběžně řídit a nést svůj díl zodpovědnosti za ostatní členy výjezdového týmu. Přidáme-li k


uvedeným skutečnostem zcela nedostatečnou legislativu v oblasti týkající se zdravotnické záchranné služby, je pro lékaře uvědomujícího si svou právní zodpovědnost situace opravdu nezáviděníhodná a předem silně stresující. Tato skutečnost je těžká pro lékaře, ale není výhodná ani pro pacienty. Může vést k tomu, že se lékař uchýlí podvědomě k jedné ze dvou krajních variant, buď opatrnické, vše odveze, vše někomu předá a zbaví se tím zodpovědnosti, nebo hazardnické, vždyť já všechno zvládnu, minule to taky vyšlo apod. Oba tyto postoje jsou pro pacienta nevýhodné. Komplexní rozbor právní problematiky činnosti ZZS přesahuje rámec této práce a proto se soustředím na dvě oblasti tohoto problému. V první části uvedu základní rozdělení právní odpovědnosti s uvedením příkladů týkajících se výjezdových skupin ZZS. V další části rozeberu některé konkrétní situace, které musí běžně pracovníci výjezdových týmů řešit a při nichž se dostávají do rizika právní odpovědnosti za své rozhodnutí. 4.5.1 Právní odpovědnost občana Aby měl občan právní odpovědnost za své jednání, musí jeho čin splňovat čtyři základní předpoklady: - protiprávnost jednání - vznik škodlivého následku - přímou souvislost mezi jednáním a škodlivým následkem - zavinění (úmyslné nebo nedbalostní) Druhy právní odpovědnosti: a) Trestní odpovědnost - vyplývá z trestního práva. Občan zde musí porušit zaviněně právní ustanovení a mezi porušením a následkem musí existovat přímá souvislost. Zavinění může být úmyslné nebo z nedbalosti. Pro naplnění skutkové podstaty trestného činu musí být tento čin nebezpečný pro společnost a naopak nesmí jít o okolnosti vylučující protiprávnost (např. krajní nouze). b) Občanskoprávní odpovědnost - vyplývá především z občanského zákoníku. Jde hlavně o odpovědnost za škodu. V případě ZZS se jedná převážně o škodu na zdraví. Příklad: Povinnost předcházet škodám (nejen na zdraví), odpovědnost za škodu vzniklou poruchou použitého přístroje, ublížení na zdraví, neposkytnutí pomoci, nepřekažení a neoznámení trestného činu apod. c) Pracovněprávní odpovědnost - vyplývá především ze zákoníku práce. Zaměstnavatel je především povinen vytvořit zaměstnancům náležité pracovní podmínky a zaměstnanec je povinen plnit pokyny nadřízených. Příklad: Neuposlechnutí příkazu vedoucího týmu, pokud tento není protiprávní! d) Správní odpovědnost - jde o odpovědnost vůči orgánům státní správy a dodržování platných právních norem v oblasti správního práva. Příklad: Karanténní opatření, zásah lékaře, jestliže pacient pro duševní poruchu či intoxikaci ohrožuje sebe nebo své okolí (omezení jeho osobní svobody). e) Disciplinární odpovědnost lékařů vůči České lékařské komoře - vyplývá z členství a komorových předpisů.Týká se především dodržování zákonů, léčby lege artis a lékařské etiky.


4.5.2 Souhlas nemocného a negativní revers Podle Listiny základních práv a svobod, jakož i podle dalších právních norem, musí být veškeré vyšetřovací a léčebné výkony provázeny výhradně se souhlasem pacienta nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Bez souhlasu pacienta lze provádět zdravotnické výkony nebo jej přijmout do ústavní péče pouze jedná-li se o tyto případy: - nemoci stanovené zvláštním předpisem, u nichž lze uložit povinné léčení, - jestliže pacient z důvodů duševní choroby či intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí, - není-li možné si vzhledem k jeho zdravotnímu stavu vyžádat jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života a zdraví. U činnosti záchranné služby si prakticky nikdy nenecháváme, často k vlastní škodě, podepsat souhlas pacienta s výkonem, tedy pozitivní revers. Ve většině případů se spoléhá na předpokládaný souhlas pacienta. Často opomíjenou skutečností je povinnost, pacienta adekvátně poučit, jaké výkony a léčbu mu budeme provádět. Jen v tomto případě máme právo předpokládat, že pokud pacient nevyjádřil záporné stanovisko, tak souhlasí. Máme povinnost informovat pacienta o léčebném postupu i v situaci, kdy pochybujeme o tom, zda správně vnímá či chápe naše vysvětlení. V činnosti záchranné služby není výjimkou využití některého z výše uvedených případů, kdy lze provádět zdravotnické výkony či hospitalizaci bez souhlasu nemocného. V těchto případech je vhodné mít svědky (nejlépe policii) a především z dokumentace musí jasně vyplývat důvody, pro které nebylo možné souhlas získat. Podstatným problémem a právním rizikem se stává pacient, který ošetření či hospitalizaci dle našeho odborného názoru potřebuje a on k ní odmítne dát souhlas. Zde pak má lékař (nikoliv jiný zdravotnický pracovník) velice přesně, jasně a srozumitelně pacienta poučit o nezbytnosti jím navrhovaného postupu a zdravotních rizicích, pokud daný postup pacient odmítne. Lékař musí využít všech svých schopností, aby přesvědčil pacienta o správnosti navrhovaného postupu. Jestliže i po opakovaném vysvětlení pacient setrvá na svém rozhodnutí souhlas nedat a nejedná se o některý z výše uvedených případů, u kterých souhlas nemusí být, má lékař povinnost jeho svobodnou vůli respektovat. Na vlastní ochranu si pak lékař musí nechat od pacienta podepsat negativní revers. V něm má být jasně popsaná situace, za které je revers sepsán, způsob poučení pacienta, zdůrazněno upozornění na možné závažné zdravotní následky až smrt, pokud se ošetření či hospitalizaci nepodrobí. Pochopitelně nesmí chybět datum a přesný čas, podpis pacienta a svědka. Pokud pacient odmítne podepsat i negativní revers, musí jej podepsat alespoň 2 svědci, kteří jsou přítomni, nejlépe policista. Až potud by se zdálo vše jasné, ale při bližším pohledu z praxe tomu tak není. Ve zdravotnickém zařízení, kde lékař v klidu a opakovaně může pacienta poučit o svých záměrech, které vyplývají z mnoha argumentů podpořených podrobným případně opakovaným vyšetřením a pacient naordinovaný postup odmítne, je situace jasná a průkazná. V terénu nám však pacient často nedovolí provést ani základní fyzikální vyšetření a o tom, že by nám něco podepsal, nemůže být ani řeč. Dává nám však stav lehké opilosti a verbální agresivity právo postupovat proti vůli pacienta? Pokud odpovíme ano, měli bychom podstatně rozšířit síť protialkoholních stanic. Pokud odpovíme ne, pak se nabízí další otázka. Bude lékař zproštěn právní zodpovědnosti v případě, že tento pacient zemře např. z důvodů nitrolebního krvácení? A jaká odpověď bude v případě, že byl pacient sice podrobně vyšetřen a poučen, ale v hluku restaurace za pobízení ostatními zákazníky a on sám byl v ebrietě neodhadnutelného stupně. Bude v tomto případě negativní revers podepsaný opilcem brán vážně? Myslím, že odpověď není zdaleka jednoznačná.


Negativní revers je natolik závažný dokument, že by měl být pro podmínky ZZS a s ohledem na právní ochranu lékaře co nejpřesněji definován. Jestliže by lékař stanovený postup dodržel, měl by si být jist, že není jeho jednání právně napadnutelné.

4.5.3 Neposkytnutí pomoci Neposkytnutí pomoci osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví je podle § 207 trestního zákona trestným činem, pokud se tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného a pachateli hrozí trest odnětí svobody až na l rok. Jde-li o osobu, která je podle povahy svého povolání povinna takovou pomoc poskytnout, zvyšuje se trestní sazba až na dva roky a není zde zproštění této povinnosti ani v případě, že by tím hrozilo poskytovateli pomoci vlastní nebezpečí. Vzato konkrétně na činnost výjezdové skupiny ZZS, její členové musí poskytnout zdravotnickou pomoc v případě ohrožení zdraví či života vždy. Všichni víme, že takto striktně stanovená povinnost je v praxi neuskutečnitelná. Vyhláška MZ ČR 434/92 Sb. o zdravotnické záchranné službě se v § 6 snaží dát návod k rozumnému řešení. Uvádí se zde: „Vyšetření a ošetření výjezdová skupina neposkytne v těch případech, kdy by jejich provedení vážně ohrozilo zdraví nebo život členů skupiny". Pochopitelně i zde jde o obecnou formulaci, která dává jen určitou možnost; otvírá branku k úniku a přináší další otázky. Je verbální hrubost dostatečnou hrozbou nebo musí jít o fyzický útok? V každém případě jde pouze o vyhlášku MZ ČR, nad níž stojí §207 trestního zákona a navíc se tato vyhláška týká pouze ZZS. Z toho by občan při troše demagogie mohl vyvozovat, že členové výjezdových skupin ZZS při vlastním ohrožení nemají povinnost vyšetření a ošetření provést, ale tentýž lékař jako soukromá osoba ve stejném ohrožení poskytnout pomoc musí. Jak jsem uvedl, tento pohled je trochu demagogický, ale myslím, že právě nyní, v době, kdy se uvažuje o znění zákona o zdravotnické záchranné službě, je nutné podobné problémy nastolovat, diskutovat o nich a snažit se společně s právníky najít přijatelné řešení. Současná legislativa je pro zdravotníky nejasná a tím i riziková. V mnohém případě je staví do nutnosti vybrat si mezi dvěma špatnými variantami a dát se v případě žaloby v milost či nemilost justici. V takové situaci se dá těžko soustředit na práci a odvádět perfektní výkony, čímž se dále zvyšuje riziko odborného pochybení a z toho plynoucí právní odpovědnosti. Na závěr je však nutno připomenout, že u zdravotníků, na rozdíl od laiků, se neposkytnutí pomoci v mimopracovní době téměř nevyskytuje. Převážná část stížností se týká pohotovostních služeb, kde je stav pacienta podceněn, je neúměrná časová prodleva u návštěvní služby nebo je případ řešen jen telefonicky.

4.5.4 Týmová práce a zodpovědnost při týmové práci Práce výjezdových skupin ZZS je typickou týmovou činností, kde se na výsledku podílejí všichni jeho členové. Výhodou těchto týmů je, že jsou malé a tím i dobře organizovatelné, nevýhodou je jejich obměna. Pro týmovou práci v činnosti ZZS je potřeba mít splněny minimálně tri podmínky, kterými je také mimo jiné dána zodpovědnost jednotlivých členů týmu. První podmínkou je stanovit podřízenost v týmu. V RLP je vedoucím lékař, v RZP určený střední zdravotnický pracovník. Menší komplikace či problémy by mohly nastat při zásahu více skupin ZZS či při dodatečném příjezdu nadřízeného, ale principielně je podřízenost určena. Je-li někdo vedoucím týmu, zodpovídá za něj a jeho práci v rozsahu,


který uvedu níže a ostatní členové jsou povinni se jeho pokyny řídit, s výjimkou těch, které by byly protiprávní. Druhou podmínkou je kompetentnost jednotlivých členů týmu. Každý člen musí mít jasně dané úkoly, které plní a jeho schopnosti, znalosti a vzdělání mu toto mají umožnit.V rámci plnění jemu určených úkoluje pak samostatný. Poslední zmiňovanou podmínkou je týmová disciplína. Jde o prvek práce záchranářského týmu, který je těžko definovatelný, mnohdy nahrazovaný hierarchií v týmu, ale prvek nesmírně důležitý. Parafráze : „Disciplína se skládá z maličkostí, ale není maličkost." Začínat může detailem v ústrojní disciplíně a končit může řadou stojících sanitek, které blokují odsunovou komunikaci a jejichž řidiči „zachraňují". A zamysleme se nad těmito krajními příklady z pohledu právní odpovědnosti nebo „jen" pacienta s vnitřním krvácením. Právní odpovědnost v týmové práci je poněkud jiná, než je obecné povědomí. Vedoucí týmu není zodpovědný za každou chybu svého týmu. Je zodpovědný za práci týmu jako celku, nikoli za dílčí úkony jednotlivých členů týmu, pokud je tito provádějí v rozsahu jejich kompetencí, vzdělání a proškolení. Neodpovídá tedy automaticky za každou chybu svého podřízeného. Za činnost podřízeného může mít spoluodpovědnost, jestliže např. bezdůvodně toleruje nesprávný postup, neurčí způsob provedení, neurčí časový harmonogram nebo určí pracovníka k provedení výkonu, na který on nemá vzdělání. Příklad: Intravenózní injekci či infuzi včetně přetlakové může aplikovat zdravotní sestra s danou nástavbovou specializací nebo sestra písemně pověřená vedoucím lékařem. U přetlakové infuze je nadále povinnost vyčlenit sestru na kontrolu bezpečnosti podávání této infuze. Za těchto podmínek mohou nastat u aplikace přetlakové infuze pro vedoucího týmu následující varianty právní odpovědnosti: • Určil řádně erudovanou sestru k aplikaci a kontrole této infuze, nedal jí žádný jiný úkol a případně provedl zběžnou kontrolu. V tomto případě by není právně odpovědný za vzniklé komplikace (paravenózní aplikace, vniknutí vzduchu do žilního řečiště). • Určil řádně erudovanou sestru, ale dal jí další úkoly, čímž jí znemožnil, aby se trvale věnovala kontrole aplikace přetlakové infuze. Tímto má za výkon spoluzodpovědnost, neboť jako vedoucí nezajistil technické podmínky pro zdárný průběh výkonu. • Určil sestru bez řádné erudice. Zde je situace jasná. Tímto přebírá spoluzodpovědnost a byla by pouze otázka posouzení situace, za které se tak stalo, zkušenosti sestry, zvyků daného zařízení apod. Vedoucí týmu je zodpovědný za bezpečnost všech jeho členů, za rozhodnutí, zda tým zasáhne či nikoli, jaký bude způsob zásahu, jaký bude rozsah zásahu, kdo z posádky zajistí daný úkol a kdy atd. Za dané technické provedení úkolu je pak zodpovědný pracovník, který jej vykonává. Nesmí však být překročen rozsah kompetencí daného zdravotnického pracovníka (směrnice č. 10/1986 Věstník MZ). Jsou dokonce nezdravotnické úkony, které spadají do kompetence a odpovědnosti záchranáře a do kterých by vedoucí týmu hovořit neměl. Příklad : Lékař může určit, zda má být transport pokud možno rychlý nebo raději pomalý a maximálně šetrný. Vlastní provedení tohoto rozhodnutí pak musí nechat na provedení řidiče. Nemůže řidiči určovat, zda předjet či nikoli, ovládat výstražná znamení apod. Způsob provedení daného rozhodnutí vedoucího je již zcela v kompetenci řidiče a vedoucí svým případným zásahem do této činnosti řidiče na sebe přenáší zodpovědnost za případnou kolizi.


4.5.5 Povinná mlčenlivost zdravotnických pracovníků

Povinná mlčenlivost zdravotníků o skutečnostech, které se dozvěděli v souvislosti s výkonem svého povolání je obecně známá. Přesto si troufnu tvrdit, že porušování zákonných ustanovení týkajících se této problematiky je dosud v naší zemi zcela běžné a zatím veřejností převážně tolerované. Situace se však již v posledních letech změnila a dá se předpokládat, že i nadále bude trend přísněji vyžadovat od zdravotníků dodržování této jejich povinnosti vyplývající ze zákona č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, zákona č. 256/1992 Sb. o ochraně osobních údajů v informačních systémech a dalších právních norem. Dovolím si uvést základní body, které by si měli pracovníci ZZS uvědomit a dodržovat je, aby tím minimalizovali riziko přestoupení této své zákonné povinnosti. •

Povinnost mlčenlivosti je dána zákonem a týká se všech zdravotnických pracovníků. Vnitropodnikovými předpisy či pracovní smlouvou bývá tato povinnost přikázána všem pracovníkům zdravotnických zařízení (tedy i nezdravotníkům).

• Povinnost se týká všech skutečností, které se zdravotník dozvěděl v souvislosti s výkonem svého povolání. Nejedná se tedy pouze o zdravotní stav pacienta, jeho diagnózu či léčbu. Jedná se o všechny skutečnosti, které se pracovník dověděl.Tedy i sociální, bytové či majetkové poměry, handicapy, rodinné poměry a podobně. •

V rámci výjezdu je vhodné sdělovat informace v přítomnosti pacienta jeho nejbližším příbuzných či druhům (pokud pacient nezakročí, předpokládáme souhlas).

•

Mimo výjezd můžeme poskytovat informace pouze se souhlasem pacienta (pokud se nejedná o případ, kdy je oznamovací povinnost, zproštění mlčenlivosti či průlom do povinné mlčenlivosti).

• Pozor! Povinnost zachovávat mlčenlivost se vztahuje i vůči zdravotníkům, kteří nejsou zainteresováni na léčbě daného pacienta. •

Při souhlasu pacienta je nutné vědět, čeho se tento souhlas týká. Zda jde o všechny skutečnosti nebo jen související s daným případem, zdravotním stavem apod.

•

Povinnost souhlasu pacienta se vztahuje i na žádosti zaslané soudem, policií, soudním znalcem apod. V těchto případech nemusí mít souhlas přímo lékař, ale příslušný státní orgán, který o informaci žádá. Tento pak musí v žádosti výslovně uvést, že má souhlas od pacienta. Lékař pak není povinen přezkoumávat pravdivost tohoto tvrzení.

•

Pacient může dát souhlas s poskytováním informací týkajících se povinné mlčenlivosti pouze tehdy, je-li způsobilý k právním úkonům, jinak musí dát souhlas stejně jako u dítěte jeho zákonný zástupce.

• Sdělovací prostředky můžeme informovat pouze obecně a to tak, aby nemohl být dotyčný pacient dle našich údajů identifikován. Pokud se uvede do regionálních novin, že byla ošetřena padesátiletá prodavačka z obce Zálesí, kde je jeden obchod, přestože není neuvedeno jméno ani rodné číslo či bydliště, je pacientka jednoznačně identifikovatelná a je tím porušena povinnost mlčenlivosti bez souhlasu pacienta.


• Oznamovací povinnost mimo zdravotnictví a tím i zproštění povinné mlčenlivosti, je poměrně široká. Uvedu několik příkladů nejvíce zasahujících do činnosti výjezdových skupin ZZS: - Povinnost lékaře informovat rodinu o povaze onemocnění. Jedná se především o případy nutné spolupráce rodiny na léčebných opatřeních. - Povinnost hlásit trestní čin. - Povinnost hlásit přípravu trestného činu (např.znásilnění, vražda, pohlavní zneužití, týrání svěřené osoby). - Při úmrtí oznámení o úmrtí rodině a matrice. - Povinné hlášení sebevraždy a pokusu o ni, úmrtí dítěte nebo matky v souvislosti s porodem atd.

5 DISKUSE Na počátku této práce jsem vyslovil tři otázky : 1) Jaká jsou rizika pracovníků vyjezdových skupin ZZS? 2) Jsou tato rizika nezbytná? 3) Jak se dají případná rizika minimalizovat? Nyní si dovolím shrnout předešlá fakta a odpovědět na položené otázky. Ve výše uvedených oddílech textu jsem se snažil rozebrat jednotlivé kategorie rizik, se kterými se zdravotničtí záchranáři pravidelně setkávají a jimž musí čelit. Tyto kategorie jsou velice rozmanité a dovolím si tvrdit, že není druhé záchranářské profese, kde by se různé vlivy rizik tak intimně prolínaly. Zdravotnický záchranář při své vysoké frekvenci zásahů rozdává ostatním zdraví, aby dobrovolným podstupováním nezbytných rizik vlastní zdraví ztrácel a nakonec musel být často sám zachraňován. Odpověď na mou první otázku musí být v obecné rovině. Rizika pracovníků výjezdových skupin ZZS jsou mnohočetná a vzájemně se ovlivňující. Zahrnují oblasti technické, klimatické, epidemiologické, antropogenní, forézní, sociální i psychologické. Již z výčtu možných rizikových kategorií je jasné, že některé faktory můžeme ovlivnit více, jiné méně a některé vůbec. A zde se již dostávám k druhé výše uvedené otázce, zda jsou rizika nezbytná. Ani v tomto případě není odpověď jednoduchá. Jsou rizika, která ovlivnitnit nemůžeme, a ta zůstanou i nadále součástí záchranářské práce kdekoli na světě. Klimatické podmínky nezměníme stejně jako skrytou výrobní vadu přístroje, pohled na umírajícího či trpícího člověka nebo odpovědnost za léčebný postup. Podobné jevy nemůžeme odstranit, ale neměli bychom zapomínat na skutečnost, že můžeme snížit jejich negativní vliv a následky. Některé nepříznivé vlivy podnebí můžeme zmírnit klimatizací vozidla, výrobní vady přístrojů minimalizujeme nákupem od prověřeného výrobce, u kterého se vady projevují méně než u jiných výrobců, a psychologické aspekty ovlivníme rozhovorem s psychologem apod. Odpovědnost za léčbu budeme mít vždy, ale přístrojovým vybavením můžeme ovlivnit množství informací, na základě kterých o léčbě rozhodujeme a tím snížit pravděpodobnost omylu. Druhou skupinou jsou rizika, která můžeme zcela odstranit. Sem často patří subjektivní faktory nedodržování bezpečnosti práce (úmyslné vjetí vozidlem na zamrzlou vodní plochu). Zařadíme do ní některé součásti vybavení vozidla (kladívko na rozbití skla,


hasicí přístroj atd.). Dalším prvkem této skupiny jsou některé právní předpisy, které přesně stanovují, co je povoleno resp. přikázáno. Jestliže není jednoznačná právní úprava, lékař či záchranář tápe. Při jednoznačném právním výkladu práv a povinností je jasné, že pokud se bude toho daného předpisu týkat, má právní jistotu. Jinak napsáno, je tím zbaven rizika, že bude moci býti jeho jednání posuzováno různě. Poslední oblastí jsou rizika, která můžeme snížit.Tato skupina rizik je nejrozsáhlejší a nalezneme v ní odpověď na poslední a nejdůležitější položenou otázku. Jak se dají rizika, jiímž jsou členové výjezdových skupin vystavováni, minimalizovat? Zdravotnická záchranná služba je službou velice mladou a urgentní medicína oborem sotva zavedeným. Proto by bylo vhodné poučit se ze zkušeností jiných, abychom se nemuseli učit na vlastních chybách.Ve všech vyspělých zemích, ke kterým se chceme řadit, se stále více prosazuje specializace a profesionalita. Amatérství se odsouvá do oblasti zájmových kroužků a obecně trávení volného času, i když i zde jde o malé skupinky či přátele. Práce musí být efektivní, profesionální a dobře zorganizovaná. Jestliže se tyto atributy prosadily již i v běžných spotřebitelských službách, o to více jsou nezbytné a neoddiskutovatelné ve službách řešících urgentní situace. V této oblasti je jakékoliv amatérství, hledání vlastních cest, nejednotnost či přenášení rozhodovacích pravomocí na neprofesionály hazardováním se značnými materiálními i lidskými zdroji. Můžeme porovnávat systémy zajištění krizových a nenadálých situací v různých státech Evropy či světa. Pomíjeli bychom však historický vývoj, zvyky, mentalitu a jiné vlivy, které se na současném stavu podílely. Proto bych raději zůstal s porovnáním v naší zemi, kde jsou tyto vlivy historicky stejné. ZZS je jedou ze tří základních složek integrovaného záchranného systému (IZS). Každá z těchto složek sice plní úkoly ve své oblasti, ale principielně jde o obdobnou činnost. Poskytnutí pomoci občanovi v jeho tíživé situaci, při které je ohrožena jeho bezpečnost, majetek či zdraví. Dvě z těchto složek, Hasičský záchranný sbor ČR a Policie ČR, jsou jasně definovány zákonem a vertikálně jednotně řízeny. Řadou navazujících zákonů a prováděcích vyhlášek jsou jim přesně vymezeny odpovědnosti, pravomoce, postupy, systémy velení, ale i ústroj, výcvik, přezkoušení apod. Třetí složka IZS, zdravotnická záchranná služba, je legislativně podpořena především deset let starou a z mnoha pohledů nevyhovující resortní vyhláškou MZ ČR č. 434/92 Sb. o zdravotnické záchranné službě. A co víc, s výjimkou krajských měst, je systém postaven na okresních střediscích záchranné služby. Tyto jsou zřizovány okresními úřady, které za necelý rok končí svou činnost. A co dál? Zachovají se okresní střediska ZS, když nebudou okresní úřady? Přejdou okresní střediska pod krajské úřady, které nemají odborný personál, schopný takovouto službu řídit, a nejsou ani ve vyhlášce zmiňovány? Bude si každý kraj budovat svou vlastní variantu ZZS, pokud vyhoví podmínce patnáctiminutového dojezdového času? Mnoho otázek a málo odpovědí. Na první pohled by se mohlo dokonce zdát, že jsou odtržené od tématu rizik výjezdových skupin ZZS. Dovolím si jednoznačně tvrdit opak, a proto jsem také zařadil tuto část až do závěrečné diskuse, abych z ní hned následovně mohl formulovat podstatné závěry. Všechna výše v textu uváděná a rozebíraná rizika pracovníků záchranných služeb jsou vážná a pro každého jednotlivce i skupinu ohrožující. Největší riziko současné etapy vývoje ZZS v České republice je však nesystémové a nepřipravené organizační řešení transformace ZZS, postavené na minimálním právním podkladě a entuziasmu jeho pracovníků. Toto riziko se nemusí projevit ihned, a přesto může mít pro danou službu, její pracovníky i pacienty ty nejzávažnější důsledky. Dle mého názoru musí být zdravotnická záchranná služba řízena jednotně, vertikálně a profesionálně, stejně jako je tomu u dvou dalších složek IZS. Pouze taková organizace může řádně zabezpečit činnost, ke které je zřízena a dát svým pracovníkům perspektivu, ale také jasné zásady, které je ochrání před mnohými riziky spojenými s jejich namáhavou prací.


Prvním a základním kamenem této organizace by měl být urychleně vypracovaný a přijatý zákona o ZZS, který bude tuto organizaci jasně definovat, vymezovat její působnost, pravomoce a organizační strukturu. Podstatnou součástí by měla být povinnost ministerstva zdravotnictví dopracovat k zákonu řadu prováděcích vyhlášek, které by řešily mnohé nejasnosti a nejednotnosti. Vedle těchto koncepčních činností by si měli ředitelé organizací, ale i pracovníci, sami uvědomit množství rizik, kterým jsou pravidelně vystavováni, a tato dle svých možností a kompetencí eliminovat. Vedoucí pracovníci mají mít pocit zodpovědnosti za své zaměstnance a zajistit veškeré potřebné materiální vybavení a organizační i provozní záležitosti tak, aby se minimalizovala rizika související s činností ZZS. Ze strany zaměstnanců je pak podstatné, aby stanovené bezpečnostní zásady dodržovali a nevystavovali se svévolně riziku vyššímu, než je nezbytné.

6 ZÁVĚR Z uvedených skutečností lze potvrdit správnost hypotézy, kterou jsem formuloval v úvodu třemi body: • činnost pracovníků výjezdových skupin ZZS je vysoce riziková • rizika jsou různého druhu a kumulují se • rizika lze při této činnosti snížit, nikoliv odstranit Z výše uvedených nemalých rizik a odpovědností vyplývají stejně smělé závěry, jejichž uskutečnění má z myšlenkového, organizačního i politického hlediska mnoho překážek a provedení se nedá očekávat v krátkém časovém horizontu. Chceme-li však mít dobře organizovanou ZZS se vzdělanými odborníky, nemáme mnoho možností, jak toho dosáhnout. Pracovníci budou ochotni dělat takto rizikovou práci pouze za předpokladu, že budou mít jasnou perspektivu, vznešený cíl a vědomí, že se pro jejich bezpečí dělá maximum. Uskutečnění následujících závěrů je dáno předvídavostí vedoucích pracovníků resortu zdravotnictví, ochotou poslanců a rozsahem úkolů zadaných zdravotnické záchranné službě. Návrh postupu: • Urychleně vypracovat a schválit zákon o ZZS. •

V zákoně stanovit rozsah státní zakázky a prostředky, kterými se bude tato zakázka zajišťovat.

• Zachovat u ZZS přímé řízení státem. •

Vytvořit jasnou státní strukturu, která bude jednotně řízená z úrovně ředitelství respektive odboru ZZS Ministerstva zdravotnictví ČR.

• Navrhnout a prosadit řadu legislativních změn, které by odstranily některá současná nejednoznačná až protichůdná právní ustanovení a tím zvyšují riziko právní zodpovědnosti.


• Vypracovat oborové a resortní normy, které by jednoznačně upravily řadu oblastí v činnosti ZZS. Např.: • stanovení rozsahu sítě ZZS, jejího zálohování a určení výjimek hodných zřetele • jasné určení kompetencí posádek RZP • sjednocení techniky • ústroj ní předpis včetně OOPP • stanovení standardů (odborných postupů, činnost operačního střediska, způsob vedení dokumentace atd.) • zřízení oblastních skladů materiálu ZZS pro hromadné neštěstí Vnitropodnikové zásady snižování rizik výjezdových skupin ZZS: • • • • • • • • • • • •

Udržovat vozidla a vybavení ve výborném technickém stavu. Vybavit vozidla bezpečnostními prvky. Vypracovat a dodržovat zásady BOZP. Snižovat rozsah přesčasové práce. Vybavit a používat kvalitní ochranné pracovní pomůcky, oblečení a obuv. Vyžadovat u všech řidičů psychotesty provedené dopravním psychologem. Provádět činnost snižující stresogenní vlivy a posilovat psychoprotektivní faktory. Cíleně zvyšovat právní vědomí zaměstnanců. Pravidelně aktualizovat hygienický provozní řád organizace a přísně jej zachovávat. V maximální míře pracovat s materiálem na jedno použití. Nešetřit na technice a pomůckách, které sníží rizika spojená s činností ZZS. Smluvně zajistit lékaře závodní preventivní péče, který bude provádět i pravidelné zdravotní kontroly zaměstnanců a posuzovat jejich zdravotní způsobilost k výkonu povolání.

Závěry směřující k vnitropodnikové organizaci práce a postupů jsou rychleji uskutečnitelné, protože jsou v kompetenci managementu podniku. Jejich rozsah působení a dopady na snížení rizik práce jsou z celkového pohledu značné. Nejlépe investované peníze jsou prostředky vložené do prevence!


Literatura: Pudil, J.: Profesionální stres zdravotnických pracovníků. Urgentní medicína 1/1998. Stolínová, J., Mach, J.: Právní odpovědnost v medicíně. Praha, Galén 1998. Šeblová, J.: Zamyšlení nad spektrem rizik v práci záchranné služby. Přednáška , Dostálovy dny . Opava 2001. Šeblová, J.: Epidemiologie drogových intoxikací v Praze od roku 1997 do roku 2000. Přednáška, Dostálovy dny. Opava 2000. Štětina, J.: Psychologie v záchranářství. Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Grada 2000. Tomáš, Petr.: Bezpečnostní rizika při práci posádky záchranné služby. Přednáška, konference ZZS. Příbram 2000. Vosátka, J.: Trestněprávní odpovědnost lékaře při poskytování PNP. Postgraduální medicína, září/říjen 2000.

Použité zkratky: ZZS RLP RZP HZS IZS OOPP BOZP

zdravotnická záchranná služba rychlá lékařská pomoc rychlá zdravotnická pomoc hasičský záchranný sbor integrovaný záchranný systém ochranné oděvy a pracovní pomůcky bezpečnost a ochrana zdraví při práci

Rizika pracovníků výjezdových skupin při činnosti ZZS

Recommend Documents