RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT Ade Heryana
[email protected]
Penyakit Menular • Banyak ditemukan di negara berkembang; • Rantai penularannya jelas; • Berlangsung Akut • Etiologi mikroorganisme jelas; • Single Cause; • Diagnosis mudah; • Agak mudah cari penyebabnya; • Biaya relatif murah; • Jelas muncul di permukaan; • Morbiditas dan Mortalitas cenderung menurun
Penyakit Tidak Menular • Banyak ditemukan di negara maju; • Tidak ada rantai penularan; • Berlangsung Kronis; • Etiologi tidak jelas; • Multiple Cause; • Diagnosis sulit; • Sulit mencari penyebabnya; • Biaya mahal; • Ada fenomena “Gunung Es” • Morbiditas dan Mortalitas cenderung meningkat
Penyakit Menular vs Tidak Menular
Epidemiologic Triads Study Descriptive Epid. Triads
Analytical Epid. Triads
Person
Agent
Place
Host
Time
Environment
TRIAD Epidemiologic (teori klasik penyebab penyakit infeksi, John Gordon)
Agent
Agent
Host
Environment
Host
Environment Keadaan SEHAT
Agent = Agen (faktor yang harus ada pada penyakit) Host = Penjamu, Manusia/Hewan (faktor instrinsik yang rentan penyakit) Environment = Lingkungan (faktor ekstrinsik yg mempengaruhi agent dan transmisi penyakit)
TRIAD Epidemiologic (teori klasik penyebab penyakit infeksi, John Gordon) A
H
H
A E
E
Jumlah agen bertambah banyak timbul penyakit
H
A
A
E
Kerentanan (suseptibel) pejamu bertambah berat daya tahan berkurang timbul penyakit
Jumlah agen bertambah banyak, karena perubahan lingkungan
H E
Kerentanan (suseptibel) pejamu bertambah berat karena perubahan lingkungan
H A
Interaksi Agent, Host, Environment E
Agent Environment
• Agent langsung dipengaruhi Enviro, tanpa memandang sifat Host • Mis: viabilitas bakteri yg langsung disinari matahari, penguapan zat kimia toksik karena panas
Host Environment
• Host langsung dipengaruhi Enviro, tanpa memandang sifat Agent • Mis: pengaruh cuaca/hujan terhadap manusia, keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan
Agent - Host
• Agent yang sudah berada dalam Host, menjadi lebih efektif bermukim di dalam Host atau bermultiplikasi, dan menimbulkan perubahan jaringan, produksi imunitas, dan lain-lain.
Agent – Host Environment
• Agent, Host, dan Enviro saling mempengaruhi hingga terjadi suatu penyakit
Perkembangan Penyakit pada Host Slow Progessor • Tidak berkembang dengan cepat; atau • Tidak segera muncul secara klinis
Rapid Progressor • Berkembang cepat melalui berbagai spektruk klinis yang luas, dari ringan ke berat sampai fatal
Pengertian Riwayat Alamiah Penyakit Terpapar penyakit
Tanpa Pengobatan
Penyakit Selesai
Sembuh, Subklinis, Cacat, atau Mati
• Riwayat alamiah penyakit adalah proses perjalanan penyakit mulai dari terpapar sampai penyakit selesai (sembuh,subklinis, cacat, atau mati) tanpa pengobatan/ intervensi kesehatan.
Diagram Riwayat Alamiah Penyakit
Level Epidemiologi Penyakit
Proses Induksi • Proses pemaparan pajanan/Agent hingga timbulnya penyakit • Periode Induksi Empiris = periode Induksi + Periode Latensi • Periode Induksi Empiris disebut juga Masa Inkubasi Multi Kausal • Periode Laten = waktu yang dibutuhkan sejak awal penyakit hingga terdeteksi.
Proses Promosi • Proses peningkatan keadaan patologis yang ireversibel dan asimtom, menjadi keadaan dengan manifestasi klinis; • Agent akan meningkatkan aktivitasnya, masuk dalam formasi tubuh, menyebabkan transformasi sel/disfungsi sel, sehingga penyakit menunjukkan gejala atau klinis; • Sojourn time atau Detectable preclinical period = waktu sejak penyakit terdeteksi skrining hingga timbul manifestasi klinis.
Proses Ekspresi = Masa Durasi • Proses terjadinya inisiasi penyakit klinis; • Mulai timbul tanda dan gejala penyakit secara klinis, dan Host mengalami manifestasi klinis (disebut “kasus klinis”); • Selama tahap klinis, manifestasi klinis akan diekspresikan hingga terjadi hasil akhir penyakit; • Periode waktu ini disebut juga Masa Durasi
Masa Inkubasi (Laten) & Masa Durasi • • •
Periode waktu dari pemaparan s/d timbulnya gejala penyakit; Istilah “Laten” digunakan pada penyakit Kronis; Masa inkubasi bisa: – Dalam beberapa detik (mis: reaksi hipersensitivitas, reaksi toksik); – Sangat lama (mis: penyakit kronik tertentu; dan – Memiliki kisaran waktu tertentu (mis: Hepatitis A 2-6 minggu, Leukemia akibat pajanan Bom Atom Hiroshima 2-12 tahun, puncaknya 6-7 tahun)
•
Pada masa inkubasi mungkin dapat dideteksi perubahan patologis melalui diagnosa laboratorium, radiografi, atau skrining lainnya
•
Masa Durasi = Proses Ekspresi – Waktu dibutuhkan oleh suatu pemaparan untuk mencapai dosis yang cukup untuk menimbulkan reaksi; – Umumnya masa durasi dipakai pada Riwayat Alamiah Penyakit Menular
Masa Inkubasi (Laten) & Masa Durasi Preclinical Phase (Fase Latensi)
Onset biologis penyakit
A
Bukti patologis penyakit
P
Clinical Phase (Fase Durasi)
Tanda dan gejala penyakit
S
Pencarian pengobatan
M
Diagnosis
D
Pengobatan
T
Outcome
Kronisitas Penyakit Latensi
Akut
Durasi
Kronik
Akut
Kolera, Influeza, Botulism, Demam Berdarah Dengue, Toxic Shock Syndrome, SARS
Ca Pankreas, Ca Paru, Leukemia Limfosit Akut, Penyakit Jantung Koroner, HIV/Aids, Episode Skizoprenia Akut
Kronik
Sifilis, Malaria, Tuberkulosis, Filariasis
Hipertensi, Demensia senilis, Osteoartritis, Diabetes Melitus, Skizoprenia
Catatan: periode Akut kurang dari 60 hari
Periode/Masa Pre-Pathogenesis = Fase Susceptible • Periode saat terjadinya stimulus penyakit (interaksi A-H-E) sampai terjadi respon dari tubuh; • Stimulus dapat terjadi jauh sebelum interkasi antara stimulus dengan Host terjadi; • Interaksi awal antara faktor Agent, Host, Enviro; • Daya tahan tubuh Host masih kuat; • Pada fase ini penyakit belum berkembang, tetapi kondisi yang melatarbelakangi (faktor risiko) untuk terjadi penyakit telah ada, misalnya: – Kelelahan & Alkoholik Hepatitis – Kolesterol tinggi Penyakit Jantung Koroner
Periode/Masa Pathogenesis • Periode dari dimulainya respon (kelainan/gangguan pada tubuh manusia) sampai proses berhenti karena sembuh, mati, kelainan yang menetap, atau cacat; • Masa Patogenesis terdiri dari: – Fase Subklinis/Asimtom; – Fase Klinis; dan – Fase Sembuh, cacat, atau mati (Penyembuhan).
Fase Subklinis/Asimtom • Disebut juga Stage of Subclinical Disease atau fase presimtomatik; • Penyakit belum bermanifetasi dengan nyata – Sign dan symptom masih negatif; – Telah terjadi perubahan-perubahan dalam jaringan tubuh (struktur atau fungsi)
• Windows Period = periode subklinis (tanpa gejala) namun mampu menularkan penyakit dimulai sejak infeksi hingga terdeteksinya infeksi melalui diagnosa laboratorium; • Masa Menular = periode waktu penderita penyakit dapat menularkan penyakitnya
Fase Sub Klinis disebut juga “below the level of the clinical horizon”
Fase Klinis • Disebut juga Tahap Penyakit Dini atau stage of clinical disease; • Perubahan-perubahan pada jaringan tubuh telah cukup untuk memunculkan gejala-gejala dan tanda-tanda penyakit (onset); • Host sudah merasa sakit ringan, masih dapat melakukan aktifitas ringan; • Fase ini dapat dibagi menjadi: Fase Akut atau Fase Kronis; • Pada fase ini mulai ditegakkan diagnosis penyakit
• Bisa berlanjut pada Tahap Penyakit Lanjut dengan ciri-ciri: – Penyakit bertambah hebat; – Host tidak dapat melakukan aktifitas; – Jika berobat umunya butuh perawatan
Fase Sembuh, Cacat, atau Mati (Penyembuhan) • Disebut juga Fase Konvalesens; • Dari fase ini dapat berkembang menjadi: – – – –
Sembuh total; Sembuh dengan cacat atau gejala sisa (disabilitas/ sekuele); Menjadi carrier; Penyakit menjadi kronis
• Pada Disabilitas: – Penurunan fungsi sebagian atau seluruh struktur/organ tubuh tertentu, sehingga menurunkan aktivitas keseluruhan; – Sifatnya dapat: sementara/akut, kronis, atau menetap
• Setelah fase klinis bila tidak terjadi penyembuhan Kematian
Perkembangan penyakit bervariasi, terjadi bertahap melalui simpul perjalanan yang berkesinambungan
• Ada yang sangat lambat bertahun-tahun; • Ada yang cepat dalam bilangan hari dan pekan; • Ada yang melampaui Horizon Clinic, menampilkan gejala/tanda (huruf B), cacat, bahkan kematian; dan • Ada yang tampil abortif, tidak mencapai Horizon Clinic
Intensitas penyakit mencakup: Sehat, Sakit Sub-klinis, Sakit Klinik, Cacat, dan Mati • Variasi perjalanan penyakit: – Meningkat sampai menyebabkan kematian (outcome death); – Mencapai puncak dan berkurang sampai sembuh sempurna (huruf C), sembuh dengan cacat (huruf D), atau menjadi kronis (huruf E); – Tak pernah mencapai tingkat intensitas yang menyadarkan penderita bahwa dia sakit (huruf A); dan – Beberapa penyakit (mis: multiple schlerosis & relapsing fever) berjalan sporadis dengan periode bebas gejala
Riwayat Alamiah Penyakit HIV/Aids
Riwayat Alamiah Penyakit ISPA
Riwayat Alamiah Penyakit Kanker Serviks
Tantangan RAP bagi Kesmas & Klinisi (1) • Kasus didiagnosis oleh klinisi di komunitas seringkali hanya menggambarkan “puncak gunung es”; • Banyak kasus yang didiagnosis terlalu dini atau menyisakan penyakit asimptomatik; • Bagi profesi kesehatan masyarakat, tantangan itu adalah orang yang terinfeksi tidak tampak atau tidak terdiagnosis*), sehingga mungkin dapat menularkan penyakit pada orang lain *) Carrier : Orang yang terinfeksi namun mempunyai penyakit subklinis
“Puncak Gunung Es” • Only the tip of the iceberg is easily observable • Dog bite example – 3.73 dog bites annually – 451,000 medically treated – 334,000 emergency room visits – 13,360 hospitalizations – 20 deaths
Tantangan RAP bagi Kesmas & Klinisi (2) • Lemahnya teknologi instrumen medis untuk diagnosis dini dan skrining penyakit; • Orang terinfeksi yang tidak tampak/tidak terdiagnosis dapat menjadi sumber penularan penyakit; • Kemungkinan infeksius yg cepat. Mis: Host dengan Campak atau Hepatitis A, dapat menjadi infeksius dalam beberapa hari sebelum gejala awal; • Masyarakat tidak menyadari dirinya sakit, seolaholah asimtomatis; • Masyarakat mengalami gejala ringan tetapi tidak segera berobat.
Teori Rantai Infeksi • Agent meninggalkan Reservoir, melalui pintu ke luar (portal of exit) • Agent ditransmisikan dengan model tertentu (mode transmisi) agar dapat masuk ke Host melalui pintu masuk (portal of entry), sehingga menginfeksi Host yang rentan.
Reservoir
Portal of Exit
Mode Transmisi
Portal of Entry
Host yang rentan
Reservoir = habitat tempat Agent hidup, tumbuh, dan memperbanyak diri Manusia
Hewan
Lingkungan
• Orang dgn penyakit asimtom; • Carrier: asimtomatik, inkubasi, dan konvalesen
• Sapi (brucellosis); • Domba/Kambing (Anthrax); • Tikus (plaq); • Cacing (trichinosis); • Kelelawar, rakun, anjing, manusia (rabies); • Mammalia lainnya
• Tanaman • Tanah (cth: agen fungal penyebab histoplasmosis, hidup & memperbanyak diri dalam tanah) • Air (cth: Bacillus Leginnaire, muncul pada kolam air, termasuk air dari menara pendingin & kondensor penguapan)
Reservoir
Portal of Exit
...
Portal of Exit = jalan Agent meninggalkan Host sumber, biasanya berhubungan dengan Agent yang terlokalisasi 1. Sistem Respirasi (mis: tubercule bacilli, influenza)
2. Urine (mis: schistosoma)
3. Faeces (mis: vibrio cholera)
4. Lesi kulit (mis: sarcoptes scabiei, enterovirus 70)
5. Sekresi Konjungtiva (mis: agen hemoragik konjungtivis)
6. Darah lewat plasenta (mis: rubella, sifilis, toksoplasmosis)
Reservoir
Portal of Exit
Mode Transmisi
7. Kulit/per kutaneus (mis: luka sayat & jarum suntik pd Hepatitis B, isapan darah artropoda pd Malaria)
Mode Transmisi Langsung/Direct
Tidak Langsung/Indirect
• Kontak langsung • Mononukleosis infeksius; • Gonore; • Cacingan (karena cacing tambang) • Penyebaran droplet, semprotan relatif besar • Bersin • Batuk bicara
• Airborne (melalui udara) • Partikel di udara: debu dan residu droplet yang dikeringkan (droplet nuclei) • Mis: tuberculosis, histoplasmosis • Vehicleborne (oleh Agent yg masuk ke tubuh) • Makanan, Air, produk biologik (darah), fomites (obyek tidak bergerak) • Vectorborne: • Mekanis (Agent tidak berubah secara fisiologis) • Biologis (Agen berubah dalam tubuh vektor)
Portal of Exit
Mode Transmisi
Portal of Entry
Portal of Entry = jalan Agent masuk ke Host yang rentan sehingga timbul penyakit 1. Kulit (mis: cacing tanah)
2. Sistem Respirasi (mis: influenza)
3. Enterik (mis: fecaloral makanan, air, alat masak)
4. Membrana mukosa (mis: sifilis, trakoma)
Mode Transmisi
Portal of Entry
Host yang rentan
5. Darah (mis: Hepatitis-B)
Host yang Suseptibel Suseptibilitas/kerentanan Host bergantung kepada: • Faktor genetik; • Imunitas yang didapat; • Kemampuan bertahan terhadap infeksi atau membatasi patogenisitas; • Membrana mukosa; • Asiditas Gastrik; Host Mode Portal of • Silia dalam sistem respirasi; yang Transmisi Entry • Refleks batuk; rentan • Respon imun spesifik; • Malnutrisi; • Alkoholisme; • Penyakit atau terapi yang melemahkan respon imun spesifik; • dll
Diagram Riwayat Alamiah Penyakit
• •
Pada periode Pre-patogenesis atau pada stage of susceptibility; Tujuan = – Memutus mata rantai interaksi “Agent-Host-Environment” – Mencegah dan menunda kejadia baru penyakit
•
Tindakan = – Modifikasi determinan/faktor risiko/kausa penyakit/Agent – Promosi kesehatan (pendidikan kesehatan, gizi cukup sesuai perkembangan, konseling pernikahan, medical check up, dsb) – Perlindungan khusus (imunisasi, PHBS, sanitasi lingkungan, K3, pencegahan kecelakaan umum, nutrisi khusus, proteksi thd karsinogenik, menghindari zat-zat allergen, dsb)
• Pada periode Patogenesis; • Tujuan = – Deteksi dini penyakit dengan skrining dan pengobatan segera;
• Tindakan = – Memperbaiki prognosis kasus (memperpendek durasi penyakit, dan memperpanjang hidup); – Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat, pembatasan ketidakmampuan (disability)
• •
Pada periode Patogenesis; Tujuan = – –
•
Mencegah semakin buruknya kondisi atau menetapnya disabilitas /defect/kerusakan struktural; Pengobatan, rehablitasi, pembatasan kecacatan
Tindakan = rehabilitasi, meliputi: – – – – –
Penyediaan fasilitas pelatihan; Pendidikan/himbauan kepada masyarakat umum dan industri agar tetap mempekerjakan mereka yang telah direhabilitasi; Penempatan kerja secara selektif; Terapi kerja (terapi okupasi) di RS; Penggunaan koloni yang terlidung.
Strategi Pencegahan Penyakit Pencegahan Primordial (primordial prevention)
• Taken before the development of Risk Factor • Fase penyakit: kondisi yang mengarah penyebab penyakit • Target: Populasi, Kelompok terseleksi
Pencegahan Primer (primary prevention)
• Taken before the disease is established • Fase penyakit: faktor-faktor penyebab khusus • Target: Total populasi, kelompok terseleksi, individu sehat
Pencegahan Sekunder (secondary prevention) Pencegahan Tersier (tertiary prevention)
• Taken after the disease is established • Fase penyakit: Tahap dini penyakit • Target: pasien
• Taken to prevent complications • Fase penyakit: penyakti tahap lanjut (pengobatan & rehabilitasi); • Target: pasien
Strategi Pencegahan Penyakit Contoh kasus Stroke pada Dewasa Muda, Noor (2008)
Strategi Pencegahan dengan Health Field Concept (pada kasus Osteoporosis Dewasa Muda)
Tingkat Pencegahan
Environment
Lifestyle
Human Biology
Health Services
Primer
Exercise, Diet
Fluoride, Water
Vitamine D, Calcium
Health education for high risk
Sekunder
Exercise, Diet Suplements
Safe environment, family counseling
Hormon, Vitamine D, Calcium
Access to care, Payment for care
Tersier
Prevention of immobility
Accident proof home
Hip Pinning, Physical therapy
Access to care, Payment for care
Strategi Pencegahan dengan Health Field Concept (pada kasus Tuberkulosa Paru)
Tingkat Pencegahan
Environment
Lifestyle
Human Biology
Health Services
Primer
Diet, Hidup Sehat
Rumah sehat
?
Penyuluhan, vaksinasi BCG
Sekunder
Diet Suplements, Hidup sehat
Rumah sehat, penyuluhan keluarga
?
OAT dan DOTS
Tersier
Diet Supplements
Rumah sehat
?
Monitor Kesehatan
