BIJLAGE
Risicobeoordeling nieuwe influenza A virus
Gevaaridentificatie en -karakterisatie Het nieuwe Influenza A (H1N1) virus, kortweg NIAV, is een nieuw griepvirus dat afkomstig is van varkens met bestanddelen van zowel menselijk als dierlijk (varkens en pluimvee) influenza virus. NIAV is voor het eerst geïsoleerd in Mexico en de USA in maart/april 2009. NIAV wordt evenals het virus dat de ‘gewone’ seizoensgriep(A/H1N1 en A/H3N2) veroorzaakt, van mens-op-mens voornamelijk overgedragen door het inademen van druppel-aerosolen (hoesten en niezen) in de nabijheid van de bron. Het varken speelt geen rol bij de verdere uitbreiding van de epidemie. Het relatieve belang van overdracht door de lucht via grotere afstanden (airborne infectie) en een contact infectie (via contact met besmette personen of gecontamineerde oppervlakken), staan nog uitgebreid ter discussie. Influenza virussen beperken zich normaal gesproken tot een infectie van en vermeerdering in, het ademhalingsapparaat. Ook bij een NIAV infectie staan luchtweg problemen, naast de algemene verschijnselen van griep, op de voorgrond. In tegenstelling tot de ‘gewone’ seizoensinfluenza worden bij een besmetting met NIAV niettemin ook met enige regelmaat (38% van de patiënten) maagdarm klachten gerapporteerd. Het is onduidelijk of deze klachten worden veroorzaakt omdat het virus zich óók vermenigvuldigt in het maagdarm stelsel. Na kunstmatige infectie met NIAV via de neus, zijn bij fretten echter ook virusdeeltjes in het darmweefsel aangetroffen. Besmette mensen scheiden het H5N1-virus uit in hoge concentraties: 104 – 105 / ml. Het inademen van 102 virusdeeltjes leidt volgens conservatieve schattingen, bij de helft van de blootgestelde mensen tot een infectie. Voor een infectie via de neus zijn hiervoor minimaal 104 virusdeeltjes nodig. Van het NIAV zijn hierover (nog) geen gegevens bekend. Blootstelling Het merendeel van de infecties komt tot stand door blootstelling aan gecontamineerde aerosolen in de nabijheid van de hoestende of niezende patiënt waarbij 10.000 - 100.000 virusdeeltjes /ml vrijkomen. Door hoesten/niezen komt het virus op oppervlakken (inclusief voedingsmiddelen) terecht en treedt ook blootstelling op via hand-mond, hand-neus en hand-oog gedrag. In tegenstelling tot overdracht via (druppel-)aerosolen speelt bij een dergelijke contactinfectie de overlevingstijd van het virus een beslissende rol. Om te overleven heeft het virus immers levende cellen nodig van een geschikte diersoort. Buiten het lichaam wordt het, afhankelijk van het type virus en de omstandigheden, na verloop van tijd geïnactiveerd. Buiten het lichaam is de maximale overlevingstijd van influenza A virussen over het algemeen, circa 2 dagen. Op speciale oppervlakken (gecoate bankbiljetten) konden na 17 dagen nog enkele infectieuze influenza A virussen die omgeven waren door respiratoir vocht, worden aangetroffen. In beide gevallen daalde het aantal levensvatbare virussen echter zeer snel. Op de bankbiljetten verminderde het aantal infectieuze virusdeeltjes in 2 uur met een factor 102 en in 2 weken met een factor 105 (respectievelijk een 2D en 5D-reductie). Tenslotte kunnen mensen worden blootgesteld door consumptie van mogelijk gecontamineerde voedingsmiddelen.
1/5
Risico’s op het werkterrein van de VWA Behalve het feit dat primaire taken van de VWA bij een groot aantal zieke medewerkers in het gedrang kunnen komen, zijn voor de VWA zijn de volgende elementen in relatie tot het nieuwe virus van belang (inclusief de risicocommunicatie): 1. Overdracht via voedingsmiddelen 2. Mens-dier overdracht 3. Dier-mens overdracht 4. Overdracht via non-food 1. Overdracht via voedingsmiddelen In tegenstelling tot andere typen influenzavirus komt NIAV momenteel alleen op/in voedingsmiddelen terecht via een geïnfecteerde bereider en niet via productiedieren. Een besmette voedselbereider scheidt vanaf de eerste ziekteverschijnselen tot en met de zevende dag, grote hoeveelheden virussen uit. Van bijvoorbeeld het Noro-virus dat een vergelijkbare minimale infectieuze dosis heeft, is bekend dat via voedingsmiddelen die bereid waren door een besmette bereider, veel mensen ziek zijn geworden. Het Noro-virus heeft echter een grote affiniteit voor het maagdarm kanaal. Het is uitermate twijfelachtig of het NIAV bij mensen ook kan leiden tot een op zichzelf staande maagdarm infectie. Als dit al gebeurt, moet het aantal ingenomen virusdeeltjes waarschijnlijk vele malen hoger zijn dan bij Noro-virus. Het is momenteel niet bekend hoe lang NIAV overleeft op voedingsmiddelen.Vooralsnog moet er van worden uitgegaan dat dit evenals andere influenza A virussen, maximaal 48 uur is. Op verpakkingsmaterialen is de maximale overlevingstijd van influenza A virussen eveneens 48 uur. Als het virus omgeven is door respiratoir vocht (hoesten) kunnen overlevingstijden echter langer zijn. Het influenza A virus is resistent tegen lage temperaturen (vriezen) maar wordt gedood bij verhitting tot 700 C. Wanneer er overdracht van mens op dier (varken of pluimvee) plaats zou vinden mag worden verondersteld dat het vlees ook gecontamineerd zal zijn als klinische verschijnselen niet tijdig worden waargenomen/gemeld en passende maatregelen (uitsluiten voor consumptie) worden genomen. 2. Mens-dier overdracht Van tijd tot tijd maken influenza A virussen een zogenoemde soortsprong waarbij het ziekteverwekkend meestal toeneemt. Als het virus zich daarna binnen de nieuwe soort ook makkelijk verspreidt is de kans op het ontstaan van een epidemie groot. Het ‘gemak’ waarmee het virus een soortsprong kan maken hangt onder andere af van de vraag of het virus qua oppervlaktestructuur past bij de influenza A virussen die van nature al circuleren in die diersoort. Vogels kunnen, in wisselende mate, drager zijn van alle bekende typen influenza A en bij zoogdieren zijn bepaalde typen vaak soortgebonden. Menselijke influenza A virussen die oorspronkelijk van het varken afkomstig zijn zoals ook het huidige NIAV, vermeerderen zich in sommige zoogdiersoorten makkelijker en leiden tot ernstiger respiratoire symptomen dan het virus dat de menselijke A/H1N1 seizoensgriep veroorzaakt. Dit is aangetoond bij muizen, fretten en resusapen. Bij geen van deze diersoorten werden na kunstmatige infectie met dit virus, braken of diarree waargenomen. Om risicovolle recombinaties van het virus na mens-dier overdracht te vermijden moet contact van besmette mensen met dieren tijdens de huidige epidemie zoveel mogelijk worden vermeden. Als niettemin contact plaatsvindt is het dragen van een P3-masker aan te raden. Varkens Natuurlijke overdracht van NIAV van mensen op varkens is tot op heden alleen beschreven in Canada (2x) en Argentinië (1x). Experimenteel is het relatief makkelijk om een varken via de neus te infecteren. Omdat varkens de natuurlijke drager zijn van A/H1 en A/H3 en eveneens worden gezien als de uiteindelijke bron van NIAV (A/H1N1), is dit ook niet verwonderlijk.
2/5
De kunstmatige infectie leidde tot matige, voorbijgaande griepachtige verschijnselen bij zowel de direct blootgestelde varken als de ‘contact varkens’. Het virus werd zowel in oog- en neusvocht als in de feces aangetroffen. De onderzoekers achten het zeer waarschijnlijk dat de waargenomen diarree het gevolg was van de algehele verminderde conditie veroorzaakt door de infectie met NIAV. Wanneer dier-mens overdracht wordt verondersteld is nader virologisch onderzoek aangewezen om vast te stellen of NAIV in het spel is. Pluimvee Overdracht van mens-kalkoen is op 21 augustus jl. gemeld door Chili. Twee bedrijven zouden op deze manier zijn besmet. Het definitieve bewijs dat het om hetzelfde virus gaat is nog niet geleverd maar dit wordt door de onderzoekers wel erg waarschijnlijk geacht. De omvang van de infectie en de aard en ernst van de klinische verschijnselen bij de kalkoenen, zijn nog niet bekend. Kippen die werden blootgesteld aan besmette varkens ontwikkelden geen verschijnselen, vertoonden geen seroconversie en scheidden het virus niet uit. Omdat andere A/H1 virussen met een zekere regelmaat bij vogels worden aangetroffen mag de mogelijkheid van mens-kip overdracht van het virus zoals bij kalkoenen is gemeld niet worden uitgesloten. Herkauwers en paarden Herkauwers zijn niet gevoelig voor NIAV. Bij paarden komen alleen A/H3 en A/H7 virussen voor en deze diersoort is daarom naar alle waarschijnlijkheid evenmin gevoelig voor de A/H1 virussen zoals het nieuwe influenza A virus. Katten Het katten influenzavirus is het H5N1 virus. Een kunstmatige infectie met menselijk A/H5N1-virus in de luchtpijp en in de maag, leidde bij katten dan ook tot een ernstige gegeneraliseerde infectie met voornamelijk luchtwegproblemen. Vermeerdering van virusdeeltjes in het maagdarmkanaal kon niet worden aangetoond. Het virus werd in alle gevallen ook overgedragen op ‘hokgenoten’. Overdracht van het NIAV (H1N1) naar katten is nog nooit beschreven en uitermate onwaarschijnlijk mede omdat het geen A/H5 virus is dat normaal bij katten voor kan komen. Fretten en honden Evenals bij katten bleken fretten gevoelig voor een kunstmatige infectie met menselijk A/H5N1. Oraal toegediend virus veroorzaakte een ernstige respiratoire infectie na replicatie van het virus in de tonsillen. Virus dat toegediend werd via een maagsonde leidde tot een ernstige gegeneraliseerde infectie met voornamelijk aantasting van het maagdarmkanaal, lever en pancreas. Experimentele, intranasale blootstelling van fretten aan menselijk NIAV leidt tot identieke ziekteverschijnselen als bij de mens waarbij het virus werd gerepliceerd in de longen en volgens één auteur ook in het maagdarmkanaal. Van fretten was bekend dat deze dieren gevoelig zijn voor humane influenza A virussen. Honden zijn niet gevoelig voor de humane influenza A virussen en daarom wellicht ook niet voor NIAV. 3. Dier-mens overdracht Veel influenza virussen hebben een dierlijk reservoir. Overdracht naar de mens gevolgd door een recombinatie met humane influenza virussen kan incidenteel leiden tot een nieuw virus dat van mens op mens overdraagbaar is en uitgroeit tot een epidemie. Dieren (varkens en fretten) die door mensen besmet zijn, het virus vermeerderen en weer uitscheiden kunnen waarschijnlijk ook weer mensen besmetten en daardoor bijdragen aan de circulatie van het virus. Als er in het dier een recombinatie van NIAV met reeds aanwezig dierlijk aviair influenza virus optreedt kan bij grote uitzondering weer een nieuwe virus variant ontstaan, die bij een eventuele soortsprong naar de mens, waarschijnlijk een groter ziekteverwekkend vermogen heeft. Om dit risico te beheersen moet het contact tussen dieren met griepverschijnselen in deze periode zoveel mogelijk worden vermeden en als niettemin blootstelling van mensen kan plaatsvinden, het dragen van een P3-masker te adviseren.
3/5
4. Overdracht via non-food Influenza A virussen die op oppervlakken terechtkomen kunnen, afhankelijk van het type virus en milieu-invloeden, kortere of langere tijd overleven. Op gladde oppervlakken zoals staal en glas, kan een influenza A virus tot meer dan 24-48 uur overleven. Op poreuze oppervlakken zoals papier of textiel echter, is het virus reeds na 8-12 uur niet meer te detecteren. Het aantal levensvatbare virusdeeltjes dat via oppervlakken op handen terechtkomt, begint na 15 min af te nemen maar het merendeel blijft, zonder maatregelen, tot minstens 60 min na besmetting aanwezig. Als virusdeeltjes aanwezig zijn in respiratoir vocht (hoesten en niezen) kan de overlevingstijd beduidend toenemen. Een lage, absolute luchtvochtigheid zoals die voorkomt in het ‘klassieke’ griepseizoen, doet zowel de overdraagbaarheid als de overlevingstijd van influenza A virussen, enorm toenemen. De resistentie tegen milieu invloeden van NIAV is tot op heden niet onderzocht. De risico’s van een contaminatie van oppervlakken kunnen het beste worden beheerst door adequate hygiëne waarbij regelmatig ‘handen wassen’ het overall risico van een respiratoire infectie met 16% vermindert. Alle onderzochte ‘handenwas-protocollen’ (wassen met water en zeep, gebruik van verschillende handgels op alcohol basis) resulteerden erin dat van een contaminatie met 108 A/H1N1 virusdeeltjes, na de behandeling bij geen van de proefpersonen nog levensvatbaar virus kon worden aangetoond. Voor oppervlakken die zich lenen voor reinigen en desinfecteren gelden qualitate qua dezelfde principes.
Literatuur 1. Weber TP and Stilianakis NI. Inactivation of Influenza A viruses in the environment and modes of transmission: A critical review. J of Inf. 2008; 57: 361-373 2. Grayson ML et al.. Efficacy of soap and water and alcohol based hand-rub preparations against live H1N1 influenza virus on the hands of volunteers. Clin Infect Dis 2009. 48 [3] : 285-291 3. Munster VJ et al.. Pathogenesis and Transmission of Swine-Origin 2009 A(H1N1) Influenza Virus in Ferrets. Science 2009. 325: 481-483 4. Maines TR et al.. Transmission and Transmission of Swine-Origin 2009 A(H1N1) Influenza Virus in Ferrets and Mice. Science 2009. 325: 484-487 5. Gatherer D. The 2009 H1N1 influenza outbreak in its historical context. J Clin Virology 2009. 45: 174-178 6. Lange E et al.. Pathogenesis and transmission of the novel swine origin influenza virus A/H1N1 after experimental infection in pigs. In press. 7. Kuiken T et al.. Host Species Barriers to Influenza Virus Infections. Science 2006. 312: 394-397 8. Chan MCW et al.. Fecal detection of influenza A virus in patients with concurrent respiratory and gastrointestinal symptoms. J Clin Virology 2009. 45: 208-211 9. Human infection with new influenza A (H1N1) virus: clinical observations from Mexico and other affected countries, May 2009. WHO Weekly Epidemiological Record 21: 84 10. Brankston G et al.. Transmission of influenza A in human beings. The Lancet 2007. 7: 257-265 11. Rimmelzwaan GF et al.. Influenza A Virus (H5N1) Infection in Cats Causes Systemic Disease with Potential Novel Routes of Virus Spread within and between Hosts. American J Pathol 2006. 168 [1]: 176-183 12. Thomas Y et al.. Survival of Influenza Virus on Banknotes. Appl and Environm Microbiol 2008. 74 [10]: 30023007 13. Wei Z et al.. Biophysical characterization of influenza virus subpopulations using field flow fractionating and multiangle light scattering: Correlation of partical counts, size distribution and infectivity. J Virol Methods 2007. 144: 122-132 14. Van Elden LJR et al.. Simultaneous Detection of Influenza Viruses A end B Using Real-Time Quantitative PCR. J Clin Microbiol 2001. 39 [1]: 196-200 15. Lipatov AS et al.. Pathogenesis of H5N1 influenza virus infections in mice and ferret models differs according to respiratory tract or digestive tract system exposure. J Infect Dis 2009. 199 : 717-725 16. Shahid MA et al.. Avian influenza virus (H5N1); effects of physico-chemical factors on its survival. Virol J 2009. 6: 38
4/5
17. Itoh Y et al.. In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses. Nature 2009. 460 [20] 1021-1024 18. Weingartl et al. Experimental Infection of Pigs with the Human 1918 Pandemic Influenza Virus. J Virol 2009. 83: [9] 4287-4295
5/5
