Risico’s, breng ze in kaart!
De Bow-Tie methode 25 april 2012
Risico’s in het ziekenhuis
Welke spuit hoort bij welke pomp?
Bron: UMCU cursus Patientveiligheid
Luchtvaart en Olie
NTA Veiligheidsmanagementsysteem: Onderdeel van het algehele managementsysteem van een ziekenhuis om het beleid op het gebied van patientveiligheid te verwezenlijken, door systematische inventarisatie en beheersing van risico’s teneinde deze zoveel mogelijk te verminderen of te elimineren
VMS
1. Systeem voor het (veilig) melden van incidenten 1. Retrospectieve analyse (incidentenanalyse) 1. Prospectieve analyse (risico-inventarisatie) 1. Evaluatie en verbeteren
Wat is een risico? • • • •
Risico = kans * ernst Risicoschatting nodig om te prioriteren Schatten kan kwalitatief of kwantitatief Risicomatrix als hulpmiddel (geen getallenspelletjes)
Risico matrix
Risico Beheersingsproces WAT KAN ER FOUT GAAN? HOE GROOT IS DE KANS?
WAT ZIJN DE GEVOLGEN?
BEGRIJPEN VAN HET RISICO
MANAGEN RISICO
Risico Management Stappen 1) In kaart brengen risico’s 2) Prioriteren 3) Analyseren belangrijkste risico’s 4) Risicobeheersing (verbeterplan) 5) Uitvoering 6) Evaluatie en terugkoppeling
A
C
P
D
Risicobeheersing Strategie • Vermijden (dus gevaar verwijderen) • Overdragen • Verminderen (beheersmaatregelen; ALARP) • Accepteren (consequenties accepteren en/of repareren)
Afwegen van risico’s en kosten actieplan
Andere manier van denken • • • •
Psychologie Waarom maken mensen fouten? Reason, Hudson Verschuiving van focus op mens (at the sharp-end) naar organisatie • Organisatie maakt het mogelijk dat mensen fouten maken
Reason’s Swiss Cheese model Some holes due to active failures
Losses
Hazards
Other holes due t latent conditions (resident ‘pathogens ’)
Successive layers of defences, barr
Barrières onderhouden!
Risico-analyse Bow Tie methode
Methode reeds elders in gebruik
Opbouw model CENTRAAL • Kritische gebeurtenis, vrijkomen van het gevaar (wil je voorkomen). Ook wel top event genoemd LINKS (oorzakenkant) • Risicofacoren • Preventieve barrières
RECHTS (gevolgenkant) • Consequenties • Herstelmaatregelen Wierenga, Lie-A-Huen, de Rooij et al. Drug Safety 2009
Voorbeeld
Bestuurder is vermoeid
Bestuurder ernstig gewond of dood
Geavanceerd systeem in Auto dat piept bij
Gordel
vermoeidheid Bestuurder is dronken
chauffeur
Kreukel
Alcohol
Air
Verbod
Alcohol
Zone
Bag
Controles Bestuurder slechtziend Oogcontrole Bestuurder heeft geen rijbewijs
Politie Verbod
Controles
AUTO RAAKT IN SLIP
VANGRAIL
Periodieke
Versterkte
Auto Total loss
Carosserie
IJzeren ring om stam Boom geveld
Wegdek is glad (ijzel, regen)
Winterbanden ESP ABS
Automatisch sluiten Periodiek
brandstof toevoer
Onderhoud Brandweer
Auto hapert (besturing, remmen)
APK
Bomen kappen rondom bochten
Scherpe bochten in de weg
Waarschuwings borden
Brand of explosie
Voorbeeld Bow Tie XP a Anthracyclines
b.1 D Onjuist aanprikken a.1 Controle op juist zitten van infuus door verpleging
b.3 Personeelstekort / hoge werkdruk Verpleegafdeling: Subcutaan lopen van infuus
Attitudeprobleem (zien gevaar niet) c.1 Educatie over necrose door anthracyclines
Patient onrustig/ beweegt veel
a Anthracyclines
Necrose van weefsel b.1 Dexrazoxane geven ged 3 dagen
b.2 Chirurg in consult
zitten eging Psychische schade patient b.3 Maatschappelijk werker
Verpleegafdeling: Subcutaan lopen van infuus
Psychische schade verpleging
Klacht
weegt
Reputatieschade ziekenhuis
Bow Tie methode Globale werkwijze 1. Brainstorm multidisciplinair over gevaren en risico’s 2. Prioriteer 3. Analyseer belangrijkste met de Bow Tie 3. Stel vast of risico’s beheerst moeten worden (voldoende veilig? Sterke barrières, genoeg barrières?)
4. Manage of beperk risico’s
Voordelen • Eenvoudig te begrijpen voor iedere werknemer: A picture paints a thousand words • Preventie en herstel in 1 model
• Oorzaak tot en met gevolg te visualiseren • Zwakke plekken direct zichtbaar
• Ook retrospectief in te zetten voor analyseren incidenten en near misses • Communicatiemiddel om risico’s inzichtelijk te maken (IGZ/Intern) • Eigenaarschap en inzicht
Voorwaarden • Motivatie • Meerdere disciplines • Tijd
• Goede gespreksleider(s) nodig met kennis van 'veiligheids-denken‘ • Cultuur met aandacht voor veiligheid • Vervolgacties
Software als hulpmiddel • Jullie kunnen ook gebruik maken (tijdelijk) van de Bow Tie XP software • De software is te downloaden vanaf de volgende locatie: http://downloads.bowtiexp.com • via e-mail naar
[email protected] een activatie code
Sommige risico’s zijn zo vervelend nog niet..
Bow Tie methode http://www.youtube.com/watch?v=P7Z6L7fjsi0
