Richtsnoer diagnostiek en behandeling Diabetes Mellitus type 2. Versie 1.0. Maart 2013 ZIO Zorg in Ontwikkeling en Maastricht UMC+ Maastricht

Richtsnoer diagnostiek en behandeling Diabetes Mellitus type 2

Versie 1.0

Maart 2013 ZIO Zorg in Ontwikkeling en Maastricht UMC+ Maastricht

Inhoudopgave Inleiding ..................................................................................................................................... 2 Hoofdstuk 1 Diagnose diabetes mellitus .................................................................................... 3 Hoofdstuk 2 Streefwaarden bij behandeling diabetes mellitus type 2 ....................................... 4 Hoofdstuk 3 Behandeling met bloedglucoseverlagende medicatie............................................ 6 Hoofdstuk 4 Diabetesregulatie en glucocorticoïden gebruik ................................................... 13 Hoofdstuk 5 Diabetische nefropathie ....................................................................................... 15 Hoofdstuk 6 Neuropathie ......................................................................................................... 17 Hoofdstuk 7 Bloeddruk, lipiden en thrombocytenaggregatie-remming................................... 19 Hoofdstuk 8 Voetulcus ............................................................................................................. 24 Literatuur .................................................................................................................................. 26 Bijlage 1 Samenstelling Werkgroep Ketenzorg DM2 2013..................................................... 27 Bijlage 2 Starten Glucagonlike peptide-1 (GLP-1) agonist ..................................................... 28 Bijlage 3 Randvoorwaarden insuline therapie ......................................................................... 31 Bijlage 4 Protocollen huisartsenpost regio Maastricht-Heuvelland ......................................... 33

Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013

ZIO en MUMC+

1

Inleiding Met de behandeling van Diabetes Mellitus type 2 (DM2) wordt beoogd klachten en complicaties, zoals hart- en vaatziekten, nefropathie en retinopathie, te voorkómen en te behandelen. De behandeling richt zich daarom op een goede regulering van de glucosehuishouding, periodieke controle van nieren, ogen en voeten, en vasculair risicomanagement. In 2007 werd in de regio Maastricht-Heuvelland gestart met een eerstelijns ketenzorgprogramma voor diabetespatiënten. Met de introductie van dit ketenzorgprogramma werd beoogd de kwaliteit van de zorg in de regio te optimaliseren door het leveren van kwalitatief hoogstaande zorg tegen beheersbare en bestuurbare kosten. Het zorgproces binnen de keten werd beschreven in een bijhorend zorgprotocol. In aanvulling op dit bestaande zorgprotocol werd in 2012 door de inhoudelijke werkgroep DM2 (zie bijlage 1) besloten een inhoudelijke richtsnoer over de diagnostiek en behandeling van DM2 op te stellen. Voor u ligt het resultaat. De doelstelling van de werkgroep was het ontwikkelen van een richtsnoer met inhoudelijke adviezen ter ondersteuning van de dagelijkse eerstelijns praktijkvoering rondom diabetespatiënten. De richtsnoer is gebaseerd op de bestaande landelijke richtlijnen op het gebied van diabetes en het endoprotocol van het MUMC+. De richtsnoer is bedoeld voor de huisartsen werkzaam in de regio Maastricht-Heuvelland die zorg leveren aan diabetespatiënten. Ook voor praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en andere zorgverleners betrokken bij de diabeteszorg kan de richtsnoer informatief en nuttig zijn.


ZIO en MUMC+

2

Hoofdstuk 1 Diagnose diabetes mellitus Diagnose In afwezigheid van acute metabole ontregeling wordt de diagnose gesteld op basis van 2 metingen, uitgevoerd in een laboratorium. Strips die gebruikt worden voor zelfcontrole zijn niet betrouwbaar genoeg om de diagnose te stellen. Meestal wordt veneus plasma gebruikt. Vraagt u echter uitsluitend een glucose aan, dan zal dit meestal in capillairbloed (vingerprik) worden bepaald, wat andere normaalwaarden heeft. Een HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 %) is zeer suggestief voor de diagnose diabetes, maar geadviseerd wordt het HbA1c niet te gebruiken voor diagnostiek. Mensen met een gestoorde nuchtere glucose hebben geen diabetes, maar hebben wel een verhoogd cardiovasculair risico en een vergrote kans om diabetes in toekomst te ontwikkelen. Deze mensen mogen niet worden opgenomen in de eerstelijns ketenzorg diabetes mellitus type 2 (ketenzorg DM2). Capillair bloed Veneus plasma Normaal nuchtere glucose

< 5.6

< 6.1

Gestoorde nuchtere glucose

5.6–6.0

6.1–6.9 mmol/l

Diabetes Mellitus nuchtere glucose niet nuchtere glucose

> 6.0 >11.0

> 6.9 mmol/l > 11.0 mmol/l

mmol/l

Type 1 diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een auto-immuun gemedieerde β-cel destructie en ontstaan keto-acidose presentatie of ontregelingen. Deze diagnose moet sterk overwogen worden bij alle mensen met diabetes < 40 jaar. Op latere leeftijd kan type 1 diabetes ook optreden, vaak in de vorm van Latent Autoimmune Diabetes of Adults (LADA). Deze aandoening wordt gekenmerkt door een relatief trage beta-cel destructie. Eerst kunnen patiënten nog behandeld worden met orale bloed glucose verlagende medicatie, maar na een aantal jaren (soms > 15 jaar) is toch insuline noodzakelijk. Type 2 diabetes mellitus wordt gekenmerkt door overgewicht, insuline resistentie en geleidelijk progressieve achteruitgang van de beta-cel over vele jaren. Meestal treedt het op > 40ste jaar, maar het kan ook optreden bij zeer obese jonge volwassenen (of extreem obese kinderen). MODY (maturity onset diabetes of the young). Dit is een vorm van erfelijke diabetes met autosomaal overervingpatroon, die op kinderleeftijd of bij jong volwassenen optreedt en meestal veroorzaakt wordt door een aangeboren defect in de beta-cel. Tot 5% van de patiënten die (ten onrechte) in de huisartspraktijk met type 2 diabetes zijn gediagnosticeerd kunnen deze vorm hebben. Denk aan deze aandoening bij een patiënt met milde hyperglycemie, < 30 jaar, positieve familie anamnese en geen duidelijk overgewicht.


ZIO en MUMC+

3

Hoofdstuk 2 Streefwaarden bij behandeling diabetes mellitus type 2 Glucose (mmol/l) Veneus en zelfcontrole:

goed

matig

slecht

nuchter en preprandiaal* postprandiaal

4.5–8.0 4.0–9.0

8.0–9.0 9.0–10.0

>9.0 >10.0

*streefwaarden voor slapen en nacht: 5.0–8.0 mmol/l Nb: Ter vereenvoudiging zijn hier de veneuze waarden weergeven (bepalingen in capillair bloed kunnen lager uitvallen, zie bv. schema diagnostiek). De zelfcontrole meters van patiënten zijn zo geijkt dat de uitslag wordt omgerekend naar veneus bloed. Verlaging van de bloedglucose heeft vooral een gunstig effect op de microvasculaire complicaties (inclusief neuropathie) van diabetes en heeft slechts een beperkt effect op macrovasculaire complicaties (hart-vaatziekten). HbA1c (mmol/mol)

< 70 jaar* 71-80 jaar > 80 jaar

goed

matig

slecht

<53 <58 <69

53–64 64-69 69-75

>64 >69 >75

*uitgaande van een geschatte levenverwachting > 10 -15 jaar Omrekentabel HbA1c Oud (%)

Nieuw (mmol/mol)

Oud (%)

Nieuw (mmol/mol)

6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5

42 48 53 58 64 69

9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5

75 80 86 92 97 102

LDL-cholesterol: - < 1.8 mmol/l: manifeste atherosclerose of cardiovasculair event* - ≤2.5 mmol/l : in principe bij alle patiënten met type 2 diabetes *verschillende richtlijnen geven verschillende streefwaarden op bij manifest vaatlijden; de ‘evidence’ voor deze streefwaarden is beperkt en dit getal dient meer als een leidraad beschouwd te worden HDL-cholesterol: HDL > 1.0 mmol/l bij ♂ HDL > 1.3 mmol/l bij ♀ Een te laag HDL is een belangrijke cardiovasculaire risico factor en moet daarom worden meegenomen bij de schatting van het cardiovasculaire risico, daarnaast kan het de keuze van de streefwaarde beïnvloeden. Er zijn echter geen geneesmiddelen die het HDL verhogen met een aantoonbaar gunstig effect op hart/vaatziekten, wel zal het HDL -cholesterol met ± 0,01 mol/l stijgen per kilogram gewichtsafname en heeft ook regelmatige lichamelijke inspanning een gunstig effect.


ZIO en MUMC+

4

Triglyceriden (nuchter) < 1.7 mmol/l Een verhoogde, nuchtere, triglyceriden spiegel kan een teken zijn van slecht gereguleerde diabetes, overmatig alcohol gebruik, hypothyreoidie en andere aandoeningen. Een triglyceride spiegel > 10 mmol/l moet behandeld worden ivm risico op pancreatitis (consult internist), behandeling kan overwogen worden bij waarden > 5 mmol/l in combinatie met een zeer sterk verhoogd cardiovasculair risico, maar de bewijslast dat hierdoor hart en vaatziekten verminderd worden is zeer beperkt. Waarden tussen de 1.7 en 5.0 zijn geen indicatie voor medicamenteuze behandeling Bloeddruk < 80 jaar: > 80 jaar;

≤ 140/90 mmHg ≤ 160/90 mmHg

Het betreft ideale waarden en per patiënt moet een afweging worden gemaakt. Bij mensen met (micro)albuminurie is het bereiken van de streefwaarde van extra groot belang en kan, afhankelijk van leeftijd en co-morbiditeit, een bloeddruk < 130/85 worden nagestreefd om progressie van de nierschade te voorkomen. Albumine excretie urine nuchtere albumine/kreatinine ratio∗: 24-uurs albumine excretie

< 2.5 (mannen) en < 3.5 (vrouwen) < 30 mg/24 uur

micro-albuminurie = een ratio hoger dan bovenstaande waarden terwijl totaal eiwit niet aantoonbaar is proteïnurie = eiwit aantoonbaar met dip-stick of andere totaal eiwitbepaling ∗ mg/mmol kreatinine Verhoogde albumine excretie is een marker voor verlies van nierfunctie en optreden hart-vaatziekten in toekomst en gaat vaak gepaard met hypertensie. Als de streefwaarde van de bloeddruk bereikt wordt maar de albumine-excretie nog steeds verhoogd is, lijkt verder ophogen van een voorgeschreven ACE inhibitor of ARB zinvol om de albumine-excretie (verder) te verlagen en nierfunctie verlies in toekomst te beperken.

BMI (kg/m2) goed matig slecht <25 25-27 >27 Als een diabetespatiënt een BMI ≥ 35 heeft, is er sprake van morbide obesitas (en komt patiënt in aanmerking voor bariatrische chirurgie en voor GLP-1 behandeling, zie verder). Middelomtrek (cm) goed vrouw < 80 man < 94

matig 80-88 94-102


slecht > 88 > 102

ZIO en MUMC+

5

Hoofdstuk 3 Behandeling met bloedglucoseverlagende medicatie Behandeldoelen en behandeling afhankelijk profiel patiënt De behoeftes, voorkeuren, waarden en mogelijkheden van de patiënt staan centraal bij het vaststellen van de behandeldoelen en welke keuzes gemaakt worden om deze doelen te bereiken. Dit heeft als consequentie dat deze tekst slechts kan dienen als richtsnoer bij het gemeenschappelijk nemen van beslissingen van patiënt en zorgprofessional. In principe moet bij mensen jonger dan 70 jaar een HbA1c < 53 mmol/mol worden nagestreefd om microvasculaire complicaties en metabole ontregeling te voorkomen. Op basis van recente studies wordt aangeraden om na het stellen van de diagnose diabetes zo snel mogelijk een scherpe bloedglucose regulatie na te streven. Ook als in de beginjaren van de diabetesbehandeling de bloedglucose aanvankelijk fraai daalt, maar dan weer geleidelijk oploopt moet in principe niet gewacht worden met starten of toevoegen van een ander medicament (inclusief insuline). Bij patiënten ouder dan 70 jaar, met lang bestaande diabetes (> 10 jaar) en/of met meerdere diabetesgerelateerde complicaties kan strikte regulatie (HbA1c < 48 – 53 mmol/mol) gepaard gaan met verhoogde mortaliteit. Daarom worden bij deze patiënten juist hogere streefwaarden geadviseerd (zie hoofdstuk 1 Diagnose Diabetes mellitus en Streefwaarden) en kan een meer afwachtend beleid soms beter zijn. Ook moet rekening worden gehouden met de levensverwachting, is deze kort (bv < 5 jaar) dan kunnen nog hogere glucose waarden geaccepteerd worden zolang er geen klachten zijn (meestal is een HbA1c tot 70 mmol/ml acceptabel). De behandeling bestaat uit een aantal opeenvolgende stappen, zoals weergegeven in de figuur. Geadviseerd wordt direkt bij stellen diagnose te starten met leefstijladviezen en met metformine therapie Educatie en leefstijladviezen Bij iedere patiënt moet niet alleen na stellen van de diagnose diabetes maar ook tijdens het beloop van de ziekte vastgesteld worden wat de educatiebehoefte is en op welke wijze deze educatie gegeven moet worden. De diabeteseducatie website www.DIEP.info kan hierbij behulpzaam zijn. Beschrijving van leefstijladviezen valt buiten het bestek van dit richtsnoer, aanpassing van de hoeveelheid dagelijkse calorieën en samenstelling van de voeding in combinatie met meer lichamelijke beweging staan centraal in de behandeling. Een beperkt gewichtsverlies (5-10%) zal al vaak aanzienlijke verbetering van de bloedglucoses geven. Bij mensen bij wie recent de diagnose gesteld is, kan met uitsluitend een intensief leefstijl programma zelfs volledige normalisatie van de bloedglucoses bereikt worden. Ook kan bij mensen die met insuline behandeld worden een dergelijke aanpak leiden tot volledig staken van de insuline. Hoewel het veel patiënten niet lukt grote veranderingen in hun leefstijl aan te brengen, kunnen al kleine veranderingen een gunstig effect hebben. Het stellen van haalbare doelen door de patiënt zelf en langdurige begeleiding om terugval te voorkomen staat hierbij centraal. Hierbij moet worden opgemerkt dat voor veel patiënten (waarschijnlijk > 50%) matig intensieve inspanning zoals stevig doorwandelen door lichamelijke blessures en complicaties van de diabetes op langere termijn niet haalbaar is. Hoewel hierover nog weinig gegevens bekend zijn, lijkt het eenvoudig reduceren van de tijd waarin iemand achter elkaar zit op een dag al voldoende te zijn om gunstige effecten te hebben.


ZIO en MUMC+

6

Stappenplan medicamenteuze behandeling

Stap 1 Verandering van leefstijl staat centraal in de behandeling bij diabetes, aandachtspunten hierbij zijn voeding, lichaamsbeweging, gewicht en roken, zoals ook hierboven besproken. Bij iedereen met een HbA1c > 48 mmol/mol wordt gestart met metformine, tenzij de patiënt ernstige hyperglycemische klachten heeft en/of een bloedglucose > 15 mmol/l. In dat geval moet overwogen worden direct te starten met insuline. Indien metformine niet verdragen wordt, wordt dit vervangen door een SUpreparaat (zie verder) bij HbA1c ≥ 53 mmol/mol (afhankelijk levensverwachting, zie hoofdstuk 1). Om de kans op bijwerkingen, vooral tractus digestivus bezwaren, te minimaliseren, dient de dosis metformine geleidelijk opgehoogd te worden. Geadviseerd wordt te starten met 500 mg bij de avondmaaltijd en per 2 weken in stappen van 500 mg op te hogen tot een dosis van 2x1 gram (of eventueel 2x 850 mg) per dag bij ontbijt en avondeten (soms wordt 3 dd 1 g voorgeschreven). Metformine therapie gaat gepaard met een gemiddelde daling van het HbA1c van ongeveer 11 mmol/mol (mede afhankelijk van het uitgangs HbA1c), het geeft zeer zelden hypoglycemieen en is gewicht neutraal. Metformine moet niet worden voorgeschreven bij kreatinine klaring < 30 ml/min, reduceer dosis bij klaring < 45 ml/min. Ook ernstig hartfalen is contra-indicatie. Bij patiënten die bij presentatie veel hyperglycemische klachten hebben of een bloedglucose > 17 mmol/l of Hba1c > 97 mmol/mol (11.0%) hebben moet sterk overwogen worden direkt te starten met insuline therapie. Behandeling met metformine kan leiden tot een progressieve daling van de vitamine B12 spiegel, waarbij sommige patiënten een vitamine B12 deficiëntie ontwikkelen. Hoewel de klinische betekenis nog onduidelijk is, wordt aangeraden het vitamine B12 gehalte bij start van de metformine behandeling en minimaal na 1 jaar te controleren. Als na 1 jaar de spiegel 150-220 pmol/l bedraagt, lijkt herhaalde meting(en) na wederom 1 jaar aan te raden om te zien of de B12 spiegel nog verder daalt en in dat geval lijkt behandeling geïndiceerd. Indien tijdens de behandeling de B12 spiegel daalt tot < 150 pmol/l , of hoger met klinische tekenen van B12 deficiëntie, is een (orale) proefbehandeling met vitamine B12 (1000 microg per os per dag) aan te raden. In dat geval kan de B12 spiegel na ½ jaar gecontroleerd worden, is deze onvoldoende gestegen dan moet (levenslang) parenterale behandeling


ZIO en MUMC+

7

overwogen worden. Orale therapie wordt echter niet vergoed en sommige patiënten zullen daarom direkt voor injecties kiezen. Metformine wordt in principe in maximale aanbevolen dosis voorgeschreven (met inloop periode), de dosis wordt eventueel aangepast bij optreden bijwerkingen (met name tractus digestivus bezwaren en diarrhee (bij 15-20% van de patiënten). Zodat na 2-3 maanden stap 2 overwogen moet worden. Stap 2 Bij onvoldoende resultaat na 2-3 maanden of intolerantie voor metformine wordt een SU preparaat (zoals gliclazide of glimepiride) toegevoegd (zie beslisboom). Bij een aantal patiënten kan overwogen worden een DPP-4 remmer (zoals vildagliptin of sitagliptine) toe te voegen, afhankelijk van het profiel van de patiënt. Als de patiënt klachten houdt van hyperglycemie of het HbA1c is > 75-80 mmol/mol, moet direct starten met insuline therapie overwogen worden. Er is uitgebreide informatie over de lange termijn effecten van SU preparaten, dit ontbreekt bij DPP-4 remmers. Een SU preparaat leidt tot een gemiddelde daling van het HbA1c van 11 mmol/mol. Het nadeel van de SU preparaten is de verhoogde kans op hypoglycemieen en de gewichtstoename. DPP-4 remmers zijn misschien iets minder effectief met een HbA1c daling van 8 tot 11 mmol/mol en zijn aanzienlijk duurder, maar gaan (in combinatie met metformine) niet gepaard met hypoglycemieen en zijn gewichts neutraal. Glicazide wordt niet voorgeschreven bij klaring < 20 ml/min, vildagliptin bij klaring < 30 ml/min. Nb De NHG raadde medio 2012 vooralsnog het gebruik van DPP-4 remmers of een GLP-1 agonisten (zie verder) af gezien het ontbreken van lange termijn veiligheidsgegevens. Inmiddels lijken deze middelen wel veilig in een aantal recente meta-analyses van de trials met DPP-4 remmers met maximale follow-up van 2 jaar. In deze meta-analyses werd een halvering van cardiovasculaire “events” gevonden ten opzichte van andere bloedglucose verlagende middelen, ook werd een lagere totale sterfte gerapporteerd. Langere termijn gegevens zijn echter nog niet beschikbaar. Een leidraad bij de keuze tussen deze 2 middelen kan zijn: SU preparaat Bij een BMI < 30, mede gezien aanzienlijk lagere kosten Zonder doorgemaakt myocardinfarct, angina pectoris of CVA/TIA. Geen beroep of hobby’s waarbij hypoglycemieen risico’s inhouden (bv chauffeur) DPP-4 remmer Overweeg als hypoglycemieen vermeden moeten worden, zoals bij mensen met: - 70 jaar en manifeste cardiovasculaire aandoeningen - een beroep of hobby’s waarbij hypoglycemieen risico’s inhouden (bv chauffeur, glazenwasser) - onregelmatig eetpatroon Overweeg bij frequent hypo’s tijdens SU gebruik Overweeg bij BMI > 30 wanneer het van groot belang is om gewichts toename te vermijden Het effect van SU-preparaten op de nuchtere bloed glucose is na 2 tot 4 weken goed te beoordelen en zonodig kan dan de dosis opgehoogd worden. Het effect van en DPP-4 remmer is het beste na 3 maanden te beoordelen, zodat na 3 maanden stap 3 overwogen moet worden. Stap 3 Als de combinatie van stap 2 onvoldoende werkzaam is, kan een DPP-4 remmer of een SU derivaat worden toegevoegd. Maar de kans is redelijk groot dat patiënt onvoldoende of slechts een tijdelijke verbetering van de glucose regulatie heeft en de ervaring met triple therapie is beperkt. Om deze reden moet sterk overwogen worden te starten met insuline als het Hba1c > 69-75 mmol/mol (8,5-9,0%) ondanks 2 middelen.


ZIO en MUMC+

8

Bij BMI > 35 kg/m2, kan een GLP-1 agonist aan metformine en een SU toegevoegd worden (een DPP-4 remmer moet altijd gestaakt worden). Een GLP-1 agonist gaat meestal gepaard met een geleidelijk (gemiddeld 2 - 5 kg) gewichtsverlies dat in de loop van 6 maanden optreedt met een gemiddelde daling van het HbA1c van 11 mmol/mol en deze middelen geven zelden hypoglycemieen. Hiervoor moet de patiënt naar de internist worden verwezen, die de patiënt kortdurend zal instellen en vervolgens weer terugverwijzen. Het effect van een GLP-1 analoog is het beste te beoordelen na een ½ jaar, de behandeling in het ziekenhuis wordt dan afgesloten (zie protocol starten GLP-1 agonist, ZIOMUMC+ in bijlage 2). Nadien dient de patient jaarlijks gecontroleerd te worden: - aanwezigeheid spuitplaatsen - jaarlijks ALAT bepalen - bij buikklachten lipase bepalen (om pancreatitis als bijwerking uit te sluiten) - bij nodus schilklier patient voor verdere diagnostiek naar endocrinoloog verwijzen Overige overwegingen Indien bij stappen 2-3 het HbA1c na starten van een nieuw medicament niet daalt met ≥ 5 mmol/mol, kan dit medicament gestaakt worden en moet het vervangen worden door een medicament met een ander werkingsmchanisme. In principe zijn alle combinaties rationeel indien het werkingsmechanisme van beide middelen additief is. Hoe hoger het aanvankelijke HbA1c hoe groter de daling is die met deze middelen bereikt kan worden. Acarbose wordt niet geadviseerd ivm beperkte werking en bijwerkingen; ook pioglitazon (Actos) kan gepaard gaan met (ernstige) bijwerkingen, dit middel wordt slechts bij (hoge) uitzondering geadviseerd en wordt daarom niet verder beschreven. Stap 4: insuline therapie Beschrijving van insuline therapie valt buiten het bestek van deze richtlijn, hiervoor worden via ZIO aparte cursussen aangeboden. Voor informatie over zelfcontrole en richtlijnen insuline toediening wordt verwezen naar de website van de EADV: www.EADV.nl (hoofdstuk richtlijnen). Hieronder wordt een korte samenvatting gegeven van de belangrijkste aandachtspunten. Bij onvoldoende resultaat van bovenstaande medicatie wordt gestart met een basaal insuline schema, met als startdosis 0.1-0.2 E(eenheid)/kg lichaamsgewicht, vaak wordt pragmatisch gestart met 10 eenheden. Gekozen kan worden voor een middellang (7-12 uur) werkend insuline of een langwerkend (24 uur) werkend insuline. Middellang werkende insulines zijn NPH insulines en voorbeelden van langwerkende insulines zijn Lantus en Levemir, deze laatste insulines gaan in studies met minder hypo’s gepaard, nadeel is de hogere prijs. De NPH insuline wordt vaak om 22.00 uur gegeven, de langwerkende insulines kunnen op het meest geschikte (maar wel altijd hetzelfde) moment van de dag gespoten worden. De insuline dosis wordt getitreerd op de nuchtere bloedglucose. Eenmaal per ongeveer 3 dagen kan de patiënt zelf de dosering met 2E verhogen indien de nuchtere bloedglucose tussen 8-10 mmol/l is en met bijvoorbeeld 4E als nuchtere glucose >10 mmol/l bedraagt. Na 3 dosisaanpassingen dient door patiënt overlegd te worden met de POH of DVK waarna de cyclus herhaald kan worden totdat nuchtere bloedglucoses tussen de 4-7 mmol/l bereikt worden. Bij deze waarden wordt de patiënt gevraagd ook glucose dagcurves te verrichten en kan beoordeeld worden om met het eenmaal daags schema ook overdag acceptabele waarden bereikt worden. Bij gebruik van NPH insuline is bij > 40 E voor de nacht een risico op hypo’s, en is een langwerkende insuline waarschijnlijk veiliger. De bloedglucose verlagende medicatie wordt meestal uitgeslopen behalve de metformine, dit wordt gecontinueerd. Als de insuline dosis > 0.5-1.0 E/kg/dag bedraagt, is een schema meestal met alleen basale insuline + metformine niet genoeg om acceptabele bloed glucose waarden na de maaltijd te bereiken en is een meer maal daags schema met een mix insuline of een basaal-bolus schema geïndiceerd. Bij mix schema wordt meestal 2 maal daags een vaste combinatie van kort- en langwerkende insuline gespoten (meestal combinatie van 30% kort werkend en 70% middellang werkend, zoals NovoMix 30/70). Bij een basaal-bolus schema wordt naast de (middel)langwerkende insuline een ultrakortwerkende insuline voor de maaltijd gespoten (zoals Novorapid, Apidra of Humalog), waarbij de dosis afhankelijk is van de post-prandiale glucose waarden. Mixinsulines worden meestal 2 maal daags gespoten, en wordt vaak gebruikt bij de oudere patiënt die niet in aanmerking komt voor zelfregulatie.


ZIO en MUMC+

9

Nadeel is de geringe flexibiliteit, wat juist het voordeel is van een basaal-bolus schema, waarbij de patiënt zelf de hoogte van de bolus bepaalt afhankelijk van de maaltijd en lichaamsbeweging. Als gestart wordt met een mixinsuline dan wordt van de totale dagdosis vaak 60% bij het ontbijt en 40% bij het avondeten gespoten. Insuline is de meest effectieve therapie om de bloedglucose te verlagen maar nadelen zijn gewichtstoename (2-4 kg, soms aanzienlijk meer), hypoglycemieen en de noodzaak tot intensievere (zelf) controle van de bloedglucoses. Jaarlijks dient het beleid tijdens de jaarcontrole geëvalueerd te worden met aandacht voor: - Motivatie voor en haalbaarheid van gestelde doelen - Vragen/lacunes mbt educatie - Vaardigheden patiënt (juiste spuittechniek, spuitinfiltraten, juiste techniek voor bloedglucose zelfcontrole) - Mate waarin patiënt in staat is bloedglucose waarden correct te interpreteren en intercurrente ontregelingen (hypoglycemie en hyperglycemie) te herkennen en adequaat op te vangen - Betrouwbaarheid van de glucose meter en pensysteem - De mate waarin patiënt (of directe omgeving) problemen ervaart bij bovenstaande punten Om veilig en adequaat insuline therapie in een praktijk toe te kunnen passen moeten de betrokken hulpverleners niet alleen over de noodzakelijke kennis en vaardigheden beschikken, maar moeten aan een aantal randvoorwaarden voor goede zorg worden voldaan. Deze randvoorwaarden, zoals opgesteld door de ZIO, worden beschreven in bijlage 3.

Bloedglucose verlagende medicatie Het aantal bloedglucose verlagende middelen is aanzienlijk, hieronder wordt een aantal medicamenten beschreven waarmee de opstellers van dit richtsnoer ervaring hadden, hierbij werd ook rekening gehouden met eenvoud dosering kans op hypo’s en (middel)lange termijn ervaring met het medicament. Metformine Aanvangsdosis: 1x500 mg, nadien per week ophogen naar uiteindelijk 2x 850 of 2x 1000 mg Maximale dosis: 2x1000 mg, bij ernstig overgewicht 3x 1000 mg Gestoorde nierfunctie: kreatinineklaring <30 ml/min is contra-indicatie, 3x 500 mg bij klaring 30-50 ml/min Contra-indicatie: leverinsufficiëntie, ketoacidose, alcoholisme, hartfalen en recent hartinfarct, zwangerschap en lactatie, contrast en operatie Inname: tijdens de maaltijd Relevante interacties: alcohol versterkt het effect op het melkzuur-metabolisme. Relevante bijwerking: maag-darm klachten, metaalsmaak, lactaatacidose bij verminderde nierfunctie

Gliclazide (Diamicron®) Aanvangsdosis: 1 x 80 mg of 2 x 40 mg Maximale dosis: 3 x 80 mg Gestoorde nierfunctie kreatinineklaring <20 ml/min is contra-indicatie, Contra-indicaties: overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en verwante stoffen, DM type 1, leverfunctiestoornissen, zwangerschap en lactatie Inname: 15 min. voor maaltijd Relevante interacties: bètablokkers maskeren de beginsymptomen van een hypoglykemie Relevante bijwerking: hypoglykemie Nb 1 tablet gliclazide MR (gereguleerde afgifte) komt overeen met 1 tablet gliclazide 80 mg


ZIO en MUMC+

10

Glimepiride (Amaryl®) Aanvangsdosis: 1 x 1 mg Maximale dosis: 1 x 6 mg of 1x4mg en 1x2mg Gestoorde nierfunctie: kreatinineklaring <30 ml/min is contra-indicatie, Contra-indicaties: overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en verwante stoffen, DM type 1, leverfunctiestoornissen, zwangerschap en lactatie Inname: 15 min. voor de eerste volledige maaltijd Relevantie interacties: bètablokkers maskeren de beginsymptomen van een hypoglykemie Relevante bijwerking: hypoglykemie

Vildagliptin (Galvus®) Aanvangsdosis: 1x50mg Maximale dosis: 1x50mg in combinatie met SU-derivaat, 2x50mg in combinatie met metformine of TZD Gestoode nierfunctie: kreatinineklaring < 30 ml/min is contra-indicatie Contra-indicatie: DM type 1, diabetische ketoacidose, leverinsufficiëntie, , eerder gebleken overgevoeligheid voor een selectieve DPP-4 remmer, zwangerschap en lactatie. Laboratorium: controle leverfuncties 1x/3 maanden in het eerste jaar Inname: geen speciale relatie tot de maaltijd Relevantie interacties: --Relevante bijwerking: gestoorde leverfunctie, huidaandoeningen zoals blaasvorming of ulceraties; hypoglykemie in combinatie met een SU-preparaat Combinatie preparaat: Eucreas 50/850 en 50/1000 (vildagliptine/metformin)

Sitagliptine (Januvia®) Aanvangsdosis: 1x100mg Maximale dosis: 1x100mg Gestoode nierfunctie: kreatinenklaring 30–50 ml/min: 50 mg 1×/dag; klaring < 30 ml/min: 25 mg Contra-indicatie: DM type 1, diabetische ketoacidose, leverinsufficiëntie, eerder gebleken overgevoeligheid voor een selectieve DPP-4 remmer, zwangerschap en lactatie. Inname: geen speciale relatie tot de maaltijd Relevantie interacties: --Relevante bijwerking: hypoglykemie in combinatie met een SU-derivaat Combinatie preparaat: Janumet 50/850 en 50/1000

Liraglutide (Victoza®) Aanvangsdosis: 1x 0.6mg Maximale dosis: 1x 1.8mg Contra-indicatie: DM type 1, diabetische ketoacidose, leverinsufficiëntie, matige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min), vermoeden van pancreatitis, eerder gebleken overgevoeligheid voor een GLP-1 agonist, inflammatoire darmziekte, gastroparese, medullair schidkliercarcinoom, zwangerschap en lactatie. Laboratorium: frequentere INR controle bij coumarine gebruik Inname: geen speciale relatie tot de maaltijd Relevante bijwerking: misselijkheid, braken, diarree, verminderde eetlust; hypoglykemie in combinatie met SU


ZIO en MUMC+

11

Opmerking:

Eerste recept dient afgegeven te worden door internist, hiervoor is in het MUMC een apart spreekuur waar de patiënt tijdelijk behandeld wordt (zie biijlage 2 Starten GLP-1 agonist, ZIO-MUMC+).

Exenatide slow release (Bydureon®) Aanvangsdosis: 1 x week 2 mg Maximale dosis: 1 x week 2 mg Contra-indicatie: DM type 1, diabetische ketoacidose, leverinsufficiëntie , klaring < 50 ml), vermoeden van pancreatitis, eerder gebleken overgevoeligheid voor een GLP1 agonist, zwangerschap en lactatie. Laboratorium: nvt Toediening: 1x week subcutaan op zelfde tijdstip Relevante bijwerking: misselijkheid, braken, diarree, verminderde eetlust; hypoglykemie in combinatie met SU Opmerking: Eerste recept dient afgegeven te worden door internist, hiervoor is in het MUMC een apart spreekuur waar de patiënt tijdelijk behandeld wordt (zie bijlage 2 Starten GLP-1 agonist, ZIO-MUMC+). NB: exenatide is geïndiceerd als aanvullende behandeling op basaal insuline met of zonder metformine, maar dit wordt vooralsnog niet vergoed. NB: de keuze voor de hierboven beschreven DPP-4 remmers was arbitrair maar wel gebasseerd op eerder genoemde argumenten. Dit houdt in dat na verschijning van deze richtsnoer op basis van nieuwe inzichten andere keuzes gemaakt moeten kunnen worden. Intercurrente ziekte met hyperglycemie (bij koorts, braken of diarree) Bij dreigende dehydratie wordt de metformine gestopt, overweeg ook de diuretica en antihypetensiva zal ACE inhitoren en ATII recepror agoniten te staken. Adviseer extra vochtinname en bij insulinegebruik extra kortwerkend insuline op geleide van de bloedglucosewaarden. Deze moet in dat geval om de 2 uur worden gemeten en bij een glucosewaarde > 15 mmol/l 4 EH insuline, bij een glucosewaarde > 20 mmol/l 6 EH extra (2-4-6 regel). Overweeg consult internist (SEH) bij braken en hyperglycemische ontregeling en bij dehydratie. Hypoglycemie Hypoglycemie wordt zowel door de patiënt met type 2 diabetes als door de zorgprofessional vaak niet herkend. Bij mensen die met een SU preparaat of insuline behandeld worden moet in principe bij iedere bezoek hiernaar gevraagd worden. Bij een bloedsuiker < 4 mmol/l in combinatie met klachten spreekt men van een hypoglycemie, als hierbij het bewustzijn verlaagd is en de patiënt de hulp van een ander nodig heeft spreekt men van een ernstige hypoglycemie. De laatste jaren komen er steeds meer aanwijzingen dat hypoglcemie vaker voorkomt bij mensen met type 2 diabetes dan aanvankelijk gedacht en dat bij deze patiënten hypoglycemie ernstige gevolgen kan hebben. Hypoglycemieen treden per jaar waarschijnlijk op bij > 15% van de patiënten die met een SU preparaat worden behandeld. Hypoglycemie kan leiden tot hart-ritme stoornissen, verwardheid, ongelukken en vallen; hoewel niet bewezen zou hypoglycemie een belangrijke factor kunnen zijn in de verhoogde mortaliteit die werd gezien in sommige studies waarin zeer strikte glucose regulatie werd nagestreefd. De typische symptomen die optreden bij jongere patiënten kunnen bij de bejaarde patiënt minder duidelijk zijn en juist deze kwetsbare oudere is ‘at risk’ voor een hypoglycemie. Onregelmatige maaltijden is, naast medicatie, de belangrijkste oorzaak van een hypoglycemie; andere oorzaken zijn vasten (Ramadan) en alcoholinname.


ZIO en MUMC+

12

Hoofdstuk 4 Diabetesregulatie en glucocorticoïden gebruik Effect van glucocorticoïden op het glucose metabolisme Naast insuline speelt cortisol een belangrijke rol in de glucoseregulatie. Zo beschermt het enerzijds tegen hypoglykemie in nuchtere toestand maar veroorzaakt het anderzijds hyperglykemie als gevolg van stimulatie van de gluconeogenese en glycolyse in de lever en afname van glucose-opname in de perifere weefsels (insulineresistentie). Her effect van een glucocorticoïd op het glucose metabolisme hangt ook af van de werkingsduur van het medicament (zie tabel), bij een eenmaal daagse prednison stootkuur kan bijvoorbeeld de nuchtere bloedglcose nog acceptabel zijn, maar na inname van de prednison ’s ochtends sterk stijgen. Om deze reden wordt bij DM geadviseerd de prednison te verdelen over de dag (2x dd voorschrijven). Medicijn

Dosis equivalenten

Werkingsduur

Hydrocortison Prednison Dexamethason

30 mg 7,5 mg 0,75 mg

6-10 uur 16-20 uur 24-30 uur

Voor starten behandeling met glucocorticoïden Algemeen De bloedsuikers kunnen fors kunnen ontregelen bij mensen met diabetes die met corticosteroiden behandeld worden. Bij mensen die met met orale bloedglucoseverlagende middelen behnadeld worden, is het advies om op de tweede dag van steroid behandeling een bloedglucose in de namiddag te bepalen. Als de bloedglucose < 10 mmol/l bedraagt is geen verdere actie nodig, bij waarden tussen 10-15 mmol/l lijkt het verstandig na 1 week te controleren, bij waarden tussen 15-20 moet de patient geintrueerd worden voor zelfcontrole. Dit geld ook bij waarden > 20 mmol/l, maar dan wordt geadviseerd direkt te starten met insuline. Behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen 1. Indien glucosewaarden > 10 mmol/l: prednison verdelen over de dag verdelen (50/50%) in overleg met de voorschrijver. 2. Indien glucose waarden post prandiaal VM en VA > 15 mmol/l: - kortwerkende insuline bijspuiten volgens de 2.4.6. regel voor de maaltijden aan de hand van de gemeten bloedglucosewaarden en orale medicatie handhaven. Behandeling met insuline 1 Prednison over de dag verdelen (50/50%) in overleg met de voorschrijver 2. Indien onvoldoende resultaat insuline dosering ophogen aan de hand van de dagcurven: - bij 2 maal daags een mix van kort- en middellangwerkende insuline (postprandiaal >10 mmol/l of hypo’s in de late nacht// vroege ochtend, insuline schema wijzigen in 4xdgs schema kortwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden, langwerkende insuline voor het slapen gaan) - bij 4xdgs schema vooral de kortwerkende insuline ophogen (cave: ophogen langwerkende insuline voor de nacht) 3. Bij afbouwen prednison dient de insuline dosering te worden verlaagd aan de hand van dagcurven. Dexamethason Dexamethason is 12 maal sterker dan prednison meer insulineresistentie insuline hoger doseren; soms is een verhoging van de insuline met 40-50% nodig. Na stoppen dexamethason niet direct stoppen met insuline, t1/2: 36 uur. Bij minder dan 10-15 E insuline/dag: overweeg orale glucose verlagende middelen en bij glucoses > 15 mmol/l insuline bijspuiten met kortwerkende insuline volgens de 2.4.6 regel .


ZIO en MUMC+

13

Steroïd-geïnduceerde diabetes mellitus indien glucosewaarden > 10 mmol/l prednison verdelen over de dag (50/50%)in overleg met voorschrijver. indien de glucosewaarden na 3 dagen tussen de 10-14,9 mmol/l (postprandiaal) toevoegen metformine 2dd 500mg. indien de glucosewaarden na 3 dagen > 15 mmol/l starten metformine 2dd 500mg en bijspuiten kortwerkende insuline aan de hand van de dagcurven volgens de 2-4-6 regel. 2-4-6 regel Bijspuiten met kortwerkende insuline (bv Novorapid) volgens de 2-4-6 regel: controle bloedglucose om de twee uur tot waarde < 15 mmol/mol >15 mmol/l : 4 E bijspuiten >20 mmol/l: 6 E bijspuiten >25 mmol/l: overleg diabetesverpleegkundige of huisarts / HAP


ZIO en MUMC+

14

Hoofdstuk 5 Diabetische nefropathie Eiwitverlies in de urine wijst niet alleen op nierschade maar is ook een goede voorspeller van hart- en vaatziekten in de toekomst. Afhankelijk van de hoeveelheid albumine in de urine spreekt men van micro- of macro-albuminurie. De 24-uurs urineverzameling is het meest accuraat, maar meestal is het meten van de albumine/kreatinine ratio of eiwitconcentratie in een nuchtere ochtend portie urine afdoende. De albumine/kreatinine ratio kan fout positief verhoogd zijn na forse inspanning, bij koorts, urineweginfectie, manifest hartfalen, tijdens menstruatie, bij sterk verhoogde bloeddruk en bij een ontregelde glucoseregulatie. Een normale albumine/kreatinine ratio in een ochtend (direct na opstaan) portie urine is voor mannen < 2.5 en voor vrouwen < 3,5 g/mol creat. Urine eiwit uitscheiding heeft echter een flinke variabiliteit, pas als minimaal 2 van achtereenvolgende per tussenpauze van 3 maanden positief zijn en een urineweginfectie is uitgesloten, spreekt men van micro-albuminurie. De hoeveelheid microalbuminurie neemt toe met de toename van de nierschade en uiteindelijk, als de micro-albuminurie > 25-35 g/mol creat bedraagt, zal met een eenvoudige urine stick of gelijksoortige bepaling eiwit in de urine aantoonbaar zijn. In dat geval spreekt men van proteïnurie en is er een aanzienlijke kans dat de patiënt na 5-10 jaren aan de dialyse komt. Het overgrote deel van de diabetes patiënten met microalbuminurie of proteïnurie heeft ook diabetische retinopathie; u moet dus naar een andere oorzaak dan diabetes zoeken als er geen retinopathie is. Verschil muicro-albuminurie en proteinurie Een albumine concentratie van > 0,2 g/l in een ochtend urine portie kan met een simpele teststrook worden vastgesteld en men spreekt dan van proteïnurie. In dat geval is er sprake van proteïnurie en is het risico op nierinsufficiëntie en cardiovasculaire complicaties sterk toegenomen. Een lagere, maar toch nog abnormale eiwitconcentratie kan worden bepaald met een meer nauwkeurige techniek. In dat geval spreekt men van micro-albuminurie, waarbij de hoeveelheid albumine wel gecorrigeerd moet worden voor de hoeveelheid kreatinine in de urine. De uitslag wordt dan uitgedrukt als de ratio milligram albumine per mmol kreatinine (mg/mmol). Een abnormale albumine/kreatinine ratio (dwz micro-albuminurie) is een marker voor vroege nierschade, is nauw geassocieerd met andere microvasculaire en macrovasculaire complicaties, gaat vaak gepaard met stijging van de bloeddruk en gaat vaak gepaard met achteruitgang van de nierfunctie, als de nierschade onbehandeld blijft. Bij een albumine/kreatinine ratio > 30 mg/mmol in een portie urine, is de albumine concentratie > 0,2 g/l en is er dus proteïnurie ontstaan. 1. Stel diagnose persisterende micro-albuminurie tgv diabetes - Eenmalig micro-albuminurie: verricht urinestick op leucyturie en nitriet (en eventueel kweek) ter uitsluiting van een urineweginfectie of andere pathologie. - Herhaal micro-albumine bepaling 2x met tussenpauze van 3 maanden. De diagnose microalbuminurie wordt gesteld als minimaal 2 van de 3 porties afwijkend zijn, een urine weginfectie is uitgesloten en het sediment geen aanwijzingen geeft voor andere oorzaken (zie LTA Nierschade). 2. Voorkom progressie van de nierschade - Goede bloedglucose regulatie - Beperk zoutgebruik tot 5-6 gram/dag indien bloeddruk verhoogd (overweeg consult diëtist) - Start ACE of angiotensine receptor inhibitie (ARB) inhibitie. In geval van bijwerkingen ACEremmer vervangen door ARB. Meestal is combinatie-therapie noodzakelijk om de streefwaarde van de RR te bereiken. Als eerste stap dient de RR < 140/90 mmHg te bedragen. Als de patiënt lagere waardes goed verdraagt kan een RR tussen 120-130 mmHg systolisch en ≤ 80 mmHg diastolisch nagestreefd worden (CVRM richtlijn). Houdt hierbij rekening met leeftijd, co-morbiditeit en ontstaan orthostatische hypotensie; bij de meeste patiënten > 70 jaar is een systolische RR tussen 130-140 mmHg waarschijnlijk veiliger. - Na start ACE inhibitie of ARB na 1-2 weken nierfunctie en K+ controleren


ZIO en MUMC+

15

3. Probeer zo laag mogelijk eiwit-excretie te bereiken, waarbij RR > 120 (130 mmHg) - Probeer een zo laag mogelijke eiwituitscheiding te bereiken door antihypertensieve medicatie geleidelijk op te titreren. Controleer daarom aantal malen achtereen de eiwit uitscheiding. - Bij geleidelijk oplopende eiwit uitscheiding: consult internist 4. Voorkom hart-vaatziekten - Probeer cardiovasculair risicoprofiel zo gunstig mogelijk te beïnvloeden (roken, gewicht, lipiden) 5. Bij klaring < 60 mml/min (zie LTA chronische nierschade) - Staak nefrotoxische medicatie - Bepaal Hb, kalium, calcium, fosfaat, albumine, PTH - Consultatie internist via de ketenpoli DM2: bij progressieve nierfunctiedaling > 3 ml/jaar persisterende toename micro-albuminurie ondanks adequate behandeling bloeddruk patiënten < 65 jaar en klaring van 45 tot 60 ml/min/1,73m2. patiënten > 65 jaar en klaring van 30 tot 45 ml/min/1,73m2. bepaal/verricht voorafgaande deze consultatie: bovenstaand lab en echo nieren 6. Verwijs naar de tweede lijn: - Patiënten met macro-albuminurie (proteïnurie= eiwit > 0.2 gram/ in urine portie) na uitsluiting van voorbijgaande oorzaken zoals ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties of koortsende ziekte - Patiënten > 65 jaar met een klaring < 30 ml/min/1,73m2. - Patiënten < 65 jaar met een klaring < 45 ml/min/1,73m2. - Patiënten met vermoeden van een onderliggende nierziekte (bv. afwijkend sediment of afwezigheid diabetische retinopathie).


ZIO en MUMC+

16

Hoofdstuk 6 Neuropathie Ongeveer de helft van de patiënten met diabetes mellitus heeft klachten veroorzaakt door diabetische polyneuropathie en in de praktijk worden deze klachten meestal niet herkend door patiënt en/of behandelaar. De diagnose diabetische polyneuropathie moet overwogen worden bij: -

neuropathische pijn (brandend, schietend, stekend) in voeten of onderbenen, paresthesieen (tintelingen, mierend gevoel), gevoelloosheid in de voeten, vermoeide benen (krachtsverlies) onzekerheid bij lopen (gestoorde sensorische feedback). Vaak zal de patiënt klagen over “duizeligheid” erectiele dysfunctie

Klachten treden voornamelijk op in rust, ’s avonds en‘s nachts, waardoor mede de nachtrust verstoord wordt. Ongeveer 30% van de patiënten met polyneuropathie is depressief en 30% heeft angst. Diagnose De meest voorkomende vorm van diabetische neuropathie is de distale, sensori-motorische, symmetrische polyneuropathie. Het 10 grams monofilament is niet geschikt om vast te stellen of iemand wel of niet polyneuropathie heeft: pas bij ernstig gevoelsverlies wordt dit niet meer gevoeld. Hierdoor is het 10-grams monofilament wel geschikt om vast te stellen of iemand een verhoogd risico heeft op een voetulcus heeft. Als dit niet wordt gevoeld, dan heeft de patiënt waarschijnlijk neuropathie en is het gevoelsverlies zo erg dat traumata, zoals knellend schoeisel, ook niet meer gevoeld worden. Als het 10-grams monofilament wel wordt gevoeld zijn andere tests nodig om neuropathie aan te tonen/uit te sluiten en de diagnose kan gesteld worden bij een afwezige achillespeesreflex beiderzijds plus afwezige sensibiliteit aan beide voeten voor: - vibratiezin (128 Hz stemvork) of - kop-punt discriminatiezin of - gestoorde fijne tast (watje). Als er uitgebreid sensibiliteitsverlies aanwezig is, dan is er ook vaak krachtsverlies in (onder)benen. Overweeg sterk een andere diagnose en verwijzing naar neuroloog bij: - < 6 weken bestaande klachten die progressief zijn - meer krachtsverlies dan sensibiliteitsverlies - asymmetrische uitval - er meer uitval proximaal dan distaal is Bij 10% van de diabetespatiënten met diabetische polyneuropathie is een andere aandoening dan diabetes verantwoordelijk voor de neuropathie. Overweeg daarom altijd de volgende aandoeningen bij een patiënt een “klassieke polyneuropathie”: - alcoholisme - andere toxen, zoals medicatie of zware metalen - uremie - paraneoplastische neuropathie - paraproteïnemie - vitamine B12 tekort Verricht daarom het volgende laboratorium onderzoek: BSE, Hb, MCV, paraproteïne, vitamine B12, gammaGT, ALAT. Behandeling Er is geen causale behandeling; goede bloedglucose regulatie is op dit moment de enige interventie waarvan bewezen is dat deze progressie kan voorkomen.


ZIO en MUMC+

17

Bij ernstige neuropathische pijn; • Stap 1 sluit andere oorzaken pijn uit (bv. claudicatio, arthrose, restless legs, standsafwijkingen) • Stap 2 - leg oorzaak pijn uit en stel gerust - kwantificeer pijn door de patiënt een gemiddelde pijnscore van de afgelopen 24uur aan te laten geven op een schaal van 0-10 en overweeg medicatie bij een score > 4. • Stap 3 - neuropathische pijn reageert niet op klassieke pijnstillers (behalve opiaten); leg dit aan patiënt uit (veel patiënten gebruiken pijnstillers van drogist) - bespreek voor/nadelen therapie - behandel zo nodig gestoorde slaap Bouw ervaring op met 1 medicament, op dit moment worden als eerste lijns middelen duloxetine en pregabaline geadviseerd. Start met duloxetine of pregabaline in de laagste dosering, om ernstige bijwerkingen te voorkomen. Hoogstwaarschijnlijk is de startdosering niet toereikend en kan de dosering iedere 2 weken stapsgewijs worden opgehoogd (vaak in een telefonisch consult) als er onvoldoende pijnreductie tot de maximale dosering, tenzij bijwerkingen optreden. Het doel is een pijnscore < 4 te bereiken, als dit niet bereikt wordt overleg met en/of verwijs naar polikliniek pijnlijke diabetische neuropathie Interne Geneeskunde (M. Geerts). Voor de diabetesregulatie blijft de huisarts (eind)verantwoordelijk en de patiënt blijft daarom gedurende dit traject onveranderd in de eerstelijns ketenzorg diabetes

Pregabaline (Lyrica) Aanvangsdosis:

Starten met 75 mg a.n. eventueel nadien op te hogen naar 2x 75 mg. Vervolgens verhogen met 75 mg per week, toedienen in 2-3 giften Maximale dosis: 3 dd 200 mg Aanpassen dosis: klaring 30-60 ml/min: start 75 mg; max. 300 mg per dg in 1-2 giften klaring 15-30 ml/min: start 50 mg; max. 150 mg per dg in 1-2 giften klaring < 15 ml/min: start 25 mg; max. 75 mg per dg in 1-2 giften Contra-indicatie: nvt Laboratorium: nvt Inname: kan met en zonder voedsel worden ingenomen Relevante interacties: --Relevante bijwerking: duizeligheid, slaperigheid, perifeer oedeem, gewichtstoename, verwardheid, hallucinaties

Duloxetine (Cymbalta) Aanvangsdosis: Maximale dosis: Aanpassen dosis: Contra-indicatie: Laboratorium: Inname: Relevante interacties:

1 dd 60 mg (eventueel 30 mg), na 2 weken ophogen tot 2 dd 60 mg 2 dd 60 mg nvt Gestoorde leverfunctie, glaucoom, creatinineklaring < 30 ml/min, ongecontroleerde hypertensie (RR ≥ 160mmHg), gebruik van fluorchinolonen. nvt kan met en zonder voedsel worden ingenomen voorzichtigheid geboden bij combinatie met SSRI’s en TCA’s vanwege het serotoninesyndroom, NSAID’s (geen coxib) vanwege een maagdarmbloeding en thiazide diuretica vanwege hyponatriemie

Relevante bijwerking: nausea, slaperigheid, duizeligheid, verminderde eetlust, obstipatie, bloeddrukstijging, verhoging bloed glucose


ZIO en MUMC+

18

Hoofdstuk 7 Bloeddruk, lipiden en thrombocytenaggregatie-remming Leefstijladviezen (algemene adviezen) Voeding: - minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet, ter verlaging van het cholesterolgehalte; - twee porties (100-150 gram) vis per week, waarvan tenminste 1 portie vette vis; - per dag 150-200 gram groente en 200 gram fruit; - beperk zoutinname tot maximaal 6 gram per dag door geen zout toe te voegen aan de voeding. - beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt een maximum van 2 glazen per dag, voor mannen een maximum van 3 glazen per dag met twee onthoudingsdagen per week. Bewegen: Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. Recente studies suggereren dat mogelijk meer accent gelegd moet worden op meer ‘minimaal bewegen’ (=minder zitten). Diagnostiek bloeddruk De diagnose hypertensie wordt gesteld op basis van drie afzonderlijke metingen met een tussentijd van 2-3 weken. De eerste keer wordt de bloeddruk aan beide armen gemeten, evenals in zittende en staande positie (in verband met orthostatische hypotensie tgv neuropathie). Een bloeddrukverschil tussen beide armen van meer dan 10 mmHg wijst op een inflow stenose in de arm met de laagste waarde (komt vaker voor bij diabetes); de arm met de hoogste waarde wordt voor follow-up gebruikt. Voor meer informatie over de procedure rondom de bepaling van de bloeddruk wordt verwezen naar het zorgprotocol van de eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten van ZIO. De bloeddruk moet minimaal 1x per jaar gemeten worden en bij iedere 3-maandelijkse controle als de patiënt antihypertensiva gebruikt. Diabetes patiënten hebben relatief vaak een ‘white coat’’ hypertensie, daarom wordt een 24-uurs meting geadviseerd om de diagnose hypertensie te stellen. Nadien kan zelfcontrole van de bloeddruk behulpzaam bij de behandeling. De diagnostiek van hypertensie verloopt in eerste instantie identiek als bij een niet-diabetes patiënt met (essentiële) hypertensie (zie CVRM 2011). Dit betekent dat minimaal gecontroleerd wordt een serum kalium, kreatinine, lipidenprofiel en een urinesediment, inclusief portie op micro-albuminurie. Een ECG en verdere diagnostiek vindt pas plaats bij klinische verschijnselen en/of verdenking en het uitblijven van effect van de behandeling. Bij aanwijzingen voor een secundaire oorzaak van hypertensie moet overlegd worden met een endocrinoloog. Dit geldt m.n. bij nierfunctieverlies na het starten van ACEI/ARB (>20% stijging creatinine) of een onvoldoende behandelde bloeddruk met 3 antihypertensiva, waaronder hydrochloorthiazide in een adequate dosering (25 mg/dag).

Behandeling hypertensie Niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit leefstijl en voedingsadviezen, zoals die ook gegeven worden aan patiënten zonder diabetes, waarbij patiënten met diabetes vaker een zoutgevoelige hypertensie hebben. De meeste patiënten zullen met 2 tot 4 medicamenten behandeld moeten worden waarbij de keuze van het medicament er minder toe doet maar een ACE remmer of ARB moet onderdeel uitmaken van behandeling


ZIO en MUMC+

19

Stap 1 ACE inhibitor of ARB Lisinopril (Zestril®) (ACE inhibitor) start dosis: 10 mg eenmaal daags; maximaal: 20 mg 1dd bij kreatinineklaring 30-60 ml/min: start 5 mg, maximaal 10 mg 1dd bij kreatinineklaring 10-30 ml/min: start 2.5 mg, maximaal 5 mg 1dd Perindopril (Coversyl®)(ACE inhibitor) begindosering 4 mg 1dd 's ochtends, na 1 maand behandeling eventueel verhogen tot 8 mg 1dd. Bij ouderen: beginnen met 2 mg 1dd, na 1 maand eventueel 4 mg 1dd en nadien 8 mg 1dd; bij kreatinineklaring 30-60 ml/min: 2 mg 1dd; bij kreatinineklaring 15–30 ml/min: 2 mg om de dag; Irbesartan (Aprovel®) (ARB) startdosis: 150 mg 1dd, maximaal 300 mg 1dd - bij gestoorde nierfunctie is geen dosisaanpassing nodig. Valsartan (Diovan®) (ARB) - startdosis 80 mg 1dd, maximaal 320 mg per dag - bij gestoorde nierfunctie geen dosisaanpassing noodzakelijk NB: een - twee weken na starten controle kreatinine en kalium Stap 2 toevoegen diureticum Lisinopril/HCT (=hydrochloorthiazide) 20 mg/12.5 mg Perindopril/indapamide 2 mg/0.0625 mg; 4 mg/1.25; 5 mg /1.25 mg en 10 mg/ 2.5 mg Irbesartan/HCT 150 mg /12.5 mg en 300 mg/12.5 mg Valsartan/ HCT 80 mg/12.5 mg; 160 mg/ 12.5 mg; 160 mg/12.5 mg; 320 mg/12.5 mg en 320 mg/ 25 mg Stap 3 toevoegen calcium-antagonist Amlodipine (Norvasc®) startdosis 5 mg 1dd, maximaal 10 mg 1dd geen dosisaanpassing bij gestoorde nierfunctie nodig Stap 4: toevoegen bètablokker Wegens risico op minder goed waarnemen van hypoglykemieën is gekozen voor selectieve bètablokkers. Onderstaande doseringen verlagen bij hartfalen. Metoprolol (Selokeen®) startdosis in slow release vorm (voorkeur metoprolol succinaat retard of Selokeen ZOC) 50 mg 1dd; maximaal 200 mg 1dd bij gestoorde nierfunctie is dosisaanpassing niet nodig Bisoprolol (Bisobloc® of Emcor®) startdosis 5 mg 1dd, maximaal 10 mg 1dd bij kreatinineklaring >10 ml/min hoeft dosis niet te worden aangepast


ZIO en MUMC+

20

Laboratorium controles tijdens medicamenteuze behandeling bloeddruk Bij gebruik van een ACE-remmer, ARB of een diureticum dienen het serum creatininegehalte en het kaliumgehalte 10 tot 14 dagen na elke aanpassing van de dosering te worden gecontroleerd. Na het bereiken van de onderhoudsdosering dienen deze nog een keer na 3 en 6 maanden te worden gecontroleerd en daarna elk jaar. Een daling van de klaring tot 20%, met 30 ml/min als ondergrens, is acceptabel. Wel dient dan te worden afgezien van verdere dosisverhogingen. Bij een serum kalium < 3,5 mmol/l tijdens thiazide gebruik kan een kaliumsparend diureticum overwogen worden (cave ontstaan hyperkaliemie). Therapieresistente hypertensie Er is sprake van therapieresistente hypertensie bij een systolische bloeddruk > 140 mmHg ondanks triple therapie bij mensen < 80 jaar en > 160 mmHg bij mensen > 80 jaar. Sluit pseudo-resistentie uit met thuis –of ambulante bloeddrukmeting, indien mogelijk. Intensifeer leefstijl adviezen en staak eventuele bloeddruk verhogende medicatie. Bij > 6 maanden bestaande therapieresistente hypertensie consulteert of verwijst de huisarts naar de internist.

Diagnostiek lipiden Om een aantal praktische redenen wordt geadviseerd de lipiden altijd in nuchter bloed te bepalen. Diabetes patiënten hebben meestal een of matig verhoogd (LDL) cholesterol, bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of LDL > 5 mmol/L) dient gedacht te worden aan familiaire hypercholesterolemie. Andere oorzaken die uitgesloten moeten worden zijn: alcoholisme, nefrotisch syndroom en ontregeling van de diabetes en hypothyreoidie. Bij laboratorium onderzoek worden TSH, ALAT of γ-GT bepaald ter uitsluiting van hypothyreoïdie en leverfunctiestoornissen. Het triglyceride gehalte kan ook sterk verhoogd zijn bij een zeer slechte regulatie van de bloedglucoses. Behandeling lipiden De CVRM richtlijn adviseert voor de inschatting van het cardiovasculaire risico bij een patiënt met diabetes 15 jaar op te tellen bij de kalenderleeftijd en vervolgens in de SCORE-tabel op te zoeken of de en hoog risico op hart-vaatziekten heeft binnen 10 jaar. Binnen de werkgroep verantwoordelijk voor deze richtlijn is gekozen voor het beleid dat bij iedere diabetes patiënt > 50 jaar in aanmerking komt voor statine therapie als primaire preventie. Bij patiënten < 50 jaar is een statine niet geïndiceerd bij: - geen overgewicht - normotensief (RR < 140/90 mmHg bij patiënten die niet met antihypertensiva worden behandeld) - geen micro-albuminurie - niet roken - geen cardiovasculaire voorgeschiedenis - blanco familie-anamnese - < 10 jaar diabetes mellitus - goede glykemische controle (HbA1c < 53 mmol/mol) LDL-cholesterol Als streefwaarde wordt een LDL ≤ 2.5 mmol/l aangehouden bij primaire en secundaire preventie. Voor zeer hoog-risico patiënten kan een LDL ≤ 2.0 mmol/l nagestreefd worden. Bij een HbA1c > 69 mmol/mol is er een onderschatting van de werkelijke LDL-concentratie; daarom wordt het beleid vooral in dat geval bepaald aan de hand van het totaal cholesterol. De streefwaarde voor het totaal cholesterol is < 4,5 mmol/l. Simvastatine is het medicament van eerste keus; pravastatine wordt voorgeschreven indien interactie tussen simvastatine of atorvastatine en andere geneesmiddelen optreedt. Met atorvastatine en rosuvastatine kunnen lagere LDL spiegels bereikt worden en zijn daarom 2e en 3e keus. Als er sprake is van een gecombineerde hyperlipidaemie heeft atorvastatine de voorkeur als eerste keus omdat deze ook het triglyceride gehalte verlaagt.


ZIO en MUMC+

21

Stap 1 - starten met simvastatine 40 mg 1 maal daags ’s avonds - bij het niet bereiken van een LDL van 2,5 ≤ mmol/l kan acceptatie van een hogere LDL-waarde overwogen worden bij een laag cardiovasculair risico - anders volgt bij onvoldoende effect (niet bereiken van streefwaarden): Stap 2 - overstappen op atorvastatine 40 mg 1 maal daags 1 tablet of rosuvastatine 10 mg - bij onvoldoende effect (niet bereiken van streefwaarden): Stap 3 - verwijzing internist of - overstappen op rosuvastatine 20 mg en onder controle ophogen naar 40 mg Stap 4 (optioneel, voor overwegingen zie hieronder) - indien na bereiken LDL streefwaarde de triglyceriden nog > 5 mmol/l zijn, kan eventueel overwogen worden fibraat toe te voegen na consultatie van een internist, verwijzing is geïndiceerd bij triglyceriden > 10 mmol/l

Statines: atorvastatine (Lipitor®), simvastatine (Zocor®), pravastatine (Selektine®), rosuvastatine (Crestor®) Aanvangsdosis: atorvastatine 20-40 mg, simvastatine 40 mg, pravastatine 20 mg, rosuvastatine 10 mg Maximale dosis: atorvastine 80 mg, simvastatine 80 mg, pravastatine 40 mg, rosuvastatine 40 mg Contra-indicatie: leverinsufficiëntie, zwangerschap (3 maanden tevoren staken) Laboratorium: controle ALAT 2-3 maanden na start Inname: geen speciale relatie tot de maaltijd (simvastatine, en pravastatine inname 20.00 h of voor het slapen gaan) Relevante interacties: Combinatie vanwege stijging van simvastatine- en atorvastatinespiegel met itraconazol, ketoconazol, voriconazol, ciclosporine en grapefruitsap geheel vermijden. Bij voorkeur vermijden van: macroliden, diltiazem, verapamil, gemfibrozil, fluconazol, colchicine en amiodaron. 1. Een daling van de statine spiegel bij gelijktijdig gebruik van carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine en Sint-Janskruid. Bijzonderheden: gezien kans op myopathie/rhabdomyolyse, bij hevige spierklachten medicament staken en contact opnemen; geef deze instructies bij eerste recept en bij toevoeging van mogelijk interacterend middel. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd dienen een anticonceptivum te gebruiken. Intolerantie statine Statine gerelateerde spierklachten zijn een frequent probleem, tot 10% wordt vermeld. Rhabdomyolyse komt voor bij 1 op 2 miljoen statine recepten per jaar. Men kan onderscheiden: - myalgie: spierpijn en/of spierzwakte zonder verhoging van CK - myositis: spierklachten met CK verhoging - rhabdomyolyse: spierklachten met meer dan 10x verhoogd CK De spierklachten zijn mn in armen en benen aanwezig, en treden meestal op de eerste maanden na starten van de medicatie. Bij stoppen verdwijnen de klachten in de eerste 2 maanden. Histologisch zijn er reeds afwijkingen in de spieren bij mensen met klachten met nog een normaal CK. Routinematig bepalen van het CK is ongebruikelijk


ZIO en MUMC+

22

Risicofactoren statine gerelateerde spierklachten: ouderdom lage BMI hypothyreoïdie nierinsufficiëntie leverziekten alcoholabusus perioperatief belast familieanamnese voor myopathie CK stijging in voorgeschiedenis hoge dosering statine intensief sporten vit D deficiëntie gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de statinepsiegel verhogen als eerder genoemd Hoe te handelen bij optreden van spierklachten? - starten van standaarddosis en optreden van klachten: stoppen; het kan enige maanden duren vooraleer klachten zijn verdwenen - na stoppen: 1) switch naar alternatief preparaat; 40% kans dat klachten niet opnieuw optreden; pravastatine ≤ 40 mg/d of rosuvastatine ≤ 20 mg/d geven de minste kans op myopathie. Overwogen kan worden 10 mg ezetimibe, in dat geval bij voorkeur in combinatie met een statine. 2) overwegen doseren om de andere dag in geval van het langwerkende rosuvastatine en atorvastatine, (alleen bij rosuvastatine is dit onderzocht) - indien klachten optreden na een dosisverhoging terugkeren naar oude dosering mits ontbreken van alarmsymptomen (extreme klachten; sterk verhoogd CK)

Aspirine Net zoals bij mensen zonder diabetes is acetylsalicylzuur geïndiceerd als secundaire preventie bij symptomatisch atherosclerotisch vaatlijden, maar er zijn onvoldoende argumenten om aspirine als primaire preventie voor te schrijven. Meestal wordt 80 mg acetylsalicylzuur of eventueel als 100 mg carbasalaatcalcium voorgeschreven.


ZIO en MUMC+

23

Hoofdstuk 8 Voetulcus Preventie Bij alle patiënten met diabetes moet minstens eenmaal per jaar de voeten worden onderzocht. Dit jaarlijkse voetonderzoek moet minstens bestaan uit: Anamnese: • Ulcus/amputatie of gedeformeerde voet met voetchirurgie in voorgeschiedenis; claudicatio intermittens; • Klachten van pijn, tintelingen of minder gevoel in de voeten. Lichamelijk onderzoek: • Beoordeel huid, nagels, kleur, vorm en stand van de voet, stand van de tenen, protectieve sensibiliteit, arteriële pulsaties (a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior). Geadviseerd wordt om de voeten ook staande te inspecteren, standafwijkingen worden dan duidelijker zichtbaar Aan de hand van het onderzoek moet een risicoprofiel worden gemaakt (zie figuur 2). Bij verhoogd risico moet voorlichting gegeven worden en moet regelmatig voetzorg plaats te vinden. De frequentie en de meest geschikte zorgverlener hiervoor is afhankelijk van het risicoprofiel. Voor meer informatie over de opzet van voetzorg binnen de eerstelijns ketenzorg DM2 in de regio Maastricht-Heuvelland wordt verwezen naar het zorgprotocol addendum Voetzorg 2013 van ZIO. Figuur 2. De zorgmodule ‘Preventieve diabetisch voetulcera’


ZIO en MUMC+

24

Vaak is de schoen de directe aanleiding of een onderhoudende factor voor een ulcus. Bij alle patiënten met een verhoogd risico moet daarom het schoeisel minimaal 1x per jaar te worden onderzocht; biomechanische overbelasting moet worden gereduceerd door aanpassingen van de schoen, binnenzool of andere hulpmiddelen. De schoen moet goed passen: De binnenzijde van de schoen moet ongeveer 1 cm langer zijn dan de langste teen. De schoen moet rondom de bal van de voet even breed zijn als de breedte van de voet en rondom de tenen iets breder zijn. De schoen dient hoog genoeg te zijn om ruimte te kunnen bieden aan eventuele standsafwijkingen van de tenen. Bij patiënten met een verhoogd risico met tekenen van verhoogde lokale druk (eelt, rode plekken) wat niet eenvoudig is op te lossen door beter passende schoenen, moet verwijzing naar een podotherapeut sterk overwogen worden voor maatregelen om deze overbelasting te reduceren.

Voetulcus Bij presentatie wordt ieder ulcus op gestandaardiseerde wijze onderzocht: Anamnese - aanleiding ulcus - tekenen perifeer vaatlijden (rustpijn, claudicatio) of infectie (koorts of hyperglycemie) Lichamelijk onderzoek - tekenen infectie bij inspectie of palpatie (locaal oedeem, drukpijn) - enkeloedeem - sensibiliteit (10 gram monofilament), palpatie voetarteriën met Doppler signaal analyse van alle voet arteriën en bepaling enkel-arm-index - diepte ulcus (met steriel instrument) na nettoyage - locatie ulcus - schoeisel Op basis van dit onderzoek wordt het ulcus geclassificeerd: Basislijden: neuropathisch of neuropathisch/ischemisch of ischemisch Grootte en diepte: oppervlakkig = niet dieper dan huid; diep = dieper dan huid Lokalisatie Niet/wel geïnfecteerd Luxerend moment(en) en directe aanleiding

Ieder ulcus moet naar voetenpolikliniek worden verwezen tenzij het een oppervlakkig niet-plantair ulcus betreft zonder tekenen van infectie. Deze ulcera kunnen eventueel in samenwerking met een podotherapeut in eerste lijn behandeld worden, vooropgesteld dat de patiënt verwezen wordt als het ulcus na 2 weken niet genezen is. Bij ieder geïnfecteerd ulcus moet direct telefonisch overlegd worden met de voetenpolikliniek.


ZIO en MUMC+

25

Literatuur Geraadpleegde literatuur • Standaard diabetes mellitus type 2, NHG 2006 • Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (herziening), CBO en NHG 2011 • NDF Zorgstandaard. Transparantie en kwaliteit van diabeteszorg voor mensen met diabetes type 2. NDF 2007: www.diabetesfederatie.nl • Een multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van bloedglucosewaarden door mensen met diabetes mellitus. EADV/NAD: www.EADV.nl • Landelijke Transmurale Afspraak diabetes mellitus type 2. A Sluiter et al. Huisarts en Wet. 2012; 55: S1-12 • Handboek diabetes mellitus. CJ Tack, M Diamant, EJP de Koning. Tijdstroom Uitgeverij. 2012 • Farmacotherapeutisch kompas: www.fk.cvz.nl • Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Inzucchi et al, Diabetes Care. 2012;35:1364-79 • Protocol Diabetes Mellitus, MUMC+, 2012


ZIO en MUMC+

26

Bijlage 1 Samenstelling Werkgroep Ketenzorg DM2 2013 Samenstelling Werkgroep • Dhr. drs. R. Buijs, huisarts, huisartsenpraktijk Gronsveld • Mw. W. Engering, adviseur praktijkondersteuning, ZIO • Mw. M. Frederix, coördinator chronische zorg, ZIO • Mw. dr. A.R. Huizing, coördinator chronische zorg en onderzoeker, ZIO • Mw. S. Hutschemakers, praktijkondersteuner, gezondheidscentrum van Kleef • Mw. B. Jöbses-Penders, hoofd diabetesverpleegkundigen, MUMC+ • Mw. P. Paulus, manager Voedingsvoorlichting en dieetadvisering, stichting GroenekruisDomicura • Dhr. Prof. Dr. N. Schaper, internist – endocrinoloog, MUMC+ penvoerder richtsnoer • Dhr. R. Schreijen, fysiotherapeut, Fysiotherapie Heerderrein en Fy’net • Dhr. drs. M.G.M. Wiertz, huisarts, Bunde Op consultbasis: • Mw. L. Hager, kwaliteitscoördinator, ZIO • Dhr. dr. G.J.C. Schulpen, medisch directeur, ZIO • Mw. L. van de Ven, apotheker, Apotheek Caberg, Maastricht


ZIO en MUMC+

27

Bijlage 2 Starten Glucagonlike peptide-1 (GLP-1) agonist

Protocol starten Glucagonlike peptide-1 (GLP-1) agonist Maastricht UMC+, onderafdeling endocrinologie Doel

Optimaliseren diabetesregulatie en zelfmanagement Opmerking: - tijdelijke verwijzing via reguliere kanaal naar GLP-1 spreekuur, onderafdeling endocrinologie Maastricht UMC+, waarna – bij bereiken acceptabele instelling binnen 7 maanden - terugverwijzing naar huisarts voor verdere behandeling van diabetes mellitus - tijdens deze tijdelijke verwijzing is sprake van co-behandelaarschap. De endocrinoloog is medisch eindverantwoordelijk voor de GLP-1 behandeling, de glucose regulatie en eventuele aanpassingen van de bloedglucose verlagende medicatie. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de overige diabeteszorg in deze periode. Na terugverwijzing neemt de huisarts de medische eindverantwoordelijkheid voor de totale diabeteszorg weer over. - wanneer de behandeling met GLP-1 niet het gewenste effect heeft, wordt de patiënt voor verdere behandeling terugverwezen naar de eerste lijn. - dit protocol is bedoeld voor diabeteshulpverleners in eerste en tweede lijn (regio Maastricht, Maastricht UMC+) Indicatie

Diabetes mellitus type 2 in combinatie met de maximaal verdraagbare dosis orale antidiabetica waarbij de streefwaarden niet bereikt worden en de BMI > 35 (waarbij tevens het afvallen bij patiënt ondanks begeleiding een probleem vormt) Algemene contra-indicaties

Diabetes mellitus type 1, diabetische ketoacidose, insulinegebruik, leverinsufficiëntie (matig ernstige) nierinsufficiëntie (klaring onder 30 ml/min), gastro-intestinale aandoeningen, medullair schildkliercarcinoom, zwangerschap en lactatieperiode, vermoeden van pancreatitis Interacties

- bij gebruik statine mogelijke verandering in totaal cholesterol of LDL cholesterol - bij gebruik cumarinederivaten: INR controle bij start en bij dosisaanpassing NB door patiënt start van GLP -1 analoog aan trombosedienst laten doorgeven - m.b.t. exenatide: preparaten die gevoelig zijn voor afbraak in de maag (zoals protonpompremmers) dienen minstens 1 uur voor of meer dan 4 uur na de injectie te worden ingenomen. Antibiotica en anticonceptiva minimaal 1 uur voor gebruik innemen


ZIO en MUMC+

28

Mogelijke complicaties of bijwerkingen

- in combinatie met orale antidiabetica met name SU-derivaten kunnen hypoglycemieën ontstaan - misselijkheid en/of buikklachten, mogelijk pancreatitis - braken, diarree, hoofdpijn, duizeligheid, verminderde eetlust - reactie op injectieplaats mn. bij exenatide retard, hersteld na verloop van tijd Dosering

Exenatide (Byetta ®) 0,25 mg/ml, wegwerppen a 1,2 ml - startdosis 2 dd 5 mcg subcutaan, één uur voor de maaltijd inspuiten - na tenminste een week (bij geen klachten en niet bereiken streefwaarden) dosis ophogen naar 2 dd 10 mcg. - contraindicatie: klaring < 30 ml/min, Exenatide retard (Bydureon ®) flacons met pen - dosering 1x per week 2mg - contra-indicatie: klaring < 60 ml/min Liraglutide (Victoza ®) 6 mg/ml, wegwerppen a 3 ml - startdosis: 0,6 mg 1dd subcutaan, inspuittijd niet gerelateerd tot de maaltijd - na tenminste een week (bij geen klachten en niet bereiken streefwaarden) dosis ophogen naar 1dd 1,2 mg tot maximaal 1dd 1,8 mg - contraindicatie: klaring < 60 ml/min Voorbereiding door de huisarts

op verwijzing: - voorgeschiedenis, complicaties, huidige medicatie, bloeddruk, BMI - lab nuchter: HBa1c, glucose, totaal cholesterol, LDL cholesterol, kreatinine, ALAT - indien bekend glucosedagcurves Consult internist

- internist bepaalt in overleg met de patiënt te starten met GLP-1 m.b.v. relevante gegevens via de huisarts - internist draagt zorg voor recept en opstartdosis en verwijzing naar DVK (in 2e lijn) - internist geeft advies m.b.t. eventueel afbouwen van SU-derivaat - controle afspraak na 3 en 6 maanden en terugverwijzing bij bereiken streefwaarden (lab: HbA1c, nuchtere glucose en totaal cholesterol). Tevens is het te overwegen om leverenzymen en serum kreatinine te bepalen na 3 maanden. - bij niet bereiken streefwaarden overleg huisarts voor verder beleid - brief naar huisarts Consult diabetesverpleegkundige

educatie m.b.t. ziektebeeld: - check ziekte inzicht diabetes mellitus - continueren leefstijl adviezen educatie m.b.t. glucosemeting - instructie bloedglucosemetingen (controle apparatuur!) - verkrijgbaarheid materialen - dagcurve meten bij klachten en 2 keer 4 punts dagcurve voorafgaand aan (telefonische) consultaties educatie m.b.t. GLP-1 - uitleg GLP-1: werking, toediening, houdbaarheid, dosering - proefinjectie


ZIO en MUMC+

29

- bespreken van complicaties en bijwerkingen - educatie hypo- en hyperglycemie, oorzaken, verschijnselen en behandelen - educatie m.b.t. extra contact opnemen, zoals toenemende misselijkheid, aanhoudende buikklachten, hypoklachten. - bij gebruik cumarinederivaten: INR controle bij start en bij dosisaanpassing NB laat patiënt bij start en dosisaanpassing van GLP -1 analoog dit aan trombosedienst doorgeven Telefonische afspraak na een week en vervolgafspraak na 3-4 weken plannen Info verstrekken ten aanzien van bereikbaarheid Telefonisch consult diabetesverpleegkundige

Bij geen klachten , streefwaarden bereikt en gewenst gewichtsverlies: geen dosiswijziging Bij geen klachten en streefwaarden niet bereikt: dosis ophogen Bij klachten dosis handhaven, zo nodig overleg internist Bij klachten hypoglycemie dosis SU (versneld) afbouwen Vervolgconsult diabetesverpleegkundige

-

bespreken compliance evaluatie problemen/klachten navragen hypo- of hyperglycemische klachten spuitplaatsen controleren dagcurves bespreken en zo nodig dosis aanpassen continueren life style adviezen lab briefje en controle afspraak internist checken telefonische vervolgconsulten bij niet bereiken streefwaarden patiënt voordragen op MDO overleg indien streefwaarden niet bereikt zijn binnen 3 maanden na start

Afspraken terugverwijzing huisartspraktijk

Consult door POHer met voldoende kennis1 en vaardigheden op het gebied van de insulinetherapie of diabetesverpleegkundige - standaard controle diabetes - spuitplaatsen controleren - jaarlijks ALAT - bij buikpijnklachten lipase bepalen - bij nodus schildklier calcitonine bepalen Bronvermelding

Farmacotherapeutisch Kompas, online juni 2011 Behandelprotocol (Diabetesklapper) van onderafdeling endocrinologie Maastricht UMC+

Maastricht UMC+ Onderafdeling endocrinologie Versie juli 2012

1

De POHer heeft de cursus “starten met insuline in de huisartsenpraktijk” (Langerhans cursus) of een equivalent hiervan gevolgd en dient jaarlijks vervolgscholingen te volgen om de bekwaamheid op peil te houden.


ZIO en MUMC+

30

Bijlage 3 Randvoorwaarden insuline therapie Voorwaarden insulinetherapie door de praktijkondersteuner en de huisarts September 2011 Versie 1.0 Jaarlijks komt ongeveer 5 %-10% van de diabetes mellitus type 2 populatie in de eerste lijn in aanmerking voor behandeling met insuline (DiHag, 2006). In de regio Maastricht– Heuvelland wordt instellen op insuline en het vervolgen van deze patiënten in de huisartsenpraktijken voornamelijk uitgevoerd door diabetesverpleegkundigen. In MediX stonden in 2010 ongeveer 850 diabetes patiënten met insuline geregistreerd (15 % van de eerste lijns diabetes populatie) waarvan ongeveer 200 waren ingesteld op insuline. In dit voorstel worden de voorwaarden weergegeven waaraan de huisarts en praktijkondersteuner (POH) dienen te voldoen indien ze willen starten met het instellen van insuline door de praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk. Algemene randvoorwaarden insulinetherapie door POH en huisarts • De huisarts is eindverantwoordelijk voor de insulinetherapie. De huisarts moet kennis en ervaring hebben met insulinetherapie. Hij dient de cursus “starten met insuline in de huisartsenpraktijk” (Langerhans cursus) of een equivalent te hebben gevolgd en bereid zijn om jaarlijks een vervolgscholing te volgen om de bekwaamheid op peil te houden. Bij afwezigheid moet waarneming door een competente collega geborgd zijn. • De POH heeft voldoende kennis en vaardigheden op het gebied van de insulinetherapie. Zij heeft de cursus “starten met insuline in de huisartsenpraktijk” (Langerhans cursus) of een equivalent hiervan gevolgd en dient jaarlijks vervolgscholingen te volgen om de bekwaamheid op peil te houden. De POH dient minimaal 20 uur per week werkzaam te zijn en al minimaal 2 jaar diabetesspreekuur uit te voeren. De POH maakt afspraken met de diabetesverpleegkundige over de overdracht van reeds bekende insuline patiënten (het samen zien van minimaal de helft van de insuline patiënten in de praktijk), coaching (minimaal 1 x per jaar en minimaal 1x per jaar gezamenlijk spreekuur complexe patiënten) en overleg (2 keer per jaar 2 uur, maar ook over overleg bij acute zaken dienen huisartsenpraktijk en diabetesverpleegkundige afspraken te maken). De POH start met patiënten die eenmaal of tweemaal daags insuline gebruiken. Indien dit goed verloopt, na evaluatie met de diabetesverpleegkundige, kan de POH ook starten met viermaal daags insulinetherapie. Hierbij is het wel van belang dat er een redelijk aantal patiënten (≥ 10 patiënten) is met viermaal daags insuline • Om de ervaring en deskundigheid van de POH en huisarts op peil te houden is het noodzakelijk, volgens de werkgroep ketenzorg diabetes, om 20* patiënten met insuline in de praktijk te behandelen. • Er is een protocol “instellen op insuline”aanwezig in de huisartsenpraktijk. Hiervoor geldt de richtlijn “ insulinetherapie in de eerste lijn” editie 2009/ 2010 van de Stichting Langerhans als leidraad. Deze richtlijn is een gedetailleerde uitwerking van de NHG standaard diabetes mellitus type 2. • Er dienen afspraken te worden gemaakt over de continuïteit en de bereikbaarheid van de huisartsenpraktijk tijdens kantooruren. De huisartsenpraktijk is verantwoordelijk voor de continuïteit van de diabeteszorg. De huisartsenpraktijk regelt binnen kantoortijden de continuïteit van zorg met een collega huisartsenpraktijk. Indien de waarnemende huisartsenpraktijk onvoldoende expertise heeft om de hulpvraag van de patiënt te behandelen kan contact worden op genomen met de diabetes zorg Maastricht (dzM).


ZIO en MUMC+

31

•

Buiten kantooruren wordt de patiënt doorverwezen naar de HAP. Hier zijn de HAP protocollen voor ontregeling diabetes van toepassing. Voordat gestart kan worden met insulinetherapie in de huisartsenpraktijk dienen de andere ketenzorg producten voor hart- en vaatziekten (HVZ) en COPD te zijn geïmplementeerd. Hierbij is de richtlijn dat een normpraktijk 40 patiënten met COPD, 80 patiënten met diabetes en 160 patiënten met VRM binnen de ketenzorg behandelt. Gezien de tijdsinvestering van de POH voor de insulinetherapie is het ook van financieel belang voor de huisartsenpraktijk dat de andere ketenzorgprogramma’s goed lopen. Daarnaast is de RHZ een contract aangegaan met UVIT over de ketenzorg COPD en HVZ.

Overige zaken • Er zijn samenwerkingsafspraken gemaakt met betrokken zorgverleners binnen de diabeteszorg (zie bijlage 2). • Huisartspraktijken die gaan starten met insulinetherapie in de huisartsenpraktijk krijgen een addendum bij hun huidige contract ketenzorg diabetes. Deze addendum wordt jaarlijks verlengd mits aan de voorwaarden van vervolgscholing is voldaan. Samenvattend de randvoorwaarden per huisartsenpraktijk • De huisarts is eindverantwoordelijk voor de insulinetherapie en draagt zorg voor continuïteit en bereikbaarheid van de zorg. De POH voert de zorg uit. • De ketenzorg HVZ en COPD dienen goed geïmplementeerd te zijn in de huisartsenpraktijk. • De huisarts en de POH zijn bekwaam om de insulinetherapie in de huisartsenpraktijk uit te voeren: Deskundigheid huisarts en POH - De huisarts en POH dienen een startscholing en een jaarlijks een onderhoudsscholing te volgen. Deze scholingen worden door de huisartsenpraktijk zelf betaald. De RHZ heeft contacten voor de startscholing met Stichting Langerhans. Voor de vervolgscholingen dienen de huisarts en POH zichzelf te oriënteren op het landelijke aanbod dat geschikt is. - De huisarts en POH werken conform het protocol “insulinetherapie in de eerste lijn”. - De huisarts en POH hebben 20 diabetes patiënten in zorg met insuline. - De huisartsen en POH hebben afspraken met de diabetesverpleegkundige over overdracht en begeleiding. Deskundigheid nog aanvullend voor de POH - De POH dient minimaal 20 uur per week werkzaam te zijn als POH. - De POH voert al minimaal 2 jaar een diabetesspreekuur uit in de huisartsenpraktijk.


ZIO en MUMC+

32

Bijlage 4 Protocollen huisartsenpost regio Maastricht-Heuvelland werkwijze bij

Hypoglycemie Anamnese • symptomen door autonome hyperreactiviteit (bloedglucose < 3.3 mmol/l) › hongergevoel › tremoren › transpiratie › hartkloppingen › tachycardie • symptomen door neuroglycopenie (bloedglucose < 2.8 mmol/l) › convulsies › coma › hoofdpijn › passagère paresen › onsamenhangend gedrag › warmtesensaties › concentratiestoornis • vragen naar: › medicatie › diabetes Mellitus pas gediagnostiseerd. Onderzoek • vochtige huid • onrust • polsversnelling • neurologische afwijkingen • glucose bepaling ( 4,0 mmol/l als ondergrens). Behandeling • bij niet comateuze patiënten: › 6 tabletten druivensuiker of 3 lepels limonadesiroop en water of 1 groot glas limonade • (sub)comateuze patiënten: › dien 1 mg glucagon* intramusculair/subcutaan toe of dien intraveneus glucose*: 25-40% glucose oplossing (10-20 ml), toe; ga door tot patiënt uit coma ontwaakt * Als er sprake is van uitputting van de glycogeenreserve heeft intramusculair toegediende glucagon geen effect; dien dan glucose intraveneus toe (indien mogelijk) Indien patiënt orale bloedglucoseverlagende middelen gebruikt treedt er nogal eens een herhaling van de hypoglykemie op. Dit is van belang voor verder medicatiebeleid (eigen huisarts). Verwijzen Naar de internist indien de patiënt niet onmiddellijk uit het coma ontwaakt. Nazorg Voor verdere aanpassing van medicatie: verwijs patiënt naar eigen behandelaar. werkwijze bij

Hyperglycemie diabetes mellitus type 2 behandeld met orale medicatie Anamnese • intercurrente ziekten of operaties • teveel koolhydraten • stress • medicatie, b.v. corticosteroïden • verlaging of staken insulinetoediening • polydipsie • polyurie • algehele malaise • misselijkheid en braken • buikpijn • koorts • metformine in combinatie met verminderde nierfunctie (man creat > 135 mmol/l; vrouw creat > 110 mmol/l geeft verhoogde kans op lactaatacidose. Onderzoek • tensie en pols • hydratietoestand • bewustzijnstoestand • type ademhaling • bloedglucose bepalen. Behandeling algemeen: • vochtadvies (150-200 ml/uur) • geen suikerhoudende dranken


ZIO en MUMC+

33

• blijf hydratietoestand controleren specifiek: • glucose < 15 mmol/l en geen klachten van hyperglykemie › geen actie › voldoende vochtintake • glucose 15 - 25 mmol/l zonder klachten van hyperglykemie › voldoende vochtintake › controle glucose na 4 uur • glucose 15 - 25 mmol/l met klachten van hyperglykemie (dorst en/of polyurie) › voldoende vochtintake › bijspuiten met ultrakortwerkende insuline (b.v. novorapid, apidra , humalog)) • glucose 15-20 mmol/l 2E • glucose 20-25 mmol/l 4E • controle glucose na 4 uur • glucose > 25 mmol/l met of zonder klachten › voldoende vochtintake › bijspuiten met 4E ultrakortwerkende insuline • controle glucose na 4 uur. Nazorg Wanneer het gevoerde beleid leidt tot verbetering dient patiënt binnen 24 uur contact op te nemen met eigen behandelaar. Verwijzen Naar internist, wanneer het gevoerde beleid niet leidt tot verbetering. werkwijze bij

Hyperglycemie diabetes mellitus type 2 behandeld met insuline Anamnese • intercurrente ziekten of operaties • teveel koolhydraten • stress • medicaties: b.v. corticosteroïden • verlaging of staken insulinetoediening • polydipsie • polyurie • algehele malaise • misselijkheid en braken • buikpijn • koorts • metformine in combinatie met verminderde nierfunctie (man creat > 135 mmol/l; vrouw creat > 110 mmol/l) geeft verhoogde kans op lactaat acidose. Onderzoek • tensie en pols • hydratietoestand • bewustzijnstoestand • type ademhaling • bloedglucose en ketonen in urine bepalen, indien ketonen positief, verwijzen SEH interne geneeskunde. Behandeling algemeen: • vochtadvies (150-200 ml/uur) • geen suikerhoudende dranken • blijf hydratietoestand controleren specifiek: • 2-4-6-regel: om de 2 uur meten bij te hoge bloedglucosewaarden totdat waarde < 15 mmol/l bedraagt › > 15 mmol/l 4E ultrakortwerkende insuline bij spuiten (b.v. novorapid,apidra of humalog) › > 20 mmol/l 6E ultrakortwerkende insuline bijspuiten › > 25 mmol/l verwijzing naar internist • incidenteel verhoogd doch < 15 mmol/l › geen actie › voldoende vochtintake • glucose 15-25 mmol/l zonder klachten van hyperglykemie en 1-2 dd insuline › afwachten › voldoende vochtintake › volgende dag nieuwe dagcurve › insuline eventueel aanpassen • glucose 15-25 mmol/l en 4dd insuline of 2dd insuline met matige klachten van hyperglykemie (dorst en/of polyurie) › bijspuiten met ultrakortwerkende insuline volgens 2-4-6-regel • bij misselijkheid en/of braken en/of glucose > 25 mmol/l › verwijzing naar internist. Nazorg Laat patiënt binnen 24 uur contact opnemen met behandelaar. Verwijzen Naar behandelaar wanneer het gevoerde beleid niet leidt tot verbetering.


ZIO en MUMC+

34

Richtsnoer diagnostiek en behandeling Diabetes Mellitus type 2. Versie 1.0. Maart 2013 ZIO Zorg in Ontwikkeling en Maastricht UMC+ Maastricht

Recommend Documents