RICHTLIJNEN VAN DE ESC IN ZAKFORMAAT Committee for Practice Guidelines Ter verbetering van de kwaliteit van de klinische praktijk en de patiëntenzorg in Europa
DYSLIPIDEMIEËN RICHTLIJNEN VAN DE ESC/EAS VOOR DE BEHANDELING VAN DYSLIPIDEMIEËN
Voor meer informatie
www.escardio.org/guidelines
ESC
praktijk
Met bijzondere dank aan AstraZeneca die de vertaling en de verspreiding van deze brochure met een financiële steun heeft mogelijk gemaakt. AstraZeneca was op geen enkele manier betrokken bij de ontwikkeling van deze aanbevelingen en heeft op geen enkele wijze de inhoud ervan beinvloed.
ËN
MIEËN
nS 2441-12-2011
Richtlijnen in zakformaat van de ESC/EAS Richtlijnen van de ESC/EAS voor de behandeling van dyslipidemieën* De werkgroep voor de behandeling van dyslipidemieën van de European Society of Cardiology (ESC) en de European Atherosclerosis Society (EAS) Ontwikkeld met een speciale bijdrage van de European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation Voorzitter ESC Željko Reiner University Hospital Centre Zagreb, School of Medicine, University of Zagreb, Šalata 2, 10000 Zagreb, Kroatië Tel: +385 1 2368 729 Fax: +385 1 2379 922 E-mail:
[email protected]
Voorzitter EAS Alberico L. Catapano Department of Pharmacological Science University of Milan,Via Balzaretti, 9, 20133 Milaan, Italië Tel: +39 02 5031 8302 Fax: +39 02 5031 8386 E-mail:
[email protected]
Leden werkgroep Guy De Backer, Gent, België; Ian Graham, Dublin, Ierland; Marja-Riitta Taskinen, Helsinki, Finland; Olov Wiklund, Gothenburg, Zweden; Stefan Agewall, Oslo, Noorwegen; Eduardo Alegría, Donostia, Spanje; M. John Chapman, Parijs, Frankrijk; Paul Durrington, Manchester, VK; Serap Erdine, Istanbul, Turkije; Julian Halcox, Cardiff, VK; Richard Hobbs, Birmingham, VK; John Kjekshus, Oslo, Noorwegen; Pasquale Perrone Filardi, Napels, Italië; Gabriele Riccardi, Napels, Italië; Robert F. Storey, Sheffield, VK; David Wood, London,VK
Andere entiteiten van de ESC die hebben deelgenomen aan de ontwikkeling van dit document: Verenigingen: Heart Failure Association (HFA). Werkgroepen: Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Hypertension and the Heart,Thrombosis, Peripheral Circulation, Pathogenesis of Atherosclerosis. Raden: Cardiology Practice, Primary Cardiovascular Care, Cardiovascular Imaging.
Personeel van de ESC: Cyril Moulin,Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, Frankrijk. Met speciale dank aan Guy De Backer, Christian Funck-Brentano en Bogdan A. Popescu voor hun waardevolle bijdrage. *Overeenkomstig de ESC Guidelines for the Management of Dyslipidaemias (European Heart Journal 2011; 32: 1769– 1818-doi:10.1093/eurheartj/ehr158 - European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; doi:10.1016/j. atherosclerosis.2011.06.012)
1
Inhoudsopgave
1. Inleiding ....................................................................................................................................... Blz. 4 2. Totaal cardiovasculair risico ........................................................................................ Blz. 5 3. Evaluatie van laboratoriumparameters van lipiden en apolipoproteïnen .......................................................................................................... Blz. 14 4. Streefwaarden ........................................................................................................................ Blz. 18 5. Veranderingen in de leefstijl om het plasmalipidenprofiel te verbeteren .......................................................................................................................... Blz. 18 6. Geneesmiddelen voor behandeling van hypercholesterolemie .......... Blz. 24 7.
Een praktische aanpak om het LDL-C-doel te bereiken ......................... Blz. 25
8. Geneesmiddelen voor behandeling van hypertriglyceridemie ............ Blz. 27 9. Geneesmiddelen met invloed op de hoge-densiteitlipoproteinen (HDL) .......................................................................................................... Blz. 29 10. Behandeling van dyslipidemieën in verschillende klinische situaties ....................................................................................................................................... Blz. 30 11. Monitoring van lipiden en enzymen bij patiënten die behandeld worden met lipidenverlagende geneesmiddelen ........................................... Blz. 38 12. Manieren om het naleven van veranderingen in de leefstijl en de compliance met farmacologische behandeling te verbeteren ....... Blz. 40
2
Lijst van acroniemen en afkortingen ACS ALT apo A1 apo B BMI CHZ CK CKD CV CVZ DALYs EAS ESC ESRD FCH FH GFR HAART HDL-C HeFH HF HIV HoFH hs-CRP HTG LDL-C Lp(a) MetS MI Non-HDL-C NYHA PAV SCORE SLE TC TG ULN WHO
Acuut Coronair Syndroom ALanine aminoTransferase Apolipoproteïne A1 Apolipoproteïne B Body Mass Index Coronaire HartZiekte CreatinefosfoKinase Chronisch nierlijden CardioVasculair CardioVasculaire Ziekte Disability Adjusted Life Years European Atherosclerosis Society European Society of Cardiology End Stage Renal Disease (terminaal nierlijden) Familiale geCombineerde Hyperlipidemie Familiale Hypercholesterolemie Glomerular Filtration Rate Highly Active AntiRetroviral Treatment Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol Heterozygote Familiale Hypercholesterolemie HartFalen Humaan ImmunodeficiëntieVirus Homozygote Familiale Hypercholesterolemie high-sensitivity C-Reactive Protein HyperTriGliceridemie Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol Lipoproteïne (a) Metabool Syndroom MyocardInfarct Non-HDL-Cholesterol New York Heart Association Perifeer Arterieel Vaatlijden Systematic Coronary Risk Estimation Systemische Lupus Erythematosus Totaal Cholesterol Triglyceride Upper Limit of Normal (bovenste limiet van het normale) World Health Organization
3
1. Inleiding 1.1 Reikwijdte van het probleem Cardiovasculaire ziekten (CVZ) die veroorzaakt worden door slagaderverkalking en door trombose zijn de eerste oorzaak van vroegtijdige sterfte en van DALY’s in Europa en worden ook steeds frequenter in ontwikkelingslanden. In de Europese Unie vertegenwoordigt de economische weerslag van CVZ ongeveer €192 miljard per jaar aan directe en indirecte gezondheidszorgkosten. De oorzaken van de CVZ’s zijn multifactorieel. Sommige van deze factoren zijn onveranderlijk, zoals leeftijd en mannelijk geslacht; andere zijn veranderlijk, zoals het roken van tabak, gebrek aan lichaamsoefening, eetgewoonten, hoge bloeddruk, diabetes type 2 en dyslipidemieën. Deze richtlijnen hebben betrekking op de behandeling van dyslipidemieën als wezenlijk en integraal onderdeel van CVZ-preventie.
1.2 Dyslipidemieën De vetstofwisseling kan op verschillende manieren verstoord worden, met als gevolg veranderingen in de functie van en/of het gehalte aan lipoproteïnen. Dit kan op zich en ook door interactie met andere cardiovasculaire (CV) risicofactoren de ontwikkeling van slagaderverkalking beïnvloeden. Dyslipidemieën beslaan een breed spectrum aan lipidenafwijkingen, en sommige hiervan zijn van groot belang bij CVZ-preventie. Verhoging van het totale cholesterol (TC) en het LDL-C heeft de meeste aandacht gekregen, omdat dit gewijzigd kan worden door veranderingen in de leefstijl en door behandeling met geneesmiddelen. Er zijn echter ook nog andere vormen van dyslipidemieën die iemand vatbaar maken voor het prematuur ontwikkelen van CVZ. Dyslipidemieën kunnen ook een verschillende betekenis hebben in bepaalde subgroepen van patiënten, hetgeen verband kan houden met hun genetische predispositie en/of comorbiditeiten. Dit vereist bijzondere aandacht als aanvulling op de behandeling van het totaal CV risico. Dyslipidemieën kunnen verband houden met andere ziekten (secundaire dyslipidemieën) of met de interactie tussen genetische predispositie en omgevingsfactoren. 4
2. 2 Totaal cardiovasculair risico 2.1 Schatting van het totaal cardiovasculair risico Patiënten moeten niet alleen volgens hun plasmalipiden beoordeeld worden, maar ook in termen van het totaal CV risico dat resulteert uit de co-existentie en synergetische interactie van verschillende risicofactoren, orgaanschade en reeds bestaande CVZ. Deze evaluatie dient deel uit te maken van de stratificatie aan de hand van charts die afgeleid zijn van epidemiologische studies, bijvoorbeeld de SCORE-charts. De beslissing over behandelingsstrategieën (hoe en wanneer men andere geneesmiddelen voor andere condities, bv. bloeddruk, moet invoeren) is afhankelijk van het risiconiveau bij aanvang. Het totaal CV risico is een continuüm en kan aan de hand van verschillende modellen beoordeeld worden, die zelf berusten op gegevens uit cohortstudies. Alle modellen hebben voordelen en nadelen. Het categoriseren in verschillende niveaus van totaal CV risico is arbitrair, maar dit verdient de voorkeur omdat het zo eenvoudig is. Het gebruik van een chart is zeer populair, en hoewel we het gebruik hiervan in deze richtlijnen aanhouden, bevelen we ten zeerste het gebruik van het algoritme aan (zie www.heartscore.org), dat een nauwkeuriger schatting van het risico biedt. Het totaal CV risico dat aan de hand van het SCORE-model wordt geschat, wordt uitgedrukt als het absolute risico van een fataal CV voorval in 10 jaar. Voor België werd een SCORE tabel ontwikkeld waarbij rekening wordt gehouden met nationale sterftestatistieken en eigen prevalentiecijfers van risicofactoren. Deze ‘gecalibreerde’ tabel is in figuur 1 voorgesteld.
5
Gebruik van de charts voor risicoschatting • In België wordt aanbevolen de ‘gecalibreerde’ SCORE tabel voor België te gebruiken (figuur 1). • Om het 10-jaars risico van overlijden door CVZ van een persoon te schatten, zoekt u het blok overeenkomstig diens geslacht, rookstatus en leeftijd. Binnen dit blok zoekt u de cel met het getal dat de bloeddruk en het TC van de persoon het dichtst benadert. De risicoschattingen dienen naar boven toe aangepast te worden wanneer de persoon de volgende leeftijdscategorie nadert. • Personen met een laag risico moeten advies ontvangen om hun laagrisicostatus te behouden. Geen enkele drempel is universeel toepasbaar, maar de intensiteit van het advies dient toe te nemen naarmate het risico toeneemt. • De relatieve risico’s kunnen onverwachts hoog zijn bij jonge mensen, zelfs als - door de jonge leeftijd - de absoluut-risiconiveaus laag zijn. De relatief-risicochart (figuur 2) kan nuttig zijn bij het bepalen en adviseren van zulke personen. • De chart kan gebruikt worden om enige aanwijzing te geven van de effecten van het terugdringen van de risicofactoren, rekening houdend met het feit dat er enige tijd zal voorbijgaan voordat het risico afneemt en dat de resultaten van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken in het algemeen betere schattingen van de voordelen geven. Mensen die stoppen met roken halveren over het algemeen hun risico. • De aanwezigheid van bijkomende risicofactoren (zoals laag HDL-C, hoge TG) verhoogt het risico. 6
6
7
9
11
12
14
18
22
≥130
4
5
6
8
8
10
13
15
<130
3
3
4
5
6
7
9
11
≥170
5
6
10
13
16
20
20
25
30
36
7
9
11
14
15
18
22
27
5
6
8
10
10
13
16
19
23
28
34
13 10 8op cardiovasculaire 7 710-jaars risico 5 17 20 4 BELGIË: 7 8 basis 11 van 13 leeftijd,13geslacht, 3 ≥150 SCORE sterfte op ≥63 ≥130 2 9 bloeddruk5en totaal 7 6 systolische 5 5rookgewoonte, 4 9 12 15 3 6 7cholesterolgehalte. 9
25
<130
4 3 Vrouwen
3
3
Niet-rokers
≥170
3
≥170 4 4 ≥150
8 6
10
13
16
7
9
11
45
6
8
3
4
5
6
2
2≥130 3
4
≥130
1
<130 2 2
3
<130
1
1≥170 1
5
26
8
9
≥150
3
4
5
7
2
3
4
5
2
3
3
≥170
2
≥130 2 3 <130
≥150
1
1
≥130
1
<130
1
≥170
1 1
≥130
0
<130
0
≥170
0
≥150
0
≥130
0
<130
2
2
3
3
2
1≥170 1 ≥150 1 1 ≥130
3
<130
1
1 2 ≥170 1 1 ≥150
2
1≥130 1
1
<130 0 1
1
≥170
2 1
24
4
6
2
3
4
1
2
2
3
1
1
2
3
3
2 1
2
1
1
2
2
11
1
2
1
1
1
1
1
2
2
0≥150 1
1
11
1
1
≥130 0 0 <130 0 0
0
1
1
1
0
1
1
0
1
0 0
0≥170 0 0 00 ≥150 0 0 <175 ≥175 ≥225 ≥275 ≥130 0 0 0
6
5
3 Leeftijd
Rokers
≥150
≥150
≥68
Figuur 1: SCORE tabel gecalibreerd voor België 10 12 15 18 19 10 12 15 18 8 9
2
2
Systolische bloeddruk (mmHg)
Systolische bloeddruk (mmHg)
≥150
16
6
7
20
9
24
30
14
18
4
58
106
13
3
3
6
7
9
2
10
2
12
15
418
7
8
10
13
5
6
3
4
4 3
3
4
2
3
2
26
7
1
1
4
5
5
7 5
4
3
3
2
2
3 2
22
8 15 5
7
11
9
6 4
3 11 2
3
3
5
5
11 5
14 7
8
10
2
3
22
3
1
1
1
1
2
2
2
1
11
1
1
1 1
1
0
0
1
0
01
10
1
01
5
23
≥48 ≥53
4 3
18
11
13
7
9
5
6
5
4
6
4
3
28
10
2
12
7
8
5
6
3
4
5 4 3
3
12
2
2
3 5
2
3
5
3
1
3
6
6
2
28
10
15
2
12
4
49 6
27
8
4
1
3
20
8
2 12
4 5
16
7
4
≥58
22
13
3
3
≥53
18
6
23
28
34
17
20
25
9
12
15
18
7
8
10
8
4
5
3
412
15
19
2
3
9
11
13
6
8
9
4
5
7
10
12
4
5
3
3
8
8
4
5
42
2
3
21
2
13
2
12
13
31
1
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
<175 ≥175 ≥225 ≥275
Totaal (mg/dl) <130 0cholesterol 0 0 0 0 0 0
0
<175 ≥175 ≥225 ≥275
<48
1
1
1
1
<48
1
1 1
1
1
01
01
20
4 3
23 17 12
10
13
15
19
23
11
13
17
8
9
12
5
7
8
10
12
15
7
9
11
5
6
8
3
4
5
8
5 7
9
62
8
3
3
4
5
5
6
8
23
4
52
7
2
3
4
5
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
0
1
1
1
1
1
0
0
<175 ≥175 ≥225 ≥275
2
11
8
10
5
7
3
4
5
2
2
3
10
1
3
1
12
6 4
15
3
5
1
1
13
6
6
1
1
8
19
24
1
0
6 4
6
5
≥48
36
13
4
2
229 27
419
3
1
18
3
2
1
815
16
13 1
18
8
48
12
13
4
2
30
10
3
1
41
25
6
1
1
34
20
12
5
2
1
7 Rokers
10
7
2
<175 ≥175 ≥225 ≥275
7
2
2
2
10
4
1
4
≥63
8
2
3
≥58
6
5 9
≥68
5 6 Mannen
Niet-rokers 15
11
12
4
31
4
2
2
1
2
2
3
4
2
2
2
1
1
2
1
1
1
<175 ≥175 ≥225 ≥275
Totaal cholesterol (mg/dl) 0 1 1 1 1 1
<175 ≥175 ≥225 ≥275
<175 ≥175 ≥225 ≥275
Totaal cholesterol (mg/dl)SCORE BELGIË Totaal cholesterol (mg/dl)
10-jaars risico op cardiovasculaire sterfte SCORE BELGIË
■10-jaars ≥10%risico ■ 5-9% ■ 2-4% ■ <2% op cardiovasculaire sterfte ■ ≥10% ■ 5-9% ■ 2-4% ■ <2%
© 2003 ESC
7
Noteer: - Om de invloed van het HDL-cholesterol (HDL-C) op het totaal CV risico in te schatten wordt het cijfer dat bekomen werd uit figuur 1 vermenigvuldigd met een coëfficient die afhankelijk is van het geslacht en van het HDL-C: HDL-C gehalte, mg/dl
30
38
46
54
62
70
Vrouw
x 1,8
x 1,5
Man
x 1,3
x 1,1
x 1,2
x1
x 0,8
x 0,7
x1
x 0,9
x 0,8
x 0,7
- Om het risico op CV sterfte om te zetten in het totale (fataal en niet-fataal) risico op CVZ, vermenigvuldigt men het cijfer uit figuur 1 met 3 voor mannen, met 4 voor vrouwen en iets minder voor oudere personen. - Deze SCORE tabel is enkel te gebruiken voor personen zonder CVZ, zonder diabetes of chronische nierinsufficiëntie en zonder geïsoleerde sterk verhoogde risicofactoren. De anderen hebben sowieso een hoog risico en moeten intensief advies met betrekking tot risicofactoren krijgen.
8
Figuur 2: Relatief-risicochart
Niet-roker
Roker
180
3
3
4
5
6
6
7
8 10 12
160
2
3
3
4
4
4
5
6
7
8
140
1
2
2
2
3
3
3
4
5
6
120
1
1
1
2
2
2
2
3
3
4
150 190 230 270 310
© 2007 ESC
Systolische bloeddruk (mmHg)
Deze chart kan gebruikt worden om te laten zien aan jongere mensen met een laag totaal risico, dat hun risico, vergeleken met anderen van dezelfde leeftijd, vele malen hoger kan zijn. Dit kan helpen om hen te motiveren beslissingen te nemen omtrent niet roken, gezonde voeding en lichaamsoefening, en ook om potentiële kandidaten voor medicamenteuze behandeling te identificeren.
150 190 230 270 310
Cholesterol (mg/dl)
Let op: deze chart toont RELATIEF, geen absoluut risico. De risico’s zijn RELATIEF en elk getal moet vergeleken worden met het cijfer 1 links onderaan. Een persoon in het vakje rechts bovenaan loopt dus twaalf keer zoveel risico als een persoon links onderaan.
Er is een specifiek probleem in verband met jonge mensen met hoge niveaus van risicofactoren; achter een laag absoluut risico kan een zeer hoog relatief risico schuilgaan, waarvoor intensief advies met betrekking tot de leefstijl nodig is. Daarom is er een relatief-risicochart toegevoegd aan de absoluutrisicochart; die illustreert dat, met name bij jongeren, veranderingen in de leefstijl het relatieve risico aanzienlijk kunnen doen afnemen en ook de toename van het absolute risico dat optreedt bij het ouder worden, kunnen terugdringen (figuur 2).
9
Het risico zal ook hoger zijn dan in de charts staat aangegeven bij: • Sociaal achtergestelde personen; achterstelling vormt de aanzet tot vele andere risicofactoren. • Personen die een zittend leven leiden en personen met centrale obesitas; deze kenmerken zijn bepalend voor veel van de andere aspecten van risico die hieronder vermeld staan. • Personen met diabetes: uit een nieuwe analyse van de SCOREdatabase blijkt dat mensen met vastgestelde diabetes een veel hoger risico lopen: vijfmaal hoger bij vrouwen en driemaal hoger bij mannen. • Personen met een laag HDL-C of apolipoproteïne A1 (apo A1)-niveau, met een verhoogd TG-, fibrinogeen-, homocysteïne-, apolipoproteïne B (apo B)- en lipoproteïne(a) (Lp(a))-gehalte, met hereditaire hypercholesterolemie (FH) of met een verhoogde hs-CRP-waarde; deze factoren wijzen op een hoger risiconiveau voor beide geslachten, alle leeftijdsgroepen en op alle risiconiveaus. • Asymptomatische personen met preklinische evidentie van slagaderverkalking, bijvoorbeeld de aanwezigheid van plaques of een toegenomen intima-media dikte van de halsslagader zoals aangetoond door echografie van de halsslagader. • Personen met verminderde nierfunctie. • Personen met een familiale voorgeschiedenis van premature CVZ; dit wordt beschouwd als een factor die het risico met 1,7 vermeerdert bij vrouwen en met 2,0 bij mannen. • Omgekeerd kan het risico lager zijn dan vermeld staat bij personen met zeer hoge HDL-C niveaus of een familiale voorgeschiedenis van lange levensduur.
10
Kwalificaties: • De chart kan van nut zijn bij de risicobeoordeling en behandeling, maar moet geïnterpreteerd worden in het licht van de kennis en ervaring van de clinicus en van de kans op CVZ van de patient vooraleer het risico wordt ingeschat. • Het risico zal overschat worden in landen met een dalende mortaliteit door CVZ en zal onderschat worden in landen waar de mortaliteit toeneemt. • Voor welke gegeven leeftijd dan ook zijn de risicoschattingen lager voor vrouwen dan voor mannen. Dit kan misleidend zijn, want er sterven tenslotte evenveel vrouwen als mannen aan CVZ. Als we de chart bekijken, zien we dat het risico alleen bij vrouwen vertraagd is: een 60-jaar oude vrouw komt overeen met een 50-jaar oude man wat risico betreft.
2.2. Risiconiveaus
De schatting van het totaal CV risico maakt deel uit van een continuüm. De grenswaarden die gebruikt worden om hoog risico te bepalen zijn deels arbitrair en zijn gebaseerd op de risiconiveaus waarvan een daling in klinische onderzoeken voordeel meebracht. In de klinische praktijk moet ook aandacht besteed worden aan praktische problemen die verband houden met de nationale gezondheidszorg- en ziekteverzekeringssystemen. Niet alleen personen met een hoog risico moeten onderkend en behandeld worden; het is ook nodig dat personen met een matig risico professioneel advies ontvangen over veranderingen in hun leefstijl, en bij sommigen zal behandeling met medicijnen nodig zijn om hun plasmalipiden onder controle te houden. Bij deze personen moeten we alles doen wat realistisch uitvoerbaar is om: • verdere toename van het totaal CV risico te voorkomen, • het bewustzijn van het gevaar van CV risico te verhogen, • de communicatie over risico te verbeteren, en • pogingen tot primaire preventie te promoten. Er dient advies gegeven te worden aan mensen met een laag risico om hen te helpen deze conditie te handhaven. De intensiteit van de preventieve maatregelen dient dus aangepast te worden aan het totaal CV risico van de patiënt. 11
Daarmee rekening houdend, kan men de volgende niveaus van totaal CV risico voorstellen:
1) Zeer hoog risico Personen met één van de volgende kenmerken: • CVZ, wat blijkt uit eerder hartinfarct, ACS, coronaire revascularisatie (percutane coronaire interventie, coronaire bypass-procedure) en andere arteriële revascularisatieprocedures, ischemische beroerte, PAV (perifeer arterieel vaatlijden) of uit invasieve of niet-invasieve tests (zoals coronaire angiografie, nucleaire beeldvorming, stressechocardiografie, plaque in de halsslagader aangetoond door echografie). • Patiënten met diabetes type 2, patiënten met diabetes type 1 met orgaanschade (zoals microalbuminurie). • Patiënten met matige tot ernstige CKD (glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) <60 ml/min/1,73 m²). • Een berekende SCORE van ≥10%/10 jaar. 2) Hoog risico Personen met één van de volgende kenmerken: • Sterk verhoogde geisoleerde risicofactoren zoals familiale dyslipidemieën of ernstige hypertensie. • Een berekende SCORE van ≥5% en <10%/10 jaar. 3) Matig risico Van personen wordt beschouwd dat ze een matig risico lopen wanneer hun SCORE ≥1% en <5% /10 jaar is. Veel personen van middelbare leeftijd behoren tot deze risicocategorie. Dit risico wordt verder gemoduleerd door familiale antecedenten van premature CVZ, abdominale obesitas, lichamelijke activiteit, HDL-C, TG, hsCRP, Lp(a), fibrinogeen, homocysteïne, apo B en sociale klasse. 4) Laag risico De laag-risicocategorie is van toepassing op personen met een SCORE van <1%/10 jaar. In tabel 3 worden verschillende interventiestrategieën voorgesteld als functie van het totaal CV risico en het LDL-C-niveau. 12
13
I/C
Klassea/Niveaub
IIa/A
Interventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie
IIa/A
IIa/A
IIa/A
I/A
Interventie in Interventie in leefstijl en Interventie in leefstijl en leefstijl, overweeg onmiddellijke interventie onmiddellijke interventie medicatie* met medicatie met medicatie
IIa/A
Interventie in leefstijl, overweeg medicatie*
I/C
Interventie in leefstijl
I/A
Interventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie
I/A
Interventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie
IIa/A
Interventie in leefstijl, Interventie in leefstijl, overweeg medicatie indien overweeg medicatie indien streefwaarde niet bereikt streefwaarde niet bereikt
I/C
Interventie in leefstijl
*Bij patiënten met MI dient men behandeling met statine te overwegen, ongeacht de LDL-C-niveaus. a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau CV = cardiovasculair; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; MI = myocardinfarct
Klassea/Niveaub
≥10 of zeer hoog risico
IIa/A
Interventie in ≥5 tot <10, of leefstijl, overweeg hoog risico medicatie*
Interventie in leefstijl
Interventie in leefstijl
≥1 tot <5 I/C
I/C
I/C
Klassea/Niveaub
Geen interventie in lipidengehalte
Geen interventie in lipidengehalte
Klassea/Niveaub
LDL-C niveaus
<70 mg/dl 70 tot <100 mg/dl 100 tot <155 mg/dl 155 tot <190 mg/dl (<1,8 mmol/l) (1,8 tot <2,5 mmol/l) (2,5 tot <4,0 mmol/l) (4,0 tot <4,9 mmol/l)
<1
Totaal CV risico (SCORE) %
I/A
Interventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie
I/A
Interventie in leefstijl en onmiddellijke interventie met medicatie
I/A
Interventie in leefstijl, overweeg medicatie indien streefwaarde niet bereikt
IIa/A
Interventie in leefstijl, overweeg medicatie indien streefwaarde niet bereikt
>190 mg/dl (>4,9 mmol/l)
Tabel 3: Interventiestrategieën in functie van het totaal CV risico en het LDL-C-niveau
3. Evaluatie van laboratoriumparameters van lipiden en apolipoproteïnen Tabel 4: Aanbevelingen voor lipidenbepaling ter beoordeling van totaal CV risico Conditie Lipidenbepaling is geïndiceerd bij personen met: Diabetes mellitus type 2
Klassea Niveaub I
C
Gekende CVZ
I
C
Hypertensie
I
C
Roken
I
C
BMI ≥30 kg/m² of buikomtrek ≥94 cm (90 cmc) voor mannen, ≥80 cm voor vrouwen
I
C
Familiale voorgeschiedenis van premature CVZ
I
C
Chronische ontstekingsziekte
I
C
Chronische nierziekte
I
C
Familiale voorgeschiedenis van hereditaire dyslipidemie
I
C
IIb
C
Lipidenbepaling kan overwogen worden bij mannen >40 en vrouwen >50 jaar oud. a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau; c = voor Aziatische mannen BMI = body mass index; CV = cardiovasculair; CVZ = cardiovasculaire ziekte.
Voor deze analyses zijn de meeste commercieel verkrijgbare methodes goed gestandaardiseerd. Methodologische ontwikkelingen kunnen leiden tot veranderingen in waarden, met name bij patiënten met zeer afwijkende lipidengehaltes of bij aanwezigheid van interagerende eiwitten. Dankzij de recente vorderingen op het gebied van droge chemie is het mogelijk geworden om lipidenanalyses ter plaatse in de klinische praktijk uit te voeren. Waar mogelijk moeten onder die verkrijgbare methodes alleen gecertificeerde en goed gestandaardiseerde producten gebruikt worden.
14
Tabel 5: Aanbevelingen voor lipidenanalyses met het oog op screening voor risico van CVZ Aanbevelingen
Klassea Niveaub
Het is aan te bevelen om het TC te gebruiken voor de schatting van het totaal CV risico door middel van het SCORE-systeem.
I
C
Het is aan te bevelen om het LDL-C te gebruiken als primaire lipidenanalyse voor screening en risicoschatting.
I
C
De TG-spiegel voegt informatie over het risico toe en is geïndiceerd voor risicoschatting.
I
C
HDL-C is een sterke risicofactor en het is aan te bevelen die te gebruiken voor risicoschatting.
I
C
Non-HDL-C dient overwogen te worden als alternatieve risicomerker, met name bij gecombineerde hyperlipidemie, diabetes, het MetS of CKD.
IIa
C
Lp(a) dient aanbevolen te worden in speciale gevallen van personen met een hoog risico en bij personen met een familiale voorgeschiedenis van premature CVZ.
IIa
C
Apo B dient overwogen te worden als alternatieve risicomerker met name bij gecombineerde hyperlipidemie, diabetes, het MetS of CKD.
IIa
C
De apo B/apo A1-ratio combineert de informatie over het risico van apo B en apo A1 en kan aanbevolen worden als alternatieve analyse voor risicoscreening.
IIb
C
De Non-HDL-C/HDL-C-ratio kan aanbevolen worden als alternatieve analyse voor risicoscreening.
IIb
C
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau Apo = apolipoprotëine; CKD = chronisch nierlijden; CVZ = cardiovasculaire ziekte; HDL-C = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; Lp = lipoproteïne; MetS = metabool syndroom; TC = totaal cholesterol; TG = triglyceride.
15
Tabel 6: Aanbevelingen voor lipidenanalyses voor karakterisering van de dyslipidemieën vóór behandeling Aanbevelingen
Klassea Niveaub
Het is aan te bevelen om het LDL-C te gebruiken als primaire lipidenanalyse.
I
C
De TG-spiegel voegt informatie aan het risico toe en is geïndiceerd voor diagnosestelling en keuze van behandeling.
I
C
Het is aan te bevelen het HDL-C te analyseren vóór aanvang van de behandeling.
I
C
Non-HDL-C dient aanbevolen te worden voor verdere karakterisering van gecombineerde hyperlipidemie en dyslipidemie bij diabetes, het MetS of CKD.
IIa
C
Apo B dient aanbevolen te worden voor verdere karakterisering van gecombineerde hyperlipidemie en dyslipidemie bij diabetes, het MetS of CKD.
IIa
C
Lp(a) dient aanbevolen te worden in speciale gevallen van personen met een hoog risico en bij personen met een familiale voorgeschiedenis van premature CVZ.
IIa
C
TC kan overwogen worden, maar is gewoonlijk niet voldoende om de dyslipidemieën te karakteriseren vóór aanvang van de behandeling.
IIb
C
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau Apo = apolipoproteïne; CKD = chronisch nierlijden; CVZ = cardiovasculaire ziekte; HDL-C = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; Lp = lipoproteïne; MetS = metabool syndroom; TC = totaal cholesterol; TG = triglyceride.
16
Tabel 7: Aanbevelingen voor lipidenanalyses als streefwaarde bij de preventie van CVZ Aanbevelingen LDL-C is aan te bevelen als streefwaarde.
Klassea Niveaub I
A
TC dient als streefwaarde overwogen te worden als er geen andere analyses beschikbaar zijn.
IIa
A
De TG dienen geanalyseerd te worden tijdens de behandeling van dyslipidemieën met hoge TG-spiegels.
IIa
B
Non-HDL-C dient overwogen te worden als secundair doel bij gecombineerde hyperlipidemie, diabetes, het MetS of CKD.
IIa
B
Apo B dient overwogen te worden als secundaire streefwaarde.
IIa
B
HDL-C is niet aan te bevelen als streefwaarde.
III
C
De apo B/apo A1 en Non-HDL-C/HDL-C-ratio’s zijn niet aan te bevelen als streefwaarde.
III
C
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau Apo = apolipoproteïne; CKD = chronisch nierlijden; CVZ = cardiovasculaire ziekte; HDL-C = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; MetS = metabool syndroom; TC = totaal cholesterol; TG = triglyceride.
17
4. Streefwaarden Streefwaarden van dyslipidemieën zijn allereerst gebaseerd op resultaten van klinische onderzoeken. In bijna alle klinische studies over het nut van vetverlaging is het LDL-C-niveau gebruikt als indicator van respons op de behandeling. Daarom blijft LDL-C het eerste streefdoel in de meeste strategieën voor behandeling van dyslipidemieën. Tabel 8: Aanbevelingen voor streefwaarden voor LDL-C Aanbevelingen
Klassea Niveaub
Bij patiënten met een ZEER HOOG CV risico (vastgestelde CVZ, diabetes type 2, diabetes type 1 met orgaanschade, matige tot ernstige CKD of een SCORE van ≥10%) is de streefwaarde voor LDL-C <70 mg/dl en/of een afname van het LDL-C van ≥50% wanneer de streefwaarde niet bereikt kan worden. Bij patiënten met een HOOG CV risico (sterk verhoogde geisoleerde risicofactoren, een SCORE van ≥5 tot <10% is een streefwaarde voor LDL-C van <100 mg/dl te overwegen. Bij personen met een MATIG risico (SCORE van ≥1 en <5%) is een streefwaarde voor LDL-C van <115 mg/dl te overwegen.
I
A
IIa
A
IIa
C
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau CKD = chronisch nierlijden; CV = cardiovasculair; CVZ = cardiovasculaire ziekte; LDL-C = Lage-Densiteit-LipoproteïneCholesterol. • Indien Non-HDL-C gebruikt wordt, worden de streefwaarden <100 mg/dl en <130 mg/dl bij patiënten met respectievelijk een zeer hoog en een hoog totaal CV risico (klasse IIa B). • Indien apo B beschikbaar is, worden de streefwaarden <80 mg/dl en <100 mg/dl bij patiënten met respectievelijk een zeer hoog en een hoog totaal CV risico (klasse IIaB).
5. Veranderingen in de leefstijl om het plasmalipidenprofiel te verbeteren Het meeste bewijsmateriaal dat voeding in verband brengt met CVZ is gebaseerd op observationele studies en op onderzoek naar de effecten van veranderingen in de voeding op de lipidengehaltes. Er bestaat echter sterk bewijs dat voedingsfactoren van invloed kunnen zijn op slagaderverkalking, rechtstreeks of via gevolgen voor traditionele risicofactoren als lipidengehaltes, bloeddruk of glucosespiegels. 18
De invloed van veranderingen in de leefstijl en van functioneel voedsel op lipoproteïnen wordt bekeken en samengevat in tabel 9. Tabel 9: Invloed van specifieke veranderingen in de leefstijl op de lipidengehaltes Omvang van Bewijsniveau het effect Interventies in de leefstijl om TC- en LDC-C-niveaus te verlagen Verzadigd vet in het voedsel verminderen
+++
A
Transvet in het voedsel verminderen
+++
A
++
A
Voedingsvezels vermeerderen Voedingscholesterol verminderen
++
B
Functioneel voedsel verrijkt met fytosterol gebruiken
+++
A
Overtollig lichaamsgewicht verminderen
+
B
Producten met soja-eiwit gebruiken
+
B
De gewoonlijke hoeveelheid lichaamsbeweging verhogen
+
A
Supplementen met rode gistrijst gebruiken
+
B
Supplementen met polycosanol gebruiken
-
B
Interventies in de leefstijl om TG-spiegels te verlagen Overtollig lichaamsgewicht verminderen
+++
A
Alcoholconsumptie verminderen
+++
A
Minder mono- en disacchariden gebruiken
+++
A
++
A
++
A
++
A
+
B
De gewoonlijke hoeveelheid lichaamsbeweging verhogen De totale hoeveelheid koolhydraten in het voedsel verlagen Supplementen van n-3 poly-onverzadigd vet gebruiken Verzadigd vet vervangen door mono- of polyonverzadigd vet
19
Tabel 9: Invloed van specifieke veranderingen in de leefstijl op de lipidengehaltes (vervolg) Omvang van Bewijsniveau het effect Interventies in de leefstijl om de HDL-C-niveaus te verhogen Transvet in het voedsel verminderen
+++
A
De gewoonlijke hoeveelheid lichaamsbeweging verhogen
+++
A
Overtollig lichaamsgewicht verminderen
++
A
De koolhydraten in het voedsel verlagen en ze vervangen door onverzadigd vet
++
A
Alcoholconsumptie matigen
++
B
Onder de koolhydraatrijke voedingsproducten de voorkeur geven aan producten met een lage glycemie-index en een hoge vezelinhoud
+
C
Stoppen met roken
+
B
Minder mono- en disacchariden gebruiken
+
C
+++ = algemene overeenstemming over de effecten op de lipidengehaltes. ++ = minder uitgesproken effecten op de lipidengehaltes; de balans van bewijs/mening slaat door naar de kant van de werkzaamheid. + = tegenstrijdige bewijzen; de werkzaamheid is minder goed bevestigd door bewijs/mening. – = niet effectief en/of onzekerheden omtrent veiligheid. HDL-C = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; TG = triglyceride.
20
Controle van het lichaamsgewicht is één van de voornaamste problemen in westerse samenlevingen. Een bescheiden gewichtsreductie en regelmatige lichaamsbeweging van matige intensiteit zijn zeer effectief voor het voorkomen van diabetes type 2 en het verbeteren van alle metabolische afwijkingen en de CV risicofactoren die gepaard gaan met insulineresistentie, hetgeen vaak samengaat met abdominale obesitas. Lichaamsbeweging moet aangemoedigd worden, met als streefdoel elke dag regelmatige lichamelijke activiteit gedurende ten minste 30 minuten per dag. Tabel 10: Definiëring van centrale obesitas Buikomtrek Personen van het Kaukasisch ras (Europiden)
Mannen ≥94 cm; vrouwen ≥80 cm
Zuid-Aziaten, Chinezen, Japanners
Mannen ≥90 cm; vrouwen ≥80 cm
Etnische inwoners van Zuid- en MiddenAmerika
Gebruik de aanbevelingen voor ZuidAziaten tot er meer specifieke gegevens beschikbaar zijn
Subsaharische Afrikanen
Gebruik de gegevens voor Europa tot er meer specifieke gegevens beschikbaar zijn
Bevolkingen uit het Oostelijke Middellandse Gebruik de gegevens voor Europa tot er Zeegebied en het Midden-Oosten meer specifieke gegevens beschikbaar zijn (Arabieren)
21
Tabel 11: Voedingsaanbevelingen om het TC en LDL-C te verlagen Bij voorkeur gebruiken
Granen
Volkoren granen
Groentes
Rauwe en gekookte groentes
Peulvruchten
Alle (met inbegrip van soja en soja-eiwit)
Fruit
Vers of bevroren fruit
Snoepgoed en Calorievrije zoetstoffen zoetstoffen
Met mate gebruiken Verfijnd(e) brood, rijst en pasta, koekjes, corn flakes
Kan af en toe in beperkte hoeveelheden gekozen worden Gebak, muffins, pies, croissants Met boter of room bereide groentes
Gedroogd fruit, gelei, jam, fruit uit blik, sorbets, waterijsjes Sucrose, honing, fructose, glucose, chocolade, snoepjes
Cake, roomijs
Vlees en vis
Magere en vette vis, gevogelte zonder vel
Magere stukken runds-, Worst, salami, spek, lams-, varkens- of spare ribs, hotdogs, kalfsvlees, zeevruchten, orgaanvlees schaaldieren
Zuivelproducten en eieren
Magere melk en yoghurt, eiwit
Vetarme melk, vetarme kaas en andere melkproducten
Gewone kaas, room, eigeel, volle melk en yoghurt
Braadvet en dressings
Azijn, ketchup, mosterd, vetvrije dressings
Plantaardige oliën, zachte margarine, sladressing, mayonaise
Boter, stevige margarine, transvetten, palmen kokosolie; reuzel, spekvet, met eigeel gemaakte dressings
Alle
Kokosnoot
Noten/zaden Manieren van koken
Grillen, koken, stomen Roerbakken, roosteren
LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; TC = totaal cholesterol.
22
Bakken
Tabel 12: Samenvatting van maatregelen voor de leefstijl en gezonde voedselkeuzes voor controle van het totaal cardiovasculair risico • Aanbevelingen in verband met voedsel moeten altijd rekening houden met de plaatselijke eetgewoontes; de belangstelling voor gezonde voedselkeuzes uit andere culturen dient echter bevorderd te worden. • Er dient een ruime variëteit aan voedsel gegeten te worden. De energieopname dient aangepast te zijn om overgewicht en obesitas te voorkomen. • Het eten van fruit, groenten, peulvruchten, noten, volkoren graanproducten en brood, vis (met name vette vis) dient aangemoedigd te worden. • Verzadigd vet dient vervangen te worden door bovenstaande voedingsproducten en door mono-onverzadigde en poly-onverzadigde vetten uit plantaardige bronnen, teneinde de energieopname uit het totale vet te verminderen tot <35% van de energie, het verzadigde vet tot <7% van de totale energie, de transvetten tot <1% van de totale energie en het voedselcholesterol tot <300 mg/dag. • De zoutopname dient verminderd te worden tot minder dan 5 gram per dag door tafelzout te vermijden en door het zout bij het koken te beperken, en door verse of bevroren ongezouten voedingsproducten te kiezen; veel verwerkt voedsel en gemaksvoedsel, onder andere brood, heeft een hoog zoutgehalte. • Voor personen die alcohol gebruiken dient matigheid te worden aangeraden (<10–20 g/dag voor vrouwen en < 20-30 g/dag voor mannen), en patiënten met hypertriglyceridemie (HTG) moeten zich hiervan onthouden. • Dranken en voedsel met toegevoegde suiker, met name frisdrank, dienen in beperkte mate genuttigd te worden, vooral voor patiënten met HTG. • Lichaamsbeweging moet aangemoedigd worden, met als streefdoel elke dag regelmatige lichamelijke activiteit gedurende ten minste 30 minuten per dag. • Gebruik van en blootstelling aan tabaksproducten dient vermeden te worden.
Alle personen dienen advies te ontvangen over leefstijlen die geassocieerd worden met een lager risico op CVZ. Indien mogelijk dienen personen met een hoog risico, vooral personen die dyslipidemie hebben, advies van een diëtist te ontvangen. Er zijn innovatieve voedingsstrategieën ontwikkeld om dyslipidemieën te verbeteren; deze zijn gebaseerd op ofwel verandering van enkele “riskante” voedingscomponenten ofwel bevordering van het nuttigen van “gezonde” 23
functionele voedingsproducten en/of voedingsupplementen; deze zogenaamde “nutriceuticals” worden ofwel als alternatief voor ofwel als aanvulling op geneesmiddelen voor lipidenverlaging gebruikt. De staving van beweringen dat iets gezond is met betrekking tot elk voedselproduct moeten gebaseerd zijn op resultaten van interventiestudies bij mensen die overeenkomen met de voorgestelde beweringen. Over het algemeen ontbreekt het beschikbare bewijsmateriaal voor functioneel voedsel dat tot nu toe op dit gebied bepaald is: de grootste kloof vormt de afwezigheid van op diëten gebaseerde interventieonderzoeken die lang genoeg duren om relevant te zijn voor de natuurlijke geschiedenis van dyslipidemie en CVZ.
6. Geneesmiddelen voor behandeling van hypercholesterolemie Een dyslipidemie kan verschillende oorzaken hebben; de mogelijkheid van secundaire hypercholesterolemie (tabel 13) moet overwogen worden vóór aanvang van de behandeling. Statines verlagen het TC en LDL-C, maar ook de CV morbiditeit en mortaliteit in zowel primaire als secundaire preventie. Daarom zouden dit de voorkeursgeneesmiddelen moeten zijn voor behandeling van hypercholesterolemie. Tabel 13: Voorbeelden van oorzaken van secundaire hypercholesterolemie • Hypothyroïdisme
• Anorexia nervosa
• Nefrotisch syndroom
• Immunosuppressiva
• Zwangerschap
• Corticosteroïden
• Cushing-syndroom
ALGEMENE STRATEGIE: • Evalueer het totaal CV risico van de persoon • Betrek de patiënt bij besluiten over CV risicobeheer • Bepaal de streefwaarde van LDL-C voor dat risiconiveau • Bereken de percentagereductie van het LDL-C die nodig is om dat doel te bereiken 24
• Kies een statine dat gemiddeld voor deze reductie kan zorgen • Aangezien de respons op behandeling met statine variabel is, is optitratie om de streefwaarde te bereiken absoluut noodzakelijk • Overweeg combinaties van geneesmiddelen als de streefwaarde niet met het statine bereikt kan worden.
7. Praktische aanpak om het LDL-C-doel te bereiken Om het doel te bereiken is het eerst nodig om de afstand te schatten tot de streefwaarde; deze kan gemakkelijk verkregen worden aan de hand van tabel 14. Wanneer de afstand tot de streefwaarde is bepaald, dan kan door interpolatie de gemiddelde respons op een statine worden vastgesteld; uit figuur 3 kan het statine en de dosis worden afgeleid die nodig zullen zijn om de streefwaarde te bereiken. Er moet ook rekening gehouden worden met intolerantie voor een statine, met de klinische omstandigheden van de patiënt en met mogelijke interacties met concomitante geneesmiddelen. . Tabel 14: Percentagereductie van het LDL-C die nodig is om de streefwaarden te bereiken in functie van de uitgangswaarde
LDL-C BIJ AANVANG mg/dl
% REDUCTIE OM LDL-C TE BEREIKEN <70 mg/dl
<100 mg/dl
<115 mg/dl
>240
>70
>60
>55
200-240
65-70
50-60
40-55
170-200
60-65
40-50
30-45
150-170
55-60
35-40
25-30
130-150
45-55
25-35
10-25
110-130
35-45
10-25
<10
90-110
22-35
<10
-
70-90
<22
-
-
25
ATOR
FLUVA
LOVA
PRAVA
SIMVA
Weng TC, et al. J Clin Pharm Ther 2010;35:139-151. Mukhtar RY, et al. Int J Clin Pract 2005;59(2):239-252.
SIMVA = Simvastatine; ROSU = Rosuvastatine; PITA = Pitavastatine.
ROSU
PITA
A10 A20 A40 A80 F20 F40 F80 L10 L20 L40 L80 P10 P20 P40 S10 S20 S40 S80 R5 R10 R20 R40 P1 P2 P4
ATOR = Atorvastatine; FLUVA = Fluvastatine; LOVA = Lovastatine; PRAVA = Pravastatine;
0
10
20
30
40
50
60
70
Figuur 3: Een systematisch overzicht en meta-analyse van de therapeutische equivalentie van statines: LDL-C % reductie versus doses
LDL-C %
26
Tabel 15: Aanbevelingen voor de farmacologische behandeling van hypercholesterolemie Klassea Niveaub
Aanbevelingen Statine voorschrijven tot en met de hoogst aanbevolen dosis of de hoogst verdraagbare dosis om de streefwaarde te bereiken.
I
A
In geval van intolerantie voor statine dient het gebruik van galzuursequestrants of nicotinezuur overwogen te worden.
IIa
B
Een cholesterolabsorptieremmer, alleen of in combinatie met galzuursequestrants of nicotinezuur, kan ook overwogen worden in geval van intolerantie voor statine.
IIb
C
Als de streefwaarde niet bereikt wordt, kan een combinatie van statine met een cholesterolabsorptieremmer of een galzuursequestrant of nicotinezuur overwogen worden.
IIb
C
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau
8. Geneesmiddelen voor behandeling van hypertriglyceridemie Hypertriglyceridemie wordt ook als een risicofactor voor CVZ beschouwd. Echter, vóór aanvang van de behandeling moeten de secundaire oorzaken overwogen worden. Tabel 16: Mogelijke oorzaken van HTG • Genetische predispositie • Obesitas • Diabetes type 2 • Alcoholconsumptie • Dieet rijk aan enkelvoudige koolhydraten • Nierziekte • Hypothyroïdisme • Zwangerschap (fysiologische TG-concentraties dubbel zo hoog tijdens het derde trimester) • Auto-immuunstoornissen, zoals een paraproteïnemie of SLE
27
Table 16: Mogelijke oorzaken van HTG (vervolg) • Meerdere medicijnen, onder andere > Corticosteroïden > Oestrogenen, met name als ze oraal ingenomen worden > Tamoxifen > Antihypertensiva, bv. beta-blokkers (behalve carvedilol), thiaziden > Isotretinoïne > Galzuurbindende hars > Ciclosporine > Antiretrovirale behandelingen (proteaseremmers) > Psychotropische medicijnen: fenothiazines, tweede generatie-antipsychotica HTG = hypertriglyceridemie; SLE = systemische lupus erythematosus; TG = triglyceride.
Tabel 17: Aanbevelingen voor behandeling van HTG met medicijnen Klassea Niveaub
Aanbevelingen Bij personen met een hoog totaal CV risico met TG >200 mg/dl die dit niveau niet kunnen verlagen door wijziging van hun leefstijl, kan de HTG verlaagd worden met de volgende geneesmiddelen: aan te bevelen:
fibraten
dient overwogen te worden: niacine
kan overwogen worden:
I
B
IIa
B
niacine + laropiprant
IIa
C
n-3 vetzuren
IIa
B
statine + nicotinezuur*
IIa
A
statine + fibraat
IIa
C
combinaties met n-3 vetzuren†
IIb
B
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau *Bewijs voor extra lipidenverlaging in vergelijking met monotherapie. †Het bewijs voor preventie van CVZ door middel van een combinatietherapie is over het algemeen beperkt. CVZ = cardiovasculaire ziekte; HTG = hypertriglyceridemie.
28
9. Geneesmiddelen die het Hoge-DensiteitLipoproteïne (HDL) beïnvloeden Aangezien lage HDL-C-niveaus een sterke, onafhankelijke en omgekeerde predictor van het risico van premature ontwikkeling van slagaderverkalking en CVZ zijn, kan verhoging van het HDL-C overwogen worden als secundair en optioneel doel bij patiënten met dyslipidemie. Tabel 18: Aanbevelingen indien behandeling van laag HDL-C met geneesmiddelen wordt overwogen Aanbevelingen Niacine is momenteel het efficiëntste geneesmiddel voor verhoging van het HDL-C en dit dient overwogen te worden. Statines en fibraten verhogen het HDL-C in dezelfde mate en deze geneesmiddelen kunnen overwogen worden. De werkzaamheid van fibraten om het HDL-C te verhogen kan afgezwakt zijn bij mensen met diabetes type 2.
Klassea Niveaub IIa
A
IIb
B
IIb
B
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau; HDL-C = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol.
Gemengde dyslipidemie komt in de praktijk vaak voor en daarom is het belangrijk om werk te maken van het gebruik van combinatietherapie voor het onder controle brengen van meerdere lipidenverstoringen (tabel 19). Tabel 19: Samenvatting van de werkzaamheid van combinaties van geneesmiddelen voor behandeling van gemengde dyslipidemieën • Bij gecombineerde dyslipidemie kan, behalve de LDL-C-reductie die met een statine bereikt kan worden, een stijging van het HDL-C en een daling van de TG overwogen worden. Daarom kan een combinatie van statine met nicotinezuur overwogen worden, maar een bijwerking hiervan is rood aanlopen, en dit kan van invloed zijn op de therapietrouw. • Een combinatie van statines met fibraten kan ook overwogen worden, waarbij men attent moet zijn op het optreden van myopathie, maar de combinatie met gemfibrozil dient vermeden te worden. • Als de TG niet onder controle gehouden worden door statines of fibraten, kan voorschrijving van n-3 vetzuren overwogen worden om de TG verder te verlagen, en deze combinaties zijn veilig en worden goed verdragen. HDL-C = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol;TG = triglyceride.
29
10. Behandeling van dyslipidemieën in verschillende klinische situaties Tabel 20: Diagnostische criteria voor de klinische diagnosestelling van HeFH volgens MedPed en de WHO Criteria Familiale voorgeschiedenis
Klinische voorgeschiedenis Lichamelijk onderzoek
LDL-C
Eerstegraads familielid bij wie premature CHZ* is vastgesteld en/of eerstegraads familielid met LDL-C >95e percentiel Eerstegraads familielid met Tx en/of kinderen <18 jaar met LDL-C >95e percentiel
Score 1 2
Patiënt heeft premature CHZ*
2
Patiënt heeft premature cerebrale/perifere vasculaire ziekte
1
Peesxanthomen
6
Arcus cornealis voor de leeftijd van 45 jaar
4
>330 mg/dl
8
>250–329 mg/dl
5
>190–249 mg/dl
3
>155–189 mg/dl
1
Zeker FH
Score >8
Waarschijnlijk FH
Score 6-8
Mogelijk FH
Score 3-5
Geen diagnose
Score <3
* Premature CHZ: Mannen vóór hun 55e, vrouwen vóór hun 60e jaar. CHZ = coronaire ziekte; FH = familiale hypercholesterolemie; HeFH = heterozygote familiale hypercholesterolemie; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; MedPed = Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths; Tx = peesxanthomen; WHO = World Health Organization.
10.1 Hereditaire dyslipidemieën
De plasmalipidengehaltes worden in zeer hoge mate bepaald door genetische factoren. In de extreme vormen hiervan manifesteert dit zich als hereditaire hyperlipidemieën. Wanneer men vermoedt dat het om een genetische vorm gaat, wordt verwijzing naar een lipidenkliniek aangeraden. De ernstigste vorm van hereditaire dyslipidemie is FH, en de criteria voor de klinische diagnosestelling en behandeling zijn weergegeven in tabel 20 en 21. 30
Tabel 21: Aanbevelingen voor detectie en behandelingvan patiënten met HeFH
Aanbevelingen FH wordt vermoed bij patiënten met CVZ <50 jaar voor mannen en <60 jaar voor vrouwen, bij patiënten met familieleden met premature CVZ of bij patiënten bij wie FH in de familie vastgesteld is. Het is aan te bevelen om de diagnose te bevestigen met klinische criteria of, wanneer de middelen beschikbaar zijn, met DNA-analyse. Screening van de familie is geïndiceerd wanneer een patiënt met HeFH gediagnosticeerd is; indien de middelen beschikbaar zijn, is het aan te bevelen deze als cascadescreening uit te voeren. Bij HeFH is een statine in de meest doeltreffende dosis aan te bevelen, en waar nodig in combinatie met cholesterolabsorptieremmers en/of een galzuursequestrant. Het is aan te bevelen dat kinderen van ouders met FH: • zo vroeg mogelijk gediagnosticeerd worden • voorgelicht worden, zodat ze een gepast dieet kunnen gaan gebruiken • in hun late kinderjaren of tijdens de adolescentie farmacologische behandeling ontvangen. Kinderen met HoFH hebben al vanaf hun eerste levensjaar speciale aandacht nodig. De behandeling is bedoeld om de streefwaarden voor LDL-C te bereiken van patiënten met hoog risico (<100 mg/dl) of in aanwezigheid van CVZ bij patiënten met zeer hoog risico (<70 mg/dl). Indien deze streefwaarden niet bereikt kunnen worden, dient maximale reductie van het LDL-C overwogen te worden aan de hand van de juiste geneesmiddelencombinaties in getolereerde doses.
Klassea Niveaub
I
C
I
C
I
C
I
C
I
C
I
C
IIa
C
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau CVZ = cardiovasculaire ziekte; FH = familiale hypercholesterolemie; HeFH = heterozygote familiale hypercholesterolemie; HoFH = homozygote familiale hypercholesterolemie; LDL-C = Lage-Densiteit-LipoproteïneCholesterol.
De behandeling van HeFH houdt niet eenvoudigweg advies over een gezonde leefstijl en het voorschrijven van lipidenverlagende geneesmiddelen in, maar men moet er ook op toezien dat patiënten snel toegang krijgen tot onderzoeken waarmee de aanwezigheid van significante CVZ ontdekt kan worden. 31
10.2 Vrouwen De uitwerking van een lipidenverlagende behandeling is hetzelfde bij mannen en vrouwen. Tabel 22: Behandeling van dyslipidemie bij vrouwen • Behandeling met statine is aan te bevelen voor primaire preventie van CHZ bij vrouwen met hoog risico. • Statines zijn aan te bevelen voor secundaire preventie bij vrouwen met dezelfde indicaties en streefwaarden als bij mannen. • Lipidenverlagende geneesmiddelen mogen niet gegeven worden wanneer een vrouw van plan is zwanger te worden, zwanger is of tijdens de borstvoedingsperiode. CHZ = coronaire ziekte.
10.3 Ouderen Oudere personen behoren tot de hoog-risicogroep die aanzienlijke baat kunnen hebben bij een lipidenverlagende behandeling om de CV morbiditeit en mortaliteit terug te dringen. Tabel 23: Aanbevelingen voor behandeling van dyslipidemie bij ouderen Aanbevelingen
Klassea Niveaub
Behandeling met statines is aan te bevelen voor oudere patiënten met gekende CVZ, zoals voor jongere patiënten.
I
B
Aangezien oudere mensen vaak co-morbiditeiten en een gewijzigde farmacokinetiek hebben, is het aan te bevelen om de lipidenverlagende geneesmiddelen met een lage dosis te beginnen en dan voorzichtig te titreren, om beoogde lipidenniveaus te bereiken die hetzelfde zijn als bij jongeren.
I
C
Behandeling met statines kan overwogen worden bij ouderen die geen CVZ hebben, met name als er behalve de leeftijd ten minste één andere CV risicofactor aanwezig is.
IIb
B
a = aanbevelingsniveau; b = bewijsniveau CV = cardiovasculair; CVZ = cardiovasculaire ziekte.
32
10.4 Metabool syndroom en diabetes
Personen met MetS en diegenen die aan diabetes type 2 lijden hebben een hoger risico van CVZ dan de bevolking in het algemeen. De afwijkende kenmerken van het lipidenprofiel treden meerdere jaren vóór diabetes type 2 op en komen vaak voor bij personen met centrale obesitas, MetS en diabetes type 2. Tabel 24: Samenvatting van dyslipidemie bij MetS en bij diabetes type 2 • Dyslipidemie bij MetS betekent een combinatie van afwijkingen wat de lipiden en lipoproteïnen betreft, waaronder stijging van de nuchtere en postprandiale TG-spiegels, van apo B en van kleine dense LDL partikels, en laag HDL-C en apo A1. • Non-HDL-C of Apo B zijn goede surrogaatmerkers van TRLs en remnants, en vormen een secundair doel van de behandeling. Non-HDL-C <130 mg/dl of apo B <100 mg/dl is gewenst. • Een toegenomen buikomtrek met een verhoogde TG-spiegel lijkt een eenvoudig hulpmiddel te zijn om erachter te komen wie de personen met MetS en hoog risico zijn. • Atherogene dyslipidemie is een van de belangrijkste risicofactoren voor CVZ bij mensen met diabetes type 2. apo = apolipoprotëine; CVZ = cardiovasculaire ziekte; HDL-C = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; LDL = Lage-Densiteit-Lipoproteïne; MetS = metabool syndroom;TG = triglyceride;TRLs = trigyceride-rijke lipoprotëinen.
Tabel 25: Aanbevelingen voor behandeling van dyslipidemie bij diabetes Aanbevelingen
Klassea Niveaub
Bij alle patiënten met diabetes type 1 en in aanwezigheid van microalbuminurie en nierziekte is verlaging van het LDL-C (minstens 30%) met statines als eerste keus (eventueel in combinatie) aan te bevelen, ongeacht de LDL-C-concentratie van waar men vertrekt.
I
C
Bij patiënten met diabetes type 2 en CVZ of CKD, en bij patiënten zonder CVZ boven de 40 jr met één of meer andere risicofactoren van CVZ of merkers van orgaanschade is de aanbevolen streefwaarde voor LDL-C <70 mg/dl en zijn secundaire streefwaarden een Non-HDL-cholesterol <100 mg/dl en een apo B <80 mg/dl.
I
B
Bij alle mensen met diabetes type 2 is LDL-C <100 mg/dl het primaire doel. Non-HDL-C <130 mg/dl en apo B <100 mg/dl zijn de secundaire doelen.
I
B
a = aanbevelingsniveau; b = bewijsniveau; apo = apolipoprotëine; CKD = chronisch nierlijden; CVZ = cardiovasculaire ziekte; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol.
33
10.5 Hartfalen en kleplijden Hoewel de resultaten van enkele studies erop wezen dat cholesterolverlaging door behandeling met statines het optreden van HF bij patiënten met CHZ kan verminderen, is er geen voordeel bij patiënten met HF of kleplijden. Tabel 26: Aanbevelingen voor behandeling van dyslipidemie bij HF of kleplijden Aanbevelingen
Klassea Niveaub
n-3 PUFAs 1 g/dag kan overwogen worden als aanvulling voor optimale behandeling bij patiënten met HF (NYHA classificatie II-IV).
IIb
B
Cholesterolverlagende behandeling met statines is niet geïndiceerd bij patiënten met matig tot ernstig HF (NYHA classificatie III–IV).
III
A
Lipidenverlagende behandeling is niet geïndiceerd bij patiënten met kleplijden zonder CHZ.
III
B
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau CHZ = coronaire ziekte; HF = hartfalen; NYHA = New York Heart Association; PUFA = poly-onverzadigde vetzuren.
10.6 Auto-immuunziektes Auto-immuunziektes gaan gepaard met meer atherosclerose en bijgevolg meer CV morbiditeit en mortaliteit vergeleken met de bevolking in het algemeen. Tabel 27: Aanbevelingen voor behandeling van dyslipidemie bij auto-immuunziektes Aanbevelingen Tot nu toe is er geen indicatie voor het preventief gebruik van lipidenverlagende geneesmiddelen uitsluitend op grond van de aanwezigheid van auto-immuunziektes. a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau
34
Klassea Niveaub III
C
10.7 Nierziekte Een verlaagde GFR gaat gepaard met een verhoogd CV risico, ongeacht andere risicofactoren. Dyslipidemie bij CKD omvat doorgaans stijging van de TG en daling van het HDL-C, terwijl de veranderingen in het TC en LDL-C minder uitgesproken zijn. Tabel 28: Aanbevelingen voor lipidenverlagende geneesmiddelen bij patiënten met matige tot ernstige CKD (graad 2–4, GFR 15–89 ml/min/1,73 m²) Aanbevelingen
Klassea Niveaub
CKD is erkend als een “risico-equivalent” van CHZ; bij deze patiënten is LDL-C-reductie aan te bevelen als primair doel van de behandeling.
I
A
LDL-C-verlaging vermindert het risico op CVZ bij patiënten met CKD en dient overwogen te worden.
IIa
B
Het gebruik van statines dient overwogen te worden om het nierfunctieverlies met mate te verminderen en zo bescherming te bieden tegen de ontwikkeling van ESRD waarvoor dialyse nodig is.
IIa
C
Aangezien statines een gunstig effect hebben op pathologische proteïnurie (>300 mg/dag) dient het gebruik hiervan bij patiënten met CKD in graad 2-4 overwogen te worden.
IIa
B
Bij patiënten met matige tot ernstige CKD dient men statines als monotherapie of in combinatie met andere geneesmiddelen te overwegen om een LDL-C <70 mg/dl te verkrijgen.
IIa
C
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau CHZ = coronaire ziekte; CKD = chronisch nierlijden; ESRD = terminaal nierlijden; GFR = glomerular filtration rate; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol.
10.8 Patiënten die een transplantatie ondergaan hebben Afwijkende lipidenwaarden komen vaak voor bij patiënten die een solide orgaan transplantatie ondergaan hebben en een predispositie hebben voor de ontwikkeling van zowel atherosclerosis als arteriële allograft vasculopathie, met als gevolg ernstige vasculaire voorvallen. 35
Tabel 29: Aanbevelingen voor behandeling van dyslipidemie bij patiënten die een transplantatie ondergaan hebben Aanbevelingen Wereldwijde strategieën voor beheer van CV risico’s zijn een prioriteit bij patiënten die een transplantatie ondergaan hebben. Statines dienen overwogen te worden als eerstelijnsmiddelen bij patiënten die een transplantatie ondergaan hebben. Men moet met lage doses beginnen en ze daarna zorgvuldig optitreren, waarbij rekening gehouden moet worden met potentiële interacties met andere geneesmiddelen waaronder ciclosporine. Bij patiënten met intolerantie voor statines of patiënten met significante dyslipidemie en een hoog residueel risico ondanks het feit dat ze een maximaal getolereerde dosis statine krijgen, kan alternatieve of aanvullende behandeling overwogen worden: ezetimibe voor diegenen bij wie een hoog LDL-C de voornaamste afwijking is; fibraten of niacine voor diegenen bij wie hypertriglyceridemie en/of een laag HDL-C de voornaamste afwijking is.
Klassea Niveaub I
C
IIa
B
IIb
C
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau; CV = cardiovasculair; HDL-C = Hoge-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol.
10.9 Perifeer arterieel vaatlijden
Patiënten met PAV hebben een verhoogd risico op coronaire voorvallen, en de aanwezigheid van perifere slagaderverkalking is een onafhankelijke risicofactor voor overlijden door MI en CV ziekte. PAV is een “risicoequivalent” van CHZ en men dient therapeutische strategieën van secundaire preventie te implementeren. Tabel 30: Aanbevelingen voor lipidenverlagende geneesmiddelen bij patiënten met PAV Aanbevelingen
Klassea Niveaub
PAV is een hoog-risicoconditie en voor deze patiënten is een lipidenverlagende behandeling (veelal statines) aan te bevelen.
I
A
Behandeling met statines is aan te bevelen om de progressie van slagaderverkalking in de halsslagader te verminderen.
I
A
Behandeling met statines is aan te bevelen om de progressie van aneurismata van de aorta te voorkomen.
I
C
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau; PAV = perifeer arterieel vaatlijden.
36
10.10 Beroerte De samenhang tussen dyslipidemie en atherotrombotische hart-en vaatziekten, waaronder ischemische beroerte en transiënte ischemische aanval, wordt algemeen erkend. Bij lipidenverlagende behandeling is consequent gebleken dat dit de incidentie en de recidieven van beroerten vermindert. Tabel 31: Aanbevelingen voor lipidenverlagende geneesmiddelen voor primaire en secundaire preventie van beroertes Aanbevelingen
Klassaa Niveaub
Behandeling met statine is aan te bevelen bij patiënten met een hoog totaal CV risico om de streefwaarden te bereiken.
I
A
Behandeling met statine is aan te bevelen bij patiënten met andere manifestaties van CVZ.
I
A
Behandeling met statine is aan te bevelen bij patiënten met een voorgeschiedenis van niet-cardioëmbolische ischemische beroerte of TIA.
I
A
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau; CVZ = cardiovasculaire ziekte; TIA = voorbijgaande ischemische aanval.
10.11 HIV-patiënten Hoogst actieve antiretrovirale behandeling (HAART) veroorzaakt een stijging van het LDL-C en de TG, waardoor het risico op CHZ van met HIV geïnfecteerde patiënten dubbel zo groot wordt als dat van HIV-negatieve personen. Er bestaan geen gegevens over de effecten van statines, ezetimibe, niacine of fibraten op CV voorvallen bij patiënten met dyslipidemie die met HIV geïnfecteerd zijn. Tabel 32: Aanbevelingen voor lipidenverlagende geneesmiddelen bij HIV-patiënten Aanbevelingen
Klassea Niveaub
Een lipidenverlagende behandeling, veelal met statines, dient overwogen te worden bij HIV-patiënten met dyslipidemie om het LDL-C doel te bereiken dat bepaald is voor personen met hoog risico.
IIa
C
a = aanbevelingsklasse; b = bewijsniveau; HIV = humaan immunodeficiëntievirus; LDL-C = Lage-Densiteit-Lipoproteïne-Cholesterol.
37
11. Monitoring van lipiden en enzymen bij patiënten die behandeld worden met lipidenverlagende geneesmiddelen Tabel 33: Samenvatting van aanbevelingen voor monitoring van lipiden en enzymen bij patiënten die behandeld worden met lipidenverlagende geneesmiddelen Lipidentests Hoe vaak moet het lipidengehalte getest worden? • Vóór aanvang met de behandeling met lipidenverlagende geneesmiddelen moeten er op zijn minst twee metingen gedaan worden, met een tussenperiode van 1–12 weken, uitgezonderd bij omstandigheden waarin onmiddellijke behandeling met geneesmiddelen aan te bevelen is, bijvoorbeeld bij ACS. Hoe vaak moeten de lipiden van patiënten getest worden na aanvang van de lipidenverlagende behandeling? • 8 (±4) weken na aanvang van de behandeling met geneesmiddelen. • 8 (±4) weken na wijzigingen van de behandeling tot het beoogde doel bereikt is. Hoe vaak dienen het cholesterol of de lipiden getest te worden wanneer een patiënt het beoogde of optimale cholesterolniveau bereikt heeft? • Eenmaal per jaar (tenzij er problemen zijn met de therapietrouw of er een andere specifieke reden is voor vaker testen). Monitoring van lever- en spierenzymen Hoe vaak moeten leverenzymen (ALT) routinematig gemeten worden bij patiënten die lipidenverlagende geneesmiddelen innemen? • Vóór de behandeling • 8 weken na aanvang van de behandeling met geneesmiddelen of na elke verhoging van de dosis. • Eenmaal per jaar daarna, als de leverenzymen <3×ULN zijn. Wat te doen als de leverenzymen toenemen bij een persoon die lipidenverlagende geneesmiddelen inneemt? Indien <3×ULN: • Ga door met de behandeling. • Laat de leverenzymen na 4–6 weken opnieuw testen. Indien de waarden stijgen tot ≥3×ULN: • Stop met statine of verminder de dosis, laat de leverenzymen binnen 4–6 weken opnieuw testen. • Overweeg om de behandeling voorzichtig opnieuw te introduceren wanneer de ALT-waarde weer normaal is.
38
Tabel 33: Samenvatting van aanbevelingen voor monitoring van lipiden en enzymen bij patiënten die behandeld worden met lipidenverlagende geneesmiddelen (vervolg) Monitoring van lever- en spierenzymen Hoe vaak moet het CK gemeten worden bij patiënten die lipidenverlagende geneesmiddelen innemen? Vóór de behandeling • Vóór aanvang van de behandeling. • Indien het CK-niveau bij aanvang >5×ULN is, start dan niet met de behandeling met geneesmiddelen; laat het opnieuw testen. Monitoring • Routinematige monitoring van het CK is niet nodig. • Controleer het CK indien de patiënt myalgie ontwikkelt. Wees extra alert op myopathie en toename van het CK bij risicopatiënten als: oudere patiënten, patiënten die een concomitante interfererende behandeling ondergaan, die meerdere medicijnen innemen of lever- of nierziekte hebben. Wat te doen als het CK toeneemt bij een persoon die lipidenverlagende geneesmiddelen inneemt? Indien >5×ULN: • Stop met de behandeling, controleer de nierfunctie en monitor het CK om de 2 weken. • Overweeg de mogelijkheid dat de toename van het CK van voorbijgaande aard is en een andere reden heeft, bijvoorbeeld inspanning van de spieren. • Overweeg secundaire oorzaken van myopathie indien het CK-niveau hoog blijft. Indien ≤5×ULN: • Indien geen spiersymptomen, blijf doorgaan met statine (patiënten dienen gewaarschuwd te worden dat ze symptomen moeten melden; overweeg verdere CK-tests). • Indien spiersymptomen, monitor symptomen en CK regelmatig. ACS = acuut coronair syndroom; ALT = alanine aminotransferase; CK = creatinefosfokinase; ULN = bovenste limiet van het normale.
39
12. Hoe het naleven van leefstijlveranderingen en de compliance met farmacologische behandeling verbeteren? Tabel 34: Tips om te helpen veranderingen in de leefstijl na te leven • Ontwikkel een goede band met de patiënt. • Zorg ervoor dat de patiënt begrijpt hoe leefstijlen van invloed zijn op cardiovasculaire ziekte en gebruik dit inzicht om te bereiken dat hij/zij zich wil inspannen om zijn/haar gedrag te veranderen. • Onderzoek of er mogelijke obstakels voor de verandering zijn. • Ontwerp samen met de patiënt een plan voor verandering van leefstijl dat realistisch en bemoedigend is. • Steun de pogingen van de patiënt om te veranderen. • Roep waar nodig en mogelijk de hulp van andere experts in. • Stel een schema van opvolgingsbezoeken op. Tabel 35: Tips om te helpen behandelingen met meerdere geneesmiddelen na te leven • Vereenvoudig indien mogelijk het doseringsregime door de dagelijkse doses en concomitante medicijnen te verlagen. • Kies goedkopere alternatieven. • Geef duidelijke schriftelijke en mondelinge instructies. • Voer een gesprek met de patiënt over compliance. • Pas het regime aan de leefstijl en behoeften van de patiënt aan. • Betrek de patiënt als partner bij de behandeling. • Gebruik gedragsstrategieën (herinneringssystemen, hints, zelfmonitoring, feedback).
40
De tekst in deze brochure is een vertaling van de pocket versie van de “Guidelines for the management of dyslipidaemias” die werden ontwikkeld door een werkgroep van experten van de European Atherosclerosis Society en van de European Society of Cardiology. De enige aanpassing die werd doorgevoerd is de vervanging van de internationale SCORE tabellen door de SCORE tabel die specifiek voor België werd gecalibreerd en van de internationale SCORE tabellen waarin HDL-C werd opgenomen door een tabel met coëfficiënten die toelaten met de gecalibreerde SCORE tabel voor België het HDL-C mee in rekening te nemen bij het inschatten van het totale CV risico. Deze vertaling en aanpassingen werden doorgevoerd door de Belgian Atherosclerosis Society/Belgian Lipid Club en onderschreven door de Belgian Society of cardiology.
BELGiAn LipiD CLuB www.lipidclub.be
BELGiAn SOCiEty Of CARDiOLOGy www.bscardio.be
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2035, ROUTE DES COLLES LES TEMPLIERS - BP 179 06903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX – FRANRIJK TELEFOON: +33 (0)4 92 94 76 00 FAX: +33 (0)4 92 94 76 01 E-mail:
[email protected]
Voor meer informatie
www.escardio.org/guidelines
