Richtlijn infectiepreventie in de huisartsenen verloskundigenpraktijk

Richtlijn infectiepreventie in de huisartsenen verloskundigenpraktijk

Versie juli 2015 (commentaarronde) INF 15-30/uit/ML/mvdz

Inhoud 1.

Persoonlijke hygiëne ....................................................................................................................... 6

2.

Handhygiene.................................................................................................................................... 8

3.

Persoonlijke beschermingsmiddelen ............................................................................................. 10

4.

Reiniging en desinfectie of sterilisatie van instrumentarium ........................................................ 14

5.

Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen .................................................. 17

6.

Afvoer van afval ............................................................................................................................ 20

7.

Hygiënisch handelen in specifieke situaties in de praktijk ............................................................ 21

8.

Verloskundige handelingen ........................................................................................................... 25

9.

Laboratoriumwerkzaamheden ....................................................................................................... 28

Totstandkoming en methoden .............................................................................................................29 Notenapparaat ......................................................................................................................................55

Bijlagen Bijlage 1. Wetten, normen en eisen Bijlage 2. Afkortingen en definities Bijlage 3. Handreiniging en handdesinfectie Bijlage 4. Het aan- en uittrekken van (steriele) handschoenen Bijlage 5. Hoe gebruik ik een mondneusmasker? Bijlage 6. Aantrekken beschermende kleding Bijlage 7. Aanmaken chlooroplossing Bijlage 8. Overzicht semi-kritisch en kritisch instrumentarium Bijlage 9. Uitvoering reiniging instrumentarium Bijlage 10. Uitvoering desinfectie semi-kritisch instrumentarium (na reiniging) Bijlage 11. Desinfectantia Bijlage 12. Uitvoering sterilisatie instrumentarium Bijlage 13. Stoomsterilisatoren (autoclaven) Bijlage 14. Methode van reiniging en desinfectie van oppervlakken, meubilair of voorwerpen Bijlage 15. Frequentie schoonmaakwerkzaamheden praktijk Bijlage 16. Arbowetgeving en RI&E betreffende immuunstatus personeel Bijlage 17. Veilige naaldsystemen Bijlage 18. Handelswijze bij accidenteel bloedcontact Bijlage 19. Uitvoering oren uitspuiten Bijlage 20. Uitvoering kleine chirurgische ingrepen Bijlage 21. Wondzorg bij postoperatieve patiënten

Inleiding Het belang om verspreiding van ziekteverwekkers binnen de gezondheidszorg te voorkomen is groot, vanwege globalisering, regelmatige uitbraken van pathogene ziekteverwekkers en toenemende antibioticaresistentie. Het voorkomen van infecties in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk is daarmee een belangrijk onderwerp dat continu aandacht vergt. De principes van infectiepreventie en -bestrijding en de geadviseerde voorzorgsmaatregelen zijn voor de gehele gezondheidszorg vergelijkbaar. Er zijn diverse richtlijnen voor infectiepreventie in de tweede lijn. De risico’s die werknemers en patiënten in een eerstelijns gezondheidsinstelling lopen, zijn echter meestal lager dan in de tweede lijn en de werkwijze en praktijkvoering is anders. Om die reden publiceerde de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) in 2004 de richtlijn ‘Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk’, welke in 2009 is herzien. In 2004 werd eveneens de standaard ‘Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk’ door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) uitgebracht. Omdat het noodzakelijk is om richtlijnen regelmatig te herzien om de actualiteit en toepasbaarheid ervan te waarborgen, besloten de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) om gezamenlijk de huidige richtlijnen voor huisartsen en verloskundigen samen te voegen en waar nodig te herzien.1,2 De herziene richtlijn geeft aanbevelingen voor infectiepreventie in de extramurale huisartsen- en verloskundigenpraktijk in afstemming met bestaande Nederlandse wet- en regelgeving en in samenhang met richtlijnen voor andere zorginstellingen in Nederland. De richtlijn geeft aan welke maatregelen bij ieder patiëntencontact moeten worden genomen en in welke situaties aanvullende maatregelen nodig zijn. Dit laatste hangt af van het risico dat de hulpverlener of de patiënt loopt, bijvoorbeeld de kans op bloedcontact. De richtlijn sluit zoveel mogelijk aan op de richtlijnenserie ‘Algemene voorzorgsmaatregelen’ van de WIP die basale infectiepreventiemaatregelen beschrijft voor de gezondheidszorg. Deze serie bevat vijf richtlijnen: Accidenteel bloedcontact, Handhygiëne medewerkers, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Persoonlijke hygiëne medewerkers en Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker. Voor een overzicht van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving, zie bijlage 1. Voor een overzicht van gebruikte afkortingen en definities, zie bijlage 2. Leeswijzer De hoofdstukken geven aanbevelingen, waar nodig voorzien van een noot ter onderbouwing. Achtergrondinformatie staat in de tekst ná de aanbevelingen. Informatie over de (praktische) uitvoering van handelingen staat in de bijlagen. Deze vormen onderdeel van de NHG-Praktijkwijzer Kwaliteit & Veiligheid. Afkortingen en definities worden besproken in bijlage 2: afkortingen en definities.

Achtergronden Infectieketen Infecties worden veroorzaakt door micro-organismen (bacteriën, virussen, schimmels, protozoën en parasieten). Besmetting met een micro-organisme leidt niet altijd tot een infectie en is mede afhankelijk van de pathogeniciteit van het micro-organisme. Sommige micro-organismen zijn altijd ziekmakend (obligaat pathogeen). Anderen zijn dit alleen als bij de gastheer aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, zoals bijvoorbeeld een afweerstoornis (geconditioneerd pathogeen). Daarnaast zijn er soorten waarvan de meeste stammen niet in staat zijn om ziekten bij een bepaalde soort gastheer te veroorzaken, deze noemt men apathogeen. Om zich te handhaven en een infectie te kunnen veroorzaken moet een micro-organisme in staat zijn om vanuit een besmettingsbron een gastheer te bereiken en zich daarin te kunnen vermenigvuldigen. Vervolgens kan de gastheer op zijn beurt ook weer als besmettingsbron fungeren. Zo ontstaat een cirkel, ook wel de infectieketen genoemd. Een besmettingsweg kan lopen via direct of indirect contact, via de lucht of via vectoren. De levensduur van een micro-organisme is een belangrijke factor in de infectieketen. Deze is afhankelijk van verschillende factoren, zoals de intrinsieke eigenschappen van het micro-organisme en omgevingsfactoren. Sommige micro-organismen gaan bijvoorbeeld in de lucht direct dood omdat zuurstof voor hen toxisch is. Anderen kunnen langdurig op oppervlakken in leven blijven en zich vermenigvuldigen. Maatregelen ter voorkoming van overdracht micro-organismen Het is van belang dat hulpverleners zich realiseren dat het doorbreken van de infectieketen de enige manier is om de verspreiding van infecties tegen te gaan èn dat veel micro-organismen op meer dan één manier kunnen worden overgedragen. Beide zijn belangrijke gegevens bij het nemen van infectiepreventiemaatregelen. Het toepassen van de basale infectiepreventiemaatregelen verkleint het risico op overdracht van microorganismen naar de medewerker en de omgeving of via de medewerker naar de patiënt en vice versa. Maatregelen die hulpverleners kunnen nemen om te voorkomen dat er micro-organismen worden overgedragen zijn onder te verdelen in: Beschermende maatregelen voor overdracht van de hulpverlener naar de patiënt zoals handhygiëne en het gebruik van schoon instrumentarium. Beschermende maatregelen voor overdracht van de patiënt naar de hulpverlener zoals het dragen van handschoenen, een mond/neusmasker, een bril, een jas of schort en het gebruik van kwalitatief goed instrumentarium of materiaal. Overige maatregelen om de hoeveelheid micro-organismen te reduceren zoals hygiëne in de praktijkruimte en afvoer van medisch afval.

1

1. Persoonlijke hygiëne 5

10

Adequate persoonlijke hygiëne draagt bij aan infectiepreventie. Het beschermt de hulpverlener en de patiënt tegen de overdracht van micro-organismen. Een belangrijk onderdeel van persoonlijke hygiëne is handhygiëne. Dit wordt uitgewerkt in een apart hoofdstuk (hoofdstuk 2, Handhygiëne). Persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen de persoonlijke hygiëne ondersteunen. Dit wordt uitgewerkt in hoofdstuk 3, Persoonlijke beschermingsmiddelen. Aanbevelingen persoonlijke hygiëne Kleding Draag kleding met korte mouwen tijdens het verrichten van ingrepen waarbij huid of slijmvliezen worden doorbroken.

-

15 Sieraden Draag geen sieraden/accessoires aan handen en onderarmen zoals ringen, armbanden, polshorloges, en braces tijdens werkzaamheden zoals het verzorgen van wonden of het verrichten van chirurgische ingrepen of verloskundige handelingen. 20 Nagels Houd de nagels kortgeknipt en schoon. Draag geen nagellak, kunst- of gelnagels.

-

25

30

35

40

45

50

Haar en gezicht Draag lang haar opgestoken of bijeengebonden. Zorg voor een kortgeknipte baard/snor die niet in contact kan komen met (de omgeving van) de patiënt of de kleding. Verwijder een sieraad in een piercing wanneer dit hinderlijk is bij de verzorging/behandeling van de patiënt, of wanneer de piercing ontstoken is. Hoest-, snuit- en toilethygiëne Hoest/nies met een afgewend gezicht met een papieren zakdoek/tissue voor de mond of in de elleboogplooi. Gebruik een papieren zakdoek/tissue bij het snuiten van de neus. Gebruik een papieren zakdoek/tissue eenmalig en gooi deze na gebruik direct weg. Pas direct handhygiëne toe na hoesten, niezen, snuiten en/of toiletbezoek. Eten, drinken en roken Eet, drink of rook niet in ruimten voor onderzoek en behandeling, of waar met patiëntenmateriaal wordt gewerkt. Vooral bij het roken bestaat de kans dat de mondslijmvliezen worden aangeraakt. Gebruik mobiel communicatiemiddel Gebruik een mobiel communicatiemiddel niet tijdens patiëntgebonden werkzaamheden. Pas handhygiëne toe indien het noodzakelijk is om tijdens patiëntgebonden werkzaamheden een mobiel communicatiemiddel te gebruiken. Achtergrondinformatie persoonlijke hygiëne Vooral bij het verzorgen van wonden en het verrichten van ingrepen waarbij de huid of de slijmvliezen doorbroken worden, is het noodzakelijk vooraf de handen en onderarmen goed te reinigen. Deze reiniging is niet mogelijk wanneer de handen en/of de onderarmen met sieraden zijn bedekt. Lange nagels en kunstnagels kunnen een bron van besmetting vormen.

6

55

60

Kleding waarbij de onderarmen onbedekt blijven, hebben de voorkeur omdat de handhygiëne beter uitvoerbaar is en lange mouwen makkelijk gecontamineerd kunnen raken met (pathogene) microorganismen door contact met (de omgeving van) de patiënt. Gebruikte zakdoeken die, in de broekzak of elders in de kleding, worden meegedragen, kunnen als besmettingsbron fungeren omdat zij iedere keer dat zij worden aangeraakt de handen besmetten. Ook mobiele communicatiemiddelen kunnen gecontamineerd worden met micro-organismen, waardoor er kans is op overdracht van microorganismen via de handen. Daarom moeten de handen worden gereinigd of gedesinfecteerd voor het gebruik van mobiele communicatiemiddelen. Het gebruik moet dan worden gezien als het beëindigen van en, indien van toepassing, het opnieuw aangaan van handcontact met de patiënt.1,2

7

2. Handhygiëne 65 Dit hoofdstuk geeft aanbevelingen wanneer handhygiëne nodig is. Daarnaast wordt het onderscheid tussen reinigen en desinfecteren beschreven. Handhygiëne algemeen 70

75

80

85

90

95

100

Aanbevelingen handhygiëne algemeen Pas handhygiëne toe op de volgende vijf momenten: voordat een patiënt wordt aangeraakt (1) voordat er wordt schoongemaakt of er begonnen wordt aan een medische procedure (2) na (mogelijk) contact met lichaamsmaterialen en -vloeistoffen (3) na fysiek patiëntencontact (4) na fysiek contact met de omgeving van de patiënt (5). Achtergrondinformatie handhygiëne algemeen De huid is opgebouwd uit verschillende lagen, met in iedere laag micro-organismen. Microorganismen zijn grofweg te verdelen in: de residente micro-organismen, ofwel de blijvende flora en de transiënte micro-organismen, ofwel de tijdelijke flora. Tot de residente flora behoren de micro-organismen die aanwezig zijn in de diepere huidlagen. Deze micro-organismen zijn bijna niet uit de diepere huidlagen te verwijderen. Over het algemeen zijn residente micro-organismen weinig pathogeen. Tot de transiënte flora behoren de micro-organismen die boven op de huid zitten en die daar gekomen zijn door contact met andere mensen of met voorwerpen en dergelijke. Deze micro-organismen zijn gemakkelijk te verwijderen door het reinigen van de handen met water en zeep. De van zieke mensen afkomstige micro-organismen waarmee men kan zijn besmet, zijn vaak pathogeen. De handen zijn een belangrijke besmettingsweg. Handhygiëne is één van de belangrijkste maatregelen om overdracht van micro-organismen naar (andere) personen, lichaamsdelen of voorwerpen (en vice versa) te voorkomen. Voor het toepassen van handhygiëne zijn vijf momenten geformuleerd. In de praktijk vallen 2 momenten van handhygiëne soms samen: indien handhygiëne is toegepast na een fysiek patiëntencontact, dan hoeft er niet nogmaals handhygiëne te worden toegepast voorafgaande aan het lichamelijk onderzoek van de volgende patiënt. 1,2 Handdesinfectie en handreiniging Aanbevelingen handdesinfectie en handreiniging -

Desinfecteer de handen met handalcohol (of reinig ze met water en zeep) en droog ze goed:  vóór kleine ingrepen waarbij huid- en/of slijmvliesbarrière is of wordt doorbroken  vóór wondbehandeling of -verzorging  na lichamelijk onderzoek  vóór het aantrekken van steriele handschoenen  vóór het aantrekken van niet-steriele handschoenen ten behoeve van een invasieve handeling (zoals capillaire bloedafname)  na het uittrekken van handschoenen.

-

Was de handen met water en gewone, vloeibare zeep:  als zij zichtbaar verontreinigd zijn  na contact met lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen of niet-intacte huid (zowel van de hulpverlener als van de patiënt), dus ook na: o snuiten van de neus

105

110

115

8

o o

hoesten en niezen toiletgang.

120 -

125

130

135

140

145

Droog de handen na het wassen goed.

Handdesinfectie òf handreiniging is niet nodig voor of na vluchtig contact (zoals een hand geven of pols tellen). Voor techniek handreiniging en desinfectie, zie bijlage 3. Achtergrondinformatie handdesinfectie en handreiniging Wij onderscheiden handreiniging met water en zeep of handdesinfectie door inwrijven van de handen met handalcohol. Ter preventie van kruisinfecties worden deze methoden, mits goed uitgevoerd, als aan elkaar gelijkwaardig beschouwd. Handdesinfectie met handalcohol heeft de voorkeur, indien de handen niet zichtbaar verontreinigd zijn. Hierbij gelden twee belangrijke aandachtspunten of uitzonderingen: Handalcohol heeft geen reinigende werking en daarom moeten de handen bij zichtbare verontreiniging worden gereinigd met water en zeep. Ook bij contact met lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen of niet-intacte huid moeten de handen worden gereinigd. Handalcohol heeft nauwelijks effect op de sporen van Clostridium difficile of op Norovirus, daarom zal de zorgverlener bij (bekende) besmetting hiermee, de handen moeten wassen, zodat de micro-organismen van de handen afgespoeld worden. Handalcohol is meer huidvriendelijk en geeft een grotere kiemreductie dan wassen met water en zeep. Desinfectie met handalcohol heeft ook een aantal praktische voordelen; het kan bijvoorbeeld bij de patiënt thuis gebruikt worden, men is niet afhankelijk van de aanwezigheid van een wastafel en het levert tijdwinst op. Het gebruik van desinfecterende zeep, evenals het gebruik van chloor-hexidinescrub is vanuit het oogpunt van infectiepreventie niet zinvol.1,2 Goede handhygiëne: overige aanbevelingen

150

Wondjes Dek open wondjes aan de handen of huidbeschadigingen af met een niet-vochtdoorlatende pleister. Draag eventueel handschoenen.

155

Handalcohol Maak gebruik van gebruiksvriendelijke handalcohol waaraan terugvettende bestanddelen zijn toegevoegd.

160

Lotion of crème Gebruik een lotion of crème om uitdrogen van de huid tegen te gaan. Gebruik lotions en crèmes uit kleine tubes of uit dispensers met disposable containers, die niet worden nagevuld.

165

170

Dispensers Gebruik zeep- en handalcoholdispensers die zo geconstrueerd zijn dat bij gebruik de handen de zeep in het spuitmondje niet kunnen besmetten. Gebruik dispensers die een disposable reservoir hebben dat niet nagevuld wordt. Vervang de gehele voorraadfles wanneer de dispenser leeg is. Gebruik zeep of handalcohol uit een disposable dispenser. Reinig de dispenser bij het vervangen van het reservoir indien deze niet disposable is. Handdoeken Maak gebruik van papieren wegwerphanddoekjes.

9

3. Persoonlijke beschermingsmiddelen 175

180

185

190

195

200

205

210

Een hulpverlener draagt, indien nodig, persoonlijke beschermingsmiddelen om te voorkomen dat micro-organismen van de patiënt op de hulpverlener worden overgedragen en vice versa. Voorbeelden van persoonlijke beschermingsmiddelen zijn handschoenen, een schort of een mondneusmasker. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het dragen van niet-steriele en steriele handschoenen. De omstandigheden waaronder het gebruik van bril en masker zijn geïndiceerd zijn identiek; idealiter worden zij tegelijk gedragen. Bij een beschermende bril en een mondneusmasker wordt ook altijd beschermende kleding gedragen. Wanneer alleen kans bestaat dat (dienst)kleding verontreinigd wordt, is het dragen van beschermende kleding voldoende.1,2 Handschoenen Aanbevelingen niet-steriele handschoenen Draag niet-steriele handschoenen wanneer de handen in contact (kunnen) komen met bloed, lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen, niet-intacte huid, of verpleeg- en behandelmaterialen die hiermee in aanraking zijn geweest. Wanneer de handelingen in volgorde van 'schoon' naar 'vuil' plaatsvinden, is het niet noodzakelijk om de handschoenen tussen de handelingen te vervangen door nieuwe. Was de handen met water en zeep of wrijf ze, indien ze niet zichtbaar verontreinigd zijn, in met handalcohol voorafgaand aan het aantrekken en direct na het uittrekken van de handschoenen. Voor het aan-/uittrekken van (steriele) handschoenen: bijlage 4. Achtergrondinformatie niet-steriele handschoenen Door handschoenen te dragen voorkomt de hulpverlener dat zijn handen in contact komen met bloed, lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen of niet-intacte huid. Hierdoor verkleint de hulpverlener de kans dat micro-organismen via de handen worden overgedragen naar patiënten tijdens handelingen die contact met slijmvlies of niet-intacte huid met zich mee brengt. Ook het risico dat microorganismen via de handen van de hulpverlener worden overgebracht van de ene patiënt naar de andere neemt af. Het dragen van handschoenen is geen alternatief voor handreiniging of desinfectie. Het is van belang dat handschoenen een goede pasvorm hebben, met name in die situaties waarin de kans aanwezig is dat er lichaamsvloeistoffen in de handschoenen lopen. Wanneer handelingen in volgorde van vuil naar schoon plaatsvinden, is het noodzakelijk om de handschoenen tussendoor te vervangen. ‘Vuil’ en ‘schoon’ zijn hier gebruikt in de zin van mate van aanwezigheid van micro-organismen.1,2 Aanbevelingen steriele handschoenen Draag steriele handschoenen bij invasieve ingrepen, zoals bijvoorbeeld bij het electief verwijderen van een atheroomcyste, wanneer de handen in contact (kunnen) komen met de doorboorde huid of bij het hechten als de hechtdraad met de hand wordt geknoopt.3 Was de handen met water en zeep of wrijf ze, indien ze niet zichtbaar verontreinigd zijn, in met handalcohol voorafgaand aan het aantrekken en direct na het uittrekken van de handschoenen.

215 Achtergrondinformatie steriele handschoenen De indicaties voor steriele handschoenen (in plaats van niet-steriele handschoenen) zijn beperkt tot die ingrepen of situaties waarbij aseptisch gewerkt dient te worden. 220

Voor het aan- en uittrekken van (steriele handschoenen): bijlage 4.

10

225

230

235

240

245

Kwaliteit handschoenen Aanbevelingen kwaliteit handschoenen Gebruik handschoenen met een CE-markering (minimaal categorie II) volgens de Europese richtlijn persoonlijke beschermingsmiddelen (89/686/EEG) (1) én volgens het Besluit Medische Hulpmiddelen (= Europese richtlijn 93/42/EEG) (5). Gebruik handschoenen die wat betreft functionaliteit en veiligheid voldoen aan de volgende drie normen:  NEN-EN 420+A1  NEN-EN 374-1 of 2  NEN-EN 455-1,2,3 of 4 Gebruik latexvrije wegwerphandschoenen, bij voorkeur van hypoallergeen materiaal.4 Achtergrondinformatie kwaliteit handschoenen Voor elke handschoen geldt dat deze een CE-markering moet hebben volgens de Europese richtlijn persoonlijke beschermingsmiddelen. Voor onderzoekshandschoenen die worden gebruikt voor inwendig gebruik geldt tevens dat deze een CE-markering moeten hebben volgens het Besluit Medische hulpmiddelen. Om vergissingen te voorkomen, wordt geadviseerd om alleen handschoenen te gebruiken die een CE-markering hebben volgens beide richtlijnen. Daarnaast dienen handschoenen wat betreft functionaliteit en veiligheid aan een aantal normen en eisen te voldoen (NEN). Welke normering nodig is, is afhankelijk van het gebruik. Voor de huisartsenen verloskundigenpraktijk worden handschoenen geadviseerd die de volgende drie normen voeren: NEN-EN 420+A1 (beschermende handschoenen; algemene eisen en beproevingsmethoden) en NEN-EN 374-1,2 (beschermende handschoenen tegen chemicaliën en micro-organismen) en NEN-EN 455-1,2,3,4 (medische handschoenen voor eenmalig gebruik)5 Voor een overzicht van wetten, normen en eisen, zie bijlage 1.

250

11

Overige persoonlijke beschermingsmiddelen: bril, mondneusmasker of adembeschermingsmasker, kleding 255

260

265

270

275

280

285

Beschermende bril Aanbevelingen beschermende bril Overweeg een beschermende bril te dragen wanneer tijdens de behandeling een grote kans bestaat op spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta en excreta in de ogen. Maak daarbij een afweging op grond van risico’s (de kans op spatten of een ernstige infectieuze aandoening). 6  Reinig een (beschermende) bril na iedere verontreiniging met water en zeep, droog af en desinfecteer vervolgens met alcohol 70%.  Gebruik een bril waarbij ook de zijkanten beschermd zijn tegen spatten of spuiten (veiligheidsbril). Zet als brildrager de beschermende bril over de eigen bril heen. Achtergrondinformatie beschermende bril of andere oogbescherming Oogbescherming wordt aangeraden wanneer tijdens de behandeling kans bestaat op spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta en excreta in de ogen, bijvoorbeeld bij het maken van een wigexcisie, het hechten van een kleine snijwond of het verwijderen van een atheroomcyste. Rondom de partus geven met name de volgende handelingen een risico op spatten: actief breken van de vliezen; zetten van een episiotomie; geven van fundusexpressie; de geboorte van het kind; de geboorte van de placenta; hechten; assisteren bij een onderwaterbevalling. Er zijn diverse typen oogbescherming. Naast een beschermende bril kunnen ook een gelaatscherm, een chirurgisch mondneusmasker met geïntegreerd spatscherm of een ruimzichtbril (soort ski-/duikbril) worden gebruikt voor oogbescherming. Het juiste type oogbescherming is afhankelijk van het beoogd gebruik (risicobeoordeling).1,2 Mondneusmasker of adembeschermingsmasker Mondneusmaskers worden voor verschillende doelen gebruikt: 1. bescherming van de drager tegen besmetting door spetten en spatten en aanhoesten; 2. bescherming van de patiënt tegen micro-organismen uit de neuskeelholte van de hulpverlener; 3. bescherming van de drager tegen aërogene besmetting.

290

Er wordt onderscheid gemaakt tussen het chirurgisch mondneusmasker en ademhalingsbeschermingsmasker.

295

Aanbevelingen mondneusmasker Overweeg een mondneusmasker wanneer tijdens de behandeling een kans bestaat op spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta en excreta in de ogen. Gooi het masker direct na gebruik weg.

300

305

Achtergrondinformatie mondneusmasker Een chirurgisch mondneusmasker dient om de drager te beschermen tegen spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta en excreta en wordt eenmalig gebruikt. De ogen, het mondslijmvlies en wondjes in het gezicht kunnen een porte d’entrée vormen voor micro-organismen. Voorbeelden van situaties met een verhoogd risico op spatten en spuiten zijn: het maken van een wigexcisie, het hechten van een snijwond, het verwijderen van een atheroomcyste of handelingen tijdens een partus. Een chirurgisch mondneusmasker biedt de hulpverlener ook bescherming tegen MRSA bij patiënten met MRSA.1,2, Voor techniek gebruik mondneusmasker, zie bijlage 5. 12

310

315

320

325

330

335

340

Aanbevelingen ademhalingsbeschermingsmasker Draag een ademhalingsbeschermingsmasker wanneer de kans bestaat op besmetting met in de lucht aanwezige micro-organismen (aërogene besmettingen), die kunnen leiden tot ernstige infectieziekten, zoals tuberculose. Gebruik bij voorkeur een ademhalingsbeschermingsmasker dat specifiek beschermt tegen de potentiële verwekker. Zie voor specifieke aanbevelingen ten aanzien van het gebruik de desbetreffende isolatierichtlijnen van de verschillende infectieziekten van LCI, RIVM en WIP. Achtergrondinformatie ademhalingsbeschermingsmasker Een ademhalingsbeschermingsmasker wordt gedragen wanneer kans bestaat op besmetting met in de lucht aanwezige micro-organismen (aërogene besmettingen), zoals tuberculose, mazelen of Ebola. Een ademhalingsbeschermingsmasker moet goed op het gezicht aansluiten en voor wat betreft luchtfiltratie voldoen aan de eisen die zijn gesteld in de Europese standaard EN 149-2001. Deze standaard kent drie klassen met opklimmende beschermingsgraad: FFP 1, FFP 2 en FFP 3. Bij grote druppels en bij huidschilfers, die over een minder grote afstand (1 à 2 meter) worden verspreid en die veel minder lang in de lucht blijven zweven, speelt vooral de randlekkage een rol. Dan is een FFP1masker voldoende. Bij druppelkernen en kleine druppels, zoals voorkomt bij tuberculose, spelen de filterefficiëntie en de randlekkage een grote rol. Voor bescherming van de medewerker tegen tuberculose wordt om die reden een FFP2-masker geadviseerd. Deze bescherming wordt ook geadviseerd bij andere ernstige aërogeen overdraagbare infecties zoals aviaire influenza, voor zover overdraagbaar van mens tot mens. Uit het oogpunt van infectiepreventie bestaat in de eerste lijn geen indicatie voor het dragen van een ademhalingsbeschermingsmasker van het type FFP 3.1,2 Beschermende kleding Beschermende kleding is kleding die over de eigen kleding of werkkleding wordt gedragen met het doel verontreiniging van eigen of werkkleding en overdracht van micro-organismen via kleding te voorkomen. Beschermende kleding moet de eigen kleding dus afdoende bedekken. Aanbevelingen beschermende kleding Overweeg beschermende kleding te dragen ter voorkoming van spetters op de kleding bij kleine ingrepen of verloskundige handelingen, waarbij kans bestaat op spatten en spuiten van bloed, andere lichaamsvochten, secreta of excreta of bij een isolatie-indicatie.  Maak gebruik van een (bij voorkeur disposable) vochtondoorlaatbaar schort of jas.  Voer disposable beschermende kleding na gebruik af als huishoudelijk afval in een goed afgesloten plastic zak.  Was beschermende kleding voor meermalig gebruik bij een temperatuur van tenminste 60 °C.  Vervang gewone of beschermende kleding bij verontreiniging.  Neem beschermende kleding nooit mee naar huis.

345

350

355

Achtergrondinformatie beschermende kleding Er wordt geadviseerd om beschermende kleding te dragen om te voorkomen dat de kleding van de hulpverlener in aanraking komt met patiëntenmateriaal, waardoor deze besmet raakt met pathogene micro-organismen. Dit kan een risico vormen voor de hulpverlener, maar ook voor andere patiënten. Er zijn drie soorten beschermende kleding, namelijk het jasschort met korte mouw, het jasschort met lange mouw en het vochtwerende schort. Zowel jassen als schorten zijn te verkrijgen als disposables en non-disposables. Het voordeel van disposable materiaal is dat het na gebruik weggegooid kan worden. Non-disposable materiaal moet gewassen worden. In het algemeen voldoet het om te wassen op 60 °C. Disposable schorten en jassen zijn van vochtwerend materiaal gemaakt. Non-disposable schorten of jassen zijn meestal gemaakt van een polyester/katoen mengsel dat geïmpregneerd is, zodat het ook geen vocht doorlaat. De eis die ziekenhuizen hanteren voor impregneren is dat het materiaal bestand moet zijn tegen een druk van 20 cm waterkolom.1,2 Voor techniek aantrekken beschermende kleding, zie bijlage 6.

360 13

4. Reiniging en desinfectie of sterilisatie van instrumentarium 365

Aanbevelingen disposable instrumentarium Gebruik bij voorkeur disposable (delen van) instrumenten.  Gebruik disposables niet opnieuw of buiten de vervaldatum.  Gebruik disposable kunststof pessaria voor het aanmeten van een pessarium bij patiënten; gebruik deze eenmalig.

370

Achtergrondinformatie disposable instrumentarium Gezien de hoge eisen die aan een sterilisatieproces worden gesteld, verdient gebruik van disposables de voorkeur.

375

Aanbevelingen hygiëne niet-disposable instrumentarium (reiniging, desinfectie en sterilisatie) Reinig instrumentarium (niet-kritisch, semi-kritsch of kritisch) na gebruik.  Reiniging met behulp van een medische afwasmachine heeft de voorkeur boven handmatige reiniging of een ultrasoonreiniger, met name als items besmet zijn met bloed, bloedbevattend materiaal, pus of besmet secreet. -

Desinfecteer semi-kritisch instrumentarium (na reiniging).  Desinfecteer bij voorkeur thermisch.  Desinfecteer alleen chemisch in situaties waarvoor dat in de richtlijnen staat aangegeven.  Maak uitsluitend gebruik van wettelijk toegestane desinfectantia.  Verdun en doseer de desinfectantia volgens gebruiksvoorschrift, zoals vermeld op de bijsluiter of het etiket.

-

Steriliseer kritisch instrumentarium (na reiniging).  Gebruik geen heteluchtoven voor sterilisatie.  Gebruik voor sterilisatie een autoclaaf die geschikt is om verpakte instrumenten te steriliseren en dus in staat is om aan het eind van het sterilisatieproces verpakking met inhoud te drogen.  Verpak instrumentarium waarvoor steriliteit bij gebruik vereist is, voorafgaand aan het sterilisatieproces en sla het instrumentarium na het sterilisatieproces in deze verpakking op.  De houdbaarheid van verpakte instrumenten is 1 jaar.  Bescherm de pakketjes na sterilisatie tegen barrièredoorbrekende situaties als vocht en scherpe voorwerpen.  Vervoer verpakte instrumenten in stevige, goed passende, kunststof of metalen vervoersdoosjes om beschadiging tijdens transport te voorkómen.  Laat jaarlijks periodiek onderhoud en controle van de autoclaaf uitvoeren.

380

385

390

395

400

405

Achtergrondinformatie hygiëne niet-disposable instrumentarium Bij niet-disposable instrumentarium onderscheiden we niet-kritisch, semi-kritisch en kritisch instrumentarium. Bij niet-kritisch instrumentarium volstaat reiniging na gebruik. Bij semi-kritisch instrumentarium is het nodig om, na het reinigen, te desinfecteren en kritisch instrumentarium dient na reiniging te worden gesteriliseerd (zie ook tabel 1). Het speculum behoort soms tot het semi-kritisch instrumentarium en soms tot het kritisch instrumentarium. Omdat het speculum in verschillende situaties gebruikt wordt, dient het altijd gesteriliseerd te worden.1,2

14

Tabel 1: Behandeling niet-disposable instrumentarium na gebruik 410 Kwalificatie: Niet-kritisch instrumentarium

Instrument was in contact met: Intacte huid

Semi-kritisch instrumentarium

Slijmvliezen

Kritisch instrumentarium

Wijze van decontaminatie: Alleen reinigen en goed drogen Reinigen, desinfecteren en goed drogen Reinigen en steriliseren

Niet-intacte huid of slijmvliezen, steriele lichaamsholten Voor een overzicht van het instrumentarium van de huisarts en de verloskundige en tot welke categorie (niet-kritisch, semi-kritisch of kritisch) dit behoort, zie bijlage 8. 415

420

425

Achtergrondinformatie reiniging instrumentarium Reiniging verlaagt het aantal micro-organismen, waardoor desinfectie en sterilisatie betrouwbaarder worden, vanwege een aantal redenen: Vuilresten vormen een voedingsbodem voor micro-organismen en zorgen voor een verhoogde initiële contaminatie indien zij niet worden verwijderd. Organisch materiaal 'beschermt' (slijm, bloed, pus) de micro-organismen tegen de biocidale effecten van hitte en chemicaliën. Het vuil kan worden gefixeerd, waardoor het moeilijk of in het geheel niet meer te verwijderen is. Het vuil kan een chemische reactie aangaan met het desinfectiemiddel, waardoor schadelijke reactieproducten kunnen ontstaan en de concentratie, en daarmee de effectiviteit, van de werkzame stof op lokaal niveau kan dalen. Er kan corrosie van het instrumentarium optreden indien het wordt gesteriliseerd terwijl er nog vuilresten op aanwezig zijn. Corrosie van instrumentarium geeft in tegenstelling tot gladde oppervlakten meer kans op hechting van micro-organismen, minder grondige reiniging en een slechter functioneren.

430

Reiniging kan op diverse manieren: handmatig met water en een schoonmaakmiddel, met behulp van ultrageluid, of in een instrumentenvaatwasmachine. Reiniging van items die besmet zijn met bloed, bloedbevattend materiaal, pus of besmet secreet gebeurt bij voorkeur machinaal, omdat hierbij de risico’s op infectie voor het personeel het kleinste zijn.1,2,7

435

Voor uitvoering reiniging instrumentarium, zie bijlage 9.

440

445

Achtergronden desinfectie semi-kritisch instrumentarium Desinfectie dient beperkt te blijven tot situaties waarin steriliteit niet vereist is, maar waarin reiniging alléén het besmettingsniveau onvoldoende reduceert, bijvoorbeeld wanneer ergens bloed op is gespat of bij besmetting met materiaal waarin bloed zichtbaar is (semi-kritische items of ruimten). Indien desinfectie noodzakelijk is, verdient thermische desinfectie de voorkeur. Thermische desinfectie geschiedt door middel van water met een temperatuur van 65 tot 100 °C of met stoom. Voor items die niet bestand zijn tegen hoge temperaturen, zal voor chemische desinfectie moeten worden gekozen. Zowel thermische desinfectie als chemische desinfectie dient altijd te worden voorafgegaan door reiniging. Desinfecterende middelen voor huishoudelijk gebruik, zoals chloorpreparaten en alcohol 70% die normaal in een winkel kunnen worden aangeschaft, behoeven geen wettelijke toelating en hebben derhalve ook geen wettelijk gebruiksvoorschrift.1,2

450 Voor uitvoering desinfectie semi-kritisch instrumentarium, zie bijlage 10. Voor een overzicht van de beschikbare desinfectantia en de geldende wetgeving, zie bijlage 11.

15

455

460

465

470

475

480

Achtergrondinformatie sterilisatie kritisch instrumentarium Steriliteit is vereist voor kritische items zoals instrumenten, katheters, vloeistoffen en dergelijke, die rechtstreeks in contact komen met steriele weefsels of organen. Gezien de hoge eisen die aan een sterilisatieproces worden gesteld, verdient gebruik van disposables de voorkeur. Sterilisatie van niet-disposables kan binnen de huisartsen- en verloskundigenpraktijk in een kleine sterilisator plaatsvinden. Sterilisatie kan ook plaatsvinden op een Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) van een ziekenhuis of in een sterilisatiebedrijf. Met een ziekenhuis of bedrijf moeten dan duidelijke afspraken worden gemaakt betreffende reiniging, desinfectie en verpakking van de materialen na gebruik, om zeker te zijn van een veilig transport.1,2 Voor uitvoering sterilisatie, zie bijlage 12. Voor uitleg over de verschillende typen sterilisatoren, zie bijlage 13. Aanbevelingen voor het bewaren en transporteren van gebruikt instrumentarium Zorg dat vuil en schoon instrumentarium in voldoende mate (bouwkundig) van elkaar gescheiden zijn. Maak, indien het reinigen (en desinfecteren of steriliseren) niet in eigen beheer plaatsvindt, afspraken met degenen die deze werkzaamheden uitvoeren (bijvoorbeeld de centrale sterilisatieafdeling van een ziekenhuis) over de wijze van bewaren van het gebruikte instrumentarium tot het moment van reiniging (en desinfectie of sterilisatie). Bewaar gebruikte instrumenten, die niet binnen 24 uur worden gereinigd, nat (in een eiwitoplossend bewaarmiddel) in een afsluitbare bak of emmer. Bewaar gebruikte instrumenten, die binnen 24 uur worden gereinigd, droog in een afsluitbare bak of emmer. Bij transport van vervuild instrumentarium van het huis van de patiënt terug naar de praktijk wordt een afsluitbare stevige plastic zak of bak geadviseerd. Indien niet disposable, dan wordt deze na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd.1,2

16

5. Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen 485

Aanbevelingen ruimten en meubilair Zorg voor gladde, goed te reinigen materialen op de vloeren en als meubelbekleding in de praktijk. Voorzie de behandelkamer van een wasgelegenheid met vloeibare zeep, papieren handdoekjes en een pedaalemmer. Voorzie de toiletten van vloeibare zeep, papieren handdoeken en een pedaalemmer.

490

495

500

505

510

515

520

525

530

Reiniging van ruimten en meubilair Aanbevelingen frequentie van reiniging van ruimten en meubilair Reinig bij morsen van bloed of lichaamsvloeistoffen direct, of in ieder geval voor de volgende patiënt, en desinfecteer daarna vervolgens met alcohol 70% of met chloor 250 ppm. Reinig niet-kritische ruimten in elk geval wekelijks en de semi-kritische en kritische ruimten dagelijks. Reinig werkbladen na ieder spreekuur. Leeg pedaalemmers en prullenbakken dagelijks. Reinig personeelstoiletten minimaal wekelijks en openbare toiletten minimaal dagelijks (afhankelijk van intensiteit van het gebruik). Aanbevelingen methode van reiniging van ruimten en meubilair Reinig zo veel mogelijk droog, tenzij dit niet mogelijk is of als er op oppervlakken, meubilair of voorwerpen bloed of ander lichaamsvocht is gemorst. Reinig werkbladen nat met een sopje Verwijder eventuele (organische) vervuiling met bijvoorbeeld een tissue alvorens met nat schoonmaken te starten. Gebruik voor de dagelijkse reiniging van sanitair een alkalisch reinigingsmiddel. Gebruik voor preventie en verwijdering van kalkaanslag van wasbakken en toiletten een zuur (ontkalkings)middel. Hanteer als werkvolgorde bij schoonmaken: ‘van schoon naar vuil’, bijvoorbeeld eerst de wastafels en het laatst de toiletten. Bedek de onderzoek-/behandeltafel voor iedere patiënt met een nieuwe disposable beschermlaag. Desinfectie van ruimten en meubilair Aanbevelingen frequentie en methode van desinfectie van ruimten en meubilair In het algemeen behoeft reiniging niet te worden gevolgd door desinfectie. Reinig, indien er op oppervlakken, meubilair of voorwerpen bloed of ander lichaamsvocht is gemorst, de verontreinigde plek direct (voor de volgende patiënt) en desinfecteer vervolgens met alcohol 70% of met chloor 250 ppm. Doseer het desinfectans exact om een goede desinfecterende werking te waarborgen. Hanteer daarnaast de gebruiksvoorschriften op het etiket van het desinfectans.8  Draag handschoenen bij desinfectie.  Desinfecteer grote oppervlakken niet met alcohol vanwege het brandgevaar.  Maak chlooroplossingen vlak voor gebruik aan. Bij blootstelling aan de lucht loopt de concentratie actief chloor, en daarmee de desinfecterende werking, namelijk snel terug.  Gebruik chlooroplossingen niet in heet water, omdat daarmee chloorgas ontstaat.  Laat oppervlakken minimaal 5 minuten vochtig blijven en daarna aan de lucht drogen.  Vernieuw de oplossing als deze vuil is.  Zorg bij desinfectie met alcohol en chloor voor voldoende ventilatie.  Als materiaal niet bestand is tegen het desinfectans: volg instructies van de fabrikant over het te gebruiken middel.

17

535

540

545

550

555

560

565

570

575

580

Achtergrondinformatie reiniging en desinfectie ruimten, meubilair en voorwerpen De ruimten in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk zijn (conform de indeling bij instrumentarium) voor wat betreft het belang van reiniging en desinfectie te onderscheiden in: niet-kritische (openbare) ruimten, zoals entree, gang, wachtkamer. semi-kritische ruimten, zoals spreekkamer, onderzoekkamer, verkleedruimte patiënt, toiletten. kritische ruimten, zoals behandelruimte, laboratorium, keuken, ruimte waar instrumenten worden gereinigd en gedesinfecteerd. In het algemeen geldt dat oppervlakken een gering risico vormen voor de transmissie van microorganismen. In de praktijk kan dan ook doorgaans worden volstaan met reiniging van vloeren, wanden, meubilair, enzovoorts. De eisen die aan desinfectiemiddelen voor dit toepassingsgebied worden gesteld zijn beperkt tot werkzaamheid tegen bacteriën en gisten.1,2 Voor een overzicht van de beschikbare desinfectantia en de geldende wetgeving, zie bijlage 11. Voor het aanmaken van chlooroplossing, zie bijlage 7. Voor frequentie en methode van huishoudelijke reiniging en desinfectie, zie bijlage 14 en 15. Aanbevelingen onderhoud van het reinigings- en desinfectiemateriaal Gebruik zoveel mogelijk disposable materialen. Reinig niet-disposable schoonmaakmateriaal dagelijks en ruim het droog op na de werkzaamheden. Desinfecteer niet-disposable schoonmaakmateriaal wanneer dit is bevuild met bloed of lichaamsvochten.  Maak, indien borstels noodzakelijk zijn, gebruik van kunststof borstels; houten borstels zijn moeilijk te reinigen.  Maak borstels na gebruik schoon. Spoel hierna de borstels, droog ze aan de lucht, en berg ze vervolgens droog op.  Reinig een borstel die gebruikt is voor de reiniging van iets dat mogelijk besmet is geweest met bloed en/of excreta met bloedbijmenging en desinfecteer vervolgens gedurende minstens 5 minuten met behulp van chloor 250 ppm. Spoel de borstel hierna, laat deze aan de lucht drogen en berg op.  Maak emmers na gebruik schoon. Hierna wordt de emmer gespoeld, gedroogd en vervolgens droog opgeborgen.  Wanneer een emmer gebruikt is voor de reiniging van iets dat mogelijk besmet is geweest met bloed; desinfecteer de emmer dan na het schoonmaken gedurende minstens 5 minuten met chloor 250 ppm.  Spoel moppen na elke gebruiksdag goed uit en berg ze zo op dat ze goed drogen.  Gebruik disposable sopdoeken, of gebruik herbruikbare sopdoeken die in de wasmachine worden gewassen. Was kleding, linnengoed en schoonmaakdoeken indien mogelijk op 60 ºC, op een zo lang mogelijk programma, met een poedervormig totaalwasmiddel met bleekmiddel (geen wasverzachter bij microvezeldoekjes).  Draai eerst een koud voorwasprogramma als er sprake is van bevuiling met bloed.  Gebruik sponzen en zemen alleen voor het schoonmaken van ramen en spiegels. Spoel ze na gebruik uit en berg ze zo op dat ze goed kunnen drogen.  Zie er op toe dat de opvangzak van de stofzuiger niet te vol raakt.  Reinig de stofzuiger, inclusief het borstelmondstuk, maandelijks.

18

585

Aanbevelingen reiniging en desinfectie van voorwerpen of overige uitrusting Voorwerpen als kinderspeelgoed in de wachtkamer en/of spreekkamer moeten zijn vervaardigd van materiaal dat goed te reinigen en zonodig goed te desinfecteren is.  Reinig grondig in warm water met een sopje of in een (vaat)wasmachine.  Droog de voorwerpen na reiniging goed met een theedoek, die éénmalig wordt gebruikt. Was de theedoek na gebruik machinaal, bij een temperatuur van ten minste 60 °C. Desinfecteer voorwerpen (kinderspeelgoed), materialen, apparaten en behandelartikelen met alcohol 70% of chloor 250 ppm indien er zichtbaar bloed (of bloedbijmenging) aanwezig is.

590

19

6. Afvoer van afval 595

600

Aanbevelingen afvoer van afval Bewaar gebruikte naalden en andere scherpe voorwerpen in speciaal daarvoor bestemde containers. Voer ze ook in deze containers af. Volle naaldencontainers worden beschouwd als chemisch afval en mogen dienovereenkomstig niet bij het gewone afval worden aangeboden. Bied de containers aan aan een bevoegde inzamelaar van specifiek ziekenhuisafval. Bied huishoudelijk afval op de gebruikelijke wijze aan de vuilnisophaaldienst aan. Verpak met lichaamsvochten verontreinigd materiaal (bijvoorbeeld vuil verband) of een placenta (na een thuisbevalling) in een stevige (of dubbele) plastic zak alvorens deze in de vuilcontainer te deponeren. Voer placenta's geboren bij poliklinische bevallingen af volgens de regels van het ziekenhuis.

605

610

615

620

625

Achtergronden afvoer van afval Huisartsen en verloskundigen hebben in de praktijk te maken met afval. Een deel van dit afval merkt het Landelijk afvalbeheerplan (LAP) aan als ‘afval van gezondheidszorg bij mens of dier’, ook wel specifiek ziekenhuisafval of medisch afval genoemd. Onder medisch afval verstaan wij afvalstoffen die vrijkomen bij geneeskundige behandeling (zowel organisch (bijvoorbeeld bloed) als anorganisch (bijvoorbeeld injectienaalden)). De overheid stelt eisen op het gebied van hygiëne, opslag en afgifte van risicohoudende medische afvalstoffen. De hulpverlener is verantwoordelijk voor de opslag en de verpakking van de afvalstoffen in zijn praktijk. Het onderscheid tussen medisch en bedrijfsafval is niet altijd duidelijk. De mogelijke besmettingsroute van het afval is daarbij doorslaggevend: de risico’s op infectie die de praktijkmedewerkers, patiënten en anderen lopen op het moment dat men het afval verwijdert uit de praktijk. In de regelgeving voor de inzameling van medisch afval staat: ‘het medisch afval moet lek- en drupvrij verpakt zijn, als je het als bedrijfsafval wil afvoeren’. Op het moment dat lekkage van afval wel mogelijk is (en dus meer besmettingsgevaar oplevert), moet je het als medisch afval beschouwen dat niet als bedrijfsafval afgevoerd mag worden. Dit ‘extra besmettelijke’ medisch afval moet afgevoerd worden via inzamelsystemen die aan de wettelijke eisen voor opslag en afvoer van medisch afval voldoen. Daarvoor gelden andere regels ten aanzien van opslag, vervoer en vernietiging die in deze procedure buiten beschouwing worden gelaten. Voor afval dat bij mensen thuis vrijkomt, is de particulier verantwoordelijk (huishoudelijk afval volgens sectorplan 1). Dit betekent dat medisch afval, zoals dat bijvoorbeeld vrijkomt bij een thuisbevalling of miskraam, afgevoerd mag worden met het huisvuil.9

20

7. Hygiënisch handelen in specifieke situaties in de praktijk 630

635

640

645

650

655

660

665

670

675

680

In dit hoofdstuk geven wij aanbevelingen voor een aantal specifieke situaties of verrichtingen in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk. Aanbevelingen infecties bij de hulpverlener Wanneer de zorgverlener zelf een specifieke besmettelijke infectie heeft: Overweeg om geen patiënten te behandelen. Vermijd contact met immuungecompromitteerde patiënten. Achtergrondinformatie infecties bij de hulpverlener Wanneer een hulpverlener een infectie heeft, dan kan deze een besmettingsbron zijn voor patiënten en collega’s en zonodig maatregelen nemen ten aanzien van infectiepreventie. Bij bepaalde infecties moet de hulpverlener afzien van het zelf behandelen van patiënten en contact vermijden met immuungecompromitteerde patiënten. Voorbeelden van infecties waarbij de hulpverlener een risico-inschatting moet maken, zijn: furunkel; panaritium; aanhoudende diarree (bijvoorbeeld na vakantie); blaasjes op huid of slijmvliezen; conjunctivitis; na opname of werken in een buitenlands ziekenhuis of verpleeghuis (in verband met MRSA); hepatitis.1,2 Aanbevelingen MRSA of BRMO Hanteer bij patiënten die (mogelijk) MRSA- of BRMO-positief zijn de algemeen gebruikelijke hygiënemaatregelen, tenzij er contact is met feces of urine òf de hulpverlener invasieve handelingen verricht. Gebruik in dat geval persoonlijke beschermingsmiddelen zoals bijvoorbeeld handschoenen of beschermende kleding. Achtergrondinformatie MRSA of BRMO Bij patiënten die (mogelijk) MRSA- of BRMO-positief zijn, hoeven in de eerste lijn geen aanvullende maatregelen te worden genomen. Uiteraard gelden wel de algemeen gebruikelijke hygiënemaatregelen, zoals handhygiëne en persoonlijke hygiëne. Alleen in situaties waarbij er contact met feces of urine is òf invasieve handelingen worden verricht, zoals wondverzorging, dan worden aanvullende maatregelen (handschoenen en disposable beschermende kleding) geadviseerd. Zie voor meer informatie de LCI-richtlijn BRMO of WIP-richtlijn BRMO en MRSA voor ziekenhuizen voor gedetailleerde informatie.10 Aanbevelingen immuun- en vaccinatiestatus Voer als werkgever een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) uit met betrekking tot de vaccinatiestatus van personeel. Bied indien nodig aanvullende vaccinatie aan. Vaccineer alle hulpverleners in de huisartsen- en verloskundigepraktijk tegen hepatitis B. Controleer het anti-HBs een maand na de laatste injectie. Achtergrondinformatie immuun- en vaccinatiestatus Elke werkgever moet een risico-inventarisatie en -evaluatie uitvoeren met betrekking tot de vaccinatiestatus van personeel. Dit houdt in dat de werkgever op de hoogte is van de immuunstatus van zijn personeel en indien nodig aanvullende vaccinatie aanbiedt of andere aanvullende maatregelen treft bij uitbraken of (mogelijk) contact met infectieziekten.11 Iedere huisarts of medewerker behoort vanwege het risico op blootstelling aan bloed, gevaccineerd te zijn tegen hepatitis B. De immunisatie voor hepatitis B moet een maand na de laatste injectie worden gecontroleerd.

21

Voor het specifieke beleid rondom vragen over hepatitis B, zoals over hoe om te gaan met een medewerker die hepatitis B-positief is of een nonresponder op de hepatitis B-vaccinatie, wordt verwezen naar de desbetreffende LCI- en WIP-richtlijnen.12 685

Zie tevens bijlage 16 over Arbowetgeving en RI&E betreffende immuunstatus personeel. Accidenteel bloedcontact

690

695

700

705

Aanbevelingen (ter preventie van) accidenteel bloedcontact Organisatorisch: Maak als instelling afspraken over de verdere afhandeling van een accidenteel bloedcontact, bijvoorbeeld via de ARBO-dienst of via de GGD. Algemene voorzorgsmaatregelen Gebruik waar van toepassing persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals handschoenen, beschermende kleding, oogbescherming en mondneusmasker. Naalden Gebruik naalden met een ingebouwd veiligheids- en beschermingsmechanisme tegen scherpe letsels.13 Steek een gebruikte naald nooit terug in het hoesje. Doe de naald direct in een speciaal voor dit doel ontworpen container.13  Buig of breek naalden niet en manipuleer ze ook niet op een andere manier, tenzij de fabrikant aangeeft dat deze handelingen veilig kunnen worden uitgevoerd bij dit product. Dit geldt niet alleen voor naalden die gebruikt zijn om bloed af te nemen, maar ook voor naalden die gebruikt zijn voor intramusculaire of subcutane toediening, bijvoorbeeld de toediening van insuline.  Gebruik bij hechten een naaldvoerder en pincet, ter preventie van perforaties. Wees alert bij het bevestigen van de naald in de naaldvoerder.

710

715

720

725

Bloedafname Draai na bloedafname de naald niet van de houder af, maar doe naald en houder in de daarvoor bestemde container. Neem bloed (inclusief bloedkweken) af met behulp van een gesloten afnamesysteem, zoals een vacuümsysteem of gebruik een naaldloos transfersysteem.13,14 Draag bij bloedafname handschoenen als geen gesloten afnamesysteem beschikbaar is.14 Handelswijze bij accidenteel bloedcontact Druk de wond direct goed uit zodat een goede bloeding van de wond ontstaat en spoel vervolgens de wond met kraanwater uit onder een flink stromende kraan of met fysiologisch zout. Desinfecteer hierna de wond met een huiddesinfectans. Bij besmetting van de slijmvliezen: spoel direct en zo goed mogelijk met kraanwater uit onder een flink stromende kraan of met fysiologisch zout of gebruik indien van toepassing, een oogdouche. Bij besmetting van de mond het spoelsel uitspugen en niet doorslikken. Voor verder te volgen stappen geldt dat in iedere instelling een protocol voorhanden moet zijn waarin duidelijk staat vermeld wat te doen in geval van accidenteel bloedcontact (risico-inschatting, te nemen maatregelen en verdere afspraken over afhandeling van het accident). Dit kan op verschillende manieren zijn geregeld, bijvoorbeeld binnen de instelling via de bedrijfsarts (via de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu), de afdeling Infectiepreventie, de Arbodienst of via de GGD.

730 Zie voor meer informatie over veilige naaldsystemen tevens bijlage 17. Zie voor de handelswijze bij accidenteel bloedcontact tevens bijlage 18.

22

735

740

745

750

755

Achtergrondinformatie (ter preventie van) accidenteel bloedcontact De Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) heeft in april 2007 de "Richtlijn Prikaccidenten" gepubliceerd. De GGD is hiervoor het uitvoerend orgaan. Deze richtlijn beschrijft het beleid na prik-, bijt-, snij- en spataccidenten met bloed en andere lichaamsvloeistoffen en is gericht op mogelijke blootstelling aan hepatitis B, hepatitis C en hiv en is bedoeld voor alle artsen, verpleegkundigen, adviseurs infectiepreventie en overige hulpverleners die betrokken zijn bij de beoordeling van prikaccidenten. De WIP-richtlijn ‘Accidenteel bloedcontact’(2011) is gericht op het voorkomen van accidenteel bloedcontact. Accidenteel bloedcontact door prik-/snijaccidenten vindt vooral plaats in de volgende situaties: bij het terugsteken van een naald in het hoesje; tijdens het verrichten van een punctie, wanneer de arm van de patiënt onvoldoende is gefixeerd; bij het verwerken van afval en/of linnengoed. Daarnaast kan een prikongeval plaatsvinden bij het wegbrengen van een onbeschermde gebruikte naald naar een afvoercontainer of kan men zich prikken aan een onbeschermde naald op een onverwachte plek. Onder hoge werkdruk, met name in acute situaties, doet een accidenteel bloedcontact zich eerder voor.12 Aanbevelingen toedieningspennen Gebruik de toedieningspen patiëntgebonden. Het reservoir van de pen kan met bloedoverdraagbare pathogenen zijn gecontamineerd. Label de toedieningspen met de gegevens van de patiënt. Gebruik voor elke injectie een nieuwe naald. Indien iemand anders dan de patiënt zelf de toedieningspen hanteert, gebruik dan zo mogelijk naalden met een veiligheidssysteem.

760 Achtergrondinformatie toedieningspennen Onder toedieningspennen worden verstaan insulinepennen, maar bijvoorbeeld ook patiëntgebonden glucosemeters en glucoseprikkers.12 765

770

775

Aanbevelingen containers voor scherp afval Gebruik voor het weggooien van naalden en andere kleine scherpe voorwerpen naaldcontainers die voldoen aan de UN-keureisen. De gestelde eisen zijn:  De naaldcontainers zijn van hard plastic, ondoordringbaar voor naalden en lekdicht.  De naaldcontainers hebben een voorziening waarmee de naald van de spuit of naaldhouder kan worden gescheiden zonder de naald met de handen aan te raken.  De naaldcontainers zijn zo af te sluiten dat ze niet spontaan open kunnen gaan of heropend kunnen worden.  Zorg voor ruim voldoende naaldcontainers en let erop dat ze binnen handbereik zijn (ook in de visitetas). Vervang naaldcontainers als ze zijn gevuld tot aan de op iedere naaldcontainer daartoe aangegeven lijn. Voer gebruikte naaldcontainers af door ze aan te bieden aan een bevoegde inzamelaar van specifiek ziekenhuisafval.

23

780

Achtergrondinformatie containers voor scherp afval Gebruikte naaldcontainers moeten worden afgevoerd en verwerkt volgens de wetgeving voor biologisch vast- en vloeibaar afval.12 Aanbevelingen specifieke situaties

785

790

Aanbevelingen desinfectie bij bloedafname en injecties Bij intraveneuze, intramusculaire en subcutane injecties is desinfectie van de insteekplaats niet nodig. Bij immuungecompromitteerde patiënten is desinfectie wel gewenst. Desinfecteer de huid wel bij het inbrengen van een infuus of bij andere (dan hierboven genoemde) injecties, zoals intra-articulaire injecties.15

795

Aanbevelingen cryotechniek voor het bevriezen van wratten Doop de wattenstokjes voor het bevriezen van wratten met vloeibare stikstof, slechts éénmaal in de vloeibare stikstof, omdat virussen, zoals hepatitis B, hiv en HPV, in de zeer koude stikstof kunnen overleven.

800

805

810

Aanbevelingen elektro-coagulatie Houd rekening met brandgevaar bij gebruik van alcohol als desinfectans bij elektro-coagulatie en laat de aangebrachte alcohol voor aanvang van de ingreep volledig verdampen. Neem beschermende maatregelen zoals een beschermende bril, mondneusmasker, niet-steriele handschoenen bij cauteriseren in risicovolle situaties, zoals gevaar van spatten of cauteriseren van geïnfecteerde laesies (bijvoorbeeld genitale wratten met HPV).16 Voor de uitvoering van oren uitspuiten zie: bijlage 19. Voor de uitvoering kleine chirurgische ingrepen: zie bijlage 20. Voor aanbevelingen betreffende wondverzorging en postoperatieve patiënten: zie bijlage 21. Voor aanbevelingen betreffende intraveneuze toedieningen, dialyse, blaascatheterisatie en epidurale en spinale pijnbestrijding wordt verwezen naar de desbetrreffende WIP-richtlijnen: de WIP-richtlijn {Intraveneuze toedieningen 2009} de WIP-richtlijn {Dialyse (CAPD/CCPD) 2009} de WIP-richtlijn{Verzorging bij urinelozing en stoelgang 2009} de WIP-richtlijn {Epidurale en spinale pijnbestrijding 2009}

24

815

8. Verloskundige handelingen De aanbevelingen in het hoofdstuk verloskundige handelingen (voor verloskundig actieve huisartsen of verloskundigen) zijn bedoeld ter aanvulling op de eerder gegeven meer algemene aanbevelingen in deze richtlijn.

820 Aanbevelingen (preventie van) accidenteel bloedcontact (zie ook hoofdstuk 7 onder accidenteel bloedcontact) Deponeer naalden en andere scherpe disposables direct na gebruik in een naaldencontainer, die onder handbereik aanwezig is. 825

830

835

840

845

850

855

Risicomomenten voor accidenteel bloedcontact zijn bijvoorbeeld: het toedienen van injecties en inbrengen van infusen; een moeilijke geboorte van de placenta; het hechten; het doornemen van de navelstreng.

-

Aanbevelingen niet-steriele handschoenen Draag rondom de partus niet-steriele handschoenen bij de volgende handelingen:  bloedafname;  vulvair toilet;  doorknippen van de navelstreng;  resusciteren van de pasgeborene;  opvangen, onderzoeken, wegen en verpakken van de placenta;  onderzoek van de neonaat direct postpartum;  reinigen en opruimen van instrumentarium dat bij de partus werd gebruikt;  reinigen en desinfecteren van oppervlakken die met bloed, vruchtwater of andere lichaamsvloeistoffen verontreinigd zijn. Wanneer de handelingen in volgorde van 'schoon' naar 'vuil' plaatsvinden, is het niet noodzakelijk om de handschoenen tussen de handelingen te vervangen door nieuwe. Was de handen met water en zeep of wrijf ze, indien ze niet zichtbaar verontreinigd zijn, in met handalcohol direct na het uittrekken van de handschoenen. Aanbevelingen steriele handschoenen Draag rondom de partus steriele handschoenen bij de volgende handelingen3:  vaginaal toucher;  katheteriseren;  zetten van een episiotomie;  ontwikkelen van het kind;  inspectie vaginaal bloedverlies waarbij de labia gespreid moeten worden;  inspectie en hechten van het perineum direct postpartum. 3 Was voordat steriele handschoenen worden aangetrokken, de handen of wrijf ze in met een handalcohol.

860

Aanbevelingen opvangen vruchtwater en bloed Dek het gebied waar bloed en/of vruchtwater terecht kan komen af met een celstofmatje of ander vochtabsorberend, niet-doorlatend materiaal.

865

Aanbevelingen vaginaal toucher bij zwangeren Draag bij een vaginaal toucher bij zwangeren steriele handschoenen.  Een vulvair toilet voorafgaand aan een vaginaal toucher is niet noodzakelijk.  Geef, indien toch gewenst, een vulvair toilet met watten die gedrenkt zijn in kraanwater uit een flink stromende kraan, met één veeg per wat in voor-achterwaartse richting. 25



Ruim, na een vaginaal toucher, verontreinigde materialen en handschoenen op; trek zonodig nieuwe handschoenen aan.

870 Aanbevelingen episiotomie Zet een episiotomie met een steriele schaar en met steriele handschoenen aan. Scheer het perineum niet voor het zetten van een episiotomie. 875

Aanbevelingen ontwikkelen van het kind Draag steriele handschoenen bij het ontwikkelen van het kind. Ook degene die daarbij assisteert, zoals een supervisor, draagt steriele handschoenen. Gebruik bij een onderwaterbevalling lange handschoenen om het inlopen van water te beperken.

880

Aanbevelingen uitzuigen - Zuig pasgeborenen alleen op strikte indicatie uit met een steriele, disposable slijmzuiger. - Gebruik een slijmzuiger met een dubbele kamer of met een enkele kamer én een membraan.

885

890

895

900

Aanbevelingen placenta Draag vochtwerende kleding en handschoenen, bij het geboren laten worden van de placenta en het onderzoeken van de placenta. Vang de placenta op in een bedpan, een celstofmatje of ander impermeabel materiaal. Verpak de placenta voor het eventueel wegen in plastic of een celstofmatje. Voor het afvoeren van de placenta zie het hoofdstuk ‘Afvoer van afval’. Wanneer pathologisch onderzoek is geïndiceerd, worden placenta, vliezen en navelstreng verpakt in een goed afgesloten receptaculum, bijvoorbeeld een plastic pot. Indien patiëntenmateriaal in contact is geweest met de buitenzijde van het receptaculum, wordt dit aan de buitenzijde gereinigd en vervolgens gedesinfecteerd met alcohol 70%. Aanbevelingen hechten na de partus Hecht een episiotomie of een ruptuur onder steriele omstandigheden. Draag steriele handschoenen. Creëer een steriel veld waarop de kraamvrouw komt te liggen. Plaats ook de steriele instrumenten en het steriele hechtmateriaal op een steriel veld. Draag bij inspectie van het perineum aansluitend op de partus steriele handschoenen. Desinfecteer de episiotomie of de ruptuur voor het hechten. Hecht met behulp van een naaldvoerder en een pincet ter voorkoming van handschoenperforaties. Gebruik bij voorkeur atraumatisch hechtmateriaal. Gebruik een naaldvoerder die in één keer dichtklikt ter voorkoming van spatten.

905

Aanbevelingen onthechten Draag (niet-steriele) handschoenen. Desinfecteer de wond. Verwijder de hechtingen met een steriel pincet en een steriele stitchcutter/onthechtschaar.

910

Aanbevelingen wondverzorging Episiotomie, ruptuur of sectiolitteken behoeven in het kraambed geen verdere verzorging dan alleen schoonspoelen met water. Laat de wond zoveel mogelijk met rust. Aanbevelingen temperatuur opmeten Gebruik in de kraamtijd twee aparte thermometers: één voor de moeder en één voor het kind. Desinfecteer de thermometer door deze te reinigen met water en zeep en vervolgens in te wrijven met in alcohol 70% gedrenkte watten gedurende > 10 seconden.

915

26

920

925

930

Aanbevelingen specifieke handelingen bij de pasgeborene Neem navelstrengbloed af door het ‘uitmelken’ van de navelstreng (cave bloed aan de buitenkant van het buisje) of door afname met een gesloten afnamesysteem (cave prikaccident). Bij beide methoden is er een kans op spatten. Verwijder postpartum het bloed van de moeder dat op de huid van de pasgeborene zit door afvegen. Draag hierbij niet-steriele handschoenen (cave water in de handschoenen bij het baden). Gebruik bij de verzorging van de navel geen desinfectantia. Maak bij een hielprik gebruik van een vaccinostyle. Desinfectie vooraf is niet nodig. Aanbevelingen borstvoeding en kolven Zorg voor een goede handhygiëne vóór de voeding ter voorkoming van mastitis. Dit geldt zowel voor de verloskundige als voor de moeder. Reinig dagelijks de onderdelen van de kolfset die in contact komen met moedermelk als één persoon de kolfset gebruikt. Zorg bij gebruik van een elektrische borstkolf voor een type borstkolf met terugslagklep om te voorkomen dat er borstvoeding in de pomp zelf terecht komt.

27

935

940

9. Laboratoriumwerkzaamheden Aanbevelingen algemene voorzorgsmaatregelen bij laboratoriumwerkzaamheden Neem tijdens de laboratoriumwerkzaamheden de algemene voorzorgsmaatregelen in acht:  raak het gelaat (met name mond, ogen, neus) niet aan;  doe geen schrijfgerei in de mond of achter het oor. Draag bij onderzoek van patiëntenmateriaal niet-steriele handschoenen, of pas een no touchtechniek toe. Rook, drink of eet niet in laboratoriumruimten. Bewaar geen levensmiddelen in de (koel)kasten waar patiëntenmateriaal in staat opgeslagen.

945

950

955

960

965

970

Aanbevelingen reiniging en desinfectie laboratorium Desinfecteer de laboratoriumtafel aan het eind van elke werkdag met alcohol 70%. Bij zichtbare verontreiniging van de tafel; reinig eerst voorafgaande aan desinfectie. Wanneer de laboratoriumtafel tijdens het werk zichtbaar met biologisch materiaal is verontreinigd; reinig de tafel direct en desinfecteer aansluitend met alcohol 70%. Reinig laboratoriummaterialen, zoals glazen centrifugebuisjes, op dezelfde manier als het instrumentarium. Aanbevelingen bepalen erytrocytenbezinkingssnelheid Maak voor bepaling van de erytrocytenbezinkingssnelheid gebruik van gesloten buizen. Gebruik voor het vullen van deze buizen een vacuümafnamesysteem. Aanbevelingen pipetteren Pipetteer niet met de mond, en zuig evenmin met de mond op in capillairen. Maak bij het overhevelen van vloeibaar biologisch materiaal gebruik van disposable pipetten. Vermijd zoveel mogelijk het gebruik van injectienaalden. Aanbevelingen laboratoriumafval Bied scherpe voorwerpen, zoals injectienaalden, afgeknipte capillairen, scalpels, objectglaasjes en bloedbuizen niet aan bij het gewone afval. Lever ze in bij de depots voor chemisch afval. Voer vast afval met biologisch materiaal af zoals gewoon afval.9  Voorkom spatten en aërosolvorming bij lozing op het riool.  Reinig het afvoerpunt dagelijks. Achtergrondinformatie laboratoriumwerkzaamheden Voorbeelden van laboratoriumtests in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk zijn urinestriponderzoek, Hb- en glucosebepaling na een vingerprik. Voor richtlijnen ten aanzien van het gebruik van deze zogenaamde Point of care testen (POCT) wordt verwezen naar de richtlijn ‘Point of care testing (POCT) in de huisartsenzorg’.

975

28

Totstandkoming en methoden 1. 980

985

990

Samenstelling werkgroep Mevrouw L. Boelman, waarnemend huisarts, promovendus Julius Centrum Mevrouw dr. C.M.A. de Bot, deskundige infectiepreventie en gezondheidswetenschapper Mevrouw dr. M. Bouma, senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap De heer S. van den Broek, huisarts en senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling Implementatie Mevrouw M.C.M. Loogman, huisarts en wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap Mevrouw A. de Roon-Immerzeel (MSc), verloskundige en wetenschappelijk medewerker KNOV De heer dr. E.R. van der Vorm, arts-microbioloog, Reinier de Graaf Groep, afgevaardigd namens NVMM Mevrouw L.D. Welling (MSc), verloskundige, werkzaam aan de Hogeschool Rotterdam De heer dr. J.H. van Zeijl, arts-microbioloog, Izore Centrum Infectieziekten Friesland, afgevaardigd namens WIP. De werkgroep werd ondersteund door de volgende medewerkers van het NHG: Lian Hielkema, medisch informatiespecialist, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap Monique Verduijn, senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap Jako Burgers, hoofd, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap Mirjam van der Zwan, secretaresse, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap

995

1000

1005

1010

2. Inleiding 2.1 Doelgroep en doel Doelgroep De richtlijn ‘Infectiepreventie in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk’ geeft adviezen voor infectiepreventie in huisartsenvoorzieningen of verloskundigenpraktijken die niet in open verbinding staan met een ziekenhuis (specialistische klinische zorg). Voor praktijken die zijn gevestigd binnen de muren van een ziekenhuis gelden in het algemeen dezelfde richtlijnen als in het ziekenhuis. Indien in de richtlijn gesproken wordt over de hulpverlener, dan wordt daarmee of een huisarts of een verloskundige of één van hun ondersteunende medewerkers bedoeld. Waar in de richtlijn patiënt staat kan ook cliënt gelezen worden. Doel De richtlijn heeft als doel een veilige werkomgeving te creëren voor zowel de hulpverlener als de patiënt, door het infectiepreventiebeleid in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk te bevorderen.

1015

1020

2.2 Samenstelling werkgroep In 2013 stelde het NHG een multidisciplinaire werkgroep in om de richtlijn te ontwikkelen. Daarbij is gestreefd naar een evenredige vertegenwoordiging vanuit de verschillende verenigingen. De werkgroep bestond uit huisartsen, verloskundigen, artsen-microbioloog en een deskundige infectiepreventie. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging en hebben een belangenverklaring ingevuld en ondertekend. Er werd geen belangenverstrengeling gemeld. Meer details hierover zijn te vinden in de webversie van de standaard op www.nhg.org.

29

1025

1030

1035

2.3 Werkwijze In december 2013 startte de werkgroep met de herziening van de WIP-richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk. Voor de samenstelling van de werkgroep, zie hoofdstuk 1. Gedurende … jaar (december 2013 tot … 2015) hebben leden van de werkgroep aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt. Daarbij zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in de Handleiding voor NHG-Standaarden (zie www.nhg.org). Basis voor de herziening wordt gevormd door de bestaande richtlijnen voor de huisarts en de verloskundige. Deze richtlijnen zijn samengevoegd en herzien op basis van de knelpunten die in de praktijk zijn ervaren en de meest relevante nieuw verschenen literatuur sinds het uitkomen van de eerste richtlijn tot …. De aanbevelingen van de richtlijn zijn alleen gewijzigd indien nodig voor het oplossen van de knelpunten en naar aanleiding van nieuwe evidenced based practice. Hoge niveaus van bewijs - zoals systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies of niet-gerandomiseerde studies - die betrekking hebben op de meeste gebieden van infectiepreventie en -bestrijding in de eerste lijn zijn over het algemeen niet beschikbaar.

1040 De begeleiding van de werkgroep en de redactie van de tekst van de richtlijn was in handen van M.C.M. Loogman, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. 1045

1050

1055

1060

1065

2.6 Commentaarronde en autorisatie In juni 2015 werd de ontwerpstandaard voorgelegd aan een focusgroep van huisartsen. In juli 2015 werd de ontwerpstandaard voor commentaar gestuurd naar …. wetenschappelijke verenigingen, vaste en extra referenten. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. … hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de conceptrichtlijn antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsplan. Op … werd de richtlijn becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie (AC). De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Toevoegen; procedure KNOV. 2.7 Juridische aspecten Op het gebied van infectiepreventie heeft men te maken met een juridisch kader (bijvoorbeeld normen en eisen voor persoonlijke beschermingsmiddelen of arbowetgeving). In deze richtlijn zijn aanbevelingen gedaan in afstemming met bestaande Nederlandse wet- en regelgeving en in samenhang met richtlijnen voor andere zorginstellingen in Nederland. Omdat er nog weinig wetenschappelijke onderbouwing van betekenis betreffende infectiepreventie in de eerste lijn bestaat, worden in deze richtlijn praktische afwegingen gemaakt: generieke aspecten van infectiepreventie sluiten aan op wetenschap en aanbevelingen uit richtlijnen van andere zorginstellingen in Nederland. Meer 1e lijnsspecifieke aspecten komen tot uiting in een minimumeis en risicoschatting of aanbeveling. 2.8 Herziening Het beheer van deze richtlijn ligt bij het NHG. Voorstel is om deze richtlijn iedere 5 jaar te herzien.

1070

30

Bijlage 1. Wetten, normen en eisen 1075

Op het gebied van infectiepreventie heeft men te maken met een juridisch kader (CE-markering, weten regelgeving, normen en eisen).

1080

CE-markering voor producten Producten die op de Europese markt worden gebracht, moeten worden voorzien van een CEmarkering. De afkorting CE staat voor ‘Conformité Européenne’. De CE-markering geeft aan dat het product aan één van de Europese richtlijnen voldoet, die voor de betreffende productgroep geldt met betrekking tot veiligheid, gezondheid en milieu. Op één product kunnen meerdere richtlijnen van toepassing zijn. De richtlijnen zijn wettelijk vastgelegd door de Europese Ministerraad en in de nationale wetgeving opgenomen (Koninklijke Besluiten).

1085

{http://ec.europa.eu/enterprise/policies/single-marketgoods/cemarking/professionals/manufacturers/directives/index_nl.htm?filter=18} {http://ec.europa.eu/health/index_en.htm}

Wet- en regelgeving Op deze richtlijn is de volgende wet- en regelgeving van toepassing: 1090

1095

Betreffende arbeidsomstandigheden: Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit): bevat de uitwerkingen (regels) van de Arbowet waar zowel werkgever als werknemer zich aan moeten houden. De regels voor het werken met biologische agentia zijn opgenomen in afdeling 9 van het Arbobesluit. Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet): deze kaderwet beschrijft de algemene rechten en plichten van werkgevers en werknemers met betrekking tot arbeidsomstandighedenbeleid. Europese richtlijn Prikaccidenten (2010/32/EU): een Europese richtlijn die werkgevers van alle lidstaten verplicht om hun medewerkers te beschermen tegen prikaccidenten onder andere door het gebruik van veilige naaldsystemen en een verbod op recappen.

1100

1105

1110

1115

1120

Betreffende persoonlijke beschermingsmiddelen en desinfectantia: De Geneesmiddelenwet: deze wet vervangt de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening en regelt de productie, het in de handel brengen en de distributie van geneesmiddelen. Alleen apothekers, apotheekhoudende huisartsen en daartoe aangewezen personen en instanties mogen geneesmiddelen aan patiënten verstrekken. Europese richtlijn Medische hulpmiddelen (93/42/EEG): een Europese richtlijn die voorschrijft aan welke eisen producten uit de productgroep medische hulpmiddelen moeten voldoen om een CE-markering te mogen aanbrengen. De Wet op de medische hulpmiddelen: deze wet implementeert de hierboven genoemde Europese richtlijn Medische hulpmiddelen (93/42/EEG). De Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden: deze wet regelt de toelating, het op de markt brengen en het gebruik van gewasbeschermingmiddelen en biociden. De Warenwet: in de warenwet staat aan welke eisen producten moeten voldoen. Europese richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen (89/686/EEG): een Europese richtlijn die voorschrijft aan welke eisen producten uit de productgroep persoonlijke beschermingsmiddelen moeten voldoen om een CE-markering te mogen aanbrengen. Deze richtlijn wordt binnenkort vervangen door de verordening Personal Protective Equipment. Betreffende de afvoer van afval: Het Landelijk afvalbeheerplan (LAP).

31

1125

1130

Normen en eisen NEN is de afkorting voor Nederlandse Norm. Deze norm wordt vastgesteld door het Nederlands Normalisatie Instituut (NNI). NEN beheert de in Nederland aanvaarde internationale (ISO, IEC), Europese (EN) en nationale normen (NEN). Een norm is een vrijwillige afspraak tussen partijen over een product, dienst of proces. Op deze richtlijn zijn de volgende normen van toepassing: Chirurgisch mondneusmasker: NEN-EN 14683 Ademhalingsbeschermingsmasker: NEN-EN 149:2001+A1 Beschermende kleding: EN 14126 Handschoenen: NEN-EN 420 +A1, EN 374-1,2 en EN 455-1,2,3,4 Oogbescherming: NEN-EN 166 Handalcohol: EN 1500 Autoclaaf: EN 13060

1135

32

Bijlage 2. Afkortingen en definities

1140

Afkortingen BRMO : KNOV : MRSA : NHG : NVMM : WIP :

Bijzonder Resistent Micro-Organisme Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie Werkgroep Infectie Preventie

1145

1150

Definities Betreffende persoonlijke beschermingsmiddelen en persoonlijke hygiëne Ademhalingsbeschermingsmasker: een filterend masker dat over de neus en de mond wordt gedragen. Een ademhalingsbeschermingsmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen via de inademing van druppels of druppelkernen. Er zijn drie typen ademhalingsbeschermingsmaskers, uitgedrukt in FFP1-3, die verschillen in beschermingsniveau. Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit): bevat de uitwerkingen (regels) van de Arbowet waar zowel werkgever als werknemer zich aan moeten houden.

1155 Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet): deze kaderwet beschrijft de algemene rechten en plichten van werkgevers en werknemers met betrekking tot arbeidsomstandighedenbeleid. 1160

1165

1170

1175

Beschermende kleding: kleding die als extra bescherming wordt gedragen over de werk- of de eigen kleding heen. Het dragen van beschermende kleding verkleint de kans op overdracht van microorganismen van de patiënt naar de werk- of eigen kleding van de medewerker. Er bestaan verschillende typen beschermende kleding: een jasschort met korte mouw, een jasschort met lange mouw (altijd met manchet), een halterschort en een overall. Besluit medische hulpmiddelen: een Europese richtlijn die voorschrijft aan welke eisen producten uit de productgroep medische hulpmiddelen moeten voldoen om een CE-markering te mogen aanbrengen. CE-markering: producten die op de Europese markt worden gebracht, moeten zijn voorzien van een CE-markering. De CE-markering geeft aan dat een product voldoet aan de Europese richtlijn die voor de betreffende productgroep geldt met betrekking tot veiligheid, gezondheid en milieu. Chirurgisch mondneusmasker: een filterend masker dat over de neus en de mond wordt gedragen. Een chirurgisch mondneusmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen vanuit de neus en de mond van de drager van het masker en verkleint de kans op overdracht van micro-organismen via het gezicht rondom mond en neus. Een chirurgisch mondneusmasker wordt ook wel een proceduremasker genoemd.

1180

Compatibiliteit: betekent dat bij gebruik van meerdere persoonlijke beschermingsmiddelen deze, indien van toepassing, goed op elkaar aansluiten (bijvoorbeeld handschoenen op de lange mouwen van een schort) en qua functie niet met elkaar conflicteren.

1185

Europese richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen (89/686/EEG): een Europese richtlijn die voorschrijft aan welke eisen producten uit de productgroep persoonlijke beschermingsmiddelen moeten voldoen om een CE-markering te mogen aanbrengen. Deze richtlijn wordt binnenkort vervangen door de verordening Personal Protective Equipment. FFP: Filtering Facepiece Partikel. Het toegevoegde getal (1, 2 of 3) drukt de mate uit waarin een ademhalingsbeschermingsmasker de aangezogen lucht filtert van micro-organismen. Hoe hoger het getal hoe meer bescherming het ademhalingsbeschermingsmasker biedt.

33

1190

Hoofdbedekking/muts: een hoofdbedekking/muts wordt op het hoofd gedragen en bedekt het gehele hoofdhaar. Een hoofdbedekking/muts verkleint de kans op overdracht van micro-organismen door uitval van haren en/of hoofdhuidschilfers of door het aanraken van de haren met besmette (gehandschoende) handen.

1195

NEN: afkorting voor Nederlandse Norm. Deze norm wordt vastgesteld door het Nederlands Normalisatie Instituut (NNI). NEN beheert de in Nederland aanvaarde internationale (ISO, IEC), Europese (EN) en nationale normen (NEN).

1200

1205

1210

1215

1220

1225

1230

1235

Oogbeschermingsmiddel: een beschermingsmiddel dat voor de ogen wordt gedragen. Een oogbeschermingsmiddel, zoals bedoeld in deze richtlijn, verkleint de kans op overdracht van microorganismen naar de oogslijmvliezen en wordt ook wel ‘spatbril’ genoemd. Er zijn verschillende typen spatbrillen: een beschermende bril, een gelaatscherm, een ruimzichtbril (soort ski-/duikbril) en een chirurgisch mondneusmasker met geïntegreerd spatscherm. Persoonlijk beschermingsmiddel: een uitrustingsstuk of -middel dat bestemd is om door een persoon te worden gedragen als bescherming tegen één of meer gevaren die een bedreiging kunnen vormen voor zijn gezondheid en zijn veiligheid (1) in dit geval door de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de medewerker te verkleinen en vice versa. Persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen ook door een patiënt worden gedragen om de kans op verspreiding van micro-organismen bij de bron aan te pakken. Er zijn verschillende typen persoonlijke beschermingsmiddelen: handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbescherming (spatbril), hoofdbedekking/muts en overschoenen. Werkkleding: kleding die tijdens werkzaamheden in het ziekenhuis wordt gedragen en die wordt verschaft door het ziekenhuis. Werkkleding kan bestaan uit een hes/jasje en een broek, een jurk of een lange jas. Betreffende reiniging, desinfectie en sterilisatie Desinfectie: onder desinfectie wordt verstaan het verminderen van het aantal micro-organismen (bacteriën, schimmels of virussen) op levenloze oppervlakken, alsmede op intacte huid en slijmvliezen, tot een aanvaardbaar geacht niveau. Kritisch instrumentarium (sterilisatie): materialen en instrumenten die in contact komen met een steriele lichaamsholte of steriel weefsel, waarvoor steriliteit vereist is. Voorbeelden zijn: instrumenten voor kleine chirurgische ingrepen, een naaldvoerder, een scherpe lepel, oogboortjes, een speculum of een uterussonde. Niet-kritisch instrumentarium (reiniging): instrumentarium wat enkel in aanraking komt met intacte huid en dus niet rechtstreeks in contact komt met steriele weefsels of organen, waarvoor steriliteit vereist is. Voorbeelden zijn: de oorspuit, de reflexhamer, de stethoscoop of een verbandschaar. Reiniging: onder reiniging wordt verstaan het mechanisch verwijderen van zichtbaar vuil, alsmede zichtbaar en onzichtbaar organisch materiaal, om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven en vermeerderen en worden verspreid. Ieder decontaminatieproces, dus ook desinfectie en sterilisatie, begint met reiniging (verwijderen, niet doden). Enkel reiniging volstaat voor niet-kritische ruimten, niet-kritisch instrumentarium en items. Semi-kritisch instrumentarium (desinfectie): materialen en instrumenten die bij gebruik in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid. Voorbeelden zijn: een keelspiegel of een neusspeculum.

1240 Sterilisatie: sterilisatie is een proces dat alle micro-organismen op of in een voorwerp doodt of inactiveert, zodanig dat de kans op aanwezigheid van levende organismen per gesteriliseerde eenheid kleiner is dan één op een miljoen.

34

1245

1250

Betreffende hygiënisch handelen in specifieke situaties in de praktijk Accidenteel bloedcontact: een prik-, snij-, bijt-, of spataccident, waarbij bloed of een andere mogelijk met bloed vermengde lichaamsvloeistof van iemand in contact komt met het bloed of slijmvlies van een ander. Bij een prik-, snij-, of bijtincident gebeurt dit door een scherp voorwerp, bij een spataccident komt bloed (of een andere met bloed vermengde lichaamsvloeistof) terecht op het slijmvlies van een ander, zoals het oog, of op niet-intacte huid.

35

Bijlage 3. Handreiniging en handdesinfectie 1255

1260

1265

Techniek handreiniging Om de handen goed te kunnen wassen dienen geen belemmeringen zoals ringen, polshorloges of armbanden aanwezig te zijn. 1. Open de kraan. De temperatuur moet behaaglijk zijn voor de handen en het water moet flink stromen. 2. Het openen van de kraan gebeurt bij voorkeur automatisch of is voorzien van voet- of elleboogbediening. 3. Maak de handen nat met water uit een flink stromende kraan. Voorzie de handen van een laag vloeibare zeep uit een dispenser, zonder het tuitje van de dispenser aan te raken. 4. Wrijf de handen vervolgens gedurende 10 seconden goed over elkaar, waarbij vingertoppen, duimen en gebieden tussen de vingers en de polsen goed moeten worden ingewreven. 5. Spoel de handen goed af. 6. Sluit de kraan met een elleboog- of voetbediening. 7. Droog de handen af met een wegwerpbare handdoek, ook de polsen en de huid tussen de vingers drogen. 8. Deponeer de gebruikte handdoek in de daarvoor bestemde container.

1270

1275

1280

Techniek inwrijven met handalcohol 1. Breng uit de dispenser handalcohol aan op de droge handen, zonder daarbij het tuitje van de dispenser aan te raken. 2. Neem zoveel handalcohol dat het kuiltje van één hand met handalcohol is gevuld. Deze hoeveelheid is nodig om de handen gedurende de volledige inwerktijd van de handalcohol (30 seconden) nat te houden. 3. Wrijf de handen nu gedurende ongeveer 30 seconden zorgvuldig over elkaar, tot ze droog zijn. Ook de vingertoppen, duimen, gebieden tussen de vingers en de polsen moeten grondig met de handalcohol worden ingewreven. 4. Bij niet of onvoldoende droging van de alcohol is het effect minder en bestaat bovendien de kans bij aansluitend gebruik van handschoenen, op huidirritatie. NB. Vaak worden bepaalde delen van de handen vergeten. Veel vergeten delen van de handen zijn de vingertoppen, tussen de vingers, en de duimen.

1285

36

Bijlage 4. Het aan- en uittrekken van (steriele) handschoenen

1290

1295

1300

1305

1310

1315

Aantrekken van steriele handschoenen 1. Pak en controleer de verpakte handschoenen: de juiste maat, onbeschadigde verpakking, houdbaarheidsdatum. 2. Was/desinfecteer de handen. 3. Open de buitenverpakking en neem de binnenverpakking eruit. Leg deze op het werkvlak met de handschoenopening naar u toe. Open de binnenverpakking met duim en wijsvinger en vouw de verpakking goed open, zodat het papier niet terug valt. Raak de binnenkant van de verpakking niet aan. 4. Pak met de linkerduim en wijsvinger de rechterhandschoen van het papier bij de omgeslagen dubbele laag van het manchet (linkshandigen doen dit uiteraard andersom). Hou de handschoen op ruime afstand van de kleding en het werkvlak; kijk goed waar duim en vingers zitten en schuif de rechterhand met een vloeiende beweging in de handschoen. Laat de manchet los. De steriele handschoen mag geen enkel contact maken met niet-steriele materialen in verband met contaminatie. 5. Pak de linkerhandschoen door de vingers van de gehandschoende rechterhand in de manchetplooi te plaatsen, hou hierbij de duim op afstand. Trek de handschoen aan zoals beschreven voor de rechterhandschoen. 6. Sla de manchetplooi van de linkerhandschoen terug met de eronder gestoken vingers van de rechterhand; doe dit vervolgens ook bij de andere handschoen. Corrigeer nu eventueel de vingers die niet goed op hun plaats zitten. Uittrekken van handschoenen 1. Rechterhandschoen: pak een plooitje op aan de buitenkant van de handschoen, minstens 2,5 cm van de rand aan de manchet (linkshandigen doen eerst de linkerhandschoen uit). Als er een manchet zit plaats je de vingers onder de manchetrand. 2. Raak alleen de buitenkant van de handschoen aan en trek de handschoen over de vingers uit, zodat de binnenkant buiten komt. Gooi de handschoen weg of hou hem vast in de linkerhand. 3. Linkerhandschoen: plaats duim tussen pols en handschoen en trek de handschoen over de vingers uit, zodat de binnenkant buiten komt en eventueel de rechterhandschoen nu in de linkerhandschoen zit. 4. Gooi de handschoenen weg. 5. Was/desinfecteer de handen.

1320

37

Bijlage 5. Hoe gebruik ik een mondneusmasker?

1325

Plaats het mondneusmasker over neus en mond/kin. Bij het aantrekken van het mondneusmasker worden eerst de bovenste bandjes recht naar achter vastgemaakt, daarna de onderste bandjes kruislings naar boven (op de kruin). Daarna de neusklip goed aandrukken zodat deze goed aansluit bij de neus. Bij het uitdoen van mondneusmasker wordt eerst de bovenste sluiting en daarna de onderste sluiting losgemaakt. Hierna wordt het masker direct weggegooid. Na het uittrekken van het mondneusmasker wordt handhygiëne toegepast.

1330

38

Bijlage 6. Aantrekken beschermende kleding

1335

1340

1345

Aantrekken schort Steek de armen in de mouwen of het hoofd door de opening aan de bovenzijde (halterschort) en maak het schort aan de achterkant vast. Zorg bij gebruik van een jasschort dat deze de werkkleding rondom bedekt van de hals/nek tot over de knieën. Aantrekken wegwerpoverall Steek de benen in het beengedeelte en de armen in de mouwen en sluit de overall. Uittrekken beschermende kleding Rol de beschermende kleding na gebruik bij het uittrekken zo op dat het binnenste buiten komt. Deze werkwijze verkleint de kans op contaminatie van de handen en van de omgeving. Pas direct aansluitend handhygiëne toe. Bied beschermende kleding voor hergebruik uiterlijk aan het einde van een dienst, aan voor reiniging. Voer wegwerp beschermende kleding na gebruik af als gewoon afval conform het afvalstoffenbeleid.

1350

39

Bijlage 7. Aanmaken chlooroplossing

1355

1360

1365

Grotere oppervlakken (> 0,5 m²) worden met een chlooroplossing van 250 ppm (parts per million) ontsmet.a Een chlooroplossing 250 ppm wordt vers aangemaakt met chloortabletten (natriumdichloorisocyanuraat of NaDCC). Hoeveel tabletten nodig zijn, hangt af van het gewicht van de tabletten en van het percentage actieve chloor aanwezig in het tablet. De tabletten moeten worden opgelost in handwarm water. Een rekenvoorbeeld: Een Suma Tab tablet weegt 2,7 g en geeft 55% actief chloor vrij. Dit is dus 1,5 g actief chloor per tablet. Om een chlooroplossing van 250 ppm te maken, wordt 1 tablet opgelost in 6 liter water. 1 ppm = 1 mg/L 250 ppm = 0,25 g/l Om een chlooroplossing van 1000 ppm te maken, wordt 1 tablet opgelost in 1,5 liter water. -> 1000 ppm = 1 g/L -

De chlooroplossing minimaal 5 minuten laten inwerken. Oppervlakte naspoelen met water.

1370 a

1375

Oplossingen van tabletten met NaDCC hebben een hogere pH dan oplossingen met bleekwater en zijn daarom minder corrosief voor materialen. Zij worden ook beter verdragen door de gebruikers. Huishoudelijk bleekwater is niet volledig stabiel: de concentratie kan wijzigen met verloop van tijd. Bovendien is bij huishoudelijk bleekwater geen vervaldatum voorzien. Er kan dus niet gewaarborgd worden dat de concentratie na enige tijd nog deze is die vermeld staat op de verpakking. Vandaar dat chloortabletten met NaDCC de voorkeur hebben boven bleekwater.

40

Bijlage 8. Overzicht semi-kritisch en kritisch instrumentarium huisartsen- en verloskundigenpraktijk 1380

1385

Semi-kritisch instrumentarium (reiniging en desinfectie vereist) Huisartsenpraktijk Bloedglucosemeter, strips, lancets, prikpen Intubatieset Kocher (diverse maten) Neusspeculum Oorspuit Rectale thermometer inclusief disposable hoesjes Zuurstof (-cilinder) + neusmasker

1390

1395

Verloskundigenpraktijk Beademingsballon Beademingsmasker (Overige) benodigdheden voor bloedafname, bloedonderzoek en urineonderzoek (Pediatrische) stethoscoop Thermometer met disposable hoesjes Zuurstofcilinder

Kritisch instrumentarium (reiniging en sterilisatie vereist) 1400

1405

1410

Huisartsenpraktijk -

Agravetang Anatomische pincet Chirurgische pincet Splinterpincet Onthechtingsschaar Prepareerschaar Rechte schaar (scherp/stomp) Schaartje (Klein/fijn)(irisschaar) Scalpelmesjes en scalpelhouder Vaginaal speculum (verschillende maten)

Verloskundigenpraktijk

1415

-

41

Hechtset Partusset Vaginale specula Vliezenbrekers

Bijlage 9. Uitvoering reiniging instrumentarium 1420

1425

1430

Machinale reiniging van instrumentarium heeft de voorkeur. Bij handmatige reiniging: Gebruik water van maximaal 40 ºC en zeep of schoonmaakmiddel Haal het item zo mogelijk uit elkaar. Gebruik voor het reinigen een doekje dat na gebruik weggegooid of gewassen kan worden op 60 ºC met een poedervormig totaalwasmiddel met bleekmiddel. Spoel het item (zo mogelijk) goed na en laat het drogen. Draag bij handmatige reiniging van kritisch instrumentarium een plastic schort, handschoenen en een spatbril. Borstel bij reiniging van (semi-)kritisch instrumentarium zoveel mogelijk onder het wateroppervlak, teneinde spetteren en spatten te voorkomen.

42

Bijlage 10. Uitvoering desinfectie semi-kritisch instrumentarium (na reiniging) 1435

1440

1445

1450

Als de instrumenten tegen hoge temperaturen bestand zijn en dus zowel sterilisatie als desinfectie tot de mogelijkheden behoren, heeft sterilisatie de voorkeur. A. Thermische desinfectie Thermische desinfectie heeft, waar mogelijk, de voorkeur boven chemische desinfectie Uitkoken op 100 C gedurende 10 minuten is voldoende om alle micro-organismen, behalve bacteriesporen, te doden. Zorg dat de instrumenten zich onder het waterniveau bevinden en dat alle oppervlakken in aanraking zijn met het water. B. Chemische desinfectie Als thermische desinfectie niet mogelijk of gewenst is, kunnen instrumenten chemisch gedesinfecteerd worden. Gebruik desinfectantia die toegelaten zijn ingevolge de Bestrijdingsmiddelenwet (voorzien van een N-nummer) of de Europese richtlijn 93/42/EEG (CE-markering) (zie handleiding bij standaard). Volg de instructies van de fabrikant of leverancier van het instrument of hulpmiddel met betrekking tot de desinfectiemiddelen waartegen het bestand is.

43

Bijlage 11. Desinfectantia 1455 Voor de huisartsen- en verloskundigenpraktijk komen de volgende desinfectantia in aanmerking, welke alle wettelijk zijn toegelaten: alcohol 70% (waaronder handalcohol), chloorpreparaten, Chloorhexidine (0,5%) in alcohol 70% en jodiumpreparaten. 1460

1465

1470

1475

1480

Aanbevelingen huid- en/of oppervlaktedesinfectantia Gebruik voor desinfectie van de huid bij voorkeur alcohol 70%. Alternatieve preparaten voor desinfectie van de huid zijn chloorhexidine (0,5%) in alcohol 70% of jodiumpreparaten. De gebruiksconcentratie van de jodiumpreparaten is afhankelijk van het preparaat en van de toepassing. Maak voor desinfectie van de handen gebruik van huidvriendelijke handalcohol waaraan terugvettende bestanddelen zijn toegevoegd. Gebruik voor desinfectie van kleine oppervlakten en voorwerpen alcohol 70%. Gebruik voor desinfectie van grote oppervlakten een chloorpreparaat: minimaal 250 ppm chloor (250 ppm = 0,025% vrij chloor). Let op de aangegeven uiterste gebruiksdatum van de desinfectantia en overschrijd deze niet 1,2 Achtergronden desinfectantia Op het gebruik van desinfectantia in een medische omgeving is in Nederland een viertal wetten van kracht, al naar gelang van het toepassingsgebied van het desinfectans. Deze wetten zijn: de Geneesmiddelenwet, de Wet op de medische hulpmiddelen, de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden en de Warenwet. Desinfectantia die in het kader van de drie eerstgenoemde wetten zijn toegelaten, zijn te herkennen aan respectievelijk het RvG-nummer, het CE-merk, het N-nummer van het College voor de toelating van bestrijdingsmiddelen. De Warenwet kent geen eis tot toelating of registratie van producten voordat deze in de handel worden gebracht. Handalcohol is de verzamelnaam voor de alcoholpreparaten die gebruikt worden voor nietpreoperatieve handdesinfectie en kan zowel op basis van ethanol als op isopropanol zijn samengesteld. Toevoeging van chloorhexidine of een ander desinfectans levert geen bijdrage aan de onmiddellijk kiemdodende werking die alcoholen reeds uitoefenen, wel leidt dit tot een langerdurend effect. Alcohol heeft geen reinigende, maar een desinfecterende werking.

1485 Voor het aanmaken van de juiste concentratie chlooroplossing, zie bijlage 7. Voor een overzicht van wetten, normen en eisen, zie bijlage 1.

44

Bijlage 12. Uitvoering sterilisatie instrumentarium 1490

1495

1500

1505

Voorbereiding op sterilisatie Bewaar gebruikte instrumenten nat (in een eiwitoplossend bewaarmiddel), indien ze niet binnen 24 uur worden gereinigd, in een afsluitbare bak of emmer. Bewaar gebruikte instrumenten die binnen 24 uur worden gereinigd droog in een afsluitbare bak of emmer. Zorg dat vuil en schoon instrumentarium in voldoende mate (bouwkundig) van elkaar gescheiden zijn. Bij transport van vervuild instrumentarium van het huis van de patiënt terug naar de praktijk wordt een stevige plastic zak of bak geadviseerd. Indien niet disposable, dan wordt deze na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd. U kunt de instrumenten droog bewaren als zij binnen 24 uur na gebruik gesteriliseerd worden. Het voordeel is dat een medewerker zichzelf niet kan besmetten door spatten/morsen van de besmette bewaarvloeistof als hij de bak verwerkt en vervoert. Spoel de instrumenten bij duidelijke verontreiniging eerst af ter voorkoming van indrogen en aankoeken van vuil. Start de sterilisatie langer dan 24 uur na gebruik, dan moet u het instrumentarium bewaren in een afgesloten lekdichte bak met een eiwitoplossend middel. Diverse fabrikanten leveren een bewaarvloeistof voor gebruikt instrumentarium. Let altijd op de CE-markering die aantoont dat het product is toegelaten op de Europese markt.

1510

1515

1520

1525

Uitvoering sterilisatie Droog de instrumenten na reiniging goed af. Draag bij het inpakken handschoenen. Verpak de instrumenten apart of met meerdere tegelijk in speciaal voor sterilisatie bestemd verpakkingsmateriaal. Gebruik ‘beschermers’ om te voorkomen dat scherpe instrumenten de verpakking beschadigen. Plak een stukje sterilisatietape op de verpakking zodat zichtbaar is dat het pakket een sterilisatieproces heeft ondergaan. Voorafgaand aan sterilisatie moet u het instrumentarium reinigen om aankoeken van vuil te voorkomen. Het is belangrijk dat het besmettingsniveau bij aanvang van de sterilisatie zo laag mogelijk is. Vervolgens verpakt u het instrumentarium. Gezien de gebruiksvriendelijkheid hebben laminaatzakken de voorkeur. Deze zakjes hebben een indicator die verkleurt als de temperatuur in de autoclaaf de juiste hoogte heeft. U kunt kiezen voor zelfsluitende zakjes of zakjes die u met het apparaat dichtsealt. Sluit de laminaatzakken volledig en let erop dat de zakjes geheel intact zijn.

45

Bijlage 13. Stoomsterilisatoren (autoclaven) 1530

1535

1540

1545

Sterilisatie van niet-disposable instrumenten kan binnen de huisartsen- en verloskundigenpraktijk in een stoomsterilisator (autoclaaf) plaatsvinden. Er zijn verschillente typen sterilisatoren in de handel, van heel eenvoudig tot zeer complex. De keus van het type stoomsterilisator is afhankelijk van het aangeboden instrumentarium. Wij adviseren om bij de leverancier na te vragen of het aangeboden apparaat geschikt is voor de voor sterilisatie in aanmerking komende instrumenten. Het is wenselijk de autoclaaf speciaal te laten testen (type-test) voor de in de eigen praktijk gebruikelijke ladingen. Als het instrumentarium is beperkt tot scharen, pincetten, hechtsetten en specula (eenvoudige instrumenten zonder lumina of afgesloten ruimten) kan een eenvoudige autoclaaf zonder vacuümpomp volstaan. Elke autoclaaf moet zijn voorzien van een CE-markering. Volgens de Europese norm 13060 voor stoomsterilisatie moeten verpakte instrumenten in een autoclaaf gesteriliseerd worden die aan het einde een droogprogramma heeft met gesloten deur. Dit betreft een S- of B-klasse autoclaaf.a De houdbaarheid van gesteriliseerde instrumenten is afhankelijk van de wijze van opslag en de conditie van de verpakking. Wanneer de instrumenten zo zijn opgeslagen dat de verpakking volledig intact blijft, is de houdbaarheid 1 jaar.

1550

1555 a

De Europese norm 13060 onderscheidt 3 klassen autoclaven. De hoogste klasse is de B-klasse met gefractioneerd voor- en na-vacuüm. Deze modellen zijn geschikt voor holle (type B en A), poreuze en massieve instrumenten, zowel verpakt als onverpakt. Dan is er de S-klasse voor Speciale, door de fabrikant aangegeven, toepassingen. Deze moet in ieder geval massieve onverpakte instrumenten kunnen steriliseren. Daarnaast moet er één extra soort producten mee gesteriliseerd kunnen worden. Welke soort dit is, moet uiteraard duidelijk door de fabrikant vermeld worden. Naast de standaard S-klasse bestaat er ook de Vacuüm S-klasse, de zogeheten VS-modellen. De laagste klasse is de N-klasse. Dat zijn eigenlijk alle overige modellen stoomautoclaven die niet specifiek een S- of B-klasse zijn. Deze modellen zijn alleen geschikt voor onverpakte massieve instrumenten.

-

1560

1565

1570

1575

1580

De belangrijkste specificaties van de B-klasse volgens norm 13060 zijn: 1. Verpakt kunnen autoclaveren. Dat is nodig omdat alleen verpakte instrumenten steriel buiten de autoclaaf bewaard kunnen worden. 2. Droogprogramma met gesloten deur. Dat is nodig omdat bij een natte verpakking de vezels van de verpakking nog open staan. Als men een natte verpakking dan uit de autoclaaf neemt bestaat de kans dat er een besmetting door de openstaande vezels naar binnen komt. Daarom moet de verpakking met een gesloten deur gedroogd worden, zodat de vezels gesloten zijn zodra men de instrumenten uit de autoclaaf haalt. 3. Volledig bewaakt sterilisatieproces. Temperatuur, druk, tijdsduur, waterkwaliteit, enzovoorts worden allemaal gecontroleerd. Een proces slaagt alleen wanneer alles 100% in orde is. 4. Tijdens het sterilisatieproces is geen interventie van de gebruiker mogelijk. De gebruiker hoeft niets in te stellen, waardoor er op dat punt dus ook geen fouten gemaakt kunnen worden. Ook tijdens het proces kan de gebruiker niets aan de instellingen wijzigen. 5. Mogelijkheid tot bijhouden van een logboek. Dit is bij diverse beroepsgroepen reeds verplicht. Hiermee kan men aantonen dat alle sterilisatiecycli goed zijn verlopen. 6. Gefractioneerd vacuümsysteem. Door gebruik te maken van een gefractioneerd vacuümsysteem zijn de B-modellen geschikt voor sterilisatie van categorie A holle instrumenten (moeilijk hol/Helix test).

46

Bijlage 14. Methode van reiniging en desinfectie van oppervlakken, meubilair of voorwerpen 1585

1590

1595

Methode van (huishoudelijke) reiniging Gebruik zo veel mogelijk wegwerpmaterialen. Streef naar zo veel mogelijk droge reiniging. Nat reinigen gebeurt met water met een schoonmaakmiddel. Verwijder vervuiling met organisch materiaal voor het schoonmaken (reinigen), bijvoorbeeld met een tissue. Stem de frequentie van reiniging van werkruimten en meubilair af op de frequentie van gebruik, de mate van vervuiling en de aard van het materiaal. De materialen moeten glad zijn en bestand zijn tegen reinigingsmiddelen en desinfectantia. Zie bijlage 15: Frequentie schoonmaakwerkzaamheden praktijk.

1600

1605

Methode van desinfectie Desinfectie na reiniging is alleen nodig als oppervlakken, meubilair of voorwerpen verontreinigd zijn met bloed en/of ander lichaamsvocht (dit geldt ook voor schoonmaakmaterialen zoals borstels en emmers). De procedure is als volgt: Reinig en droog het oppervlak eerst. Desinfecteer bij voorkeur met alcohol 70% en laat het oppervlak aan de lucht drogen. Gebruik altijd een desinfectiemiddel dat wettelijk is toegelaten. Grotere oppervlakken worden gedesinfecteerd met chloor 250 ppm.1 Maak de chlooroplossing vlak voor gebruik aan omdat de concentratie actief chloor, dus de desinfecterende werking, snel afneemt bij blootstelling aan de lucht. Gebruik de oplossing niet in heet water omdat dan chloorgas kan ontstaan.

1610

1

Hoe u deze concentratie kan verkrijgen, vindt u in het voorschrift van de fabrikant.

47

Bijlage 15. Frequentie schoonmaakwerkzaamheden praktijk Frequentie

Dagelijks

Wat  Wachtkamer, Entree, gang Kantoorruimte

Wekelijks

Methodiek

X

Reinigen

X

Reinigen

Spreekkamer, onderzoekkamer Verkleedruimte patiënt

X

Reinigen

Behandelruimte

X

Reinigen

Laboratorium

X

Reinigen

Opmerkingen

Op de ligbanken gebruikt u per patiënt schoon papier, eventueel aangevuld met bijvoorbeeld een celstofmatje. Op de ligbanken gebruikt u per patiënt schoon papier, eventueel aangevuld met bijvoorbeeld een celstofmatje. Het werkblad moet aan het einde van iedere werkdag gedesinfecteerd worden.

Keuken X Reinigen Koelkasten X Reinigen 1x per 3 maanden ontdooien. Ruimte waar X Reinigen instrumentarium wordt gereinigd en gedesinfecteerd Opslagruimte X Reinigen Pedaalemmers Dagelijks legen Toiletten X* 1 Deze schoonmaakwijzer geeft een indicatie, hoe vaak de ruimten gereinigd moeten worden 1615

1620

1625

*Voor de dagelijkse reiniging van sanitair wordt een alkalisch reinigingsmiddel geadviseerd, bijvoorbeeld een allesreiniger. Voor preventie en verwijdering van kalkaanslag van wasbakken en toiletten wordt een zuur (ontkalkings)middel geadviseerd, bijvoorbeeld een toiletreiniger. Alle niet-disposable schoonmaakmaterialen moeten dagelijks na de werkzaamheden worden gereinigd of gewassen op minimaal 60 ˚C, gedroogd en opgeruimd. Zo voorkomt u dat men met ‘besmette’ schoonmaakmaterialen werkt en dus het tegenovergestelde resultaat bereikt, namelijk een grotere besmetting! Materialen als emmers en borstels, die (mogelijk) in aanraking zijn geweest met bloed en/of excreta, moeten na de reiniging altijd ten minste 5 minuten gedesinfecteerd worden met chloor 250 ppm. Daarna spoelen, aan de lucht laten drogen en vervolgens opbergen. Sponzen zijn moeilijk te desinfecteren en vormen een goede voedingsbodem voor micro-organismen. Zij zijn daardoor niet geschikt om meubilair en dergelijke in de huisartsenpraktijk mee schoon te maken.

48

Bijlage 16. Arbowetgeving en RI&E betreffende immuunstatus personeel 1630 Omdat medewerkers in contact kunnen komen met biologische agentia is de werkgever, op basis van de Arbowet, verplicht om maatregelen te nemen die bijdragen aan een veilige en gezonde werkplek. 1635

1640

1645

Biologische agentia zijn te onderscheiden in levende en niet-levende biologische agentia. De regels voor levende micro-organismen zijn opgenomen in afdeling 9 van het Arbobesluit en in de arbobeleidsregels. Voor alle niet-levende biologische agentia is de algemene regelgeving voor gevaarlijke stoffen relevant (hoofdstuk 4). De werkgever moet de blootstelling van zijn personeel aan biologische agentia beoordelen. Wordt er met levende biologische agentia gewerkt, dan moet een aanvullende RI&E (Arbobesluit 4.85) worden opgesteld. Dit houdt voor een werkgever in de huisartsen- of verloskundigenpraktijk in dat er een beleid moet worden gevoerd met betrekking tot de immuun- en vaccinatiestatus van personeel (risicoinventarisatie en evaluatie). Hierin is minimaal het volgende opgenomen: -

1650 -

1655

een procedure voor het in kaart brengen van de immuun- en vaccinatiestatus van de medewerkers vanaf indiensttreding; een procedure ten aanzien van het aanbieden van eventueel aanvullende maatregelen bij een ontoereikende immuun- en vaccinatiestatus; specifiek beleid voor medewerkers met een verhoogd risico (bijvoorbeeld zwangeren); op welke wijze het overzicht van de immuun- en vaccinatiestatus van de medewerkers wordt ingezet in geval van een (dreigende) uitbraak; wat te doen bij onbeschermde blootstelling aan of mogelijke besmetting met een infectieziekte (bijvoorbeeld profylaxe door middel van passieve immunisatie).

Aanvullende maatregelen kunnen bestaan uit het aanbieden van (aanvullende) vaccinatie, uitsluiting van specifieke werkzaamheden en/of de toepassing van (extra) persoonlijke beschermingsmiddelen. 1660

1665

Iedere huisarts of medewerker behoort vanwege het risico op blootstelling aan bloed, gevaccineerd te zijn tegen hepatitis B . De immunisatie voor hepatitis B moet een maand na de laatste injectie worden gecontroleerd. De inventarisatie betreft verder de volgende vaccinaties of doorgemaakte ziekten/aandoeningen: Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Influenza, Difterie, Kinkhoest, Polio, Bof, Mazelen, Rubella, Waterpokken, Pneumococcen Zie voor meer informatie ook http://www.kiza.nl/content/risico-op-infectieziekten-beroepssituaties-tabel-1

1670

49

Bijlage 17. Veilige naaldsystemen

1675

1680

Ter preventie van prikaccidenten stelt het Arbobesluit, (art. 4.97 lid 2), dat, daar waar prikaccidenten substantieel voorkomen, het gebruik van veilige naaldsystemen verplicht is. Het verbod om doppen op injectienaalden terug te zetten staat vanaf 1 januari 2012 expliciet in het Arbobesluit (artikel 4.97). Deze aanpassing vloeit voort uit de Europese Richtlijn [1], die 11 mei 2013 in alle EU-landen geïmplementeerd moet zijn. Voor de meeste vaccinaties, infuusnaalden of losse naalden zijn veiligheidsnaalden beschikbaar. Zie bijvoorbeeld; http://www.bd.com/hypodermic/pdf/BD_Eclipse_Brochure.pdf http://www.daxtrio.nl/catalogsearch/result/?q=naald+voor+luer+lock

50

Bijlage 18. Handelwijze bij accidenteel bloedcontact 1685

1690

1695

1700

1705

Als hulpverlener kunt u ondanks beschermende maatregelen toch in aanraking komen met bloed of zichtbaar met bloed verontreinigde lichaamsvloeistoffen. Bij een percutane verwonding of blootstelling via slijmvliezen of de niet-intacte huid moet u zo snel mogelijk maatregelen nemen. Het is verstandig om op voorhand in duidelijke afspraken en/of een draaiboek vast te leggen welke acties nodig zijn bij accidenteel bloedcontact. Zorg ervoor dat deze afspraken schriftelijk beschikbaar zijn in de praktijk. De handelwijze direct na het accidenteel bloedcontact is als volgt: Laat de wond goed doorbloeden en spoel met water/fysiologisch zout. Desinfecteer vervolgens met een huiddesinfectans. Besmette slijmvliezen of ogen spoelt u direct en zo goed mogelijk met water of fysiologisch zout. Neem binnen twee uur na het accident contact op met de instantie die zorgt voor de afhandeling van het accident. Snelheid is geboden in verband met eventuele toediening van PEP (post expositie profylaxe). De afhandelende instantie is bijvoorbeeld een ziekenhuis of GGD in de directe omgeving waarmee de huisartsenpraktijk afspraken heeft gemaakt. Het risico op een infectie na een accidenteel bloedcontact is afhankelijk van de aard van het accidenteel bloedcontact en de kans dat de bron geïnfecteerd is. Het vervolgbeleid hangt af van het antwoord op de volgende twee vragen: 1. Is de verwonde medewerker immuun tegen Hepatitis B-virus (HBV)? 2. Geeft de bron aanleiding om rekening te houden met besmetting met het hepatitis B-virus (HBV), hepatitis C-virus (HCV) of het humaan immunodeficiëntievirus (HIV)? De medewerker moet een accident met vermoedelijke besmetting met hiv of HBC doorgeven aan de werkgever, die een meldingsplicht heeft aan de Arbeidsinspectie.

1710 Uitgebreide actuele informatie over prikaccidenten vindt u op de site van het RIVM: http://www.rivm.nl/cib/binaries/Landelijke%20Richtlijn%20Prikaccidenten%20nieuw_tcm9237931.pdf en http://www.rivm.nl/Images/Samenvatting_prikaccidenten_tcm91-50172.pdf

51

1715

Bijlage 19. Uitvoering oren uitspuiten -

1720

-

a

1725

Reinig en desinfecteer (met alcohol 70%) de oorspuit na gebruik bij een patiënt met een otitis externa. Gebruik bij voorkeur disposable opzetstukjes. Draag bij het uitspuiten van de oren, wanneer sprake is van een otitis externa bij de patiënt, nietsteriele handschoenen, een beschermende bril en een mondneusmasker.a

Via het gebruik van de oorspuit kan er overdracht van ziekteverwekkers plaatsvinden {Schmiemann 2009}{Wijskhake 2013}. Om die reden dient de oorspuit na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd te worden. {NHG-standaard Slechthorendheid, noot 31}

52

Bijlage 20. Uitvoering kleine chirurgische ingrepen Dit betreft die ingrepen, waarbij de huid- en/of slijmvliesbarrière wordt doorbroken, zoals bijvoorbeeld 1730 bij het hechten van de huid. Was de handen, vóór de verrichting, met water en vloeibare zeep, òf wrijf ze in met handalcohol. Desinfecteer de huid van de patiënt met één van de volgende desinfectantia:  chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%;  jodium 1% in alcohol 70% (jodiumtinctuur); 1735  alcohol 70%.

1740

1745

Bij gebruik van jodium kan de verkleuring van de huid een probleem zijn. Een voordeel is echter dat gezien wordt welk deel van de huid met dit desinfectans is behandeld. Het slijmvlies wordt gedesinfecteerd met:  povidon jodium 10% of  chloorhexidine 0,5% in water Op het moment van incideren dient de huid droog te zijn. Wanneer het defect met een hechting wordt gesloten, dienen steriele handschoenen te worden gedragen. Tevens wordt gebruik gemaakt van steriel instrumentarium. Onderbreek de ingreep niet en werk volgens een standaard procedure. Gebruik bij hechten een naaldvoerder en pincet, ter preventie van perforaties. Wees alert bij het bevestigen van de naald in de naaldvoerder.

53

Bijlage 21. Wondzorg bij postoperatieve patiënten 1750

1755

1760

Door toename van dagbehandeling en verkorting van de opnameduur in ziekenhuizen worden huisartsen in hun praktijk meer en meer met verse operatiewonden geconfronteerd. Voor de verzorging van deze operatiewonden wordt in deze richtlijn een indeling in vier typen gehanteerd: schone, gesloten wond zonder drain(s); schone, gesloten wond met drain(s); open wond, schoon en granulerend; open, geïnfecteerde wond. Schone, gesloten wond zonder drain Het verband blijft in principe 48 uur zitten, tenzij er redenen zijn de wond eerder te inspecteren. Bij een droge wond is geen verband meer nodig.

1770

Schone, gesloten wond met drain Drain en opvangzak vormen een gesloten systeem; de drainzak of -pot wordt vervangen wanneer het systeem wordt geopend of, als de zak vol raakt, voor het volgende bezoek. Hierbij dient het teruglopen van vloeistof te worden voorkomen. Het aansluitpunt van de drain moet worden gedesinfecteerd met alcohol 70%. Drains worden zodanig verwijderd dat het vocht uit de drain niet in het drainkanaal achterblijft. Dat kan bijvoorbeeld door de drain zuigend (vacuüm) te verwijderen. Het vacuüm kan worden bereikt door de drain voor het uittrekken af te klemmen.

1775

Open wond, schoon en granulerend Verzorging vindt plaats afhankelijk van de vochtproductie. Zo nodig wordt de wond vochtig gehouden door middel van uitgeknepen gazen met steriel fysiologisch zout.

1765

Open, geïnfecteerde wond Debris en necrose dienen, zonodig chirurgisch, te worden verwijderd. 1780

{WIP richtlijn Verzorging van wonden, 2011} http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:262320&type=org&disposition=inline&ns_nc=1

54

Notenapparaat 1

Richtlijnen Infectiepreventie voor huisartsen en verloskundigen

KNOV standaard ‘Hygiëne en infectiepreventie’: http://www.knov.nl/vakkennis-enwetenschap/tekstpagina/114/hygiene-en-infectiepreventie/ WIP richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/WIP_Richtl ijnen/Actuele_WIP_Richtlijnen/Overige_settings/WIP_richtlijn_Infectiepreventie_in_de_huisartsenpraktijk 2

WIP-richtlijnen Algemene voorzorgsmaatregelen De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) heeft de richtlijnenserie Algemene voorzorgsmaatregelen ontwikkeld, die basale infectiepreventiemaatregelen beschrijft voor medewerkers, patiënten en bezoekers. Toepassing van de basale infectiepreventiemaatregelen verkleint het risico van overdracht van micro-organismen naar de medewerker en de omgeving of via de medewerker naar de patiënt en vice versa. De richtlijnenserie bevat de volgende vijf WIP-richtlijnen Accidenteel bloedcontact, Handhygiëne medewerkers, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Persoonlijke hygiëne medewerkers en Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker. WIP-richtlijn Accidenteel bloedcontact 2011: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:46510&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 WIP-richtlijn Handhygiëne medewerkers 2012: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:260531&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 WIP-richtlijn: Persoonlijke beschermingsmiddelen 2013: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:46638&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 WIP-richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker 2011: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:46662&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 WIP-richtlijn Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker 2014: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:46666&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 Deze richtlijnen zijn gemaakt voor de ziekenhuissetting. Deze richtlijn voor de eerste lijn sluit hier zoveel mogelijk bij aan. 3

Steriele handschoenen bij invasieve ingrepen Bij het doorbreken van de beschermende huidbarrière is er een risico op een wondinfectie. Bij vaginaal toucher bij zwangeren is er eveneens een verhoogd risico op een intra-uteriene infectie. Om die reden onderzochten wij de volgende vraag: wat is bij patiënten die een ingreep ondergaan waarbij de huid wordt doorboord met gebruik van steriele handschoenen versus gebruik niet-steriele handschoenen de kans op een wondinfectie en/of bacteriëmie met late gevolgen? En daarnaast: is het noodzakelijk om een vaginaal toucher te verrichten met steriele handschoenen? Wij vonden vijf onderzoeken en een Nederlandse richtlijn. In een gerandomiseerd onderzoek onder immunocompetente patiënten met ongecompliceerde traumatische laesies naar het aantal infecties bij het gebruik van steriele handschoenen (n = 408) versus niet-steriele handschoenen (n = 408) werd geen significant verschil gevonden {Perelman 2004}. In een retrospectief cohort (n = 2084 ingrepen) naar het aantal infecties na micrografische chirurgie met steriele versus niet-steriele handschoenen werd geen significant verschil gevonden (p > 0.05) {Rhinehart 2006} In een RCT naar het aantal infecties bij het gebruik van schone niet-steriele handschoenen (n =30) versus steriele handschoenen (n = 30) tijdens de hechtfase van een Mohs micrografische operatie werd geen significant verschil gevonden {Xia 2011} In 2 onderzoeken naar het verschil in het aantal infecties bij het verwijderen van een verstandskies met het gebruik van schone niet-steriele handschoenen versus steriele handschoenen werd eveneens geen verschil gevonden {Adeyemo 2005}{Chiu 2006} Er werd geen onderzoek gevonden over vaginaal toucheren met steriele versus niet-steriele handschoenen tijdens de bevalling of hechten na de bevalling.

55

De WIP-richtlijn voor ziekenhuizen ‘Veilig werken in de dermatovenereologie’ adviseert (conform het advies van de WHO) om in ieder geval steriele handschoenen te dragen bij invasieve ingrepen, waarbij het defect met een hechting wordt gesloten. Conclusie: Er is geen overtuigend bewijs dat het werken met niet-steriele schone handschoenen voor het hechten van ongecompliceerde wonden tot meer wondinfecties leidt. {Bruens 2011} Er is geen wetenschappelijk bewijs voor (of tegen) het vaginaal toucheren met steriele handschoenen tijdens de bevalling of het vaginaal hechten na de bevalling. Overweging: Het gebruik van steriele handschoenen is gebaseerd op algemeen aanvaarde microbiologische principes volgens Spaulding (jaren ’50). Dit principe heeft bij chirurgische ingrepen en in de verloskunde geleid tot een afname van het aantal infecties. Richtlijnen over hygiëne en infectiepreventie van andere organisaties zoals de WIP en de WHO bevelen het gebruik van steriele handschoenen aan bij invasieve ingrepen zoals hechten of tijdens de partus. Er is een discrepantie tussen het advies in de huidige richtlijn, namelijk steriel werken bij hechten en de uitvoering hiervan in de eerste lijn, waarbij vaak gehecht wordt met niet-steriele handschoenen. In bepaalde situaties volstaat het waarschijnlijk om ‘schoon’ te werken, zoals bij gezonde patiënten met ongecompliceerde wonden. Onder schoon werken wordt verstaan; schone, niet-steriele handschoenen, desinfectie van het werkveld, steriel instrumentarium en het volgen van een standaard procedure, waarbij de ingreep niet wordt onderbroken. De werkgroep heeft geen argumenten om (zonder evidence pro of contra) in afwijking van de mondiaal geldende richtlijnen te stellen dat schoon (en niet steriel) werken de norm is in de eerste lijn in Nederland bij hechten of andere kleine chirurgische ingrepen. Aanbeveling: De werkgroep adviseert het gebruik van steriele handschoenen indien er kans is op een wondinfectie, dat wil zeggen bij het doorbreken van de beschermende huidbarrière zoals bij hechten van een snijwond. Daarnaast wordt tevens de huid gedesinfecteerd en gebruik gemaakt van steriele instrumenten. De werkgroep adviseert het gebruik van steriele handschoenen tijdens de bevalling en tijdens het hechten na de bevalling. -

4

Latexallergie In een systematische review naar latexallergie onder zorgverleners (n = 17333) blijkt een verhoogd risico van latexsensibilisatie en door latex veroorzaakte allergische symptomen onder zorgverleners. Er werd een allergieprevalentie gevonden van 4,3% onder zorgverleners en van 1,4% in de algemene populatie (n = 18203). Zorgverleners die blootgesteld waren aan latex hadden een verhoogd risico op handeczeem (OR 2,46; 95%-BI 2,11-2,86), astma of piepende ademhaling (OR 1,55; 95%-BI 1,15-2,08), rhinoconjunctivitis (OR 2,73 95%-BI 1,97-3,81), en ten minste één generiek symptoom (OR 1,27 95%-BI 1,09-1,47). {Bousquet 2006}. Andere onderzoeken rapporteren eveneens verhoogde prevalenties van latexallergie onder zorgverleners, variërend van 4,3% tot 8,8% {Bousquet 2006}{Filon 2005}{Galindo 2011}{Liu 2013}. In een cohortonderzoek in de tweede lijn werd gekeken naar de prevalentie en incidentie van latexgeïnduceerde problemen onder zorgverleners voor (n = 1040) en (drie jaar) na (n = 960, follow-up 92,3%) de invoering van latexvrije handschoenen. De studie laat zien dat na de invoering van latexvrije handschoenen 19 nieuwe personen (2,7%) klaagden over jeukend erytheem bij handschoenengebruik, maar geen werd positief voor latexhuidtesten en symptomen verdwenen in de meeste gevallen (p < 0,0001). Het onderzoek concludeert dat eenvoudige maatregelen in handschoenenbeleid de progressie van latexgeïnduceerde symptomen kan stoppen en nieuwe gevallen van sensibilisatie kan voorkomen {Filon 2005}. Andere onderzoeken ondersteunen deze conclusie {Galindo 2011}. Conclusie: De prevalentie van latexallergie onder zorgverleners is verhoogd en varieert in de beschreven onderzoeken van 4,3%tot 8,8%. Het gebruik van poedervrije handschoenen en van latexvrije handschoenen draagt bij aan vermindering van latexallergie. Overweging: Poeder- en latexvrije handschoenen zijn goed beschikbaar. De WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen-Persoonlijke beschermingsmiddelen {verwijzing naar definitieve richtlijn van 2015?} voor intramurale zorg adviseert het gebruik van poedervrije wegwerphandschoenen, bij voorkeur van hypoallergeen materiaal. Motivatie van de WIP hierbij is dat zowel poeder als latex- en (soft)nitrilhandschoenen allergische reacties kunnen veroorzaken. -

56

Aanbeveling: gebruik poedervrije wegwerphandschoenen bij voorkeur van hypoallergeen materiaal. 5

Normering handschoenen Het Nederlands Normalisatie Instituut ontwikkelt nationale normen voor diverse producten, waaronder medische hulpmiddelen. Sinds 2013 mogen handschoenen meerdere normeringen voeren. Tot 2013 was dit niet mogelijk. NEN-EN 420+A1 beschrijft de algemene eisen en testprocedures waaraan handschoenen moeten voldoen. NEN-EN 3741,2 beschrijven de eisen voor handschoenen met betrekking tot de bescherming tegen chemicaliën en microorganismen. NEN-EN 455-1,2,3,4 beschrijven de eisen voor medische handschoenen voor eenmalig gebruik. NEN 374 en NEN 455 zijn verschillende normeringen. Een handschoen met NEN 374 is niet beter dan NEN 455, maar anders. Een handschoen met NEN 455 beschermt zo’n 5 minuten tegen alcohol. {Hoofdstuk 4 WIP-richtlijn voor ziekenhuizen: persoonlijke beschermingsmiddelen} http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:259941&type=org&disposition=inline&ns_nc=1}. Conclusie: handschoenen moeten voldoen aan verschillende wet- en regelgeving, normen en eisen. Handschoenen kunnen aan meerdere normeringen voldoen. Welke normering nodig is, is afhankelijk van het gebruik. Overweging: In de eerste lijn komt de zorgverlener in het algemeen niet langdurig met alcohol of andere chemische componenten in aanraking en zou een handschoen met de norm NEN 455 voldoen. Voor sommige situaties zijn handschoenen met tevens de norm NEN 374 vereist. Het lijkt onwenselijk om in de eerstelijnspraktijk verschillende typen handschoen naast elkaar te gebruiken, aangezien dit een risico vormt voor verkeerd gebruik. De kosten van de verschillende typen handschoenen verschillen weinig (meer). De beschikbaarheid is goed. Aanbeveling: Handschoenen in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk voldoen aan de volgende drie normen: NEN-EN 420+A1 NEN-EN 374-1,2 NEN-EN 455-1,2,3,4 6

Gezichtsbeschermers tijdens de partus in de eerste lijn In de vorige KNOV-standaard werden de volgende conclusies getrokken: Uit diverse onderzoeken blijkt dat verloskundige zorgverleners een hoog risico hebben op spetters in het gezicht. De kans om door spetters besmet bloed die op slijmvliezen terecht komen, geïnfecteerd te raken met hiv is zeer klein: < 0,09%. Er is geen eenduidigheid in de literatuur over het nut van chirurgische maskers om de patiënt te beschermen tegen micro-organismen van de zorgverlener. Er is geen onderzoek voorhanden dat aantoont dat het dragen van chirurgische maskers de zorgverlener beschermt tegen infecties door micro-organismen van de patiënt. Overwegingen: De WIP adviseert het gebruik van zowel een beschermende bril als een mondneusmasker bij handelingen waarbij de kans op spatten en spuiten aanwezig is, zoals tijdens de partus. Gezichtsbeschermers kunnen de (non-)verbale communicatie tijdens de partus belemmeren. De hiv- en HbsAg-status van vrijwel alle zwangeren is bekend, door de routinescreening tijdens de zwangerschap bij 12 weken. Vrijwel alle eerstelijns (verloskundige) zorgverleners zijn geïmmuniseerd tegen HBV. Zwangeren die tot de risicogroep voor HCV behoren (i.v.-druggebruikers, dialysepatiënten, vrouwen met veelvuldige bloedtransfusies in anamnese) behoren in principe niet tot de eerstelijnspopulatie, maar dit is geen garantie dat een verloskundige niet toch een patiënt met HCV treft. Er is een kleine kans dat er naast (hepatitis of hiv) onbekende en nog niet onderkende bloedoverdraagbare aandoeningen zijn (denk ook aan de window-fase). Aanbevelingen: Gezichtsbeschermers worden idealiter gedragen in iedere situatie waarbij er een risico is op spatincidenten en in ieder geval indien het gaat om een risicopatiënt. Het lijkt verdedigbaar dat de verloskundige in de eerste lijn tijdens de partus zelf een risico-inschatting maakt of zij gezichtsbeschermers gebruikt, mede gezien de bekende HIV en HbsAg status van zwangeren zie hoofdtekst.

57

7

WIP-richtlijnen betreffende reiniging, desinfectie en sterilisatie Het gaat om de volgende WIP-richtlijnen: {WIP richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen 2007}: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:260659&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 {WIP richtlijn ‘Bewaren en transporteren van gebruikt instrumentarium voor sterilisatie’ 2007}: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:260458&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 {WIP richtlijn ziekenhuizen; Beleid reiniging desinfectie en sterilisatie, 2009}: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:46365&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 8

Gebruik van chloor Voor desinfectie van vloeren en andere grote oppervlakken is een chlooroplossing vereist. Overwegingen Een desinfectiemiddel op basis van huishoudelijk chloor (bleekwater) volstaat niet voor desinfectie van oppervlakken waarop mogelijk besmet materiaal, zoals bloed of andere lichaamsvochten met al dan niet zichtbare bloedbijmenging is gemorst, omdat ze onvoldoende werkzaam is tegen het hepatitis B-virus (HBV), het hepatitis C-virus (HCV) en het humane immunodeficiëntievirus (HIV). In de vorige WIP richtlijn voor huisartsen werd desinfectie met een 1000 ppm chlooroplossing aanbevolen. Dit is echter een zeer sterke concentratie, waarmee moeilijk te werken is en waarvan het de vraag is of dit nodig is voor vloeren in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk. Voor algemene desinfectiedoeleinden waarbij geen virucidewerking is vereist, is een gebruiksconcentratie van 250 ppm (0,025%) vrij chloor voldoende. Er zijn verschillende chloorpreparaten op de markt. Dichloorisocyanuraat-tabletten zijn goed houdbaar en lossen vlot op; in oplossing neemt de activiteit wel af, maar minder snel dan bij Na-hypochloriet het geval is. Het chloorpreparaat natriumdichloorisocyanuraat is verkrijgbaar in granulaat of tabletten. Aanbeveling De werkgroep adviseert voor desinfectie van oppervlakten in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk een chloorplossing van minstens 250 ppm Van de thans beschikbare chloorpreparaten heeft natriumdichloorisocyanuraat de voorkeur. Zie voor omrekenvoorbeelden voor het aanmaken van de juiste chlooroplossing: bijlage 7. {WIP Reiniging en desinfectie ruimten 2009}{WIP-richtlijn: Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie}. 9

Afvalbeheer Voer biologisch vast- en vloeibaar afval af volgens het Landelijk Afval Beheerplan (http://www.lap2.nl) en de ADR (http://www.rivm.nl/rvs/gevaar/adr). Afval van gezondheidszorg bij mens of dier komt hoofdzakelijk vrij bij intramurale instellingen, extramurale instellingen, dierenartsen, onderzoekscentra, laboratoria, ggd’s, huis- en tandartsenpraktijken en gebruiksruimten voor drugsgebruikers. Het gaat daarbij met name om afval dat vrijkomt bij verloskundige zorg en de diagnose, behandeling of preventie van ziektes bij de mens of dier en/of verwant onderzoek.{www.lap2.nl} Relevant is het onderscheid tussen intra- en extramurale zorg. Voor afval dat binnen zorginstellingen vrijkomt is de zorginstelling ‘verantwoordelijk’, geldt het LAP. In dit geval sectorplan 19 (afval van gezondheidszorg bij mens of dier). Dit geldt ook voor afval dat vrijkomt tijdens en na de bevalling. Voor overig afval is dit sectorplan 2 (restafval van bedrijven). Medisch en bedrijfsafval moeten bij een bevoegd inzamelaar worden ingeleverd. -

10

Voor afval dat bij mensen thuis (huishoudelijk afval) vrijkomt zijn de regels anders (huishoudelijk afval volgens sectorplan 1). Hier is de particulier verantwoordelijk voor het afval. Afvoer met het huisvuil lijkt dan de meest voor de hand liggende route. In het geval van een placenta zou het zelfs als GFT afgevoerd kunnen worden omdat het om biologisch afbreekbaar afval gaat. Particulieren mogen een placenta of miskraam (tot een zwangerschapsduur van 24 weken) ook zelf begraven (bij voorkeur op een diepte van tenminste 1 meter om opgraving door dieren te voorkomen).

BRMO of MRSA De belangrijkste maatregelen waarmee verspreiding van (bijzonder resistente) micro-organismen kan worden voorkomen, is het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen wat betreft hygiëne (handhygiëne, dagelijks schone dienstkleding met korte mouwen en zonodig persoonlijke beschermingsmiddelen).

58

In de WIP-richtlijnen voor ziekenhuizen over hoe om te gaan met (mogelijk) MRSA/BRMO positieve patiënten {WIP-richtlijn BRMO}{WIP-richtlijn MRSA} staat beschreven dat er geen specifieke aanvullende maatregelen voor (mogelijk) MRSA/BRMO positieve patiënten hoeven te worden genomen indien zij de polikliniek bezoeken. In de extramurale setting worden er alleen aanvullende maatregelen genomen bij een ‘Carbapenemase Producerende Enterobacterie’ (CPE)-positieve/-verdachte patiënt waarbij er een risico is op contact met uitscheidingsproducten. Dit betreft veelal hulp in de thuissituatie. Voorbeelden waarbij er een risico kan zijn op contact met uitscheidingsproducten: hulp bij wassen/douchen, hulp bij wondverzorging, hulp bij toiletgang, reinigen/desinfecteren van toilet en wasgelegenheid. {LCI richtlijn BRMO 2014}. Conclusie werkgroep: in de eerste lijn hoeven er geen aanvullende maatregelen te worden genomen bij een (mogelijk) MRSA/BRMO positieve of verdachte patiënt conform het advies bij polikliniekbezoek in een ziekenhuis. Alleen in bepaalde situaties dienen er aanvullende maatregelen te worden genomen zoals bij een CPE positieve of verdachte patiënt in combinatie met contact met feces of urine of invasieve handelingen zoals wondverzorging of bevallingen. Aanbeveling: Hanteer bij patiënten die (mogelijk) MRSA- of BRMO-positief zijn de algemeen gebruikelijke hygiënemaatregelen, tenzij er contact is met feces of urine òf de hulpverlener invasieve handelingen verricht. Gebruik in dat geval persoonlijke beschermingsmiddelen zoals bijvoorbeeld handschoenen en disposable beschermende kleding. 11

Vaccinatiestatus Biologische agentia zijn te onderscheiden in levende en niet-levende biologische agentia. De regels voor levende micro-organismen zijn opgenomen in afdeling 9 van het Arbobesluit en in de arbobeleidsregels. Voor alle nietlevende biologische agentia is de algemene regelgeving voor gevaarlijke stoffen relevant (hoofdstuk 4). Voor de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) moet een werkgever de blootstelling aan biologische agentia beoordelen. Wordt er met levende biologische agentia gewerkt, dan moet een aanvullende RI&E (Arbobesluit 4.85) worden opgesteld. Zie ook bijlage 16. 12

Richtlijnen prikaccidenten en hepatitis B Het gaat om de volgende richtlijnen: {LCI richtlijn hepatitis B}; http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_ri chtlijnen/LCI_richtlijn_Hepatitis_B {Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten}: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:53526&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 {Landelijke richtlijn Prikaccidenten}: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:7433&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 {WIP richtlijn Accidenteel bloedcontact 2011}: http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:46510&type=org&disposition=inline&ns_nc=1 13

Verplichting veilige naaldsystemen en verbod op recappen Omdat 85% van de prikaccidenten in de zorgsector voorkomt, hebben werkgevers en werknemers uit die sector in Europees verband het initiatief genomen om prikaccidenten aan te pakken. Dat heeft geleid tot een Europese richtlijn die werkgevers van alle lidstaten verplicht om hun medewerkers te beschermen tegen prikaccidenten { http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2010:134:0066:0072:NL:PDF}. In Nederland is dat vertaald in het Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 4.97. Daarin staat dat veilige naaldsystemen beschikbaar moeten zijn met ingebouwd veiligheids- en beschermingsmechanisme en dat recappen verboden is. Veilige naaldsystemen zijn naalden, chirurgische messen en andere (scherpe) medische hulpmiddelen met ingebouwde beveiliging, zodat de uitvoerende zorgmedewerker na gebruik zichzelf of een ander er niet mee kan besmetten. Dit betekent dat het gebruik van naaldenbekers of -containers alleen niet voldoende is. Dit artikel 4.97 is ook van toepassing op vrijwilligers. {http://www.arboportaal.nl/onderwerpen/gevaarlijke-stoffen/biologische-agentia/prikaccidenten.html} {http://wetten.overheid.nl/BWBR0008498/Hoofdstuk4/Afdeling9/7/Artikel497/geldigheidsdatum_06-10-2014} 14

Richtlijn veneuze bloedafname {https://www.nvkc.nl/kwaliteitsborging/documents/RichtlijnVeneuzeBloedafname.pdf}

59

15

Desinfectie bij toediening van injecties Er is weinig tot geen evidence over het aantal infecties na toediening van injecties in de eerste lijn. De WIP acht desinfectie van huid of slijmvliezen voorafgaand aan vloeistoftoediening via een intradermale, intramusculaire of subcutane injectie of een venapunctie bij patiënten met een normale weerstand niet nodig, al is het wetenschappelijke bewijs hiervoor zwak. {Wip richtlijn, 2011: Desinfectie van huid en slijmvliezen} Conclusie: De kans op een infectie na een injectie (subcutaan, intramusculair of intraveneus) in de eerste lijn lijkt heel klein. Overwegingen: Bij desinfectie met alcohol voorafgaande aan de meting is er mogelijk een kans op verstoring van de meetwaarde bij meting van het glucose. Wij willen aansluiten bij bestaande WIP richtlijnen. Aanbevelingen: Desinfectie van huid of slijmvliezen voorafgaande aan vloeistoftoediening via een intradermale, intramusculaire of subcutane injectie of een venapunctie bij patiënten met een normale weerstand is niet nodig. Indien er sprake is van een immuungecompromitteerde patiënt (eventueel door intra-articulaire steroïden of bijvoorbeeld bij een agranulocytopenie), dan wordt desinfectie geadviseerd. Bij andere injecties dan de hierboven genoemde injecties, zoals bijvoorbeeld een intra-articulaire injectie, wordt desinfectie wel geadviseerd. Risico’s van elektro-coagulatie Chirurgische rook die vrijkomt bij onder andere elektro-coagulatie kan bestanddelen bevatten die toxisch, carcinogeen of infectieus zijn en daarmee dus schadelijk voor de hulpverlener {Lewin 2010}{Karsai 2012}{Sanderson 2012}. In een systematische review naar de schadelijkheid van chirurgische rook onder OK personeel (n = 20 onderzoeken) bleken virussen, bacteriën en maligne cellen aanwezig te kunnen zijn in rook. Er is echter geen literatuur die een directe link laat zien tussen de componenten van rook en de transmissie van ziekte {Mowbray 2013}. Er zijn geen onderzoeken over elektro-coagulatie bij kleine ingrepen (in de 1e lijn). In de Wip-richtlijn voor ziekenhuizen ‘Veilig werken in de dermatovenereologie’ wordt geadviseerd om tijdens elektro-coagulatie van door Humaan Papilloma-virus (HPV) en andere virussen veroorzaakte aandoeningen een beschermende bril en een mondneusmasker (EN 149-2001, type FFP1) te dragen. Tevens wordt gewaarschuwd voor brandgevaar na desinfectie met alcohol. Conclusie: Chirurgische rook die vrijkomt bij elektro-coagulatie kan bestanddelen bevatten die schadelijk zijn voor de hulpverlener. Na desinfectie met alcohol moet rekening worden gehouden met brandgevaar. Overweging: In de huisartsenpraktijk wordt de hulpverlener maar zeer beperkt en kortdurend aan ‘chirurgische rook’ blootgesteld. Aanbevelingen: Tijdens elektro-coagulatie van door Humaan Papilloma-virus (HPV) en andere virussen veroorzaakte aandoeningen dienen een beschermende bril en een ademhalingsbeschermingsmasker (EN 149-2001, type FFP1) te worden gedragen. Bij het gebruik van alcohol als desinfectans bij elektro-coagulatie moet rekening worden gehouden met brandgevaar. De aangebrachte alcohol moet dan ook voor aanvang van de ingreep volledig zijn verdampt. 16

-

60