Infectiepreventie binnen de huisartsenpraktijk Onderzoek naar de infectiepreventie binnen de huisartsenpraktijken
Marjon Klein Gunnewiek, Hygiënist Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem
foto GG&GD Utrecht Samenvatting In het najaar van 2004 is onderzoek gedaan naar infectiepreventiemaatregelen in de huisartsenpraktijk. Aanleiding vormde de toename van vragen over infectiepreventie van huisartsen in het verzorgingsgebied van het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem. Met dit onderzoek is getracht zicht te krijgen op de wijze waarop thans de infectiepreventie in de huisartsenpraktijk gestalte krijgt. Dit inzicht is van belang om huisartsen te kunnen adviseren bij de implementatie en uitvoering van infectiepreventieprotocollen. Om informatie te verkrijgen is een schriftelijke vragenlijst opgesteld en zijn praktijkbezoeken afgelegd. De WIP richtlijn “Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk” van januari 20041 wordt hierin als norm gehanteerd. Verzorgingsgebied regio Doetinchem bestaat uit 61 huisartsenpraktijken, waarvan 16 praktijken aan dit onderzoek hebben deelgenomen. Uit dit onderzoek blijkt dat een aantal zaken rondom infectiepreventie verbetering behoeft, zoals de opslag, reiniging en sterilisatie van besmette instrumenten, preventie van accidenteel bloedcontact, handenhygiëne en bescherming van huisarts en medewerkers. De verbeteringen zijn vaak mogelijk door een eenvoudige verandering in de werkwijze aan te brengen, maar in sommige gevallen zal een grotere investering noodzakelijk zijn om tot verbetering te komen. Door middel van een systematische inventarisatie van de werkwijze in de huisartsenpraktijk kan een advies op maat worden gegeven die leidt tot meer bewustwording en kan leiden tot een verdere verbetering op het gebied van infectiepreventie, zowel voor de patiënten als voor de gezondheidswerkers. Inleiding Patiënten die gebruik maken van de gezondheidszorg lopen een zeker risico om een infectie op te lopen, ook wel zorginfectie genoemd. Een zorginfectie vormt een bedreiging voor de gezondheid van de patiënt en zijn naaste omgeving. Ook voor de zorginstelling levert een zorginfectie veel ongemak op en kan naast problemen in de patiëntenzorg leiden tot economische schade. Een effectief infectiepreventiebeleid draagt bij aan de
reductie van zorginfecties. Daarmee worden gezondheidsrisico’s voor de patiënt verminderd en wordt een belangrijke kostenbesparing gerealiseerd. Binnen ziekenhuizen is dit besef vanaf de jaren ’80 langzaam steeds verder ontwikkeld. Een belangrijke steun hierbij vormde de landelijke Werkgroep InfectiePreventie (WIP) met de ontwikkeling van richtlijnen voor de preventie van ziekenhuisinfecties en besmettingen. Deze richtlijnen worden gebruikt als bouwstenen voor een instellingsspecifiek infectiepreventiebeleid. Diverse uitbraken en besmettingen, maar ook de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg2 en een integraal kwaliteitssysteem maken infectiepreventie noodzakelijk. De Inspectie voor de Gezondheidszorg toetst bij ziekenhuizen of aan de voorwaarden van verantwoorde zorg wordt voldaan. Op het gebied van hygiëne en infectiepreventie worden de richtlijnen van de WIP hierbij als norm gehanteerd. In het ziekenhuis begeleidt de ziekenhuishygiënist de medewerkers bij de uitvoering van het infectiepreventiebeleid. De aandacht voor infectiepreventie verspreidt zich thans ook naar extramurale organisaties voor gezondheidszorg. Voor de huisartsenzorg waren er tot 2004 geen richtlijnen voor infectiepreventie. De huisarts was zelf verantwoordelijk voor het opstellen en uitvoeren van een infectiepreventiebeleid. Sinds januari 2004 zijn er voor de huisartsenpraktijk ook infectiepreventie richtlijnen opgesteld door de WIP1. In sommige gevallen wordt voor de implementatie daarvan contact opgenomen met de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie van ziekenhuizen. Om de kennis en kunde van de afdeling hygiëne en infectiepreventie optimaal beschikbaar te kunnen stellen aan de huisartsenpraktijken is inzicht in de werkwijze in de huisartsenpraktijk noodzakelijk. Middels dit inventariserend onderzoek wordt de stand van zaken met betrekking tot de infectiepreventie binnen de huisartsenpraktijken beschreven. Methode Het onderzoek is een beschrijvend onderzoek. Er wordt gekeken in welke mate huisartsen gestalte geven aan infectiepreventie in hun praktijk. De verzameling van gegevens heeft plaatsgevonden door middel van een survey-onderzoek in één bepaalde periode. De verkregen gegevens zijn geregistreerd en systematisch geordend om te komen tot een beantwoording van de onderzoeksvraag. Het onderzoek is uitgevoerd vanuit de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie van het Slingeland ziekenhuis in Doetinchem. In het verzorgingsgebied van het ziekenhuis zijn 61 huisartsenpraktijken actief en een huisartsenpost (HAP). Hieruit zijn willekeurig 16 huisartsenpraktijken benaderd, waaronder de huisartsenpost, met de vraag of zij wilden deelnemen aan dit onderzoek; allen waren hiertoe bereid. De data zijn verkregen door een schriftelijke vragenlijst. De vragenlijst is vooraf opgestuurd naar de huisartsen en werd vervolgens tijdens een praktijkbezoek doorgenomen en de praktijksituatie werd bekeken. Alle praktijken zijn door de onderzoeker bezocht. De vragenlijst is onderverdeeld in tien delen, conform de WIP richtlijn: persoonlijke hygiëne, infecties, immunisatie, handenhygiëne, persoonlijke beschermingsmiddelen, accidenteel bloedcontact, reiniging, desinfectie en sterilisatie, afvoer van afval, veilig werken in de huisartsenpraktijk en laboratoriumwerkzaamheden1, 3, 4, 5, 6. Een aantal items uit de WIP richtlijn komt niet terug in de vragenlijst. Hierin is een bewuste keuze gemaakt. Enkele van deze items zoals verloskundige handelingen, worden namelijk, binnen het verzorgingsgebied regio Doetinchem, niet of nauwelijks uitgevoerd in de huisartsenpraktijken. Ook zijn er punten die in de WIP richtlijn in meerdere hoofdstukken voorkomen; deze zijn in de vragenlijst maar éénmaal opgenomen. Definities Voor een beoordeling van de verzamelde gegevens over infectiepreventie in de huisartsenpraktijken zijn vooraf definities gesteld. Onder infectie wordt verstaan het vermenigvuldigen en verspreiden van micro-organismen in een gastheer. Voorkoming
van infecties wordt in dit onderzoeksverslag als infectiepreventie aangeduid. Het gaat in dit onderzoeksverslag om preventie van zogenaamde zorginfecties, d.w.z. infecties die het gevolg zijn van verleende gezondheidszorg. De gehanteerde definitie binnen dit onderzoek voor een groepspraktijk luidt als volgt: een groepspraktijk bestaat uit twee of meer huisartsen die al dan niet een gezamenlijke patiëntenpopulatie verzorgen. Deze praktijken vallen allen binnen het verzorgingsgebied regio Doetinchem. Hiermee wordt bedoeld het adherentiegebied van het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem. Datapreparatie Alle gegevens werden anoniem verwerkt. Ondanks anonimiseren is de huisartsenpost toch herkenbaar, hiervoor is toestemming gegeven. Voor analyse van de data is gebruik gemaakt van frequentietabellen (SPSS en EXCEL). Resultaten Bij een aantal vragen over het persoonlijk handelen van de huisarts, was het voor de huisartsenpost niet mogelijk om een antwoord in te vullen, omdat er 63 huisartsen werkzaam zijn en er geen zicht is op hun individuele werkwijze. Deze ontbrekende antwoorden zijn bij de berekeningen van de percentages en toetsingen niet meegeteld. Bij het schrijven van dit verslag wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van percentages, tenzij anders vermeld. Doordat alle praktijken bezocht zijn heeft dit wellicht aanvullende informatie opgeleverd naast de gegevens vanuit de vragenlijst. Deze extra informatie wordt in een aantal gevallen bij de resultaten vermeld. Beschrijving van de onderzoeksgroep Het verzorgingsgebied regio Doetinchem bestaat uit 61 huisartsenpraktijken, daarvan zijn 16 praktijken benaderd. De hoge respons is mogelijk te danken aan een goede voorbereiding, introductie en het praktijkbezoek. De huisartsenpost (HAP) is herkenbaar aan de grote aantallen huisartsen, doktersassistenten en patiënten. In tabel 1 worden enkele kenmerken van de deelnemende huisartsenpraktijken beschreven.
Tabel 1 Kenmerken huisartsenpraktijken
Vraag Huisarts
1 (HAP) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Groepspraktijk
Aantal huisartsen
ja ja ja ja nee nee nee nee nee nee ja nee ja nee ja ja
63 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2
Aantal jaren werkzaam in de huidige praktijk nvt 5 15 21 30 21 8 27 19 17 17 20 28 22 19/13 0.5
Gezamenlijke patiëntenpopulatie
Aantal patiënten in de praktijk
Aantal doktersassistentes
Ja Ja Ja Ja Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Ja Nvt Nee Nvt Ja Ja
150000 3100 5600 4500 2500 2800 2680 3100 2000 2900 3147 2525 2300 2480 5200 2450
23 3 4 4 1 1 2 2 2 2 3 2 2 1 1 2
Aantal verpleegkundigen
1
1 1 1 2
1 3 2
De onderzoeksgroep bestaat voor de helft uit groepspraktijken, waarvan zeven praktijken een gezamenlijke patiëntenpopulatie hebben. Gemiddeld heeft iedere huisarts 2320 patiënten in zijn of haar praktijk. De 16 praktijken zijn een kwart van het totaal aantal praktijken binnen de regio. Het aantal patiënten binnen deze 16 huisartsenpraktijken is 1/3 deel van de totale adherentie. Het aantal jaren dat een huisarts in de huidige praktijk werkt varieert van een half jaar tot en met 30 jaar. In alle praktijken zijn één of meerdere doktersassistentes werkzaam, voor verpleegkundigen is dit in de helft van de praktijken het geval. Opvallend is dat er in de grootste praktijk, de HAP, geen verpleegkundigen werkzaam zijn. Resultaten vragenlijst De resultaten van de vragenlijst zijn onderverdeeld in paragraven, conform de vragenlijst en de WIP richtlijn. De resultaten over “Afvoer van afval” zijn samengebracht met “Accidenteel bloedcontact”1 3, 4, 5, 6. De vragenlijsten zijn door de huisartsen ingevuld, veelal in samenwerking met de doktersassistente(n). Persoonlijke hygiëne Het merendeel van de huisartsen draagt een ring tijdens wondverzorging. Tijdens ingrepen waarbij de huid en/of slijmvliezen worden doorbroken ligt dit percentage iets lager (resp. 81% en 75% n=16) Infecties bij de gezondheidswerker Op de vraag bij welke infecties bij de huisarts en/of medewerker deze zich ziek meldt, antwoordde 3/4 deel van de huisartsen dat hier geen afspraken over zijn, één huisarts gaf aan dat dit nog niet voorgekomen is in hun praktijk en tot slot hebben twee praktijken wel een aantal infecties benoemd waarbij een ziekmelding volgt. Als voorbeelden werden gegeven lokale infecties zoals erysipelas, impetigo en furunkels, bij abcessen en bij hepatitis A. Immunisatie
Het merendeel van de huisartsen is gevaccineerd tegen hepatitis B. Van het personeel dat werkzaam is in de huisartsenpraktijken zijn alle verpleegkundigen gevaccineerd, de helft van het schoonmaakpersoneel is gevaccineerd. In drie praktijken zijn de doktersassistenten niet gevaccineerd. Handenhygiëne Handenreiniging bij zichtbare verontreiniging wordt door het merendeel van de huisartsen toegepast en zeven praktijken maken gebruik van papieren handdoekjes voor het afdrogen van de handen, de overige praktijken maken gebruik van een stoffen handdoek. Handenalcohol, voor handendesinfectie, wordt door zeven huisartsenpraktijken gebruikt, deze methode is snel en gemakkelijk. In tabel 2 staat van enkele situaties beschreven wanneer men de handen wast/desinfecteert. Tabel 2 Handen wassen bij contact met de Handen wassen/desinfecteren: n=15 na lichamelijk onderzoek na dragen handschoenen na contact met lichaamsvloeistoffen vóór aantrekken steriele handschoenen vóór kleine ingrepen
patiënt. ja 67% 67% 67% 20% 33%
Bij het gebruik van steriele handschoenen wordt door 1/5 deel van de huisartsen vóór het aantrekken van de steriele handschoenen de handen gewassen of gedesinfecteerd. Als de handschoenen worden aangetrokken voor het verrichten van een kleine ingreep dan wordt door 1/3 deel van de huisartsen de handen gewassen en/of gedesinfecteerd. Persoonlijke beschermingsmiddelen De antwoorden op de vraag of er handschoenen gedragen worden tijdens contact met diverse stoffen of materialen zijn af te lezen uit tabel 3. Tabel 3 Dragen van handschoenen Handschoenen dragen bij contact met: n=16 Bloed Lichaamsvochten Excreta Slijmvliezen Niet-intacte huid Besmet verpleeg- en behandelmateriaal
Ja 94% 81% 88% 88% 81% 69%
Opvallend is dat er minder handschoenen worden gedragen bij contact met besmet verpleeg- en behandelmateriaal terwijl het besmettingsrisico niet lager ligt dan bij contact met bloed, lichaamsvochten, excreta, slijmvliezen en niet-intacte huid. Wanneer de handen in contact kunnen komen met de niet-intacte huid, worden in zes huisartsenpraktijken steriele handschoenen gedragen ter bescherming van de patiënt. Accidenteel bloedcontact Bij de vraag of er een naaldencontainer aanwezig is op de praktijk antwoorden vijftien praktijken met ja. Uit het praktijkbezoek blijkt dat 1/5 deel van de huisartsenpraktijken een alternatieve oplossing heeft voor de in de richtlijn gestelde eisen voor naaldencontainers. Er wordt onder andere gebruik gemaakt van lege plastic jerrycans en lege limonadeblikken. In één praktijk zijn wel goede naaldencontainers aanwezig maar deze worden niet op correcte wijze gebruikt. In zeven praktijken wordt de naaldencontainer vervangen als deze voor 2/3 deel vol is, de overige praktijken vervangen de container als deze helemaal vol is. In ruim 1/3 deel van de praktijken is
een protocol voor het vervolgtraject van een ‘prikaccident’ aanwezig. Elf huisartsenpraktijken voeren volle naaldencontainers af naar afvaldepots voor chemisch afval, één huisartsenpraktijk voert het af via het gewone huisvuil en vier praktijken doen het op een andere manier, waaronder inleveren bij apotheek of ziekenhuis. Reiniging, desinfectie en sterilisatie De wijze waarop in de huisartsenpraktijk de besmette instrumenten, in afwachting van sterilisatie, worden bewaard is opgenomen in tabel 4. In negen huisartsenpraktijken wordt het besmette instrumentarium in een vloeistof bewaard, de overige praktijken bewaren het droog. Tabel 4 Bewaren van besmette instrumenten Bewaren van besmette instrumenten in afwachting van sterilisatie n=16 op aanrecht in kast in afgesloten bak in open bak 19% 6% 44% 31%
Alle praktijken steriliseren hun instrumentarium zelf. Voorafgaand aan steriliseren is het noodzakelijk om de instrumenten te reinigen, deze procedure volgt men in alle praktijken. Eén op de acht huisartsenpraktijken steriliseert de instrumenten in een stoomautoclaaf. De overige praktijken steriliseren in een hete luchtoven. Eén huisarts geeft aan met een geldige vervaldatum van steriliteit te werken. Voor instrumenten die in contact (kunnen) komen met niet-intacte huid of slijmvliezen of met steriele lichaamsholten is steriliteit vereist. Het merendeel van de huisartsen steriliseert deze instrumenten. Enkele huisartsen kiezen ervoor om bepaalde instrumenten zoals scherpe oogboortjes en scherpe lepels niet te steriliseren maar te desinfecteren omdat de instrumenten snel bot zouden worden door sterilisatie. De chirurgische instrumenten worden door alle huisartsen gesteriliseerd. Veilig werken tijdens cryotechniek Cryotechniek is het verwijderen van wratten met vloeibare stikstof. Virussen, zoals het hepatitis B virus, het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en het humaan papillomavirus (HPV), kunnen in de zeer koude stikstof niet groeien, maar wel overleven, daarom mogen de wattenstokjes slechts éénmaal in de vloeibare stikstof worden gedoopt. In 1/3 deel van de praktijken gebeurt dit ook zo, binnen één praktijk past men deze methode niet toe en bij de overige huisartsenpraktijken doopt men het wattenstokje vaker dan éénmaal in de stikstof. Laboratoriumwerkzaamheden Bij de meeste huisartsen wordt het materiaal voor onderzoek opgestuurd naar een extern laboratorium. Eenvoudige bloed- en urineonderzoeken worden wel in de huisartsenpraktijk uitgevoerd. In twee praktijken wordt de laboratoriumwerktafel aan het eind van iedere werkdag gedesinfecteerd met alcohol 70%. Uit het praktijkbezoek blijkt dat de laboratoriumwerkzaamheden veelal worden uitgevoerd op een aanrecht te midden van opslag van verbandmaterialen en dergelijke, er is geen scheiding tussen ‘schoon’ en ‘vuil’.
Laboratoriumwerktafel in een huisartsenpraktijk Conclusie en beschouwing De gegevens zijn verzameld door middel van een vragenlijst en een praktijkbezoek door een hygiënist. Uit dit onderzoek blijkt dat een aantal zaken rondom infectiepreventie in de huisartsenpraktijk verbetering behoeft, zoals sterilisatie, preventie van accidenteel bloedcontact, handenhygiëne en bescherming van huisarts en medewerkers. De verbeteringen zijn vaak mogelijk door een eenvoudige verandering in de werkwijze aan te brengen, maar in sommige gevallen zal een grotere investering noodzakelijk zijn om tot verbetering te komen. De vragenlijst samen met het praktijkbezoek bleek een goed toepasbaar instrument. De resultaten gaven voldoende handvatten om knelpunten inzichtelijk te maken en om een advies op maat te kunnen geven. Uit de vragenlijst, maar ook uit het praktijkbezoek, is gebleken dat veel huisartsen actief met infectiepreventie bezig zijn. Toch werd door een aantal artsen aangegeven het gevoel te hebben dat er nog heel veel moet gebeuren in hun praktijk. Men denkt over veel zaken aangaande infectiepreventie na maar overziet nog niet alle knelpunten en mogelijkheden tot verbetering. Uit het onderzoek komt een aantal knelpunten naar voren. Sterilisatie is hier een voorbeeld van; alle besmette instrumenten worden gereinigd en vervolgens gesteriliseerd, echter de wijze waarop men steriliseert verdient de aandacht. Bijna alle huisartsenpraktijken steriliseren met behulp van een heteluchtoven, een methode die door de WIP wordt ontraden omdat het proces niet betrouwbaar is. De lage aanschafprijs van de heteluchtoven werd als reden gegeven voor het gebruik ervan. In een aantal praktijken was de heteluchtoven al aanwezig bij overname van de praktijk. Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen dient beter in de dagelijkse werkzaamheden te worden geïntegreerd. Via verontreinigde instrumenten kunnen patiënten en gezondheidswerkers besmet raken. Het merendeel van de huisartsen draagt handschoenen bij contact met bloed, lichaamsvochten, excreta, slijmvliezen en nietintacte huid. Opmerkelijk is dat de huisartsen in mindere mate handschoenen dragen wanneer de handen in contact kunnen komen met materiaal en instrumenten die besmet zijn. In een aantal praktijken worden besmette instrumenten in afwachting van sterilisatie anders bewaard dan in de WIP richtlijn beschreven is, bijvoorbeeld direct op
het aanrecht. Het is aan te bevelen om maatregelen te treffen, zoals een afgesloten bak zodat het risico op besmetting verkleind wordt. De handenhygiëne kan verbeterd worden. Drie kwart van de huisartsen draagt een ring tijdens wondverzorging en kleine ingrepen waarbij de huid en/of slijmvliezen doorbroken worden. Het dragen van een ring vormt een belemmering voor goede handenhygiëne. De meeste huisartsen wassen en/of desinfecteren hun handen na lichamelijk contact met de patiënten en na contact met lichaamsvloeistoffen. Vóór het aantrekken van de steriele handschoenen alsook vóór kleine ingrepen wordt dit minder gedaan. Alle huisartsen maken gebruik van een naaldencontainer. Het gebruik van deze containers dient geoptimaliseerd te worden daar een aantal huisartsen een alternatieve oplossing heeft voor de naaldencontainers. Daardoor bestaat de kans dat tijdens het afvoeren van de ‘naaldencontainers’ er naalden doorheen komen. Mocht er accidenteel bloedcontact, bijvoorbeeld een prikaccident, hebben plaatsgevonden dan is in een klein deel van de praktijken een protocol voor het vervolgtraject beschikbaar. Direct na een accident behandeld deel de wond juist. De meeste huisartsen en alle verpleegkundigen zijn gevaccineerd tegen hepatitis B, ook het schoonmaakpersoneel en de dokterassistenten wordt geadviseerd zich te laten vaccineren, omdat zij tijdens hun werkzaamheden ook in aanraking kunnen komen met bijvoorbeeld (opgedroogd) bloed, besmette instrumenten en materialen maar ook met (te) volle naaldencontainers. Na vaccinatie is men beschermd tegen hepatitis B máár niet tegen HIV en hepatitis C. Deze bloedoverdraagbare virussen kunnen overleven in vloeibare stikstof en via de stikstof op andere personen worden overgedragen; daarom wordt in een derde deel van de praktijken het watje slechts éénmaal in de stikstof gedoopt. Uit het onderzoek is een aantal punten ter verbetering naar voren gekomen. Tijdens de praktijkbezoeken werd door de huisartsen een aantal mogelijke oorzaken benoemd zoals het ontbreken van kennis, tijd en het niet op de hoogte zijn van het bestaan van WIP richtlijnen voor de huisartsenpraktijk. Vervolgacties Alle deelnemende huisartsen hebben adviezen, ter verbetering van de infectiepreventie, ontvangen van de onderzoeker. In juli 2005 is gestart met een vervolgonderzoek waarbij gekeken wordt of de gegeven adviezen zijn geïmplementeerd. De wenselijkheid van dienstverlening van hygiënisten aan huisartsen en periodieke inventarisatie is hiervan een onderdeel. In december 2005 zal dit vervolg worden afgerond.
Literatuur 1. Werkgroep Infectiepreventie Richtlijn: Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk. Leiden, januari 2004. 2. IGZ. Staatstoezicht op de volksgezondheid. Inspectie voor de gezondheidszorg. Jaarrapport 2002. Den Haag: Albani drukkers, juni 2003. 3. Werkgroep Infectiepreventie Richtlijn: Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancesector. Leiden, april 2004. 4. Werkgroep Infectiepreventie Richtlijn: Preventie van infecties als gevolg blaaskatheterisatie. Leiden, maart 1999. 5. Werkgroep Infectiepreventie Richtlijn: Persoonlijke beschermingsmiddelen Algemeen. Leiden, oktober 1999. 6. Werkgroep Infectiepreventie. Richtlijn: Infectiepreventie bij afvalverwijdering vanuit instellingen voor gezondheidszorg. Leiden, juli 2004. 7. Brinkman J. De vragenlijst. tweede druk. Groningen: Wolters-Noordhoff, 2000. 8. LHV, Landelijke Huisartsen Vereniging. Rapport concretisering toekomstvisie huisartsenzorg 2012. Januari 2004. 9. Sengers I.J.M., Ouwerkerk van Y.M., Terpstra S. Hygiëne en infectiepreventie. Vierde gewijzigde druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2000. 10. IGZ. Staatstoezicht op de volksgezondheid. Inspectie voor de gezondheidszorg. Bulletin Preventie iatrogene Hepatitis B. Den Haag: juni 2002. Marjon Klein Gunnewiek heeft met dit artikel de IPP-prijs 2005 in de categorie “Onderzoek” gewonnen.
