Keuring van jonge, competitieve sporters binnen de huisartsenpraktijk :

Keuring van jonge, competitieve sporters binnen de huisartsenpraktijk : aanzet tot een uniforme aanpak Dr. An Van Roey Promotor : prof. Dr. Bert Aertgeerts Co-promotoren : Dr. Hendrik Celen, R.Z. Heilig Hart en U.Z. Gasthuisberg te Leuven, sportkeuringscentrum Nottebohm te Brecht Dr. Patrick Vanbelle, huisarts te Vissenaken Master of Family Medicine 2011 Masterproef Huisartsgeneeskunde 2011

1

Voorwoord Na mijn middelbare schooltijd volgde ik de goede loopprestaties van een ex-klasgenoot steeds met bewondering op. Het greep me dan ook enorm aan toen ik eind vorig jaar te horen kreeg dat hij ‘s nachts bewusteloos werd aangetroffen door zijn vriendin. J. werd succesvol gereanimeerd en overgebracht naar een intensieve zorgafdeling waar hij twee dagen later zonder lichamelijke restletsels ontwaakte. Achteraf bleek dat hij aan hypertrofe cardiomyopathie lijdt, een hartaandoening welke door intensieve sportbeoefening negatief evalueert. Momenteel draagt J. een implanteerbare cardiale defibrillator en mag hij geen duursporten meer beoefenen. Door berichten vanuit het sportnieuws over plotse overlijdens van andere, jonge atleten wist ik dat J. heel veel geluk heeft gehad en dat hij zeker geen alleenstaand geval was1-3. Nadien bleef ik echter met de vraag worstelen of dit bijna dramatische voorval niet had kunnen voorkomen worden. J. sportte immers al jaren op nationaal niveau en had verschillende medische keuringen doorstaan. Met deze vraag in mijn achterhoofd, merkte ik tijdens mijn verdere stages en opleiding meermaals op dat er in de huisartsenpraktijk geen uniforme aanpak bestaat bij het keuren van sporters. Aan de hand van dit onderzoeksproject hopen wij hier verandering in te brengen. Enerzijds om personen als J. sneller te kunnen helpen en (bijna) fatale gebeurtenissen te voorkomen. Anderzijds om artsen vanuit medisch en juridisch standpunt een grotere zekerheid te verschaffen.

1. Lagasten C, Redant W. 20-jarige voetballer sterft tijdens match. Het Nieuwsblad 20/03/2011. 2. Vanhecke N ‘Hij stapte van het veld en zakte ineen’. De Standaard 4/11/2010. 3. (Jdb). Overzicht: onverwachte sterfgevallen bij wielrenners. De Standaard 5/02/2009. 2

Deel I : literatuurstudie Samenvatting Achtergrond : er lijkt een gebrek aan een uniforme aanpak bij het keuren van jonge, competitieve sporters en richtlijnen hieromtrent binnen de huisartsenpraktijk. Doel : nagaan welke de beste aanpak is van een gesystematiseerd keuringsonderzoek in een huisartsgeneeskundige setting ter voorkoming van plotse, cardiale dood bij jonge, competitieve sporters. Methoden : er werd gezocht in MEDLINE, TripdatabaseTM , gevarieerde bronnen van klinische praktijkrichtlijnen, website van de European Society of Cardiology, de American Heart Association en de Vlaamse Gemeenschap (afdeling “Medisch Verantwoord Sporten”) op 1 april 2011. De gebruikte zoektermen waren "Death, Sudden, Cardiac", "Mass Screening" en "Sports". Andere artikels werden aangereikt door een expert of via de referentielijst van reeds gevonden artikels. Selectiecriteria voor patiëntenpopulatie, interventie, type en tijdstip van publicatie, taal en beschikbaarheid volledige tekst werden gespecificeerd en toegepast. Resultaten : anamnese en klinisch onderzoek worden doorgaans aanbevolen. Over de nood aan een systematische afname van een elektrocardiogram (ECG) in rust bestaat geen eensgezindheid. Bij afwijkende bevindingen verwijst men de sporter door naar een specialist. Sportmedische keuring dient te worden uitgevoerd vanaf de start van competitie en minstens tweejaarlijks te worden herhaald. Enkele auteurs raden aan om de sportmedische keuring te koppelen aan of zelfs te vervangen door een cardiovasculaire voorlichting. Discussie : er bestaan grote en kleine inhoudelijke verschillen tussen de verschillende aanbevelingen. Een driedelig protocol met anamnese, klinisch onderzoek en ECG is bewezen (kosten-)effectief. Voldoende kennis van de artsen is wel noodzakelijk. De Vlaamse Gemeenschap zal moeten uitzoeken hoe en door wie de sportmedische keuring van jonge, competitieve sporters in de toekomst dient te gebeuren. Keuringsprotocollen verschillend per geslacht, leeftijd, ras en type en/of niveau van de sportbeoefening lijken een nuttig instrument. Besluit : plotse, cardiale overlijdens van jonge, competitieve sporters kunnen voorkomen worden door een gestandaardiseerd, herhaaldelijk keuringsonderzoek bestaande uit anamnese, klinisch onderzoek en ECG.

Inleiding Tijdens de voorbije decennia werden we menigmaal opgeschrikt door het plotse overlijden van jonge, al dan niet bekende sporters1-3. Een Italiaanse, prospectieve studie rapporteerde een incidentie van 2,3 per 100.000 jonge atleten per jaar. Het risico op plotse dood neemt 2,5 keer toe indien jonge mensen competitief sporten. Meestal is een onderliggende, cardiovasculaire aandoening de boosdoener4. Andere oorzaken zijn onder meer trauma (commotio cordis, hoofd- of wervelletsel), astma, hitteslag, cerebraal aneurysma of embolie, sikkelcelziekte en middelen- of dopingmisbruik5-7. Wat we echter niet uit het oog mogen verliezen, is dat het risico van oudere atleten op een onverwacht overlijden nog hoger wordt geschat. Dit laatste wordt voornamelijk door het optreden van atherosclerotische veranderingen verklaard8-10. Hieruit volgt dat binnen medische en sportieve kringen de noodzaak aan een grondig sportmedisch screeningsonderzoek steeds meer wordt benadrukt11-14. Verder rijzen er alsmaar vaker vragen over de juridische verantwoordelijkheid van artsen bij deze onverwachte verliezen. Rechtszaken hieromtrent zijn allang geen Amerikaans fenomeen meer, maar nemen

3

binnen Europa evenzeer toe15,16. Duidelijke richtlijnen en afspraken dringen zich dan ook op om artsen in staat te stellen alle risico’s voor hun atleten zo goed mogelijk in kaart te brengen. In 2005 publiceerde de European Society of Cardiology (ESC) een consensustekst waarin de nood aan een systematisch keuringsonderzoek, inclusief een elektrocardiogram (ECG) in rust, bij jonge, competitieve sporters werd benadrukt13. De inhoud van het voorgestelde onderzoek sloot nauw aan bij de aanbevelingen van Lausanne, welke het jaar voordien door het Internationaal Olympisch Comité (IOC) werden goedgekeurd 17. Vijf jaar later lijkt dit binnen de huisartsenpraktijk echter allesbehalve ingeburgerd. Verder blijkt dat de rol en verantwoordelijkheid van de huisarts bij het keuren van sporters meer beperkt zal worden. De Vlaamse Gemeenschap, bij monde van minister Philippe Muyters, wil immers het elektrocardiografisch screenen van scholieren laten uitvoeren door artsen van centra voor leerlingenbegeleiding18,19. Erkende keuringsartsen en -centra zullen dan weer moeten instaan voor de sportmedische keuring van (competitieve) sporters20. Toch zien wij het als een uitdaging om de rol en verantwoordelijkheid van de huisarts verder uit te diepen. Zoals hoger reeds vermeld, hebben wij tot heden de indruk dat er geen uniform beleid bestaat bij het keuren van sporters door onze collega-huisartsen en dat ieder naar eigen goeddunken bepaalde screentesten uitvoert. Aan de hand van deze literatuurstudie willen wij dan ook nagaan welke de beste aanpak is van een gesystematiseerd keuringsonderzoek in een huisartsgeneeskundige setting ter voorkoming van plotse, cardiale dood bij jonge, competitieve sporters.

Methoden Zoektocht MEDLINE werd doorzocht van 1950 tot en met 31 maart 2011 met behulp van PubMed. De gebruikte zoektermen waren "Death, Sudden, Cardiac"[Mesh] AND "Mass Screening"[Mesh] AND "Sports"[Mesh]. De filter werd ingesteld op meta-analysis, practice guideline, review, clinical conference, congresses, consensus development conference, consensus development conference, NIH, government publications, guideline, Engels, Frans en Nederlands. De databank TripdatabaseTM werd doorzocht op 1 april 2011 met de zoektermen “sudden cardiac death and sports”. Enkel van de evidence based synopses (4), systematic reviews (13) en guidelines (28) werd nagegaan of ze voldeden aan de lagervermelde selectiecriteria. Volgende online te consulteren bronnen van klinische praktijkrichtlijnen werden nagekeken op 1 april 2011 : Domus Medica, Nederlands Huisartsen Genootschap, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg KCE, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, Société Scientifique de Médecine Générale, Haute Autorité de Santé, National Institute for Clinical Excellence, Scottish Intercollegial Guidelines Network, Canadian Task Force on Preventive Healthcare, United States Preventive Services Task Force, New Zealand Guidelines Group, National Health Service Evidence - National Library of Guidelines en Clinical Knowledge Summaries en National Guideline Clearinghouse. De websites van de ESC, de American Heart Association (AHA) en de Vlaamse Gemeenschap (afdeling “Medisch Verantwoord Sporten”) werden eveneens geraadpleegd. We gingen telkens na of er een relevante richtlijn was terug te vinden onder het onderwerp cardiovasculaire aandoeningen, pediatrie, preventie en/of atleet.

4

Indien er een zoekfunctie aanwezig was, werden “sport(s)”, “preparticipation” en/of “athlete” als zoekterm gebruikt. Eén recent gepubliceerd artikel werd ons aangereikt door een expert tijdens een opleiding voor erkende keuringsartsen op 23 januari 2010. Vier artikels werden geselecteerd vanuit de referentielijsten van reeds gevonden artikels. Selectiecriteria - Patiëntenpopulatie : o Inclusie : jong (≤ 35 jaar), competitiesport, geen gekende hartaandoening o Exclusie : ouder dan 35 jaar, recreationele sport, topsport, gekende hartaandoening - Interventie : o Inclusie : bespreking of concreet voorstel van bepaalde screeningsonderzoeken ter opsporing van meerdere cardiovasculaire aandoeningen o Exclusie : geen bespreking of concreet voorstel van bepaalde screeningsonderzoeken ter opsporing van meerdere cardiovasculaire aandoeningen - Type publicatie : o Inclusie : (praktijk)richtlijnen, (systematische) reviews, consensusteksten, verslagen van conferenties of congressen, overheidspublicaties, meta-analysen, evidence based synopses o Exclusie : ander type publicatie, inclusief editorials - Tijdstip publicatie : o Exclusie : bijgewerkte versie beschikbaar - Taal : o Inclusie : Nederlands, Engels, Frans o Exclusie : andere taal - Beschikbaarheid volledige tekst : o Inclusie : beschikbaar in de campusbibliotheek biomedische wetenschappen of Arenberg van de Katholieke Universiteit Leuven o Exclusie : niet beschikbaar in de campusbibliotheek biomedische wetenschappen of Arenberg van de Katholieke Universiteit Leuven Beperking Aangezien er enkel Amerikaanse, specifiek huisartsgerichte literatuur werd gevonden, hebben wij ons grotendeels toegespitst op gespecialiseerde literatuur vanuit de sportgeneeskunde en cardiologie.

Resultaten Er werden in totaal 385 artikels gevonden waarvan er 27 kritisch werden gelezen (zie figuur 1). De geëxcludeerde artikels zijn terug te vinden als bijlage 1. Algemeen kunnen we stellen dat over de noodzaak van het afnemen van een anamnese en het uitvoeren van een klinisch onderzoek doorgaans eensgezindheid bestaat. Over het al dan niet systematisch afnemen van een ECG in rust, is dit echter niet het geval. De twee bekendste aanbevelingen, met name deze van de AHA en de ESC, tonen dit contrast duidelijk aan (zie tabel 1). Bij afwijkende bevindingen in anamnese, klinisch onderzoek en/of ECG is verder onderzoek vereist7,10,12,13,22,23,27,28,35. Hiervoor verwijst u de sporter best door naar een specialist24,34, indien nodig naar een pediatrisch cardioloog5,17,26. 5

Anamnese en klinisch onderzoek Het is belangrijk dat zowel een persoonlijke als een familiale anamnese wordt afgenomen (zie figuur 2) en dat de ouders of voogd van minderjarigen hierbij worden betrokken10,24,26,27,28,34. Meerdere auteurs raden aan om gebruik te maken van een vooropgestelde, gestandaardiseerde vragenlijst, die eventueel reeds voor de raadpleging kan ingevuld worden26,34. Het aanbevolen, klinisch onderzoek kunt u terugvinden in tabel 2. De AHA beveelt aan de corauscultatie zowel liggend als staand uit te voeren28. Noteer wel dat in liggende positie een onschuldig geruis kan optreden7. Wanneer men een patiënt laat staan vanuit gehurkte positie of een Valsalva-manoeuvre laat uitvoeren, verlaagt de veneuze terugvloei naar het hart en als gevolg hiervan het slagvolume27. Een geruis dat in deze omstandigheden toeneemt, is steeds verdacht7,24,27,34,35. Bij uitgestelde of verminderde femorale pulsaties dient een coarctatio aortae uitgesloten te worden27. Technisch onderzoek De meeste Europese, maar ook enkele Amerikaanse auteurs bevelen aan om stelselmatig een ECG in rust af te nemen, aangezien de sensitiviteit van de sportmedische keuring hierdoor aanzienlijk toeneemt12,13,24. Een gewichtig tegenargument is de lage specificiteit ten gevolge van het optreden van goedaardige, fysiologische veranderingen bij sporters welke met pathologische veranderingen kunnen verward worden5,21,22,23,26,28. Door onderscheid te maken tussen gewone, trainingsafhankelijke en ongewone, trainingsonafhankelijke veranderingen, neemt het aantal fout-positieve resultaten echter aanzienlijk af 22,24 (zie tabel 3). Sporters met gewone, trainingsafhankelijke ECG-veranderingen en een normale anamnese en klinisch onderzoek, dienen niet verder onderzocht te worden22. Andere technische onderzoeken zoals een echocardiogram en inspanningstest worden niet standaard aanbevolen5,10,26,27,34. Diagnostische accuraatheid De power van een protocol dat de routinematige afname van een ECG omvat, is 77 % hoger dan een protocol met enkel anamnese en klinisch onderzoek voor de detectie van hypertrofe cardiomyopathie (HCM)13,24. Tot 95 % van de patiënten met HCM en 80 % van die met aritmogene rechterventrikeldysplasie (ARVD) hebben een afwijkend ECG13,23. De sensitiviteit van een ECG wordt zelfs even hoog geschat dan deze van een echocardiogram voor het opsporen van HCM. Voor het ontdekken van premature atherosclerose of een coronaire anomalie wordt de sensitiviteit dan weer lager geschat. Naar schatting had echter één op vier van de hieraan overleden jonge sporters alarmklachten en/of ECG-veranderingen bij sportmedische keuring12,13. Door het gebruik van de aangepaste ECG-criteria is de specificiteit van de keuring met ECG toegenomen tot een aantal fout-positieve resultaten van zeven procent of lager12,23,24. De sensitiviteit en specificiteit van anamnese en klinisch onderzoek alleen worden doorgaans laag ingeschat28,30. Doelgroep en frequentie De sportmedische keuring dient minstens tweejaarlijks te worden uitgevoerd vanaf de start van competitie9,13,17,28,34,38. Het IOC beveelt aan het ECG pas af te nemen vanaf de pubertijd5,17. Bij jongere sporters kan een normaal, juveniel ECG-patroon immers verward worden met pathologische afwijkingen kenmerkend voor ARVD23.

6

Voorlichting Enkele auteurs raden aan om de sportmedische keuring te koppelen aan of zelfs te vervangen door een voorlichting waarbij de sporter gevraagd wordt medische hulp in te roepen bij het optreden van prodromale, cardiale symptomen7,25,36,38.

Discussie Onze resultaten zijn gebaseerd op samenvattende literatuur of aanbevelingen gevonden via hoger beschreven zoektocht. Soms werden ter achtergrond en verduidelijking enkele artikels uit de referentielijsten eveneens gelezen, doch indien ze niet aan de vooropgestelde inclusiecriteria voldeden, werden ze niet verder geïncludeerd. Dit betroffen voornamelijk Italiaanse studies welke een basis vormen voor de huidige richtlijnen4,40,41. Belangrijk is ook te vermelden dat wij ons enkel hebben toegespitst op het sportmedisch keuringsonderzoek ter opsporing van cardiale aandoeningen. Vergeet echter niet dat dit deel uitmaakt van een ruimer onderzoek met eveneens aandacht voor andere orgaansystemen16,27,28,34,41. Zoals reeds hoger vermeld, bestaat er een vrijwel algemene consensus over de noodzaak aan een regelmatige anamnese en klinisch onderzoek bij jonge, competitieve sporters. De aanbevelingen over de exacte inhoud hiervan verschillen echter wel. Hierom werden wij soms gedwongen om bij het weergeven van de resultaten een keuze te maken, waardoor deze als minder objectief kunnen beschouwd worden. Te vermelden hierbij is dat wij er telkens voor gekozen hebben om de meest strenge richtlijn te volgen. Een voorbeeld is de vraag naar een plots overlijden van een familielid op jonge leeftijd. Enkel in de aanbevelingen van de ESC specificeert men deze onder de leeftijd van 55 of 65 jaar, terwijl dit bij de andere aanbevelingen onder de 50 jaar of jonger is5,13,17,27,28. Wat betreft het systematisch afnemen van een ECG in rust raden wij aan om de richtlijnen van de ESC en het IOC te volgen13,17. De effectiviteit ervan is aangetoond met een mortaliteitsreductie van bijna 90% per jaar12,23,24,28,40. Wij schatten de number needed to screen om één plotse cardiale dood bij een jonge, competitieve sporter te voorkomen op 30.120 persoonjaren en de incidentie van cardiovasculaire ziekten leidend tot uitsluiting van competitiesport op 2,07 % 40. Gelieve wel te noteren dat deze studies werden uitgevoerd in Italië waar de keuring jaarlijks plaatsvindt en wordt uitgevoerd door gespecialiseerde artsen 13,28 . Voor de effectiviteit van de richtlijn van de AHA bestaat er geen bewijskracht13,24,25,36. Om een voldoende hoge specificiteit van de keuring met ECG te waarborgen, is een adequate kennis van de artsen echter wel verplicht. Tabel 3 kan als hulpmiddel gebruikt worden, maar houdt in het achterhoofd dat deze werd opgesteld voor de algemene, sportieve populatie zonder te specificeren voor geslacht, leeftijd, ras en type en/of niveau van de sportbeoefening. Dergelijke uitsplitsing lijkt ons wel nuttig, aangezien hierdoor het aantal fout-positieve resultaten nog meer kan verminderd worden22,23. Een populair argument tegen de stelselmatige afname van een ECG is het gebrek aan kosteneffectiviteit26,28,30,35. Zowel Amerikaanse, als Italiaanse studies hebben echter aangetoond dat een protocol met ECG meer kosteneffectief is dan één dat enkel een anamnese en een klinisch onderzoek omvat9,23,25,33. Britse auteurs schatten de kosteneffectiviteit gelijkaardig in met deze van de screening naar cervixkanker23. Door gebruik te maken van meer accurate ECG-criteria wordt verondersteld dat deze nog meer zal toenemen door de vermindering van fout-positieve resultaten leidend tot onnodige, gespecialiseerde onderzoeken22,24. Bij het opstarten van een veralgemeend screeningsprogramma dienen de 7

kosten voor de oppuntstelling van de infrastructuur en de opleiding van de onderzoekers wel nog extra in rekening gebracht te worden13,23. Het door ons beschreven screeningsonderzoek is van toepassing voor alle competitieve sporters tot 35 jaar vanaf de start van competitie. Vermits 40% van de plotse overlijdens binnen deze groep plaatsvindt onder de 18 jaar, waarvan de grote meerderheid zelfs onder de 16 jaar, moedigen wij inderdaad een keuring vanaf jonge leeftijd aan5. Eveneens belangrijk is dat het onderzoek, inclusief afname van een ECG, op regelmatige basis wordt herhaald. Bepaalde aandoeningen zoals HCM zijn immers bij aanvang niet detecteerbaar21,42. Los hiervan is het ook nuttig om een soort referentie-ECG te hebben, indien op latere leeftijd twijfelachtige ECG-veranderingen optreden25. Wij hopen dan ook dat de Vlaamse Gemeenschap bij het verder uitstippelen van het keuringsbeleid met deze bedenkingen zal rekening houden. Zoals reeds hoger vermeld wil de Vlaamse Gemeenschap de sportmedische keuring in de toekomst laten uitvoeren door erkende keuringsartsen. Correct opgeleide onderzoekers zijn inderdaad noodzakelijk om de betrouwbaarheid van een keuring te waarborgen5,12,13,23,28,30. Heden zijn er 206 erkende keuringsartsen in Vlaanderen43. Het lijkt ons nodig om na te gaan of deze groep artsen, welke dikwijls ook andere medische activiteiten uitvoert, de tweejaarlijkse keuring van dergelijke groep sporters kan en wil realiseren. Wij vragen ons eveneens af of de drempel voor een keuring door een onbekende en eventueel geografisch moeilijk bereikbare arts niet hoger zal liggen dan één door de vaste huisarts. Een betere kennis van de familiale voorgeschiedenis is een ander argument dat pleit voor een keuring door de huisarts44. Persoonlijk zijn wij echter van mening dat in geval van een correcte en volledig uitgevoerde anamnese dit minder betekenis heeft. Wij menen wel dat het tot de taken van de huisarts behoort om recreationele sporters die via bovenvermeld systeem door de mazen van het net dreigen te glippen, op te pikken en indien nodig alsnog te screenen. Tenslotte hebben wij nog een ethische bedenking in verband met een gestandaardiseerde sportmedische keuring. In tegenstelling tot het Italiaanse systeem waar een sportmedische keuring wettelijk verplicht is, pleiten verschillende auteurs voor een vrijwillige keuring5,13,16,25,41. Een patiënt heeft immers het recht op niet weten45. Het verplicht maken van een sportmedische keuring roept ook bij ons vragen op. Wat doe je als iemand een sportmedische keuring weigert? Kan je iemand omwille van deze reden verbieden om deel te nemen aan competitieve sportactiviteiten? Wie is juridisch verantwoordelijk indien de sporter een cardiaal event doormaakt? Laat u hem of haar een schriftelijke verklaring afleggen? Na het uitwerken van dit artikel hebben wij verschillende suggesties voor toekomstig onderzoek en debat. In ieder geval zal moeten uitgeklaard worden hoe dergelijke, veralgemeende keuring best gefinancierd wordt en welke artsen de taak op zich kunnen nemen. Het lijkt ook nuttig om richtlijnen op te stellen afzonderlijk per geslacht, leeftijd, ras en type en/of niveau van de sportbeoefening. Binnen deze richtlijnen kan aangegeven worden hoe een ECG te interpreteren, maar ook wie de keuring best uitvoert.

Besluit Plotse, cardiale overlijdens van jonge, competitieve sporters kunnen voorkomen worden door een gestandaardiseerd en herhaaldelijk keuringsonderzoek bestaande uit anamnese, klinisch onderzoek en ECG. De keuring dient te worden uitgevoerd door bekwame artsen vanaf de

8

start van competitiesport. Verder onderzoek is nodig om na te gaan hoe dit best gefinancierd wordt en welke artsen deze taak op zich kunnen nemen.

9

Figuur 1 : stroomdiagram literatuur MEDLINE via PubMed (n = 32)

TripdatabaseTM (n = 338)

Bronnen klinische praktijkrichtlijnen (n = 6)

Exclusie 293 artikels (ander type publicatie)

Exclusie 13 artikels

ESC (n = 2), AHA (n = 5), Vlaamse Gemeenschap (n = 1) (N = 8)

Expert (n = 1)

Exclusie 6 artikels

n = 45 Exclusie 42 artikels (niet over onderzochte interventie, oudere sporters)

n = 19

Exclusie 4 artikels

n=3

n=2

n=2

27 artikels welke voldoen aan de selectiecriteria

Exclusie 4 artikels (dubbel) 23 artikels Inclusie 4 artikels gevonden via referentielijst

27 artikels welke kritisch werden gelezen

10

Tabel 1 : geïncludeerde artikels Referentie Rowland, 201121

Regio VS

EACPR/ESC, 201022 Papadakis, 200923

Europa GB

Drezner, 200824

VS

Hernelahti, 2008 25

Finland, Zweden

Ng, 2007 26 Corrado, 200712

VS Italië

Giese, 200727

VS

Brona AHA, ESC, Israëlische arts EACPR, ESC ESC, IOC, bestuursorganen voetbalclubs, Union of European Football Associations ESC, IOC, beheersorganen van verschillende Amerikaanse en internationale, professionele sportliga’s, studies van Italië, GB en VS Aanbevelingen Swedish Board of Health and Welfare en Irish Department of Health and Children, Amerikaanse en Deense auteurs AHA Italiaanse studies, ESC AAFP, AAP, ACSM, American Medical

Leeftijd < 35 jaar

Anamnese/KOb +/-

ECGb -/+

Jong ≤ 35 jaar

+ +

+ +

12 jaar - jong

+ - uitgebreid tweejaarlijks - vragenlijst en BD jaarlijks

+ (minstens) bij inschrijving high school en college

< 35 jaar

-

-

Jong 12 – 35 jaar

+ + regelmatige basis +

+ regelmatige basis -

Jong

11

AHA, 200728

VS

ACC/AHA/ESC, 200629

VS, Europa

Bille, 2006 5

Society for Sports Medicine, American Orthopedic Society for Sports Medicine, American Osteopathic Academy of Sports, AHA, Bethesdac AHA, ACCF

High school en college, evt ook bruikbaar ≤ 12 jaar en ≥ 30 jaar

< 30 jaar

Zwitserland

ACC, AHA, ESC, European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society IOC

+ - aanvang georganiseerde sport - high school : tweejaarlijks uitgebreid - college : uitgebreid bij aanvang, jaarlijks anamnese en BD gedurende 3 jaar +

-

< 35 jaar

+

Bethesdac, 2005 30

VS

Bethesdac, AHA

+

ESC, 200513

Europa

ESC

High school en college Start competitie – 35 jaar

+ vanaf start pubertijd -

+ minstens

+ minstens tweejaarlijks

+

12

d

Lausanne , 2004

17

Zwitserland

IOC

Start competitie – 35 jaar

Vasamreddy, 200431

VS

AHA

High school en college

Wingfield, 200432

VS

≤ 35 jaar

Lorvidhaya, 2003 9

VS

Multipele studies over preparticipatie onderzoek AHA, AAP, ACC, studies VS en GB

McGrew, 200310 Maron, 2003 6

VS VS

AHA AHA

Fuller, 200033

VS

Multipele studies tussen 1986 en 1998

≤ 35 jaar en ouder High school en college High school

High school (graad 9 – 12) en college

tweejaarlijks + minstens tweejaarlijks + - high school : tweejaarlijks uitgebreid - college : anamnese en BD jaarlijks gedurende 3 – 4 jaar Geen aanbeveling

+ minstens tweejaarlijks vanaf start pubertijd -

Geen aanbeveling

+ - aanvang georganiseerde sport - high school : tweejaarlijks - college : jaarlijks anamnese en BD gedurende 3 – 4 jaar + +

-

Minder + vierjaarlijks

Meest + eenmalig

+?

13

Lyznicki, 200034

VS

Futterman, 199835 MacAuley, 1998 36

VS GB

Sharma, 199737 Franklin, 199738

GB VS (en ZuidAfrika)

Thompson, 1996 7

VS

Amerikaanse studie

Winget, 1994 39

VS

Amerikaanse literatuur

AAFP, AAP, ACC, ACSM, AHA, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopedic Society for Sports Medicine, American Osteopathic Academy of Sports AHA Verschillende artikels voornamelijk uit Noord-Amerika en GB Amerikaanse studies AHA

High school (graad 9 – 12) en college

+ - aanvang georganiseerde sport - high school : tweejaarlijks uitgebreid, jaarlijks anamnese

-

Jong Jonger en ouder

+ -

-

< 25 jaar Highschool (graad 9 – 12) en college, eventueel uit te breiden naar oudere en professionele atleten “jong”

+ - aanvang georganiseerde sport - tweejaarlijks

-

Klinisch onderzoek + +

-

-

-

(a) literatuur waarop de aanbeveling is gebaseerd of indien het een consensustekst betreft, de organisatie waarvan de leden van het panel deel uitmaken; (b) aanbevelingen omtrent het systematisch uitvoeren van anamnese, KO en/of ECG en indien vermeld de beoogde frequentie ervan. + = wel aanbevolen, - = niet aanbevolen; (c) 36e Bethesda-consensusconferentie (06-11-2004). Gesponsord door ACCF.

14

Aanbevelingen komen niet noodzakelijk overeen met officiële standpunten van ACCF; (d) Aanbevelingen van het IOC welke werden goedgekeurd tijdens een consensusbijeenkomst in Lausanne (9 en 10-12-2004). KO = klinisch onderzoek; ECG = elektrocardiogram; VS = Verenigde Staten; AHA = American Heart Association; ESC = European Society of Cardiology; EACPR = European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation; GB = Groot-Brittannië; IOC = Internationaal Olympisch Comité; BD = bloeddrukmeting; AAFP = American Academy of Family Physicians; AAP = American Academy of Pediatrics; ACSM = American College of Sports Medicine; ACC(F) = American College of Cardiology (Foundation).

15

Figuur 2 : familiale en persoonlijke anamnese Familiale anamnese : - Myocardinfarct13 of plotse dood, inclusief auto-ongeval, wiegendood en verdrinking17,24,26, op jonge leeftijd (< 55 jaar bij mannen en < 65 jaar bij vrouwen)13 - Cardiomyopathie, syndroom van Marfan, lang-QT-interval-syndroom, Brugadasyndroom, ernstige ritmestoornis, coronairlijden, andere handicaperende, cardiovasculaire aandoening13,17,24,27, 28,38, catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie24 - Onverklaarde epilepsie-aanvallen17,24 Persoonlijke anamnese : - Thoracale pijn of gevoel van onbehagen bij inspanning13,17,27,28,38 - (Pre)syncope bij inspanning13,17,27,38 of onverklaard 28 Onregelmatig hartritme of palpitaties bij inspanning13,17,27 - Dyspneu of vermoeidheid welke onevenredig is met de graad van inspanning13,17,28 - Voorgeschiedenis van hartgeruis17,27,28,38, arteriële hypertensie17,27,28, hypercholesterolemie17,27 en/of hartinfectie17,27 - Huidig of regelmatig gebruik van medicatie17, cocaïne en/of anabole steroïden38

16

Tabel 2 : klinisch onderzoek

Corauscultatie : Geruis10,13,17,27,28,34

-

Bijzonderheden

Onrustwekkend

Liggend en staand 10,34 (of tijdens Valsalva-manoeuvre28)

Diastolisch27,34 Systolisch ≥ 2/6 13 ↑ bij Valsalva-manoeuvre of staan vanuit hurkpositie7,24,27,34,35 ↓ bij liggen of hurken vanuit staande positie24,27 Uitstraling naar oksel of carotiden27 Lange duur (mid- of late-peak of holosystolisch)27 Mid- of eindsystolische klik13 Paradoxale (minder bij inspiratie) of gefixeerde splijting tweede harttoon27 Extra toon34,35 Luide eerste toon in combinatie met geruis27 Onregelmatig13,34 Meermaals > 140/90 mm Hg13

Toon13,17,27,34

-

Ritme13,17,27,34 Brachiale bloeddruk13,17

Zittend10,27,28,35 Bij voorkeur links en rechts28,35 Aangepaste manchette27

Lichaamskenmerken syndroom van Marfan7,10,13,17,28

Simultane palpatie radiale en femorale pulsaties10,13,17,27,28,34

Rechts en links35

Armwijdte > lichaamslengte10,27 Lange ledematen en groot gestalte (basketbal en volleybal!)7,35 Thoraxmisvorming10,27,35 Kyfo(scolio)se10,27 Hoog gebogen gehemelte10,27 Hyperlakse gewrichten13 Duimteken (volledige duimnagel tot voorbij ulnaire handrand zonder hulp)27 Polsteken (duim tot voorbij laatste gewricht pink bij omklemmen andere pols)27 Arachnodactylie (spinachtige, lange vingers)27 Geruis van aorta- of mitralisklepinsufficiëntie10,27 Myopie10,27 Ectopie lens10,27 Femorale pulsaties verminderd of uitgesteld13,27

17

Tabel 3 : indeling ECG-veranderingen bij sporters Gewone, trainingsafhankelijke Sinusbradycardie of –aritmie22 - ≥ 30 slagen per minuut - Pauzes ≤ 2 seconden - Verdwijnt bij inspanning Atrioventriculair blok22 - Eerstegraads - Mobitz type 1 tweedegraads - Verdwijnt bij inspanning of hyperventilatie Onvolledige RBTB22 - QRS < 120 ms - R’ in V1 en V2 met wederkerige S in I en V6a - Géén ST-stijging rechts precordiaal - Géén inversie T-golf V2-V4 - Géén premature ventriculaire complexen met LBTB-morfologie Geïsoleerde QRS-voltagecriteria voor linkerventrikelhypertrofie (Sokolow-Lyon of Cornell)22

Vroege repolarisatie met stijgend STsegment (STJ/ST80 ≤ 1)22,b

Ongewone, trainingsonafhankelijke Ritmestoornis13,24 - Premature ventriculaire complexen of meer ernstige ventriculaire aritmie - Supraventriculaire tachycardie - Voorkamerflutter - Voorkamerfibrillatie Atrioventriculair blok24 - Mobitz type 2 tweedegraads - Derdegraads Intraventriculaire geleidingsstoornissen22 - (Intermittente) volledige LBTB - Volledige RBTB - Linker anterior hemiblok - Linker posterior hemiblok - QRS > 110 ms [+/- epsilon-golf (terminale deflectie in QRS) +/uitgestelde upstroke S-golf] Niet-voltagecriteria voor linkerventrikelhypertrofie22 - Linkervoorkamerdilatatie - Linkerasdeviatie - Laattijdige negatieve deflectie - Afwijking ST-segment en T-top - Pathologische Q-golven Brugada-achtige vroege repolarisatie22 : - Dalende ST-elevatie (STJ/ST80 > 1)b - Vroege, direct hoge (≥ 0,2 mV) en dalende ST-elevatie van het “coved” (negatieve T-top) of “saddleback” (positieve T-top) type Rechtervoorkamerdilatatie22 Rechterventrikelhypertrofie22 - Rechterasdeviatie - R in V1 + S in V5 > 10,5 mm Depressie ST-segment22 Vervlakking of inversie T-top in ≥ 2 afleidingen22 Ventriculaire pre-excitatie22 - PR < 120 ms - Deltagolf Lang of kort QT-interval22 - ♂ : QTC > 440 msc - ♀: QTC > 460 msc - QTC < 380 msc - QT < 360 msd 18

RBTB = rechterbundeltakblok; LBTB = linkerbundeltakblok (a) In tegenstelling tot Brugada-ECG (J-golf in V1 en V2 zonder wederkerige S in I en V6) (b) STJ = amplitude ST-segment-elevatie ter hoogte van J-punt; ST80 = amplitude STsegment-elevatie 80 ms na J-punt (c) QTC = QT/√RR (formule van Bazett); QT = langste interval van begin QRS tot einde T gemeten in II, V3 of V5; QTC onbetrouwbaar bij ritme ≤ 40 en > 120 slagen per minuut (d) Frequentie < 80 slagen per minuut

19

Bijlage 1 : geëxcludeerde artikels Referentie deWeber, 200942 Manshadi, 200846 Stout M, 200847 Rice, 200848 Drezner, 200749 ESC, EACPR, EASD, IDF-Europe, EUSI, ISBM, ESH, WONCA Europe, EHN, EAS, 200750 Fineschi, 2007 51 Hedrich, 200652 AHA, 200453

Bron Medline Medline Medline NGC Medline, NGC NGC

Reden van exclusie Interventie (slechts 1 aandoening) Beschikbaarheid Interventie Interventie, patiëntenpopulatie (gekende CVZ) Interventie Interventie

Medline Medline AHA

Consensus vlaamse keuringscentra, 200454 ACC/ESC, 200355 AHA, 20018 Oakley, 200156 Berul, 200057 Lemery, 200058 Goble, 199959 Eaton, 199960 AHA, 199861 Maron, 1997 62 AHA, 199614 USPSTF, 199663 Rich, 199464

MVS

Interventie Beschikbaarheid Interventie, patiëntenpopulatie (recreationele sport, gekende CVZ) Patiëntenpopulatie (topsport)

ESC AHA Medline Medline Medline Medline Medline AHA Medline AHA USPSTF Medline

Interventie (slechts 1 aandoening) Patiëntenpopulatie (ouderen) Patiëntenpopulatie, interventie Beschikbaarheid Beschikbaarheid Beschikbaarheid Interventie (slechts 1 aandoening) Tijdstip Beschikbaarheid Tijdstip Interventie (slechts 1 aandoening) Beschikbaarheid

NGC = National Guideline Clearinghouse; CVZ = cardiovasculaire ziekte; ESC = European Society of Cardiology; EACPR = European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation; IDF = International Diabetes Federation; EUSI = European Stroke Initiative; ISBM = Society of Behavioural Medicine; ESH = European Society of Hypertension; WONCA = World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians; EHN = European Heart Network; EAS = European Atherosclerosis Society; AHA = American Heart Association; MVS = Medisch Verantwoord Sporten; UPSTF = United States Preventive Services Fask Force

20

Literatuurlijst 1. Lagasten C, Redant W. 20-jarige voetballer sterft tijdens match. Het Nieuwsblad 20/03/2011. 2. Vanhecke N ‘Hij stapte van het veld en zakte ineen’. De Standaard 4/11/2010. 3. (Jdb). Overzicht: onverwachte sterfgevallen bij wielrenners. De Standaard 5/02/2009. 4. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63. 5. Bille K, Figueiras D, Schamasch P, et al. Sudden cardiac death in athletes: the Lausanne recommendations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:859-75. 6. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003;349:1064-75. 7. Thompson PD. The cardiovascular complications of vigorous physical activity. Arch Intern Med 1996;156:2297-302. 8. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters athletes. An advisory for healthcare professionals from the working groups of the World Heart Federation, the International Federation of Sports Medicine, and the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2001;103:327-34. 9. Lorvidhaya P, Huang SKS. Sudden cardiac death in athletes. Cardiology 2003;100:186-95. 10. McGrew CA. Sudden cardiac death in competitive athletes. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33:589-93. 11. Jacobs H. “Medische screening jonge sporters werkt niet”. De Standaard 7/03/2011. 12. Corrado D, Thiene G. Protagonist: routine screening of all athletes prior to participation in competitive sports should be mandatory to prevent sudden cardiac death. Heart Rhythm 2007;4:520-4. 13. European society of cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus statement of the study group of sport cardiology of the working group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the working group of myocardial en pericardial disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:516-24. 14. American Heart Association. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. A statement for health professionals from the sudden death committee (clinical cardiology) and congenital cardiac defects committee (cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation 1996;94:850-6. 15. Vader overleden wielrenner daagt artsen voor rechter. Het Belang van Limburg 28/09/2004. 16. Pelliccia AP, Maron BJ. Preparticipation cardiovascular evaluation of the competitive athlete: perspectives from the 30-year Italian experience. Am J Cardiol 1995;75:827-9. 17. International Olympic Committee Medical Commission. Sudden cardiovascular death in sport. Lausanne recommendations. 10/12/2004. multimedia.olympic.org/pdf/en_report_886.pdf (laatst geraadpleegd op 1/04/2011). 18. (Loa). Vlaams minister Muyters wil kinderen testen op hartafwijkingen. De Standaard 03-07-2010. 19. (Belga/sps). Muyters wil screening jongeren ter voorkoming plotse dood tijdens sporten. De Morgen 25/10/2010. 20. Art. 16 van het decreet van 13 juli 2007 inzake medisch en ethisch verantwoorde sportbeoefening (B.S., 13 september 2007 (tweede uitg.)). 21

21. Rowland T. Prevention of sudden cardiac death in young athletes: controversies and conundrums. Med Sport Sci 2011;56:171-86. 22. European Society of Cardiology. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J 2010;31:243-59. 23. Papadakis M, Sharma S. Electrocardiographic screening in athletes: the time is now for universal screening. Br J Sports Med 2009;43:663-8. 24. Drezner JA. Contemporary approaches to the identification of athletes at risk for sudden cardiac death. Curr Opin Cardiol 2008;23:494-501. 25. Hernelahti M, Heinonen OJ, Karjalainen J, et al. Sudden cardiac death in young athletes: time for a Nordic approach in screening? Scan J Med Sci Sports 2008;18:132-9. 26. Ng B, Maginot KR. Sudden cardiac death in young athletes: trying to find the needle in the haystack. WMJ 2007;106:335-42. 27. Giese EA, O’Connor FG, Brennan FH, et al. The athletic preparticipation evaluation: cardiovascular assessment. Am Fam Physician 2007;75:1008-14. 28. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update. A scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2007;115:1643-55. 29. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force/European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006;8:746-837. 30. Maron BJ, Douglas PS, Graham TP, et al. Task force 1: preparticipation screening and diagnosis of cardiovascular disease in athletes. J Am Coll Cardiol 2005;45:1322-5. 31. Vasamreddy CR, Ahmed D, Gluckman TJ, Blumenthal RS. Cardiovascular disease in athletes. Clin Sports Med 2004;23:455-71. 32. Centre for Reviews and Dissemination. Preparticipation evaluation: an evidence-based review. Wingfield K, Matheson GO, Meeuwisse WH. (Clin J Sport Med 2004;14:10922). Database of Abstracts of Reviews of Effects 2006:12004009839. 33. Fuller CM. Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death. Med Sci Sports Exerc 2000;32:887-90. 34. Lyznicki JM, Nielsen NH, Schneider JF. Cardiovascular screening of student athletes. Am Fam Physician 2000;62:765-84. 35. Futterman LG, Myerburg R. Sudden death in athletes. An update. Sports Med 1998;26:335-50. 36. MacAuley D. Does preseason screening for cardiac disease really work?: the British perspective. Med Sci Sports Exerc 1998;30(10):S345-50. 37. Sharma S, Whyte G, McKenna WJ. Sudden death from cardiovascular disease in young athletes: fact or fiction? Br J Sports Med 1997;31:269-76. 38. Franklin BA, Fletcher GF, Gordon NF, et al. Cardiovascular evaluation of the athlete. Issues regarding performance, screening and sudden cardiac death. Sports Med 1997;24:97-119. 39. Winget JF, Capeless MA, Ades PA. Sudden death in athletes. Sports Med 1994;18:375-83. 40. Corrado D, Basso C, Pavei A, et al. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593-601.

22

41. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998;339:364-9. 42. De Weber K, Beutler A. Hypertrophic cardiomyopathy: ask athletes these 9 questions. J Fam Pract 2009;58:576-84. 43. Medisch Verantwoord Sporten. Lijst erkende keuringsartsen. www.cjsm.vlaanderen.be/gezondsporten/keuring/artsen.htm (laatst geraadpleegd op 23/04/2011). 44. EV. ‘Laat huisarts hartafwijking opsporen’. Artsenkrant 7/7/2010. 45. Art. 7 § 3 van de wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002 (B.S. 26 september 2002). 46. Manshadi R. The athlete's heart: prevention of sudden cardiac death. Rev Cardiovasc Med 2008;9:259-60. 47. Stout M. Athletes' heart and echocardiography: athletes' heart. Echocardiography 2008;25:749-54. 48. Rice SG, American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness. Medical conditions affecting sports participation. Pediatrics 2008;121:841-8. 49. Drezner JA, Courson RW, Roberts WO, et al. Inter-association task force recommendations on emergency preparedness and management of sudden cardiac arrest in high school and college athletic programs: a consensus statement. Heart Rhythm 2007;4:549-65. 50. European Society of Cardiology, European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Council on Cardiovascular Nursing, European Association for Study of Diabetes, International Diabetes Federation Europe, European Stroke Initiative, Society of Behavioural Medicine, European Society of Hypertension, WONCA Europe (European Society of General Practice/Family Medicine), European Heart Network, European Atherosclerosis Society. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14 Suppl 2:S1-113. 51. Fineschi V, Riezzo I, Centini F, et al. Sudden cardiac death during anabolic steroid abuse: morphologic and toxicologic findings in two fatal cases of bodybuilders. Int J Legal Med 2007;121:48-53. 52. Hedrich O, Estes NA 3rd, Link MS. Sudden cardiac death in athletes. Curr Cardiol Rep 2006;8:316-22. 53. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation 2004;109:2807-16. 54. Keuringscentra Vlaanderen. Consensus sportmedische keuring. Bestemd voor de sportmedische keuring en begeleiding van topatleten, topsportbeloften en leerlingen van een topsportschool. www.cjsm.vlaanderen.be/gezondsporten/keuring/consensus2.htm (laatst geraadpleegd op 1/04/2011). 55. American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2003;24:1965-91. 56. Oakley D. The athlete’s heart. Heart 2001;86:722-6. 57. Berul CI. Cardiac evaluation of the young athlete. Pediatr Ann 2000;29:162-5. 58. Lemery R. Arrhythmias in athletes. Med Health R I 2000;83:36-9. 59. Goble MM. Sudden cardiac death in the young athlete. Indian J Pediatr 1999;66:1-5.

23

60. Eaton L, Meiner SE. Marfan syndrome: identification and management. Medsurg Nurs 1999;8:113-7. 61. American Heart Association. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes: addendum. An addendum to a statement for health professionals from the Sudden Death Committee (Council on Clinical Cardiology) and the Congenital Cardiac Defects Committee (Council on Cardiovascular Disease in the Young), American Heart Association. Circulation 1998;97:2294. 62. Maron BJ. Risk profiles and cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. Cardiol Clin 1997;15:473-83. 63. Disch D, Sox H. Screening for asymptomatic coronary artery disease. In: US preventive services task force. Guide to clinical preventive services, 2nd Edition. 1996. www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=hscps2ed1996 (laatst geraadpleegd op 1/04/2011). 64. Rich BS. Sudden death screening. Med Clin North Am 1994;78:267-88.

24

Deel II : praktijkproject met implementatie-onderzoek Samenvatting Achtergrond : wij hebben de indruk dat de aanbevelingen van het Internationaal Olympisch Comité (IOC) en de European Society of Cardiology (ESC) betreffende de sportmedische keuring van jonge, competitieve sporters niet ingeburgerd zijn in de huisartsenpraktijk. De Vlaamse Gemeenschap, bij monde van minister Philippe Muyters, wil de rol van de huisarts beperken. Doel : wij willen drie grote onderzoeksvragen beantwoorden, met name (i) wat is de huidige aanpak van de Vlaamse huisarts bij het keuren van jonge, competitieve sporters, (ii) hoe ziet de Vlaamse huisarts zijn rol hierbij en (iii) hoe worden de bovenvermelde aanbevelingen het best geïmplementeerd binnen de huisartsenpraktijk. Materiaal en methoden : via e-mail hebben wij zoveel mogelijk Vlaams-Brabantse huisartsen aangespoord deel te nemen aan een digitale enquête. De deelnemers werden verdeeld in drie groepen: huisartsen, sportartsen en erkende keuringsartsen. Resultaten : in totaal werden 103 resultaten geïncludeerd. Wat betreft de huidige aanpak zijn er duidelijk verschillen tussen de sporten keuringsartsen en de huisartsen. Eén derde van de huisartsen is op de hoogte van de aanbevelingen van het IOC en de ESC. 90 % van de keuringsartsen beschouwt de keuring van jonge, competitieve sporters als een taak van de sporten/of keuringsartsen. De voorlichting van sporters is voornamelijk een taak van artsen. 85,2 % van de huisartsen is bereid een bijkomende opleiding te volgen over het keuren van jonge, competitieve sporters. Meer dan 70 % van de ondervraagden vindt dat er voor de afname van een ECG altijd een financiële tussenkomst van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering moet zijn en slechts een kleine helft vindt het haalbaar om tweejaarlijks een ECG af te nemen. Discussie : een oppuntstelling van de sportmedische kennis van de huisartsen is vereist, maar ook de sporten keuringsartsen willen duidelijke protocols verschillend per sportdiscipline. Praktische aspecten zoals bijscholing van de huisartsen, deskundige hulp bij een twijfelachtig ECG en de financiering van een veralgemeende sportmedische keuring dienen verder uitgewerkt te worden. Zowel de huisartsen als de sporters moeten bewust gemaakt worden van de noodzaak aan een correct uitgevoerde sportmedische keuring. Huisartsen, sporten keuringsartsen, overheid, sportfederaties en –clubs hebben ieder een verantwoordelijkheid bij het keuren en voorlichten van jonge sporters. Besluit : de sportmedische keuring van jonge, competitieve sporters vormt een actueel onderwerp met veel stof voor debat en onderzoek.

Inleiding Tijdens de voorbije decennia werden we menigmaal opgeschrikt door het plotse overlijden van jonge, al dan niet bekende atleten1-3. Een Italiaanse, prospectieve studie rapporteerde een incidentie van 2,3 per 100.000 jonge atleten per jaar. Het risico op plotse dood neemt 2,5 keer toe indien jonge mensen competitief sporten. Meestal is een onderliggende, cardiovasculaire aandoening de boosdoener4. Andere oorzaken zijn onder meer trauma (commotio cordis, hoofd- of wervelletsel), astma, hitteslag, cerebraal aneurysma of embolie, sikkelcelziekte en middelen- of dopingmisbruik5-7. Aangezien dergelijke overlijdens optreden bij een groep van de bevolking die algemeen als zeer gezond beschouwd wordt, veroorzaken ze dikwijls heel wat emoties en verontwaardiging. De vraag duikt dan op of dit niet kon worden voorkomen810 . 25

Als antwoord hebben het Internationaal Olympisch Comité (IOC) en de European Society of Cardiology (ESC) in 2004 en 2005 een aanbeveling gepubliceerd met oog op het uniformeren van de sportmedische keuring van jonge, competitieve sporters binnen Europa. Zij raden aan om minstens tweejaarlijks een anamnese, klinisch onderzoek en elektrocardiogram (ECG) in rust uit te voeren. Deze protocols zijn voornamelijk gebaseerd op een jarenlange, Italiaanse ervaring waar de sportmedische keuring wettelijk verplicht is5,11,12. In misschien ietwat verouderde literatuur wordt bovendien de noodzaak van een goede voorlichting beklemtoond, waarbij aan de sporter gevraagd wordt medische hulp in te roepen bij het optreden van prodromale, cardiale symptomen7,13,14,15. Wij hebben echter de indruk dat deze aanbevelingen tot op heden in de huisartsenpraktijk niet ingeburgerd en/of gekend zijn. Dit wordt onder meer aangetoond door het ontbreken van vooropgestelde richtlijnen uitgaande van de nationale huisartsenverenigingen. Verder blijkt dat de rol en verantwoordelijkheid van de huisarts bij het keuren van sporters meer beperkt zal worden. De Vlaamse Gemeenschap, bij monde van minister Philippe Muyters, wil immers het elektrocardiografisch screenen van scholieren laten uitvoeren door artsen van centra voor leerlingenbegeleiding16,17. Erkende keuringsartsen en -centra zullen dan weer moeten instaan voor de sportmedische keuring van (competitieve) sporters18. Om een voldoende effectiviteit van dergelijke veralgemeende keuring te bereiken, is het inderdaad belangrijk dat ze door goed opgeleide onderzoekers wordt uitgevoerd5,8,12. De vraag is echter of de 206 erkende keuringsartsen in Vlaanderen praktisch in staat zijn de tweejaarlijkse keuring van dergelijke groep sporters te voltooien19. Daarenboven vragen wij ons af welke de rol van de huisarts kan zijn bij het keuren en voorlichten van recreationele sporters welke via bovenvermeld systeem dreigen uitgesloten te worden. Tenslotte dient de financiële uitwerking van de sportmedische keuring te worden uitgeklaard20. Met deze studie willen wij dan ook drie grote onderzoeksvragen beantwoorden, met name (i) wat is de huidige aanpak van de Vlaamse huisarts bij het keuren van jonge, competitieve sporters, (ii) hoe ziet de Vlaamse huisarts zijn rol hierbij en (iii) hoe worden de bovenvermelde aanbevelingen het best geïmplementeerd binnen de huisartsenpraktijk.

Materiaal en methoden Opzet Wij hebben geprobeerd zoveel mogelijk Vlaams-Brabantse huisartsen te bereiken en te ondervragen over hun huidige aanpak bij het keuren van jonge, competitieve sporters en hun visie over de rol van de huisarts hierbij en de implementatie van de huidige aanbevelingen binnen de huisartsenpraktijk. Bij het interpreteren van de resultaten werd doorgaans een onderscheid gemaakt tussen de antwoorden van “gewone” huisartsen en huisartsen die eveneens sportarts of erkende keuringsarts zijn. Met deze studie willen wij een extra ondersteuning bieden voor de verdere uitstippeling van het beleid van de sportmedische keuringen binnen Vlaanderen. Setting en verzameling gegevens Op basis van een literatuuroverzicht werd nagedacht over de praktische implementatie van de recente aanbevelingen voor de cardiovasculaire keuring van competitieve sporters tot 35 jaar binnen de Vlaamse huisartsenpraktijk. Met deze bedenkingen in het achterhoofd werd een vragenlijst opgesteld bestaande uit vier grote delen (zie bijlage 1). Vervolgens werd deze

26

Figuur 1 : stroomdiagram enquête Voorzitters en/of communicatieverantwoordelijken van 16 Vlaams-Brabantse huisartsenkringen gecontacteerd via e-mail

Geen reactie van 6 Vlaams-Brabantse huisartsenkringen

E-mail met URL en wachtwoord verzonden naar 550 leden van 10 Vlaams-Brabantse huisartsenkringen

E-mail met URL en wachtwoord naar 188 keuringsartsen verstuurd op initiatief van deelnemer

E-mail met wachtwoord en URL naar West-Vlaamse sportartsen en wachtkring Lauwe; link geplaatst op website huisartsenkring ZuidWest-Vlaanderen op initiatief van deelnemer

Onbekend aantal emailadressen niet in gebruik

700-tal artsen op de hoogte van de enquête

105 ingevulde enquêtes

103 geïncludeerde resultaten

Exclusie van 2 resultaten (geen huisarts)

27

Tabel 1 : demografische gegevens deelnemers N

%

HA (%)

Geslacht Vrouwelijk 34 33 32 (52,5) Mannelijk 69 67 29 (47,5) Huisarts of huisarts-in-opleiding HA 90 87,4 49 (80,3) HAIO 13 12,6 12 (19,7) Gewone huisarts, sportarts of erkende keuringsarts HA 61 59,2 61 (100) SA 8 7,8 0 KA 34 33 0 Type praktijk : aantal collega’s Solo 31 30,1 15 (24,6) Duo 27 26,2 15 (24,6) Groep 45 43,7 31 (50,8) Type praktijk : geografisch Ruraal 41 39,8 24 (39,4) Stedelijk 34 33 20 (32,8) Gemengd 28 27,2 17 (27,9) Praktijkervaring 0 – 5 jaar 25 24,3 22 (36,1) 6 – 10 jaar 11 10,7 7 (11,5) 11 – 20 jaar 20 19,4 9 (14,8) > 20 jaar 47 45,7 23 (37,7) Gemiddeld aantal keuringen ≥ 1/week 32 31,1 4 (6,6) 1/2 weken 22 21,4 10 (16,4) 1-2/maand 24 23,3 22 (36,1) 1-2/trimester 18 17,5 18 (29,5) < 1/trimester 7 6,8 7 (11,5)

SA (%)

KA (%)

1 (12,5) 7 (87,5)

1 (2,9) 33 (97,1)

7 (87,5) 1 (12,5)

34 (100) 0

0 8 (100) 0

0 0 34 (100)

2 (25) 2 (25) 4 (50)

14 (41,2) 10 (29,4) 10 (29,4)

3 (37,5) 4 (50) 1 (12,5)

14 (41,2) 10 (29,4) 10 (29,4)

3 (37,5) 1 (12,5) 1 (12,5) 3 (37,5)

0 3 (8,8) 10 (29,4) 21 (61,8)

3 (37,5) 4 (50) 1 (12,5) 0 0

25 (73,5) 8 (23,5) 1 (2,9) 0 0

HA = huisarts; SA = sportarts; KA = keuringsarts; HAIO = huisarts-in-opleiding

28

vragenlijst ingevoerd op de website www.enquetemaken.be. De enquête was toegankelijk via een uniform resource locator (URL) met een wachtwoord. Op 15 februari 2011 hebben we een e-mail gestuurd naar alle voorzitters en/of communicatieverantwoordelijken van de Vlaams-Brabantse huisartsenkringen waarvan de gegevens die dag beschikbaar waren op www.mediwacht.be. We vroegen hen een door ons opgestelde e-mail met de URL en het wachtwoord te verspreiden onder hun leden en ons te laten weten hoeveel mensen dit telkens betrof. De gegevens van de gecontacteerde kringen kunt u terugvinden als bijlage 2 . De enquête was online toegankelijk van 15 februari tot en met 8 april 2011. Procedure De resultaten van de enquête werden deels elektronisch, met behulp van de website www.enquetemaken.be, en deels manueel verwerkt. Om een zo volledig mogelijk en betrouwbaar beeld te vormen hebben we de ondervraagden ingedeeld in drie groepen, namelijk huisartsen, sportartsen en erkende keuringsartsen. Tot de groep huisartsen behoren de huisartsen die geen bijkomende opleiding sportgeneeskunde hebben gevolgd. De sportartsen hebben dit wel gedaan, maar hebben geen erkenning als keuringsarts. De erkende keuringsartsen zijn sportartsen die voldoen aan bepaalde voorwaarden geformuleerd door de Vlaamse Regering21. Bij het weergeven van de resultaten worden de sportartsen en keuringsartsen dikwijls als één groep beschouwd, tenzij er een opvallend verschil bestaat tussen beide groepen. Indien er geen opvallend verschil bestaat tussen de resultaten van de huisartsen en deze van de sporten keuringsartsen worden de resultaten eveneens als één geheel weergegeven.

Resultaten In totaal namen 105 artsen deel aan de enquête. De resultaten van twee deelnemers werden geëxcludeerd aangezien zij niet werkzaam waren als huisarts (zie figuur 1). U kan de demografische gegevens van de deelnemers terugvinden in tabel 1 . Huidige aanpak

Figuur 2 : raadpleging voor het invullen van een keuringsattest

Mnd = maand; RP = raadpleging. De getallen betreffen absolute waarden. 29

Figuur 3 : afname van een elektrocardiogram bij een sportmedische keuring

KO = klinisch onderzoek. De getallen betreffen absolute waarden. De grote meerderheid van de ondervraagde sporten keuringsartsen laat een sporter altijd op raadpleging komen voor het invullen van een keuringsattest. Bijna één derde van de ondervraagde huisartsen doet dit niet indien de sporter al dan niet recent op raadpleging is geweest omwille van een andere reden (zie figuur 2). 29 (= 69 %) van de ondervraagde sporten keuringsartsen en 7 (= 11,5 %) van de ondervraagde huisartsen neemt stelselmatig een ECG af vanaf 12 of 14 jaar. Bijna de helft van de huisartsen neemt nooit een ECG af en verwijst bij vermoeden van cardiale problematiek onmiddellijk door naar een specialist (zie figuur 3). Figuur 4 : uitgevoerde onderzoeken (anamnese en klinisch) bij een sportmedische keuring

CV = cardiovasculaire

30

In figuur 4 wordt de inhoud van het sportmedisch keuringsonderzoek weergegeven zoals door ons bevraagd. Andere aanvullende onderzoeken die door de deelnemers werden vermeld, hebben voornamelijk betrekking op het locomotorisch, respiratoir en neurologisch stelsel en op het bepalen van biometrische gegevens. Eén keuringsarts voert een inspanningstest uit met ECG en een andere een inspanningstest indien vermeld op het sportspecifiek protocol of op vraag van de sporter. De heelkundige voorgeschiedenis wordt door één keuringsarts bevraagd. Eén huisarts palpeert de perifere pulsaties en vijf anderen ausculteren de longen. Rol van de huisarts

Figuur 5 : kennis en kunde van de huisarts

IOC = aanbevelingen Internationaal Olympisch Comité17; ESC = aanbevelingen European Society of Cardiology12 De helft van de ondervraagde huisartsen voelt zich bekwaam voor het keuren van jonge, competitieve sporters, maar slechts één derde is op de hoogte van de aanbevelingen van het IOC en de ESC (zie figuur 5). Bij navraag wiens taak het is om jonge, competitieve sporters te keuren valt op dat meer dan 90% van de keuringsartsen dit als een taak van de sporten/of keuringsartsen beschouwt, terwijl drie vierde van de sportartsen vindt dat dit een taak van de huisarts kan zijn (zie figuur 6). 70 % van de ondervraagden beschouwt de voorlichting van competitieve sporters als een taak van de arts en niet van de overheid of sportclub (zie figuur 7). Bij de recreationele sporters betreft dit zelfs meer dan 90 % (zie figuur 8). Figuur 6 : wiens taak is het om jonge, competitieve sporters te keuren?

31

Figuur 7 : wiens taak is het om jonge, competitieve sporters cardiovasculair voor te lichten?

Figuur 8 : wiens taak is het om jonge, recreationele sporters te begeleiden?

Implementatie aanbevelingen IOC en ESC

Figuur 9 : bijwonen bijkomende opleiding door huisartsen

De getallen betreffen absolute waarden. 32

Figuur 10 : gebruik van een vragenlijst

52 (= 85,2 %) van de ondervraagde huisartsen is bereid een bijkomende opleiding te volgen over het keuren van jonge, competitieve sporters. 14 (= 23 %) van hen eisen dan wel dat er een aangepast nomenclatuurnummer bestaat (zie figuur 9). Bijna alle ondervraagden geven aan gebruik te willen maken van een vooropgestelde vragenlijst (zie figuur 10). Figuur 11 : tussenkomst van Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering bij ECG

KO = klinisch onderzoek Figuur 12 : haalbaarheid systematische afname ECG

33

Wat betreft de systematische afname van een ECG in rust vinden meer dan 70 % van de ondervraagden dat er altijd een financiële tussenkomst van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) moet zijn (zie figuur 11). Slechts een kleine helft vindt het haalbaar om tweejaarlijks een ECG af te nemen (zie figuur 12). In figuur 13 kunt u de verkozen hulp bij de interpretatie van een ECG terugvinden. Figuur 13 : hulp bij een twijfelachtig ECG

Discussie Met deze studie hebben wij een beeld geschetst van de huidige aanpak bij het keuren van jonge, competitieve sporters en de kennis van de actuele aanbevelingen van de Vlaamse huisartsen. Persoonlijk hechten wij echter meer belang aan het gedeelte van de studie dat zich toespitst op de toekomst, namelijk hoe en door wie zal de keuring en voorlichting van jonge sporters best gebeuren. Onder meer door de vele positieve reacties die we naar aanleiding van de digitale enquête hebben ontvangen, beseffen wij dat het onderwerp van deze studie zeer actueel is en dat er nog veel stof voor debat en onderzoek hieromtrent bestaat. Zoals reeds hoger vermeld voelt slechts de helft van de ondervraagde huisartsen zich bekwaam om jonge, competitieve sporters te keuren en is één derde op de hoogte van de aanbevelingen van het IOC en de ESC hieromtrent (zie figuur 5). Een beetje in tegenstelling hiermee blijkt dat slechts 7 (= 11,5 %) van hen de femorale pulsaties palperen en slechts 5 (= 8,5 %) op zoek gaan naar lichaamskenmerken van het syndroom van Marfan (zie figuur 4). Ook de systematische afname van een ECG in rust lijkt binnen de huisartsenpraktijk allesbehalve ingeburgerd (zie figuur 3). Deze bevindingen geven duidelijk aan dat een bijsturing van de sportmedische kennis van de huisartsen, maar ook een bewustmaking over de nood van een correct uitgevoerde, cardiale sportmedische keuring dringend vereist is! Wij hebben echter de indruk dat er ook bij de sporten keuringsartsen verwarring bestaat. Velen van hen geven immers spontaan aan dat er nood is aan duidelijke protocols met de inhoud van een sportmedische keuring verschillend per sportdiscipline. Wij denken dat een drieledige aanpak van bovenvermeld probleem nodig is. Ten eerste dient de kennis van de huisartsen dringend op punt te worden gesteld. Dit kan gebeuren door het 34

organiseren van bijscholingen en door één of meerdere lessen over sportmedische keuring toe te voegen aan de basisopleiding huisartsgeneeskunde. Zoals reeds eerder aangegeven is 52 (= 85,2 %) van de ondervraagde huisartsen inderdaad bereid een bijkomende opleiding te volgen (zie figuur 9). Het toekennen van een nomenclatuurnummer voor sportmedische keuring kan een extra motivatie hiervoor teweegbrengen. Ten tweede moet een vlotte samenwerking met de tweede lijn bewerkstelligd worden. Verschillende samenwerkingsvormen werden dan ook door ons bevraagd (zie figuur 13). De meeste deelnemers verkiezen een snelle raadpleging bij een specialist als eerste optie. Om de effectiviteit van de sportmedische keuring te verbeteren, vinden wij een snelle, meer deskundige protocollering van twijfelachtige ECG’s minsten even nuttig, aangezien een aantal overbodige doorverwijzingen hierdoor kunnen vermeden worden. Een digitaal platform waarbij alle ECG’s centraal bewaard worden, kan een belangrijke bron zijn van epidemiologische informatie, maar betekent ook voor de individuele sporter een meerwaarde, aangezien op die manier evoluties van ECG-veranderingen gemakkelijk opgevolgd kunnen worden en door een extern persoon beoordeeld. De privacy van de sporters dient hierbij wel maximaal gevrijwaard te worden. Ten derde dienen er duidelijke en uniforme protocols van de inhoud van een sportmedische keuring te worden opgesteld waarbij zoveel als mogelijk onderscheid wordt gemaakt tussen geslacht, leeftijd, ras en type en/of niveau van de sportbeoefening. Gesterkt door spontane reacties van enkele ondervraagden, vermoeden wij dat ook de sporters zelf geïnformeerd en overtuigd zullen moeten worden over de noodzaak van een grondig sportmedisch keuringsonderzoek inclusief ECG. Sporters mogen van een arts niet verwachten dat hij of zij een keuringsattest zomaar invult. Wij raden dan ook aan om duidelijke informatie en afspraken hierover naar de sporters toe te communiceren. Een consultatie inclusief ECG duurt immers doorgaans langer en is duurder dan een gewone consultatie. Hierbij aansluitend is het ook belangrijk om asymptomatische sporters waarbij een hartaandoening wordt vastgesteld te overtuigen van het verhoogd gevaar dat sporten bij hen teweegbrengt en goed voor te lichten over cardiale alarmtekens22. Wat de cardiovasculaire voorlichting van de sporters in het algemeen betreft, vinden de meeste ondervraagden dat dit de taak is van de artsen (zie figuur 7 en 8). Twee keuringsartsen gaven echter aan dat ook de sportfederaties hierbij een verantwoordelijkheid hebben. Met het oog op een uniformer beleid binnen Vlaanderen lijkt ons dit inderdaad waar. Bovendien hebben sportclubs misschien niet altijd de middelen en vooral de expertise om dergelijke taak betrouwbaar te volbrengen. Wij zijn trouwens ook van mening dat de sportfederaties en clubs verplicht moeten worden om hun leden aan te moedigen zich op regelmatige basis te laten onderzoeken. Bij navraag met bevriende sporters lijkt immers dat velen van hen zelfs geen keuringsattest meer moeten laten invullen! Aangaande de financiering van de sportmedische keuring is meer dan 70 % van de ondervraagden voorstander van een tussenkomst uitgaande van het RIZIV (zie figuur 11). Men kan zich echter ook de vraag stellen in welke mate sportclubs en/of verzekeringsinstellingen ook moeten bijdragen aan deze kosten. In ieder geval lijkt het succes van een veralgemeende keuring ons enkel succesvol indien de doelgroep zo volledig mogelijk bereikt wordt. Een te hoge kostprijs voor de sporter kan, zeker bij minder gegoede jongeren, een drempel vormen om zich te laten keuren.

35

Ter aanvulling willen we ook nog vermelden dat bijna 60 % van de ondervraagden één of andere inspanningstest uitvoert, terwijl dit niet wordt aanbevolen (zie figuur 4)11,12. Ook in Italië omvat het basisprotocol een beperkte inspanningstest13,23,24. Toch zijn wij er niet in geslaagd om de diagnostische waarde van dergelijke test terug te vinden, net als de reden waarom zij ontbreekt in de grote richtlijnen. Het gebruik van een vooropgestelde vragenlijst welke reeds voor de consultatie kan ingevuld worden, wordt door meerdere auteurs wel aanbevolen25,26. Alle ondervraagden behalve één willen hiervan gebruik maken al dan niet mits een bepaalde maximale lengte (zie figuur 10). Gelieve nog te willen noteren dat deze studie enkele beperkingen omvat. De grootste lijkt ons een duidelijke selectiebias te zijn. Het was onze oorspronkelijke bedoeling om enkel VlaamsBrabantse huisartsen te ondervragen. Op initiatief van minstens één deelnemer is de vragenlijst echter ook buiten Vlaams-Brabant verspreid en afzonderlijk verstuurd naar 188 keuringsartsen. Naar schatting heeft één op zeven van de uiteindelijk gecontacteerde artsen de enquête ingevuld. Aangezien het een vrijwillige deelname betrof, vermoeden wij dat dit voornamelijk artsen waren met een bijzondere interesse in sportgeneeskunde en/of wetenschappelijk onderzoek. De relatief grote respons van de keuringsartsen toont dit onder meer aan. Zowel door deze selectiebias als door de geringe omvang van de groep deelnemers in verhouding tot de omvang van de doelgroep beschouwen wij de resultaten van deze studie eerder als een indruk dan als een doorgronde, statistisch significante waarheid. Wij willen ook nog eens benadrukken dat deze studie enkel handelt over de cardiale, sportmedische keuring. Vergeet echter niet dat dit deel uitmaakt van een ruimer onderzoek met eveneens aandacht voor andere orgaansystemen23,24,26. Tenslotte denken wij met deze studie te hebben aangetoond dat een sportmedische keuring een samenwerking kan zijn tussen verschillende organen waarbij huisartsen, sporten keuringsartsen, overheid, sportfederaties en -clubs ieder een verantwoordelijkheid hebben. Specifiek betreffende de huisarts, zijn wij ervan overtuigd dat hij of zij, mits enige inspanningen, wel degelijk een rol kan spelen bij het keuren van zowel competitieve als recreationele sporters.

Besluit De sportmedische keuring van jonge, competitieve sporters vormt een actueel onderwerp met veel stof voor debat en onderzoek. De ESC en het IOC bevelen een minstens tweejaarlijkse keuring aan bestaande uit anamnese, klinisch onderzoek en ECG. Een oppuntstelling van de sportmedische kennis van de huisartsen is vereist, maar ook de sporten keuringsartsen willen duidelijke protocols verschillend per sportdiscipline. Praktische aspecten zoals bijscholing van de huisartsen, deskundige hulp bij een twijfelachtig ECG en de financiering van een veralgemeende sportmedische keuring dienen verder uitgewerkt te worden. Huisartsen, sporten keuringsartsen, overheid, sportfederaties en -clubs hebben ieder een verantwoordelijkheid bij het keuren en voorlichten van jonge sporters.

36

Bijlage 1 : vragenlijst enquête Dit MANAMA-project handelt over het keuren van jonge, competitieve sporters binnen de huisartsenpraktijk. Met de onthullingen in de media over de plannen van Vlaams minister Muyters over het systematisch afnemen van een elektrocardiogram in rust bij scholieren, werd het thema van dit project steeds actueler. Ook binnen de sportgeneeskunde is er tijdens het voorbije jaar heel wat initiatief genomen om een gesystematiseerd keuringsonderzoek naar voor te schuiven. Via de resultaten van deze enquête hopen wij een betere kijk te verkrijgen op de huidige praktijk in Vlaanderen, de rol van de huisarts bij het keuren van jonge, competitieve sporters en de praktische implementatie van een door ons ontwikkelde huisartsgeoriënteerde richtlijn. Persoonlijke kenmerken

Wat is uw geslacht ? o Vrouwelijk o Mannelijk Bent u huisarts of huisarts-in-opleiding ? o Huisarts o Huisarts-in-opleiding In welk type praktijk bent u werkzaam ? o Ik werk solo o Ik werk in een duopraktijk o Ik werk in een groepspraktijk Hoeveel jaar praktijkervaring heeft u ? o 0 – 5 jaar o 6 – 10 jaar o 11 – 20 jaar o > 20 jaar In welke soort praktijk bent u werkzaam ? o Rurale o Stedelijke o Gemengde Bent u sportarts of erkende keuringsarts ? o Neen o Wel sportarts, geen erkende keuringsarts o Erkende keuringsarts Hoe vaak keurt u naar schatting sporters jonger dan 35 jaar ? o 1 of meer keer per week o 1 keer per 2 weken o 1 à 2 keer per maand o 1 à 2 keer per trimester o Minder dan 1 keer per trimester 37

Huidige aanpak bij het keuren van sporters jonger dan 35 jaar

Laat u een sporter op raadpleging komen voor het invullen van een keuringsattest ? (Slechts 1 antwoord toegelaten.) o Altijd o Meestal wel, tenzij hij of zij de voorbije maand op raadpleging is geweest bij iemand van mijn praktijk om een andere reden o Meestal wel, tenzij hij of zij de voorbije 3 maand op raadpleging is geweest bij iemand van mijn praktijk om een andere reden o Meestal niet, tenzij hij of zij het voorbije jaar niet op raadpleging is geweest bij iemand van mijn praktijk om een andere reden o Meestal niet, tenzij hij of zij nog nooit in mijn praktijk op raadpleging is geweest o Nooit Welke onderzoeken, behalve een elektrocardiogram (ECG) in rust, voert u uit alvorens u een keuringsattest van een competitieve sporter jonger dan 35 jaar invult ? (Meerdere antwoorden mogelijk.) o Geen o Anamnese over cardiovasculaire klachten al dan niet bij inspanning o Anamnese over gebruik van medicatie of andere middelen o Anamnese over familiaal voorkomen van plotse dood op jonge leeftijd o Anamnese over familiaal voorkomen van cardiovasculaire aandoeningen o Corauscultatie o Brachiale bloeddruk o Palpatie van femorale pulsaties o Eén of andere inspanningstest (bv. kniebuigingen) o Opsporen van lichaamskenmerken van het syndroom van Marfan o Andere : ……………………………………………………….. Wanneer neemt u een ECG af in rust bij het keuren van een competitieve sporter jonger dan 35 jaar ? o Systematisch bij sporters vanaf 12 jaar o Systematisch bij sporters vanaf 14 jaar o Enkel bij een afwijkende anamnese en/of klinisch onderzoek o Nooit, bij vermoeden van cardiale problematiek verwijs ik de sporter steeds naar een specialist Rol van de huisarts bij het keuren van sporters jonger dan 35 jaar

Voelt u zich voldoende bekwaam voor het keuren van competitieve sporters jonger dan 35 jaar? o Ja o Neen De European Society of Cardiology en het Internationaal Olympisch Comité dringen aan op een gesystematiseerde keuring van competitieve sporters jonger dan 35 jaar die bestaat uit een anamnese, een klinisch onderzoek en een ECG in rust. Bent u op de hoogte van deze aanbevelingen ? o Ja o Neen 38

Vindt u dat de keuring van competitieve sporters jonger dan 35 jaar bij voorkeur dient te gebeuren door huisartsen, sportartsen of erkende keuringsartsen ? o Door huisartsen o Door sportartsen o Door erkende keuringsartsen o Geen voorkeur Wiens taak is het volgens u om competitieve sporters in te lichten over de eventuele gevaren van hun sport en de alarmtekens die kunnen optreden ? o Die van de huisarts o Die van de sportarts o Die van de sportclub o Die van de overheid Welke is volgens u de rol van de huisarts bij het voorlichten van recreationele sporters over de eventuele gevaren van hun sport en de alarmtekens die kunnen optreden ? o Spontane voorlichting door de huisarts o Voorlichting door de huisarts op vraag van de sporter o Huisarts verwijst spontaan naar een andere instantie o Huisarts verwijst bij vraag van de sporter naar een andere instantie Wiens taak is het volgens u om recreationele sporters jonger dan 35 jaar aan te moedigen zich medisch te laten keuren ? o Die van de huisarts o Die van de overheid o Die van beide Implementatie aanbevolen richtlijnen over het keuren van sporters jonger dan 35 jaar

Bent u bereid een bijkomende opleiding te volgen over de keuring van jonge, competitieve sporters ? (Gelieve deze vraag niet in te vullen, indien u sportarts bent.) o Ja, ongeacht het bestaan van een aangepast nomenclatuurnummer. o Ja, maar enkel indien er een aangepast nomenclatuurnummer voor bestaat. o Neen Indien u bereid bent een bijkomende opleiding te volgen ter voorbereiding van de keuring van jonge, competitieve sporters, hoeveel tijd wilt u hier dan maximaal aan besteden ? (Gelieve deze vraag niet in te vullen, indien u sportarts bent.) o Een halve dag o Een volledige dag o 3 halve dagen o 3 volledige dagen o Ik wens geen bijkomende opleiding te volgen Zou u gebruik maken van een vragenlijst welke de sporter of ouder dient in te vullen ter voorbereiding van een keuringsonderzoek door u? (Slechts één antwoord toegelaten.) o Ja, maar enkel als deze maximaal 5 vragen omvat o Ja, maar enkel als deze maximaal 10 vragen omvat o Ja, los van de eventuele lengte van deze vragenlijst o Neen 39

Hoe wordt volgens u een preventief ECG het best gefinancierd binnen de huisartsenpraktijk ? o De sporter draagt de kosten altijd volledig zelf. o Er is een tussenkomst van het RIZIV indien de anamnese en/of het klinisch onderzoek afwijkend is. o Er is altijd een tussenkomst van het RIZIV. In welke mate lijkt het u haalbaar om bij iedere competitieve sporter jonger dan 35 jaar een ECG in rust af te nemen binnen uw huisartsenpraktijk ? o Nooit o Eenmalig o Tweejaarlijks Welke hulp zou u verkiezen bij een twijfelachtig ECG ? (Gelieve te rangschikken volgens voorkeur waarbij de meest verkozen optie bovenaan wordt geplaatst.) o Een snelle raadpleging bij een keuringsarts of cardioloog o Fax of mail naar keuringsarts of cardioloog welke het zo snel mogelijk protocolleert en u vervolgens adviseert o Een digitaal platform waar u het ECG kan posten en ieder ECG systematisch wordt geprotocolleerd door een keuringsarts of cardioloog o Bespreking met collega-huisartsen en keuringsarts of cardioloog uit de buurt op een tweewekelijkse bijeenkomst o Bespreking met collega-huisartsen en keuringsarts of cardioloog uit de buurt op een maandelijkse bijeenkomst o Bespreking met collega-huisartsen en keuringsarts of cardioloog uit de buurt op een driemaandelijkse bijeenkomst Heeft u nog bijkomende opmerkingen? Dank voor uw gewaardeerde input en medewerking!

40

Bijlage 2 : gegevens huisartsenkringen Vlaams-Brabant Artsenkring Halle en Omgeving (AKHalle) Voorzitter = Jean-Paul Pierreux Communicatieverantwoordelijke = Liesbeth Devreker 93 leden (e-mail verspreid op 15 februari 2011) HAK VZW Affligem (AFFLIGEM) Voorzitter = Walter Van Den Heuvel 13 leden (e-mail verspreid op 16 februari 2011) Huisartsenkring Hoeilaart (HAKH) Voorzitter = Herman Docx 8 leden (e-mail verspreid op 17 februari 2011) Huisartsenkring Hoeilaart Overijse (HAHO) Voorzitter = Edmond Charlier Communicatieverantwoordelijke = Serge Tollet 20 leden (e-mail verspreid op 15 februari 2011) Huisartsenkring Hoppeland v.z.w. (HOPPELAND) Voorzitter = Johan Gaublomme Communicatieverantwoordelijke = Luc Moens 44 leden (e-mail verspreid op 23 februari 2011) Huisartsenkring Hou Vol Londerzeel (HVL) Geen contactgegevens beschikbaar Huisartsenkring Huldenberg-Bertem-Oud-Heverlee-Bierbeek (HUBOB) Voorzitter = Marie-Claire Nowé Communicatieverantwoordelijke = Benoit Donck Geen reactie ontvangen Huisartsenkring Kring Huisartsen Oost-Brabant (KHOBRA) Voorzitter = Chris Van Laere Communicatieverantwoordelijke = Johan Van Pelt 230 leden waarvan tiental met onbruikbaar e-mailadres (e-mail verspreid op 15 februari 2011) Huisartsenkring Opwijk (HAKOP) Voorzitter = Kris Genbrugge Geen reactie ontvangen Huisartsenkring Pajottenland (PAJOTTENLAND) Voorzitter = Jacques Van der Donckt Geen reactie ontvangen Huisartsenkring v.z.w. Tervuren (TERVUREN) Voorzitter = Peter De Coster Communicatieverantwoordelijke = Frank Jongeneel 20 leden (e-mail verspreid op 19 februari 2011)

41

Huisartsenkring van Wezembeek-Oppem en Kraainem (MEDIWOK) Voorzitter = Paul Van Belle Geen reactie ontvangen Huisartsenkring vzw Huisartsen Noordrand (HARNO) Voorzitter = Luc De Munck Communicatieverantwoordelijke = Anne Buelens Geen reactie ontvangen Huisartsenvereniging Hagewacht (HAGEWACHT) Voorzitter = Mark Eraly Geen reactie ontvangen, van bevriend lid vernomen dat de e-mail wel verspreid werd 110 leden? Huisartsenvereniging Zuid-Oost Hageland (HAZOH) Voorzitter = Johan Wuyts Communicatieverantwoordelijke = Hugo Begine 83 leden (e-mail verspreid op 15 februari 2011) Landense Huisartsenkring (LHAK) Voorzitter = Guy Adriaens Communicatieverantwoordelijke = Guido Wouters 15 leden(e-mail verspreid op 23 februari 2011) Medische Kring van Diest en Omgeving (MKD) Voorzitter = Luc Beckers Geen reactie ontvangen Zaventemse Huisartsenorganisatie (ZHORG) Voorzitter = Johan Brusseleers Communicatieverantwoordelijke = Patrick Dufraimont 24 leden (e-mail verspreid op 15 februari 2011)

42

Literatuurlijst 1. Lagasten C, Redant W. 20-jarige voetballer sterft tijdens match. Het Nieuwsblad 20/03/2011. 2. Vanhecke N ‘Hij stapte van het veld en zakte ineen’. De Standaard 4/11/2010. 3. (Jdb). Overzicht: onverwachte sterfgevallen bij wielrenners. De Standaard 5/02/2009. 4. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63. 5. Bille K, Figueiras D, Schamasch P, et al. Sudden cardiac death in athletes: the Lausanne recommendations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:859-75. 6. Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003;349:1064-75. 7. Thompson PD. The cardiovascular complications of vigorous physical activity. Arch Intern Med 1996;156:2297-302. 8. Papadakis M, Sharma S. Electrocardiographic screening in athletes: the time is now for universal screening. Br J Sports Med 2009;43:663-8. 9. Drezner JA. Contemporary approaches to the identification of athletes at risk for sudden cardiac death. Curr Opin Cardiol 2008;23:494-501. 10. Sharma S, Whyte G, McKenna WJ. Sudden death from cardiovascular disease in young athletes: fact or fiction? Br J Sports Med 1997;31:269-76. 11. International Olympic Committee Medical Commission. Sudden cardiovascular death in sport. Lausanne recommendations. 10/12/2004. multimedia.olympic.org/pdf/en_report_886.pdf (laatst geraadpleegd op 1/04/2011). 12. European society of cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus statement of the study group of sport cardiology of the working group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the working group of myocardial en pericardial disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:516-24. 13. Hernelahti M, Heinonen OJ, Karjalainen J, et al. Sudden cardiac death in young athletes: time for a Nordic approach in screening? Scan J Med Sci Sports 2008;18:132-9. 14. MacAuley D. Does preseason screening for cardiac disease really work?: the British perspective. Med Sci Sports Exerc 1998;30(10):S345-50. 15. Franklin BA, Fletcher GF, Gordon NF, et al. Cardiovascular evaluation of the athlete. Issues regarding performance, screening and sudden cardiac death. Sports Med 1997;24:97-119. 16. (Loa). Vlaams minister Muyters wil kinderen testen op hartafwijkingen. De Standaard 03-07-2010. 17. (Belga/sps). Muyters wil screening jongeren ter voorkoming plotse dood tijdens sporten. De Morgen 25/10/2010. 18. Art. 16 van het decreet van 13 juli 2007 inzake medisch en ethisch verantwoorde sportbeoefening (B.S., 13 september 2007 (tweede uitg.)). 19. Medisch Verantwoord Sporten. Lijst erkende keuringsartsen. www.cjsm.vlaanderen.be/gezondsporten/keuring/artsen.htm (laatst geraadpleegd op 23/04/2011). 20. Jacobs H. “Medische screening jonge sporters werkt niet”. De Standaard 7/03/2007. 21. Art. 6 van het besluit van de Vlaamse regering van 20 juni 2008 houdende uitvoering van het decreet van 13 juli 2007 inzake medisch en ethisch verantwoorde sportbeoefening.

43

22. De Weber K, Beutler A. Hypertrophic cardiomyopathy: ask athletes these 9 questions. J Fam Pract 2009;58:576-84. 23. Pelliccia AP, Maron BJ. Preparticipation cardiovascular evaluation of the competitive athlete: perspectives from the 30-year Italian experience. Am J Cardiol 1995;75:827-9. 24. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998;339:364-9. 25. Ng B, Maginot KR. Sudden cardiac death in young athletes: trying to find the needle in the haystack. WMJ 2007;106:335-42. 26. Lyznicki JM, Nielsen NH, Schneider JF. Cardiovascular screening of student athletes. Am Fam Physician 2000;62:765-84.

44

Keuring van jonge, competitieve sporters binnen de huisartsenpraktijk :

Recommend Documents