Infectiepreventie binnen de huisartsenpraktijk (deel 2) Vervolgonderzoek naar de mate van implementatie van infectiepreventie adviezen binnen de huisartsenpraktijken
Marjon Klein Gunnewiek, Hygiënist Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem
foto GG&GD Utrecht Samenvatting In het najaar van 2004 is er onderzoek gedaan naar de “Infectiepreventie binnen de huisartsenpraktijk” dat is gepubliceerd in THIP 2005; nr. 6. Middels dat onderzoek is getracht zicht te krijgen op de wijze waarop infectiepreventie binnen de huisartsenpraktijken gestalte kreeg, waarbij de 1 WIP richtlijn “Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk” van januari 2004 als norm is gebruikt. Uit de inventarisatie is een aantal knelpunten naar voren gekomen. Naar aanleiding van deze knelpunten hebben alle deelnemende huisartsenpraktijken adviezen op maat ontvangen. In een vervolgonderzoek, “Infectiepreventie binnen de huisartsenpraktijk” deel 2, is gekeken in welke mate de huisartsen de gegeven infectiepreventie-adviezen hebben geïmplementeerd en is tevens gekeken naar de wenselijkheid van herhaling van een dergelijke hygiëne audit. Het merendeel van de huisartsen is bereid om de gegeven adviezen te implementeren en bijna de helft van de 315 gegeven adviezen is ook daadwerkelijk ingevoerd binnen een tijdsbestek van zeven maanden! Het geven van adviezen leidt tot meer bewustwording en kan leiden tot verdere verbetering op het gebied van infectiepreventie, zowel voor de patiënten als voor de gezondheidswerkers. Implementatie van adviezen over handenhygiëne scoorde het hoogst. Een kleine verandering in de werkwijze levert vaak al een grote verbetering op. Bescherming van huisarts en medewerkers tegen o.a. bloedoverdraagbare aandoeningen door bijvoorbeeld het dragen van handschoenen, scoorde het laagst. Het implementeren van adviezen geeft een impuls aan kwaliteitsverbetering binnen de huisartsenzorg. Uit onderzoek blijkt dat ruim de helft van de huisartsenpraktijken gemiddeld binnen twee jaar een nieuwe hygiëne audit wenselijk vindt. In dit artikel wordt verslag gedaan van genoemd vervolgonderzoek. Inleiding De aandacht voor infectiepreventie verspreidt zich steeds vaker ook naar extramurale organisaties binnen de gezondheidszorg. Veel hygiënisten werken voor verpleeg- en verzorgingshuizen maar voor huisartsen gebeurt dit (nog) niet zo vaak. Om hier verder invulling aan te kunnen geven is het noodzakelijk om te weten of de huisartsen bereid zijn om infectiepreventie-adviezen te implementeren
en de infectiepreventie binnen hun praktijk te verbeteren. De huisarts is immers zelf verantwoordelijk 2 om zijn praktijk zo te organiseren dat er sprake is van verantwoorde zorg . Een goed infectiepreventiebeleid draagt daaraan bij. De vraagstelling was: “In welke mate zijn de infectiepreventie-adviezen geïmplementeerd in de deelnemende huisartsenpraktijken, binnen het verzorgingsgebied van het Slingeland Ziekenhuis, te Doetinchem”. De doelstelling was: ‘Inzicht krijgen of de gegeven infectiepreventie-adviezen zijn geïmplementeerd in de deelnemende huisartsenpraktijken binnen het verzorgingsgebied van het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem en de wenselijkheid en termijn van herhaling van een hygiëne audit’. Methode Het onderzoek is een beschrijvend onderzoek. Er wordt gekeken in welke mate huisartsen de, door een hygiënist gegeven, infectiepreventie-adviezen implementeren in hun praktijk. De verzameling van gegevens heeft plaatsgevonden door middel van een survey-onderzoek in één bepaalde periode. De verkregen gegevens zijn geregistreerd en systematisch geordend om te komen tot beantwoording van de onderzoeksvraag. Uitvoering van het onderzoek Het onderzoek is uitgevoerd vanuit de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie van het Slingeland ziekenhuis te Doetinchem. Het verzorgingsgebied regio Doetinchem bestaat uit 61 huisartsenpraktijken en een huisartsenpost; daarvan zijn 16 praktijken, waaronder de huisartsenpost, benaderd. Deze16 praktijken hebben deel genomen aan het onderzoek ‘Infectiepreventie binnen de huisartsenpraktijken’, in het najaar 2004, en doen nu ook allemaal mee. Met het verzorgingsgebied van het Slingeland ziekenhuis, wordt het adherentiegebied van het ziekenhuis bedoeld. De data zijn verkregen door middel van een schriftelijke vragenlijst. Tussen het geven van de infectiepreventie-adviezen en het invullen van de vragenlijst zat een tijdsbestek van ongeveer zeven maanden. De vragenlijst is opgestuurd naar de huisartsen. De respons was 100%. De vragenlijst bestond uit voor iedere praktijk afzonderlijk op maat gegeven adviezen met daarbij een vierpunt schaal waarop men kon aangeven wat men met het desbetreffende advies heeft gedaan of gaat doen. Men kon kiezen uit de volgende antwoorden: 1. nee, nooit 2. mogelijk, voorlopig niet 3. ja, binnen nu en een jaar 4. ja, al geïmplementeerd Definities Voor een beoordeling van de verzamelde gegevens over infectiepreventie in de huisartsenpraktijken zijn vooraf definities gesteld. Onder infectie wordt verstaan het vermenigvuldigen en verspreiden van micro-organismen in een gastheer. Voorkoming van infecties wordt in dit onderzoeksverslag als infectiepreventie aangeduid. Het gaat in dit onderzoeksverslag om preventie van zogenaamde zorginfecties, d.w.z. infecties die het gevolg zijn van verleende gezondheidszorg3. De gehanteerde definitie binnen dit onderzoek voor een infectiepreventie-advies luidt als volgt: een infectiepreventie-advies is een advies dat er op gericht is om het ontstaan of verspreiding van een (zorg)infectie te voorkomen. Datapreparatie
Alle gegevens werden anoniem verwerkt. Voor analyse van de data is gebruik gemaakt van frequentietabellen (EXCEL). Beschrijving van de onderzoeksgroep De onderzoeksgroep bestaat voor de helft uit groepspraktijken, waarvan zeven praktijken een gezamenlijke patiëntenpopulatie hebben. Binnen deze 16 praktijken doet een huisartsenpost mee, waar alle 61 huisartsen uit het verzorgingsgebied avond-, nacht- en weekenddiensten draaien. Gemiddeld heeft iedere huisarts 2320 patiënten in zijn of haar praktijk. De 16 praktijken omvatten een kwart van het totale aantal praktijken binnen de regio. Het aantal patiënten binnen deze 16 huisartsenpraktijken is een derde deel van de totale adherentie. Het aantal jaren dat een huisarts in de huidige praktijk werkt varieert van een half jaar tot en met 30 jaar. In alle praktijken zijn één of
meerdere doktersassistentes werkzaam, voor verpleegkundigen is dit in de helft van de praktijken het geval. Resultaten De respons was 100%. In het totaal zijn er 315 infectiepreventie-adviezen gegeven, welke ongelijk over de praktijken zijn verdeeld. Er zijn minimaal vijf en maximaal 32 adviezen per praktijk gegeven. Bij de genoemde resultaten is de noemer het aantal gegeven adviezen per onderwerp. De resultaten 1 zijn onderverdeeld in paragrafen, conform de WIP richtlijn . In grafiek 1 is de verdeling van implementatie van het totaal aantal gegeven adviezen af te lezen.
Resultaat van alle gegeven infectiepreventie adviezen n=315
14% nee, nooit
44%
mogelijk, voorlopig niet 23%
ja, binnen nu en 1 jaar ja, al geïmplementeerd
19%
Grafiek 1: Verdeling mate van implementatie van totale gegeven infectiepreventie-adviezen
Persoonlijke hygiëne Van de adviezen omtrent persoonlijke hygiëne wordt deel niet of voorlopig niet geïmplementeerd. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het dragen van ringen, polssieraden en kleding met lange mouwen tijdens wondverzorging en tijdens ingrepen waarbij de huid en/of slijmvliezen worden doorbroken. Infecties bij de gezondheidswerker Over afspraken wanneer er een ziekmelding behoort te volgen bij bepaalde infecties bij de huisarts en/of medewerker, wordt aangegeven dat 2/3 deel van de gegeven adviezen al geïmplementeerd is of binnen 1 jaar zal worden geïmplementeerd. Immunisatie Immunisatie tegen hepatitis B bij schoonmaakmedewerkers en doktersassistenten kon verbeterd worden. Bijna een kwart van de adviezen zal niet of voorlopig niet worden geïmplementeerd. Het gaat hierbij vooral om de controle of de hepatitis B vaccinatie was gelukt. De overige deel van de adviezen is al geïmplementeerd of zal binnen nu en een jaar geïmplementeerd worden. Handenhygiëne Het implementeren van adviezen over handenhygiëne scoorde het hoogst. Driekwart van de gegeven adviezen is al geïmplementeerd of wordt binnen nu en een jaar geïmplementeerd! Het betrof voornamelijk adviezen over wanneer men de handen dient te wassen/desinfecteren. Een kwart deel van de adviezen zal niet of mogelijk, maar voorlopig niet geïmplementeerd worden. Persoonlijke beschermingsmiddelen Het merendeel van de adviezen is gebaseerd op het dragen van handschoenen wanneer de handen in contact kunnen komen met diverse (vloei)stoffen en materialen. Ruim 2/5 deel is al geïmplementeerd of wordt binnen een jaar geïmplementeerd. Ruim de helft van de adviezen zal niet of mogelijk, maar voorlopig niet geïmplementeerd worden. Accidenteel bloedcontact
Ruim driekwart van de gegeven adviezen omtrent accidenteel bloedcontact is al geïmplementeerd of zal dat binnen nu en een jaar gebeuren. De adviezen gaan voornamelijk over het gebruik van naaldencontainers en welke eisen er aan deze containers gesteld worden. Reiniging, desinfectie en sterilisatie Alle praktijken steriliseren zelf hun instrumentarium. Ongeveer de helft van de gegeven adviezen over reiniging, desinfectie en sterilisatie zal niet of voorlopig niet worden geïmplementeerd.
Foto: Hete luchtoven voor sterilisatie van instrumentarium in een huisartsenpraktijk
Veilig werken tijdens cryotechniek Cryotechniek is het verwijderen van wratten met vloeibare stikstof. Virussen, zoals het hepatitis B virus (HBV), het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) en het humaan papillomavirus (HPV), kunnen in het 1 zeer koude stikstof niet groeien, maar wel overleven . Het advies hierbij is om de wattenstokjes slechts eenmaal in de vloeibare stikstof te dopen. Bijna deel van de adviezen is geïmplementeerd of zal binnen nu en een jaar worden geïmplementeerd. Laboratorium werkzaamheden Eenvoudige bloed- en urineonderzoeken worden in de huisartsenpraktijken uitgevoerd, overige onderzoeken worden opgestuurd naar laboratoria. Van de gegeven adviezen is de helft al geïmplementeerd of zal binnen nu en een jaar geïmplementeerd worden. In grafiek 2 staan alle onderwerpen met daarbij de mate van implementatie van de gegeven adviezen.
100%
ja, al geïmplementeerd
90%
ja, binnen nu en 1 jaar mogelijk, voorlopig niet
80%
nee, nooit
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1 n=26 2 n=15 3 n=17 4 n=71 5 n=44 6 n=53 7 n=55 8 n=9 9 n=16
1=persoonlijke hygiëne 2=infecties bij gezondheidsw erkers 3=immunisatie 4=handenhygiëne 5=persoonlijke beschermingsmiddelen 6=accidenteel bloedcontact 7=reiniging,desinfectie, sterilisatie 8=veilig w erken tijdens cryotechniek 9=laboratorium w erkzaamheden
Grafiek 2: Mate van implementatie per onderwerp
Conclusie en beschouwing Uit het vorige onderzoek is gebleken dat een aantal zaken rondom infectiepreventie in de huisartsenpraktijk verbetering behoefde. Van alle knelpunten hebben de huisartsen infectiepreventieadviezen van een hygiënist ontvangen. Ruim een half jaar na het (schriftelijk) adviseren is gevraagd wat men met de adviezen heeft gedaan of wil gaan doen. Tevens is gevraagd naar de wenselijkheid en termijn van herhaling van een dergelijk onderzoek/audit. De bereidheid van de huisartsen om mee te werken was groot, alle huisartsen hebben gerespondeerd en van alle adviezen is 2/5 deel al geïmplementeerd binnen zeven maanden, 1/5 deel wordt binnen nu en een jaar geïmplementeerd. De verbeteringen zijn vaak mogelijk door een kleine verandering in de werkwijze aan te brengen, echter in sommige gevallen zal een grotere investering noodzakelijk zijn om tot verbetering te komen. De persoonlijke hygiëne kan men eenvoudig verbeteren door de werkwijze te veranderen zoals bijvoorbeeld de hand- en polssieraden af te doen bij bepaalde handelingen. Op dit terrein is geen verbetering te zien. In tegenstelling tot de adviezen omtrent handenhygiëne, hier is maar liefst 3/4 al geïmplementeerd of wordt binnen nu en een jaar geïmplementeerd, terwijl dit eigenlijk ook een eenvoudige verandering in de werkwijze is. Door huisartsen wordt aangegeven dat zij nooit wondinfecties zien. Er zijn echter geen gegevens betreffende de prevalentie van wondinfecties na ingrepen in de huisartsenpraktijk voorhanden. Daarnaast kan er wel goede handenhygiëne toegepast worden maar door het blijven dragen van sieraden wordt deze handenhygiëne eigenlijk teniet gedaan omdat goede reiniging niet mogelijk is wanneer de handen en/of onderarmen met sieraden zijn 1 bedekt . Bescherming van huisarts en medewerkers, zoals het dragen van bijvoorbeeld handschoenen en mondneusmasker, scoort het laagst, men ziet er het nut niet van in; men geeft aan de eigen patiëntenpopulatie te kennen en daardoor te weten of ze zich wel of niet hoeven te beschermen tegen bloedoverdraagbare aandoeningen. Door enkele huisartsen wordt aangegeven dat steriliteit niet bestaat in de huisartsenpraktijk en dat zij daarom ook geen steriele handschoenen dragen tijdens kleine chirurgische ingrepen. Opvallend was dat, nadat het advies was ontvangen, het aantal vragen over prikaccidenten duidelijk toenam. De afdeling Hygiëne & Infectiepreventie werd gebeld door veelal huisartsen in opleiding welke belast waren met het opzetten van een prikaccidentenprotocol voor de huisartsenpraktijk. Het nut van het vaccineren van de schoonmaakmedewerker(s) tegen hepatitis B, wordt niet door alle huisartsen als noodzakelijk gezien. Het argument dat zij hiervoor geven is dat schoonmaakmedewerkers geen patiënten injecteren. Slechts één op de acht huisartsen beschikte over een stoomautoclaaf voor het steriliseren van de instrumenten. Dit aantal is nu verdubbeld. Veel huisartsen geven aan dat zij de kosten voor de aanschaf van een stoomautoclaaf te hoog vinden en daarnaast dat het apparaat meer ruimte in beslag neemt dan de heteluchtoven. Bij cryotechniek gebruiken de huisartsen vaak zelfgefabriceerde wattenstokjes omdat ze lange wattenstokjes nodig hebben. Ze geven hierbij aan dat deze moeilijk te verkrijgen zijn of men vindt ze te duur. Daardoor was men ook wat zuiniger in het gebruik van de wattenstokjes en werden ze
meerdere keren in de stikstof gedoopt. Na het ontvangen van dit advies is iets meer dan de helft hiervan geïmplementeerd. In het algemeen geven de huisartsen aan dat zij door deze onderzoeken meer aandacht (willen gaan) besteden aan infectiepreventie binnen hun praktijk, maar dat zij de borging in hun kwaliteitssysteem wel een probleem vinden. Het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) heeft samen met de Radboud Universiteit Nijmegen een systeem voor praktijkaccreditering ontwikkeld. Wanneer de praktijk het accrediteringstraject met succes heeft doorlopen, ontvangt de deelnemer het NHGkeurmerk. Met dit keurmerk laat de huisarts zien dat in zijn/haar praktijk systematisch en continu wordt 4 gewerkt aan kwaliteitsverbetering van de zorg . De NHG hanteert sinds enige tijd voor het aspect hygiëne de WIP richtlijn “Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk”, wat als positieve ontwikkeling genoemd mag worden. De accreditatie is echter geen verplichting voor huisartsen. De kosten en het ontbreken van tijd voor het implementeren van de infectiepreventiemaatregelen worden als obstakel ervaren. Over een herhaling van een dergelijk onderzoek/audit zijn de huisartsen heel positief, maar liefst 63% wenst over gemiddeld twee jaar een herhaling, een kwart wil geen audit meer en de overigen hebben niet ingevuld vanwege praktijkbeëindiging in de nabije toekomst. Een hygiëne audit van de huisartsenpraktijk zorgt voor een belangrijke verbetering op het gebied van infectiepreventie. Literatuur 1. Werkgroep Infectiepreventie Richtlijn: Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk. Leiden, januari 2004. 2. IGZ. Staatstoezicht op de volksgezondheid. Inspectie voor de gezondheidszorg. Jaarrapport 2002. Den Haag: Albani drukkers, juni 2003. 3. Werkgroep Infectiepreventie Richtlijn: Infectiepreventie ten behoeve van de ambulancesector. Leiden, april 2004 4. NHG. Nederlands Huisartsen genootschap. De accreditering van uw huisartsenpraktijk. Nederlandse Huisartsen Genootschap, 2005 Geaccepteerd: april 2006
