Reumazorg Zuid West Nederland

Juli 2015 / vol. 6 / nr. 2

www.medidact.com/reumatologie Redactioneel

Veel Nederlandse bijdragen op succesvolle EULAR 2015 Inhoudelijk was de EULAR 2015 in Rome een groot succes, waarbij veel Nederlandse bijdragen opvielen. Opnieuw scoorden de ingezonden Nederlandse abstracts het hoogst uitgedrukt in het percentage geaccepteerde mondelinge presentaties. U vindt in dit nummer een samenvatting van een aantal hiervan. Logistiek gezien was het een uitdaging. Rome is een schitterende stad, maar het congrescentrum Fiera ligt erg geïsoleerd, en stakingen bij het openbaar vervoer en de taxi’s maakten het een opgave om bijtijds bij de sessies aanwezig te zijn. Dit is het merendeel van de ruim 14.000 deelnemers toch gelukt en ook op zaterdag waren de sessies nog prima bezocht; ook al waren er toen weer andere problemen – nu op de luchthaven Fiumicino – die de terugreis van een aantal deelnemers in de war gooiden. Het zou wel even kunnen duren voordat de EULAR teruggaat naar Rome. Komend jaar Londen en in 2017 weer Madrid; voor daarna ligt dit nog open. Binnen het EULAR-congres waren er een aantal ontwikkelingen die aardig zijn kort

te melden: het Emerging EULAR Network (EMEUNET), waarover Diane van der Woude en Marlies van der Goes in dit nummer rapporteren, biedt unieke kansen voor Nederlandse onderzoekers en clinici om zichzelf te ontplooien en de Europese reumatologie te versterken. EULAR-PARE, de patiënten-tak van de EULAR speelt een steeds belangrijkere rol op de gebieden van (politieke) belangenbehartiging, deelname aan alle fasen van wetenschappelijk onderzoek als patiëntpartners en informatieverstrekking aan patiënten, zodat zij hun rol als volwaardige partner in de artspatiëntrelatie kunnen vervullen. Een op het congres gepresenteerd voorbeeld hiervan was de position paper over biosimilars, opgesteld door patiënten en overgenomen door de gehele EULAR. Het is goed dat ook de Nederlandse reumapatiënten hier weer hun aansluiting bij hebben gevonden. De bijdragen van de Nederlandse Health Professionals (niet-artsen) was eveneens goed zichtbaar, onder andere in de gepresenteerde nieuwe EULAR-richtlijnen.

Net na het congres werd bekend dat de impactfactor van het EULAR Journal, Annals of Rheumatic Diseases, tot boven de 10 (10.377) was gestegen en dat ARD haar leidende positie handhaaft. In Nederland verandert er nogal wat in het zorglandschap. Zeven reumatologen uit Zeeland en West-Brabant zijn begin dit jaar een specialistisch zelfstandig behandel centrum gestart: Reumazorg Zuid West Nederland (RZWN). Achtergronden en eerste ervaringen hiervan, alsmede de activiteiten van de werkgroep Multidisciplinaire reumazorg komen in deze editie aan de orde. Wanneer het zomerse weer wat tegenzit, zoals tijdens het schrijven van dit redactioneel op 21 juni, interessante leesstof in dit nummer. Los daarvan, voor eenieder een goede zomer! Prof. dr. Hans Bijlsma, reumatoloog, directeur ARC Amsterdam, hoogleraar UMC Utrecht, VUmc en AMC Amsterdam en lid van de wetenschappelijke adviesraad van Medidact Reumatologie

Reumazorg Zuid West Nederland Na een voorbereiding van drie jaar zijn de zeven reumatologen uit Zeeland en West-Brabant op 2 januari 2015 een specialistisch zelfstandig behandelcentrum gestart: Reumazorg Zuid West Nederland (RZWN). Reumatoloog Josien Veris en woordvoerder Paul Witteman bespreken de achtergronden en eerste ervaringen. De regio’s Zeeland en West-Brabant lopen voorop als het gaat om vergrijzing met de daarbij horende ouderdomsziekten zoals reuma. Het landelijke tekort aan reumatologen is in deze regio’s dan ook extra goed voelbaar. Zo heeft de laatste vacature voor een reumatoloog in Zeeland drie jaar opengestaan. Om de reumazorg op hoog niveau te kunnen houden, te investeren in subspecialisaties en om het voor jonge reumatologen aantrekkelijker te maken zich in de regio te vestigen, hebben de reumatologen uit Vlissingen, Terneuzen, Bergen op Zoom en Roosendaal in 2011 het plan opgevat om een zelfstandig behandelcentrum op te richten, binnen de muren van de betreffende ziekenhuizen. Veris: “Wat de kwaliteit van de zorg betreft, willen we voorop lopen in Nederland. In een zelfstandig centrum, waar je geen rekening hoeft te houden met de belangen van ziekenhuizen, is het veel gemakkelijker om te werken aan bijvoorbeeld uitkomstindicatoren, subspecialisaties, zorgpaden en een ‘one stop shop’-model. In de vier ziekenhuizen hadden we te weinig invloed op hoe de zorg werd uitgeoefend.“

binnen de ziekenhuismuren. De raad van bestuur van het Bravis was bereid mee te werken als ook het Admiraal de Ruyter

Ziekenhuis (ADRZ) met het plan zou instemmen. Dat leek te gaan gebeuren, totdat een interim-bestuurder op het laatste moment

Reumazorg Zuid West Nederland

1 Gunstige aanhoudende remissie bij zeer vroege RA met tocilizumab

2

Dosisverlaging DMARD’s bij helft remissiegevallen RA mogelijk

3

EULAR 2015

4 Multidisciplinaire reumazorg anno 2014-2015

8

EMEUNET wil jonge reumatologen kansen bieden

10

Zorgpad sclerodermie

11

De patiënt

12 13

Nerass Voorjaarscongres 2015 Promotie: DRESS-studie

15

Uitvoering In ZorgSaam in Terneuzen is het gelukt om het zelfstandig behandelcentrum op te zetten

MEDIDACT | Reumatologie

1

Specialistisch zelfstandig behandelcentrum reumatologie 1 miljoen euro van de maatschap eiste; volgens de reumatologen zonder goede onderbouwing. Veris: “We besloten te kiezen voor de patiënt en de kwaliteit en zijn op zoek gegaan naar een andere locatie.” Witteman: “Het is jammer dat het niet overal is gelukt om binnen de ziekenhuismuren te blijven werken. Aan de andere kant is het wellicht een voordeel om niet verbonden te zijn aan het ADRZ, dat door alle financiële en bestuurlijke problemen een slechte naam heeft gekregen.”

Organisatie In Roosendaal en Goes bevinden zich de twee hoofdlocaties. Goes is met vier reumatologen, waaronder Veris, inmiddels volledig operationeel. Veris: “Binnen enkele weken start daar ook de dagbehandeling en eind van

te centraliseren kunnen deze specialisaties verder worden ontwikkeld.” Binnenkort zal het team verder worden uitgebreid met drie jonge, nieuwe reumatologen.

Samenwerking Het contact met de raad van bestuur van het ADRZ is helaas nog niet optimaal. Zo hadden de reumatologen tijdelijk geen toegang tot de patiëntendossiers. Veris: “Inmiddels hebben we een rechtszaak aangespannen en begint de stroom op gang te komen.” Wel is er toegang tot uitslagen en brieven en verloopt het doorverwijzen naar en de terugkoppeling van specialisten in het ADRZ en Bravis goed. Veris: “Het is dus vooral het contact met de raad van bestuur dat niet goed verloopt. Daarnaast is het erg vervelend dat het ADRZ

De hoofdlocatie in Goes is met vier reumatologen inmiddels volledig operationeel het jaar nemen we een klein lab in gebruik.” In Roosendaal zullen al deze faciliteiten per 1 juli beschikbaar zijn. Daarnaast wordt gewerkt vanuit (voormalig) huisartspraktijken in Hulst, Vlissingen, Zierikzee en Middelburg en vanuit de ZorgSaam-locaties Oostbrug en Terneuzen. Ook wordt samengewerkt met de Mobiliteitskliniek in Zeist. Witteman: “We zochten naar een verbreding van kennis en kunde. Zeker nu ook in de academische centra een tekort aan reumatologen bestaat en de wachttijden oplopen, willen we optimaal gebruikmaken van de kennis binnen de groep. Door maandelijks overleg verwachten we dat het minder vaak nodig zal zijn door te verwijzen naar de academie.” Veris: “Iedereen heeft in de loop van de jaren een aandachtsgebied ontwikkeld. Door zeldzame ziektes

patiënten die zijn overgestapt naar RZWN blijft benaderen met brieven en telefoontjes. Dat levert voor de patiënt een verwarrende situatie op.”

Mogelijkheden Veris: “We hebben nu meer zeggenschap over het budget. Mocht er bijvoorbeeld behoefte zijn aan een extra verpleegkundige, dan kunnen we dat regelen. Zoiets was onmogelijk in de ziekenhuizen.” Door efficiënter inplannen en het gebruik van avondspreekuren zijn de wachttijden inmiddels gedaald van zes naar één tot twee weken. Wanneer op de hoofdlocaties binnenkort ook de dagbehandeling beschikbaar is, zullen de infusen, bloedprikken en de controle allemaal op één dag worden ingepland. Veris: “Voor patiënten die

Woordvoerder Paul Witteman

maandelijks een infuus krijgen scheelt dat zo’n zes bezoeken per jaar. Een dergelijke logistiek is in een ziekenhuis, waar dagbehandeling en poli los van elkaar functioneren, praktisch niet haalbaar.” Ook lukt het als kleine organisatie beter om in te spelen op wat er in de markt leeft. Veris: “Zo proberen we door middel van

onderzoeksvoorstellen of beter inkopen van dure medicatie geld vrij te maken om onze patiënten bijvoorbeeld toch fysiotherapie te kunnen aanbieden.” Mw. dr. S.E.F. Claessens, wetenschapsjournalist

Gunstige aanhoudende remissie bij zeer vroege RA met tocilizumab Bij patiënten met zeer vroege reumatoïde artritis verhogen zowel tocilizumab plus tight control methotrexaat als tocilizumab-monotherapie tot twee keer het percentage aanhoudende remissie vergeleken met tight control methotrexaat-monotherapie. De U-Act-Early-studie is een investigator driven onderzoek, opgezet vanuit de SRU (Stichting Reumaonderzoek Utrecht), gefinancierd door Roche en uitgevoerd in 22 Nederlandse Centra. Het doel van behandeling bij vroege reumatoïde artritis (RA) is het bereiken en behouden van remissie van de ziekteactiviteit.

Tocilizumab (TCZ) – een interleukine (IL)-6 receptorantagonist – kan hier als mono therapie of in combinatie met andere middelen zoals methotrexaat (MTX) wellicht in aanzienlijke mate aan bijdragen.

Studieopzet In de U-ACT-early-studie – een multicenter, gerandomiseerd, dubbelblind, dubbel-dummy, placebogecontroleerd, 3-parallel-arm en 2-jaarsonderzoek – werd dit onderzocht. Percentages aanhoudende remissie (SR) bij vroege RA-patiënten (diagnose < 1 jaar en geen eerdere behandeling met ziekteveranderende middelen) die werden behandeld met TCZ + tight control MTX, TCZ-monotherapie en tight control MTX monotherapie werden hierin vergeleken. De tocilizumab-dosis was 8 mg/kg i.v. elke 4 weken; MTX werd gestart op 10 mg/week en deze werd elke 4 weken met 5 mg/week verhoogd (tot een

2


maximum 30 mg/week) tot remissie of dosisbeperkende toxiciteit. Patiënten werden elke 4 weken geëvalueerd. SR werd gedefinieerd als ziekteactiviteitscore (DAS28) < 2,6 en ≤ 4 gezwollen gewrichten, die gedurende ≥ 23 weken aanhielden met uitzondering van maximaal 2 bezoeken waarop DAS28 tussen 2,6 en 3,2 mocht zijn. Indien remissie gedurende 24 weken werd behouden, werden de doseringen MTX en TCZ stapsgewijs verlaagd tot DAS28 > 2,6 of medicatievrije remissie. Indien er geen remissie werd bereikt met het gerandomiseerde regime of met toevoeging van hydroxychloroquine (initieel regime), werd de initiële behandeling als onvoldoende beschouwd en werd de behandeling geïntensiveerd. Het primaire eindpunt was het percentage SR dat patiënten met initiële behandeling bereikten gedurende de twee jaar studie periode.

vrouw en 73% was reumafactor positief. De initiële gemiddelde DAS28 was 5,2±1,1 en de mediane ziekteduur bedroeg 3,5 (2-6) week. De klinische patiëntkenmerken waren in de verschillende armen over het algemeen goed met elkaar in balans. De percentages SR waren 86% voor TCZ + MTX, 84% voor TCZ en 44% voor MTX (p < 0,001 voor TCZ + MTX vs. MTX en TCZ vs. MTX; p = 0,62 voor TCZ + MTX vs. TCZ) met een mediane remissieduur van resp. 61 (43-93), 65 (44-88) en 49 (28-74) weken gedurende de 2 jaar van de studie. De mediane tijd tot SR was achtereenvolgens 9,9 weken (7,1-23,3), 12,7 weken (4,7-29,1) weken en niet schatbaar (< 50% bereikte SR). De bijwerkingen waren vergelijkbaar met eerdere ervaringen met de studiemedicatie zonder duidelijk verschil tussen de behandelarmen wat betreft ernstige bijwerkingen en ernstige infecties. Er deden zich in deze studie geen sterfgevallen voor.

Resultaten In totaal werden 317 gerandomiseerde patiënten (TCZ + MTX: n = 106; TCZ: n = 103; MTX: n = 108) geïncludeerd in de intentto-treat- en veiligheidsanalyses. Circa 75% van de patiënten voltooide de studie; de gemiddelde leeftijd was 53±13 jaar, 67% was

Bijlsma JW, Welsing PM, Woodworth TG, et al. Rapid and sustained remission in early rheumatoid arthritis (RA) treated to target with tocilizumab, methotrexate, or their combination: the U-ACT-EARLY strategy study. Ann Rheum Dis. 2015;74(Suppl2):77.

Mw. mr. C. de Koning, wetenschapsjournalist

EULAR 2015

Dosisverlaging DMARD’s bij helft remissiegevallen RA mogelijk Inductietherapie met triple DMARD’s leidt tot aanhoudende klinische remissie van RA waarbij de helft minder biologicals gebruikt kan worden, zo volgde uit de Rotterdamse tREACH studie.1 Onafhankelijk van de gebruikte inductiestrategie hebben patiënten een kans van 50% om binnen twee jaar remissie te bereiken en hun dosering te verlagen. Hoewel 43% van hen dan weliswaar een flare heeft, bereikt 19% van de patiënten medicatievrije remissie. In deze studie werd onderzocht of inductie therapie met triple disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD’s; methotrexaat (MTX) + sulfasalazine + hydroxychloroquine met glucocorticoïden (GC’s) ter overbrugging) of MTX-monotherapie (met GC’s ter overbrugging) op 24 maanden in de tREACH-studie verschilde wat betreft de mogelijkheid tot remissie en daaropvolgende dosisverlaging.

werd de HAQ gebruikt. Actueel medicatiegebruik werd verkregen uit de medische status en uit patiëntendagboeken. De dosering van DMARD’s – synthetisch (s) en/of biological (b) – werd stapsgewijs verlaagd via een protocol indien DAS < 1,6 bij 2 opeenvolgende bezoeken. Een flare werd gedefinieerd als een toename in s/bDMARD-gebruik na het begin van de dosisverlaging.

Studieopzet

Resultaten

Dit werd beoordeeld aan de hand van Health Assessment Questionnaire (HAQ) en röntgenprogressie, prevalentie van flares, prevalentie van het bereiken van DAS44 < 1,6 op twee opeenvolgende tijdpunten en de prevalentie van medicatievrije remissie bij 24 maanden follow-up. Hiervoor werden data gebruikt van patiënten met nieuw gediagnosticeerde artritis die deelnamen aan de Treatment in the Rotterdam Early Arthritis CoHort’ (tREACH) -studie, een enkel geblindeerd onderzoek waarin twee van deze inductietherapieën werden vergeleken.2,3 Ziekteactiviteitscores (originele DAS) werden elke 3 maanden beoordeeld; voor functioneel vermogen

In totaal werden 291 RA-patiënten (68% vrouw; gemiddelde DAS 3,4 en mediane HAQ 1,00) gerandomiseerd naar ofwel MTX + sulfasalazine + hydroxychloroquine met glucocorticoïden (GC’s) ter overbrugging (n = 184) ofwel naar MTX-monotherapie (met GC’s ter overbrugging; n = 97). Verlaging van de ziekteactiviteit bij triple DMARD´s werd iets eerder bereikt dan in de MTX-groep, hetgeen ook gold voor aanhoudende remissie. Patiënten in de triple DMARD-groep hadden daarnaast een lagere HAQ; dit bleef gedurende de hele studie ook lager dan in de MTX-groep. De triple DMARD-groep gebruikte aanzienlijk minder biologicals na 2 jaar vergeleken met

Verkorte samenvatting van de productkenmerken van RoActemra® Samenstelling: RoActemra bevat de werkzame stof tocilizumab, een recombinant gehumaniseerd anti-humaan monoklonaal antilichaam van de immunoglobuline G1 subklasse, dat gericht is tegen de humane interleukine-6 receptor geproduceerd in Chinese hamsterovariumcellen door recombinant DNA-technologie. RoActemra is beschikbaar als intraveneuze toediening of als subcutane injectie. RoActemra voor intraveneus gebruik wordt geleverd in flacons met 4 ml, 10 ml of 20 ml concentraat voor oplossing voor infusie. Elke ml concentraat bevat 20 mg tocilizumab. RoActemra voor subcutaan gebruik wordt geleverd in een verpakking met 4 voorgevulde spuiten, met in elke spuit 162 mg tocilizumab in 0,9 ml. Indicaties: RoActemra als intraveneus infuus, in combinatie met methotrexaat (MTX), is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis (RA) bij volwassenen die niet eerder werden behandeld met MTX. RoActemra als intraveneus infuus of als subcutane injectie, in combinatie met MTX, is ook geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve RA bij volwassenen met een ontoereikende respons op of een intolerantie voor een eerdere behandeling met één of meerdere disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) of tumor necrose factor (TNF) antagonisten. RoActemra kan als monotherapie worden gegeven aan deze patiënten in geval van intolerantie voor MTX of wanneer voortzetten van de behandeling met MTX niet geschikt is. RoActemra, in combinatie met MTX, vermindert de mate van progressie van gewrichtsschade, aangetoond door middel van röntgenonde zoek, en verbetert het lichamelijk functioneren. Intraveneus RoActemra is ook geïndiceerd voor de behandeling van sJIA en pJIA bij patiënten van 2 jaar en ouder. Nadere informatie over deze pediatrische indicaties is terug te vinden in de volledige SmPC. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Actieve, ernstige infecties. Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen intraveneuze dosering van RoActemra bij RA-patiënten is 8 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 4 weken. Bij patiënten die meer dan 100 kg wegen, worden doses hoger dan 800 mg per infusie niet aanbevolen. Na verdunning dient RoActemra als intraveneuze infusie te worden toegediend gedurende 1 uur. De aanbevolen subcutane dosering is 162 mg eenmaal per week. Zie voor eventuele dosisaanpassingen de volledige SmPC. De patiëntenwaarschuwingskaart dient te worden verstrekt aan alle patiënten die met RoActemra worden behandeld. Waarschuwingen: RoActemra mag niet worden gestart bij patiënten met actieve infecties. Indien de patiënt een ernstige infectie ontwikkelt moet de behandeling met RoActemra worden onderbroken totdat de infectie onder controle is. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van terugkerende of chronische infecties of bij patiënten met onderliggende aandoeningen die predisponerend kunnen zijn voor infecties (bijv. diverticulitis, diabetes en interstitiële longziekte). Patiënten moeten gescreend worden op latente tuberculose-infectie voorafgaand aan het starten van de RoActemra-behandeling. Patiënten met latente tuberculose moeten zijn gestart met standaard antimycobacteriële therapie voor aanvang van de behandeling met RoActemra. Voorschrijvers worden herinnerd aan het risico op vals-negatieve resultaten van tuberculinehuidtesten en interferon-gamma tuberculosebloedonderzoek, in het bijzonder bij patiënten die ernstig ziek zijn of een verzwakt immuunsysteem hebben. Virale reactivatie (bijv. hepatitis B-virus) is gemeld bij behandeling met biologicals voor RA. Voorzichtigheid is geboden bij het

Verkorte productinformatie ORENCIA® 125 mg oplossing voor injectie (S.C.) en ORENCIA® 250 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie (I.V.). Samenstelling: ORENCIA® 125 mg: Elke voorgevulde spuit bevat 125 mg abatacept in één ml. ORENCIA® 250 mg: Elke injectieflacon bevat 250 mg abatacept. Elke ml bevat na bereiding van het concentraat 25 mg abatacept. Indicaties: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: ORENCIA in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op eerdere therapie met één of meer Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD’s) inclusief methotrexaat (MTX) of een tumornecrosefactor (TNF)alfa-remmer. Een reductie in de progressie van gewrichtsschade en verbetering van fysieke functies zijn aangetoond tijdens gecombineerd gebruik van abatacept en methotrexaat. ORENCIA® 250 mg: ORENCIA in combinatie met methotrexaat is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve polyarticulaire juveniele idiopatische artritis (JIA) bij jonge patiënten van 6 jaar en ouder met een ontoereikende respons op andere DMARD’s inclusief ten minste één TNF-remmer. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Ernstige en onbeheersbare infecties zoals sepsis en opportunistische infecties. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: • Abatacept wordt afgeraden voor gebruik in combinatie met TNF-remmers. Bij het overzetten van TNF-remmers naar ORENCIA dienen patiënten te worden gecontroleerd op tekenen van infectie. • Speciale voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen bij patiënten die een allergische voorgeschiedenis hebben op abatacept of één van de hulpstoffen. Indien ernstige allergische of anafylactische reactie optreedt dient het gebruik van ORENCIA onmiddellijk en permanent te worden gestaakt en dient een passende behandeling te worden ingesteld. • Gelijktijdig gebruik van ORENCIA en biologische immunosuppressieve of immunomodulerende middelen kan het effect van ORENCIA op het immuunsysteem versterken. Er is onvoldoende bewijs om de veiligheid en werkzaamheid van ORENCIA in combinatie met anakinra of rituximab te beoordelen. • Behandeling met ORENCIA dient niet te worden gestart bij patiënten met actieve infecties voordat deze onder controle zijn. Artsen dienen voorzichtigheid te betrachten bij het gebruik van ORENCIA bij patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende infecties of onderliggende aandoeningen die hen vatbaar kunnen maken voor infecties. • Patiënten dienen te worden gecontroleerd op latente tuberculose en virale hepatitis voorafgaand aan een behandeling met ORENCIA. • Als er tijdens het gebruik van ORENCIA neurologische symptomen optreden die duiden op progressieve multifocale leukencefalopathie, dient de behandeling met ORENCIA onmiddellijk te worden gestaakt en dienen de daarvoor bestemde diagnostische maatregelen te worden genomen. • Regelmatige controle van de huid is aangeraden voor alle patiënten, in het bijzonder voor diegenen met risicofactoren voor huidkanker, omdat er meldingen geweest zijn van niet-melanome huidkankers bij patiënten die ORENCIA kregen. • Patiënten die behandeld worden met ORENCIA kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, maar geen levende vaccins. Levende vaccins dienen niet

de MTX-groep: 21% vs. 38%. Interessant is dat elke patiënt, ongeacht de therapie, na 2 jaar therapie 50% kans had op aanhoudende remissie (gedefinieerd als ten minste 3 maanden DAS < 1,6). Bij de triple DMARDgroep begon de remissie echter wel eerder: na 6 maanden bereikte 23% van deze patiënten aanhoudende remissie vs. 15% in de MTXmonotherapiegroep; na 2 jaar was dit respectievelijk 51% en 47%. Was er aanhoudende remissie, dan kon de reumatoloog de dosering verlagen: bij 80% van de triple DMARDgroep en 91% van de MTX-groep gebeurde dit. Dosisverlaging werd geïnitieerd op een mediaan van 9 maanden sinds het begin van de behandeling; in 89% ging het om een sDMARD en in 11% om een bDMARD. In beide groepen deden zich na dosisverlaging evenveel flares voor (43%), maar 19% in beide groepen bereikte medicatievrije remissie.

Referenties 1. Kuijper T, Luime J, de Jong P, et al. Tapering DMARDS in the tREACH trial – flare rates, sustained remission and radiological progression. Ann Rheum Dis. 2015;74(Suppl2):76. 2. Claessen SJ, Hazes JM, Huisman MA, et al. Use of risk stratification to target therapies in patients with recent onset arthritis; design of a prospective randomized multicenter controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:71. 3. De Jong PH, Hazes JM, Barendregt PJ, et al. Induction therapy with a combination of DMARDS is better than methotrexate monotherapy: first results of the tREACH trial. Ann Rheum Dis. 2013;72:72-8.


gebruik van RoActemra bij patiënten met een voorgeschiedenis van intestinale ulcera of diverticulitis. Er zijn ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie, gemeld die worden geassocieerd met de infusie van RoActemra. Adequate behandeling, voor het geval een anafylactische reactie tijdens de toediening van RoActemra optreedt, dient voor direct gebruik beschikbaar te zijn. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige overgevoeligheidsreactie/ernstige infusiegerelateerde reactie optreedt, moet de toediening van RoActemra onmiddellijk en permanent gestopt worden. Voorzichtigheid is geboden bij actieve leveraandoeningen, verminderde leverfunctie, stijging van levertransaminasen en hematologische afwijkingen. Stijging van lipide-parameters is waargenomen bij patiënten die met RoActemra werden behandeld. Artsen moeten alert zijn op symptomen die indicatief kunnen zijn voor beginnende demyeliniseringsaandoeningen van het CZS. Het is op dit moment onbekend of RoActemra demyelinisering van het CZS kan veroorzaken. Het risico op maligniteiten neemt toe bij patiënten met RA. Immunomodulerende geneesmiddelen kunnen het risico op maligniteiten verhogen. Levende of levend verzwakte vaccins mogen niet gelijktijdig met RoActemra worden gegeven. Het wordt aanbevolen om te voldoen aan alle immunisaties volgens de huidige immunisatierichtlijnen alvorens te starten met RoActemra. RA-patiënten hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. Er is geen ervaring met het gebruik van RoActemra in combinatie met TNF-antagonisten of andere biologische middelen bij behandeling van RA. Combinatietherapie met biologicals wordt daarom niet aanbevolen. Vrouwen die zwanger kunnen worden moeten gedurende de behandeling en tot 3 maanden daarna effectieve anticonceptie gebruiken. RoActemra mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij beslist noodzakelijk. De voordelen van borstvoeding voor het kind moeten afgewogen worden tegen de voordelen van de behandeling voor de moeder. Bijwerkingen: de meest ernstige bijwerkingen waren ernstige infecties, complicaties van diverticulitis en overgevoeligheidsreacties. Zeer vaak gerapporteerde bijwerkingen waren bovensteluchtweginfecties en hypercholesterolemie. Verder kwamen de volgende bijwerkingen vaak voor: cellulitis, pneumonie, orale herpes simplex, herpes zoster, buikpijn, ulceraties in de mond, gastritis, huiduitslag, pruritus, urticaria, hoofdpijn, duizeligheid, stijging levertransaminasen, gewichtstoename, stijging totaal bilirubine, hypertensie, leukopenie, neutropenie, perifeer oedeem, overgevoeligheidsreacties, reacties op de injectieplaats (alleen s.c.), conjunctivitis, hoesten en dyspneu. Er is in de klinische praktijk zeer zelden melding gedaan van stevens-johnson-syndroom. Afleverstatus: U.R. Op verstrekking van dit geneesmiddel bestaat aanspraak krachtens de wettelijke sociale ziektekostenverzekeringen. Bezoek onze website www.roche.nl of www.rocheinreuma.nl voor de uitgebreide en meest recente productinformatie. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Neem voor het melden van bijwerkingen en/of voor medische informatie contact op met Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA Woerden, 0348-438171. Datum: 09/2014 (v04). Referenties: 1. SPC RoActemra® 2. Dougados M. et al., Adding tocilizumab or switching to tocilizumab monotherapy in methotrexate inadequate responders: 24-week symptomatic and structural results of a 2-year randomised controlled strategy trial in rheumatoid arthritis (ACT-RAY) Ann Rheum Dis. 2013 Jan;72(1):43-50.

gelijktijdig te worden gegeven met ORENCIA of binnen 3 maanden na staken van de therapie. Abatacept zou de werkzaamheid van de immuunrespons kunnen verminderen, maar het vermogen om een klinisch significante of positieve immuunreactie te ontwikkelen werd niet significant afgeremd. • Bij de behandeling met ORENCIA 250 mg (I.V.) dienen patiënten, waarbij de bloedglucosewaarde bepaald dient te worden, geadviseerd te worden bepalingsmethodes te kiezen die niet reageren met maltose. • Vruchtbare vrouwen dienen passende anticonceptie maatregelen te nemen en vrouwen dienen geen borstvoeding te geven gedurende de behandeling met ORENCIA tot en met 14 weken na toediening van de laatste dosering abatacept. Bijwerkingen: ORENCIA® 125 mg en 250 mg: De volgende bijwerkingen zijn vaak of zeer vaak gemeld in placebogecontroleerde onderzoeken: Bovenste luchtweginfectie, infectie van de onderste luchtwegen, urineweginfectie, herpes infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en herpes zoster), rhinitis, pneumonie, influenza, leukopenie, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesieën, conjunctivitis, hypertensie, blozen, verhoogde bloeddruk, hoest, buikpijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, mondulceratie, afteuze stomatitis, braken, leverfunctietest abnormaal (waaronder verhoogde transaminases), uitslag (inclusief dermatitis), alopecia, pruritus, pijn in de extremiteiten, vermoeidheid, asthenie. ORENCIA® 125 mg: reacties op de injectieplaats. ORENCIA® 125 mg en 250 mg: Ernstige infecties gemeld bij patiënten die behandeld werden met abatacept zijn de volgende: pneumonie, cellulitis, lokale infectie, urineweginfectie, bronchitis, diverticulitis, acute pyelonefritis, sepsis, abces, bacteriële artritis, bacteriëmie, bronchopneumonie, bronchopulmonaire aspergillose, infectieuze bursitis, cellulitis door stafylokokken, empyeem, gastro-intestinale infectie, hepatitis E, geïnfecteerd huidulcer, peridiverticulair abces, bacteriële pneumonie, haemophilus-pneumonie, influenzapneumonie, sinusitis, streptokokkensepsis, tuberculose, urosepsis. ORENCIA® 250 mg: Bijwerkingen bij JIA zijn vergelijkbaar in type en frequentie met deze bij volwassenen, met uitzondering van volgende vaak voorkomende bijwerkingen: infectie van de bovenste luchtwegen (waaronder sinusitis, nasofaryngitis en rhinitis), otitis (media en externa), hematurie, pyrexie. Dosering: ORENCIA® 125 mg: De behandeling kan zowel met als zonder een intraveneuze oplaaddosis met ORENCIA 250 mg I.V. worden gestart. Orencia S.C.. dient wekelijks in een dosis van 125 mg te worden toegediend door middel van subcutane injectie, onafhankelijk van het gewicht. Als een enkelvoudige intraveneuze infusie wordt gegeven om de behandeling te starten (i.v. oplaaddosis voorafgaand aan s.c. toediening), dient de eerste subcutane injectie van 125 mg abatacept te worden toegediend binnen een dag na de i.v. infusie, gevolgd door de wekelijkse 125 mg abatacept s.c. injecties ORENCIA® 250 mg: ORENCIA wordt toegediend als i.v. infusie gedurende 30 minuten. Na de initiële dosering dient ORENCIA wederom toegediend te worden na 2 en 4 weken en daarna elke 4 weken. Afleverstatus: UR Voor volledige productinformatie, zie de laatst goedgekeurde samenvattingen van de productkenmerken op de website van de EMA http://www.ema.europa.eu. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, (SmPC april 2014) 427NL14PR02312-01

Verkorte productinformatie Humira® (april 2015 ). Naam en samenstelling: Humira® 40 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit / in voorgevulde pen. Elke voorgevulde spuit of voorgevulde pen van 0,8 ml bevat een enkele dosis van 40 mg adalimumab. Indicaties: Reumatoïde Artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige, actieve reumatoïde artritis wanneer de respons op antireumatische geneesmiddelen, waaronder methotrexaat, ontoereikend is gebleken en voor de behandeling van volwassen patiënten met ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Juveniele idiopathische artritis: (I) Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis Humira® is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, bij patiënten vanaf de leeftijd van 2 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op één of meerdere antireumatische middelen. Het gebruik van Humira® is niet onderzocht bij patiënten jonger dan 2 jaar. (II) Enthesitis-gerelateerde artritis Humira® is bestemd voor de behandeling van actieve enthesitis-gerelateerde artritis bij patiënten vanaf 6 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie of die conventionele therapie niet verdragen. Axiale spondylartritis: (I) Spondylitis ankylopoetica (AS) Humira® is ook geregistreerd voor de behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylopoetica bij volwassenen die onvoldoende gereageerd hebben op conventionele therapie; (II) Axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS Humira® is bestemd voor de behandeling van volwassenen met ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS, maar met objectieve tekenen van ontsteking door verhoogde CRP en/of MRI, die een inadequate respons hebben gehad op, of die intolerant zijn voor, non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Artritis psoriatica Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op eerdere therapie met antireumatische geneesmiddelen ontoereikend is gebleken. Het is aangetoond dat Humira® de mate van progressie van perifere gewrichtsschade remt zoals gemeten door middel van röntgenonderzoek bij patiënten met het polyarticulaire symmetrische subtype van de aandoening en dat Humira® het lichamelijk functioneren verbetert. Psoriasis Humira® is tevens geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige chronische plaque psoriasis bij volwassen patiënten met onvoldoende respons op, of een contra-indicatie of een intolerantie voor andere systemische therapie waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA. Juveniele plaque psoriasis Humira® is bestemd voor de behandeling van ernstige chronische plaque psoriasis bij kinderen en adolescenten vanaf 4 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op, of niet geschikt zijn voor, topicale therapie en lichttherapieën. Ziekte van Crohn Daarnaast is Humira® geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn, bij volwassen patiënten die niet gereageerd hebben op een volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of een immunosuppressivum; of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Juveniele ziekte van Crohn Humira is ook geregistreerd voor de behandeling vanernstig actieve ziekte van Crohn bij kinderen (vanaf 6 jaar) die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele behandeling waaronder primaire voedingstherapie, een corticosteroïde en een immunomodulator, of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Colitis ulcerosa Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen (zie rubriek 6.1 van de volledige productinformatie). Actieve tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis en andere opportunistische infecties. Matig tot ernstig hartfalen (NYHA klasse III/IV). Waarschuwingen: Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, waaronder zowel actieve als latente tuberculose, voor, tijdens en gedurende 4 maanden na de behandeling met Humira® omdat patiënten die TNF-antagonisten gebruiken vatbaarder zijn voor ernstige infecties. Een verminderde longfunctie kan het risico op het ontwikkelen van infecties vergroten. De behandeling met Humira® mag niet worden geïnitieerd bij patiënten met actieve infecties, waaronder chronische of gelokaliseerde infecties, tot deze infecties onder controle zijn gebracht. Bij patiënten die zijn blootgesteld aan tuberculose en patiënten die hebben gereisd in gebieden met een hoog risico op tuberculose of endemische mycosen dienen het risico en de voordelen van de behandeling met Humira® te worden afgewogen voordat de therapie wordt gestart. Voorzichtigheid is geboden bij recidiverende infecties of predispositie voor infecties. Bij optreden van een nieuwe ernstige infectie of sepsis tijdens de behandeling, dient toediening van Humira® te worden stopgezet en een geschikte therapie te worden geïnitieerd tot de infectie onder controle is. Bij patiënten die werden behandeld met Humira® zijn ernstige infecties gerapporteerd, waaronder sepsis, pneumonie, pyelonefritis en septische artritis. In geval van vermoede latente tuberculose dient een arts met expertise op dit gebied te worden geraadpleegd. In geval van (vermoede) latente tuberculose moeten voordelen en risico’s van de behandeling met Humira® zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen. Bij latente tuberculose dient antituberculeuze behandeling te worden gestart vóór de start van de Humirabehandeling. In geval van belangrijke en/of meerdere risicofactoren voor latente tuberculose, maar een negatieve test ervoor, dient antituberculeuze profylaxe behandeling ook overwogen te worden; dit geldt ook voor patiënten bij wie niet zeker is of ze adequaat zijn behandeld voor een eerder geconstateerde latente of actieve tuberculose-infectie. Ondanks tuberculose profylaxe behandeling, zijn er gevallen van gereactiveerde tuberculose geweest onder patiënten die met Humira® werden behandeld. Bij sommige patiënten die met succes waren behandeld voor actieve tuberculose, trad tuberculose opnieuw op tijdens behandeling met Humira®. Patiënten dienen het advies te krijgen een arts te raadplegen als tijdens of na de behandeling met Humira® tekenen/symptomen optreden die wijzen op een tuberculose-infectie. Opportunistische infecties zijn waargenomen bij patiënten die werden behandeld met Humira®. Patiënten die symptomen ontwikkelen zoals koorts, malaise, gewichtsverlies, zweten, hoesten, dyspnoe, en/of pulmonaire infiltraten of andere ernstige systemische ziekte dienen verdacht te worden van een invasieve schimmelinfectie en de toediening van Humira® dient onmiddellijk te worden gestaakt. Bij deze patiënten dient de diagnose te worden gesteld en toediening van een adequate antischimmeltherapie te worden gestart in overleg met een arts met expertise op het gebied van de zorg voor patiënten met systemische schimmelinfecties. Patiënten dienen getest te worden op hepatitis B-infectie voor aanvang van de behandeling met Humira®. Voor patiënten die positief voor een hepatitis B-infectie worden getest, wordt consultatie met een arts met ervaring met de behandeling van hepatitis B aanbevolen. Dragers van het hepatitis B virus dienen zorgvuldig te worden gemonitord op symptomen van actieve infectie met het hepatitis B virus gedurende de behandeling en gedurende verschillende maanden na beëindiging van de behandeling. Bij reactivering van hepatitis B, dient Humira® te worden gestopt en dient effectieve antivirale therapie met geschikte ondersteunende behandeling te worden gestart. Voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij het gebruik van Humira® bij patiënten met bestaande of recent opgetreden demyeliniserende aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Tijdens klinische onderzoeken traden zowel (zelden) ernstige als (soms) niet-ernstige allergische reacties geassocieerd met Humira op. Als er een anafylactische reactie of andere ernstige bijwerking optreedt, dient de toediening van Humira® onmiddellijk te worden gestaakt. Met de huidige kennis kan een mogelijk risico op de ontwikkeling van lymfomen, leukemie en andere maligniteiten bij patiënten die behandeld worden met TNF-antagonisten niet worden uitgesloten. Maligniteiten, waarvan sommige fataal, zijn in postmarketingverband gemeld bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen (tot 22 jaar) die werden behandeld met TNF-antagonisten en bij wie de start van de behandeling bij een leeftijd ≤ 18 jaar was. Ongeveer de helft van de gevallen betrof lymfomen. Een risico op het ontwikkelen van maligniteiten bij kinderen en adolescenten die behandeld worden met TNF-antagonisten kan niet worden uitgesloten. Na het in de handel brengen zijn er zeldzame postmarketing gevallen vastgesteld van hepatosplenisch T-cellymfoom bij patiënten die behandeld werden met Humira ®; enkele van deze gevallen deden zich voor bij jonge volwassen patiënten die voor inflammatoire darmziekte gelijktijdig behandeld werden met azathioprine of 6-mercaptopurine. Het mogelijke risico van de combinatie van azathioprine of 6-mercaptopurine en Humira moet zorgvuldig worden overwogen. Tijdens onderzoeken bij volwassenen met de ziekte van Crohn werden hogere incidenties van maligne en ernstige infectiegerelateerde bijwerkingen gezien bij de combinatie van Humira en azathioprine/6-mercaptopurine in vergelijking met alleen Humira. Voorzichtigheid is geboden bij de overweging om patiënten met een achtergrond van maligniteiten met Humira® te behandelen en bij het voorschrijven van TNF-antagonisten aan COPD patiënten en zwaar rokende patiënten. Alle patiënten dienen vóór en tijdens de behandeling te worden onderzocht op niet-melanoom huidkanker. Er zijn ook meldingen van melanoom en Merkelcelcarcinoom bij patiënten die werden behandeld met TNF-antagonisten waaronder adalimumab. Het is niet bekend of behandeling met adalimumab het risico op de ontwikkeling van dysplasie of colonkanker beïnvloedt. Alle patiënten met colitis ulcerosa die een verhoogd risico of een voorgeschiedenis van dysplasie of coloncarcinoom hebben, dienen voorafgaand aan en gedurende de behandeling met regelmaat te worden onderzocht op dysplasie overeenkomstig de lokale richtlijnen. Patiënten die Humira® gebruiken dient geadviseerd te worden onmiddellijk medisch advies te vragen indien zij symptomen ontwikkelen die duiden op bloeddyscrasie. Stopzetten van het gebruik van Humira® dient overwogen te worden bij patiënten met bewezen significante hematologische afwijkingen. Patiënten die Humira® gebruiken kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, met uitzondering van levende vaccins. Toediening van levende vaccins aan zuigelingen die in utero aan adalimumab zijn blootgesteld, wordt niet aanbevolen gedurende 5 maanden na de laatste adalimumabinjectie van de moeder tijdens de zwangerschap. Bij kinderen indien mogelijk vóór starten van Humira® benodigde vaccinaties toedienen. Bij het gebruik van Humira® bij patiënten met mild hartfalen (NYHA klasse I/II) is voorzichtigheid geboden; bij nieuwe of verergerende symptomen van congestief hartfalen dient de behandeling met Humira® te worden gestaakt. Als een patiënt na behandeling met Humira® symptomen ontwikkelt die wijzen op een lupusachtig syndroom en als deze patiënt positief bevonden wordt voor antilichamen tegen dubbelstrengs DNA, mag de behandeling met Humira® niet langer gegeven worden. De combinatie van Humira® met andere biologische DMARD’s (bijv. anakinra en abatacept) of andere TNF-antagonisten wordt niet aanbevolen. Er dient rekening gehouden te worden met de halfwaardetijd van adalimumab (± 14 dagen) als een chirurgische ingreep gepland wordt. Een patiënt die een operatie ondergaat terwijl hij of zij nog Humira® gebruikt moet zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties en geschikte acties dienen ondernomen te worden. Bijzondere aandacht voor het risico op infecties is geboden bij ouderen omdat de frequentie van ernstige infecties, waarvan enkele fataal, bij patiënten ouder dan 65 jaar hoger is. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10) komen voor: luchtweginfecties (waaronder lagere en hogere luchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes pneumonie), leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie, verhoogde lipiden, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde leverenzymen, uitslag (waaronder schilferende uitslag), skeletspierpijn, reacties op de injectieplaats (waaronder erytheem, jeuk, bloeding, pijn of zwelling). Vaak (≥1/100, <1/10) komen voor: systemische infecties (waaronder sepsis, candidiasis en influenza), intestinale infecties (waaronder virale gastro-enteritis), huid- en onderhuidinfecties (waaronder paronychia, cellulitis, impetigo, fasciitis necroticans en herpes zoster), oorontstekingen, orale infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en tandinfecties), genitale infecties (waaronder vulvovaginale schimmelinfectie), urineweginfecties (waaronder pyelonefritis), schimmelinfecties, gewrichtsinfecties, huidkanker met uitzondering van melanoom (waaronder basaalcelcarcinoom en epitheelcelcarcinoom), benigne neoplasma, leukocytose, trombocytopenie, hypersensitiviteit, allergieën (waaronder hooikoorts), hypokaliëmie, verhoogd urinezuur, afwijkend bloednatrium, hypocalciëmie, hyperglykemie, hypofosfatemie, dehydratie, stemmingswisselingen (waaronder depressie), angst, slapeloosheid, paresthesieën (waaronder hypoesthesie), migraine, zenuwwortelcompressie, visusstoornis, conjunctivitis, blefaritis, zwelling van het oog, draaiduizeligheid, tachycardie, hypertensie, blozen, hematoom, astma, dyspneu, hoesten, maagdarmbloeding, dyspepsie, refluxoesofagitis, siccasyndroom, verergering of het ontstaan van psoriasis (inclusief psoriasis pustulosa palmoplantaris), urticaria, blauwe plekken (waaronder purpura), dermatitis (waaronder eczeem), breken van de nagels, overmatig zweten, alopecia, pruritus, spierspasmen (waaronder verhoging van de hoeveelheid creatininefosfokinase in het bloed), nierfunctiestoornissen, hematurie, pijn op de borst, oedeem, koorts, stollings- en bloedingsstoornissen (waaronder verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd), positieve test op autoantilichamen (waaronder antilichamen tegen dubbelstrengs DNA), verhoogd lactaatdehydrogenase in het bloed, vertraagd herstel. Zie voor een volledige lijst van bijwerkingen de goedgekeurde SmPC. Farmacotherapeutische groep: Immunosuppressieve middelen, Tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) remmers. Afleverstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/03/256/002-5, EU/1/03/256/007-10 Registratiehouder: AbbVie Ltd., Maidenhead, SL6 4XE, Verenigd Koninkrijk. Neem voor vragen contact op met de lokale vertegenwoordiger van de registratiehouder: AbbVie B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp. Telefoonnummer: 088 322 2843. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

31414_Humira_SmpC_adv_192x54_april2015.indd 1

ISSN 1876-1143 Juli 2015, vol. 6 - nr. 2 Wetenschappelijke adviesraad Prof. dr. J.W.J Bijlsma, Utrecht, dr. A.M.M. Eijsbouts, Nijmegen, prof. dr. T.W.J. Huizinga, Leiden, prof. dr. J.M. van Laar, Utrecht, prof. dr. M.T.W.J. van de Laar, Enschede, prof. dr. R.B.M. Landewé, Amsterdam, dr. W.H. Noort-van der Laan, Woerden, dr. J. Tekstra, Utrecht Aan dit nummer werkten mee Prof. dr. J.W.J. Bijlsma, mw. dr. S.E.F. Claessens, M. Flendrie, mw. dr. M.C. van der Goes, mw. dr. N. van Herwaarden, mw. P.M. Houtman, C. de Jongh, mw. mr. C. de Koning, mw. dr. W.H. Noort-van der Laan, mw. J. SchoemakerDelsing, drs. P. van der Schoor, drs. T. van Venrooij, Mw. drs. J.J. Veris-van Dieren, mw. dr. M.C. Vonk, P. Witteman, mw. dr. D. van der Woude Redactie Van Zuiden Communications Redactie Medidact Infectieziekten Mw. K.H. de Beer Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn 0172-476191 [email protected] Uitgever en advertenties Van Zuiden Communications Donald Mackay 0172-476191 [email protected] Abonnementen Voor Nederland en België aanmelden via de uitgever: € 101,– per jaar, ex 6% BTW Adreswijzigingen Tel 035-6955355 [email protected] Opmaak HGPDESiGN Drukwerk Mediacenter Rotterdam Medidact Reumatologie is een multimediaal concept dat de specialist en andere geïnteresseerden middels vak- en congresnieuws snel op de hoogte brengt van belangrijke ontwikkelingen op het vakgebied. Medidact Reumatologie biedt u wekelijks nieuws, een tweemaandelijkse e-nieuwsbrief, congres e-nieuwsbrieven, video-updates en de krant Medidact Reumatologie. Via een gedrukte krant en op digitale wijze via onze App voor de smartphone/tablet een een e-nieuwsbrief bent u snel bij. De krant Medidact Reumatologie verschijnt vier maal per jaar en wordt kosteloos toegezonden aan reumatologen, assistent-geneeskundigen in opleiding tot reumatoloog en ziekenhuisapotheken, maar ook aan artsen, medisch specialisten en andere deskundigen zoals onderzoekers, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met reumatische ziekten. Disclaimer Medidact Reumatologie bestaat grotendeels uit bijdragen van wetenschapsjournalisten. Noch de redactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Medidact Reumatologie kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. Transparantie Om transparantie te bieden in eventueel conflicterende belangen verwijzen wij naar www.transparantieregister.nl. Copyright ©2015, Van Zuiden Communications Overname van tekst of foto’s uit Medidact Reumatologie of gedeelten daarvan, is niet toegestaan zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

09-04-15 14:57


3

EULAR 2015

EULAR 2015 Van 10 tot 13 juni vond in Rome het 16e EULAR Annual European Congress of Rheumatology plaats. Hieronder vindt u een selectie van het belangrijkste congresnieuws. Een uitgebreider overzicht vindt u op de website van Medidact Reumatologie (medidact.com/reumatologie). Meer SAE’s bij meer dan 1 biological in JIA Dankzij de introductie van biologicals is behandeling van juveniele idiopathische artritis (JIA) de afgelopen 15 jaar aanzienlijk veranderd, al is er vooralsnog weinig bekend over het langetermijnveiligheidsprofiel van deze middelen. In Pharmachild werd dit onderzocht bij 5882 JIA-patiënten die ofwel met methotrexaat (MTX) -monotherapie werden behandeld ofwel in combinatie met één of meer biologicals. Er werden 3 behandelgroepen onderscheiden: MTX monotherapie (29%), MTX + 1 biological (MTX + 1B, 67% etanercept, 18% adalimumab, infliximab/tocilizumab elk 5%) en MTX+ > 1 biological (MTX + > 1B, 19%). 40% van de kinderen werd eveneens behandeld met corticosteroïden en 20% met andere disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s). De incidentie van ernstige bijwerkingen (SAE’s) nam toe met de toevoeging van ≥ 1 biological (2,1% MTX, 3,2% MTX + 1B en 8,9% MTX + > 1B). Een vergelijkbare trend werd waargenomen bij infecties (resp. 3,2%, 3,3% en 4,4%) waarbij het percentage ernstige infecties resp. 0,5%, 1,0% en 1,9% bedroeg. 4% van de MTX-patiënten staakte de behandeling wegens bijwerkingen (AE’s) of drugintolerantie vs. 16% in MTX + 1B en 18% MTX + > 1B. Er deden zich 4 maligniteiten voor en 12 sterf gevallen (1, 5 en 6 in elk van de 3 groepen). Swart J, et al. The addition of one or more biologics to methotrexate in children with juvenile idiopathic arthritis increases the incidence of infections and serious adverse events. The 5882 PHARMACHILD cohort. EULAR 2015.

Prevalentie ACPA in Nederland De autoantilichamen tegen gecitrullineerde eiwitten (ACPA)-status biedt belangrijke informatie wat betreft diagnose en prognose van RA. Hoewel ACPA al lang voor het klinische begin van RA aanwezig kan zijn, was er tot voor kort weinig informatie beschikbaar over de aanwezigheid van ACPA in de gezonde Nederlandse populatie. Dat gold tevens voor de voorspellende kracht van ACPApositiviteit op de latere ontwikkeling van RA. Met behulp van data uit het LifeLines (LL) cohort – bestaande uit 167.729 cross-sectio neel verzamelde personen uit 3 generaties in

de noordelijke Nederlandse provincies – werd dit onderzocht. Tussen maart 2012 en september 2013 werden 40.227 LL-deelnemers getest en kregen ze een uitgebreide vragenlijst over vroege symptomen van spierskeletaandoeningen, aangevuld met demografische en klinische informatie zoals rookgedrag en parodontale gezondheid. ACPA-spiegels ≥ 10 U/ml werden als positief beschouwd. Van deze 40.227 personen had 1,7% een ACPA-spiegel ≥ 5 U/ml, bij 1,0% was deze ≥ 7 U/ml en 0,8% had ≥ 10 U/ml. Van deze laatste groep had 19% RA vs. 0,3% van degenen met ACPA < 10 U/ml. De ACPA-positieve deelnemers rapporteerden significant meer pack years (2,6 vs. 0), waren vaker gediagnosticeerd met periodontitis (19,3% vs. 13,6%) en hadden vaker een eerstegraads familielid met RA dan de deelnemers < 10 U/ml (17% vs. 10%). Van Zanten A, et al. Presence of ACPA in a large (>40.000) population based cohort from the Netherlands. EULAR 2015.

Laaggedoseerde IL-2 effectief bij SLE Behandeling met laaggedoseerd IL-2 bij actieve systemische lupus erythematodes is veilig en bereikt bevredigende resultaten wat betreft effectiviteit. Een recente studie van Hu et al. toont aan dat het aantal Treg-cellen stijgt en de hoeveelheid effector T-helpercellen afneemt. Ofschoon de inzet van corticosteroïden en immuunsuppressieve middelen de uitkomsten van patiënten met systemische lupus erythematodes (SLE) hebben verbeterd, is er nog steeds behoefte aan veiligere en effectievere behandelingen. Recent is gebleken dat behandeling met laaggedoseerd interleukine-2 (IL-2) effectief is bij auto-immuunziekte. De onderhavige studie onderzocht veiligheid en effectiviteit van behandeling met IL-2 bij 40 patiënten met actieve SLE (deze patiënten hadden een SLE Disease Activity Index (SLEDAI) score van ≥ 8). Zij kregen 3 kuren met laaggedoseerd recombinant humaan IL-2 (1 miljoen IU elke tweede dag gedurende 2 weken gevolgd door een hiaat van 2 weken). Het primaire eindpunt was respons op week 10. In totaal bereikte 90% (36/40) van de patiënten een SLE Responder Index (SRI) verbetering in week 6. Hooggradige bijwerkingen (AE’s) deden zich bij geen enkele patiënt voor; bij 12,5% (5/40) van de patiënten

was sprake van milde injectieplaatsreacties. Een betere respons werd gezien bij patiënten met betrokkenheid van de huid (erytheem, fotosensibiliteit, Raynaud, vasculitis), hematologische abnormaliteiten (leukopenie, trombocytopenie en anemie) en ziekte gerelateerde koorts. Patiënten vertoonden

IL-2: significante stijging aantal Treg-cellen en afname hoeveelheid T-helpercellen

verbetering van belangrijke laboratoriumindicatoren waaronder afgenomen antistoffen tegen dubbelstrengs(ds)-DNA (anti-dsDNA), autoantilichaamtiters en 24-uurs proteïnurie en toegenomen spiegels van de complement proteïnen C3 en C4. Immunologische analyse liet een significante toename van Treg-cellen zien en een afname van effector T-helpercellen na de behandeling. Hu J, et al. Safety and efficiency of low-dose interleukin-2 treatment in systemic lupus erythematosus. EULAR 2015.

Search less, and... read more

medidact.com/reumatologie 47526_Reumatologie Stoppertjes_01.indd 1

4


26-06-15 15:37

de patiënten in de placeboarm opnieuw gerandomiseerd naar secukinumab 150 mg of 75 mg elke 4 weken. Het primaire eindpunt was het aantal patiënten met ASAS20-respons op week 16. 82,6% van de patiënten voltooide 52 weken behandeling; de ASAS20-respons op week 16 was 61,1% voor secukinumab

Significante verbetering actieve SA met secukinumab Secukinumab 150 mg biedt aanhoudende verbeteringen tot en met 52 weken bij spondylitis ankylopoetica (SA), waarbij inflammatie afneemt en de fysieke functie en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven verbeteren. Daarnaast wordt secukinumab goed verdragen en zijn de bevindingen consistent met eerdere resultaten. In de MEASURE-studie werden 219 volwassenen met actieve spondylitis ankylopoetica (SA) gerandomiseerd naar subcutaan secukinumab 150 mg, 75 mg of placebo. Op week 16 werden

150 mg vs. 28,4% voor placebo. Secukinumab 150 mg verbeterde tevens significant hsCRP, ASAS40, ASAS 5/6, BASDAI, SF-36 PCS en ASQoL op week 16 vergeleken met placebo. Voor secukinumab 75 mg werd geen statistische significantie bereikt. De verbeteringen met secukinumab 150 mg werden behouden tot en met week 52; de ASAS20/40-respons voor secukinumab 150 mg was resp. 73,8% en 57,4%; voor patiënten die oorspronkelijk naar placebo waren gerandomiseerd en die secukinumab 150 mg kregen, was dit 75,0% en 56,3%. De bijwerkingen (AE’s) – gecorrigeerd voor blootstelling (gemiddelde blootstelling secukinumab 425,8 dagen; gemiddelde blootstelling placebo: 107,6 dagen) – was 214,1, 211,7 en 443,2 per 100 patiëntjaren met resp. secukinumab 150 mg, 75 mg en placebo. De percentages ernstige bijwerkingen (SAE’s) waren 6,6%, 7,7% en 14,0%; ernstige infectie was de meest voorkomende SAE en niemand staakte de behandeling als gevolg van de SAE. Sieper J, et al. Secukinumab significantly improves signs and symptoms of active ankylosing spondylitis: 52-week data from measure 2, a randomized, double-blind, placebo-controlled Phase 3 trial with subcutaneous loading and maintenance dosing. EULAR 2015.

EULAR 2015 Gunstige effecten mavrilimumab bij RA Het remmen van macrofagenactiviteit via het GM-CSF receptor-α-pathway met mavrilimumab op de ziekteactiviteit van RA heeft potentieel voordeel aangetoond. DAS28-CRP en ACR20 werden bereikt met een duidelijke dosisrespons. Tevens verdroegen patiënten mavrilimumab goed. Effectiviteit en veiligheid van mavrilimumab werden onderzocht door toediening aan 326 patiënten met matige tot ernstige RA. Zij kregen mavrilimumab 150 (n = 79), 100 (n = 85) of 30 mg (n = 81) elke andere week of placebo (n = 81). De primaire eindpunten waren verandering in DAS28-CRP (dag 1 tot week 12) en ACR20-responspercentage (week 24). Op week 12 was de verandering in DAS28-CRP ten opzichte van baseline -1,90 voor mavrilimumab 150 mg, -1,64 voor 100 mg, -1,37 voor 30 mg vs. -0,68 voor placebo. Op week 24 had een significant hoger percentage van alle met mavrilimumab behandelde patiënten tevens het ACR20 co-primaire eindpunt bereikt vs. placebo. Bij verscheidene secundaire eindpunten werd een dosisrespons gezien waarbij de scheiding van placebo al in week 1 en bij de eerste dosis duidelijk werd. De meest voor komende behandelingsgerelateerde bijwerkingen (TEAE’s) waren voor achtereenvolgens mavrilimumab 150, 100, 30 mg en placebo hoofdpijn (7,6%, 4,7%, 6,2%, 2,5%), nasofaryngitis (7,6%, 3,5%, 4,9%, 7,4%) en bronchitis (5,1%, 1,2%, 3,7%, 7,4%). Er was geen toename in pulmonale AE’s voor mavrilimumab vs. placebo (6,3%, 3,5%, 6,2% vs. 9,9%). Daarnaast werden geen ernstige infecties geobserveerd in de 100- en 150mg-armen. Hoewel er 2 gevallen van pneumonie waren, was er geen sprake van sterfgevallen of anafylaxie, noch een duidelijke dosisrelatie met AE’s. Burmester GR, et al. Efficacy and safety of mavrilimumab, a fully human gm–csfr-alpha monoclonal antibody in patients with rheumatoid arthritis: primary results from the EARTH EXPLORER 1 study. EULAR 2015.

Klinische respons leidt tot hogere productiviteit bij axSpA Klinische respons en klinisch betekenisvolle verbeteringen in patiëntgerapporteerde uitkomsten zijn geassocieerd met verbeterde productiviteit zowel op het werk als thuis bij patiënten met axSpA die worden behandeld met certolizumab pegol. Hoewel van spondylitis ankylopoetica (SA) bekend is dat het de werkproductiviteit aantast, is dat van niet-radiografische axiale spondyloartritis (nr-axSpA) veel minder duidelijk. Deze studie evalueerde de associatie tussen verbeteringen in klinische en patiëntgerapporteerde uitkomsten (PRO) en verbeteringen in productiviteit op de werkplek en thuis bij axSpA-patiënten – waaronder AS/nr-axSpA – die behandeld werden met certolizumab pegol. Er werden 218 patiënten geïncludeerd; 121 SA- en 97 nr-axSpA-patiënten. Patiënten die een klinische of PRO-respons bereikten op week 24 meldden grotere verbeteringen in productiviteit op het werk en thuis dan de non-responders. Verbeteringen in Ankylosing Spondylitis Quality of Life Questionnaire (ASQoL) en klinisch betekenisvolle reducties in functionele beperking en pijn waren geassocieerd met verbeterde werkplekabsentie en aanwezigheid. Grotere verbeteringen in productiviteit werden gezien bij responders vs. non-responders in zowel SA- als nr-axSpA-subpopulaties. Een numeriek grotere verandering vanaf baseline werd gezien bij nr-axSpA-patiënten, mogelijk het gevolg van een enigszins hogere

baseline productiviteitslast van nr-axSpA vs. SA. Responders vertoonden eveneens grotere verbeteringen in deelname aan familie-, sociale en vrijetijdsactiviteiten. De onder zoekers waarschuwen echter dat deze bevindingen met voorzichtigheid dienen te worden geïnterpreteerd wegens de verschillen in het aantal patiënten tussen de groepen en omdat de analyses niet gecorrigeerd werden voor verschillen in baseline productiviteit. Van der Heijde D, et al. Clinical responses and improvements in patient-reported outcomes are associated with increased productivity in the workplace and at home in axial spondyloarthritis patients treated with certolizumab pegol. EULAR 2015.

Snelle en aanhoudende verbeteringen met baricitinib bij actieve RA Bij patiënten met actieve RA op cDMARD’s en een inadequate respons op bDMARD’s is baricitinib geassocieerd met snelle en aanhoudende klinische verbeteringen tot en met 24 weken, waarbij het grootste voordeel met de 4mg-dosis wordt gezien. Het veiligheids- en verdraagbaarheidsprofiel is acceptabel. Patiënten met actieve RA die conventionele cDMARD’s gebruikten, werden gerandomiseerd naar placebo of baricitinib (2 of 4 mg) eenmaal daags gedurende 24 weken. Alle bDMARD’s werden ≥ 28 dagen voorafgaand aan de behandeling gestaakt. Van de 527 gerandomiseerde patiënten had 57% ≥ 2 bDMARDs gekregen en 38% ≥ 1 niet-tumornecrosefactor (TNF)-remmer bDMARD. De ACR20-respons op week 12 was 55% voor baricitinib 4 mg vs. 27% voor placebo. Verbeteringen in ACR20, ACR50, ACR70, DAS28, CDAI, SDAI en HAQ-DI werden eveneens waargenomen en bij een groot aantal reeds vanaf week 1. Het behandelvoordeel werd behouden tot en met week 24 voor de 4mg-dosis. Behandelingsgerelateerde bijwerkingen deden zich vaker voor bij patiënten die baricitinib 2 of 4 mg kregen (71% en 77%) vergeleken met placebo (64%), waaronder infecties (resp. 44%, 40%, 31%). De percentages ernstige bijwerkingen tot en met week 24 waren vergelijkbaar tussen patiënten die baricitinib 2 of 4 mg of placebo kregen met resp. 4%, 10% en 7% (ernstige infecties resp. 2%, 3% en 3%). Er deden zich geen opportunistische infecties, tuberculose of gastro-intestinale perforaties voor. Met baricitinib 4 mg werden twee gevallen van non-melanoomhuidkanker en twee belangrijke cardiovasculaire bijwerkingen gezien, waaronder één sterfgeval (beroerte).

24. TCZ had op week 24 een gunstig, maar niet statistisch significant effect op mRSS vs. placebo: -3,9 vs. -1,2; gecorrigeerd gemiddeld verschil -2,7. Op week 48 werd een numeriek grotere verandering gezien in de TCZ- vs. placeboarm (-6,3 vs. -2,8; gecorrigeerd gemiddeld verschil -3,6). Hoewel niet statistisch significant hadden meer TCZ-patiënten dan placebopatiënten mRSS-verbeteringen vanaf baseline van ≥ 20% (40% vs. 27%), ≥ 40% (21% vs. 7%), of ≥ 60% (12% vs. 0). In de TCZ-arm waren numerieke grotere verbeteringen dan bij placebo voor patiëntgerapporteerde uit-

T-cel-costimulatie en heeft in de AVERT-studie aangetoond de rijping van ACPA te beïnvloeden waaronder seroconversie van IgM. In deze post-hocanalyse werden patiëntmonsters geanalyseerd met behulp van ELISA om antiCCP2 IgM serostatus vast te stellen. Er bleek een hoger aantal patiënten dat op baseline CCP2 IgM-positief was in de ABA- plus methotrexaat (MTX) -behandelarm remissie te bereiken op alle indicatoren vergeleken met patiënten die op baseline IgM-negatief waren. Deze trend werd het duidelijkst gezien bij de stringente indicatoren van CDAI, SDAI en de

Tocilizumab bij SSc resulteert in verbeteringen in huidsclerose

komsten. 57% van de TCZ-patiënten (vs. 84% placebo) vertoonde afname in het percentage geforceerde vitale capaciteit (FVC) en een > 10% absolute afname in het percentage FVC (10% vs. 23%) op week 48. Bijwerkingen/ernstige bijwerkingen deden zich voor op week 48 bij resp. 98%/33% van de TCZ-patiënten vs. 91%/34% van de placebopatiënten. Er was 1 sterfgeval in de placebogroep en 3 in de TCZgroep op week 48 die niet waren gerelateerd aan de studiemedicatie behalve 1 fatale longinfectie bij een TCZ-patiënt. Khanna D, et al. Safety and efficacy of subcutaneous tocilizumab in adults with systemic sclerosis: week 48 data from the FASSCINATE trial. EULAR 2015.

ABA + MTX effectiever bij anti-CCp IgM-positieve patiënten op baseline De combinatie abatacept plus methotrexaat heeft grotere klinische effectiviteit bij patiënten die op baseline anti-CCP2 IgM-positief waren, dan bij patiënten die destijds antiCCP2 IgM-negatief waren en bij degenen die mettertijd seroconversie vertoonden. Dit suggereert dat de invloed op autoantilichamen tegen gecitrullineerde eiwitten (ACPA) geassocieerd is met klinisch voordeel. ACPA zijn een marker voor RA; de aanwezigheid van het immunoglobuline M (IgM) isotype wijst op een doorlopende immuunrespons waarbij de werving van naïeve B-cellen is betrokken. Abatacept (ABA) moduleert de

booleaanse definitie van remissie vergeleken met DAS28 (CRP)-gedefinieerde remissie, maar werd niet waargenomen in de ABAmonotherapie- of MTX-monotherapiearmen. De gemiddelde verbetering in DAS28 (CRP) en HAQ-DI over tijd was eveneens het grootst bij de baseline anti-CCP2 IgM-positieve patiënten die werden behandeld met ABA plus MTX. Een numeriek hoger aantal patiënten met seroconversie van anti-CCP2 IgM-positiviteit op baseline naar negatief op maand 12 bereikte de booleaanse definitie van remissie versus patiënten die seropositief bleven in de ABA plus MTX- en ABA-monotherapiearmen. Huizinga TWJ, et al. Effect of anti-cyclic citrullinated peptide 2 immunoglobulin m serostatus on efficacy outcomes following treatment with abatacept plus methotrexate in the AVERT trial. EULAR 2015.

Veiligheidsprofiel golimumab i.v. vergelijkbaar met s.c. Westhovens et al. beschrijven het veiligheidsprofiel van golimumab i.v. bij RA (metho trexaat-non-responders) uit de GO-FURTHER en GO-FORWARD studie waarin patiënten met actieve RA onder andere golimumab i.v. of s.c. kregen, al dan niet met placebo en/of methotrexaat. In totaal kregen 584 patiënten golimumab i.v. (de gemiddelde follow-up bedroeg 95,9 weken) en 434 patiënten kregen golimumab s.c. (gemiddelde follow-up 89,9 weken). Het aantal patiënten dat

Genovese MC, et al. Baricitinib, an oral janus kinase (JAK)1/ JAK2 inhibitor, in patients with active rheumatoid arthritis (RA) and an inadequate response to TNF inhibitors: results of the Phase 3 RA-BEACON study. EULAR 2015.

Positief risk-benefitprofiel tocilizumab bij SSc Tocilizumab-behandeling bij systemische sclerose (SSc) resulteert in consistente, maar niet statistisch significante verbeteringen in huidsclerose en patiëntgerapporteerde uitkomsten. Deze effecten, in combinatie met het veiligheidsprofiel van tocilizumab, suggereren een positief risk-benefitprofiel. In deze eerste dubbelblinde fase II-studie werd het effect van remming van interleukine-6 (IL-6) bij SSc onderzocht. 87 volwassen patiënten met actieve SSc werden gerandomiseerd naar tocilizumab (TCZ) 162 mg (n = 43) of placebo (n = 44) subcutaan gedurende 48 weken. Het primaire eindpunt was gemiddelde verandering in gemodificeerde rodnanhuidscore (mRSS) vanaf baseline op week


5

EULAR 2015 bijwerkingen (AE’s) had was vergelijkbaar tussen GO-FURTHER (week 112; 79,1%) en GO-FORWARD (week 104; 89,4%). Dat gold tevens voor ernstige bijwerkingen (SAE’s) met resp. 18,2% en 22,6% en het staken van de behandeling wegens AE, resp. 7,0% en 9,4%. In beide studies waren infecties/infestaties de meest voorkomende soort AE. Percentages geselecteerde SAE’s per 100 patiëntjaren lieten geen verschil in AE-percentages of significante SAE’s zien tussen golimumab i.v. en s.c. bij RA-patiënten die eerder met methotrexaat waren behandeld, met uitzondering van ALT-abnormaliteiten. Vergelijkbare verschillen werden genoteerd door alle ALTtertielen. De incidentie van niet-ernstige infusiereacties (mediaan 30 minuten-infusies) bleef laag, ongeacht infusielengte. Ook werden geen ernstige infusiereacties gemeld waardoor studiedeelname gestaakt diende te worden. De percentages niet-maligne huidkanker en lymfoom waren numeriek lager in GO-FURTHER (0,1%) vergeleken met GO-FORWARD (0,81%).

methotrexaat of sulfasalazine-monotherapie. In deze Nederlandse studie bij JIA werden tijd tot inactieve ziekte, tijd tot flare na staken van disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD’s), ACRpedi-scores, functioneel vermogen, veiligheid en radiologische schade vergeleken (follow-up twee jaar). Hier worden de driemaands klinische uitkomsten van initiële behandelingen gepresenteerd. 95 DMARD-naïeve JIA-patiënten met nieuwe ziekte werden gerandomiseerd naar 3 behandelstrategieën: 1) sequentiële DMARDmonotherapie (n = 32), 2) combinatietherapie methotrexaat (MTX) plus prednisolon die in 2 weken werd afgebouwd (n = 32) en 3) combinatietherapie MTX plus etanercept (n = 31). De baseline mediane leeftijd was 8,6 jaar, 38%

was antinucleaire antistoffen (ANA)-positief, 12 patiënten hadden oligoarticulaire ziekte, 68 patiënten extended oligoarticulaire/polyarticulaire JIA en 15 patiënten hadden JIA met psoriasis. De baseline mediane ACRpedi-scores waren VAS voor arts 49 (40-58) mm, VAS voor patiënt 54 (37-70) mm, ESR 6,5 (2-14,8) mm/uur, aantal actieve gewrichten 8, aantal gewrichten met beperkte beweging 3 en CHAQ-score 0,88. In arm 1 was 53% gestart met MTX, de overige patiënten startten met sulfasalazine (SSZ). Met 3 maanden had 31%, 38% en 53% in armen 1-3 ACRpedi50 bereikt; ACRpedi70 was resp. 25%, 19% en 47%. Toxiciteit, voornamelijk gastro-intestinale klachten, was vergelijkbaar in de behandelarmen. Bij 6%, 3,1% en 6,6% van de patiënten was de MTX-dosis gereduceerd

of was men overgestapt op subcutaan; 20% staakte SSZ na 6 weken wegens misselijkheid, malaise en hoofdpijn. Hissink Muller P, et al. Three treatment strategies in recent onset DMARD naïve Juvenile Idiopathic Arthritis: initial results of the BeSt for Kids-study. EULAR 2015.

Geen significantie ustekinumab en guselkumab bij RA Ustekinumab (UST) en guselkumab (GUS vertonen geen significante effectiviteit in de verbetering van actieve RA gebaseerd op ACR20-respons op week 28. Wel worden er verbeteringen (gebaseerd op nominale p < 0,05) gezien bij een aantal secundaire

Westhovens R, et al. Long term safety of intravenous golimumab and comparison with subcutaneous golimumab in rheumatoid arthritis: results through 2 years. EULAR 2015.

Abatacept vermindert synoviale CD4positieve T-celexpressie bij PsA Abatacept reduceert de synoviale CD4positieve T-celexpressie bij arthritis psoriatica (PsA) over 6 maanden. DAS28 ESR op baseline correleert met alle waargenomen T-celmarkers in het synovium 6 maanden volgend op de behandeling. 15 biological naïeve patiënten (8 man/7 vrouw, gemiddelde leeftijd 45 jaar) met PsA en actieve ziekte > 3 maanden met klinische synovitis van knie en aanwezigheid van psoriatische huidlaesie, werden gerandomiseerd naar abatacept 3 mg/kg of placebo-infusie op dag 1, 15 en 29. Daarna kregen ze gedurende 5 maanden elke 28 dagen abatacept 10 mg/kg. 4 van deze patiënten stonden op methotrexaat en de rest had geen enkele voorafgaande behandeling met DMARD’s gehad. 73% en 80% van de patiënten waren EULAR-responders op 2 en 6 maanden; non-responders hadden een significant hogere CRP op baseline. De preliminaire analyse van synoviaal weefsel van de eerste 10 patiënten die de studie voltooiden, vertoonde een reductie in expressie voor alle celmarkers reeds vanaf 2 maanden volgend op de behandeling. Er bleek een significante reductie in synoviale CD4-expressie op 6 maanden (p = 0,038). Ziekteactiviteit metingen en celmarkers lieten geen significant verschil zien tussen de behandelen placeboarm. Totale synovitisscore op baseline was lager (p = 0,02) en de verandering in DAS28 ESR 0 tot 6 maanden was groter met placebo (p = 0,08). De baseline DAS28 ESR correleerde significant met CD3-, CD4- en FoxP3-expressie op 6 maanden (rho = 0,89, p = 0,04).

Well-organized, so...

medidact.com/reumatologie Medidact Reumatologie houdt u op de hoogte van belangrijk vak- en congresnieuws Registreer nu en Medidact doneert €5,- aan een fonds naar keuze

Szentpetery A, et al. Abatacept reduces CD4 positive T-cells in psoriatic arthritis synovial tissue; preliminary analysis from a single centre, placebo-controlled, crossover study. EULAR 2015.

Behandelstrategieën voor JIA Uit de BeSt for Kids-studie volgt dat patiënten met recente juveniele idiopathische artritis (JIA) na drie maanden initiële behandeling meer klinische verbetering met initiële combinatietherapie bestaande uit methotrexaat en etanercept bereikten dan met initieel 47526_Reumatologie_A4_01.indd 2

6


26-06-15 15:42

EULAR 2015 effectiviteitsmetingen in ustekinumab-armen vs. placebo. UST en GUS werden geëvalueerd voor reductie van actieve RA ondanks behandeling met methotrexaat (MTX). Patiënten werden gerandomiseerd naar placebo, UST 90 mg op week 0, 4 en 1 x per 8 weken of 1 x per 12 weken, GUS 200 mg op week 0, 4 en 1 x per 8 weken of GUS 50 mg op week 0, 4, 1 x per 8 weken. De verschillende armen waren goed gebalanceerd behalve iets langere mediane ziekteduur bij placebo (6,3 jaar vs. 4,15 jaar UST en 4,3 jaar GUS). De ACR20-respons op week 28 was 40% voor placebo, 53,6% voor de UST-combinaties en 41,3% voor de GUScombinaties. 8% staakte de behandeling voortijdig. De belangrijkste redenen waren gebrek aan effectiviteit (3,6%) en bijwerkingen (AE’s, 2,9%). Tot en met week 48 had 45,5% in de placeboarm, 50,4% van UST-combinaties en 43,1% van GUS-combinaties meer dan 1 behandelingsgerelateerde AE (TEAE); 5,5%, 6,4% en 2,8% had ernstige TEAE’s. 1 patiënt in de UST 90 mg 1x per 8 weken-arm overleed; infecties werden gemeld bij resp. 29,1%, 29,6% en 22,9% op placebo, UST-combinaties en GUS-combinaties. In de placebogroep werd 1 ernstige TEAE gemeld; er was 1 geval van plaveiselcellongcarcinoom bij UST 90 mg 1 x per 12 weken en 1 geval van mammacarcinoom bij GUS 200 mg 1 x per 8 weken. Smolen J, et al. A Phase 2 study evaluating the efficacy and safety of subcutaneously administered ustekinumab and guselkumab in patients with active rheumatoid arthritis despite treatment with methotrexate. EULAR 2015.

Aanhoudende effectiviteit tofacitinib bij RA Patiënten met RA die in langetermijnextensiestudies, waarbij tot 72 maanden werd behandeld, de orale januskinaseremmer tofacitinib 5 of 10 mg tweemaal daags kregen met of zonder disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD’s), vertoonden een consistent veiligheidsprofiel en aanhoudende effectiviteit. Veiligheid, verdraagbaarheid en duurzaamheid van de respons van tofacitinib werden bestudeerd met data uit lange (tot 72 maanden) open-label extensiestudies. RA-patiënten kregen tofacitinib 5 of 10 mg tweemaal daags als monotherapie of met

van eerder gerapporteerde data. 3,1% van de patiënten had toenames van meer dan 50% vanaf baseline in creatinine. De ACR20-, ACR50- en ACR70-respons voor tofacitinib werd behouden tot maand 72 (resp. 80,8%, 61,5% en 35,9%). De gemiddelde DAS284(ESR) was 6,29 op baseline, 3,74 op langetermijnextensie maand 1 en 3,32 op maand 72. Voor de gemiddelde HAQ-DI-score was dit 1,42 op baseline, 0,81 op langetermijnextensie maand 1 en 0,77 op maand 72. Wollenhaupt J, et al. Tofacitinib, an oral Janus kinase inhibitor, for the treatment of rheumatoid arthritis: safety and efficacy in open-label, long-term extension up to 6 years. EULAR 2015.

Hoge incidentie bijwerkingen biologicals bij ouderen Na vijf jaar behandeling met een biological stopt twee derde van de patiënten ouder dan 65 jaar wegens bijwerkingen. Het percentage bijwerkingen wordt geschat op 18,4 per 100 patiëntjaren in het algemeen; de hoogste incidentie bijwerkingen met 22,1 per 100 patiëntjaren doet zich voor bij infliximab. Via een retrospectieve observationele studie werden van januari 2000 tot november 2013 incidentie en kenmerken van matige en ernstige bijwerkingen (AE’s) van biologicals in een cohort oudere RA- patiënten bestudeerd. Op het moment van starten met een biological waren deze patiënten ouder dan 65 jaar. In totaal werden 146 oudere patiënten geïncludeerd (78% vrouw, gemiddelde leeftijd ten tijde van diagnose 66,5 jaar, mediane tijd tot eerste biological 6 jaar). Zij begonnen met 286 verschillende behandelkuren biologicals; de follow-up bedroeg 604,5 patiëntjaren. De meest gebruikte biological was adalimumab (27,3%), gevolgd door infliximab (22,4%), etanercept (21,3%) en rituximab (19,2%). Er werden 111 AE’s gezien met een biological survival in het eerste jaar van 71%, die echter mettertijd afnam tot 35% op 5 jaar. Het percentage AE’s was 18,4 per 100 patiëntjaren (95% BI 15,2 tot 22,1) en de meest voorkomende oorzaak van AE’s was infectie (50,5%) met een incidentie van 9,3%. Voor SAE’s bedroeg de incidentie 10,3 per 100 patiëntjaren (95% BI 8 tot 13,2). In 51,6% van de gevallen was de belangrijkste oorzaak

Consistent veiligheidsprofiel en aanhoudende effectiviteit bij gebruik tofacitinib

DMARD’s erbij. In totaal werden 4858 patiënten behandeld (gemiddelde behandelduur 918 dagen) met een totale tofacitinib-blootstelling van 12.359 patiëntjaren. 36,0% staakte de behandeling; 18,2% wegens bijwerkingen (AE’s) en 2,7% wegens onvoldoende klinische respons. De meest voorkomende typen AE’s waren infecties/infestaties (63,4%), spier skelet-/bindweefselaandoeningen (33,9%) en gastro-intestinale aandoeningen (29,9%). De meest gerapporteerde AE’s waren nasofaryngitis (16,3%), bovensteluchtweginfectie (14,5%) en urineweginfectie (10,3%). Bij 23,0% van de patiënten deden zich ernstige bijwerkingen (SAE’s) voor; ernstige infecties bij 7,2%. Maligniteiten (met uitzondering van niet-maligne huidkanker) werden bij 2,5% gerapporteerd. Incidentiepercentages voor SAE’s, ernstige infecties en maligniteiten tot 84 maanden namen niet toe ten opzichte

van SAE’s infecties, gevolgd door congestief hartfalen. In totaal werden 16 sterfgevallen geregistreerd, waarmee het mortaliteits percentage in deze studie 2,7% bedroeg. Rosales Rosado Z, et al. Adverse events to biologic agents in elderly patients with rheumatoid arthritis: cohort with 13 years of follow-up. EULAR 2015.

Orgaanspecifieke behandeling Sjögren noodzakelijk De behandeling van systemische Sjögren dient orgaanspecifiek te zijn met laaggedoseerde corticosteroïden bij patiënten met matige systemische activiteit. Het gebruik van hooggedoseerde corticosteroïden en tweedelijnstherapieën dient te worden beperkt tot refractaire of potentieel ernstige gevallen. Het GEAS-SS-cohort bestond uit 1120 patiënten (94% vrouw, gemiddelde leeftijd ten

tijde van diagnose 54 jaar). De belangrijkste op medicatie gebaseerde therapeutische benaderingen voor systemische Sjögren die ooit tijdens de follow-up werden gebruikt, waren hydroxychloroquine (HCQ) bij 25% van de patiënten. Voor glucocorticoïden was dit 42% (doseringen hoger dan 20 mg/ dag bij 23%), immuunsuppressieve middelen bij 13%, intraveneuze immunoglobulinen (IVIG) bij 2% en rituximab bij 3%. Het gebruik van systemische therapieën kwam vaker voor bij mannen (p = 0,036) en was geassocieerd met aanwezigheid van anemie bij de diagnose (p < 0,001), trombocytopenie (p = 0,001), neutropenie (p = 0,002), reumafactor (p < 0,001), anti-Ro/SS-A (p = 0,033), monoklonale band (p = 0,002), cryoglobulinen (p = 0,003), laag C3 (p = 0,003) en laag C4 (p = 0,014). De ESSDAI-score bij de diagnose was hoger bij patiënten die systemische behandeling kregen dan bij hen die dat niet kregen (8,12 vs. 4,20). Multivariate analyse identificeerde neutropenie, reumafactor en de ESSDAI-score als onafhankelijke variabelen. Hydroxychloroquine was geassocieerd met een lager sterfterisico (gecorrigeerde HR van 0,57, 95% 0,34-0,95). Van de 255 patiënten werd 7% die met meer dan 20 mg corticosteroïden werd behandeld en 14% die werd behandeld met immuunsuppressieve middelen geclassificeerd als niet adequaat behandeld, voornamelijk geassocieerd met articulaire betrokkenheid van lage/matige activiteit. Gheitasi H, et al. How we are treating our systemic patients with primary Sjögren Syndrome? Analysis of 1120 patients (GEAS-SS Spanish registry). EULAR 2015.

Hoge frequentie ernstige infecties bij SLE Respiratoire bacteriële infecties zijn de meest voorkomende ernstige infecties bij lupus erythematodes (SLE), maar infecties van de bloedsomloop zijn het dodelijkst. Eerdere infectie lijkt het risico op een volgende infectie te vergroten. Ernstige infecties doen zich vaker voor bij mannen en hispanics en is geassocieerd met leeftijd, tabaksgebruik en andere comorbiditeit. Er zijn weinig data over infecties bij systemische SLE-patiënten uit grote multicenter cohorten. In deze studie werden SLEpatiënten met ernstige infecties (SInf) vergeleken met patiënten zonder SInf wat

betreft ernst, schade, comorbiditeit en demografische kenmerken. In totaal werden 3658 SLE-patiënten geïncludeerd (90% vrouw, mediane leeftijd 32,9 jaar, 5% Hispanic) met een gemiddelde follow-up van 120,2 maanden. 19,3% van deze patiënten had 1 of meer SInf’s met een totaal van 1227; de infectie-incidentie was 29,2/1000 patiëntjaren. De overleving tot de tweede infectie was lager dan de overleving tot de eerste infectie. In 51,9% van de gevallen was er een bacteriële oorzaak waarvan 30,4% met onbekende oorzaak; het respiratoire kanaal was de meest voorkomende infectielocatie (35,5%). Tijdens de follow-upperiode overleed 5,7% van de patiënten waarvan 24,5% door een infectie. De belangrijkste locatie voor de fatale infectie was de circulatie (bacteriëmie/sepsis; 42,0%). Leeftijd ten tijde van diagnose, zogenaamde hispanic-etniciteit, corticosteroïden (≥ 10 mg/dag), immuunsuppressoren, hospitalisatie door SLE, nierbetrokkenheid, ernst katzindex, schade-index en tabak waren allen geassocieerd met SInf. In de periode (maanden) dat patiënten antimalariamedicatie gebruikten, bleek deze een beschermende invloed te hebben. Concluderend kan worden gesteld dat SInf een frequente en potentieel fatale complicatie van SLE en/ of immuunsuppressieve behandelingen blijft en een marker vormt van ernstiger ziekte. Rúa-Figueroa I, et al. Cumulative incidence and clinical meaning of severe infection in a large Spanish cohort of Systemic Lupus Erythematosus. EULAR 2015.

Goede respons behouden bij dosisreductie biologicals Wanneer de dosis met een derde wordt gereduceerd, behouden patiënten een goede klinische respons op onderhoudstherapie met een tumornecrosefactor (TNF) -blokker. Verdere verlaging geeft weliswaar meer flares, maar deze verdwijnen met het verhogen van de dosis. Sommige patiënten behouden zelfs respons na het definitief staken van de TNF-blokker. In de Britse OPTTIRA studie – een 12 maanden multicenter, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek – werd de dosisverlaging van behandeling met TNF-blokkers (etanercept of adalimumab) geëvalueerd. Patiënten die voor deze studie in aanmerking kwamen, dienden stabiele lage ziekteactiviteit (DAS28 < 3,2) gedurende 3 maanden te hebben.


7

EULAR 2015 Patiënten met ernstige gelijktijdige ziekte of hooggedoseerde steroïden (> 10 mg prednisolon/dag) waren uitgesloten. Patiënten werden gerandomiseerd naar ofwel de controlegroep (geen dosisverlaging, n = 50), 33% dosisverlaging (n = 48) of 66% dosisverlaging (n = 38). Gedurende de eerste 6 maanden van de studie deden zich flares voor bij 14% in de controlegroep, 13% in de 33%-groep en 37% in de 66%-groep. Flares die ontstonden na dosisverlaging verdwenen bij het herstarten van de oorspronkelijke dosering van de TNF-blokker. Van de 47 patiënten die de dosis reduceerden en de TNF-blokker na 6 maanden staakten, had 45% geen flares. Hun uiteindelijke gemiddelde DAS28-score na het stoppen van de behandeling bedroeg 2,2 wat lage ziekteactiviteit aantoont. Dosisverlaging bij het gebruik van TNF-blokkers biedt, afgezien van een goede klinische respons, een kosteneffectievere optie door het aanzienlijk verminderen van de hoge kosten die geassocieerd zijn met onderhoudstherapie met een TNF-blokker. Galloway JB, et al. Optimising treatment with TNF inhibitors in rheumatoid arthritis with different dose tapering strategies: the OPTTIRA trial. EULAR 2015.

Fysiek trauma beïnvloedt ontwikkeling PsA bij psoriasis Patiënten met psoriasis die worden bloot gesteld aan een fysiek trauma, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van arthritis

psoriatica, vooral als het trauma betrekking heeft op de botten en gewrichten. Bij zenuwen huidtrauma’s is dit niet het geval. In de eerste grote cohortstudie naar het risico op arthritis psoriatica (PsA) na trauma bij psoriasispatiënten werden 15.416 patiënten met psoriasis geïdentificeerd die waren blootgesteld aan trauma en 55.230 controlepersonen waarbij dat niet het geval was. Zij werden gevolgd voor een totaal van 425.120 patiëntjaren waarin 1010 PsA-gevallen werden geregistreerd. De PsA-incidentie onder de niet-blootgestelde psoriasispatiënten bedroeg 22/10.000 persoonsjaren en 30/10.000 persoonsjaren in de blootgestelde groep. Deze laatste groep had een verhoogd risico op PsA vs. de controlegroep met een hazard ratio (HR) van 1,32. In de subanalyse waren bot- en gewrichtstrauma’s geassocieerd met multivariate HR’s van 1,46 en 1,50. Zenuw- en huidtrauma’s waren niet geassocieerd met een statistisch significant verschil in risico vergeleken met de controlegroep. Patiënten zonder psoriasis die blootgesteld werden aan trauma bleken geen verhoogd multivariaat gecorrigeerd risico op het ontwikkelen van RA te hebben met een HR 1,04 gebaseerd op een analyse van 551.723 blootgestelde individuen en 2.672.836 niet-blootgestelde individuen die 19.479.771 patiëntjaren werden gevolgd. Deze resultaten benadrukken het belang van nader onderzoek naar de complexe factoren die betrokken zijn bij de ontwikkeling van

artritis bij mensen met psoriasis, waarmee het risico mogelijk kan worden gemodificeerd. Thorarensen S, et al. Physical trauma is associated with the onset of psoriatic arthritis among psoriasis patients. EULAR 2015.

Echoscopie nuttig bij risicobepaling RA in remissie Ook RA-patiënten zonder duidelijke symptomen hebben nog steeds actieve gewrichtsziekte en lopen risico op progressieve gewrichtsschade. Met behulp van echoscopie kan het risico op flares en exacerbatie van de symptomen worden voorspeld; patiënten die mogelijk profiteren van een intensievere behandeling kunnen hiermee worden geïdentificeerd. Voor het eerst is een verband aangetoond tussen de diagnose via echoscopie van tenosynovitis en patiëntgerelateerde flares en symptoomexacerbatie bij symptoomvrije patiënten. Om die reden zou echoscopie een vast onderdeel van de behandeling van RA-patiënten in remissie dienen te zijn. De STARTER-studie evalueerde de associatie tussen via echoscopie gediagnosticeerde synovitis en tenosynovitis met het voorkomen van flares gedurende 6 maanden bij RA-patiënten in klinische remissie. De resultaten bevestigden de waarde van met echoscopie gediagnosticeerde synovitis in het voorspellen van een flare, gedefinieerd volgens de DAS28-score van de patiënt.

Met echoscopie gediagnosticeerde tenosynovitis was echter meer specifiek geassocieerd met een flare, zoals gedefinieerd door symptoomexacerbatie en de noodzaak tot verhoging van de behandeling. Daarnaast kan met hogeresolutie-echoscopie actieve subklinische synovitis bij RA-patiënten in klinische remissie worden gediagnosticeerd, zodat patiënten die intensievere behandeling nodige hebben ter voorkoming van verdere gewrichtsschade kunnen worden geïdentificeerd. In de SCRUM-studie werden 134 patiënten met synovitis, vastgesteld via echoscopie, gerandomiseerd naar ofwel een verhoogde dosis methotrexaat, ofwel naar de huidige dosis methotrexaat. Echopositieve synovitis werd bij 75,4% van de patiënten op baseline aangetroffen. De initiële resultaten lieten zien dat progressie van gewrichtsschade significant werd onderdrukt in de groep met verhoogde doses methotrexaat vergeleken met de methotrexaat-stabiele groep op week 24 en 52. Bellis E, et al. Ultrasound-detected synovitis and tenosynovitis independently associate with flare in patients with rheumatoid arthritis in clinical remission. EULAR 2015. Okano T, et al. Additional intensive treatment for rheumatoid arthritis patients with positive power Doppler signals even after achieving clinical remission might reduce the radiological joint damage – SCRUM study. EULAR 2015.


Multidisciplinaire reumazorg anno 2014-2015

DIRE ORENCIA

BIJ VROEGE, PROGRESS

Reumatologische zorg is steeds meer multidisciplinair van karakter: bij de zorg zijn reumatologen en diverse health professionals betrokken (verpleegkundig reumaconsulent (VRC), physician assistant (PA), verpleegkundig specialist (VS), ergotherapeut, psycholoog, maatschappelijk werker en fysiotherapeut met aandachtsgebied reumatologie). Multidisciplinaire zorg is een middel om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het vraagt om continue dialoog tussen de betrokken disciplines om inhoud te geven aan de opzet van zorg en het helder hebben en houden van elkaars taken en posities. Het proces ter verduidelijking van de positionering van health professionals binnen de reumatologie vloeit voort uit het Strategisch Beleidsplan NVR 2011-2016: ‘Reumatologie: zichtbaar beter!’. In opdracht van de NVR is de werkgroep Multidisciplinaire Reumazorg samengesteld (voor de werkgroepleden en hun disciplines, tabel 1). Deze werkgroep had als opdracht het onderzoeken van de huidige stand van zaken en toekomstige mogelijkheden met betrekking tot de multidisciplinaire reumazorg in Nederland. In afstemming met het bestuur van de NVR zijn de hierna te bespreken drie items aan de orde gekomen.

zijn vervolgens door de leden van de werkgroep in interviewvorm voorgelegd aan 28 reumatologen en health professionals (HP’s), verdeeld over de verschillende disciplines. In december 2014 hebben 5 duo’s de interviews geanalyseerd, conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan. De informatie uit de vragenlijsten en interviews is verwerkt in de Notitie Multidisciplinaire reumazorg 2014. De tekst is opvraagbaar bij de werkgroep. Een uitgebreider verslag zal worden gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie.

Vragenlijst

Taakherschikking lijkt, naar aanleiding van de verruiming van mogelijkheden en bevoegdheden van VS en PA, enigszins op gang te zijn gekomen. De Handreiking Implementatie Taakherschikking 2012 van de KNMG, V&VN en NAPA is daarbij nauwelijks als hulpmiddel bekend en gebruikt. De wijze waarop multidisciplinaire reumazorg is vormgegeven, is divers. Afhankelijk van de lokale situatie worden van de diverse HP’s

427NL15P R02650-01

De opdracht is uitgewerkt tot een 20 vragen tellende onlinevragenlijst gebaseerd op de Handreiking Implementatie Taakherschikking. Deze vragenlijst is eind september per e-mail uitgezet onder de leden van de NVR, NHPR en V&VN Reumatologie. De resultaten zijn uitgewerkt en tijdens een tweede bijeenkomst in november 2014 is hieruit een aantal verdiepende vragen geformuleerd. Deze vragen

1. Wat is de huidige stand van multi disciplinaire reumazorg op de werkvloer?

Productinformatie zie elders in deze uitgave. Ref: 1. Schiff M et al. Ann Rheum Dis. Published Online First: Aug 20,2013; doi:10.1136/annrheumdis-2013-2038 43 2. ORENCIA®, SmPC, april 2014

BMOR504_Orencia_ad284x194_RNI.indd 1

8


*NA FALEN EN BIJ MATIG-E ERNSTI

Multidisciplinaire reumazorg Tabel 1. Samenstelling werkgroep Multidisciplinaire Reumazorg

andere competenties ingezet voor de reumazorg; diverse HP’s hebben op verschillende plekken andere taken en andere bevoegd heden. Zorgverleners in de reumatologie (reumatologen én HP’s) zijn het minst bekend met taken en bevoegdheden van de PA en VS. Tabel 2 toont als voorbeeld de bekendheid van reumatologen en reumatologen in opleiding met de taken en bevoegdheden van verschillende disciplines werkzaam in de reumatologie.

2. Wat zijn de wensen en mogelijkheden voor verdere ontwikkeling? Op de vraag waar men in algemene zin op de eigen afdeling de meeste winst voor de

patiënt denkt te behalen als het gaat om verdere ontwikkeling van multidisciplinaire reumazorg, noemt 55% van de respondenten ‘het verhelderen van taken van health professionals (bijv. in zorgpaden, protocollen)’, ‘het uitbreiden van multidisciplinaire reumazorg naar meer patiëntgroepen ‘(36%) en ‘het uitbreiden van de rol van reeds betrokken disciplines bij multidisciplinaire reumazorg’ (41%).

Nr.

Naam

Functie

Werkzaam in

1

Chris de Jongh

Fysiotherapeut

Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

2

Patricia Smith-van der Meijde

Physician assistant

Deventer Ziekenhuis

3

Florus van der Giesen

Physician assistant

Hagaziekenhuis Den Haag

4

Sophie Benoy

Physician assistant

Regionaal Reumacentrum Eindhoven

5

Esmeralda Molenaar

Reumatoloog

Groene Hartziekenhuis Gouda

6

Monique Geurts

Reumatoloog

Jeroen Boschziekenhuis Den Bosch

7

Marcel Flendrie

Reumatoloog

Sint Maartenskliniek Nijmegen, Radboud UMC Nijmegen

8

Nella Houtman

Reumatoloog

OZG-UMC Groningen

8

Hatice Demirel

Reumatoloog

Sint Maartenskliniek Nijmegen

12

Wil Struijs

Verpleegkundig reumaconsulent

UMC Utrecht

9

Aone van Roij

Verpleegkundig specialist

Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis Tilburg

13

Jolanda Schoemaker-Delsing


Medisch spectrum Twente

10

Margret Louwen


Sint Franciscus Vlietland Groep Schiedam

11

Lucy Gossens

Verpleegkundige reumatologie (VS i.o.)

UMC Utrecht

Procesbegeleiding: Aike A. Kruize (reumatoloog UMC Utrecht) en Sacha Simons (veranderkundige, www.sachasimons.nl)

3. Wat is de rol van de NVR bij deze wensen tot verdere ontwikkeling? Op de vraag naar wat de NVR/NHPR/V&VN reumatologie kunnen doen om multidisciplinaire zorg op de werkvloer te bevorderen,

RECT ® A +MTX*

SIEVE RA PATIËNTEN1,2

Tabel 2. Bekendheid van de reumatoloog (n = 63) en AIOS reumatologie (n = 13) met taken, bevoegdheden enzovoort van de verschillende disciplines binnen de reumatologie Niet of weinig*

Redelijk*

Goed*

Reumaverpleegkundige

8%

32%

60%


28%

33%

38%

Physician assistant

41%

31%

27%

Fysiotherapeut

24%

41%

36%

Ergotherapeut

22%

40%

38%

Maatschappelijk werker

25%

43%

31%

Psycholoog

20%

46%

34%

Reumatoloog

6%

1%

93%

Aios Reumatologie

6%

6%

87%

*categorisering: score 0 t/m5 = ‘Niet of weinig’, score 6 t/m 7 = ‘Redelijk’, score 8 en hoger = ‘Goed’.

komen het meest duidelijk naar voren: het beschikbaar stellen van praktijkvoorbeelden en het actief informeren van de leden over landelijke ontwikkelingen. Dit liever dan bijvoorbeeld het uitbreiden van de kwaliteitsvisitatie op dit vlak. Dat betekent dat de respondenten de rol van de NVR meer zien op het gebied van inspireren, stimuleren en informeren dan op het terrein van normerend en verplichtend optreden. De resultaten in de interviews ondersteunen deze wens.

Adviezen Alles bij elkaar genomen komt de werkgroep dan tot een drietal type adviezen. Adviezen gericht op het bevorderen van een continue dialoog tussen de betrokken disciplines om inhoud te geven aan de opzet van zorg en het helder hebben en houden van elkaars taken en posities, met als resultaat optimale zorg voor de patiënt met een reumatische aandoening. • Het (verder) verbeteren van de positie en verhoudingen van de diverse disciplines op verenigingsniveau. • Het (verder) verbeteren van de positie en verhoudingen van verschillende disciplines op de werkvloer. • Het verder uitbouwen van multidisciplinaire reumazorg op de werkvloer.

N OP MTX ERNSTIGE TOT IGE RA

Toekomstige mogelijkheden Op grond van deze uitgangspunten heeft de werkgroep een aantal concrete adviezen geformuleerd, verwoord in een notitie. Deze notitie is begin 2015 voorgelegd aan de voorzitters van NVR, NHPR en VN&N. De NVR heeft als opdrachtgever haar feedback gegeven. Het tweede en toekomstige deel van de opdracht van de werkgroep betreft het uitwerken van de toekomstige mogelijkheden met betrekking tot multidisciplinaire reumazorg. De werkgroep wil hiertoe in ieder geval een consensusdocument ontwikkelen over de wijze waarop de kwaliteit van zorg kan worden behouden en waar nodig verbeterd met een optimale taakverdeling tussen betrokken zorgverleners, zijnde reumatologen, para medici, RV, VS en PA. Het consensusdocument ondersteunt daarmee de implementatie van taakherschikking in de praktijk. Hiervoor is inmiddels een projectaanvraag gedaan bij de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten. M. Flendrie, mw. P.M. Houtman, C. de Jongh, mw. J. Schoemaker-Delsing, namens de werkgroep Multidisciplinaire Reumazorg

28-05-15 09:31


9

EMEUNET

Korte berichten

EMEUNET wil jonge reumatologen kansen bieden

Genen en hun werking bij artrose Op 26 mei promoveerde Yolande Ramos aan de Universiteit Leiden op onderzoek naar genen die een rol spelen bij het ontstaan en het verloop van artrose. Het doel: artrose sneller opsporen en effectiever behandelen. Ramos: “Een deel van mijn promotieonderzoek was gericht op de toepassing van biomarkers voor artrose.” De promovenda ontdekte een aantal verschillen in genexpressie tussen artrosepatiënten en gezonde mensen op het gebied van skeletvorming, pijnperceptie en celdood. Op basis van de expressie van slechts vier van deze genen in bloed, blijken artrosepatiënten zeer goed van gezonde mensen te kunnen worden onderscheiden, aldus Ramos. Ze werkte vervolgens aan een modelsysteem om de effecten van bepaalde genetische afwijkingen op kraakbeen- en botvorming te onderzoeken. “We wisten bijvoorbeeld al dat het gen DIO2 een rol speelt bij het ontwikkelen van artrose. DIO2 blijkt een enzym te vormen dat het schildklierhormoon activeert. Dit hormoon heeft een negatief effect op kraakbeen. Remming van deze activatie lijkt de structuur van het kraakbeen te verbeteren.” LUMC, 4 juni 2015

De rol van PLOD2 bij artrose Mensen met artrose hebben last van stijfheid van hun gewrichten doordat er te veel collageen in het gewrichtskapsel ophoopt. Promovendus Dennis Remst (Radboud Universiteit) ontdekte dat er tijdens artrose een sterke verhoging is van het enzym PLOD2 in het gewrichtskapsel. Dit enzym zorg ervoor dat collageen moeilijker afbreekbaar en minder elastisch is. Remst zag dat zowel PLOD2 als het moeilijker afbreekbare collageen waren verhoogd in een experimenteel model voor artrose. Het enzym lijkt sterk bij te dragen aan de gewrichtsstijfheid. Uit vervolgonderzoek zal moeten blijken of het remmen van PLOD2 een nieuwe behandeling kan vormen om gewrichtsstijfheid bij artrose te verminderen. Radboudumc, 25 juni 2015

HLA, RA en auto-antilichamen Op 17 juni promoveerde Jurgen van Heemst aan de Universiteit Leiden op zijn proefschrift: ‘Towards a molecular basis for the association of HLA, rheuma toid arthritis and autoantibodies’. RA-patiënten kunnen worden onderverdeeld in twee distincte groepen op basis van de aanwezigheid van antistoffen tegen gecitrullineerde eiwitten (anti-citrullinated protein antibodies, ACPA). De HLA-locus is de meest belangrijke risicofactor voor ACPA-positieve RA. In zijn promotieonderzoek bestudeerde Van Heemst de associatie tussen HLA, RA en ACPA, wat leidde tot een moleculaire basis voor deze associatie. LUMC, 17 juni 2015

10


Deelname aan het Emerging EULAR Network (EMEUNET) kan de positie van jonge reumatologen in Europa versterken doordat dit leidt tot meer mogelijkheden op het gebied van opleiding, onderzoek en carrièreontwikkeling. Nederlandse afgevaardigden van de ‘jongerenclub’ van de EULAR roepen jonge reumatologen (in opleiding) en reumatologische onderzoekers dan ook op om lid te worden. EMEUNET is in 2009 opgericht als een werkgroep van jonge artsen en onderzoekers in het veld van de reumatologie. Belangrijke doelstellingen van de organisatie zijn het bevorderen van onderwijs en nascholing en het stimuleren van samenwerkingsverbanden op het gebied van onderzoek. Daarnaast biedt de organisatie mogelijkheden tot netwerken, carrièreontwikkeling en worden leden via nieuwsbrieven, Facebook en Twitter

onderzoeksvacatures of om samenwerkingsverbanden aan te gaan. Daarnaast biedt EMEUNET jonge mensen meer inspraak in de EULAR-organisatie, bijvoorbeeld doordat sinds kort aan iedere EULAR-richtlijn een EMEUNET-lid meewerkt.” “De organisatie is vooral opgericht om onderling contact en samenwerking tussen artsen en onderzoekers uit diverse landen te stimuleren en om het onderwijs in Europa naar een

EMEUNET is vooral opgericht om onderling contact en samenwerking tussen artsen en onderzoekers uit diverse landen te stimuleren op de hoogte gehouden van voor hen relevant nieuws. Daarbij gaat het niet alleen om medisch nieuws, maar ook over carrièremogelijkheden zoals advertenties voor postdoc posities, promotieonderzoek of cursussen. “EMEUNET is bedoeld om jonge mensen werkzaam in Europa in het veld van de reumato logie diverse kansen te bieden”, stelt dr. Diane van der Woude, reumatoloog in het LUMC in Leiden en tot afgelopen juni country liaison bij EMEUNET. “Naast kansen op het gebied van onderwijs en nascholing biedt EMEUNET ook kansen op het gebied van onderzoek, zoals de mogelijkheid om te reageren op Europese

hoger niveau te brengen”, vult dr. Marlies van der Goes aan, reumatoloog in opleiding in het UMC Utrecht en de nieuwe Nederlandse afgevaardigde. “Op de lange termijn is het ook de bedoeling dat jongere reumatologen zo voldoende ervaringen opdoen om uiteindelijk de vaak – gechargeerd gezegd – ‘oude grijze mannen’ die nu grotendeels de besturen en richtlijncommissies vormen, op te volgen.”

Onderwijs als speerpunt Omdat met name voor de relatief jonge reumatologen en onderzoekers – deelname is mogelijk tot 40 jaar – goed onderwijs belangrijk

is, is dit één van de hoofdpijlers van EMEUNET, stelt Van der Goes. “Een goed voorbeeld van een EMEUNET-cursus is de jaarlijkse ‘post graduate course’. In deze één week durende cursus geeft een aantal gerenommeerde sprekers een presentatie over de stand van de wetenschap en over hoe je klinische problemen zou moeten aanpakken.” De behoefte aan dergelijke kwalitatieve scholing is mogelijk in andere delen van Europa nog groter dan in Nederland, denkt Van der Woude. “In Nederland hebben we een goed georganiseerde specialistenopleiding, maar je merkt dat dit in sommige andere Europese landen nog heel anders is. Door dergelijke cursussen aan te bieden, spelen EMEUNET en de EULAR juist in dit soort landen een belangrijke rol.” Verder krijgen jonge reumatologen ook kansen om te leren van gevestigde reumatologen. Zo is er sinds een aantal jaren een mentorprogramma waarbij jonge artsen en onderzoekers informeel in gesprek gaan met vooraanstaande onderzoekers. “Dan kun je vragen stellen over zaken zoals carrière ontwikkeling of hoe iemand bepaalde zaken heeft ervaren”, vertelt Van der Woude. “Ik heb hier vorig jaar aan meegedaan en vond dit heel nuttig. Dit is een unieke kans die via EMEUNET in het leven is geroepen.”

Mogelijkheden verbeteren Van der Woude hoopt verder dat mensen zich realiseren dat deelname aan EMEUNET een positieve uitstraling kan hebben op de gehele Europese reumatologie. “EMEUNET is toch een dochterorganisatie van de EULAR. En bij een groeiend ledenaantal zal de EULAR steeds gemakkelijker bereid zijn om zaken voor jonge reumatologen en reumatologische onderzoekers te organiseren of financieren; zij kunnen er dan immers van uitgaan dat op deze manier veel jonge mensen kunnen worden bereikt. Het is belangrijk dat jonge mensen zich realiseren dat ze als ze lid worden van EMEUNET, ze zo voor alle jonge Europese reumatologen de mogelijkheden verbeteren.” Lid worden van EMEUNET kan kosteloos via http://emeunet.eular.org/.

De emoe in het logo is gekozen omdat de klank van emoe overeenkomt met die van EMEUNET

Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist

Grants voor UMCG-onderzoek naar systemische auto-immuunziekten De afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie van het UMCG heeft van het Reumafonds drie grants gekregen voor onderzoek naar de systemische autoimmuunziekten syndroom van Sjögren, systemische lupus erythematodes (SLE) en grotevatenvasculitis/polymyalgia rheumatica (PMR). Het gaat in totaal om 750.000 euro. Prof. dr. Hendrika Bootsma ontving de grant voor het onderzoek naar het syndroom van Sjögren en de ontwikkeling van deze ziekte in relatie tot biomarkers in de grote oorspeekselklier (in samenwerking met de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie). Dr. Karina de Leeuw kreeg de grant voor het onderzoek naar SLE en de ontwikkeling van deze ziekte in relatie tot biomarkers in de huid

(in samenwerking met de afdeling dermatologie). Dr. E. Liesbeth Brouwer ontving de grant voor een multicenter RCT-onderzoek naar het effect van een steroïdsparende behandeling met leflunomide en het definiëren van biomarkers bij PMR. Het UMCG is erkend expertisecentrum voor Sjögren en vasculitis en expertisecentrum in ontwikkeling voor SLE. De grants versterken

de binding tussen de zorg voor patiënten met systemische auto-immuunziekten en het translationele onderzoek, waarbij vondsten uit het laboratorium worden vertaald naar nieuwe behandelmogelijkheden voor patiënten. UMC Groningen, 25 juni 2015

Zorgpad sclerodermie

Zorgpad sclerodermie Het eerste zorgpad van de Nederlandse vereniging voor reumatologie is een feit: op 23 januari 2015 is het medische zorgpad voor systemische sclerose door het NVR bestuur en de ledenvergadering goedgekeurd. De European pathway association heeft in 2006 een definitie uitgewerkt van een zogpad welke in 2007 is herzien. Het doel van een zorgpad is om de kwaliteit van zorg, over de grenzen van een organisatie heen, te verbeteren. Deze kwaliteitsverbetering kan plaatsvinden door onder andere het verbeteren van behandelingen, het bevorderen van patiëntveiligheid, het verhogen van de patiënt tevredenheid en het optimaliseren van het middelengebruik. Een zorgpad is geen richtlijn: er is geen verplichting om aan de aanbevelingen te voldoen.

Systemische sclerose Systemische sclerose een zeer heterogene ziekte (figuur 1). Er zijn patiënten met zeer milde klachten die in een aantal jaren geen progressie van verschijnselen hebben. Daarnaast zijn er patiënten met een snel progressieve ziekte die binnen enkele maanden ernstige en soms dodelijke orgaancomplicaties ontwikkelen. Het wetenschappelijk onderzoek naar systemische sclerose heeft in de laatste 10 jaar een vlucht genomen. Er is meer bekend geworden over de pathogenese, epidemiologie en behandelingen van systemische sclerose. Hoewel er nog geen curatieve therapie beschikbaar is, is het wetenschappelijk bewezen dat vroege opsporing van orgaancomplicaties en het tijdig inzetten van therapie resulteert in een verbeterde kwaliteit van leven en overleving, zeker bij pulmonale hypertensie. Deze ontwikkelingen zijn de

kan worden gedacht aan de vorming van expertisecentra die goed toegankelijk zijn voor vragen en verwijzingen en die in korte tijd aanvullende diagnostiek leveren met snelle en adequate verslaglegging. Een andere mogelijkheid is de oprichting van regionale behandelteams met een centrale rol voor de reumatoloog.”

Clinical features: • Interstitial lung disease • Renal crisis • Myocardial involvement

Clinical features: • Gastro-intestinal problems • Calcinosis • Teleangiectasias • Pulmonary arterial hypertension

De werkgroep Met een groep van 11 reumatologen, zowel uit academische als regionale ziekenhuizen en 1 patiëntpartner is 3 jaar aan dit zorgpad gewerkt. Wetenschappelijke literatuur is uitgeplozen, collega’s zijn geraadpleegd en er is veel vergaderd. Wij hebben ons gebogen over een zorgpad waarin adviezen worden gegeven over de diagnostiek, follow-up, behandeling en een doorverwijzing naar zogenaamde expertisecentra. Het resultaat is een 59 pagina’s tellend document, bestaande uit tabellen voor snelle referentie, achtergrondteksten en aanbevelingen.

Wat staat er in het zorgpad systemische sclerose? In het stuk over diagnostiek staan aanbevelingen over wat je minimaal nodig hebt om de diagnose systemische sclerose te stellen. Daarnaast wordt geadviseerd welk aanvullend onderzoek nodig is om tot een optimaal behandeladvies te komen. Daarbij is gebruikgemaakt van gegevens uit de literatuur en de expert opinion. Er wordt gebruikgemaakt

Een zorgpad is geen richtlijn: er is geen verplichting om aan de aanbevelingen te voldoen

Diffuse cutaneous SSc

Limited cutaneous SSc

Figuur 1. Gelimiteerde cutane systemische sclerose en diffuus cutane systemische sclerose hebben verschillende klinische verschijnselen

waarbij gebruikt wordt gemaakt van uitslagen van longfunctieonderzoek in combinatie met Nt-proBNP. Door gebruik te maken van deze methode is een jaarlijks echo cor niet altijd meer noodzakelijk, wat een vereenvoudiging van de follow-up oplevert en bovendien kosten bespaart. Een ander voorbeeld is de inschatting van de ernst van longfibrose, waarbij het algoritme van Goh wordt weergegeven (figuur 2). De meeste discussie is er geweest over doorverwijzing naar expertise centra. Want wat is een expertisecentrum en wat is een verwijscentrum? En bij welke patiëntencategorie of bij welke complicaties is doorverwijzen ‘nodig’ en in het belang van de patiënt? We zijn uitgekomen op 2 niveau’s: 1) verwijzing naar regionaal of expertisecentrum is te overwegen en 2) Verwijzing naar een regionaal of expertisecentrum is aan te bevelen. Zo hebben we voor verschillende problemen die bij systemische sclerose voorkomen verschillende niveaus vastgesteld.

Regionale en expertisecentra aanleiding geweest voor het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) om een werkgroep samen te stellen om een Nederlands zorgpad systemische sclerose te ontwikkelen. De opdracht luide letterlijk: “Ontwikkel een zorgpad voor de initiële diagnostiek en behandeling van systemische sclerose, dat toegespitst is op de dagelijkse praktijk en overal goed toepasbaar is. En beschrijf in dit zorgpad ook hoe de zorg dicht bij huis kan worden gegeven met mogelijkheden voor consultatie van een academisch centrum. Er

van de recent ontwikkelde nieuwe classificatiecriteria voor systemische sclerose. In het follow-updeel wordt beschreven welk aanvullend onderzoek wenselijk is om eventueel optredende orgaanproblemen (zoals longfibrose, pulmonale hypertensie, cardiale betrokkenheid en renale crisis bij scleroderma) vroeg op te sporen. Er is de laatste jaren veel onderzoek gedaan naar de beste screeningsmethode voor pulmonale hypertensie (verhoogde bloeddruk in de longen). Er zijn nieuwe screeningsmethoden aanwezig

In het zorgpad voor systemische sclerose pleiten wij voor het ‘shared care’-principe. Dat wil zeggen: de gehele zorg voor patiënten met systemische sclerose gebeurt daar waar mogelijk in hun eigen omgeving en wordt zo nodig met een regionaal of expertisecentrum gedeeld. Wij hebben een aantal criteria voorgesteld waaraan deze centra moeten voldoen, zoals een minimaal aantal patiënten onder behandeling en ervaring met en scholing in het verrichten van de modified rodnanhuidscore en capillaroscopie. Een expertisecentrum moet daarbij beschikken over een

Wat zal er nu gebeuren? Veel reumatologen en ziekenhuizen zullen in de komende periode het zorgpad gaan implementeren in hun zorgprocessen. Er zullen wijzigingen zijn in de zorgprocessen en er zullen samenwerkingsverbanden worden gevormd of geïntensiveerd. Een aantal expertisecentra hebben scholing in de huidscore ontwikkeld en zullen die in andere centra geven en overleggen over samenwerking in zorg en onderzoek. Het huidige zorgpad is een monodisciplinair zorgpad waar alleen de reumatologen betrokken bij zijn geweest. Op verzoek van de werkgroep is het zorgpad inmiddels door het NVR-bestuur opiniërend doorgestuurd naar het bestuur van belendende specialismen, een eerste stap naar mogelijk een multidisciplinair zorgpad. Het zorgpad zal uiterlijk over vijf jaar worden geüpdatet. Bovendien wordt binnenkort het paramedisch zorgpad verwacht. Al met al hopen wij met dit zorgpad een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van zorg voor patiënten met systemische sclerose in Nederland.

Referentie 1. Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging systemAm J Respir Crit Care Med. 2008;177:1248-54.

Mw. dr. M.C. Vonk, reumatoloog, Radboudumc, Nijmegen

HRCT extent

Aan het zorgpad hebben meegewerkt: M.C. Vonk (voorzitter), Radboudumc Nijmegen F. Bonte-Mineur (secretaris), Maasstad Ziekenhuis Rotterdam M.E.C. Jeurissen, Sint Maartenskliniek Nijmegen H.K.A. Knaapen-Hans, Radboudumc Nijmegen J. Meijs, LUMC Leiden J.D. Moolenburgh, Medisch Centrum Alkmaar T.R.D.J. Radstake, UMC Utrecht A.A. Schouffoer (secretaris), Haga Ziekenhuis Den Haag en LUMC Leiden A.J.M. Schuerwegh, LUMC Leiden E. Ton, UMC Utrecht A.E. Voskuyl, VUmc Amsterdam J.J.K.C. Welling, Vertegenwoordiger van patiënten

multidisciplinair team van artsen en verpleegkundigen die zijn betrokken bij de zorg van een patiënt met systemische sclerose.

< 20%

Indeterminate

FVC ≥ 70%

Limited disease

> 20%

FVC < 70%

Extensive disease

Figuur 2. Het algoritme van Goh, te beoordelen ernst van de longfibrose bij systemische sclerose; een voorbeeld van een praktische leidraad in het zorgpad

MEDIDACT | Reumatologie 11

De patiënt

Mijn aandoening belemmert mij niet ‘De patiënt’: de rubriek door de patiënt, voor de professional. Wat zijn de wensen, ervaringen, angsten, vreugdes en vooruitzichten van de patiënt? Het woord is deze keer aan Wendy Bosboom, 40 jaar. In 2013 werd bij haar de diagnose reumatoïde artritis gesteld. “Mijn klachten zijn in de zomer van 2013 begonnen. We gingen wandelen in Oostenrijk en kort daarna kreeg ik veel last van een teen.

Aanvankelijk dacht ik dat het veroorzaakt werd door het vele wandelen. Mijn huisarts dacht dat ook en besteedde er geen

bijzondere aandacht aan. Maar toen mijn andere voet dik werd, ben ik voor onderzoek naar het ziekenhuis verwezen. Hoewel mijn ontstekingswaarden hoog waren, werd ook toen nog niet aan reuma gedacht. Ik kreeg vervolgens last van mijn handen, kreeg vooral erg dikke knokkels. Er volgde een verwijzing naar een reumatoloog. Ik heb gekozen voor de Maartenskliniek omdat ik daar goede verhalen over had gehoord. Na een aantal onderzoeken werd de diagnose reumatoïde artritis gesteld.

Goede combinatie We zijn begonnen met een injectie met methotrexaat. Maar dat hielp niet erg. Ik ben toen overgestapt op sulfasalazine, maar dat gaf te veel bijwerkingen. Na enkele maanden

en wanneer ik de medicijnen kan afbouwen. Ik ben tevreden met de huidige situatie, heb zo nu en dan wel last van pijnlijke voeten. Dat accepteer ik. Mijn reumatoloog zegt pas tevreden te zijn als mijn klachten helemaal over zijn.

Geen belemmering Mijn aandoening belemmert mij niet in het dagelijkse leven. Ik doe alles wat ik wil; als het even niet gaat dan gaat het niet, ik ben positief ingesteld. Als ik gesport heb, kan ik zo in slaap vallen op de bank. Maar dat weerhoudt mij er niet van gewoon alles te doen waar ik zin in heb. In het begin merkten mijn kinderen wel dat er wat was, ik kwam bijvoorbeeld moeilijk de trap op. Ik heb toen een tijdje ibuprofen gebruikt, het was in die periode nog niet dui-

“Ik doe alles wat ik wil; als het even niet gaat dan gaat het niet, ik ben positief ingesteld”

Wendy Bosboom: “Mijn aandoening belemmert mij niet in het dagelijkse leven”

werd besloten met etanercept te beginnen. Ik injecteer 50 mg per week. Daarbij slik ik 15 mg methotrexaat per week. Die combinatie werkt goed. De ontstekingen in mijn handen waren snel verdwenen. De methotrexaat veroorzaakt wat misselijkheid, maar dat is na een dag over. Ik ga elke drie maanden naar de Maartenskliniek. Er is niet gezegd of

delijk wat ik had. Ik doe Zumba, een fitness programma gebaseerd op Latijns-Amerikaanse dans en vorig jaar trad ik op in een musical waarmee we 11 voorstellingen hebben gedaan. Zeer intensief allemaal, maar je krijgt er zoveel adrenaline van dat je ermee doorgaat.” Drs. P. van der Schoor, wetenschapsjournalist

Voor patiënten die een biological nodig hebben om hun RA onder controle te krijgen, maar die niet verder kunnen met MTX1,2…

#Mijn leven zonder MTX

RoActemra is bewezen effectief bij RA met en zonder MTX1,2

Voor de volledige indicatie, verkorte SmPC en referenties zie elders in dit blad.

12


Nerass Voorjaarscongres 2015

Ruggenspraak 2.0; over specifieke en aspecifieke rugpijn

Nerass Voorjaarscongres 24 april 2015 60-80% van de mensen heeft ooit in zijn leven een periode met rugpijn. Als rugklachten chronisch worden, leidt dat veelal tot overbehandeling, medicalisering en shopgedrag. 90%van de rugklachten is ‘aspecifiek’, dat wil zeggen dat de mate van pijn niet volledig is toe te schrijven aan een anatomisch substraat. De kunst is om de aspecifieke lage rugpijn te onderscheiden van ‘specifieke’ lage rugpijn, omdat de behandeling fundamenteel verschilt. De verkeerde of overbehandeling kan schadelijk zijn voor zowel de patiënt als de Nederlandse schatkist. Pijnbehandeling is symptoombestrijding en nooit voldoende. Alle patiënten met rugklachten hebben een beweegprogramma nodig en patiënten met chronische aspecifieke rugpijn een revalidatieprogramma. Tijdens dit Nerass Voorjaarscongres ‘Ruggen spraak 2.0’ bespraken orthopeden, reumatologen, internisten-endocrinologen, anesthesisten, revalidatieartsen, fysiotherapeuten de verschillende oorzaken en behandelmogelijkheden van chronische rugklachten.

Triage in Lage Rugpijnloket Om overbehandeling in de tweede lijn te voorkomen en te zorgen voor adequate behandeling op het juiste moment, werd het Lage Rugpijnloket in het leven geroepen. Het Lage Rugpijnloket is een triagepoli, bedoeld voor patiënten met vertraagd herstel van rugklachten, zonder al jarenlang klachten te hebben. Aart-Jan Teunissen, anesthesioloog-pijnspecialist in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam is een van de initiatiefnemers van het Lage Rugpijnloket, samen met Pfizer, Achmea, het Maasstad Ziekenhuis, orthopeden, reumatologen, anesthesisten en huisartsen. Het Lage Rugpijnloket wordt bemand door huisartsen met de kaderopleiding bewegingsapparaat met aanvullende training. Het is eerstelijnszorg en gaat niet ten koste van het eigen risico. Afhankelijk van de bevindingen wordt de patiënt met uitleg en advies terugver wezen, wordt extra onderzoek verricht of wordt de patiënt verwezen naar de tweede lijn. Hiervoor zijn poliplaatsen gereserveerd bij de specialisten in het Maasstad Ziekenhuis, zodat patiënten snel terecht kunnen.

Selectie van patiënten voor pijnbehandeling cruciaal Het is belangrijk om onderscheid the maken tussen subgroepen van patiënten met lage rugklachten. Pijn uit de facetgewrichten komt voor bij 15-40% van de gevallen van lage rugpijn. Het wordt behandeld door blokkade van de facetgewrichten met

pijn is low-grade spondylodiscitis door Proprionibacterium acnes.

Minimaal invasieve behandeling voor discogenen pijn Voor patiënten met discogene pijn bestaat een minimaal invasieve behandeling, waarbij het dorsale deel van de discus met twee naaldjes wordt voorzien van warmte volgens de Cooled RF-techniek. Alternatief is injectie van de discus met methyleenblauw, een neurotoxisch en tevens bactericide middel, dat veel goedkoper is. Het steken van een naald in de discus kan degeneratie initiëren. Daarom is goede selectie cruciaal. Omdat de bewijslast nog te gering is om deze techniek in de algemene praktijk toe te passen en invasieve pijnbehandeling in principe niet wordt vergoed door de verzekering, kunnen deze behandelingen alleen in studieverband worden gegeven.

Percutane vertebroplastiek: net zo goed als placebo, beter dan conservatief Percutane augmentatie van een osteoporotische ingezakte wervel door het inspuiten van cement is vergeleken met andere wervelkolomchirurgie weinig invasief. Het stabiliseert de wervel en geeft snelle afname van pijn. In het LUMC zijn er goede resultaten na falen van conservatieve chirurgie en er zijn vele studies die een positief effect hebben laten zien, aldus Marc Nieuwenhuijse, orthopedisch chirurg in opleiding in het LUMC. Recente onderzoeken echter laten zien dat de resultaten vergeleken met een sham-operatie niet significant beter zijn. Op basis van deze studies wordt in de meeste richtlijnen percutane vertebroplastiek niet meer aangeraden. Op de opzet en uitvoering van de

Patiënten met chronische pijn moeten eerder naar een revalidatiearts of -programma worden verwezen zodat veel chronisch leed kan worden voorkomen warmte. Discogene rugpijn is een witte raaf, aldus Jan Willem van Kallewaard, anesthesioloog-pijnspecialist van het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem. De bron van discogene pijn is een scheur in de discus waardoor zenuwen nabij de annulus fibrosis geprikkeld kunnen raken. Als dat plotseling gebeurt door een bepaalde beweging of belasting voelt dat ‘alsof het in je rug schiet’. Een andere oorzaak van discogene

studies is wel wat aan te merken. Als percutane vertebroplastiek vergeleken wordt met conservatieve behandeling is er wel een significant effect.1 Volgens de CBO-richtlijn is er alleen plaats voor bij falen van optimale conservatieve therapie en dient zorgvuldige patiëntenselectie plaats te vinden. De verzekering vergoedt het echter niet, ondanks bezwaar van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging en Nederlandse Vereniging voor

Anesthesiologie. Nieuwenhuijse betreurt dat bij het opstellen van richtlijnen en de bepaling of zorg wel of niet wordt vergoed, de nuance uit het oog wordt verloren. Volgens hem is er weldegelijk plaats voor percutane vertebro plastiek als conservatieve behandeling faalt, voorlopig bij gebrek aan vergoeding alleen in studieverband.

Osteoporose bij reumapatiënten Velen van ons hebben patiënten in hun praktijk die onder onze ogen progressieve osteoporose ontwikkelen en steeds krommer worden. Voor een deel is dat te wijten aan onvoldoende awareness van de dokter, die druk bezig is met het managen van de inflammatoire aandoening, waarvoor de patiënt in eerste instantie onder zijn hoede is, aldus Willemijn Noort-van der Laan, reumatoloog in de Sint Maartenskliniek Woerden. Osteoporose is vaak een direct gevolg van de inflammatoire aandoening en van de behandeling met steroïden en zou dus meer op het netvlies moeten staan van reumatologen.

Herkennen, behandelen en therapietrouw bij osteoporose Volgens Natasha Appelman-Dijkstra, internist-endocrinoloog in het LUMC, zijn de

huidige resorptieremmers uitermate effectief en is de meeste winst te halen in het verbeteren van het herkennen van de patiënten en het verbeteren van de compliantie. De helft van de patiënten neemt na een jaar de medicatie niet trouw in. Bisfosfonaten hebben bewezen het aantal nieuwe fracturen significant te verminderen en kunnen ook de mortaliteit aanzienlijk verminderen (zoledronaat 28%). Omdat de meeste fracturen worden gezien bij osteopenie, moet het fractuurrisico op een andere manier worden bepaald. De FRAX is een bruikbaar hulpmiddel hiervoor. Na het instellen op de medicatie moet de compliantie gecheckt. De keuze van de medicatie maakt ook uit. Calcium wordt slecht verdragen en wordt vaak niet ingenomen. Bij voldoende calciumintake hoeft dit niet te worden gesuppleerd. Appelman schrijft daarom liever combinatiepreparaten van bisfosfonaten met vitamine D voor.

Cervicale wervelkolomproblemen bij RA steeds zeldzamer Hoewel door de steeds betere behandeling van RA problemen in de cervicale wervelkolom steeds zeldzamer worden, moet nog steeds worden gewaakt voor C1-C2 instabiliteit, als patiënten voor een operatie


Nerass Voorjaarscongres 2015

Korte berichten Geen voordeel corticosteroïden voorafgaand aan beweegprogramma Hoewel een gecombineerde behandeling van niet-farmacologische en farmacologische therapie wordt aanbevolen bij knieartrose, is er weinig bewijs voor dit advies. Marius Henriksen en collega’s van het universiteitsziekenhuis Kopenhagen onderzochten dan ook de effectiviteit van een intra-articulaire corticosteroïdinjectie voorafgaand aan een 12 weken durend begeleid beweeg programma bij 100 patiënten met artrose van de knie. De gemiddelde verandering in de score op de pijnsubschaal van de Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) op week 14 was respectievelijk 13,6 (1,8) en 14,8 (1,8) punten in de corticosteroïd- versus de placebogroep. Dit correspondeert met een statistisch niet-significant gemiddeld verschil van 1,2 punten (p = 0,64). Er werd dus geen voordeel gevonden van toevoeging van een intra-articulaire injectie van 40 mg corticosteroïd voorafgaand aan een beweegprogramma bij deze patiënten. JAMA Intern Med, 1 juni 2015

Europese subsidie stamcelbehandeling knieartrose De afdeling Reumatische Ziekten van het Radboudumc neemt deel aan een grootschalig klinisch onderzoek waarbij stamcellen worden gebruikt voor de behandeling van knieartrose. Het ADIPOA2-project dat wordt uitgevoerd door 18 instellingen in Ierland, Frankrijk, Nederland, VK, Duitsland en Italië bouwt voort op ADIPOA1. In dit project, dat in 2014 werd afgerond, werden artrosepatiënten behandeld met een eenmalige injectie van stamcellen die waren gekweekt uit lichaamseigen buikvet. Hier werd vooral gekeken naar de veiligheid van de behandeling, die toen bij 18 patiënten werd uitgevoerd. Op de positieve resultaten volgt nu dus een Europese Horizon 2020 beurs waarmee de effectiviteit van de behandeling verder wordt bestudeerd. In ADIPOA2 zullen 150 patiënten worden behandeld in 10 Europese ziekenhuizen. De noodzakelijke stamcellen worden gemaakt door gespecialiseerde centra in Frankrijk, Duitsland en Ierland. Rogier Thurlings, reumatoloog en coördinerend klinisch onderzoeker in het Radboudumc: “We gaan zowel het effect van de behandeling nader onderzoeken als het mechanisme dat er aan ten grondslag ligt.” Radboudumc, 9 juni 2015

Jicht: nieuwe classificatiecriteria De nieuwe classificatiecriteria voor jicht zijn goedgekeurd door de American College of Rheumatology (ACR) en de European League Against Rheumatism (EULAR). De officiële publicaties volgen nog, maar het algoritme is al beschikbaar. De ACR-EULAR Gout Classification Criteria Calculator is te vinden op http://gout.130.216.128.121.xip.io/. NVR, 2 juni 2015

14


moeten worden geïntubeerd, aldus Barend van Rooyen, orthopedisch chirurg en reumachirurg in het VUmc in Amsterdam. Daarom moet in de preoperatieve screening een flexie-extensiefoto worden gemaakt om instabiliteit aan te tonen of uit te sluiten. Pannusen erosievorming kan atlantoaxiale subluxatie veroorzaken, waardoor het myelum in het gedrang komt. Door het C1 en C2 operatief vast te zetten kunnen problemen ten gevolge van instabiliteit worden voorkomen.

Let op wervelfractuur bij geankyloseerde wervelkolom Bij spondylitis ankylopoetica (SA) ligt een ander gevaar op de loer. Bij gevorderde ankylose is de wervelkolom broos en star. Door een relatief klein trauma kan gemakkelijk een fractuur in de wervelkolom ontstaan, die vaak niet direct wordt herkend, maar wel tot een dwarslaesie kan leiden. Soms is er niet eens sprake van een trauma en ontstaat de fractuur tijdens een potje tennis. Daarom heeft elke SA-patiënt met acute nieuwe rugpijn, een (minimaal) trauma of plotse toename van beweeglijkheid van de wervelkolom een fractuur totdat het tegendeel is bewezen – met een CT-scan – als de röntgenfoto normaal is. Bij SA-patiënten die door hyperkyfose niet meer vooruit kunnen kijken of bij wie de interne organen in de knel komen, kan een wigosteotomie in de lumbale wervelkolom uitkomst bieden, waardoor het hoofd weer boven de wervelkolom terecht komt.

Betere behandeling van SpA door eerdere diagnose Voordat patiënten met axiale spondyloartritis (SpA) afwijkingen krijgen op de röntgenfoto, hebben ze gemiddeld al 8 jaar klachten, aldus Anneke Spoorenberg, reumatoloog in het UMCG. Daarom is het zinvol deze patiënten al in een eerder stadium te identificeren en behandelen. Niet alle patiënten met niet- radiologische SpA ontwikkelen uiteindelijk

radiologische SpA. Opvallend is dat relatief meer vrouwen (55%) niet-radiologische axiale SpA hebben, terwijl meer mannen radiologische axiale SpA (65%) hebben. De nieuwe ASAS-criteria maken het mogelijk op basis van inflammatoire rugklachten en 2 of meer SpA-kenmerken de diagnose axiale SpA te stellen. In tegenstelling tot degeneratieve rugklachten reageert axiale SpA in 80% van de gevallen goed op NSAID’s. Hoewel de groep patiënten met niet-radiologische axiale SpA verschilt van de radiologische groep, is de behandeling met TNF-blokkers even effectief. De MRI is een onmisbaar hulpmiddel geworden om patiënten met niet-radiologische SpA te herkennen, vindt Spoorenberg. Zeker als bij falen op 2 of meer NSAID’s een TNF-blokker wordt overwogen, moet er voldoende zekerheid zijn op het bestaan van sacro-iliitis of spondyloartritis. Ook het effect op therapie kan goed met MRI worden vastgelegd.

Houd de SpA-patiënt in beweging Fysiotherapie is de hoeksteen van de behandeling van axiale SpA, aldus Florus van der Giessen, physician assistent in het HagaZiekenhuis in den Haag, onderzoeker in het LUMC en in het verleden werkzaam als fysiotherapeut. Hoewel de evidence beperkt is, is de algemene conclusie uit meta-analyses dat oefentherapie een gunstige effectiviteit op spierkracht, lenigheid, conditie en zelfgerapporteerde ziekteactiviteit heeft. In de meeste studies betrof het behoorlijk intensieve oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut. Dat houden velen niet vol. Bij axiale SpA is het daarom belangrijk om adequaat beweeggedrag aan te leren die patiënten, bij voorkeur met plezier, kunnen volhouden. Daarvoor heeft de patiënt kennis, vaardigheden, motivatie en ervaring nodig. De fysiotherapeut en oefentherapeut kunnen dat bieden, maar er is veel verschil in kennis en kunde bij deze therapeuten. Daarom pleit Van der Giessen voor standaardisering van

oefentherapeutische behandelprogramma’s en moet de therapie erop gericht zijn dat de SpA-patiënt in beweging blijft.

Chronische pijn door verstoorde modulatie pijnprikkels Centrale sensitisatie is een belangrijk mechanisme bij chronische pijn, waarbij informatie versterkt en sneller wordt doorgegeven. Zenuwprikkels worden op meerdere plekken gemoduleerd, waarbij informatie kan worden versterkt of gedempt. In de afdalende banen in de achterhoorn worden prikkels gedempt en getuned. Bij patiënten met een inflammatoire aandoening kan centrale sensitisatie ook optreden met als gevolg dat deze patiënten pijn houden terwijl ze in remissie zijn. Ophogen van medicatie is bij deze patiënten geen goed idee.

Pijn is een emotie Veel hersengebieden zijn betrokken bij pijnverwerking en gewaarwording, waarbij de thalamus een centrale rol heeft. Hierdoor bestaat er een overlap en zijn bijvoorbeeld gebieden die betrokken zijn bij rouwverwerking ook betrokken bij chronische pijn. Emoties beïnvloeden de mate van pijn die wordt ervaren. Angst versterkt pijn, afleiding dempt. Hoe de directe omgeving reageert, maakt ook uit. Een toedekkende partner versterkt de pijn. Als op een bepaalde plaats in het lichaam langdurig pijn wordt gevoeld, wordt het betrokken hersengebied groter. Chronische pijn zorgt dus voor multidimensionale ontregeling waarbij biologische, psychologische en omgevingsfactoren een rol spelen, het biopsychosociale model. Het kan worden bijgestuurd, aldus René Oosterwijk, revalidatiearts in het Medisch Centrum Alkmaar en bij CIR revalidatie.

Chronische pijn: eerder in revalidatieprogramma! Pijngedrag is reversibel door een strakke regie tijdens het behandelprogramma en door confrontatie niet te vermijden. De behandeling is gericht op het veranderen van pijngedrag door psychologische interventies op cognities, fysiotherapie om beweegangst te overwinnen, het ontwikkelen van een gezond beweegpatroon en leren ontspannen, ergotherapie om te leren balans te vinden tussen belasting en belastbaarheid, en maatschappelijk werk. Ook moeten de omgeving, partner of ouders bij de behandeling worden betrokken. Pijnmedicatie neemt maar een heel beperkte plaats in bij het behandelen van chronische pijn. Amitriptyline kan helpen bij patiënten die slecht slapen. Voor morfine en aanverwante middelen is er volgens Oosterwijk geen plaats. Ze zijn niet effectief, hebben bijwerkingen en helpen de patiënt niet vooruit. Nu worden patiënten met chronische pijn pas naar een revalidatiearts of -programma verwezen als al het andere heeft gefaald. Dat zou veel eerder moeten gebeuren zodat veel chronisch leed kan worden voorkomen. 1. Klazen CA, Lohle PN, de Vries J, et al. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): an open-label randomised trial. Lancet. 2010;376:1085-92.

Mw. dr. W.H. Noort-van der Laan, reumatoloog, Sint Maartenskliniek, Woerden

DRESS-studie

DRESS-studie: ziekteactiviteit gestuurd afbouwen van adalimumab en etanercept Veel patiënten met reumatoïde artritis blijken net zo goed te kunnen worden behandeld met lagere doseringen van dure biologische medicijnen, of zelfs te kunnen stoppen. Dit blijkt uit het proefschrift Individualised biological treatment in rheumatoid arthritis van Noortje van Herwaarden. Hierin vraagt zij zich af of het mogelijk is de behandeling te individualiseren. Bij sommige patiënten zou de dosis omlaag kunnen. Dat zou mogelijk bijwerkingen verminderen en kosten besparen. De DRESS-studie (Dose REduction Strategies for Subcutaneous TNF inhibitors) vormde het belangrijkste onderzoek in dit proefschrift. De laatste jaren zijn, door de komst van de biologicals, de behandelingsmogelijkheden van reumatoïde artritis (RA) fors toegenomen. De biologicals hebben echter ook een aantal nadelen, waaronder een iets verhoogd risico op ernstige infecties. Daarnaast zijn de biologicals duur vergeleken met de klassieke disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s). Eerder onderzoek heeft reeds aangetoond dat afbouwen en soms stoppen van anti-TNF op zich mogelijk is bij een deel van de patiënten met RA en een lage ziekteactiviteit. Echter, een aantal relevante vragen voor de klinische praktijk blijven bestaan. De belangrijkste is: resulteert ziekteactiviteit gestuurd (dit betekent ziekteactiviteit

monitoren en herstarten of ophogen van anti-TNF bij opvlamming van ziekte) afbouwen in even goede zorg als het onveranderd continueren van anti-TNF?

Studieopzet De DRESS-studie was een pragmatische, gerandomiseerde, open, non-inferioriteitsstudie naar ziekteactiviteitgestuurd afbouwen van adalimumab of etanercept bij patiënten met RA en lage ziekteactiviteit. Er werden 180 patiënten geïncludeerd die adalimumab (40 mg per 2 weken) of etanercept (50 mg per week) gebruikten en hiermee een rustige ziekte hadden. Patiënten werden gerandomiseerd in een afbouwgroep of controlegroep

Agenda Congressen en symposia 2-6 september 2015 LUPUS 2015 enen, Oostenrijk W www.lupus2015.org/web

23-25 september 2015 NVR Najaarsdagen apendal, Nederland P www.nvr.nl

9-12 oktober 2015 ASMBR 2015 Annual Meeting Seattle, Washington, VS www.asbmr.org

6-11 november 2015 ACR/ARHP Annual Meeting

San Francisco, VS www.acr-cmrglobalgroupservices.com

7 december 2015 1 Afscheidsymposium prof. dr. Hans Bijlsma trecht U www.nvr.nl

29 januari 2016 NVR Januarivergadering Amersfoort www.nvr.nl

in een ratio van 2:1. Afbouwen bestond uit stapsgewijs iedere 3 maanden de tijd tussen injecties verlengen tot opvlamming (flare) van de ziekte (waarbij het interval weer werd verkort of het middel weer werd gestart) of tot stop. De primaire uitkomstmaat van de studie was het verschil in incidentie van langdurige flare tussen de 2 groepen na 18 maanden. Afbouwen van adalimumab of etanercept bleek non-inferieur aan doorgaan. De studie liet een verschil van 2% (95%-betrouwbaarheidsinterval -12 to 12%, < non-inferioriteitsmarge van 20%) zien in langdurige flare tussen de 2 groepen. Wel kwamen er in de afbouwgroep meer kortdurende flares voor dan in de controlegroep, 73% versus 27%. Bij 18 maanden was in de afbouwgroep 20% van de patiënten succesvol gestopt met adalimumab of etanercept, bij 43% van de patiënten was het interval succesvol verlengd. Bij 37% van de patiënten kon de dosering niet worden verlaagd. De gemiddelde ziekteactiviteit bleef gedurende de studie laag, met een kleine tijdelijke toename in de afbouwgroep bij 9 maanden. Functioneren en kwaliteit van leven waren niet verschillend tussen de groepen. Klinisch relevante toename in röntgenschade was niet verschillend tussen beide groepen, wel was er een verschil in minimale toename van röntgenschade ten nadele van de afbouwgroep. Gedurende de 18 maanden waren de kosten in de afbouwgroep per patiënt 9000 euro lager.

Voorspellen van succesvol afbouwen

Over de promotie Noortje van Herwaarden promoveerde op 27 januari 2015 aan de Universiteit Utrecht op haar proefschrift ‘Individualised biological treatment in rheumatoid arthritis’. Haar promotoren waren prof. dr. J.W.J. Bijlsma en prof. dr. R.F. van Vollenhoven. Copromotoren waren dr. A. van der Maas en dr. B.J.F. van den Bemt.

Het vooraf kunnen voorspellen van succesvol afbouwen of stoppen zou een aantal voordelen kunnen hebben bovenop ziekteactiviteitgestuurd handelen: 1) het identificeren van patiënten waarbij anti-TNF niet kan worden afgebouwd om flare te voorkomen en 2) als succesvol stoppen kan worden voorspeld is de afbouwfase niet nodig, wat tijd en medicatie scheelt.

In de DRESS-studie werden geen klinische factoren gevonden die succesvol afbouwen of stoppen konden voorspellen. Daarom is gekeken of een farmacokinetische parameter – de hoogte van adalimumab- of etanercept-medicatiespiegels en de aanwezigheid van antidrug-antistoffen – succesvol afbouwen zouden kunnen voorspellen. De achterliggende hypothese hierbij was dat patiënten met een hoge medicatiespiegel een grotere kans zouden hebben dat ze kunnen afbouwen, en dat patiënten met een heel lage of zelfs afwezige spiegel (met of zonder antistoffen) een grotere kans hebben dat ze kunnen stoppen. Bij 118 patiënten in de afbouwgroep werd voor de start van het afbouwen serum afgenomen. Hieruit bleek dat de medicatiespiegels niet konden voorspellen wie succes vol kon afbouwen of stoppen, en er bleek verassend genoeg zelfs een omgekeerde relatie tussen lage etanercept-spiegels en succesvol kunnen afbouwen. Antistoffen tegen adalimumab waren zeldzaam (10%) en niet voorspellend voor succesvol stoppen. Er werden geen etanercept-antistoffen gevonden.

Conclusie Een ziekteactiviteitgestuurde afbouwstrategie van adalimumab of etanercept lijkt non- inferieur aan ongewijzigd doorgaan en leidt tot flinke kostenbesparing. Er zijn helaas vooralsnog geen voorspellende factoren beschikbaar voor de klinische praktijk die succesvol afbouwen of stoppen van adalimumab of etanercept kunnen voorspellen. Mw. dr. N. van Herwaarden, reumatoloog i.o., Sint Maartenskliniek, Nijmegen


Denken in mogelijkheden Vertrouw op Humira

Er zijn voor je leerlingen

Minder vermoeidheid1

NL/HUM/0515/0472

Verlichten van symptomen1 ®

Bij matige tot ernstige actieve RA Voor de volledige indicatie en verkorte SmPC, zie elders in dit blad. 1. SmPC Humira

Reumazorg Zuid West Nederland

Recommend Documents