achtergrond eyeline
R.E.S.P.E.C.T. r.e.s.p.e.c.t.* - de eerste, en meeste, aandacht gaat dan waarschijnlijk uit naar de gp (of vormstabiele) lens als het gaat om het juist interpreteren en respecteren van de corneavorm, waarbij xcentriciteit een fenomeen is waar we (in nederland in ieder geval) terdege rekening mee houden. en terecht. ’ oft lenses’ daarentegen kunnen ook wel degelijk de corneavorm (negatief) beïnvloeden. maar weten we nog wel wat voor soort lens we aanpassen: een bi-curve? een tri-curve? een asferische lens? veel disposable lenzen hebben bijvoorbeeld een monocurve. en we weten dat de cornea niet sferisch ‘e-waarde (excentriciteit) is van groot belang is, maar afvlakt naar de periferie. dat geeft dus bijna per definitie bij het aanpassen van lenzen en dus het respecteren van de corneale vorm’ (beeld: ‘druk’ in de (mid-)periferie onder Winfred Thijssen - Thijssen Optiek Bemmel) de zachte lens. de hysiologische (‘fysiologische’ is moderner, maar als we dat gebruiken, klopt het acroniem niet meer...) toestand van de cornea kan bij zowel zachte, als vormstabiele lenzen worden verbeterd door de corneavorm meer te respecteren, en daarnaast kan het ’ ye comfort’ beter worden als de lens beter op het oculaire oppervlak past. orneatopografie kan hierbij een aanzienlijke toegevoegde waarde ten opzichte van de keratometer hebben, weten we inmiddels. en ook omografie kan een rol spelen: dit is een soort ‘echo’, maar dan met licht. hiermee kunnen ook de limbus en de anteriore sclera in beeld worden gebracht. dit heeft verregaande toepassingen voor scleralenzen, maar geeft ons ook beter inzicht in hoe rgp of zachte lenzen passen. in deze editie van eyeline aandacht voor het laatste: zachte lenzen, corneavorm & lenspassing. wat ons dagelijks in de contactlenspraktijk bezighoudt, is de vorm van het oog. en daar zullen we rekening mee moeten houden. bij alle soorten lenzen en bij alle soorten mensen. respect dus.
r
e
‘Kijkt men naar de pachymetrie (diktemeting van de cornea), dan duurt het zelfs 35.1 ± 20.8 dagen voordat de cornea stabiel is bij zachte lensdragers’
Het aanpassen van zachte lenzen is een beetje verworden tot een ‘lost art’. Niet te verwarren met de ‘lost arc’ – het zoeken naar de ark des verbonds met de tien geboden (zie ‘Indiana Jones’, in de gelijknamige film). Al gaat het wel om ‘the lost art of fitting the arc’ – de cornea dus. Waar gaat het om?
16.2 ± 17.5 dagen voordat de cornea ‘stabiel’ is, terwijl dat 28.1 ± 17.7 dagen is, indien dat met topografie wordt gemeten. Daarbij wordt als criterium gehanteerd dat er 0.5D of minder verandering mag optreden tussen de verschillende onderzoeken in de tijd. Kijkt men naar de pachymetrie (diktemeting van de cornea), dan duurt het zelfs 35.1 ± 20.8 dagen voordat de cornea stabiel is bij zachte lensdragers (minder dan 8 micron verandering op het dunste punt van de cornea). Let bij al deze getallen ook op de enorme spreiding; bij sommige cliënten duurt het significant langer dan het bij het gemiddelde oog van een cliënt duurt, voordat de cornea tot rust is gekomen.
s
p
e
c
t
‘Het aanpassen van zachte lenzen is een beetje verworden tot lost art’
* gebaseerd op de gelijknamige lezing op het NCC2012 in Veldhoven
tekst + beeld eef van der worp
Allereerst: ongewenste corneavervormingen als gevolg van een suboptimale passing komen vaker voor bij zachte lenzen dan je zou vermoeden. Volgens een onderzoek van Schornack et al in Contact Lens & Anterior Eye (2003) blijkt dat ongeveer een derde van alle ‘corneal warpage’ gevallen door zachte lenzen veroorzaakt wordt. En ook bij refractiechirurgie is het fenomeen niet onbekend: veelal wordt bij zachte lensdragers aangeraden enkele weken de lenzen uit te laten voorafgaand aan de behandeling. Er wordt zelfs aangegeven door lasercentra, dat de voornaamste oorzaak van afwijkende sterkten na de behandeling het niet of onvoldoende ‘tot rust laten komen’ van de cornea is na het dragen van lenzen. Vraag is: wat hanteer je als criterium voor het ‘tot rust komen’ van de cornea? Volgens onderzoek van Loretta Ng et al in Optometry & Vision Science (2007) duurt het gemiddeld 10.7 ± 10.4 dagen, voordat de refractie stabiel is na het uitlaten van zachte lenzen bij kandidaten voor refractiechirurgie. Voor de keratometriewaarden duurt het
Om de corneavorm zo goed mogelijk te respecteren, moeten we misschien zachte lenzen gaan indelen in drie categorieën: 1. Voorraadlenzen - Lenzen die we doorgaans zo ‘van het rek’ halen. Deze hebben een vastgestelde vorm, waarbij je in principe een oog bij een lens zoekt. Indien er voldoende van deze ‘voorraadlenzen’ zijn, is er voor veel ogen een lens te vinden die geschikt kan zijn. 2. Buiten-standaard lenzen - Lenzen die een vaste geometrie (eventueel verschillende geometrieën, maar wel allemaal standaard) hebben, maar die buiten het bestaande parameterarsenaal vallen. Denk aan hogere sterkten, hogere cilinders, afwijkende diameters, etcetera. 3. Custom-made lenzen - Lenzen die individueel worden gemaakt, specifiek voor het betreffende oog. Hierbij zijn er geen beperkingen qua vorm, correctie en uitvoering. Ook deze lenzen kunnen nu desgewenst in silicone hydrogel materialen worden vervaardigd.
Het streven bij deze keuzes is om een zo eenvoudig mogelijke oplossing te kiezen, maar wel de beste lens voor het oog aan te passen. Hierbij geldt dat we de corneavorm zo veel mogelijk willen respecteren, om zo min mogelijk drukpunten te creëren, wat anders zou kunnen leiden tot corneavervormingen. Bij een standaard zachte contactlens, met een monocurve ontwerp, ontkom je er niet aan dat in de midperiferie van de cornea er een ring van lichte druk ontstaat, aangezien de cornea zoals gezegd afvlakt naar de periferie (de genoemde excentriciteit van de cornea). Meestal is dit zonder consequenties voor de corneatopografie, maar het kan leiden tot tijdelijke vervormingen. Naar mijn persoonlijke mening is het niet geheel toevallig dat bij de vloeistofgerelateerde staining, die sinds kort veel aandacht krijgt, de staining zich regelmatig in een (semi-)concentrische ring in
de midperiferie op de cornea bevindt. Wellicht dat de mechanische druk een versterkend effect kan hebben bij het ontstaan van deze staining, maar dit is puur hypothetisch. En als we nog even bij de corneafysiologie blijven: tevens is het interessant te zien dat volgens onderzoek van Meng Lin (Investigative Ophthalmology & Vision Science 2002) in Californië (USA) de traanfilmuitwisseling (gedefinieerd als ‘tear mixing’) onder een zachte lens, afhankelijk van ontwerp en soort lens, varieert van 22 tot 35 minuten. Bij een vormstabiele lens is dit gemiddeld 3-5 minuten. Wellicht, en naar mijn smaak zelfs waarschijnlijk, kunnen we de traanfilmuitwisseling stimuleren met de keuze van de juiste geometrie (zachte) lens. Als er problemen zijn door het dragen van lenzen, zijn ze meestal fysiologisch van aard. Denk aan infiltraten
‘Ook voor het aanpassen van scleralenzen is het respecteren van de vorm van het oculaire oppervlak van belang’ (beeld: Jan Pauwels - Universitair Ziekenhuis Antwerpen en Greg DeNaeyer - Arena Eye Surgeons Columbus OH USA)
14 15
‘Goede traanfilmuitwisseling lijkt dus belangrijke factor voor het optimaal functioneren van het oog. Misschien nog wel belangrijker dan zuurstof...’
bijvoorbeeld. Deze komen bij vormstabiele lenzen zo goed als niet voor. Ligt in de traanfilmuitwisseling de sleutel tot dit probleem wellicht? En inmiddels is het helder, dat als we onze ogen sluiten de traanfilmverversing suboptimaal is, wat kan leiden tot een toename van genoemde fysiologische veranderingen. José Manuel González Meijome (Portugal) en zijn team hebben recent onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van ontstekingsmediatoren in de traanfilm, onder andere bij ‘continuous wear’ (CW) en orthokeratologie (British Journal of Ophthalmology 2012). Zij vonden een verhoogde concentratie van dergelijke cellen bij deze lensdragers. Goede traanfilmuitwisseling lijkt dus een belangrijke factor te zijn voor het optimaal functioneren van het oog. Misschien nog wel belangrijker dan zuurstof. Om dit te bereiken tijdens ‘daily wear’ zouden
we een lens moeten hebben, die niet alleen mooi beweegt, maar hopelijk ook egaal aansluit op de cornea, zodat er geen traanfilm ‘ophoping’ onder de lens plaatsvindt. Dat laatste is immers een soort simulatie van een gesloten-oog situatie, met een gebrekkige traanfilmuitwisseling als gevolg. Corneatopografie kan hierbij, net als bij het aanpassen van vormstabiele lenzen, een hulp zijn zoals aangegeven in enkele onderzoeken in het verleden, onder andere door Graeme Young (Optometry & Vision Science 2010) en Loretta Szczotka (Eye & Contact Lens 2000 en Cornea 2002). En ‘optical coherence tomography’ (OCT) kan hierbij ook een rol spelen in de toekomst. Ten eerste kan met OCT tot op de micron nauwkeurig gemeten worden, en kan de postlens traanfilm ook ‘in vivo’ bij zachte
lenzen in kaart worden gebracht. Ten tweede kan met OCT nu voor het eerst ook de limbusvorm in kaart worden gebracht. Hall et al publiceerden recent een onderzoek in het toonaangevende Investigative Ophthalmology & Vision Science (2011), waarbij men keek naar het overgangsgebied van cornea naar sclera; het limbusprofiel dus. Men kon concluderen dat de vorm van het limbusprofiel significant bijdroeg aan de passing van de zachte lens. Tot wel 24 procent van de voorspelbaarheid van de lensbeweging kon worden teruggevoerd op de vorm van het limbusprofiel.
adv Mido
Aretha Franklin zong haar gerenommeerde (en heerlijke) nummer R.E.S.P.E.C.T. eind jaren 60. Dat is lang geleden. Echter, qua aanpastechniek is er niet veel veranderd als het gaat om zachte lenzen, die toen net op de markt waren gekomen. Deze aanpassing is meestal nog steeds gebaseerd op centrale keratometriewaarden van de cornea. Het lijkt erop dat de tijd is aangebroken, dat we met de technologie van nu een beter alternatief hebben om in te zetten. Maar het begint met kennis (net als in een ander nummer van Aretha Franklin: ‘Think’!). Kennis van het oog, en de vorm van het voorste oogsegment, als het gaat om het aanpassen van zachte lenzen zijn daarbij belangrijk. De juiste educatie is van groot belang om deze nieuwe weg in te gaan. De technologie is alleen prachtig gereedschap om ons daarbij te helpen.
‘Opnames met OCT kunnen helpen de vorm van het anteriore oculaire oppervlak beter in kaart te brengen; ook de limbusvorm, die belangrijk is voor bij aanpassen van zachte lenzen en scleralenzen’
16 17
achtergrond eyeline
OP GROTE HOOGTE De waarde van sagittahoogte bij het aanpassen van zachte lenzen
dit artikel richt zich op het ‘aanpassen’ van zachte lenzen. of moeten we zeggen, het ‘selecteren’ van zachte contactlenzen? want aanpassen doen we zachte lenzen al lang niet meer. tot verrassing van sommigen - ongenoegen van anderen - blijkt het bepalen van de centrale keratometerwaarden geen zinvolle handeling te zijn voor de aanpassing van zachte lenzen. er is geen direct verband tussen de centrale keratometerwaarden en de passing van een zachte lens. toch bestaan zachte lenzen wel in ‘een 8.3’ en ‘een 8.6’ om maar wat te noemen. wat moeten we daar dan mee?
TEKST Eef van der Worp
bcr We moeten die BCR, de basis curve radius, wellicht meer als een soort symbolische waarde zien. Het is zelfs de vraag of de lens wel echt een ‘8.3’ of ‘8.6’ kromming heeft. Maar zelfs als dat (centraal) zo zou zijn, dan zijn er potentieel nog één of meerdere perifere curven, mogelijk een excentriciteit en daarnaast nog een edge die samen de totale sagittawaarde van een lens bepalen. Het totale oculaire oppervlak over een bepaalde diameter van een meridiaan, ook wel ‘koord’ genoemd, van laten we zeggen 15mm heeft een bepaalde sagittahoogte: de afstand van de top van de cornea tot de basaallijn (het ‘koord’). Voor een normaal oog ligt deze sagittahoogte voor een koord van 15mm rond de 3700 micron (een micron is een duizendste van een millimeter), en is de spreiding, uitgedrukt in standaarddeviatie, redelijk gering; niet meer dan 200
micron grofweg. Om een voorbeeld te geven: bij scleralenzen is dit (de 200 micron) ongeveer de ‘clearance’ of ‘vault’, die standaard gecreëerd wordt onder de lens, of in ieder geval waarnaar gestreefd wordt. Bij een keratoconus oog ligt de sagittahoogte iets anders trouwens: rond de 3900 micron. Wel is er veel meer variatie hierbij, vanwege de onvoorspelbaarheid van de ectasie (het uitstulpen) van de cornea bij deze aandoening. Nieuwe instrumenten zoals optische coherentie tomografie (OCT) en ‘fringe topography’ zoals de nieuwe Eye Surface Profiler (Eaglet-Eye) kunnen ons helpen aangezien deze, voor het eerst eigenlijk, de totale sagittahoogte van het oog in kaart kunnen brengen. sagittahoogte Een zachte lens voor het normale oog zal een sagittahoogte moeten hebben die ongeveer aansluit bij die van het
‘Hoogte topografie map van een normaal oog met de Eye Surface Proler (ESP) van Eaglet Eye. 1a - relatieve hoogtekaart met een egaal patroon (in microns ten opzichte van een best-fit-ellipse). 1b - absolute hoogtekaart, met sagittale doorsnede (sagittawaarden in microns)
oculaire oppervlak. We spreken in dit kader over een absolute sagittahoogte; dus de totale hoogte. Want opnieuw geldt, dat de sagittahoogte op verschillende manieren tot stand kan komen. Zowel de radius van de centrale cornea, als de excentriciteit van de cornea en vervolgens de vorm van de limbus spelen hier een rol bij. Onderzoek wijst uit dat de excentriciteit een grotere invloed heeft op de totale sagittahoogte dan de centrale radius. Maar ook de diameter speelt zeker een grote rol. De absolute sagittahoogte neemt namelijk drastisch toe als de diameter toeneemt. Zo kan een lensdiameter toename van 14.0 naar 15.0 mm bij een 8.3 mm kromming 700 tot 900 micron toename van de sagittahoogte leiden (afhankelijk van het type lens: een sfeer of een meercurvige, dan wel asferische lens). Ter referentie: de totale corneadikte is ongeveer 540 micron. Bij een 8.7 mm BCR lens is dit wat minder, omdat de totale sagittawaarde lager is: maar daar is het verschil tussen een lensdiameter van 14.0 en 15.0 mm nog steeds 600 tot 750 micron. Bekijken we dit ter vergelijking met een 8.3 mm BCR verandering naar 8.7 mm, bij gelijkblijvende diameter, dan is dit slechts een aanpassing van 300 micron. De sagittawaarde wordt ‘vlakker’, of een betere term is eigenlijk ‘lager’, want de sagittahoogte neemt af. Eigenlijk zouden we in dit kader, het aanpassen van zachte lenzen dus, niet meer moeten spreken over ‘vlakker’ en ‘dieper’, maar over een sagittawaarde die ‘lager’ of ‘hoger’ uitvalt. Iets wat in de scleralens terminologie heel gebruikelijk is.
30 31
eyeline eyeline
‘Eigenlijk zouden we in dit kader, het aanpassen van zachte lenzen, niet meer moeten spreken over ‘vlakker’ en ‘dieper’, maar over een sagittawaarde die ‘hoger’ of ‘lager’ uitvalt’ Als we denken aan het wijzigen van een zachte lenspassing, omdat deze bijvoorbeeld te strak zit, dan kunnen we net zo goed - beter eigenlijk - denken aan het veranderen van de lensdiameter, dan aan het aanpassen van de BCR. Als enige ‘verdediging’ van de radius als uitgangspunt, kan worden aangevoerd dat vlakkere ogen vaak grotere corneadiameters hebben. Zo zou er dus nog enige relatie kunnen zijn tussen ‘kromming’ en lenspassing. Maar ‘krom’ is dat wel! Beter is natuurlijk naar de corneadiameter direct te kijken. Vanuit diameter geredeneerd, is het dus ook van belang om de corneadiameter te meten. Het meten van de corneadiameter heeft wel degelijk zin bij het aanpassen van zachte lenzen, al doet lang niet iedereen dat. Het is bekend dat de horizontale corneadiameter gemiddeld gezien wat groter is dan de verticale corneadiameter. Vaak wordt daarom aangeraden de corneadiameter diagonaal, op 45 graden, te meten om hier een soort van gemiddelde te verwerven. Daar komt bij dat de verticale diameter erg lastig te meten is omdat de oogleden in de weg zitten. Corneatopografen kunnen helpen dit in kaart te brengen (sommige doen dit automatisch), of je gebruikt een speciaal meetoculair op de spleetlamp. Het bekende PD-latje is iets minder nauwkeurig, maar altijd beter dan niets.
hoogte-informatie. Tot op de micron nauwkeurig, of zelfs delen daarvan, waarbij we dus spreken in nanometers nauwkeurig (een nanometer is een duizendste micron). Maar onze aanpastechniek beperkt zich vooralsnog tot hele grote stappen in passets, als we überhaupt al weten wat de exacte pasvorm van de lens is.
‘Die BCR-waarden van de lens moeten we niet al te letterlijk nemen’ Zegt die BCR die op de lens staat dan helemaal niets? Jawel! Een 8.3 lens heeft wel degelijk een ‘dieper’ aspect dan een 8.6. Zit een lens met 8.3 dus ‘te strak’, dan zou de 8.6 een vlakker effect moeten geven. Bij hetzelfde type lens in ieder geval. Met een vlakkere BCR van de optische zone verwachten we namelijk een lagere sagittahoogte bij gelijkblijvende diameter. Maar ze zouden het bij wijze van spreken ook ‘lens A’ en ‘lens B’ hebben kunnen noemen. Die BCR-waarden moeten we niet te letterlijk nemen. Om dit nog wat verder door te trekken: conventionele zachte lenzen
dehydreren op het oog, waardoor ze in de loop van de dag vaak ‘strakker’ op het oog komen te zitten. Silicone hydrogel en sommige biocompatibele materialen tot op zekere hoogte, hebben dit effect minder. Deze laatste lenzen zouden dus ook dieper kunnen worden aangepast. Toch is de BCR van de lenzen, op de verpakking althans, meestal niet anders. TABEL 1 1. Voorraadlenzen - Lenzen die we doorgaans zo ‘van het rek’ halen. Deze hebben een vastgestelde vorm, waarbij je in principe een oog bij een lens zoekt. Indien er voldoende van deze ‘voorraadlenzen’ zijn, is er voor veel ogen een lens te vinden die geschikt kan zijn. 2. Buiten-standaard lenzen - Lenzen die een vaste geometrie hebben, waarvan er mogelijk enkele varianten beschikbaar zijn, maar die buiten het bestaande parameterarsenaal vallen. Denk aan hogere sterkten, hogere cilinders, grotere diameters, etcetera. 3. Custom-made lenzen - Lenzen die individueel worden gemaakt, specifiek voor het betreffende oog. Hierbij zijn er geen beperkingen qua vorm, correctie en uitvoering. Ook deze lenzen kunnen nu in silicone hydrogel materialen worden vervaardigd. Eyeline 3/2012
krommingen zijn krom Hoogte lijkt een zeker zo relevante parameter. En radius, kromming dus, lijkt derhalve misschien zijn langste tijd gehad te hebben. Ook draaibanken, die contactlenzen ‘draaien’, dan wel mallen maken die gebruikt worden om castmoulding zachte lenzen te maken (zoals bij al onze snelvervangingslenzen het geval is), werken uitsluitend met ‘Hoogte topografie map van een forme fruste keratoconus (keratoconus in een zeer vroeg stadium) met de ESP van Eaglet Eye. 2a - relatieve hoogtekaart met een enige irregulariteit (in microns ten opzichte van een best-fit-ellipse). 2b - absolute hoogtekaart, met sagittale doorsnede (sagittawaarden hoger dan bij het normale oog - zie Fig 1b - in microns). 32 33
eyeline eyeline
Hoeveel ogen we nu precies kunnen aanmeten met de beschikbare sagittahoogten in het snelvervangingssegment, is onduidelijk. Hoe groot het gebied ‘buitenstandaard’ is weten we dus niet precies (zie tabel 1, Eyeline 3/2012). Sommigen denken dat het niet groter is dan 20 procent – naar aanleiding van de 20-80 redenering, of de Pareto regel: 80 procent van de mensen kunnen worden aangepast met 20 procent van de parameters (in dezelfde serie: 80 procent van de klachten in uw bedrijf komen van 20 procent van uw klanten). Maar uit een onderzoek van Matt Lampa en Mark André van de Pacific University in Oregon (USA) blijkt dat 40 procent van de ogen, die ze wilden aanpassen met zachte lenzen, buiten het theoretische bereik van de standaardlenzen uit voorraad viel, en dus automatisch in categorie 2 of 3 terechtkwam. Vooral bij grotere corneadiameters, in combinatie met diepe corneakrommingen en/of een lagere excentriciteit, is het oppassen (en zou eerder aan een lens met hogere sagittawaarde gedacht kunnen worden). En ook bij kleinere corneadiameters met vlakke ogen en/of een hogere excentriciteit komen we eerder in het bereik buiten de gangbare lenzen. maatwerk Recentelijk zie je een soort ‘revival’ van de zachte lens als maatwerk. Diverse fabrikanten komen met een speciale lijn. Mede geïnspireerd doordat ook speciale
‘Voor de aanpasser zijn de exacte krommingen enigszins misleidend en overbodig in ieder geval, en creëren een soort schijnveiligheid of schijnhouvast’
lenzen eenvoudig in silicone hydrogel materialen kunnen worden gemaakt. Onderdeel daarvan bij sommige fabrikanten is ook, dat een software aanpasprogramma beschikbaar wordt gesteld waarbij, niet geheel verrassend, onder andere de corneadiameter moet worden ingegeven. Op basis daarvan wordt een lens geadviseerd of gemaakt. Nog beter zou zijn om de corneatopografie als basis te nemen, gekoppeld aan de diameter. Alhoewel dat veel informatie oplevert, geeft dit nog geen inzicht in het limbusprofiel, en het anteriore gedeelte van de sclera. Pascal Blaser en Stefan Facher in die Kontaktlinse van 1/2-2012 beschrijven een aanpasprogramma, met verschillende zones die variabel zijn, voor het aanpassen van zachte lenzen voor de ‘uitdagende cornea’. Maar ook bijvoorbeeld de recent ontwikkelde Kerasoft lens, een zachte lens speciaal voor keratoconus, heeft de optie om naast centrale krommingen, perifere profielen te bestellen: vier ‘diepe’ perifere profielen en vier ‘vlakke’ perifere profielen. Verstandig genoeg noemen ze deze ook ‘steep 1, steep 2, etc.’ in plaats van de exacte krommingen weer te geven. Voor de aanpasser zijn de exacte
krommingen enigszins misleidend en overbodig in ieder geval, en creëren een soort schijnveiligheid of schijnhouvast; net als met de BCR van de zachte disposable lenzen een beetje het geval is. the lost art of soft lens fitting Er wordt jaarlijks fors geïnvesteerd in het aantrekken van nieuwe lensdragers in de contactlenspraktijk, zowel in geld als in tijd. Maar, wordt er tegelijkertijd wel geïnvesteerd in het comfortabel lensdragen van huidige lensdragers? Met andere woorden: wordt er in de huidige contactlenspraktijk wel altijd de meest optimale lensoptie gekozen voor het oog? Prijs hoeft daarbij lang niet altijd een bepalende factor, en dus een beperking, te zijn. Maatwerk lijkt de nieuwe trend te zijn wereldwijd. Denk bijvoorbeeld aan de 3D printer ontwikkeling, waarbij veel goedkoper dan ooit maatwerk kan worden geleverd. Misschien kunnen we de enigszins ‘Lost Art of Soft Lens Fitting’ weer omdraaien, en het aanpassen van lenzen upgraden naar een hoger niveau. Waarbij sagittahoogten wellicht een grotere rol kunnen vervullen dan ze nu doen. Zachte lenzen aanpassen, op grote hoogte dus. In de volgende Eyeline: Evaluatietechnieken voor de zachte lenspassing.
‘Hoogte topografie map van een gevorderd stadium keratoconus met de ESP van Eaglet Eye. 3a - relatieve hoogtekaart met een forse irregulariteit (in microns ten opzichte van een best-fit-ellipse) en een gedecentreerde top. 3b - absolute hoogtekaart, met sagittale doorsnede (gemiddelde sagittawaarde 212 micron hoger dan bij het normale oog - zie Fig 1b). 34 35
achtergrond eyeline
SURVIVAL OF THE FITTING
naar zijn uitgangspositie. Deze zogenaamde ‘lens lag’ is dus de vertraging die optreedt voordat de lens terug is in zijn basispositie. Dit kan in primaire oogpositie, maar er kan ook gevarieerd worden door naar nasaal, temporaal en naar boven te laten kijken om te zien wat er dan gebeurt met de beweging. Dit laatste geeft mogelijk meer informatie over hoe mobiel de lens werkelijk is op het oog, ook gezien het praktisch gebruik van de lens tijdens dagelijkse bezigheden. Er wordt vanuit gegaan dat de lens mobiel moet zijn. Aan de andere kant willen we voorkomen dat de lensrand over de limbus schuift en de cornea beroert, wat discomfort en staining kan veroorzaken. Voor het gemiddelde oog kan deze situatie zich theoretisch voordoen bij meer dan 1mm beweging, omdat normaal gesproken de lensdiameter ongeveer 2mm (1mm aan elke kant) groter is dan de corneadiameter. Echter... een lens die te diep is aangepast, kan soms door zijn suboptimale passing ook een grote beweging vertonen. Lastig, en verwarrend dus. En beweging is dus niet per definitie heiligmakend.
Evaluatietechnieken voor de zachte lenspassing ‘selecteren’ In de vorige editie van Eyeline werd uitgebreid ingegaan op het ‘aanpassen’ van zachte lenzen, of beter gezegd het ‘selecteren’ van zachte contactlenzen zoals werd gesteld. Want aanpassen doen we zachte lenzen al lang niet meer. Tot onze spijt moesten we vaststellen dat we niet overdreven veel middelen hebben om de lens goed aan te passen. Centrale keratometerwaarden blijken redelijk zinloos; en als we al iets zouden weten over de vorm van het oculaire oppervlak, dan zijn het de lenzen zelf waar we niet zo veel vanaf weten. Want wat voor lensontwerp zetten we eigenlijk op het oog? Een monocurve, een asfeer of een lens met perifere curven? Dan zou je denken: dan heeft de contactlens aanpasser vast en zeker in ieder geval een goede, betrouwbare manier van lensevaluatie, om de lenspassing te beoordelen en kwantificeren? Maar ook dit ligt iets genuanceerder dan je in eerste instantie zou verwachten.
de aanleiding van problemen zoals vloeistofgeïnduceerde staining en zelfs infiltraatvorming; iets wat bij vormstabiele lenzen, met een uitstekende traanfilm uitwisseling, zo goed als niet wordt gezien. Zowel bij lenspassingen met een te hoge sagitta (diepe lens), als een te lage sagitta (vlakke lens) is een verhoogde hoeveelheid corneale staining gevonden, volgens Graeme Young et al. decentratie Als we de IACLE (International Association of Contact Lens Educators) basis contactlens modules erbij halen, dan vinden we een aantal evaluatietechnieken dat we kunnen gebruiken in de praktijk voor de beoordeling van de zachte lens.
diep Bij een diepe passing – of beter gezegd: een zachte lens met een te hoge sagittawaarde voor het betreffende oogoppervlak – wordt vaker gezien dat de lens in eerste instantie juist heel comfortabel is. Pas aan het eind van de dag ontstaan er mogelijk problemen. De traanfilm uitwisseling kan beperkt zijn. Dit leidt mogelijk tot een verminderde zuurstofconcentratie achter de lens, maar vooral ook tot een ophoping van toxische stoffen. Denk hierbij aan afvalstoffen van het corneametabolisme, maar ook aan restdelen van lensvloeistoffen bijvoorbeeld die opgesloten kunnen zitten achter de lens. Volgens sommigen is dit mede
beweging Vervolgens wordt naar de beweging van de lens gekeken. De beste tijd om de lenspassing te beoordelen, blijkt volgens onderzoek 5 minuten na het inzetten van de lens te zijn (en niet na 20-30 minuten wat vaak gebruikelijk is). Allereerst kan gekeken worden naar de lensbeweging in primaire positie (het oog kijkt rechtuit). De gemiddelde beweging van een zachte lens ligt tussen de 0.2 en 0.4mm; al lijkt het vaak veel meer achter de spleetlamp. Hierbij is de ‘uitslag’ van belang: de mate (in mm) waarin een lens decentreert tijdens de knipperslag. Maar er wordt ook gekeken naar de snelheid waarmee de lens weer terugkeert
Graeme Young et al evalueerden verschillende manieren van beoordeling van een zachte lenspassing en kwamen tot de volgende conclusie. In volgorde van meest tot minst effectief de lenspassing beoordelen vonden zij: de push-up test, de beweging van de lens na een knipperslag (primaire
TEKST Eef van der Worp
v(l)ak We weten allemaal binnen ons vak, dat een suboptimale zachte lenspassing tot klachten kan leiden. Een vlakke lens op het oog – of moeten we zeggen, naar aanleiding van het artikel in de vorige editie van Eyeline: een lens met onvoldoende sagittahoogte – kan leiden tot een suboptimaal draagcomfort. Hetzij doordat de lens gedecentreerd zit, hetzij doordat de lensrand gevoeld wordt. En ook een toename van de lensbeweging door een te vlakke lens kan leiden tot een verminderd draagcomfort en verminderde visus. In extreme gevallen gaat de lens zelfs afstaan in de periferie (‘fluting’ genoemd), wat eerder kan gebeuren bij materialen met een hogere modulus (materialen die stugger zijn dus). Door decentratie en mechanische druk kan er, vaak nasaal, een afdruk van de lens op de conjunctiva te zien zijn.
Allereerst wordt geadviseerd gewoon naar de lens in statische positie op het oog te kijken: zonder knipperslagen of oogbewegingen. Waar bevindt de lens zich: bedekt hij de cornea volledig, en is er sprake van decentratie? De gemiddelde lens is volgens onderzoek van James Wolffsohn et al in Contact Lens & Anterior Eye meestal iets superior (0.06mm) en iets temporaal (0.07mm) gedecentreerd. De verticale decentratie heeft mogelijk iets te maken met het ooglid, dat de lens meetrekt. De temporale decentratie is goed te verklaren uit onze Scleral Shape Studies aan de Pacific University in Portland (Oregon, USA). Daarbij hebben we kunnen aantonen dat de nasale scleravorm net voorbij de limbus gemiddeld gezien vlakker is dan elders. Temporaal was gemiddeld gezien duidelijk minder vlak. Een zachte lens zal altijd de weg van de minste weerstand zoeken, en dus enigszins van het vlakke nasale deel worden ‘weggeduwd’ richting temporaal. Ook wordt gesuggereerd dat een gedecentreerde top van de cornea, lensdecentratie tot gevolg heeft.
push-ups In aanvulling hierop, wordt de push-up methode geadviseerd: de lens wordt vanuit de primaire statische positie omhoog geduwd op het oog door licht het onderooglid te manipuleren. Het gemak waarmee de lens omhoog wordt geduwd, is voor sommigen al een indicatie voor de mobiliteit van de lens. Maar er kan ook gekeken worden naar de tijd die het duurt voordat de lens in primaire positie is teruggekeerd. Duurt dit lang, of keert de lens helemaal niet uit zichzelf terug naar zijn uitgangspositie: dan is dit een indicatie van een strakke passing; een lens met een te hoge sagittawaarde dus.
Sagitta hoogte verschil tussen een 8.40 lens met een diameter van 14.0mm en een 8.10 lens met en diameter van 15.0mm (bij gelijkblijvende geometrie). Het totale verschil bedraagt 942micron.
oogpositie), de laterale blikrichting ‘lens lag’ of vertraging, naar boven kijken ‘lens lag’ en als laatste de centratie van de lens op het oog. Echter, onderzoek van James Wolffsohn et al geeft aan dat de push-up test alleen ook niet zaligmakend is. Een combinatie van verschillende technieken – beweging van de lens in verschillende blikrichtingen, de ‘lag time’ en de push-up test samen, gecombineerd met centratie – is waarschijnlijk de meest optimale methode om een goede indruk van de lenspassing te krijgen volgens Wolffsohn. op gevoel Het probleem bij vrijwel alle onderzoeken, zoals eerder beschreven, is dat het subjectieve testen zijn. We doen deze testen ‘op gevoel’. Wel eens geprobeerd uit te leggen aan een tweedejaarsstudent die voor het eerst een lenspassing achter de spleetlamp ziet, wat een ‘goed gevoel’ is bij een lenspassing? Niet eenvoudig hoor. Met veel ervaring krijg je daar dus inderdaad ‘een gevoel’ bij. Maar vergelijken is heel lastig. Velen van ons ‘graderen’ de lenspassing als ‘goed’ of ‘niet goed’. Maar dat is niet echt lekker kwantitatief, laat staan sensitief. Nico Dames uit Aalsmeer heeft geprobeerd een nauwkeurigere manier te beschrijven voor de beoordeling van de pasvorm van een zachte lens. Daarbij wordt er vanuit gegaan dat een lens op het oog uiteindelijk zijn originele vorm wil behouden. In de basis komt het hierop neer: een diepe lens op een vlakker oog zal een ‘bol’ effect geven, met centraal een ruimte tussen lens en cornea, gevuld met traanvocht. Door de knipperslag wordt de lens door het ooglid echter tegen de cornea aangedrukt. De lensdrager ziet direct na het openen van het oog op dat allereerste moment scherp. Maar een fractie van een seconde daarna kan de lens zijn originele vorm aannemen, en wordt het beeld eventjes wazig (de knippertest). Daarna wordt de lensdragers gevraagd naar boven te kijken, en vervolgens weer rechtuit. Bij een diepe passing zal het beeld niet onmiddellijk scherp zijn
Verschillende diameter zachte lenzen 14.0, 14.5 en 15.0mm) op hetzelfde oog.
30 31
NIET ALLÉÉN DE VERPAKKING IS VERNIEUWD
Daarnaast is het wellicht geen toeval dat de eerder genoemde vloeistofgerelateerde corneale staining vaak een pericentrale ringvorm aanneemt. Mogelijk dat zich hier een drukpunt van de lens op de (afvlakkende) cornea bevindt, wat in combinatie met een bepaalde vloeistof staining veroorzaakt.
Corneal warpage onder een zachte contactlens (OD en OS). Foto: Vincent Molkenboer (Stuijk optiek Papendrecht)
(de lens moet eerst centreren), maar een fractie van een seconde erna is dat wel het geval. Bij een lens die goed is aangepast zal deze ‘vertraging’ in gezichtsscherpte niet plaatsvinden, en is het beeld meteen scherp. Hetzelfde kan gedaan worden met naar beneden kijken (en weer rechtuit). Alle testen moeten volgens Dames monoculair gedaan worden, en met een volledige overrefractie. Een vlakke passing is lastiger te boordelen – maar hierbij is een minder goede centratie een belangrijk teken; of als de lens echt te vlak is, zwabbert de lens over het oog. over keratometrie In het verlengde hiervan zijn in de literatuur in het verleden ook methoden beschreven die gaan over keratometrie. ‘Over-keratometrie’ dus, om de passing te beoordelen. De visie hierbij is: de kwaliteit van keratometer reflectiebeelden geven grofweg weer wat de kwaliteit van het zicht van de lensdrager is. In het voorbeeld van een te diepe lens op het oog (een te hoge sagitta dus), is het keratometriebeeld onmiddellijk na de knipperslag goed. Kort erna wordt het wazig, als de lens zijn oude vorm wil aannemen. Bij een goede passing, en in principe ook bij een vlakke passing – is dit niet het geval en blijven de keratometerbeelden scherp. fysiologie Fysiologische afwijkingen ten opzichte van normaal geven verder in ieder geval een duidelijke indicatie van een slechte lenspassing, zoals een lensrandafdruk in de conjunctiva na verwijdering van de lens en staining van de conjunctiva in dat gebied. Dit kan ook met de vorm van lensrand te maken hebben. Echter, bij een lens die vlakker is aangepast, met dezelfde randafwerking, is het probleem meestal wel. Conjunctivale roodheid, vooral bij te strakke passingen, is ook niet ongebruikelijk. En ook ’lid-wiper epitheliophathy’ (staining van de ooglidrand) kan een teken zijn van een suboptimale passing of een suboptimaal lensoppervalk. De invloed van zachte lenzen op de stamcellen in het limbusgebied is nooit echt goed onderzocht, maar limbale stam cell deficiëntie is een potentiële zorg. Limbale staining lijkt in ieder geval een indicatie van mechanische druk ter plaatse en kan beter vermeden worden.
Cruciaal is dus, dat de lens bij elke controle wordt uitgehaald, om de corneafysiologie goed te managen – en dus om de staining te beoordelen. In praktijken, zoals onder andere in veel onderwijsinstellingen, waar dit standaard gebeurt uit didactische overwegingen, is men dikwijls ontsteld door de hoge frequentie en mate van staining die onder zachte lenzen vandaan komt. Toch gebeurt het vrij weinig dat de lens standaard in de praktijk wordt uitgehaald bij elke controle. Het argument dat fluoresceïne aanbrengen een zware belasting is, is daarbij een fabel. Een paar druppels steriele fysiologische zoutoplossing om het oog uit te spoelen is voldoende, bij silicone hydrogel materialen is het zelfs nog minder een probleem omdat fluoresceïne hier bij de meeste lenzen niet in achterblijft. En mocht de fluoresceïne om wat voor reden dan ook in de lens komen: dit is niet schadelijk. Problemen die zich ooit in het verleden met fluoresceïne hebben voorgedaan, ontstonden omdat men flesjes van die vloeistoffen gebruikte die gecontamineerd waren. Steriele strips die bevochtigd worden met steriele zoutoplossing leveren geen gevaar op. In theorie is het zelfs mogelijk om met fluoresceïne de pasvorm van silicone lenzen te bekijken, al zijn niet alle silicone lenzen daar even goed voor geschikt. De bruikbaarheid hiervan is echter ook twijfelachtig.
Cruciaal hierbij is wel, dat de lens bij elke controle wordt uitgehaald, om te screenen op corneale staining
PureVision® is verbeterd en heet voortaan PureVision®2 HD PureVision ®2 HD biedt uw klanten al het goede van hun vertrouwde lens + High Definition™ Optics + Hoog draagcomfort
topografie Een andere manier om een goede indruk te krijgen van hoe goed de zachte lens aanpassing is geweest, is door gebruik te maken van de corneatopograaf, zoals eerder aangehaald in het artikel R.E.S.P.E.C.T. in Eyeline 4 2012. Indien een topografiemap wordt gemaakt, voorafgaand aan de passing, en erna, kan vrij precies worden nagegaan hoeveel invloed de lens op de cornea heeft gehad. Of dit nu na een dag, een week, een maand of zes maanden is; de metingen door de corneatopograaf mogen eigenlijk niet meer dan 0.5D ‘afwijking’ geven in de verschilmap. Dit is de enige manier wellicht op dit moment om de kwaliteit van de zachte lenspassing in getallen uit te drukken. Jammer alleen van de vertraging: op het moment van de aanpassing zelf is het moeilijk om een goed cijfer te geven aan de lenspassing, maar bij de vervolgonderzoeken kan dat wel. Eigenlijk is dat hetzelfde als met nachtlenzen. Vooral de beoordeling na één dag (en vervolgonderzoeken daarna) kan aangeven of de passing succesvol is of niet.
Dit vinden contactlensdragers van PureVision ®2 HD contactlenzen: 77% van de lensdragers geeft aan dat PureVision®2 HD contactlenzen halo’s en lichtschitteringen verminderen, vooral tijdens slechte lichtomstandigheden2 2 van de 3 lensdragers geven aan dat ze met PureVision®2 HD contactlenzen zich minder bewust zijn van hun lenzen2 ●
●
Neem voor meer informatie contact op met uw Bausch + Lomb vertegenwoordiger of met de afdeling Customer Service. bausch.nl
facebook.com/bauschenlombnederland
youtube.com/bauschlomb1
[email protected]
1. Scheuer CA, Doty K, Liranso T, Burke SE. Wetting agent retention and release from hydrogel and silicone hydrogel contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:E-Abstract 6487. 2. Results from a 21-investigator, multi-site study of PureVision®2 HD and PureVision® lenses. After 7 days of wear, subjects completed an online survey regarding lens performance. A total of 339 subjects completed the survey. Consumers rated the extent to which they agreed or disagreed with performance attributes on a 6 point scale (1 = strongly disagree and 6 = strongly agree) for the individual test product they used in the study. ®/™ geven handelsmerken aan van Bausch & Lomb Incorporated.
020 - 203 50 20
bauschonline.nl
oct Nieuwe technologie kan ons hopelijk verder helpen in de toekomst om de evaluatie van een zachte lenspassing verder te optimaliseren. Daarbij moeten we onder andere denken aan optische coherentie tomografie (OCT). In experimentele opstellingen is OCT in staat gebleken om de beweging van een zachte lens tot in microns nauwkeurig vast te stellen. Daarbij kunnen we nu bijvoorbeeld meten, dat gemiddeld genomen bij vier verschillende lenzen op 10 verschillende ogen, de lens eerst 104 micron (0.104mm) naar beneden bewoog, om vervolgens 342 micron hoger uit te komen. Daarnaast is OCT in staat gebleken tot op zekere hoogte (nogal letterlijk) de dikte van de traanfilm achter de lens te meten. Die post-lens traanfilm is extreem dun bij zachte lenzen – maar verschillen over het lensoppervlak kunnen mogelijk wel worden waargenomen. Er is dus tot op zekere hoogte sprake van een ‘traanfilmprofiel’ zoals we dat vooral kennen van de vormstabiele lens. Daarnaast kan de lensrand (en de invloed ervan op de conjuctiva) worden gevisualiseerd, en is er zelfs sprake van het meten van de traanfilm uitwisseling onder de lens. ‘survival of the fitting’ Met betrekking tot het centrale thema ‘survival of the fitting’ is de centrale vraag: welke test is nu in staat een zachte lenspassing goed te beoordelen en liefst te kwantificeren? Niet zo heel veel goed gereedschap hebben we dus. Dit opgeteld bij de nogal matige middelen die we hebben om een zachte lens ‘aan te passen’ (bij gebrek aan goede meettechnieken voor de sagitta van het oculaire oppervlak, en onwetendheid over de geometrie van de lens die wordt aangepast), is de balans niet geweldig.
Eigenlijk is dat - het beoordelen van de zachte lenspassing middels corneatopografie - hetzelfde als met nachtlenzen. Vooral de beoordeling na één dag (en vervolgonderzoeken daarna) kan aangeven of de passing succesvol is of niet. Als we de sterren moeten geloven (vrij letterlijk: de sterren vanaf het podium), dan dient zich een revolutie aan binnen de contactlenspraktijk. Myopie neemt toe. Heel fors toe. Een recent onderzoek liet zien dat 78 procent van de vijftienjarigen in China myoop is (89 procent als beide ouders ook myoop zijn). Ook in het Westen verwachten we forse toenames te gaan zien. Tel daarbij op het feit dat we met sommige typen zachte contactlenzen, myopie met gemiddeld 30-40 procent kunnen remmen, en een mogelijk scenario zou zomaar kunnen zijn dat we een forse toename van jonge lensdragers naar onze praktijk krijgen. Zijn we daarop voorbereid, en technisch voldoende uitgerust?
adv 0,5 ercon
Corneale staining onder een zachte contactlens. Foto: Marco van Beusekom
De contactlensaanpasser van de toekomst heeft volgens mij beter gereedschap nodig dan wat we nu hebben om zachte lenzen goed te kunnen aanpassen. Maar laten we vooralsnog in ieder geval roeien met de riemen die we hebben... en die riemen daadwerkelijk gebruiken totdat we hopelijk worden ingehaald door nieuwe technologie – zowel qua aanpassen, als qua lensevaluatie. Denk in dat laatste geval naast het toepassen van de verschillende manieren van zachte lenspassing beoordeling in ieder geval ook aan het uithalen van de lens (en het kijken met fluoresceïne) en niet te vergeten het gebruik van de verschilmap met de corneatopograaf. Het boeiende is wel dat dit de complexiteit van ons vak illustreert, maar ook het mooie, alles komt samen: lensontwerp, lensmechanica, optiek, corneatopografie, traanfilm en cornea fysiologie. De zachte contactlens aanpassing van vandaag, vraagt om een multidisciplinaire aanpak.
• McNamara NA, Polse KA, Brand RJ, Graham AD, Chan JS, McKenney CD. Tear mixing under a soft lens: effects on lens diameter. Am J Ophthalmol. 1999;127:659–65. Veys J, Meyler J, Davies I. Contactlenzen in de praktijk deel 5. Het aanpassen van zachte contactlenzen. Contactlens Inside - vakblad ANVC: 2-18 • Wolffsohn, James S.; Hunt, Olivia A. and Basra, Amritpreet K. (2009). Simplified recording of soft contact lens fit. Cont Lens Ant Eye, 32 (1):37-42. • Xiang, Fan; He, Mingguang; Morgan, Ian G. The Impact of Parental Myopia on Myopia in Chinese Children: Population-Based Evidence. Opt Vis Sci. 89(10):1487-1496, October 2012. • Young G, Coleman S. Poorly fitting soft lenses affect ocular integrity. CLAO J 2001;27:68–74. • Young G. Ocular sagittal height and soft contact lens fit. J Brit Cont Lens Ass. Volume 15, Issue 1, 1992: 45–49
tekstje OTDis er extra nieuws nog opmaken
1, 2, 3! Zo eenvoudig voorziet u uw klanten van silicone hydrogel daglenzen!
1…
De award-winnende en betaalbare silicone hydrogel daglens van Sauflon.
