1 •
Vrijuit reizen
1
Research Diny Heiden Neural Practitioner i.o. Erasmus MC 2
Inhoud presentatie • Inleiding • Probleem en doel stelling • Onderzoeksmethode en resultaten • Conclusie en aanbevelingen • Rol en taak van de Neural Practioner • Literatuurlijst
3
Diny Heiden • Ziekenverzorgende • A-verpleegkundige • IC verpleegkundige vanaf 1991 • Vanaf 1998 Werkzaam in het Erasmus MC • Drie Zuid IC
4 1
Erasmus MC • IC-volwassenen • 58 bedden verdeeld over 3 units • Level 3-IC • 2 algemene IC units (32 bedden) • thoraxcentrum: thoraxchirurgie (26 bedden
5
Neurologie/chirurgie opnames • • • • • • • •
Neurochirurgie 2008: 212 2009: 202 2010:180 Neurologie 2008: 178 2009: 138 2010: 153
Totaal aantal opnames 2008: 1298 2009: 1243 2010: 1284
6
Afdelingsmissie IC’s
“Continue beschikbaarheid van excellente en met passie geleverde intensieve zorg met daarnaast nadrukkelijke aandacht voor de medewerker, onderwijs en onderzoek.” 7
SAB • Nederland -16 miljoen inwoners • Per jaar krijgen 1160 mensen een subarachnoïdale bloeding(afgekort SAB) • Dit komt 2 keer zo vaak bij vrouwen (boven de 40 jaar) voor dan bij mannen
8
Delayed Cerebral Ischemia(DCI) • Van alle patiënten die een SAB krijgen treedt bij 30-40% cerebrale ischemie op. • Vaatspasme (niet altijd)
9
Probleemstelling • Is er een relatie is tussen de vullingstoestand (gemeten middels de vochtbalans) en het optreden van een cerebrale ischemie
10
Doelstelling Op basis van verzamelde onderzoeksgegevens inzichtelijk maken wat de relatie is tussen de vochtbalans van de patiënten na een SAB, en het optreden van cerebrale ischemie.
11
Onderzoeks methode • Retrospectief onderzoek • Bij alle SAB patiënten die in het Erasmus MC werden opgenomen in 2009 • Exclusie van patiënten met een traumatische SAB
12
Vervolg onderzoeksmethode • Het betrof 40 patiënten(1 werd geëxcludeerd) • Vochtbalans na 24:00 • Vochtbalans na 72:00
13
Parameters • • • •
Vochtbalans de eerste 24 en 72 uur Hijdrascore (een gestandaardiseerde manier om de hoeveelheid subarachnoïdaal bloed op de CT hersenen bij opname te scoren) Glasgow Coma Score (EMV) bij opname Magnesium x Natrium, omdat zowel laag natrium als laag magnesium geassocieerd zijn met optreden van cerebrale ischemie
14
Resultaten Figuur 1 Vochtbalans van de eerste 24 uur na opname (in quartielen) versus uitkomst (DCI=cerebrale ischemie of overlijden <72 uur). Duidelijk is dat bij hogere waarde van de vochtbalans de uitkomst slechter is
15 Quartiel 1=vochtbalans -77 ml of minder, Q2=VB -78 tot 429, Q3=VB 430 tot 1071, Q4=VB>1071 ml
Tabel 1 Tabel 1. Logistische regressie analyse (multivariabel) met als uitkomst het optreden van delayed cerebral ischemia (cerebrale ischemie) op enig moment OF overlijden<72 uur na opname (N=39 patiënten) wanneer gekeken wordt naar vochtbalans de eerste 24 uur van opname variabele Hijdra score Na-Mg product GCS opname leeftijd VoBa 0-24h (Quartielen)
B ,13 -,32 -,26 ,05 ,62
Odds Ratio 1,14 0,73 0,77 1,05 1,85
95% CI 0,31-4,17 0,14-3,76 0,61-0,97 0,98-1,12 0,93-3,70
P-waarde 0,85 0,70 0,03 0,14 0,08
Na-Mg product is waarde van Natrium en magnesium bij opname in het serum (mmol/L) vermenigvuldigd met elkaar GCS=Glasgow coma scale VoBa=vochtbalans
16
Vervolg resultaten Vochtbalans van de eerste 72 uur na opname (in quartielen) versus uitkomst (DCI=cerebrale ischemie of overlijden <72 uur). Duidelijk is dat bij hogere waarde van de vochtbalans de uitkomst slechter is.
Q1=VB<2361 ml, Q2=VB 2361 tot 4604, Q3=VB 4605 tot 6811, Q4=VB>6811 ml
Overleden zijn 5 van de 39 patiënten binnen 72 uur.
17
Tabel 2 Tabel 2. Logistische regressie analyse (multivariabel) met als uitkomst het optreden van delayed cerebral ischemia (cerebrale ischemie) op enig moment OF overlijden<72 uur na opname (N=39 patiënten) wanneer gekeken wordt naar vochtbalans de eerste 72 uur van opname. Ontbrekende data geimputeerd op meest negatieve vochtbalans per etmaal variabele Hijdra score Na-Mg product GCS opname leeftijd VoBa 0-72h (Quartielen)
B ,39 -,53 -,31 ,05 ,86
Odds Ratio 1,48 0,59 0,74 1,06 2,37
95% CI 0,38-5,78 0,10-3,41 0,57-0,95 0,99-1,13 1,07-5,27
P-waarde 0,57 0,55 0,02 0,11 0,03 18
Tabel 3 Tabel 3. Logistische regressie analyse (multivariabel) met als uitkomst het optreden van Delayed cerebrale ischemie (cerebrale ischemie) op enig moment OF overlijden<72 uur na opname (N=39 patiënten) wanneer gekeken wordt naar vochtbalans de eerste 72 uur van opname. Ontbrekende data geïmputeerd op meest positieve vochtbalans per etmaal variabele Hijdra score Na-Mg product GCS opname leeftijd VoBa 0-72h (Quartielen)
B ,13 -,39 -,28 ,06 ,73
Odds Ratio 1,14 0,68 0,76 1,06 2,08
95% CI 0,30-4,35 0,12-3,76 0,57-1,00 0,99-1,14 0,97-4,46
P-waarde 0,85 0,66 0,05 0,09 0,06 19
Conclusie • Patiënten met een positievere vochtbalans laten na 3 dagen meer DCI zien. • Zwak punt: het is een studie bij een kleine groep patiënten. • Het is lastig om hier een conclusie aan te verbinden, maar verder onderzoek is wenselijk
20
Vragen naar aanleiding van het onderzoek
• Wat is de reden dat deze patiënten meer gevuld zijn? • Wat was de diurese van patiënten met een positieve vochtbalans • Wat is het soortelijk gewicht van de urine • Wat is de mean bloeddruk van deze patiënten • Hebben deze patiënten de eerste dagen positieve inotropie nodig gehad? • Hoe was het vervolg van de GCS? 21
Aanbevelingen • Retrospectief onderzoek onder een grotere patiënten groep • Prospectieve studie . • De studie in meerdere centra. • In het PDMS een tussenbalans
22
Rol Neural Practioner • Vraag baak voor collega’s • Aanspreek punt op de afdeling voor Neurologen en Neurochirurgen • Samenwerken met Intensivisten en Neurologen en Neurochirurgen en collega’s om zo de kwaliteit van zorg voor Neuro patiënten te verbeteren • Geven van scholing
23
Rol Neural Practioner • Samen met Intensivisten en Researcher onderzoek doen • Ontwikkeling op het gebied van neuro monitoren • Nieuwe ontwikkelingen implementeren
24
Literuurlijst • Pub Med Martini RP, Deem S, Brown M, Souter MJ, Yanez ND, Daniel S, Treggiari MM.Neurocrit Care. 2011 Jun 18. The association between fluid balance and outcomes after subarachnoid hemorrhage. Sen J, Belli A, Albon H, Morgan L, Petzold A, Kitchen N. 2003.Lancet Neurol. Oct;2(10):614-21. Triple-H therapy in the management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Triple-H therapy in the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. 1 Lee KH, Lukovits T, Friedman JA, 2006 Neurocrit Care, Triple-H" therapy for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage.
25
Literatuurlijst vervolg • Studie boeken • -Hydra, A. Elsevier/Bunge. Neurologie. Wikipedia Bronnen, noten en/of referenties: • -Hydra, A, Koudstaal, PJ, Roos. R,A,C. 2009 3de druk Neurologie • -Hickey, J. 2009 6de druk. The clinical practice of Neurological & Neurosurgical Nursing • Internet • Organisatie en werkwijze op Intensive Care afdelingen voor volwassenen in Nederland (versie 12f). Te vinden op: nvic.nl Richtlijn_Intensive_Care-februari_2005_versie
26
Literatuur lijst • Richtlijn SAB Erasmus MC versie 2010 • Auteurs: Afdeling Intensive Care: Prof dr J Bakker, Dr. M van der Jagt, Dr J van Bommel Afdeling Neurochirurgie: Prof dr. C Dirven • Afdeling Neurologie: Dr F van Kooten, Prof D Dippel (coördinator richtlijn) Afdeling Radiologie: Prof A van der Lugt
27
Bedankt • • • •
Dr. M van der Jagt Dhr. B Ruit CTG training Mede cursisten
28 iStockphoto
29
