SST.L2 REPUBLIK INDONESIA SURVEI KESEJAHTERAAN DALAM SATUAN PENGHIDUPAN MASYARAKAT Waktu mulai wawancara : Waktu selesai wawancara :
I. IDENTITAS TEMPAT TINGGAL A. Keberadaan Bangunan Fisik (Rumah) 1. Kecamatan
RINDI
2. Desa/ Kelurahan 3. RW 4. RT 5. Blok Sensus 6. Nomor Bangunan Sensus
II. KETERANGAN PETUGAS 1. Nama 2. Jabatan 3. Tanggal Pencacahan 4. Tanda Tangan III. CATATAN
IV.A. KETERANGAN UMUM INDIVIDU Penduduk Semua Umur Jika menderita cacat seperti di bawah ini, apakah penyebab utama/awalnya? Bawaan lahir-1 Penyakit/kecelakaan-2 No. Urut
(1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 25.
Netra
Rungu (tuli)
Wicara (bisu)
Tubuh
Mental
Jiwa
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Penduduk Umur (0-59) Bulan Apakah Apakah memiliki memiliki akte KMS? kelahiran? Penolong kelahiran (kode) Ya-1 Tidak-2
(8)
(9)
(10)
Wanita Umur (12-49) Tahun Jika K(11)=1, jumlah anak: Apakah mempunyai anak? Ya-1 Tidak-2
Hidup
Mati
(11)
(12)
(13)
Umur melahirka n pertama kali (tahun) jika K(11)=1 (14)
Apakah sedang hamil?
Ya-1 Tidak-2
(15)
Jika hamil atau K(15)=1, Apakah masih ikut kerja di lahan pertanian? Ya-1 Tdk-2 (16)
Apakah masih mengambil air? Ya-1 Tdk-2 (17)
Apakah ada pekerjaan yang akan dikurangi? Ya-1 Tdk-2 (18)
Pemeriksa utama kandungan (kode) (19)
Apakah sedang memakai alat/cara KB? Ya-1 Tdk-2 (20)
Jika K(20)=1)
Alat/cara KB yg sedang digunakan.dipakai (kode)
Sumber pelayanan alat/cara KB yg terkahir (kode)
(21)
(22)
IV.A. KETERANGAN UMUM INDIVIDU No. urut
(1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 20. 21. 22. 23. 24.
Penduduk Umur 5 Tahun Ke Atas Apakah melakukan kegiatan utama berikut selama seminggu yg lalu? Ya-1 Tidak-2
Jika tidak bekerja, apakah sedang melakukan kegiatan berikut selama seminggu yg lalu? Jika K(23)=2 Ya-1 Tidak-2
Jika bekerja, maka
Bekerja
Sekolah
Mengurus Rumahtangga
Lainnya
Mencari pekerjaan
Mempersiapkan usaha
Merasa tidak mungkin mendapatkan pekerjaan
Sudah mempunyai pekerjaan, tapi belum mulai bekerja
Lapangan pekerjaan utama (tuliskan)
Status pekerjaan (kode)
Jika berstatus sebagai pekerja dibayar/buruh, bentuk pembayaran: (kode)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
Partisipasi sekolah (kode)
Pendidikan tertinggi yg pernah/sedan g diduduki (kode)
(34)
(35)
Tingkat/kelas tertinggi yg pernah/sedan g diduduki (kode)
Pendi dikan terting gi yg ditama tkan (kode)
Apakah dapat membaca dan menulis? (kode)
Apakah dapat berbahasa Indonesia? Ya-1 Tidak-2
(36)
(37)
(38)
(39)
IV.A. KETERANGAN UMUM INDIVIDU Penduduk Umur (5-15) Tahun Apakah mempunyai sepatu/sandal? No. urut
(1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Frekuensi mandi dalam sehari (kode)
Apakah memakai sabun mandi? (kode)
(40)
(41)
Apakah selama setahun yg lalu pernah mendapatkan pakaian baru?
Ya-1
(42)
Apakah sudah dijodohkan?
Tidak-2
(43)
(44)
Yang Tidak Pernah/Tidak Sekolah Lagi
Yang Masih Sekolah
Alasan tidak pernah/tidak sekolah lagi: (kode)
Jika K(45)=1, tenaganya dibutuhkan untuk: (kode)
Apakah biasa sarapan/makan sebelum pergi sekolah? (kode)
Selain sekolah, apakah juga membantu orang tua? (kode)
(45)
(46)
(47)
(48)
Jika K(48)=1, kegiatan apa saja yg dilakuka n? (kode) (49)
Apakah kegiatan pada K(49) dilakukan pada jam sekolah? (kode)
Lama perjalan an ke sekolah (kode)
Alat transporta si yg digunaka n (kode)
Rata-rata biaya sekolah sebulan (Rp)
Apakah mempunyai alat tulis? (kode)
Apakah mempunyai buku sekolah? (kode)
(50)
(51)
(52)
(53)
(54)
(55)
IV.B. SEMUA ANAK ASUH/ TITIPAN/ ANAK TANPA ORANG TUA (BERUMUR 0-15 TAHUN) 1. No. urut anak:
(sesuaikan dengan Blok IVA)
2. Nama anak asuh: 3. a. Apakah nama/identitas ayah kandung diketahui? b. Apakah ayak kandung masih hidup?
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
c. Jika R.3.a = 1, maka 1) Nama kabihu/suku ayah kandung: 2) Lokasi tempat tinggal ayah kandung: 1. Di Rt yg sama dengan anak kandung 4. Di luar kecamatan ini 2. Di desa ini, tetapi berbeda RT 5. Tidak diketahui 3. Di desa lain dalam kecamatan ini 3) Dalam satu tahun yang lalu, apakah pernah dikunjungi oleh ayah/berkunjung ke tempat ayah? 1. Pernah, setiap minggu 3. Pernah, tidak tentu 2. Pernah, setiap bulan 4. Tidak pernah 4. a. Apakah ibu kandungnya masih hidup?
1. Ya
2. Tidak
b. Jika R.4.a = 1, maka: 1) Nama kabihu/suku ibu kandung: 2)
3)
Lokasi tempat tinggal ibu kandung: 0. Tinggal bersama dengan ayah kandung 1. Di RT yang sama dengan anak kandung 2. Di desa ini, tetapi berbeda RT
3. Di desa lain di dalam kecamatan ini 4. Di luar kecamatan ini 5. Tidak diketahui
Dalam satu tahun yang lalu, apakah pernah dikunjungi oleh ibu/berkunjung ke tempat ibu? 1. Pernah, setiap minggu 3. Pernah, tidak tentu 2. Pernah, setiap bulan 4. Tidak pernah
5. Apakah ayah dan ibu kandung anak ini telah menikah?
1. Ya
2. Tidak
6. Apakah anak ini punya hubungan darah/kekerabatan dengan keluarga-keluarga di rumah ini? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak jelas 7. Sejak usia berapa tahun dipisahkan dari orangtua kandungnya? 1. Pada usia bayi (0-1) tahun 2. Pada usia (2-4) tahun
3. Pada usia (5-10) tahun 4. Pada usia (11-15) tahun
1. No. urut anak: 2.
(sesuaikan dengan Blok IVA)
Nama anak asuh:
3. a. Apakah nama/identitas ayah kandung diketahui? b. Apakah ayak kandung masih hidup? c. Jika R.3.a = 1, maka 1) Nama kabihu/suku ayah kandung: 4) Lokasi tempat tinggal ayah kandung: 1. Di Rt yg sama dengan anak kandung 2. Di desa ini, tetapi berbeda RT 3. Di desa lain dalam kecamatan ini 5)
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
4. Di luar kecamatan ini 5. Tidak diketahui
Dalam satu tahun yang lalu, apakah pernah dikunjungi oleh ayah/berkunjung ke tempat ayah? 1. Pernah, setiap minggu 3. Pernah, tidak tentu 2. Pernah, setiap bulan 4. Tidak pernah
4. a. Apakah ibu kandungnya masih hidup?
1. Ya
2. Tidak
b. Jika R.4.a = 1, maka: 1) Nama kabihu/suku ibu kandung: 2) Lokasi tempat tinggal ibu kandung: 0. Tinggal bersama dengan ayah kandung 1. Di RT yang sama dengan anak kandung 2. Di desa ini, tetapi berbeda RT
3. Di desa lain di dalam kecamatan ini 4. Di luar kecamatan ini 5. Tidak diketahui
3) Dalam satu tahun yang lalu, apakah pernah dikunjungi oleh ibu/berkunjung ke tempat ibu? 1. Pernah, setiap minggu 3. Pernah, tidak tentu 2. Pernah, setiap bulan 4. Tidak pernah 5. Apakah ayah dan ibu kandung anak ini telah menikah?
1. Ya
2. Tidak
6. Apakah anak ini punya hubungan darah/kekerabatan dengan keluarga-keluarga di rumah ini? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak jelas 7. Sejak usia berapa tahun dipisahkan dari orangtua kandungnya? 1. Pada usia bayi (0-1) tahun 2. Pada usia (2-4) tahun
3. Pada usia (5-10) tahun 4. Pada usia (11-15) tahun
V.A. KETERANGAN PERUMAHAN, LINGKUNGAN DAN KEPEMILIKAN 1. a. Sumber air minum utama yang digunakan 1. Sumur atau mata air tak terlindung, sungai 2. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindung b. Apakah direbus terlebih dahulu sebelum diminum?
1. Ya
2. Tidak
c. Jarak dari rumah ke sumber air minum:
..............................................................m
d. Untuk 1 kali mengambil air, berapa jam waktu yang diperlukan? e. Berapa kali dalam sehari mengambil air? f. Siapa biasanya yang mengambil air minum? (Pilihan boleh lebih dari 1) 1. Anak laki-laki 4. Dewasa, laki-laki 2. Anak perempuan 8. Dewasa, perempuan 2. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Bersama/umum
2. Sendiri
3. Tidak ada
3. Sumber penerangan utama: 1. Listrik (PLN/Non PLN)
2. Petromak
3. Lampu semprong
4. a. Bahan bakar yang paling sering digunakan untuk memasak: 1. LPG 2. Minyak tanah
4. Pelita
3. Kayu bakar
b. Jika R.4.a = 3, maka siapa biasanya yang mencari kayu bakar? (Pilihan boleh lebih dari 1) 1. Anak laki-laki 4. Dewsa, laki-laki 2. Anak perempuan 8. Dewasa, perempuan c. Berapa jam rata-rata mencari kayu bakar dalam sehari? 5. Tempat memasak: 1. Di dalam rumah campur dengan ruangan lain 2. Di dalam rumah terpisah dengan ruangan lain 6. Jarak dan akses terdekat dari rumah:
3. Di luar rumah 4. Di rumah awu Ke: (1)
5. Lainnya (
) Tuliskan
Jarak (km) (2)
Jalan raya Polindes Posyandu Puskesmas/Puskesmas Pembantu Kelompok bermain Taman Kanak-kanak SD/MI SLTP/MTs/sederajat SLTA/MA/sederajat 7. a. Apakah mempunyai alat-alat seperti di bawah ini Ya-1 Tidak-2 a. Jam dinding
b. Radio c. Tape d. TV
Kode
e. Antena parabola
Kode, Jumlah
f. Sepeda motor g. Emas ( dia atas 10 gram) h. Mobil
b. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai rekening di bank? 8. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan kegiatan berikut dalam seminggu yang lalu? (Pilihan boleh lebih dari 1) 1. Mendengarkan radio 2. Menonton TV 3. Membaca koran/majalah
V.B. KETERANGAN PENGUASAAN DAN PENGGUNAAN LAHAN PADA SAAT SURVEI
Jenis lahan
(1) 1. Kebun/ ladang
Lu as lah an yg di mil iki (ar e)
Lo ka si
Statu s peng garap an
(2)
(3)
(4)
Lahan yg berasal dari pihak lain
Luas laha n (are)
Status pengga rapan
Status peroleh an
(5)
(6)
(7)
Lahan yg berada di pihak lain Besar sewa (Rp), jika K.7=4
(7a)
Saat panen untuk lahan yg digarap sendiri (jika K(4) & K(6)=3)
Persiapan lahan yang sedang digarap sendiri (jika K(4) & K(6)=1)
Luas lahan (are)
Status pember ian lahan
Sumber tenaga untuk rencah sawah
(8)
(9)
(10)
Pemba yaran tenaga untuk rencah sawah
Sumb er tenaga utama (manu sia)
(11)
(12)
Ben tuk pem bay aran tena ga (13)
Sumber tenaga utama (manusi a)
Bentuk pemba yaran tenaga
(14)
(15)
1. traktor 2. Kerbau
2. Sawah 3. Mondu 4. Lahan dgn tanaman keras/poh on 5. Letak dari seluruh lahan yang sedang digarap: 1. Semua lahan berada di desa ini 2. Sebagian besar lahan berada di desa ini
3. Sebagian kecil berada di luar desa ini 4. Semua lahan berada di luar desa ini
6. Apakah selama setahun yang lalu, hasil panen dari lahan yang digarap sendiri dapat mencukupi kebutuhan pangan uma/keluarga besar dalam rumah? 1. Kurang 3. Cukup 2. Pas-pasan 4. Lebih dari cukup 7. Apakah dalam 3 tahun yang lalu seluruh/sebagian hasil panen (kebun/sawah/mondu/tanaman keras) dijual? Kode a. Hasil kebun/ladang b. Hasil sawah c. Hasil mondu d. Hasil lahan yg ditanami tanaman keras/pohon Kode:
1. Tidak pernah 3. Setiap tahun sebagian dijual 2. Pernah dijual dalam 3 tahun yang lalu 4. Hampir seluruh panen biasanya dijual 8. Apakah dalam 3 tahun yang lalu pernah menjual lahan pertanian milik sendiri? 1. Tidak pernah 2. Pernah 9. Apabila pernah menjual (R.8 = 2), berapa are yang terjual?
Catatan: Bagi rumah yang menguasai lahan, tetapi tidak punya hak menjual, tidak dianggap memiliki lahan, tetapi dianggap lahan tersebut berasal dari pihak lain
Kode Kolom (3):
Semua lahan berada di desa ini-1 Sebagian besar lahan berada di desa ini-2
Sebagian lahan berada di luar desa ini-3 Semua lahan berada di luar desa ini-4
Kode Kolom (4) & (6):
Tidak bisa digarap lagi
Sementara tidak digarap
Kode Kolom (7) & (9):
Bebas sewa tanpa syarat -1 Bebas sewa bersyarat (wajib saling bantu)-2
Sewa dalam bentu bagi hasil Sewa tetap
Kode Kolom (11):
Milik sendiri -1 Bebas sewa tanpa bersyarat-2
Bebas sewa bersyarat -3 Sewa dalam bentuk bagi hasil-4
Kode Kolom (12) & (14):
Tenaga uma -1 Tetangga/kelompok tani-2
Keluarga luas -3 Buruh harian -4
Kode Kolom (13) & (15):
Tidak dibayar -1 Dibayar dalam bentuk bahan konsumsi-2
Dibayar dalam bentuk bagi hasil -3 Dibayar dalam bentuk upah tetap -4
-1
-2
Sedang digarap
-3
Sewa tetap
-5
-3 -4
V.C. KETERANGAN KEPEMILIKAN DAN PEMELIHARAAN HEWAN KECIL a.
Ayam dan telur ayam Jumlah ayam yg hilang dalam setahun yg lalu (ekor)
Jumlah telur ayam dalam seminggu yg lalu jika milik sendiri (butir)
Yang dijual jika milik sendiri
Mati/ sakit
Dicuri
Yang dihasilkan
Yang dimakan
Yang dijual
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Jumlah ayam dalam sebulan yg lalu (ekor) Status kepemilikan
Yang dimakan jika milik sendiri (2)
(1) 1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Dititipkan pada orang lain
b.
Bebek/itik dan telur bebek/itik Jumlah ayam yg hilang dalam setahun yg lalu (ekor)
Jumlah telur ayam dalam seminggu yg lalu jika milik sendiri (butir)
Yang dijual jika milik sendiri
Mati/ sakit
Dicuri
Yang dihasilkan
Yang dimakan
Yang dijual
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Jumlah ayam dalam sebulan yg lalu (ekor) Status kepemilikan
Yang dimakan jika milik sendiri (2)
(1) 1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Dititipkan pada orang lain
c.
Bebek kecil (we humba) Jumlah babi pada saat survei (ekor) Muda Dewasa tua
Anak Status kepemilikan
(1)
Jantan
Betina
Jantan
Betina
Jantan
Betina
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Jumlah
(8)
Pemba yaran (kode) (9)
Jumlah babi dalam setahun yang lalu (ekor) Diberikan Dimakan ke pihak sendiri lain Mati/sakit Dicuri Dijual di uma sebagai ini kewajiban adat (10) (11) (12) (13) (14)
1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Dititipkan pada orang lain d.
Babi besar (we jawa) Jumlah babi pada saat survei (ekor) Muda Dewasa tua
Anak Status kepemilikan
(1)
Jantan
Betina
Jantan
Betina
Jantan
Betina
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Jumlah
(8)
Pemba yaran (kode) (9)
Jumlah babi dalam setahun yang lalu (ekor) Diberikan Dimakan ke pihak sendiri lain Mati/sakit Dicuri Dijual di uma sebagai ini kewajiban adat (10) (11) (12) (13) (14)
1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Dititipkan pada orang lain
Kode Kolom (8) Blok V.C:
Bagi hasil -1
Upah-2
Lainnya, sebutkan (
Catatan: Jika pemilik hewan tidak tahu jumlah hewan pada K(9) s.d. K(13), maka pada kolom isi tanda “-“ Jika tidak ada hewan, maka isi “0”
)-3
V.C. KETERANGAN KEPEMILIKAN DAN PEMELIHARAAN HEWAN KECIL (lanjutan) e.
Kambing Jumlah kambing pada saat survei (ekor) Muda Dewasa tua
Anak Status kepemilikan
(1) 1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Dititipkan pada orang lain f.
Jantan
Betina
Jantan
Betina
Jantan
Betina
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Jumlah
Pembayaran (kode)
(8)
(9)
Jumlah kambing dalam setahun yang lalu (ekor) Diberikan Dimakan ke pihak sendiri lain Mati/sakit Dicuri Dijual di uma sebagai ini kewajiban adat (10) (11) (12) (13) (14)
Domba Jumlah domba pada saat survei (ekor) Muda Dewasa tua
Anak Status kepemilikan
(1) 1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Dititipkan pada orang lain
Jantan
Betina
Jantan
Betina
Jantan
Betina
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Jumlah
Pembayaran (kode)
(8)
(9)
Jumlah domba dalam setahun yang lalu (ekor) Diberikan Dimakan ke pihak sendiri lain Mati/sakit Dicuri Dijual di uma sebagai ini kewajiban adat (10) (11) (12) (13) (14)
Catatan: Jika pemilik hewan tidak tahu jumlah hewan pada K(9) s.d. K(13), maka pada kolom isi tanda “-“ Jika tidak ada hewan, maka isi “0”
V. KETERANGAN TENTANG TENAGA PEMELIHARA HEWAN KECIL Tenaga utama pemelihara hewan kecil menurut: (1)
Unggas (2)
Jenis hewan kecil Babi Kambing (3) (4)
Domba (5)
1. Umur dan jenis kelamin 2. Sumber tenaga 3. Bentuk pembayaran
Kode Kolom (8) Blok V.C:
Bagi hasil-1
Upah-2
Kode Kolom (1.1) Blok V.D:
Anak laki-laki-1 Anak perempuan-2
Dewasa, laki-laki-3 Dewasa, perempuan-4
Kode Kolom (1.2) Blok V.D:
Tenaga uma-1 Tetangga/kelompok tani-2
Keluarga luas-3 Buruh harian -4
Kode Kolom (1.3) Blok V.D:
Tidak dibayar-1 Dibayar dalam bentuk bahan konsumsi -2
Lainnya, sebutkan (
Dibayar dalam bentuk bagi hasil-3 Dibayar dalam bentuk upah tetap-4
)-3
V.C. KETERANGAN KEPEMILIKAN DAN PEMELIHARAAN HEWAN BESAR a. Kuda Anak Status kepemilikan
(1) 1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Dititipkan pada orang lain b.
Jantan
Betina
Jantan
Betina
Jantan
Betina
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Jumlah
Pembayaran (kode)
(8)
(9)
Jumlah kuda dalam setahun yang lalu (ekor) Diberikan Dimakan ke pihak sendiri lain Mati/sakit Dicuri Dijual di uma sebagai ini kewajiban adat (10) (11) (12) (13) (14)
Kerbau Anak Status kepemilikan
(1) 1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Dititipkan pada orang lain c.
Jumlah kuda pada saat survei (ekor) Muda Dewasa tua
Jumlah kerbau pada saat survei (ekor) Muda Dewasa tua
Jantan
Betina
Jantan
Betina
Jantan
Betina
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Jumlah
Pembayaran (kode)
(8)
(9)
Jumlah kerbau dalam setahun yang lalu (ekor) Diberikan Dimakan ke pihak sendiri lain Mati/sakit Dicuri Dijual di uma sebagai ini kewajiban adat (10) (11) (12) (13) (14)
Sapi Jumlah sapi pada saat survei (ekor) Muda Dewasa tua
Anak Status kepemilikan
(1) 1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Dititipkan pada orang lain
Jantan
Betina
Jantan
Betina
Jantan
Betina
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Jumlah
Pembayaran (kode)
(8)
(9)
Jumlah sapi dalam setahun yang lalu (ekor) Diberikan Dimakan ke pihak sendiri lain Mati/sakit Dicuri Dijual di uma sebagai ini kewajiban adat (10) (11) (12) (13) (14)
V. KETERANGAN TENTANG TENAGA PEMELIHARA HEWAN BESAR Tenaga utama pemelihara hewan kecil menurut: (1)
Kuda (2)
Jenis hewan kecil Kerbau (3)
Sapi (4)
1. Umur dan jenis kelamin 2. Sumber tenaga 3. Bentuk pembayaran
Catatan: Kode sama seperti pada Blok V.D Catatan: Jika pemilik hewan tidak tahu jumlah hewan pada K(9) s.d. K(13), maka pada kolom isi tanda “-“ Jika tidak ada hewan, maka isi “0”
Jenis kegiatan (1) a. Kerajinan tangan 1. Membuat anyaman (bahan sendiri) 2. Membuat anyaman (komisi \/bahan dari orang lain) 3. Menenun (bahan sendiri) 4. Menenun (komisi/bahan dari orang lain) 5. Menghias tenunan (bahan sendiri) 6. Menghias tenunan (komisi/bahan dari orang lain) Jika lainnya, sebutkan:
VI. SUMBER PENGHIDUPAN UMUM DAN PEMANFAATANNYA Jika dijual, Pemanfaatan Frekuensi Penghasilan rataTenaga Uma yg utama dari hasil paling sering kegiatan rata sebulan jika terlibat yg diperoleh kepada siapa? (kode) hasil dijual (kode) (kode) (kode) (2) (3) (4) (5) (6)
7. ... 8. ... 9. ... b. Pemanfaatan sungai 1. Mencari kepiting/udang 2. Mencari ikan air tawar 3. Budidaya ikan/udang air laut Jika lainnya, lainnya: 4. ... 5. ... 6. ... c. Pemanfaatan laut 1. Menangkap ikan 2. Mencari gurita/ mata tujuh 3. Mencari rumput laut 4. Membuat garam 5. Membuat kapur 6. Budidaya ikan/udang air laut Jika lainnya, sebutkan: 7. ... 8. ... 9. ... d. Pemanfaatan hutan/tanaman liar: 1. Mencari kutulak 2. Budidaya kutulak (pohon sendiri) 3. Mencari cendawan 4. Mencari ubi-ubian 5. Mencari sayur hutan 6. Berburu (rusa/babi hutan) Jika lainnya, sebutkan: 7. ... 8. ...
Tenaga Uma yang terlibat yang dapat menjual hasil kegiatan (7)
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1 1
2 2
3 3
4 4
1 1
2 2
3 3
4 4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
2 2 2
3 3 3
4 4 4
1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
2 2 2
3 3 3
4 4 4
1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
2 2 2
3 3 3
4 4 4
1
1 1
1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
1 1
2 2
3 3
4 4
1 1
2 2
3 3
4 4
1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
1
1 1 1
1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
1 1
2 2
3 3
4 4
1 1
2 2
3 3
4 4
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1
1 1
1 1 1 1
Kode Kolom (2):
Rutin (tiap bulan sekali atau lebih) -1 Hanya pada bulan tertentu -2
Hanya dalam tahun-tahun mendatang -3 Belum pernah -4
Kode Kolom (3) & (7):
Anak laki-laki -1 Anak perempuan -2
Dewasa, laki-laki -3 Dewasa, perempuan -4
Kode Kolom (4):
Untuk dikonsumsi -1 Untuk dijual -2
Untuk dikonsumsi sendiri sekaligus untuk dijual -3
Kode Kolom (5):
Penghuni desa ini -1 Pedagang di dalam desa ini -2
Pedagang di luar desa ini -3 Pasar -4
Kode Kolom (6):
< Rp 50.000 -1 Rp 50.000 – Rp 100.000 -2
Rp 100.000 – Rp 500.000 -3 > Rp 500.000 -4
Catatan: untuk Kolom (3) & (7) pilihan boleh lebih dari satu
VII. PEMANFAATAN SUMBER PENGHIDUPAN PERIKANAN LAUT 1. a. Jika ada anggota uma yang melakukan penangkapan ikan laut, apakah penangkapan ikan dilakukan dengan naik perahu/ kapal? 1. Ya 2. Tidak → R. 2 b. Jika R.1.a.= 1, isi kolom berikut ini: Status
Jumlah yg dimiliki
(1) 1. Juragan darat 2. Juragan laut 3. awak kapal/perahu
(2)
Kode Kolom (4), (7), & (10): 2.
kapal motor Jumlah Pembayaran awak tenaga awak (orang) (kode) (3) (4)
Tidak bayar -1
Perahu motor tempel Jumlah Pembayaran Jumlah yg tenaga awak awak dimiliki (orang) (kode) (5) (6) (7)
Bagi hasil -2
Perahu tanpa motor Jumlah Pembayaran Jumlah yg awak tenaga awak dimiliki (orang) (kode) (8) (9) (10)
Upah -3
Apakah penghasilan dari seluruh kegiatan perikanan laut biasanya mencukupi kebutuhan keluarga sehari-hari? 1. Tidak mungkin, hanya sebagai penghasilan tambahan saja 2. Kurang, tetapi tidak ada pilihan lain 3. Pas-pasan 4. Cukup atau lebih dari cukup VIII. PENGHUNI RUMAH YANG BEKERJA DI LUAR UMA
1.
Apakah ada anggota keluaraga (berumur 10 tahun ke atas) yang biasanya tinggal disini yang sedang bekerja di luar Uma? 1. Ya → R.2 2. Tidak
2.
Jika R.1 = 1, isilah kolom berikut ini: Jumlah yg bekerja (orang) (2)
Tempat bekerja 1. 2. 3. 4.
(1) Di luar Uma (di dalam kecamatan yg sama) Di perkotaan Sumba (Waingapu dan lainnya) Di perkotaan daerah lain (Indonesia) Di luar negeri (TKI): Sebutkan ...
Kode Kolom (3): Kode Kolom (4):
Rutin (tiap bulan) -1 Uang -1
Tidak rutin -2 Selain uang -2
1. Dalam satu tahun yang lalu, apakah pernah kekurangan pangan?
Bentuk kiriman (kode) (4)
Tidak ada -3 Uang dan bahan -3
IX. PANGAN 1. Ya
....
3. Dalam satu tahun yang lalu, apakah seluruh anggota Uma ini dapat makan nasi setiap hari? 1. Ya 2. Tidak → R.4
...
1.
2. Tidak → R.3
2. Jika R.1 = 1, apa yang dilakukan untuk mengatasi kekuranga pangan? 1. Menjual unggas/ternak 5. Meminjam dari tetangga 2. Menjual barang lain, sebutkan.. ( ... ) 6. Mandara 3. Mencari ubi di hutan 7. Lainnya, sebutkan ( 4. Minta bantuan keluarga lainnya
4. Apabila R.3 = 2, makanan sebagai pengganti nasi adalah: 1. Jagung 4. Sorgum 2. Ubi jalar 5. Lainnya, sebutkan ( 3. Ubi-ubian lain
Frekuensi kiriman (kode) (3)
)
)
X. MANDARA 1. 2.
Dalam satu tahun yang lalu, apakah pernah melakukan mandara? 1. Tidak pernah → stop 2. Pernah, 1 kali
3. Pernah, lebih dari 1 kali
Jika pernah (R.1 = 2, 3), alasan melakukan mandara: 1. Mencari bahan makanan 2. Mencari bibit (untuk pertanian)
3. Mencari bantuan lainnya, sebutkan (
3.
Alat tukar yang biasanya digunakan dalam mandara adalah:
4.
Dalam satu tahun yang lalu, siapa yang menjadi tujuan mandara? Tempat mandara No. Desa Kecamatan (1) (2) (3) 1. 2. 3. 4. Kode Kolom (5):
Keluarga garis ibu (Yera) -1
sebutkan ( Jarak (km) (4)
...
................
)
)
Pihak yang menjadi tujuan mandara (kode) (5)
Keluarga garis ayah (Anakawini) -2
Linnya, sebutkan (
....
) -3
1.
XI. KESEHATAN Dalam satu tahun yang lalu, apakah pernah ada anggota Uma ini yg sakit berat sehingga tidak bisa bekerja/sekolah selama beberapa hari atau lebih? 1. Ya 2. Tidak → Stop
2.
Apabila R.1 = 1, berapa orang yang pernah sakit berat?
3.
Apabila R.1 = 1, bagaimana cara pengobatannya serta jumlah yg berobat dgn masing-masing cara? (Pilihan boleh lebih dari 1) Cara pengobatan Jumlah (orang) (1) (2) 1) Tidak berobat 2) Berobat sendiri 3) Berobat ke dukun 4) Berobat ke Pustu/ Puskesmas 5) Berobat ke rumah sakit
1.
Dalam satu tahun yang lalu, apakah anggota uma ini pernah membeli bahan berikut dan berapa pengeluarannya?
......................................orang
XII. PENGELUARAN KELUARGA Jenis komoditi (1) 1. Beras 2. Bawang merah 3. Minyak goreng/minyak kelapa 4. Gula pasir 5. Garam 6. Kelapa 7. Bawang putih 8. Bayam 9. Daun ketela pohon 10. Penyedap masakan/vetsin 11. Sirih 12. Pinang 13. Tembakau 14. Rokok kretek filter 15. Kopi (bubuk, biji, instan) 16. Korek api 17. Sabun mandi 18. Bedak 19. Sabun cuci 20. Obat ringan 21. Buku tulis 22. Pakaian jadi 23. Listrik 24. Kayu bakar 25. Minyak tanah 26. Ongkos pengangkutan Kode Kolom (2): Kode Kolom (5):
1. Ya 1. Warung/kios
Pernah membeli?
Banyaknya
Harga (Rp)
(2)
(3)
(4)
Tempat pembelian utama (kode) (5)
kg kg liter kg bks buah kg ikat Ikat bks (100 gr) ikat mangkok bks bks kg buah buah bks batang buah stel kwh ikat liter 2. Tidak 2. Pasar terdekat
3. Toko terdekat
4 Di kota
KODE: Kode Kolom (8): Dokter/ bidan/tenaga paramedis lainnya Dukun/ tenaga non paramedis lainnya Tidak tahu
-1 -2 -3
Kode Kolom (19):
Dokter/ bidan/tenaga paramedis lainnya -1 Dukun/ tenaga non paramedis lainnya -2 Tidak pernah periksa kandungan -3
Kode Kolom (21):
MOW/tubektomi MOP/vasektomi AKDR/IUD/Spiral Suntikan KB Susuk KB/Norplan/Implanon/Alwalit Pil KB Kondom/karet KB Intravag/ tissue/ kondom wanita Cara tradisional
Kode Kolom (22):
Kode Kolom (33):
Kode Kolom (34):
RS Pemerintah -1 RS Swasta -2 Praktek Dokter -3 Puskesmas/Pustu -4
Uang -1 Bukan uang -2
Tidak/belum pernah sekolah -1 Masih sekolah -2 Tidak sekolah lagi -3
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
Kode Kolom (35) dan (37): Tidak/belum tamat SD-1 SD/sederajat -2 SLTP/sederajat -3 SMU/sederajat -4 SM Kejuruan -5 Diploma I/II -6 Diploma III/Sarmud -7 Diploma IV/ S1/ S2 -8
Kode Kolom (45): Masih di bawah usia sekolah -0 Tenaganya dibutuhkan untuk mencari nafkah -1 Kawin -2 Melahirkan -3 Biaya sekolah terlalu tinggi -4 Sekolah terlalu jauh -5 Anak tidak mau sekolah lagi -6 Tidak ada gunanya/tidak perlu disekolahkan -7
Kode Kolom (36) : Kelas/tingkat 1 -1 Kelas/tingkat 2 -2 Kelas/tingkat 3 -3 Kelas/tingkat 4 -4 Kelas/tingkat 5 -5 Kelas/tingkat 6 -6 Kelas/tingkat 7 -7 Tamat -8
Kode Kolom (46)&(49): Membantu di lahan pertanian (latang, mondu, woka, pekarangan)-1 Merawat/mengembala hewan -2 Mencari rumput -3 Ke pasar -4 Mencari kutulak -5 Mencari ikan -6 Menjaga adiknya -7 Menimba air -8 Mengambil kayu bakar -9 Lainnya: sebutkan... -10
Kode Kolom (38): Huruf latin -1 Huruf lainnya -2 Tidak dapat -3
Kode Kolom (40): Jarang mandi -1 1 kali -2 ≥ 2 kali -3
Kode Kolom (41): Setiap mandi -1 Kadang-kadang -2 Tidak pakai karena jarang/ tidak ada sabun mandi-3
Kode Kolom (47), (48), (54) & (55): Ya -1 Tidak -2
Kode Kolom (50): Ya -1 Kadang-kadang -2 Tidak -3 Kode Kolom (51): <1 jam -1 1-2 jam -2 > 2 jam -3 Kode Kolom (52): Jalan kaki -1 Sepeda -2 Naik kuda -3 Transportasi lainnya-4
