Rekapitulasi Kematian Ibu dan Bayi di Kota YK Tahun 2013 Dinkes Kota YK
Jumlah Kematian
KELAHIRAN DAN KEMATIAN 1 Jumlah Bayi Lahir Hidup 2 Jumlah Bayi Lahir Mati
JAN-DES L
P
Total
2178
2228
4406
16
15
31
3 Jumlah kematian ibu 4 Jumlah kematian neonatal 0-6 hari
9 12
16
28
5 Jumlah kematian 7-28 hari
7
2
9
6 Jumlah kematian 29 hr - 11 bln
6
8
14
7 Jumlah kematian 12-59 bln
9
1
10
Karakteristik Kematian Ibu Berdasarkan Domisili Domisili
Jumlah
Domisili Luar Jogja
5
Domisili Jogja
4
Karakteristik Kematian Ibu
Axis Title
Kematian Ibu di Kota YK Tahun 2013 Berdasarkan TK Pendidikan Ibu 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 2013
SD 1
SMP 1
SMA 5
S1 2
Karakteristik Kematian Ibu Kematian Ibu di Kota YK 2013 Berdasar Usia Ibu 5
Axis Title
4 3 2 1
0 2013
<20 thn 0
20 - 35 thn 4
>35 thn 5
Karakteristik Kematian ibu
Axis Title
AKI Kota YK Thn 2013 Berdasar Kepemilikan Jampersal
6 5 4 3 2 1 0 2013
Gakin / Jampersal
3
Non Gakin / Non Jampersal 6
Karakteristik Kematian ibu AKI Kota YK Tahun 2013 Berdasar Paritas 3
Axis Title
2.5 2 1.5 1 0.5 0 2013
G1 3
G2 1
G3 3
≥G4 2
Karakteristik Kematian Ibu
Axis Title
AKI Kota YK Th 2013 Berdasar Tempat ANC 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
2013
Pusk
2
RB / BPS / Dokter Praktek Swasta 2
RS
Pindah Pindah( Pusk/ RB/RS )
2
3
AKI Berdasar Tempat Persalinan dan Tempat Meninggal
BPS
Tempat Persalinan
Tempat Meninggal
1
1
7
8
RB RS
AKI Berdasar Waktu Meninggal Periode
Jumlah
Saat Hamil
1
Saat Persalinan
0
Nifas (Post SC)
7
Nifas (Post Partum spontan )
1
Keterangan
Sc a/ i :PEB,Kala II tak Maju , Re SC
Berdasar Penyebab
Perdarahan Eklamsia Sepsis Lepto Hipoksia Epilepsia
:5 :1 :1 :1 :1
Kriteria AKI Tahun 2013 Kriteria
Jumlah
%
Avoidable
8
88,9
Un Avoidable
1 11,1 ket : Perdarhan Pada Ibu Post Sc a/i Placenta Akreta Yang Sudah dilakukan Upaya sesuai prosedur dari awal kehamilan sampai dengan persalinan di RSS )
Rekomendasi Kasus No.
1
3
Penyebab kematian
Perdarahan
Masalah
Rekomendasi
Miss Manajemen Penatalaksanaan syok ( pemberian cairan D5 % pada pasien syok seharusnya cairan RL / NACL )
untuk RB setiap di temukan kasus yang menyimpang dari partograf segera lapor dokter
Ketidak tepatan penegakan Diagnosa Perdarahan Post Partum sehingga menyebabkan ketidak tepatan penatalaksanaan ( misalnya indikasi SC perlu di tinjau ulang ? Atau kelayakan VE di tinjau ulang )
Perlu di Buat SOP penanganan kasus kasus kegawatan maternal neonatal dan SOP indikasi VE atau SC diperjelas
ketidak fahaman /ketidakmauan pasien untuk mengikuti saran dokter
Konseling untuk pasien & Keluarga pada saat ANC di tingkatkan terutama penyampaian tanda bahaya bagi ibu maupun Janin
Pengetahuan Pasien yang rendah tentang bahaya kehamilan ( Eklamsia )
Adanya SOP ANC dan SOP Penanganan Eklamsia di RB dan RS
Eklamsia
Kualitas Konseling pada Saat ANC rendah ( Protab Pemeriksaan Proteinuria pada tidak menanyakan / cross cek apakah pasien saat ANC meminum obat ? Dll )
Belum ada SOP ANC
Perlu komunikasi antara RS dengan Puskesmas misalnya RS menelpon puskesmas apabila ada pasien perlu pemantauan di rumah RS PR di harapkan bisa melayani pasien jampersal
Rekomendasi Kasus No.
Penyebab kematian
Masalah
Miss management mulai dari penegakaan diagnosa(Diagnosa Pre sepsis pada pasien Eklamsia tidak ditegakkan, tidak ada riwayat PEB pemeriksaan lab SGOT SGPT dll untuk mengetahui komplikasi HELP Sindrome Ada TB milier tidak diketahui sejak dini
2
4
Rekomendasi
Protap penolong persalinan PEB ( sebaiknya pertoliongan persalinan pada PEB bukan Bidan karena mungkin perlu dipercepat kala II nya )
Cek Ulang Lab / Pemeriksaan Penunjang sebelum pulang pada kasus PEB
keterlambatan pengenalan tanda Leptospirosis oleh karena Kota YK termasuk Endemis Leptospirosis Syok Septik pasca Induksi dengan Hep A Akut DD Leptospirosis
Pada daerah endemis Lepto apabila ada pasien demam curiga ke Lepto
Masalah Sosial
Setiap ada rujukan kasus kehamilan sebaiknya di buat sistem untuk juga di konsulkan ke spesialis penyakit dalam Untuk RSUD sebaiknya menyediakan reagen pembanding untuk pemeriksaan Lepto
Kasus No.
Penyebab kematian
Masalah
Rekomendasi
Under Estimte jumlah perdarahan 5 Perdarahan
Pengamatan Post SC kurang Optimal
Ibu hamil IA sudah diketahui Gemmeli dan janin yang satu tidak tumbuh disarankan kuretase pasien menolak Perdarahan
6
SOP Pengamatan Pasca Perdarahan / Pasca SC 6 jam post SC cek HB terutama SC dengan Penyulit
Review SOP ( Pengambilan Myoma tidak dillaksanakan bersaam dengan SC ) Sudah dilakukan manjemen sesuai prosedur
Kasus No.
Penyebab kematian
Masalah
Rekomendasi
Under Estimate Jumlah Perdarahan melakukan review SOP manajemen perdarahan sub Optimal manajemen perdarahan
7 Perdarahan
Review SOP Pengamatan pasien post SC termasuk kriteria apasaja yang harus diamati pada pasien Post Perdarahan Perlu dilakukan drill berkala ttg ketrampilan manajemen perdarahan Sasaran termasuk dokter UGD PMI harus Siap Darah Trombosit dan PRC Perbaikan Sikap Monitoring Pasca Persalinan / SC Pelaksana harus Mengkomunikasikan apabila ada SPO yang Tidak Bisa dilaksanakan
8 Perdarahan
Ketidakakuratan manajemen perdarahan di level I
pelatihan manajemen perdarahan
perlu diperhatikan robekan serviks krn bisa menyebabkan perdarahan masif dan akhirnya terjadi atonia Tindakan ekplorasi sangat tidak di perlukan apabula hasilpemeriksaan plasenta lengkap Pemasangan balon kateter dan kesediaan o2 sangat efektif sehingga perlu dilakukan pada manajemen perdarahan Perlu adanya perubahan sistem yaitu persalinan mitra di RS yang dilakukan oleh BPM
Kasus No.
Penyebab kematian
Masalah
Rekomendasi
Perlu adanya perubahan sistem yaitu persalinan mitra di RS yang dilakukan oleh BPM
Hipoksia Pada Pasien Ketidakpatuhan Pasien karena ketidaktahuan 9 Epilepsi
Perlu sistem rujukan konsultasi berjenjang dan melibatkan semua unsur apabila ada kasus – kasus konseling yang tidak teratasi di TK primer
Peningkatan kemampuan petugas dalam konseling
Pelaksanaan Tindak Lanjut AMP
Perbaikan Sistem Rujukan
Pengembangan SMS Gateway :
Untuk implementasi Manual Rujukan Untuk Pendataan Ibu Hamil SMS Remainding
Peningkatan Pengetahuan Masyarakat Tentang Tanda Bahaya Ibu dan Bayi
Implementasi Manual Rujukan Pembinaan Regionalisasi Rujukan Superfisi Fasilitatif di Regionalisasi Rujukan
Deteksi Dini Resiko Dengan Skor Puji Rohyati
Peningkatan Kapasitas / Update Kapasitas SDM
Tim PONEK / PONED Drill Manajemen Kegawatdaruratan Maternal Neonatal Pelatihan Manajemen Perdarahan Untuk Fasilitas Pelayanan TK I
Terima Kasih
