Psychoterapia
Rehabilitační metody zaměřené na rozvoj dovedností lidí s kognitivním deficitem v důsledku schizofrenie PhDr. Mgr. Lada Furmaníková, Ph.D. Konzultant v oblasti sociálních služeb, Ústí nad Labem Příspěvek je věnován rehabilitačním metodám zaměřeným na podporu rozvoje sociálních a pracovních kompetencí osob s kognitivním deficitem v důsledku schizofrenie. Důvodem k tomuto zaměření je jednak prokázaný vliv deficitu kognitivních funkcí na dovednosti spojené se sociálním fungováním a nezávislým životem, jednak relativní rezistence kognitivního deficitu vůči farmakoterapeutickým intervencím a zároveň vůči rehabilitačním postupům zaměřeným na zlepšení kognitivních funkcí (tzv. rehabilitace kognitivních funkcí). V textu jsou představena vybraná doporučení pro provádění nácviku sociálních dovedností u osob se schizofrenií a také některé zahraniční programy. Klíčová slova: kognitivní deficit, schizofrenie, psychosociální rehabilitace, adaptivní dovednosti, nácvik sociálních dovedností.
Rehabilitation methods focused at occupational skills of persons with cognitive deficit due to schizophrenia The paper is dedicated to the rehabilitation methods that should encourage the development of social and occupational skills of persons with cognitive deficits due to schizophrenia. The reason for this focus is, first, the demonstrated influence of cognitive deficit for the skills associated with social functioning and independent living, second, the relative resistance of the cognitive deficit to the pharmacologistic intervention and also to the rehabilitation procedures aimed at improving of the cognitive functions (the cognitive rehabilitation). The text presents selected recommendatiosns for the realization of the social skills training for the persons with schizophrenia and also some foreign rehabilitation programs. Key words: cognitive deficit, schizophrenia, psychosocial rehabilitation, adaptace skills, social skills training. Psychiatr. prax; 2011; 12 (1): 31–35
Kognitivní deficit při schizofrenii jako specifický faktor ovlivňující intervence Schizofrenie komplexně ovlivňuje osobnost člověka a významně narušuje i jeho fungování v běžném životě. Dříve bylo toto selhávání považováno za důsledek negativních a pozitivních příznaků schizofrenie; v současné době je však spojováno především s deficitem kognitivních funkcí, který se u osob se schizofrenií projevuje především v oblasti pozornosti, paměti a exekutivních funkcí (1–3). Samotný kognitivní deficit začal být podrobněji zkoumán až v 80. letech 20. století, a tak se kolem něj stále vyskytuje řada nejasností. Opakovaně jsou však prokazovány následující skutečnosti: Pouze u asi 15 % osob se schizofrenií je úroveň kognitivní výkonnosti srovnatelná se zdravými lidmi, významný kognitivní deficit vykazuje 40 až 60 % lidí se schizofrenií (2, 3). Pokles kognitivní výkonnosti bývá spojován s první epizodou schizofrenie (2, 4). Výrazný kognitivní deficit však bývá zejména u lidí, jejichž počátek nemoci je časný a plíživý a průběh nemoci kontinuální a bez remisí (1, 5). Při dalším průběhu nemoci se deficit prav děpodobně dále prohlubuje, a to zejm. při
akutních exacerbacích choroby (6). Některé zahraniční výzkumy ukazují, že dochází k prohlubování kognitivního deficitu u dlouhodobě hospitalizovaných osob (7, 8), což může souviset se sníženými možnostmi udržovat a rozvíjet dovednosti v ústavním prostředí (9). Kognitivní deficit je korelátem funkční prognózy, souvisí s učením, získáváním sociálních dovedností a ovlivňuje míru samostatnosti osob se schizofrenií a zvládání běžných denních činností (9–17). Potvrzení přítomnosti kognitivního deficitu u lidí se schizofrenií a také poznatky o jeho vlivu na schopnost samostatně fungovat v běžném, každodenním životě objasňuje zvýšenou potřebu podpory těchto osob, a to nejen po stránce zdravotnické, ale také po stránce psychosociální. Současná psychiatrie prozatím není schopna (na rozdíl od jiných příznaků schizofrenie) deficit kognitivních funkcí farmakoterapeuticky příliš ovlivnit, i když někteří autoři spekulují o selektivním účinku jednotlivých antipsychotik na vybrané kognitivní funkce (18). Zatím pouze experimentálně bylo prokázáno mírné ovlivnění kognitivního deficitu podáním stimulancií, kognitiv (19) nebo nikotinu (20). Diskutabilní vý-
sledky přináší i rehabilitace kognitivních funkcí, která je prováděna zejména za pomoci počítačů (podrobněji viz 9, 16). Metaanalýza provedených studií ukazuje, že převážná většina programů sice bezprostředně přináší pozitivní výsledky, ale zůstávají otázky kolem stability efektu (9) a při posuzování míry, ve které jsou výsledky rehabilitačních postupů přenositelné do reálného života (21). Z důvodu omezené možnosti terapeutického ovlivnění samotného kognitivního deficitu se objevuje potřeba jiných způsobů podpory, které by umožnily osobám se schizofrenií kompenzovat nedostatky, jež jim kognitivní deficit, ale i další příznaky schizofrenie způsobují v běžném osobním i pracovním životě. Tato podpora by měla odpovídat konkrétním, individuálním schopnostem, dovednostem a sociální situaci člověka, a to jak v oblasti zdravotnictví (udržovací léčba, podpora udržování sociálních dovedností při dlouhodobých hospitalizacích ad.), tak v oblasti sociální a pracovní (podpora při péči o vlastní osobu nebo domácnost, pracovní zapojení atp.).
Psychosociální rehabilitace Psychosociální rehabilitace je obvykle definována jako soubor psychosociálních intervencí
www.solen.eu | 2011; 12(1) | Psychiatria pre prax
31
32
Psychoterapia nebo programů, které facilitují proces obnovení optimálního stupně nezávislého fungování člověka v komunitě (22). Povaha těchto intervencí může značně variovat, je jim však společné posilování aktivní participace člověka, zaměření na dosažení úzdravy, posílení sociálních kompetencí a komprehenzivní přístup ke službám (22). Přestože se ukazuje, že lidé s deficitem kognitivních funkcí v rehabilitačních programech obecně dosahují horších výsledků než lidé se schizofrenií, u nichž deficitní syndrom nebyl diagnostikován (1, 23), má rehabilitace pozitivní význam: pomáhá předcházet relapsu a zmírňuje symptomatologii (24). Liberman, et al. (25) ovšem neefektivnost některých rehabilitačních programů spojuje právě s nedostatečným ohledem na kognitivní dysfunkce a doporučuje respektování (de facto pedagogických) zásad, v nichž zdůrazňuje potřebu pomalého a opakovaného nácviku (v řádu měsíců nebo let) a potřebu mít příležitosti a podporu při praktikování dovedností v reálném životě a v běžné komunitě. Kopelowicz, et al. (26) tyto zásady doplňuje o další, jejichž dodržování by také mělo vést ke zvýšení efektivity rehabilitačních postupů: zvyšování motivace a zlepšování dovedností spojených s užíváním medikace, prevence relapsů prostřednictvím vypracování plánu prevence relapsů a krizových plánů, dávkování medikace i psychosociálních postupů přiměřeně k fázi onemocnění, posilování partnerství mezi klientem a profesionálem prostřednictvím nabízení a respektování voleb a zahrnutí blízkých osob do průběhu léčby. Tato obecná doporučení se týkají veškerých psychosociálních rehabilitačních programů pro osoby s kognitivním deficitem, včetně programů nácviku sociálních dovedností, které jsou nejčastěji používanou rehabilitační metodou v České republice (27).
Nácvik sociálních dovedností Sociální dovednosti jsou obvykle definovány jako dovednosti potřebné pro interpersonální interakci, v zahraniční literatuře však tento pojem zahrnuje i dovednosti potřebné k samostatnému, nezávislému fungování v komunitě (life skills). V rámci tohoto významu vymezují Kopelowicz, a kol. (21) poměrně široký okruh sociálních dovedností, které jsou ovlivnitelné nácvikem: sociální percepce (např. správné vyhodnocení emočních výrazů druhých) zpracování sociálních informací (např. správná interpretace významu percipo vaných emocí) schopnost vyslat a přijmout informace (např. efektivní využívání verbální a neverbální komunikace) afiliační dovednosti (např. vyjadřování vztahů, přiměřené využívání sebe-odhalování) instrumentální rolové dovednosti (např. dovednosti spojené s péčí o byt nebo se zaměstnáním) interakční dovednosti (např. zahájení, udržení a ukončení konverzace) chování v souladu se sociálními normami (např. způsob hovoru s policistou nebo lékařem) V rámci těchto okruhů lze identifikovat problematické oblasti nebo specifické potřeby, které jsou typické pro osoby se schizofrenií, a zároveň konkrétní oblasti, ve kterých lze provádět nácvik sociálních dovedností (tabulka 1), a to buď samostatně, nebo v kombinaci s dalšími typy intervencí (21). Protože je efektivita nácviku kromě jiného velmi výrazně ovlivněna deficitem kognitiv-
ních funkcí (21, 28), je nutné, aby typ, frekvence, délka, konkrétní postup, ale třeba i využívané pomůcky zohledňovaly nejen aktuální sociální situaci a zkušenosti účastníků, fázi nemoci nebo aktuální stav dovedností, ale právě také specifika vyplývající z konkrétního profilu kognitivního deficitu účastníků. Ukazuje se, že efektivní programy nácviku sociálních dovedností vycházejí právě z předpokladu, že schopnost učení u osob se schizofrenií bývá v důsledku kognitivního deficitu narušena, a tak využívají takové postupy a techniky, které kognitivní dysfunkce respektují a kompenzují. Jedná se například o: opakování cvičení za snižující se podpory druhé osoby nebo pomůcky (21) rozčlenění složitějších úloh na dílčí kroky, kterých je možno dosáhnout postupně (27) zaměření na konkrétní, specifické dovednosti využitelné v běžném životě (21) minimalizaci chyb v průběhu nácviku a zpevňování pozitivních odpovědí a úspěchů (21) využívání pomůcek, zejm. audiovizuálních, písemných, schémat ad. (29) využívání metody bezchybného učení zalo žené na opakování psychomotorických akcí, které mohou být naučeny „bez přemýšlení“ nebo uvědomování. Základem je velmi podrobná analýza úkonu nebo žádoucího chování, které má být naučeno, a postupný nácvik, který téměř vylučuje chybnou realizaci jednotlivých, dílčích úkonů i způsobu chování jako celku (21) Finálním obecným cílem podpory by však mělo být posílení schopnosti člověka fungovat v reálném prostředí, a tak je klíčovou otázkou právě přenos naučených, nově nabytých dovedností z chráněného, podpůrného prostředí insti-
Tabulka 1. Oblasti/potřeby, v nichž lze využít nácvik sociálních dovedností u osob se schizofrenií (21) Problematické oblasti nebo potřeby
Příklady oblastí, ve kterých lze využít nácviku sociálních dovedností
Přetrvávající pozitivní symptomy
Management symptomů, interpersonální komunikace
Negativní symptomy
Verbální a neverbální komunikace a vyjadřování emocí
Vedlejší účinky antipsychotik
Dovednosti nutné ke zvládání akinézie a parkinsonizmu
Snížené dovednosti z důvodu nestimulujícího prostředí Snižování efektů institucionalizace (zajištění přirozeného kontaktu s okolím, běžné podmínky) Úzkost ze sociálních kontaktů a vyhýbání se jim
Realizace postupných kroků v komunikaci s druhými v různých situacích; rolové chování a snižování úzkosti
Stresující emoční klima v rodině nebo v práci
Verbální a neverbální deeskalační dovednosti, asertivita, dovednosti potřebné k řešení problémů
Kognitivní deficit
Dovednosti potřebné k řešení pracovních nebo sociálních problémů
Akceptace a stabilizace nemoci, partnerství při léčbě, Management nemoci; adekvátní užívání medikace; vyjednávání a spolupráce s lékařem získání náhledu a poskytovateli služeb Stigmatizace
Asertivita při práci s diskriminací; sebeobhajoba
Sociální izolace
Konverzační dovednosti a zdvořilost v konverzaci, dovednosti spojené s navázáním a udržením vztahů
Zaměstnání
Dovednost najít a udržet si práci, komunikace se zaměstnavateli, spolupracovníky, podřízenými
Nezávislé bydlení
Dovednosti spojené s bydlením, vztahy se sousedy, řešení problémů se spolubydlícími a lidmi v okolí
Psychiatria pre prax | 2011; 12(1) | www.solen.eu
Psychoterapia tuce nebo skupiny do běžného, každodenního života člověka. K takovému přenosu a generalizaci dovednosti však dochází, pouze pokud jsou lidé ve výkonech povzbuzováni a pokud mají k tomuto přenosu příležitosti (21, 30). Liberman, a kol. (25) a Kopelowicz, a kol. (21) proto doporučují přenos dovedností přímo zařadit do programu nácviku sociálních dovedností jako jeden z plánovaných kroků při naplňování konkrétních cílů účastníků programu (tabulka 2). Nácvik sociálních dovedností se ukazuje jako velmi efektivní metoda u osob se schizofrenií jak v oblasti zaměstnávání, tak v oblasti bydlení (31). V následujícím textu proto budou blíže popsány některé z programů, které jsou využívány v zahraničí. Kromě těchto programů lze upozornit i na některé specializované programy pro osoby s duálními diagnózami, které jsou orientovány na oblasti, ve kterých tyto osoby zvýšeně selhávají. Příkladem může být program Substance Abuse Management Module orientovaný na vyhnutí se zneužívání návykových látek, na snižování nežádoucích důsledků jejich zneužívání a na prevenci relapsu (21). Jeho cílem je účastníky naučit, jak (21): (1) ukončit braní drogy, pokud dojde k jednorázovému užití, (2) podat informaci o selhání odborníkovi, (3) odmítnout drogu od přátel, distributorů atd., (4) vyžádat si podporu od někoho, kdo je ochoten akceptovat telefonické hovory v krizových situacích, (5) podílet se na bezpečných aktivitách. Podobným způsobem je zaměřen program Comorbid Substance Use Disorders určený osobám se schizofrenií závislým na alkoholu (30).
Re-Entry program Program je určen lidem s dlouhodobým duševním onemocněním, kteří se připravují po delším období stráveném v psychiatrické léčebně na odchod, kteří mají snížené dovednosti
a zároveň nemají podporu ve svém okolí. Tento program reflektuje odchod z prostředí léčebny jako stresující událost, která je nezřídka následovaná rehospitalizací z důvodu nedostatečného zvládnutí této změny a zároveň nedostatečné podpory při fungování v běžném životě v komunitě. Jeho cílem je podpořit tyto osoby tak, aby mohly žít co nejvíce nezávisle a zároveň s co největším možným uspokojením z vlastního života (29). Je zaměřen na nácvik dovedností potřebných k samostatnému životu a na posílení dovednosti vyhledat a také obdržet podporu od profesionálů. Program je vysoce strukturovaný a je věnován těmto tématům (29): Symptomy nemoci a poruchy myšlení Příprava na propuštění Plánování přechodu do komunity Napojení na komunitu Zvládání stresu v komunitě Plánování denního režimu Domlouvání a dodržování schůzek Přínos a vedlejší účinky medikace Vyhodnocení přínosů medikace a vedlejších účinků Řešení problémů s medikací s lékařem Používání plánu prevence relapsů Identifikace varovných příznaků relapsu Vytvoření plánu prevence relapsu Každé setkání je strukturováno (29): Úvodní část je věnována orientaci v tématu a motivaci účastníků. V každém bloku je také v úvodní části prezentována videonahrávka napomáhající porozumění problému a demonstrující dovednosti potřebné ke zvládnutí situací. Poté následuje hraní rolí za současného koučování, korigování a pozitivní zpětné vazby ze strany terapeuta a členů skupiny. Dalším krokem je diskuze o možných problémech v souvislosti s tématem a možnostech jejich řešení v každodenním živo-
tě. V další části jsou již dovednosti procvičovány in vivo, a to přímo v běžném prostředí za podpory terapeutů. V závěru setkání účastníci dostávají domácí úkoly zaměřené na samostatné využívání dovedností v každodenním životě.
Social and Independent Living Skills Program UCLA Program vytvořený na Kalifornské univerzitě v Los Angeles (UCLA) je zaměřený na zlepšování dovedností spojených se sociálními dovednostmi a dovednostmi nezávislého života. Je rozdělen do čtyř modulů zahrnujících jednak vymezení dovedností potřebných k nezávislému fungování v komunitě (25), jednak úkoly, které by měl klient v průběhu nácviku zvládnout (příklad tabulka 3): Modul managementu medikace (identifikace výhod medikace, administrace medikace, vedlejší účinky medikace, vyjednávání o problémech s medikací s lékařem, výhody depotních injekcí) Modul managementu symptomů (identifikace varovných signálů relapsu, vytvoření preventivního plánu relapsu, zvládání přetrvávajících psychotických symptomů, odmítání drog a alkoholu) Modul volného času (identifikace výhod volnočasových a rekreačních aktivit, zisk informací o aktivitách, zajišťování, co je potřeba pro aktivitu, vyhodnocování a udržení aktivity) Modul základních konverzačních dovedností (dovednosti aktivního naslouchání, zahájení konverzace, udržení konverzace, ukončení konverzace) Tento program kompenzuje nedostatky ve schopnosti učení lidí se schizofrenií, jejichž podkladem je právě deficit kognitivních funkcí (32) tím, že klade důraz na udržení pozornosti
Tabulka 2. Postup nácviku sociálních dovedností (v užším slova smyslu) u osob se schizofrenií (21) Kroky
Obsah spolupráce klienta a terapeuta
Identifikace problému
Ve spolupráci s klientem jsou identifikovány překážky, které zabraňují dosažení konkrétního cíle klienta v běžném životě
Formulace cílů
Definování cíle a postupných kroků, kterými se klient bude k dosažení cíle přibližovat. Zároveň je specifikována konkrétní podoba sociálního chování, které je nutné pro úspěšné dosažení kroků (obvykle v podobě tzv. krátkodobých cílů)
Hraní rolí
Klient demonstruje své verbální, neverbální a paraverbální chování tak, jak je realizoval dosud (tj. v problematické podobě)
Pozitivní a korektivní zpětná vazba
Zpětná vazba zaměřená na hodnocení demonstrovaného chování
Sociální modelování
Demonstrace žádoucí podoby chování. Realizováno klientem, terapeutem nebo jiným účastníkem, pokud se jedná o skupinový program
Nácvik realizace chování
Klient opakuje chování do té doby, než je natolik kvalitní, aby s ním mohl zažít úspěch v reálných životních situacích
Pozitivní sociální posilování
Pozitivní zpětná vazba je klientovi podávána náhodně v situacích, kdy se projeví zlepšení v konkrétní dovednosti nebo chování
Domácí úkoly
Osoba je prostřednictvím úkolů motivována k implementaci naučeného způsobu chování v reálných podmínkách
Pozitivní zpevňování a řešení problémů
Na setkání následujícím poté, co klient praktikoval nově naučené způsoby chování v reálných podmínkách, je pozitivně zpevňováno chování a zároveň jsou řešeny aktuální praktické problémy
www.solen.eu | 2011; 12(1) | Psychiatria pre prax
33
34
Psychoterapia klientů a jejich participaci. Jsou využívány grafické pomůcky, zpětná vazba (i prostřednictvím videonahrávek) a aktivity jsou navrženy tak, aby umožnily maximální zážitek úspěchu. Každý z uvedených modulů obsahuje sedm aktivit a cvičení (26, 32): Úvod setkání je zaměřen na posílení motivace, vysvětlení cílů a hodnoty nácviku pro klienty. Ve druhé části se využívá videozáznam, kde jsou demonstrovány dovednosti. Následuje přehrávání situací z videozáznamu nebo hraní rolí. Ve čtvrté a páté části je cílem naučit klienty, jak překonávat překážky, které mohou znesnadňovat zavedení nových dovedností do běžného života, a také na způsoby, jak vyhledat podporu druhých v případě nesnází. V těchto částech se provádí opakovaná praktická cvičení, jsou využívány především metody přehrávání rolí s různými záměnami. Závěrečná, šestá a sedmá část, se zaměřuje na přenos nabytých dovedností do běžného života prostřednictvím realizace aktivit v běžném prostředí a plněním domácích úkolů, které jsou stanoveny na základě dohody mezi klientem a terapeutem. Účastníci se setkávají dvakrát týdně po dobu 6 měsíců. Úspěchy klientů v tomto programu vedly k jeho dalším adaptacím. Příkladem může být jeho využití pro individuální práci s osobami s těžkým duševním onemocněním v komunitě. Moriana, et al. (33) zvolili postup, kdy multi disciplinární tým docházel přímo do bydliště klienta, a to v prvním týdnu spolupráce každý den a poté jednou až dvakrát týdně po dobu šesti měsíců. I tato forma se ukázala jako velmi efektivní, osoby se zlepšily nejen v konkrétních dovednostech a byla tak zvýšena jejich osobní i sociální autonomie, ale zlepšily se i negativní a pozitivní příznaky a chování osoby vůči rodině.
Moriana, et al. (33) však limituje tyto výsledky právě velmi intenzivním kontaktem mezi klientem a členy týmu, který mohl mít na výsledné zlepšení větší vliv než rehabilitační program samotný.
Social Skills for Finding and Keeping a Job Program založený na obecných principech nácviku sociálních dovedností byl inspirován Libermanovým Social and Independent Living Skills programem, oproti němu je však zaměřen na podporu rozvoje dovedností potřebných pro zisk a udržení zaměstnání. Program je opět výrazně strukturován (31): První třetina je zaměřena na základní sociální dovednosti s důrazem na interpersonální komunikaci (úprava zevnějšku a zdvořilost). Druhá třetina programu je rozdělena na dovednosti, které jsou potřebné pro pracovní situace, a to obecné (udělat dobrý dojem při přijímacím pohovoru, udržení dobrého vztahu s vedoucím a spolupracovníky ad.) a specifické (týkající se konkrétního pracovního místa). Poslední třetina je věnována reflexi cílů, kterých člověk dosáhl, a reflexi zlepšení života v důsledku zaměstnání (plat, sociální kontakty, struktura času, pocit uspokojení z práce ad.). Program může být veden individuálně i skupinově a zahrnuje deset setkání v deseti týdnech. Setkání mají strukturu typicky používanou v nácviku sociálních dovedností: setkání začíná ice-breakerovými aktivitami, pokračuje instruktáží, demonstrací a hraním rolí a ukončeno je zpětnou vazbou a domácím úkolem (31). Jednotlivá setkání jsou zaměřena následovně (31): přehled dosavadního stavu dovedností, úvod do programu management medikace a symptomů
dovednosti vedoucí k zisku práce (kontak-
tování zaměstnavatelů, příprava na přijímací pohovor ad.) dovednosti nutné při přijímacím pohovoru asertivita jako základní technika interakce s nadřízeným práce s nepřiměřenými požadavky nad řízených kooperační dovednosti jako základní poža davek pro interakci se spolupracovníky sociální dovednosti nutné k řešení problémů se spolupracovníky 9. a 10. sociální dovednosti nutné k řešení specifických pracovních situací
Workplace Fundamental Skills Module Nácvik pracovních dovedností je v tomto programu kombinovaný s podporovaným zaměstnáváním. Jedná se o program vysoce strukturovaný, zaměřený výhradně na udržení (nikoli hledání) práce, jehož cílem je zvládnutí požadavků konkrétního zaměstnání, předvídání stresových situací a práce s nimi, ale také podpora subjektivního pocit úspěchu a uspokojení z práce (34). Je proto určen zejména osobám, které v nedávné době nastoupily do nového zaměstnání. Setkávání jsou zaměřena na tyto oblasti (34): jak práce mění život (obecné přínosy práce) učení o zaměstnání (specifické podrobnosti o konkrétním zaměstnání) identifikace specifických pracovních stresů (oblasti a situace, ve kterých může vzniknout problém) obecné řešení problémů (metody řešení problémů) management symptomů a medikace
Tabulka 3. Oblasti dovedností a výukových úkolů managementu medikace a managementu symptomů (podle 32) Modul
Oblast dovedností
Úkoly
Identifikace varovných příznaků relapsu
Identifikovat osobní varovné příznaky Monitorovat osobní varovné příznaky za asistence druhých osob
Zvládání varovných příznaků
Využívat podporu profesionálů v rozlišování osobních varovných příznaků od přetrvávajících symptomů, vedlejších efektů léčiv a změn nálady; vytvořit pohotovostní plán pro reakce na varovné příznaky
Management symptomů Zacházení s přetrvávajícími symptomy
Vyhnutí se alkoholu a drogám
Rozpoznat a monitorovat přetrvávající osobní příznaky; využívat podporu profesionálů při rozlišování přetrvávajících symptomů od osobních varovných příznaků, vedlejších efektů léků a změn nálady; vědět, jak s nimi zacházet. Monitorovat přetrvávající příznaky Identifikovat negativní efekt alkoholu a drog a výhod z jejich neužívání; umět odmítat nabídky alkoholu a drog; vědět, jak odolat těmto drogám, tj. zvládat úzkosti/deprese; otevřeně diskutovat s profesionály o užívání návykových látek
Obdržení informací o antipsychotikách Porozumět, jak léky fungují, proč je indikována udržovací léčba, jaké jsou výhody užívání medikace Znalost správného podávání léku Management a vyhodnocování účinku medikace Identifikace vedlejších účinků léků Podpora při podávání medikace s poskytovateli zdravotní péče
Psychiatria pre prax | 2011; 12(1) | www.solen.eu
Osvojit si vlastní postupy pro užívání medikace; vyhodnocovat denně odezvu na léky Znát specifické vedlejší efekty, které mohou doprovázet braní medikace, a postupy reakcí na ně Umět si obstarat asistenci, pokud nastanou problémy s užíváním medikace
Psychoterapia management zdraví a hygieny (zvládání fyzic
kého zdraví a neužívání návykových látek) interakce vedoucí ke zlepšení výkonu v práci (interakce s nadřízeným, zisk zpětné vazby) zlepšení socializace (kultura zaměstnání a interakce v práci a mimo ni) Podpora a motivace (vědět, kdo může pomoci, bojovat s demotivací) Efektivita tohoto programu je prozatím diskutabilní, nebyl dosud realizován dostatečný počet relevantních, zejména longitudinálních studií. První výsledky ukazují, že program je efektivnější u mladých lidí (21) a že dochází ke zlepšení subjektivního vnímání a větší spokojenosti osob v zaměstnání (34). Naopak se prozatím neukazuje přínos v délce udržení zaměstnání nebo zvýšení počtu pracovních hodin (34), a to ani v porovnání s kontrolní skupinou podstupující pouze podporované zaměstnávání bez nácviku dovedností (35).
Závěr Příspěvek je věnován problematice nácviku sociálních dovedností u lidí s kognitivním deficitem v důsledku schizofrenie. Ukazuje se totiž, že tato skupina osob se schizofrenií má výrazné obtíže při osvojování, ale také udržování sociálních a adaptivních dovedností, což vede ke snížené schopnosti uplatnit se v běžném, každodenním životě (včetně uplatnění pracovního). V České republice jsou v praxi využívány některé programy, které reflektují potřebu specializované podpory osob vykazujících kognitivní deficit v důsledku schizofrenie. Jsou zaměřeny převážně na rehabilitaci samotného deficitu kognitivních funkcí, i když doplňkově obsahují i aktivity posilující sociální dovednosti v užším slova smyslu (např. integrovaný psychoterapeutický program v Denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondřejov, program Student občanského sdružení Baobab nebo program tréninku kognitivních funkcí realizovaný občanským sdružením Green Doors). Absentuje však nabídka strukturovaných nácvikových programů orientovaných na sociální a adaptivní dovednosti potřebné pro každodenní fungování osob v běžném prostředí, které by svým obsahem, postupy a metodami byly schopny
kompenzovat snížení vybraných kognitivních funkcí a schopnosti učení těchto osob. Každopádně se možnosti podpory osob se sníženou schopností samostatně a nezávisle fungovat v komunitě v důsledku kognitivního deficitu (bez ohledu na etiologii) stávají velmi diskutovaným tématem, a to především v souvislosti se zvýšeným důrazem na respekt k základním lidským právům, včetně práva žít v běžné komunitě běžným způsobem.
Literatura 1. Mohr P. Deficitní syndrom ve schizofrenii: přehled. Psychiatrie 1998; 2: 94–102. 2. Tůma I. Schizofrenie a kognitivní funkce. Praha: PCP 1999: 48. 3. Kučerová H, Říhová Z. Kognitivní deficit u schizofrenie. In: Preiss M, Kučerová H. Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada 2006: 189–233. 4. Heaton RK, et al. Stability and Course of Neuropsychological Deficits in Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 24–32. 5. Tůma I, Lenderová Z. Schizofrenie a kognitivní funkce. Psychiatrie 2001; (5)4: 275–284. 6. Spaulding WD, et al. Cognitive Functioning in Schizophrenia: Implications for Psychiatric Rehabilitation. Schizophrenia Bulletin 1999; (25)2: 275–289. 7. Berry K, Barrowclough C. The needs of older adults with schizophrenia Implications for psychological interventions. Clinical Psychology Review 2009; (29)1: 68–76. 8. Harvey PD, et al. Symptoms, Cognitive Functioning, and Adaptive Skills in Geriatric Patients With Lifelong Schizophrenia: A Comparison Across Treatment Sites. American Journal of Psychiatry 1998; 155: 1080–1086. 9. Twamley EW; Jeste DW, Bellack AS. A Review of Cognitive Training in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2003; (29)2: 359–382. 10. Dickerson F, Boronow JJ, Ringel N, Parente F. Social functioning and neurocognitive deficits in outpatients with schizophrenia: a 2-year follow-up. Schizophrenia Research 1999; (37): 13–20. 11. Smith TE, Hull JW, Romanelli S, et al. Symptoms and Neurocognition as Rate Limiters in Skills Training for Psychotic Patients. American Journal of Psychiatry 1999; 156: 1817–1818. 12. Bellack AS, Gold JM, Buchanan RW. Cognitive Rehabilitation for Schizophrenia: Problems, Prospects, and Strategies. Schizophrenia Bulletin 1999; (25)2: 257–274. 13. Bell M, Bryson G, Greig T, et al. Neurocognitive Enhancement Therapy With Work Therapy. Effects on Neuropsychological Test Performance. Arch Gen Psychiatry 2001; (58): 763–768. 14. Lenderová Z. Poruchy kognitivních funkcí u nemocných schizofrenií. Československá psychiatrie 2004; 2: 73–77. 15. Reeder C, Newton E, Frangou S, Wykes T. Which Executive Skills Should We Target to Affect Social Functioning and Symptom Change? A Study of a Cognitive Remediation Therapy Program. Schizophrenia Bulletin 2004; (30)1: 87–100. 16. Rodriguez M. Úvod do problematiky neuropsychologické rehabilitace. In: Preiss M, Kučerová H. Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada 2006: 333–347.
Viac informácií nájdete na
17. Dickinson D, Bellack AS, Gold JM. Social/Communication Skills, Cognition, and Vocational Functioning in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2007; (33)5: 1213–1220. 18. Rodriguez M, Mohr P. Paměť a schizofrenie. Psychiatrie pro praxi 2004; 3: 118–122. 19. Mohr P. Možnosti farmakologického ovlivnění kognitivního deficitu u schizofrenie. In: Preiss M, Kučerová H. Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada 2006: 293–303. 20. Araki H, Suemaru K, Gomita Y. Neuronal Nicotinic Receptor and Psychiatric Disorder: Functional and Behavioral Effects of Nicotine. Japan Journal of Pharmacology 2002; 88: 133–138. 21. Kopelowicz A, Liberman RP, Zarate R. Recent Advances in Social Skills Training for Schizophrenia. Schizophrenia. Bulletin 2006(Suppl. 1): 12–23. 22. Cnaan L, et al. Psychosocial Rehabilitation: towards a definitiv. Psychosocial Rehabilitation Journal 1998; (11)4: 61–77. 23. Brekke JS, Hoe M, Long J, et al. How Neurocognition and Social Cognition Influence Functional Change During Community-Based Psychosocial Rehabilitation for Individuals with Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2007; (33)5: 1247–1256. 24. Nasrallah HA, Targum SD, Tandon R, et al. Defining and Measuring Clinical Effectiveness in the Treatment of Schizophrenia. Psychiatric Services 2005; (56): 273–282. 25. Liberman RP. Skills Training Versus Psychosocial Occupational Therapy for Persons With Persistent Schizophrenia. American Journal of Psychiatry 1998; Suppl. 1: 1087–1091. 26. Kopelowicz A, Wallace CJ, Liberman RP. Psychiatric Rehabilitation. In: Gabbard, G.O. (ed.) Treatment of Psychiatric Disorders. Washington: American Psychiatric Publishing 2007: 361–379. 27. Motlová L, Koukolík F. Schizofrenie: Neurologie, klinický obraz, terapie. Praha: Galén 2004: 437. 28. Twamley EW, et al. Generalized Cognitive Impairments, Ability to Perform Everyday Tasks, and Level of Independence in Community Living Situations of Older Patients With Psychosis. American Journal of Psychiatry 2002; 159: 2013–2020. 29. Liberman RP, Gilbert K. Community Re-Entry: Development if Life Skills. Psychiatry 2005; (68)3: 220–229. 30. Kopelowicz A, Liberman RP, Wallace CJ. Psychiatric Rehabilitation for Schizophrenia. International Journal of Psychology and Psychological Therapy. 2003; (3)2: 283–298. 31. Tsang HWH. Social Skills Training to Help Mentally Ill Persons Find and Keep a Job. Psychiatric Services 2001; (52)7: 891–894. 32. Eckman TA, et al. Technique for Training Schizophrenic Patients in Illness Self-Management: A Controlled Trial. American Journal of Psychiatry 1992; 149: 1549–1555. 33. Moriana JA, Alarcón E, Herruzo J. In-Home Psychosocial Skills Training for Patients With Schizophrenia. Psychiatric Services 2006; (57): 260–262. 34. Wallace CJ, Tauber R. Supplementing Supported Employment With Workplace Skills Training. Psychiatric Services 2004; (55)5: 513–515. 35. Mueser KT, et al. The Effectiveness of Skills Training for Improving Outcomes in Supported Employment. Psychiatric Services 2005; (56): 1254–1260.
PhDr. Mgr. Lada Furmaníková, Ph.D. Konzultant v oblasti sociálních služeb, Ústí nad Labem
[email protected]
www.solen.sk www.solen.eu | 2011; 12(1) | Psychiatria pre prax
35
