Regulační opatření v systémech veřejného zdravotního pojištění k omezení nárůstu výdajů na léky Doc. Martin Dlouhý Škola veřejného zdravotnictví IPVZ 20. 5. 2008
Léková politika I. • Výchozí předpoklad, že léky jsou zvláštní zboží. • Léková politika je součástí zdravotní politiky. • Národní léková politika je definována jako zajištění dostupnosti kvalitních, účinných a bezpečných léčiv v objektivně potřebném množství pro všechny občany za přijatelnou cenu a za sociálně přijatelných podmínek (Sechser, 2006) • Cíle lékové politiky: - léky účinné - léky bezpečné - léky nákladově efektivní (úsporné)
Léková politika II. • Příjmy zdravotního pojištění jsou regulované, je třeba regulovat i výdaje. • S léky jsou spojeny známé negativní jevy (takže existuje prostor pro úspory): -
návštěva u lékaře rovná se předepsání léku, nadužívání léků místo zdravého života, špatné užívání léků (compliance), síla farmaceutické lobby, vysoké zisky, negativní praktiky prodejců, korupce, 10-25% z celkových výdajů na zdravotnictví, z toho 45-85% z veřejných zdrojů.
Regulace: koho? • • • • •
Výzkum, výroba Velkodistributor Lékárna Lékař (preskripce) Pacient
nabídka poptávka
Regulace: kdo? Primární regulátoři • Zdravotní pojišťovny • Státní správa (SÚKL, MZ ČR) • Evropská unie (EMEA, soudní rozhodnutí) Sekundární regulátoři (regulují, protože jsou sami jsou regulováni • Nemocnice, zdravotnické zařízení • Lékař
Výzkum, výroba • Patentová ochrana (délka ochrany originálních léků) • Registrace (účinnost, bezpečnost, ale i nákladová efektivnost (Finsko), medicínská potřebnost (Norsko)) • Regulace ziskovosti (Pharmaceutical Price Regulation Scheme ve Spoj. království, regulace ROC, v ČR 30 % zisku, výměr MF ČR 13/16/1994) • Podpora domácího průmyslu, • Ochrana hospodářské soutěže
Velkodistribuce • Maximální marže • Zákazy reklamy, limity a zdaňování výdajů na reklamu a propagaci • Cenová regulace (zejména cenová srovnání, téměř všechny státy EU, např. Finsko: ceny v EU15+Norsko+Island, Portugalsko: ceny Šp + It + Fr, naproti tomu volná cenotvorba Spoj. království, projekt Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information - http://ppri.oebig.at) • Pravidelné či ad hoc review cen • Centralizované nákupy a tendry (úspory i poloviny výdajů) • Národní seznamy nezbytných léků (Essential Drug List) • Pravidla a etika prodejních praktik (samoregulace a etické kodexy, právní normy)
Lékárna • Maximální marže (fixní (Irsko, Niz, Švéd), procentní (Rak, Belg, SRN), závislost na ceně) • Možnost nahrazování generik (podíl lékárně, Nizozemí 90. léta, Spoj. království) • Regulace počtu lékáren na základě potřebnosti (Finský úřad pro kontrolu léčiv) • Konkurence v oblasti lékárenství - možnosti vzniku lékárenských řetězců - možnosti prodeje léků mimo lékárny (prodejny potravin, benzínové pumpy) - možnosti prodeje doplňkových produktů v lékárnách
Lékař, nemocnice Lékaři jsou klíčoví aktéři, neboť oni léky předepisují • Pozitivní list (národní, nemocniční) • Negativní list • Finanční limity a preskripční plány (jaký mají vliv na kvalitu péče?, přesouvání nákladů na ostatní) • Podpora předepisování generik • Racionální farmakoterapie (Sechser, 2006), klinické postupy, guidelines, Centra racionální farmakoterapie (Dánsko, Finsko, Spoj. Království) • Dostupnost nezávislých, vědecký ověřených informací o racionální preskripci (NICE – Spoj. království, agentury pro hodnocení technologií, farmakoekonomika) • Možnost výdeje léku lékařem • Možnost předepisování léku nelékařem • Dostupnost informací o pacientovi – lékové knížky, eHealth
Pacient • Léky na předpis nebo volný prodej (OTC) • Stanovení úhrady z veřejných zdrojů (významné pro výrobce, vyjednávání mezi monopolem a monopsonem) • Spoluúčast (fixní poplatek, procento z ceny, odečitatelná položka, roční či jiné limity (ČR), výjimky pro určitou populaci, soukromé připojištění(např. Francie) ) • Refereční systém (ČR, Německo, Nizozemí, Itálie, Belgie) • Dostatečná informovanost od lékaře • Dostupnost nezávislých informací • Samoléčba (kultura, nezaměstnanost, OTC) • „Lifestyle“ léky (obezita, kouření, sex) • Alternativní medicína, homeopatie
Pacient II.
Farmakoekonomika • Efektivnost využívání finančních zdrojů ve farmakoterapii, v léčebných technologiích (Vlček, 1999) • Spočívá v měření a srovnávání efektivnosti, tj. nákladů a výsledků na biologické, ekonomické i společenské úrovni. • ? Nezávislost. • ? Praktický dopad do lékové politiky. • ? Snížení výdajů na léky/ na léčbu.
Regulace spotřeby léků mimo lékovou politiku • • • • •
Kapitace a výdajové limity Platby za případ (DRG) Globální rozpočty Selektivní smluvní politika Regulační poplatky za kontakt s lékařem, pobyt v nemocnici
Možná větší dopad než léková politika samotná??
Regulace: málo nebo příliš? • Účinná léková politika je zaměřena na všechny aktéry a na všechny procesy realizace lékové politiky. Tím je zajištěno, že žádná úniková dvířka nezůstanou otevřená. • Přeregulovaný systém brzdí vývoj nových léků, odrazuje investice od farmaceutického průmyslu, zpožďuje zavádění účinných léků do praxe
Účinnost nástrojů kontroly výdajů na léčiva (Kanavos 1999, český překlad v Durda 2003)
Literatura Zahraniční systémy • Mossialos, E., Mrazek, M., Walley, T. (ed.): Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality. Open University Press 2004. • Mossialos, E., Srivastava, D.: Pharmaceutical Policies in Finland – Challanges and Opportunities, European Observatory 2008. Česká republika • Durda, L.: Analýza procesu a tvorby lékové politiky v ČR, Zdravotní politika a ekonomika, č. 1/2003, Institut zdravotní politiky a ekonomiky. • Prokeš, M.: Léková politika České republiky, Zdravotní politika a ekonomika, č. 1/2003, Institut zdravotní politiky a ekonomiky. Farmakoterapie, farmakoekonomika • Práznovcová, L., Strnad, L., Farmakoekonomika, Maxdorf, 2005. • Sechser, T., Horká, R., Filip, K.: Racionální farmakoterapie, Remedia 2006. • Vlček, J., Macek, K., Müllerová, H.: Farmakoepidemiologie – Farmakoekonomika – Farmakoinformatika, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Panax 1999.
