07/161 REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE AMSTERDAM
Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 6 juni 2007 binnengekomen klacht van:
A, wonende te B, klaagster
tegen
C, orthopedisch chirurg, werkzaam te B, v e r w e e r d e r.
1.
Het verloop van de procedure.
Het college heeft kennisgenomen van: -
het klaagschrift met bijlagen;
-
het verweerschrift met bijlagen;
-
de repliek met bijlagen;
-
de dupliek;
-
de correspondentie betreffende het vooronderzoek;
-
een brief d.d. 4 maart 2008 met bijlagen van de zijde van verweerder.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.
De klacht is ter openbare terechtzitting van 27 mei 2008 behandeld. De partijen waren aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door mr. A.M. Vogelzang, advocaat te Amsterdam en verweerder door mr. M.J. Bos, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.
1
07/161 2.
De feiten.
Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan.
2.1
Klaagster is werkzaam (geweest) in hetzelfde ziekenhuis (I te B) waar verweer-
der als orthopedisch chirurg werkzaam is. Zij kennen elkaar al geruime tijd. Verweerder heeft klaagster eerder geopereerd in 2001 vanwege een carpaal tunnelsyndroom beiderzijds en een scopie van de linkerschouder en in 2006 vanwege schouderklachten rechts.
2.2
In november 2005 zag verweerder klaagster na doorverwijzing door neuroloog
E. Er was sprake van een status na een operatie op 31 mei 2005 in een ander ziekenhuis, waarbij een exploratie op niveau L5-S1 bij klaagster is uitgevoerd. Verweerster klaagde over de linkerheup en linkerlies.
2.3
Verweerder heeft toen een CT-scan laten maken van L4-S1 en door anesthesist F
een discografie laten verrichten op de niveau’s L4-L5 en L5-S1. F vermeldt in zijn brief van 24 november 2005 aan de huisarts onder meer het volgende: Zoals u weet is patiënte bekend met status na HNP-operatie. Patiënte houdt nog veel pijn in het linkerbeen. Deze straalt uit tot de voet digiti 4. Zij heeft nog tintelingen en krachtsverlies. (…) De discografie L4-L5 liet een matige discopathie zien. Er was geen lekkage van contrast. Patiënte herkende de pijn niet. Het niveau L5-S1 liet een zeer platte, afwijkende discus zien. Er was geen punctie mogelijk. Samengevat kon geen symptomatische discus aangetoond worden, het niveau L5-S1 is niet onderzocht.
2.4
Hierna heeft verweerder besloten tot het verrichten van een posterolumbale in-
terbody-fusie (plif). Deze operatie vond plaats op 10 maart 2006. Op 14 maart 2006 werd klaagster uit het ziekenhuis ontslagen.
2.5
Er vonden (poliklinische) controles plaats op 12 april 2006, 25 april 2006, 31
mei 2006 en 19 juli 2006. Op 25 april 2006 is een controlefoto gemaakt, mede omdat klaagster klaagde over pijn in haar rug. Op 31 mei 2006 gaf klaagster aan dat zij tintelingen in haar tenen had. Er is toen weer een controlefoto gemaakt; deze gaf een onge2
07/161 wijzigd beeld ten opzichte van de vorige foto. Op 19 juli 2006 had klaagster nog steeds last van haar onderrug met uitstraling naar het linkerbeen. Verweerder heeft toen een MRI aangevraagd; er is tevens een caudografie gemaakt. Beide onderzoeken toonden geen afwijkingen en gaven geen verklaring voor de pijnklachten. Zij is toen door verweerder doorverwezen naar F en E. E heeft opnieuw radiologisch onderzoek laten verrichten; het verslag d.d. 13 september 2006 daarvan luidde: Onveranderde stand van PLIF niveau L4-L5, L5-S1. Onveranderd in lijn staan van de corpora. Radiologisch geen aanwijzingen voor instabiliteit. Hierna heeft verweerder besloten om een re-spondylodese uit te voeren met behulp van pedikelschroeven .
2.6
Op 1 december 2006 zijn de pedikelschroeven bij klaagster geplaatst. Zij gaf al
snel na de operatie aan een “raar gevoel” in het linkerbeen te hebben. Op 5 december 2006 werd klaagster ontslagen uit het ziekenhuis.
2.7
Op 8 december 2006 meldde klaagster zich bij een collega van verweerder en
toen is zij opgenomen in het ziekenhuis. Er werd een neuroloog in consult geroepen en er is toen een CT-scan gemaakt. De uitslag luidde: Goede positie van de pedikelschroeven op het niveau L4. De wortels van L4 treden beiderzijds vrij uit. Ook de stand van de schroeven op het niveau S1 lijkt goed. Op de niveaus L40L5 en L5-S1 is op discusniveau vanwege artefarcten geen beoordeling mogelijk.
2.8
Op 11 december 2006 werd een MRI gemaakt. De neuroloog schreef op het con-
sultformulier: aanwijzingen wortelcompressie L5 links. Relatie met schroef niet duidelijk. De uitkomst van de MRI luidde: aanw. voor wortelcompressie L5 links relatie met schroef niet duidelijk. In de decursus heeft de neuroloog vermeld: MRI 11/12: mgl schroef S1 niet goed in positie + compressie … ter plaatse .. -> icc E afwachten -> Gauw: advies schroef uit.
2.9
Op 15 december 2006 zijn door verweerder de pedikelschroeven aan de linker-
zijde verwijderd. Op 18 december 2006 mocht klaagster naar huis.
2.10
Op 16 januari 2007 zag verweerder klaagster opnieuw, waarbij zij aangaf tinte-
lingen te hebben; verweerder schreef hierover in de status: trekt bij. Tijdens het volgen3
07/161 de consult van 27 februari 2007 had klaagster nog steeds klachten. Dit is tevens het laatste consult geweest bij verweerder.
2.11
Op 13 maart 2007 is klaagster naar G, neurochirurg in het H ziekenhuis te I, ge-
gaan voor een second opinion in verband met persisterende lage rugklachten en beenpijn. In een brief van 12 april 2007 aan de huisarts van klaagster, heeft G onder andere geschreven: Concluderend is er sprake van een status na meerdere operaties lumbaal waarbij iatrogeen letsel van de wortel L5 links is opgetreden. Het beeldvormend onderzoek geeft geen aanwijzingen voor wortelcompressie in het wervelkanaal. Indicaties voor nieuwe chirurgische ingrepen zie ik niet.
3.
Het standpunt van klaagster en de klacht.
3.1
Klaagster meent dat verweerder haar niet goed onderzocht heeft naar aanleiding
van haar persisterende pijnklachten. Volgens klaagster was de tweede operatie, waarbij de pedikelschroeven werden geplaatst, niet nodig.
3.2
Op grond van de second opinion van G stelt klaagster dat bij de eerste operatie
op 10 maart 2006 de cages die op niveau L5-S1 zijn geplaatst, in het corpus van L5 zijn gedrongen en bij het plaatsen van de pedikelschroeven op 1 december 2006 is de wortel L5 beschadigd, waardoor er nu sprake is van partieel zenuwletsel. Beide operaties zijn door verweerder uitgevoerd.
3.3
Verder heeft verweerder klaagster voorafgaand niet goed geïnformeerd over de
risico’s van de door hem uitgevoerde operaties. Klaagster meldt dat ze bij juiste informatie over de risico’s van het plaatsen van pedikelschroeven deze operatie niet zou hebben laten uitvoeren.
4.
Het standpunt van verweerder.
Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. 4
07/161
5.
De overwegingen van het college.
5.1
Het eerste dat opvalt in deze zaak is dat er door verweerder weinig aantekenin-
gen zijn gemaakt in het medisch dossier van klaagster. Verweerder heeft dat ter zitting ook onderkend en heeft dat verklaard vanuit het gegeven dat hij klaagster geregeld, tijdens het werk “tussendoor” zag en sprak. Naar het oordeel van het college is de dossiervorming onder de tuchtrechtelijke maat: een duidelijke anamnese ontbreekt en de bevindingen zijn zeer summier opgeschreven evenals het door verweerder uitgevoerde lichamelijk onderzoek. Er staat ook niet in de status vermeld dat verweerder klaagster (deugdelijk) heeft geïnformeerd over de vooren nadelen van de uitgevoerde operaties. Klaagster geeft in de stukken ook aan, en heeft dat ter zitting bevestigd, dat zij geen informatie ontving maar te horen kreeg dat er een ingreep zou plaatsvinden. In het licht van het vereiste in art. 7:450 lid 1 BW (informed consent) is dat onvoldoende. Weliswaar voert verweerder aan dat hij klaagster wél geïnformeerd heeft, doch nu dit betoog ook geen steun vindt in aantekeningen in het medisch dossier moet het college aannemen dat verweerder klaagster niet (voldoende) heeft geïnformeerd. Verweerder verwijst verder naar een algemeen ziekenhuisformulier met als kop “Toestemming voor een operatie” dat ook door klaagster ondertekend is. Dit formulier is geen “bewijs” van informed consent want het is zeer algemeen opgesteld en het formulier vermeldt niets over de specifiek uit te voeren operatie(s) bij klaagster, de risico’s die daaraan verbonden zijn en de mogelijke alternatieven. Wat de informatieplicht betreft kan verweerder een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt worden, omdat hij niet de zorg heeft betracht die van een goed hulpverlener verwacht mag worden. Het klachtonderdeel is gegrond.
5.2
Verweerder heeft er voor gekozen om een “posterieure lumbale interbody fu-
sie(plif) ” uit te voeren op niveau’s L4-L5 en L5-S1, ondanks de uitslag van de uitgevoerde discografie door F(zie 2.3) waarbij geen afwijkingen gevonden werden op niveau L4-L5. In de brief d.d. 12 december 2005 van verweerder aan de huisarts vermeldt verweerder dat er een indicatie is voor een “plif” L5-S1. Desondanks heeft verweerder meer gedaan. Uit het operatieverslag van 10 maart 2006 leidt het college af dat verweerder om hem moverende redenen (forse facethypertrofie, sterk puilende discus en zeer sterk beknelde wortel links) er voor heeft gekozen om ook op niveau L4-L5 een 5
07/161 laminectomie uit te voeren. Dit beleid kan het college volgen. Medisch-technisch gezien is de operatie juist uitgevoerd.
5.3
Anders dan klaagster meent is de indicatie voor de tweede operatie wel verde-
digbaar, gezien de klachten van klaagster en het (telefonisch) advies van de in consult geroepen neuroloog E, ook al gaf het radiologisch onderzoek geen aanwijzing voor instabiliteit. Binnen de orthopedische beroepsgroep zijn er verschillende stromingen en opvattingen over nut en noodzaak van dergelijke, ingrijpende operaties; de ene orthopeed zal het wel uitvoeren en de andere niet. Daarom kan hier niet gezegd worden dat verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij als goed hulpverlener heeft te betrachten en een tuchtrechtelijke norm heeft geschonden.
5.4
Het college sluit niet uit dat het door G geconstateerde iatrogeen letsel van de
wortel L5 links veroorzaakt is door de tweede operatie van 1 december 2006, doch het is ook mogelijk dat het letsel eerder is ingetreden door de operatie die door een andere arts is verricht op 31 mei 2005 toen klaagster ook op het niveau L5-S1 is geopereerd. Het college kan dit echter niet met zekerheid vaststellen, zodat de klacht op dit onderdeel niet gegrond is.
5.5
De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder
heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten De oplegging van na te melden maatregel, een zakelijke terechtwijzing, is daarvoor passend en geboden.
6
07/161 6.
De beslissing.
Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder
Aldus gewezen op 27 mei 2008 door: mr. R.A. Dozy, voorzitter, drs. J. van Asma, dr. W.J. Willems, dr. W. Boogerd, leden-arts, mr. E.W.M. Meulemans, lid-jurist, mr. J.Ch. Blaisse, als secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 22 juli 2008 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris. w.g. mr. R.A. Dozy, voorzitter w.g. mr. J.Ch. Blaisse, secretaris
7
