06/299F REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE AMSTERDAM
Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 oktober 2006 binnengekomen klacht van:
A, wonende te B, k l a g e r,
tegen
C, fysiotherapeute, wonende te B, v e r w e e r s t e r.
1. Het verloop van de procedure. Het college heeft kennisgenomen van: -
het klaagschrift met bijlagen;
-
een aanvullende brief van klager met bijlagen d.d. 30 oktober 2006;
-
het verweerschrift met bijlagen;
-
de repliek met één bijlage;
-
de dupliek;
-
de correspondentie betreffende het vooronderzoek.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare terechtzitting van 22 mei 2007 behandeld. De partijen waren aanwezig. Klager werd vergezeld van zijn echtgenote, mevrouw D; verweerster werd bijgestaan door mr. E, verbonden aan F te G.
1
06/299F 2. De feiten. Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan: -
de schoonmoeder van klager, mevrouw H, geboren in 1920 (hierna: patiënte), is op 14 februari 2005 betrokken geraakt bij een ongeval in een fitnessruimte van I te B. In verband met longemfyseem nam zij deel aan longrevalidatiefysiotherapie, welke therapie was gestart op 13 december 2004.
-
Op 14 februari 2005 werden 9 patiënten begeleid door twee fysiotherapeuten, onder wie verweerster. Van de groep patiënten oefenden 8 patiënten gezamenlijk en in één ruimte op fitnesstoestellen. Patiënte is naar een apart kamertje gebracht om op de quadricepsbank te oefenen. Dat deed zij die dag voor het eerst. Verweerster, daar als fysiotherapeute in dienst van I werkzaam, heeft aan patiënte de werking van het apparaat uitgelegd, maar dit niet voorgedaan.
-
Na enige keren geoefend te hebben wilde patiënte uitrusten, waarop zij haar been uit de band haalde; zij zette haar voet op de grond en op hetzelfde moment klapte de stang waar haar been in had gezeten tegen haar linkerhand waarmee ze zich aan de rand van haar zitbank had moeten vasthouden. Op dat moment waren de twee fysiotherapeuten niet aanwezig; patiënte was helemaal alleen. Het vingertopje van de middelvinger van de linkerhand is bloedend verwond geraakt. Patiënte is van het apparaat afgestapt en is weggelopen. Uiteindelijk heeft de baliemedewerkster patiënte opgemerkt en ervoor gezorgd dat patiënte naar de EHBO is gebracht; daar is zij geopereerd en is het bovenste vingerkootje van de middelvinger geamputeerd.
-
Patiënte heeft zich beklaagd bij de Klachtencommissie van I die op 15 juni 2005 de twee klachten (het alleen oefenen op een voor haar onbekend apparaat en onvoldoende reageren op de hulproep na het incident) tegen verweerster gegrond heeft bevonden.
-
Op 15 mei 2006 heeft de Geschillencommissie Ziekenhuizen in een bindend advies de klacht van patiënte (de quadricepsbank is ondeugdelijk) tegen I gegrond geacht en ten laste van het ziekenhuis een schadevergoeding van € 2.000,- bepaald.
2
06/299F 3. Het standpunt van klager en de klacht. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster volkomen onverantwoord heeft gehandeld en daarmee in strijd is gekomen met de zorg die zij behoorde te betrachten door patiënte, die deelnam aan een groepstherapie, individueel en afgezonderd van de groep in een apart kamertje aan een voor haar vreemd toestel zonder permanent toezicht te werk te stellen; Dit verwijt geldt temeer daar verweerster had moeten weten dat patiënte last kon hebben van flauwtes en hartritmestoornissen, aangezien dit bij de intake duidelijk naar voren was gebracht; Bovendien was het apparaat verouderd en voldeed niet meer aan de veiligheidseisen van deze tijd. Het apparaat miste veiligheidsstangen die na het ongeluk ook zijn aangebracht. Het apparaat is overigens intussen buiten gebruik gesteld. Klager stelt nog steeds belang te hebben bij zijn klacht en een uitspraak van het tuchtcollege daarover, omdat verweerster ondanks de eerdere uitspraken niet wil erkennen dat zij fout heeft gehandeld.
4. Het standpunt van verweerster. Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5. De overwegingen van het college. Het college acht de klacht gegrond. Verweerster had niet mogen toelaten dat deze hoogbejaarde patiënte in een aparte ruimte én zonder continu toezicht én op dit voor haar onbekende toestel zou gaan oefenen. Het ging om een toestel met een veiligheidsrisico voor de gebruiker, waarvan verweerster zich bewust had moeten zijn. Dat risico heeft zich hier verwezenlijkt doordat een stang is teruggeklapt waardoor patiënte aan een vinger van haar, onbeschermde, hand ernstig gewond is geraakt. In het algemeen kan weliswaar niet gevergd worden van de begeleider dat hij de gebruiker van een oefentoestel voor íeder ongeluk behoedt, doch de hiervoor genoemde omstandigheden hebben in dit geval de kans op ongelukken alsmede de kans op adequate zorgverlening daarna, aanmerkelijk vergroot. Valide argumenten ter verontschuldiging zijn niet gesteld of gebleken. Verweerster valt dus tuchtrechtelijk een verwijt te maken. Voor dit oordeel wordt in het midden gelaten of verweerster betere instructies had moeten geven en/of het gebruik had moeten voordoen. Evenmin wordt van belang 3
06/299F geacht, hoe patiënte geestelijk en lichamelijk in staat en bereid was om de oefeningen alleen te doen dan wel, en ook niet of zij na het ongeval om hulp heeft geroepen.
De conclusie is dat verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte had behoren te betrachten.
Na te melden maatregel wordt passend geacht. Voor de (zwaarte van de) op te leggen maatregel wordt niet van belang geacht dat door en namens de patiënte al met succes procedures ter zake het ongeval zijn gevoerd, waardoor het belang bij een zelfde uitspraak van de tuchtrechter mogelijk minder groot is geworden. Anderzijds is niet van belang dat verweerster na de eerdere procedures niet heeft toegegeven dat zij fout had gehandeld. Wat dit laatste betreft, verweerster mocht zich naar het oordeel van het college op het standpunt stellen dat de gebeurtenis haar niet te verwijten valt, ook al deelt het college dit standpunt in tuchtrechtelijke zin niet.
Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt. Het college oordeelt het van belang om nog eens bekendheid te geven aan het oordeel dat de taak van de individuele hulpverlener om te waken voor de veiligheid van door hem begeleide patiënten, niet beperkt blijft tot gevallen waarin dat gevaar evident is. Die taak strekt zich ook uit tot de situatie waarin een veiligheidsrisico tot de mogelijkheden behoort.
6. De beslissing. Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster;
Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht alsmede aan Fysiopraxis ter bekendmaking zal worden aangeboden.
4
06/299F Aldus gewezen op 22 mei 2007 door: mr. R.A. Dozy, voorzitter, L.F. van Dis, R. Valk, P.A.M. van der Salm, leden-fysiotherapeut, mr. J.S.W. Holtrop, lid-jurist, met mr. E.A.M. Driessen als secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 17 juli 2007 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.
w.g. mr. R.A. Dozy, voorzitter w.g. mr. E.A.M. Driessen, secretaris
5
