Regiobijeenkomst Slikken of stikken?
Slikken of stikken?
Fatima Haring, Logopedist Medisch Centrum Alkmaar, Afdeling revalidatie 20 maart 2012
Het normale slikken 4 fasen:
1. 2. 3. 4.
Orale fase Transportfase Faryngeale fase Oesofageale fase
Herkennen van de patiënt met een verhoogd risico op dysfagie • Welke patiënten hebben verhoogde kans? • Hoe herken je slikstoornissen?
Verhoogde kans op dysfagie Neurologische aandoeningen waarvan enig herstel te verwachten is: • • • • •
Na CVA Na traumatisch hersenletsel Na cervicale dwarslaesie Na neurochirurgie A.g.v. poliomyelitis
Verhoogde kans op dysfagie Degeneratieve aandoeningen: • • • • • •
Dementie Amyotrofische Lateraal Sclerose Ziekte van Parkinson Postpolio syndroom Multiple Sclerose Myasthenia gravis
Verhoogde kans op dysfagie Degeneratieve aandoeningen (2): • Spierdystrofie • Dystonie • Andere, zeldzame, aandoeningen zoals Inclusion Body Myositis, Multiple Systeem Atrofie
Screening Screening door de logopedist: Bij lichte slikstoornissen of vermoeden van slikstoornissen: Slikscreening zoals meegegeven.
Bij ernstige slikstoornissen: Slikscreening, bijv. uit de cursus ‘Slikstoornissen bij verworven neurologische aandoeningen’.
Stoornissen in de orale fase O.a.
Morsen - Slechte lipsluiting Onvermogen bolus te vormen/ vast te houden - Slechte coördinatie tongmusculatuur Residu wangzakken - Zwakke wangmusculatuur
Stoornissen in de transportfase O.a.
Residu tong -verminderde tongbeweging Residu palatum - verminderde tongheffing of tongkracht
Stoornissen faryngeale fase O.a. Regurgitatie - slechte velumheffing Voedsel blijft hangen - Insufficiënte tongbasisactiviteit - Insufficiënte faryngeale contractie - insufficiënte cricofaryngeale ontspanning Verslikken - insufficiënte laryngeale sluiting - aspiratie residu na de slik
Stoornissen in de oesofageale fase O.a. Voedsel blijft hangen - Obstructie oesofagus - Slechte sfincterfunctie oesofagus Terugstroming voedsel in larynx - Reflux Niet door de logopedist te behandelen!
Behandeling De beste slikoefening is het slikken zelf, als het maar veilig en efficiënt gebeurt.
(McCullcoh, Perlman, Palmer & Van Daele, 1996; Perlman, Luschei & DuMond, 1989 in Logemann, 2000)
Video Elektrostimulatie
Mondhygiëne Zeker bij slikstoornissen belangrijk!
Samenwerken met mondhygiënist
Nieuwe ontwikkelingen
ESSD-congres september 2011 European Society for Swallowing Disorders
Neem een marsmallow • • • •
Is een marshmallow zacht? Plet deze met je tong tegen je gehemelte Niet kauwen! Slik pas door als ik het zeg
Voedingstoestand bij dysfagie • 66%: risico op ondervoeding • Verhoogd risico op uitdroging bij dysfagie • (Carrion et al, Spanje)
Onderzoek • Videofluoroscopy (gestandaardiseerd of ‘free drinking’) • FEES • OGD-scopy (FEES tot in de oesophagus) • Manometry (om coördinatie te meten) • pH-meting (pH <4 in>4% van de tijd: afwijkend) • Airflow measure (apneu-timing tijdens slik meten) • MRI: op dit moment nog niet goed genoeg (Ekberg, Zweden) • Community Acquiered Pneumonia: screenen op dysfagie (Rofes et al, Spanje)
Dieetmanagement bij dysfagie • • • •
Is een marshmallow zacht? Dus makkelijk te eten? Conclusie: let op je woorden! Moeilijk om passende snacks te vinden bij dysfagie
• • •
Verdikkingsmiddelen op basis van zetmeel of gums Hoe dik? Bijv. Buisjes met verschillende diktes ( 1 met siroop-, 1 met honing- en 1 met puddingdikte en een lege om te vergelijken)
(Macleod, UK)
rTMS/ tDCS Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Transcranial Direct Current Stimulation = Stimulatie cortex dwars door de schedel heen • •
Verbetert cortex en slikgedrag tDCS maakt het inhiberend effect van een virtuele laesie ongedaan, dus het zou mogelijk bruikbaar zijn bij de behandeling van slikstoornissen (Hamdy et al., UK)
rTMS
•
tDCS
Koolzuurhoudende dranken • Koolzuur zou slikreflex stimuleren (Bülow & Speyer, Zweden en Nederland) • Preciezere reactie bij koolzuurhoudende dranken • Meer corticale activiteit, die langer dan 60 min blijft • Koolzuurhoudende drank drinken voor de maaltijd • Verbetert de sensibiliteit bij hoofd-hals-chirurgie (Hamdy, UK) VFS: koolzuurhoudende drank geeft minder residu en kortere orale transporttijd. Meer onderzoek nodig. (Lindfors et al, Zweden) •
Hoofd hals carcinoom •
Multidisciplinair behandelprogramma
- Samenwerking NKI-AVL en Reade - Proberen het in een DBC te krijgen (kosten effectief: eerder van de sondevoeding af, eerder aan het werk) N.B. De kankerinstituten hebben maar een beperkte capaciteit (Van der Molen, Nederland) • Voor de operatie al logopedie (Wuttge, President of the ESSD)
Hoofd/halscarcinoom • •
5,1% van alle carcinomen is hoofd/halscarcinoom (borstkanker 10%) Van alle dysfagiepatiënten heeft 10% hoofd/halskanker (Schindler, Italië)
Oncologische dysfagie • • • •
Laryngectomee Association heeft om onderzoek gevraagd! Bij 61% zijn de activiteiten veranderd a.g.v. dysfagie 70% van de patiënten met totale laryngectomie heeft dysfagie (o.a. voedsel dat blijft steken in de keel) QoL verminderd, maar ook bij gelaryngectomeerden zonder dysfagie (Perry et al., Australië)
Chemoradiotherapie • •
RCT Preventieve slikoefeningen bij hoofd/halskanker na chemoradiotherapie. TheraBite (passieve oefeningen) – 2 weken voor de operatie tot 1 jaar na de behandeling oefenen – Doel: spierversterking en stretching (voorkomen fibrose)
(Van der Molen et al, AVL Amsterdam)
Dysfagie in stervensfase • •
70% heeft dysfagie Moet dit behandeld worden? Afhankelijk van QoL (Bogaardt en Verbeek, ATOS Medical Zweden)
Capsaïcine •
Capsaïcine zou snellere en betere slik geven (Speyer et al, Dysphagia 2009)
Eetproblemen bij 1-8 jarigen Maartenskliniek Nijmegen: • Gedragstherapie (positief gedrag bekrachtigen, negatief gedrag negeren) • Oraal bewustzijn (geen geïsoleerde oefeningen) • Uitgebalanceerd menu • Coaching ouders (huisbezoek, tele-consult, follow-up) (Remijn, Nijmegen)
Kinderen met cerebrale en perifere neurologische stoornissen • •
VFS: voedsel en bestek van huis mee laten nemen CP: 66% stille aspiratie
Van den Engel et al, Neurology 2009. Dysphagia in SMA II (Van den Engel-Hoek et al, Rotterdam en Nijmegen)s
Biomedische therapie bij slikstoornissen • •
Implantaat in n.hypoglossus voor directe stimulatie zenuw iSwallow: free app voor iPhone, iPod of iPad
(Belafsky, USA)
Manuele opening oesophagus
( Belafsky 2010)
Manuele opening oesophagus
Manuele opening oesophagus
Tot slot De sliktherapeut moet inzicht hebben in de slikanatomie en fysiologie van de patiënt om een behandeling te kunnen geven die adequaat, efficiënt en kostenbesparend is.
(Jeri A. Logemann in Slikstoornissen, onderzoek en behandeling, 2000)
