Regien Kievits, Gerrit van Roekel Malaga, 2014
Dhr Terlouw, 62 jaar is sedert 1 jaar bekend met COPD, Gold 2. Rookgeschiedenis: 52 pakjaren Comorbiditeit: ACS 60 jarige leeftijd, dotter met stentplaatsing. Gehuwd, 3 kinderen (24, 27 en 30) Werkzaam als garagehouder, eigenaar
Acetylsalicyl 80mg Metoprolol 50mg Clopidrogel Tiotropium Formoterol
Of de dokter wil komen, Jan is zo benauwd HA vraagt of Jan naar de tel. kan komen Jan kan amper een zin uitbrengen Visite..
Dhr. zit aan de tafel Opgetrokken schouders met handen op de knieen Anamnestisch: Benauwd, hoesten, productief sedert 5 dagen, klachten progressief. Medicatie tiotropium en formotorol verdubbeld; had nauwelijks effect
Onderzoek: - hoorbare ademhaling - frekwentie ademhaling 30/min - auscultatie: verlengd expirium en rhonchi - cor: 115/min - RR 146/92, SaO2 93%, Temp 38,2
Beleid ?
Kortademigheid in rust Geen hele zin kunnen spreken Niet plat kunnen liggen Gebruik hulpademhalingspieren Ademhalingsfrekwentie > 30/min. Hartfrekwentie >120/min. Saturatie <93% Beleid: opname ( in afwachting ambu luchtwegverwijder via voorzetkamer)
De huisarts laat patient 8 inhalaties met ventolin (100mcg) inhaleren Na 15 minuten, lijkt de dyspnoe af te nemen. Huisarts schrijft prednisolon 30mg en amoxicilline 500mg 3d1t gedurende 1 week. Continueren van eigen medicatie. Patient wordt 3 uur later teruggebeld ter evaluatie Controle afspraak
Een exacerbatie van COPD is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten – al of niet met slijm opgeven – die groter is dan de normale dagtot-dag variabiliteit. 1 An exacerbation of COPD is: “an acute event characterized by a worsening of the patient’s respiratory symptoms that is beyond normal dayto-day variations and leads to a change in medication.” 1. Smeele et al., NHG-standaard COPD, Huisarts en Wetenschap 2007;50(8):362-379
Lichte exacerbatie: luchtwegverwijders evt. uitbreiden (luchtwegverwijder uit andere groep erbij) Matige exacerbatie: prednisonstootkuur + bij verdenking op bacteriele oorzaak AB Ernstige exacerbatie: opname (en LWV/zuurstof in afwachting ambu)
Exacerbaties worden bij COPD gewoonlijk veroorzaakt door infecties en luchtvervuiling.1,2
Viraal
Infectieus
Niet infectieus
80%
20%
Atypisch
≈ 40 – 50 %
≈ 5 – 10 %
Allergieën
Bacterieel
Weersveranderingen
≈ 40 – 50 %
Roken Luchtvervuiling Stress Onderbehandeling of niet GOLD, Global strategy for the therapietrouw
Anzueto et al. Proc Am Thorac Soc 2007; 4:554-564; diagnosis, management and prevention of COPD (updated 2013), copyright 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc. 1
2
Frequente exacerbaties komen in alle GOLD stadia voor! 1
Hurst et al. N Engl J Med 2010; 363:1128-1138 1
De belangrijkste risicofactor Een eerdere exacerbatie is, ongeacht de ernst van de obstructie, de belangrijkste risicofactor.
Patiënten zonder exacerbaties Patiënten met 1 exacerbatie Patiënten met ≥ 2 exacerbaties
Jaar 2
Jaar 3
Jaar1
0
0
20
40
60
Procent
80
100
0
20
20
40
40
60
60
80
80
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80 100
100
100
Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138.
1.0
Overlevingskans
0.8
Geen exacerbaties
0.6
P<0.001
0.4
P=0.07
1-2 exacerbaties
3-4 exacerbaties
0.2 0.0
0
10
20
30
40
Tijd (maanden)
50
60 Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax 2005;60:925-931.
Cumulatieve overleving
1.0
8.3% overleden bij eerste opname
0.9
205 ziekenhuis-patiënten, lange-termijn follow-up
24%
0.8 33%
0.7
39%
49%
0.6 0.5 0
200
400
600 800 1000 1200 Follow-up dagen
Gunen H et al. Eur Respir J 2005;26:234241..
Cochrane Review 2011: •
•
•
50% van exacerbaties is bekend bij HA/LA
Persoonlijke instructies ná een exacerbatie leren patiënten hun symptomen te monitoren en bijtijds te handelen Bewijs dat hierdoor exacerbatie 2 dagen verkort wordt en minder ernstig verloopt
TrappenburgG Thorax 2011;66:977e984
Trappenburg J.C.A. “Self-management and early detection of exacerbations in patients with COPD”,
HERKEN EN AKTIEPLAN longaanval Vraag 1 HOE HERKENT U dat . het slechter gaat?
2 WAT DOET U DAN? .
3 ALS DIT HELPT…. .
4 WAT ALS DIT NIET . HELPT?
Antwoord Zo begint het bij mij: ………………………………………………………. . ………………………………………………………. . ………………………………………………………. . Ik neem dezelfde dag en de dag erna extra inhalatiemedicijnen, nl: ………………………………………………………. . en/of: ………………………………………………………. . blijf ik dit doen totdat ik me weer beter voel, in ieder geval gedurende ….. dagen Ik neem binnen …… dagen contact op met een hulpverlener, tel: ……………………………….. Ik bespreek het met of zoek hulp bij…………………………………………………… .
Na een week controle bij huisarts Huisarts plant afspraak bij poh na paar weken Zij neemt de exacerbatie met hem door:
Verminderen risico’s op een exacerbatie Medicatiegebruik/inhalatie check De aanpak van een dreigende exacerbatie Het opstellen van een individueel aktieplan
Gedeelde verantwoordelijkheid
Overdracht (KIS ?)
Landelijk zorgpad COPD
1. 2. 3.
4. 5.
6. 7.
Exacerbaties hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven van COPD-patiënten. Exacerbaties kunnen optreden bij alle COPD-patiënten ongeacht de mate van de luchtwegobstructie. Het juist en tijdig herkennen van exacerbaties is cruciaal. De bepaling van het risico op exacerbaties geeft richting aan de medicamenteuze onderhoudsbehandeling van COPD. De bepaling van de ernst van de exacerbatie geeft handvatten voor thuisbehandeling of ziekenhuisopname. Exacerbatie-management is een gedeelde verantwoordelijkheid tussen zorgverlener & patiënt. De juiste aanpak en behandeling van COPD werkt preventief, bevordert het herstel en verkort de duur bij exacerbaties en kan bijdragen aan het verminderen van het risico op volgende exacerbaties.
Indien de interventie HA onvoldoende-> verwijzen naar longarts Patient wordt veelal opgenomen: Patient retour naar 1e lijn? HA vaak toch de eerst aangesprokene bij een exacerbatie Kennis mbt tot frekwentie exacerbaties van belang voor de toekomstgige aanpak/behandeling. Het KIS als gezamenlijk document voor HA en LA Het ontwikkelen van een zorgpad voor exacerbaties tussen 1e en 2e lijn
