vzw BRUSSELSE HUISARTSEN KRING
Regeling sociaal betalende derde Handleiding voor huisartsen 1.
Inleiding
Uit onderzoek blijkt dat ondanks het invoeren van verschillende drempelverlagende financiële maatregelen, de persoonlijke bijdrage voor sommige patiënten nog steeds te hoog blijft. Hierdoor worden consultaties bij de huisarts soms uitgesteld. Men gaat steeds vaker rechtstreeks naar de spoedopname van het ziekenhuis of voorgeschreven medicatie wordt om dezelfde reden niet altijd aangekocht. De Belgische wetgeving voorziet via het KB van 10/10/1986 met de regeling betalende derde ( RDB) voor deze situaties een mogelijke uitweg. “Regeling betalende derde" wil concreet zeggen dat de zorgverstrekker enkel het remgeld int en dat het terugbetaalbare gedeelte van het ereloon door het ziekenfonds rechtstreeks aan de zorgverstrekker wordt overgemaakt. Voor artsen geldt in principe een verbod op het toepassen van de maatregel voor raadplegingen, bezoeken en adviezen. Er worden evenwel uitzonderingen voorzien op basis van het statuut van de patiënt, de plaats van verstrekking en de wachtdienst en het globaal medisch dossier. Een KB van 27 april 2007 wijzigt de regeling betreffende de derdebetalersregeling en wachtdiensten op twee punten. o Een nieuwe uitzondering op het verbod om de RDB toe te passen wordt toegestaan. Wanneer de prestaties uitgevoerd worden tijdens een door de huisartsenkring georganiseerde wachtdienst mag de RDB toegepast worden. o Het KB voorziet eveneens in een versnelde terugbetaling van de huisartsen. De betaling gebeurt uiterlijk binnen de maand na het einde van de maand waarop de stukken door de verzekeringsinstelling werden ontvangen.
2.
Voor wie of wanneer is de regel van toepassing?
De wetgever maakt een opsplitsing tussen de toepassing op basis van de hoedanigheid van de patiënt (het statuut) (nr.1 t.e.m. 4) en de toepassing op basis van de toestand (nr. 5 t.e.m. 8). Verder kan de RDB ook tijdens de officiële wachtdienst en voor het globaal medisch dossier toegepast worden. De regeling betalende derde is van toepassing op volgende gerechtigden en hun personen ten laste: 1. Rechthebbenden met verhoogde tegemoetkoming (= met mutualiteitscode xx1/xxx: zie overzicht in bijlage 1) 2. Gerechtigden en hun personen ten laste wiens bruto belastbaar inkomen niet hoger is dan het leefloon. 3. Rechthebbenden met recht op verhoogde kinderbijslag. 4. 6 maanden volledig werkloos hetzij met gezinslast, hetzij als alleenstaande 5. Individuele financiële noodsituatie 6. Overleden of in comateuze toestand bij behandeling 7. Opgenomen in een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, een centrum voor gezinsplanning of een centrum voor opvang van verslaafden 8. Opgenomen in een centrum voor het verzorgen van kinderen, bejaarden of mindervaliden 9. Prestaties uitgevoerd tijdens een door de huisartsenkring georganiseerde wachtdienst 10. Voor het globaal medisch dossier
Het statuut van de patiënt staat ook vermeld op de SIS-kaart. Om deze te kunnen raadplegen heeft men een SIS-kaartlezer nodig. Indien het statuut van de patiënt dus niet zou blijken uit de code op de ziekenfondsklever, vraagt u de patiënt best een administratief bewijs van zijn ziekenfonds. Bij twijfel neemt u best telefonisch contact op met het ziekenfonds. Als bewijslast op basis van de toestand van de patiënt geldt een verklaring op eer van de patiënt of de arts dat de patiënt zich in één van de vermelde situaties bevindt (cfr bijlage 2). Ook alle technische prestaties kunnen worden afgerekend via de derdebetalersregeling. Wel dient er eenmalig een aanvraag te gebeuren bij het Intermutualistisch College voor het overstappen op de derdebetalersregeling bij technische verstrekkingen.
3.
Geen automatisch recht!
De wet voorziet momenteel dat de patiënt de regeling kan vragen aan zijn/haar arts maar dat het steeds de zorgverlener is die de regeling al dan niet toepast. Dit impliceert dat de maatregel geen opeisbaar recht is van de patiënt. Uitzondering hierop is het globaal medisch dossier. Indien de patiënt aan de arts vraagt het honorarium voor het GMD via regeling betalende derde te innen, is de arts verplicht op deze wens in te gaan. Besluitend kunnen we stellen dat de vraag om toepassing van de regeling betalende derde zowel kan komen van de arts als van de patiënt. In het laatste geval blijft het de keuze van de arts of hij/zij de regeling al dan niet toepast. Indien de patiënt de vraag stelt aan een intermediair (OCMW, sociale dienst ziekenfonds,...) verwijst deze hem door om dit te bespreken met zijn/haar huisarts.
4
Hoe werkt het in de praktijk: de huisarts en de patiënt
A. Procedure 1) Op het getuigschrift voor verstrekte hulp wordt het volledige bedrag (remgeld + ZIV-tussenkomst) vermeld 2) De patiënt betaalt, indien U het wenst, enkel het remgeld. 3) De arts kleeft een ziekenfondsklever van de patiënt op het getuigschrift 4) Het getuigschrift wordt niet meegegeven aan de patiënt . De arts geeft de patiënt een kwijtschrift met vermelding van het remgeld en de ZIV-tussenkomst mee 5) De arts vult de getuigschriften aan (zijnde duidt erop aan waarom de RDB werd toegepast) Noot:- In het belang van de patiënten en teneinde het ziekenfonds toe te laten de bepalingen inzake de maximumfactuur correct toe te passen, dient in het daartoe voorziene vak op het getuigschrift voor verstrekte hulp één van de volgende vermeldingen genoteerd te worden: K.B. 15.07.2002 ....................EUR - het bedrag van de honoraria - de vermelding "ja" of "neen" m.b.t. het al dan niet door de patiënt betaalde persoonlijk aandeel
B. Wat moet u op het getuigschrift vermelden? Of wanneer is een verklaring van patiënt of arts (zie bijlage 2) noodzakelijk? B.
1° Rechthebbende met verhoogde tegemoetkoming = ziekenfondsklever eindigt op XX1/XX1 geen verdere uitleg nodig 2° Een verklaring op eer of de vermelding ‘Individuele financiële noodsituatie’ op het getuigschrift kan in geval van : 1/ Individuele financiële noodsituatie 2/ Overleden of in comateuze toestand bij behandeling 3/ Gerechtigden en hun personen ten laste wiens bruto belastbaar inkomen niet hoger is dan het leefloon 4/ Recht op verhoogde kinderbijslag 5/ 6 maanden volledig werkloos, hetzij met gezinslast hetzij als alleenstaande 3°Opgenomen in een centrum voor het verzorgen van kinderen, bejaarden of mindervaliden < vermelding naam centrum op het getuigschrift 4° Opgenomen in een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, een centrum voor gezinsplanning of een centrum voor opvang van verslaafden < vermelding naam centrum op het getuigschrift 5° Alle prestaties uitgevoerd tijdens een door de huisartsenkring georganiseerde wachtdienst < vermelding naam huisartsenkring waarvoor men van wacht is op het getuigschrift 6° Voor het innen van het globaal medisch dossier Op het getuigschrift waarop de prestatie “102771” wordt geattesteerd, schrijft men de vermelding: ‘die de toepassing regeling derde betaler vraagt’ samen met de handtekening van de patiënt, naast de in te vullen naam en voornaam van de patiënt op het getuigschrift. Op het getuigschrift wordt de patiënt voldoende geïdentificeerd (naam, rijksregisternummer of inschrijvingsnummer + geboortedatum, mutualiteit + code gerechtigde). Voor de verstrekte hulp die de huisarts tijdens dezelfde raadpleging verstrekt wordt een afzonderlijk getuigschrift opgemaakt.
5
Hoe werkt het in de praktijk: u en het ziekenfonds of u en het tarificatiebureau
A. Het ziekenfonds 1/ u maakt een verzamelstaat op Dit is een lijst waarop per maand en per ziekenfonds een overzicht wordt gemaakt van de getuigschriften waarbij de regeling betalende derde wordt toegepast. De verzamelstaat wordt opgemaakt per ziekenfonds en kan dus getuigschriften bevatten van verschillende patiënten aangesloten bij hetzelfde ziekenfonds. Hierbij worden per getuigschrift de volgende gegevens vermeld: de naam van de patiënt, zijn aansluitingsnummer bij het ziekenfonds, de reden die aanleiding gaf tot de toepassing van de regeling betalende derde (aan te duiden via cijfercode) en het bedrag door het ziekenfonds te betalen aan de arts. Verder worden een aantal gegevens m.b.t de arts gevraagd, dit om de terugbetaling vlot te laten verlopen (naam, adres, rekeningnummer en RIZIV-nummer. (zie voorbeeld verzamelstaat als bijlage 3) 2/ Maandelijks stuurt u de verzamelstaten met daarbij de getuigschriften voor verstrekte hulp en de eventuele verklaringen op eer op naar de betrokken ziekenfondsen.
CAVE De getuigschriften en verklaringen op eer, toegevoegd aan de verzamelstaat, dienen in volgorde van de verzamelstaat te worden geklasseerd. 3/ De gegevens worden verwerkt en vervolgens sturen de ziekenfondsen een dubbel van de samenvattende lijst, met eventuele opmerkingen en / of verbeteringen, naar de huisarts. De ziekenfondsen verbinden zich tot een maximale, wettelijke terugbetalingstermijn van 30 dagen. B. Het tarificatiebureau Er zijn verschillende tarificatiediensten actief. Zij nemen allen een deel van de administratieve verwerking van uw getuigschriften over. Hun werkwijze kan onderling verschillen maar we trachten hier vooral de algemene kenmerken van de werkwijze weer te geven. Deze dienst houdt een percentage aan onkosten af. De huisarts krijgt hiervoor een fiscaal aftrekbare factuur. 1/ Aansluiten bij een tarificatiedienst Voor de eerste zending of samen met de eerste zending zal de huisarts de tarificatiedienst de praktijkgegevens, het banknummer en een mandaat aan de tariferingdienst dienen te sturen. 2/ Getuigschriften. De attesten kunnen met vaste regelmaat opgestuurd worden rechtstreeks naar de tarificatiedienst of kunnen soms afgeleverd worden via het labo dat de bloedstalen komt ophalen of bij een apotheek die bij dezelfde tarificatiedienst aangesloten is. Soms wordt door de tarrificatiedienst gevraagd om per zending minimaal 50 attesten te verzamelen. 3/ Verzamelstaat Sommige tarificatiediensten vragen een veramelstaat op te maken, bij andere volstaat het de getuigschriten op te sturen. Als een verzamelstaat vereist wordt, kan u soms kiezen tussen twee systemen, een papieren of een elektronische verzamelstaat = de lijst met namen en nummers van de attesten op te sturen 4/ Verwerking en correctie De gegevens worden verwerkt door de tarificatiedienst en vervolgens door hen doorgestuurd naar de ziekenfondsen. Het ziekenfonds zendt een dubbel van de samenvattende lijst, met eventuele opmerkingen en / of verbeteringen, naar de tarificatiedienst. De tarificatiedienst staat dan in voor de opvolging van de correcties. 5/ Bijkomende diensten Naast andere diensten bieden de tarificatiediensten ook stempels aan ter vervanging van verklaringen en de aanvraag voor toepassing van de regeling derde betalende voor het erkenningen.
Bijlage 1 : Overzicht codes gerechtigden De 'code' van de gerechtigde bestaat uit twee maal drie cijfers, gescheiden door een schuine streep. De cijfers voor de schuine streep geven het recht op de grote risico's weer, de cijfers na de schuine streep het recht op de kleine risico's. Bij het nazien van het recht op verhoogde tegemoetkoming is enkel het derde cijfer (vóór de schuine streep) bepalend. Dit cijfer kan ofwel O ofwel 1 zijn. Enkel indien dit cijfer 1 is, heeft betrokkene recht op verhoogde tegemoetkoming. Algemene regeling 10X/10X 11X/11X 12X/12X 13X/13X 14X/14X 15X/15X 18X/ZZZ* Regeling zelfstandigen 41X/YYY* 42X/YYY 43X/YYY 44X/YYY 45X/YYY 48X/ZZZ*
'verblijvende in België' = vroegere regeling NBP (niet beschermde personen) 'actief (of werkloos) 'invalide' of 'mindervalide' 'gepensioneerd' 'weduw(e) (naar) 'wees' 'internationale overeenkomsten' 'actief 'invalide' of 'mindervalide' 'gepensioneerd' 'weduw(e) (naar) 'wees' 'internationale overeenkomsten'
*ZZZ = het land waarmee de afrekening gebeurt *YYY = 000 : geen verzekering kleine risico's = 900 : verzekering kleine risico's via vrije aanvullende verzekering = 461 : verzekering kleine risico's als 'minder valide'
Bijlage 2: Verklaring sociale betalende derde: rechthebbenden die zich in een individuele financiële noodsituatie bevinden (KJB. 10.10.1986 Art 6 tweede lid, 5°)
Verklaring sociale betalende derde: rechthebbenden die zich in een individuele financiële noodsituatie bevinden (KJB. 10.10.1986 Art 6 tweede lid, 5°)
• Steeds volledig ingevuld bij de betrokken getuigschriften te voegen. • De verklaring kan ofwel door de patiënt, ofwel door de arts afgelegd worden.
• Steeds volledig ingevuld bij de betrokken getuigschriften te voegen. • De verklaring kan ofwel door de patiënt, ofwel door de arts afgelegd worden.
Verklaring op eer door de patiënt
Verklaring op eer door de patiënt
Ik, ondergetekende,……………………………………
Ik, ondergetekende,……………………………………
……………………………………………………..
……………………………………………………..
verklaar hierbij op eer dat ik me in een situatie bevind
verklaar hierbij op eer dat ik me in een situatie bevind
waar de verplichte verzekering in het kader van de
waar de verplichte verzekering in het kader van de
ziekte- en invaliditeitswetgeving het gebruik van de
ziekte- en invaliditeitswetgeving het gebruik van de
regeling betalende derde toelaat (de zorgverstrekker
regeling betalende derde toelaat (de zorgverstrekker
rekent mijn geneeskundige zorgen onmiddellijk met
rekent mijn geneeskundige zorgen onmiddellijk met
mijn ziekenfonds af).
mijn ziekenfonds af).
Datum + Handtekening patiënt,
Datum + Handtekening patiënt,
Verklaring op eer door de zorgverstrekker
Verklaring op eer door de zorgverstrekker
Ik, ondergetekende zorgverstrekker, verklaar hierbij op
Ik, ondergetekende zorgverstrekker, verklaar hierbij op
eer dat mijn patiënt, de heer/mevrouw.............................
eer dat mijn patiënt, de heer/mevrouw.............................
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Mij melde zich in een situatie te bevinden waar de verplichtte verzekering in het kader van de ziekte- en invaliditeitswetgeving hem/haar het gebruik van de regeling betalende derde toelaat.
Mij melde zich in een situatie te bevinden waar de verplichtte verzekering in het kader van de ziekte- en invaliditeitswetgeving hem/haar het gebruik van de regeling betalende derde toelaat.
Datum + handtekening + stempel zorgverstrekker;
Datum + handtekening + stempel zorgverstrekker;
Noot: men kan ook ‘individuele financiële noodsituatie’ op het attest voor verstrekte hulp vermelden
Bijlage 3 : Verzamelstaat voor het ziekenfonds Identificatiegegeven schuldeiser
Identificatiegegevens facturatie
Naam:
………….………………………
Datum:
……/……/……………
Adres:
…………………….…………....
Referentie:
……………………......
……………………….…………
Handtekening:
RIZIV nr :
……………………….………..
Rekening nr. : …..…- …………...…-…..…
Naam patiënt
Inschrijvingsnummer V.I Situatie *
¨Bedrag
of eventueel I.N.S.Z.-nr
(=terugbetalingsbedrag V.I.)
Totaal 1. rechthebbende is overleden of bevindt zich in comateuze toestand (K.B. 10/10/1986, art. 6, tweede lid, 4°) 2. rechthebbende bevindt zich in een individuele financiële noodsituatie (K.B. 10/10/186, art. 6, tweede lid, 5°) 3. rechthebbende heeft recht op een gewaarborgd inkomen of bestaansminimum (KB. 10/10/1986, art. 6, tweede lid, 6°) 4. : rechthebbende heeft recht op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (K. B. 10/10/1986, art. 6, tweede lid, 7°) 5. rechthebbende heeft hoedanigheid van mindervalide (K. B. 10/10/1986, art. 6, tweede lid, 8°) 6. rechthebbende heeft de hoedanigheid van volledig werkloze (met gezinslast of alleenstaande) gedurende minstens 6 maand (K.B. 10/10/1986, art. 6, tweede lid, 9°) 7. raadpleging in het kader van een officiële wachtdienst georganiseerd door de Brusselse Huisartsenkring. 8. Globaal medisch dossier 9. technische prestatie
