Arteveldehogeschool Katholiek Hoger Onderwijs Gent Bachelor in de Vroedkunde Campus Kantienberg Voetweg 66, BE-9000 Gent
REANIMATIE VAN DE A TERME PASGEBORENE IN EUROPA EN OEGANDA Een vergelijkende studie
Externe promotor: Interne promotor: Academiejaar:
Mw. Masyn Katja Mw. De Grave Hilde
Bachelorproef voorgedragen door:
2013 - 2014
tot het bekomen van de graad van Bachelor in de Vroedkunde
Griet VANDAMME
Reanimatie van de a terme pasgeborene in Europa en Oeganda: een vergelijkende studie Promotiejaar:
2014
Student:
Griet Vandamme
Externe promotor:
Mw. Katja Masyn
Interne promotor:
Mw. Hilde De Grave
Trefwoorden:
Reanimatie; Neonaten; Oeganda
Naar aanleiding van een buitenlandse stage in Oeganda werd deze bachelorproef geschreven over de reanimatie van de a terme pasgeborene. In het kader van het terugdringen van de neonatale sterfte in Afrika, zijn de kennis en het toepassen van reanimatierichtlijnen erg belangrijk. In deze bachelorproef worden de bestaande richtlijnen in Europa en Oeganda onderzocht en vergeleken. Zowel in Europa als in Oeganda zijn er uitgewerkte reanimatierichtlijnen beschikbaar die ook worden toegepast in de praktijk. Tijdens de stage in Oeganda werd de toepassing van deze Oegandese richtlijnen geobserveerd aan de hand van twee casussen. Daarnaast werd een presentatie gegeven voor Oegandese studenten en vroedvrouwen over het reanimatieprogramma en de verschillen met Europa.
Inhoudsopgave Voorwoord .........................................................................................................................................6 Inleiding .............................................................................................................................................7 1
Overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven .................................................9 1.1 Cardiovasculaire ontwikkeling .............................................................................................9 1.1.1 Placentaire uitwisseling ...................................................................................................9 1.1.2 Foetale circulatie ........................................................................................................... 10 1.1.3 Neonatale circulatie ....................................................................................................... 12 1.2 Pulmonaire fysiologie ........................................................................................................ 13 1.2.1 Ontwikkeling van de longen ........................................................................................... 13 1.2.2 De eerste ademteugen .................................................................................................. 14 1.3 Thermoregulatie ................................................................................................................ 16 1.3.1 Neutrale temperatuur.................................................................................................... 16 1.3.2 De fysiologie van de thermoregulatie............................................................................. 17 1.3.3 Warmteproductie .......................................................................................................... 18 1.3.4 Warmteverlies ............................................................................................................... 19 1.4 Risicoanalyse ..................................................................................................................... 20 1.4.1 Foetale risicofactoren .................................................................................................... 21 1.4.2 Maternale risicofactoren ............................................................................................... 21 1.4.3 Intrapartum risicofactoren ............................................................................................. 22 1.5 Pathofysiologie van de perinatale hypoxie ......................................................................... 22 1.5.1 Hypoxemie .................................................................................................................... 23 1.5.2 Hypoxie ......................................................................................................................... 23 1.5.3 Asfyxie ........................................................................................................................... 24 1.5.4 Apnoefasen ................................................................................................................... 24
2
Reanimatierichtlijnen in België .................................................................................................26 2.1
Voorbereiding en anticipatie .............................................................................................. 26
2.2 Initiële acties en evaluatie.................................................................................................. 28 2.2.1 Warmte ......................................................................................................................... 28 2.2.2 Kleur .............................................................................................................................. 29 2.2.3 Tonus ............................................................................................................................ 29 2.2.4 Ademhaling ................................................................................................................... 30 2.2.5 Hartslag ......................................................................................................................... 31 2.3 Newborn Life Support (WABCD) ......................................................................................... 33 2.3.1 Warmte ......................................................................................................................... 33 2.3.2 Luchtweg (airway) ......................................................................................................... 33 2.3.3 Ademhaling (breathing) ................................................................................................. 34 2.3.4 Circulatie ....................................................................................................................... 38
2.3.5 Medicatie (drugs)........................................................................................................... 39
3
2.4
Meconium ......................................................................................................................... 40
2.5
Postreanimatiezorg ........................................................................................................... 41
2.6
Stoppen en weerhouden van reanimatie ............................................................................ 42
2.7
Stappenplan ...................................................................................................................... 43
Reanimatierichtlijnen in Oeganda ............................................................................................45 3.1
Klinische reanimatierichtlijnen ........................................................................................... 45
3.2
Helping Babies Breathe in het Lubaga Hospital .................................................................. 47
3.3 Oegandese versus Europese reanimatierichtlijnen.............................................................. 50 3.3.1 Gelijkenissen ................................................................................................................. 50 3.3.2 Verschillen ..................................................................................................................... 50 3.4 Eigen bevindingen in het Lubaga Hospital .......................................................................... 52 3.4.1 Casus één: navelstrengprolaps ....................................................................................... 52 3.4.2 Casus twee: placentaloslating ........................................................................................ 53 4
Cultuur en reanimatie in Oeganda............................................................................................56
5
Presentatie van de reanimatierichtlijnen .................................................................................59 5.1
Voorbereiding .................................................................................................................... 59
5.2
Toepassing ........................................................................................................................ 60
5.3
Evaluatie ........................................................................................................................... 62
Besluit ..............................................................................................................................................63 Literatuurlijst ...................................................................................................................................65 Bijlagenlijst.......................................................................................................................................69 Bijlage A ...........................................................................................................................................70 Bijlage B ...........................................................................................................................................71 Bijlage C ...........................................................................................................................................73 Bijlage D ...........................................................................................................................................74 Bijlage E............................................................................................................................................75 Bijlage F ............................................................................................................................................76 Bijlage G ...........................................................................................................................................77
Voorwoord Deze bachelorproef werd geschreven in het kader van de bacheloropleiding vroedkunde aan de Arteveldehogeschool Gent. Ter ondersteuning van deze bachelorproef deed ik een buitenlandse stage van negen weken in Oeganda waar ik mij verder kon verdiepen in het gekozen onderwerp. Het praktijkdeel heb ik ook in Oeganda uitgevoerd. Ik dank Hilde De Grave voor de professionele begeleiding tijdens het schrijven van deze bachelorproef en voor de begeleiding tijdens mijn buitenlandse stage in Oeganda. Mijn grote dank gaat ook uit naar Katja Masyn voor het aanreiken van het onderwerp en haar kritische inbreng en aanmoedigingen tijdens het schrijven. Tot slot wil ik ook nog zuster Helen Otima, zuster Anne Nakato en alle vroedvrouwen van het verloskwartier in het Lubaga ziekenhuis en Ibanda ziekenhuis bedanken voor hun begeleiding tijdens mijn stage. Zij hebben mij veel bijgeleerd op verloskundig vlak en het was voor mij een onvergetelijke ervaring. Ondergetekende draagt de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor deze bachelorproef en staat toe dat haar werk in de mediatheek van de hogeschool wordt opgeslagen, geraadpleegd en gefotokopieerd.
Gent, april 2014 6
Inleiding Naar aanleiding van mijn buitenlandse stage in Oeganda heb ik deze bachelorproef geschreven over de reanimatie van a terme pasgeborene. Een vroedvrouw is in de meeste gevallen verantwoordelijk voor de opvang van een pasgeborene. Anticipatie en beheersing van de juiste technieken zijn hierbij belangrijk. Door het schrijven van deze bachelorproef trachtte ik mijn eigen kennis uit te breiden omtrent dit onderwerp om zo een betere vroedvrouw te worden. Toen de millenniumdoelstellingen in 2000 ondertekend werden was de kindersterfte (tot de leeftijd van vijf jaar) in de wereld nog nooit zo hoog. Door het ondertekenen van de vierde millenniumdoelstelling wil de Verenigde Naties (VN) in 2015 de kindersterfte met twee derden verminderen ten opzichte van 1990 (United Nations Children’s Fund [UNICEF], 2012). Sinds 1990 is de kindersterfte reeds gedaald met 41%, wat wil zeggen dat er per dag zo’n 14 000 minder kinderen sterven (United Nations [UN], 2013). Als we binnen deze kindersterfte kijken naar de neonatale sterfte (kinderen tot de leeftijd van 28 dagen) zien we dat dit neonataal sterftecijfer het hoogste is in Zwart Afrika (Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara). Namelijk gemiddeld 34 sterfgevallen per 1000 levendgeborenen in 2010 (UN, 2013). In Oeganda waren dit er 23 per 1000 levendgeborenen in 2011 (UNICEF, 2013). Ter vergelijking: in België waren er dat jaar 2 per 1000 levendgeborenen (UNICEF, 2012). Ondanks dalende cijfers van neonatale en kindersterfte in Afrika, is er een alsmaar groter wordend deel van de sterfgevallen dat zich centreert rond de periode van de geboorte. Dit is toegenomen van 36 procent in 1990 naar 43 procent in 2011 (Hoeks, 2012). Dit is een duidelijk teken dat blijvende inspanningen moeten gedaan worden om kinderlevens te redden in deze kritieke periode van eerste uren en dagen na de geboorte. Richtlijnen en kennis van reanimatie en de beschikbaarheid van het noodzakelijk materiaal zijn hierbij cruciaal. Uit de statistieken is gebleken dat er vooral in Zwart Afrika, en dus ook in Oeganda, actie nodig is (UN, 2013). Ik wil in deze bachelorproef de richtlijnen in Europa en Oeganda omtrent neonatale reanimatie onderzoeken en vergelijken. Volgende vragen zijn hierbij relevant: -
Bestaan er officiële richtlijnen in Europa en Oeganda en welke zijn dit?
-
Wat zijn de gelijkenissen en de verschillen in deze richtlijnen?
-
Worden de Oegandese richtlijnen toegepast?
Om een antwoord te vinden op deze onderzoeksvragen heb ik de Europese en Oegandese richtlijnen opgezocht en vergeleken. Daarnaast heb ik ook twee casussen met reanimatie van pasgeborenen die
7
ik heb meegemaakt tijdens mijn stage in Oeganda, beschreven . Ik heb ook de toepassingen van de reanimatierichtlijnen geobserveerd. Deze bachelorproef begint met een literatuurstudie en overzicht van de belangrijkste fysiologische veranderingen bij de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven. Hierna komen de geïmplementeerde richtlijnen in Europa en Oeganda aan bod en de gelijkenissen en verschillen tussen deze twee. Vervolgens komt een beschrijving van twee casussen in het Lubaga ziekenhuis in Kampala, Oeganda. De Oegandese cultuur omtrent het reanimeren van pasgeborenen wordt ook kort belicht. Deze bachelorproef wordt afgesloten met het uiteenzetten van mijn presentatie dat ik als praktijkdeel heb uitgevoerd in het Lubaga ziekenhuis in Kampala, Oeganda.
8
1
Overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven
De foetale fysiologie is uniek en anders dan die van volwassenen. Door deze speciale fysiologie kan de foetus overleven in de uterus. Bij de geboorte moet de neonaat echter verschillende veranderingen doorstaan om te kunnen overleven in een nieuwe omgeving. De fysiologische processen die nodig zijn om deze transitie vlot te laten verlopen zijn complex. Verschillende foetale orgaansystemen zullen hierbij levensnoodzakelijke veranderingen moeten ondergaan (Leone & Finer, 2006). In dit eerste hoofdstuk zal ik de overgang van het intra-uterien naar het extra-uteriene leven van dichterbij bekijken. Eerst worden de cardiovasculaire veranderingen en de respiratoire veranderingen onder de loep genomen. Hierna komt het principe van thermoregulatie bij de pasgeborene aan bod. Het hoofdstuk sluit af met de risicofactoren die de nood aan reanimatie vergroten en de pathofysiologie van de perinatale hypoxie.
1.1
Cardiovasculaire ontwikkeling
De belangrijkste, meest dramatische en boeiendste fysiologische verandering die na de geboorte plaatsvindt in het lichaam van de neonaat doet zich voor in het hart en het bloedvatenstelsel (Leone & Finer, 2006).
1.1.1
Placentaire uitwisseling
De placentaire circulatie is essentieel voor een foetus in utero omdat hij hiervan afhankelijk is voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen en de afvoer van afvalstoffen. De placenta heeft ook een belangrijke endocriene en immunologische functie gedurende de zwangerschap. De placenta produceert en zorgt voor de uitwisseling van hormonen en antistoffen waardoor de embryonale en foetale ontwikkeling in de uterus ondersteund worden. Een a terme placenta heeft een ronde of ovale vorm en een diameter van gemiddeld 18-20 cm. De dikte bedraagt ongeveer 2,5 cm in het midden van de placenta. Het gewicht is gemiddeld één zesde van het geboortegewicht van de pasgeborene. De placenta bestaat uit een foetaal en een maternaal gedeelte. Na innesteling van de bevruchte eicel in het endometrium van de uterus vormt er zich een decidua dat het endometrium bedekt rondom de plaats waar het embryo zich zal ontwikkelen. Het deel dat onder de placenta komt te liggen en de placenta dus verbindt met de uterus wordt de decidua basalis genoemd en vormt het maternale deel van de placenta. De foetale zijde wordt gevormd door de wand van het chorion en bestaat uit chorionvilli die omringd zijn door het chorionvlies waarin de foetus zich bevindt. Deze villi 9
dringen door tot in de decidua basalis waardoor er een aantal septa overblijven die de foetale zijde van de placenta in een twintigtal cotyledonen verdelen. Deze zijn het best zichtbaar aan de maternale zijde van de placenta en voelen korrelvormig aan. De insertie van de navelstreng is meestal in het midden van de foetale zijde. In de navelstreng die de placenta met de foetus verbindt, bevinden zich 3 bloedvaten. Twee dunne arteriën (arteriae umbiliciales) zorgen ervoor dat het zuurstofarme bloed van de foetus naar de placenta wordt gevoerd en de dikke navelstrengvene (vene umbilicale) zorgt voor de toevoer van zuurstofrijkbloed naar de foetus. Er is geen directe uitwisseling tussen het maternale en het foetale bloed. Het foetaal bloed circuleert binnen de chorionvilli en het maternaal bloed circuleert in de intervilleuze ruimten. Het zuurstofrijke bloed afkomstig van de moeder stroomt aan een hoge druk via de spiraalarterieën van het endometrium binnen in de intervilleuze ruimte. Hierdoor kan het bloed makkelijk tot bij de wand van de villi geraken waar de uitwisseling door diffusie en actief transport zal plaatsvinden met het zuurstofarme bloed afkomstig van de foetus (Macdonald & Magill-Cuerden, 2011).
Figuur 1: de placenta (Macdonald & Magill-Cuerden, 2011)
1.1.2
Foetale circulatie
De organen van het foetale cardiovasculaire systeem zijn de eerste van het embryo die functioneren. Het foetale bloed begint te circuleren op het einde van de derde zwangerschapsweek, wanneer het hart ook begint te kloppen. De aanwezigheid van foetaal hemoglobine en drie cardiale shunts die de richting van de bloedstroom in het hart beïnvloeden (de ductus venosus, de dustus arteriosus en het
10
foramen ovale) zorgen ervoor dat de foetale circulatie perfect aangepast is aan het intra-uteriene leven (Berhrsin & Gibson, 2011). De foetale circulatie verschilt van de volwassenen circulatie door de hoge pulmonale vaatweerstand in de foetale longen. Deze weerstand wordt gedeeltelijk bepaald door de relatief grote spiermassa van de kleine pulmonale bloedvaten in relatie tot de grootte van het lumen. De vasculaire weerstand in het lichaam daarentegen is laag. Dit wordt bevestigd doordat de placenta een orgaan is met lage weerstand in het placentaire vasculaire vaatbed en het absorbeert 40% van de gecombineerde ventriculaire output (Zecic, 2012). Door de hoge pulmonale vaatweerstand en lage vasculaire weerstand is er vrijwel geen foetale longcirculatie en gebeurt de oxygenatie dus door de placenta. Ongeveer 8-10% van de cardiac output gaat via de longen (Sharma, Ford, & Calvert, 2011). Leone en Finer (2006) stellen het iets ruimer en schrijven dat 6-12% van de cardiac output door de longen stroomt. De overgrote meerderheid van het bloed gaat via het rechterventrikel en de ductus arteriosus (ductus van Botalli) of via het foramen ovale, het linkeratrium en het linkerventrikel naar de aorta. Het is belangrijk op te merken dat zowel het linker- als het rechterventrikel van het foetale hart de aorta van bloed voorzien en dus beide werken als syteemventrikels. Na oxygenatie in de intervilleuze ruimte van de placenta stroomt de meerderheid van het zuurstofrijk bloed via de vena umbilicalis en de ductus venosus naar de vena cava inferior. Zo komt het terecht in het rechteratrium. Een klein gedeelte komt via de foetale lever en de vena hepatica ook terecht in de vena cava inferior. Hier vermengt het bloed zich met zuurstofarm bloed dat van de onderste ledematen terugkeert. Door de anatomie van het foetale hart wordt de bloedstroom in het rechteratrium verdeeld in twee richtingen. Het overgrote deel gaat door het foramen ovale naar het linkeratrium, waar vermenging plaatsvindt met de veneuze retour vanuit de pulmonale venen. Door de mitralisklep stroomt dit bloed door naar het linkerventrikel waar het in de aorta wordt gepompt. Via de aorta ascendens worden op deze manier de hartslagaders (arteria conorariae) en de halsslagader (arteria carotis) van zuurstofrijk bloed voorzien. Zodanig worden het hart, de hersenen en de bovenste extremiteiten van de foetus geoxygeneerd. Door de verhoogde pulmonale weerstand en de lage systemische vasculaire weerstand stroomt de rest van het bloed samen met het zuurstofarme bloed uit de vena cava superior vanuit het rechteratrium via de tricuspidalisklep naar het rechterventrikel waar het via de ductus arteriosus naar de aorta descendens wordt gepompt om de onderste ledematen en de placenta van zuurstof te voorzien. Een kleine hoeveelheid van dit bloed begeeft zich naar de longen via de arteria pulmonalis. Als laatste keert het zuurstofarme bloed terug naar de placenta via de twee arteriae umbilicales waar reoxygenatie, opname en eliminatie van voedings- en afvalstoffen plaats kan vinden (Sharma et al., 2011; Van Den Brink, Hankes Drielsma, Jurrius, Te Pas & Van Rooijen, 2001; Zecic, 2012). Door al deze aanpassingen en verschillen werken de foetale ventrikels in een parallelle schakeling. De
11
shunts, de hoge longvaatweerstand en de lage systeemcirculatie zorgen voor een gelijke druk tussen de twee harthelften (de Wilde, 2005).
Figuur 2: foetale circulatie (Heim, s.d.)
1.1.3
Neonatale circulatie
De belangrijkste en meeste structurele cardiovasculaire veranderingen die deel uit maken van de overgang van de foetale naar de neonatale circulatie vindt grotendeels plaats tijdens de eerste minuten na de geboorte. Door het afklemmen en doorknippen van de navelstreng valt de placentacirculatie weg. Hierdoor wordt de ductus venosus passief gesloten waardoor de systeemweerstand zal toenemen. De sluiting is voltooid na 3-7 dagen (Sharma et al., 2011). De longen ontplooien zich bij de eerste lucht die de pasgeborene inademt waardoor de ademhaling op gang komt. Hierdoor daalt de pulmonale vaatweerstand en stromen de bloedvaten van de longen vol met bloed. Het gevolg hiervan is gasuitwisseling en oxygenatie. De ductus arteriosus zal sluiten onder invloed van verschillende fysiologische processen. De postnatale zuurstofspanning veroorzaakt contracties van de gladde spiercellen in de ductus. De verminderde concentratie van prostaglandines (PGE2) door het wegvallen van de placenta heeft ook een invloed op de sluiting. Volgens Zecic (2012) sluit deze ductus spontaan bij 20% van de a terme 12
pasgeborenen in de loop van de eerste dag en bij 82% van de neonaten is de ductus gesloten na 48u. Bij alle kinderen is de ductus volledig gesloten 96 uur na de geboorte. Uit onderzoek van Sharma et al. (2011) blijkt dat de functionele sluiting voltooid zou zijn 60 uur na geboorte bij 93% van alle pasgeborenen. Het duurt 4-8 weken vooraleer de ductus structureel sluit. Leone en Finer (2006) stellen dat de bloeddoorstroming in de ductus arteriosus volledig gestopt is na 3 dagen en dat anatomische sluiting optreedt na ongeveer 2 weken. Door het sluiten van de ductus arteriosus neemt de links-rechts shunt af en kan de longcirculatie verder toenemen. Het gevolg hiervan is dat de druk in het rechteratrium daalt ten opzicht van het linkeratrium en zo het foramen ovale functioneel doet sluiten tijdens de eerste ademhalingen. Volgens Sharma et al. (2011) is het foramen ovale volledig anatomisch gesloten bij 50% van de kinderen op vijfjarige leeftijd. Het resultaat van deze overschakeling zijn twee in serie geschakelde circulaties en geen vermenging van het zuurstofrijk en zuurstofarm bloed zoals wel aanwezig is in de foetale circulatie. Door een goede kennis van deze te verwachten normale cardiovasculaire veranderingen gedurende de eerste levensdagen van de pasgeborene kunnen zieke kinderen snel geïdentificeerd worden (Leone & Finer, 2006).
1.2
Pulmonaire fysiologie
Na de geboorte nemen de longen de gasuitwisselingsfunctie van de placenta over. Hierbij zijn de met vocht gevulde longen van de foetus belangrijk omdat deze zich nu moeten vullen met lucht. De doorbloeding van de longen en de productie van surfactant spelen ook een essentiële rol. De belangrijkste functies van de longen zijn: het handhaven van een
gasuitwisseling waarbij
zuurstofarm bloed uit de rechterharthelft arterialisatie ondergaat en van kooldioxide wordt ontdaan. Het is van belang dat hierbij de levensnoodzakelijke ventilatie, diffusie en perfusie op elkaar zijn afgestemd (Van Den Brink et al., 2001).
1.2.1
Ontwikkeling van de longen
De trachea vertakt zich in de longen in een linker- en rechterbronchus. Deze bronchi splitsen zich nogmaals op in bronchiolen die uitmonden in terminale en respiratoire bronchiolen waaruit ten slotte de alveolen of longblaasjes ontstaan. De foetale longontwikkeling start al vanaf de derde zwangerschapsweek en de bronchioli zijn compleet na 16 weken zwangerschap. Vanaf dan groeien de bronchiolen verder door uitrekking en verwijding. Na een zwangerschapsduur van 26 weken heeft elke terminale bronchiool één of meerdere respiratoire bronchiolen. Op het einde van de 13
zwangerschap zijn er ongeveer 20 tot 70 miljoen longblaasjes aanwezig in de longen van de foetus die doorbloed worden door een groot netwerk van longcapillairen. Na geboorte zet de kwantitatieve ontwikkeling van de alveolen zich verder tijdens de eerste levensjaren tot er een aantal van ongeveer 300 miljoen alveolen bereikt wordt (Macdonald & Magill-Cuerden, 2011). In utero begint de foetus met ademhalingsbewegingen halverwege de zwangerschap. Deze ademhalingsbewegingen zijn zeer oppervlakkig en intermittent en worden nog niet gebruikt voor de gasuitwisseling aangezien dit de functie is van de placenta. De sterkte en frequentie van deze ademhaling neemt toe met de zwangerschapsleeftijd van de foetus (Leone & Finer, 2006). Er zijn studies die aantonen dat het ademhalingspatroon van een foetus geïntegreerd is met het foetaal circadiaans ritme van hartslag, lichaamsbewegingen en slaap, gestuurd door het maternaal melatonine dat de placenta passeert. Deze episodische foetale ademhalingsbewegingen in utero stimuleren de ontwikkeling van het longweefsel en ademhalingsspieren. Bij aanvang van het extrauteriene leven zal de pasgeborene dieper en regelmatiger ademen, onafhankelijk van het slaap- en waakpatroon (Macdonald & Magill-Cuerden, 2011).
1.2.2
De eerste ademteugen
Een effectieve ademhaling wordt niet alleen bereikt door een constante ademhaling. Het foetaal longvocht moet namelijk vervangen worden door lucht om gasuitwisseling in de longen te verkrijgen. De foetale longen zijn gevuld met longvocht, geproduceerd door de pulmonale epitheelcellen. In utero wordt dit longvocht via de trachea afgevoerd waar het terug wordt ingeslikt of vermengd wordt met het vruchtwater. Volgens Leone en Finer (2006) bedraagt het gemiddelde longvochtvolume van een a terme foetus ongeveer 20ml/kg. Dit volume zal afnemen tot ongeveer 6ml/kg net voor de geboorte. Macdonald en Magill-Cuerden (2011) schrijven dat een a terme foetus dagelijks zo’n 300-350 ml longvocht produceert. Het verwijderen van dit vocht is een multifactorieel proces en gaat reeds voor de geboorte al van start met een verminderde secretie. Het arbeidsproces stimuleert de productie van adrenaline door de foetus en van het thyrotropin releasing hormoon door de moeder. Hierdoor worden de longen van de foetus voorbereid op ademhaling met lucht, stopt de productie van longvocht en wordt er overgegaan tot absorptie van vocht uit de alveolaire ruimten (European Resuscitation Council [ERC], 2010). Postnataal gaat het proces door met het absorberen naar de interstitiële ruimte van waaruit het wordt afgevoerd naar de pulmonaire bloedcirculatie en de lymfebanen. Spontane arbeid en een vaginale geboorte in hoofdligging vergemakkelijken het klaren van dit longvocht. Tijdens de uitdrijving wordt de soepele thorax van de foetus samengedrukt waardoor het laatste longvocht uit de longen geperst wordt. Na de geboorte kan lucht aangezogen worden door expansie van de thorax. Neonaten geboren met een electieve
14
sectio hebben dus meer risico op problemen om het longvocht te verwijderen omdat hun thorax niet wordt dichtgedrukt. Op het grensvlak van gas en vloeistof in de alveolen vertonen vloeistofmoleculen door cohesiekrachten de neiging om een zo’n klein mogelijke oppervlakte aan te nemen. Dit wordt gedefinieerd als de oppervlaktespanning in de longblaasjes. Volgens de wet van Laplace zullen de longblaasjes toeklappen door deze oppervlaktespanning met een kracht die omgekeerd evenredig is met de straal van de alveolen. Hoe kleiner het longblaasje, hoe groter de heersende oppervlaktespanning en neiging om te collaberen (Van Den Brink et al., 2001). Van zodra de pasgeborene begint te ademen en het longvocht wordt vervangen door lucht zal surfactant ervoor zorgen dat er een normale hoeveelheid lucht in de longen achterblijft na een normale uitademing. Deze hoeveelheid lucht wordt ook wel de functionele residuele capaciteit (FRC) genoemd. Dit is belangrijk voor het bekomen van een effectieve ademhaling. Zonder surfactant zouden de alveoli volledig inklappen en is er meer ademkracht nodig van de pasgeborene om de alveolen weer te doen ontplooien (Leone & Finer, 2006). Surfactant is dus een stof die de oppervlaktespanning doet verlagen waardoor expansie van de longen toegelaten is zonder gevaar van collaberen. Het is een mengsel van fosfolipiden en proteïnen dat de binnenkant van de longblaasjes bekleedt. Surfactant wordt geproduceerd door de type II alveolaire cellen vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken. Hierdoor vormt deze zwangerschapsleeftijd een belangrijke grens omdat vanaf dan pulmonaire gasuitwisseling mogelijk is, wat de foetus buiten de uterus levensvatbaar maakt. Rond 28 weken zwangerschap is er een stijging in de productie met piekwaarden vanaf 33-35 weken en vlak voor de geboorte. Prematuur geboren kinderen hebben minder surfactant waardoor ze meer risico lopen op het ontwikkelen van ademnood (Sharma et al., 2011). Het klaren van het longvocht gebeurt in normale omstandigheden tijdens de eerste uren na geboorte en de FRC wordt bekomen gedurende de eerste seconden. Als deze twee processen niet gebeuren, dan dreigt de pasgeborene ademhalingsmoeilijkheden te ontwikkelen en dient er gestart te worden met reanimatie (Leone & Finer, 2006). Wyllie (2006) stelt dat de eerste ademhalingsbewegingen van de pasgeborene zeer krachtig zijn en geactiveerd worden door prikkeling van de perifere en centrale chemoreceptoren ten gevolge van een stijging van het koolzuurgehalte en een daling van het zuurstofgehalte door het wegvallen van de placenta. Afkoeling en tactiele stimulatie spelen ook een rol bij de eerste ademhaling. Belangrijke verschillen in de anatomie van de longen van pasgeborenen in vergelijking met volwassen longen verklaren ook het relatief snel optreden van ademnood bij de neonaat. Volgende factoren zijn van belang: -
De soepelere thoraxwand van neonaten zorgt ervoor dat de longen in rust een kleiner volume hebben
-
De gemiddeld kleinere longblaasjes maken dat er een ongunstig evenwicht is. 15
-
De meer loodrechte aanhechting van het diafragma aan de thoraxwand maakt de toename van de voor-achterwaartse diameter bij de inademing geringer.
-
De meer horizontale stand van de ribben zorgt voor een ongunstiger krachtenspel van de intercostale spieren.
-
Tenslotte veroorzaakt de kleinere spiermassa van de neonaat een verminderde ademkracht.
Naast de effecten van surfactant en de veerkracht van de thoraxwand, wordt een collaps van de alveolen ook nog voorkomen door het opbouwen van een positieve eind-expiratoire druk (PEEP). Deze druk ontstaat doordat het uitademen in de hogere luchtwegen een weerstand ondervindt. Normaal is deze weerstand het hoogst in het subglottisch gebied van de trachea (Van Den Brink et al., 2001). Evaluatie van de ademhaling van de neonaat gedurende het hele reanimatieproces is essentieel in het bepalen van het neonatale welzijn (Leone & Finer, 2006).
1.3
Thermoregulatie
Zorgverleners die verantwoordelijk zijn voor de zorg van de pasgeborenen zijn verantwoordelijk voor een geschikte omgeving zodat de baby een goede lichaamstemperatuur kan behouden. Geen enkele neonaat kan koude –of warmtestress verdragen. Vooral premature, dysmature en zieke pasgeborenen hebben het moeilijk om zich aan te passen. Het behouden van een optimaal thermale omgeving is dus van levensbelang voor de pasgeborene.
1.3.1
Neutrale temperatuur
Ondanks dat de mens een homeotherm wezen is, wat betekent dat de mens in staat is om een eigen lichaamstemperatuur te behouden bij een wisselende omgevingstemperatuur, moet de neonaat meer inspanningen leveren om zijn lichaamstemperatuur te regelen. De ideale lichaamstemperatuur voor een pasgeborene bedraagt tussen de 36,5°C en 37,5°C. Indien deze grenzen worden overschreden, kan de pasgeborene schade oplopen door het ontwikkelen van hypothermie (<36,5°C) of
hyperthermie
(>37,5°C).
De
neutrale
temperatuurszone
omvat
het
gebied
van
omgevingstemperaturen waarbinnen de lichaamstemperatuur op peil gehouden wordt. Voor volwassenen ligt deze zone tussen 25°C en 30°C, maar voor een pasgeborene is dit te weinig. Zij hebben nood aan een omgevingstemperatuur van 32°C-34°C. In utero leeft de foetus in een temperatuur van 37°C. Indien het lichaam een optimale temperatuur heeft, hoeft er geen extra 16
warmte geproduceerd te worden. Dit betekent dus dat de warmteproductie door basale stofwisselingsprocessen en door de verbranding van bruin vetweefsel voldoende is om de warmteverliezen te compenseren. In de neonatale zorg moet continu naar een neutrale omgevingstemperatuur worden gestreefd zodat de pasgeborene een minimum aan zuurstof verbruikt en zodat de vrijgekomen energie maximaal kan gebruikt worden om te groeien (Macdonald & Magill-Cuerden, 2011; Van Den Brink et al., 2001).
1.3.2
De fysiologie van de thermoregulatie
Thermoreceptoren
die
verspreid
in
het
hele
lichaam
voorkomen,
stimuleren
het
thermoregulatiecentrum in de hypothalamus en de cerebrale cortex. De hypothalamus wordt al vroeg
in
de
embryonale
fase
aangelegd
maar
het
tijdstip
van
activatie
van
het
thermoregulatiecentrum is niet bekend. De hypothalamus zorgt voor de coördinatie van onwillekeurige reacties. De cerebrale cortex is verantwoordelijk voor de reacties die te maken hebben met het gedrag. Bij een dalende lichaamstemperatuur zal een volwassene bibberen en een perifere vaatvernauwing vertonen. Dit zijn autonome en onwillekeurige reacties van het lichaam. Hiernaast zal hij ook extra kledij aandoen en op zoek gaan naar een warmere omgeving. Dit zijn aanpassingen van het gedrag onder invloed van de cerebrale cortex. Om een constante lichaamstemperatuur te behouden moet er een evenwicht zijn tussen de warmteproductie en het warmteverlies. Er zijn twee soorten mechanismen die zorgen voor warmteregulatie in het lichaam van de mens, en dus ook van de pasgeborene. Ten eerste is er de fysische warmteregulatie wat bestaat uit fysische processen zoals perifere vasodilatatie en transpiratie bij een stijging van de lichaamstemperatuur en perifere vasoconstrictie en bibberen bij een daling van de lichaamstemperatuur. Een tweede mechanisme is de chemische warmteregulatie. Dit betekent dat het lichaam ook onder invloed van het thermoregulatiecentrum de warmteproductie kan verhogen. Dit gebeurt door het verhogen van de basale stofwisselingsprocessen en in het bijzonder bij pasgeborenen door de verbranding van bruin vetweefsel. In utero volgt de foetus de lichaamstemperatuur van de moeder. De lichaamstemperatuur van de foetus is volgens Van Den Brink et al. (2001) ongeveer een halve graad hoger dan die van de moeder. Volgens Macdonals en Magill-Cuerden (2011) is de foetale lichaamstemperatuur ongeveer 0,3°C1,0°C hoger. Dit komt door de vrijgekomen warmte bij de basale stofwisselingsprocessen van de foetus. De placenta is hierbij een efficiënte warmte-uitwisselaar voor de foetus. Volgens Van Den Brink et al. (2001) is het waarschijnlijk zo dat er “door de placenta bepaalde stoffen naar de foetus worden afgegeven die een remmende invloed hebben op alle stofwisselingsprocessen waarbij extra warmte wordt geproduceerd, bijvoorbeeld de verbranding van vet”.
17
Na geboorte moet de pasgeborene zelf zijn lichaamstemperatuur zien te regelen. Hoewel a terme pasgeboren baby’s, net zoals volwassenen, controle hebben over de perifere vasculaire circulatie, zijn de onwillekeurige reacties niet volledig ontwikkeld. De eerste 24 uur volgt de neonaat de omgevingstemperatuur en de meest kritieke periode zijn de eerste tien tot twintig minuten na geboorte. Na één tot twee dagen kan de neonaat de basale warmteproductie als reactie op koude al verhogen tot 2,5 keer. Bij premature, dysmature en zieke kinderen duurt deze periode langer. Dit komt vooral door een tekort aan voldoende brandstof voor de chemische warmteregulatie en door de gebrekkige isolatie van de dunne huid door een tekort aan onderhuids vet (Macdonald & MagillCuerden, 2011; Van Den Brink et al., 2001).
1.3.3
Warmteproductie
Warmteproductie in het lichaam is een gevolg van het vrijkomen van energie tijdens de basale stofwisselingsprocessen van voornamelijk glucose en vetten. Een verhoogde afbraak van vetten en glucose is dus een reactie op een dreigende daling van de lichaamstemperatuur. Een pasgeborene reageert niet op dezelfde manier als een volwassene op dalingen van de lichaamstemperatuur. Zoals eerder vermeld kunnen volwassenen rillen en bibberen bij een dalende lichaamstemperatuur. Dit is een actieve verhoging van de spiertonus die pasgeborenen maar in beperkte mate bezitten. Een pasgeborene kan wel warmte produceren door te huilen en een a terme geboren baby kan het lichaam ook in flexiehouding brengen naar de zogenaamde foetushouding om zichzelf te beschermen tegen koudestress. Deze reacties behoren tot de shivering thermogenesis. De verbranding van bruin vetweefsel behoort tot een andere mogelijkheid om warmte te produceren. Dit wordt ook wel de non-shivering thermogenesis genoemd. Bij een pasgeborene is er een verhoogde noradrenaline-uitscheiding merkbaar bij een dalende temperatuur. Dit activeert lipase waardoor vetten worden afgebroken tot vetzuren en glycerol in het lichaam van de baby. Het bruine vetweefsel heeft een donkerdere kleur dan het normale vetweefsel en het wordt voornamelijk tijdens de laatste weken van de zwangerschap aangemaakt bij de foetus. Het bevindt zich vooral tussen de schouderbladen en rond de nieren en bevat veel mitochondriën. Het heeft de eigenschap dat alle energie geproduceerd bij de verbranding vrijkomt als warmte. Hierdoor is de aanwezigheid van bruin vetweefsel dus een belangrijke factor voor de pasgeborene omdat het op een korte tijd een grote hoeveelheid warmte kan produceren. Deze warmteproductie vereist wel een verhoogd zuurstofverbruik. Tijdens het eerste levensjaar heeft men een geleidelijke verdwijning van het bruine vetweefsel vastgesteld dat samengaat met een verandering in de mogelijkheid van de pasgeborene om te bibberen bij koude. Bij premature kinderen is deze vorm van warmteproductie
18
dus niet volledig ontwikkeld waardoor er een groter risico is op hypothermie (Van Den Brink et al., 2001).
Figuur 3: bruin vetweefsel bij de pasgeborene (Miller-Keane & O'Toole, 2005)
1.3.4
Warmteverlies
Baby’s hebben een kleine omvang en relatief groot lichaamsoppervlak waarlangs ze warmte verliezen. Het grote lichaamsoppervlak in verhouding tot dat van volwassenen en het hoofdje, dat 25% van de lichaamsoppervlakte van het kind in beslag neemt, zijn belangrijke factoren die invloed hebben op de afkoeling. Hoewel een pasgeborene dus veel kleiner is dan een volwassene, is de huidoppervlakte naar verhouding veel groter, tot 2,5 keer. Warmteverlies kan ontstaan via vier verschillende mechanismen: convectie (via de luchtstroming), evaporatie (via verdamping), conductie (via geleiding) en radiatie (via straling).
Figuur 4: warmteverlies bij de pasgeborene (World Health Organization [WHO], 1997)
19
Bij de pasgeborene zijn convectie en evaporatie de twee belangrijkste manieren waarlangs warmte verloren kan gaan. Convectie is het warmteverlies dat plaatsvindt aan het huidoppervlak naar de omringende lucht toe. Deze vorm van warmteverlies is afhankelijk van de luchtstroomsnelheid, het verschil in temperatuur van de omgevende lucht en de blote huid en de grootte van het oppervlakte dat blootgesteld wordt aan convectie. Luchtstromen of tocht door een openstaande deur of venster net na de geboorte zorgen ervoor dat de pasgeborene zal afkoelen. Wanneer de huid nat is door vruchtwater zal evaporatie dit effect versterken. Dit is het warmteverlies dat door verdamping van water aan de huid, de slijmvliezen en de luchtwegen verloren gaat. Evaporatie is afhankelijk van de zwangerschapsduur en de postnatale leeftijd. De huid van te vroeg geboren neonaten is nog erg dun en laat meer vocht door dan bij a terme borelingen. Het warmteverlies dat ontstaat door straling van een warm oppervlak naar een kouder oppervlak zonder direct contact is een vorm van radiatie. Via de onafgedekte en natte huid van de pasgeborene kan er bijvoorbeeld ook warmte verloren gaan. Als laatste kan een pasgeboren baby ook warmte verliezen door conductie. Deze vorm van warmteverlies ontstaat door een direct contact tussen twee vaste stoffen met verschillende temperaturen. Bijvoorbeeld door het plaatsen van de baby op een koude onderlaag. (Macdonald & Magill-Cuerden, 2011; Van Den Brink et al., 2001).
1.4
Risicoanalyse
Door het uitvoeren van een grondige analyse van de risicofactoren kan de meerderheid van de a term pasgeborenen die nood hebben aan reanimatie na geboorte geïdentificeerd worden. Eenmaal deze risicofactoren bekend zijn is het belangrijk voor de hulpverleners om zich hierop voor te bereiden. Communicatie tussen het obstetrisch en neonataal team is noodzakelijk en de aanwezigheid van getrainde hulpverleners en het juiste reanimatiemateriaal is essentieel. Inefficiënte communicatie kan leiden tot het missen van deze belangrijke risicofactoren en zo de nood aan reanimatie vergroten. In het tweede hoofdstuk wordt er verder ingegaan op het belang van goede communicatie. Voor de pasgeborenen waarbij de reanimatie onverwacht is moeten de aanwezige hulpverleners op een goede manier snel en deskundig kunnen handelen (Aziz, Chadwick, Baker, & Andrews, 2008). De antepartum risicofactoren worden onderverdeeld in de foetale en maternale risicofactoren. Hierna volgt een opsomming van de factoren voor een te verwachten reanimatiebehoefte die zich voordoet tijdens de arbeid en bevalling (intrapartum).
20
1.4.1
Foetale risicofactoren
Het onderzoek van Aziz et al. (2008) toonde aan dat volgende factoren het risico verhogen op een lage apgar-score na één en vijf minuten, een verdubbeld risico op positieve druk ventilatie en endotracheale intubatie, een opname op de afdeling voor neonatale intensieve zorgen (NICU) en dus ook een verhoogd risico op resuscitatie van de pasgeborene: -
Meerlingen (tweelingen, drielingen…) geboren voor de zwangerschapsleeftijd van 35 weken
-
Oligohydramnion
-
Polyhydramnion
-
Aangeboren congenitale afwijkingen
-
Prematuriteit (<36 weken)
De Australische Reanimatieraad (ARC) (2010) voegt in hun reanimatierichtlijnen hier ook nog aan toe: -
Postmaturiteit (>41 weken)
-
Macrosomie
-
Intra-uteriene groei retardatie (IUGR)
-
Rhesusimmunisatie met eventueel een hydrops foetalis als gevolg
-
Een intra-uteriene infectie
-
Verminderde kindsbewegingen voor de start van de arbeid
1.4.2
Maternale risicofactoren
Volgens hetzelfde onderzoek van Aziz et al. (2008) zijn maternale hypertensie en infectie significante risicofactoren en verdubbelen ze de nood aan neonatale reanimatie. De ARC bevestigt dit en voegt hier nog aan toe: -
Langdurig gebroken vliezen (>18 uur)
-
Bloedingen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap
-
(Pre-) eclampsie
-
Drugs- en medicatiegebruik
-
Diabetes mellitus
-
Chronische maternale ziekte
-
Verdoving
-
Voorgaande foetale of neonatale dood
-
Het ontbreken van prenatale opvolging en controles 21
1.4.3
Intrapartum risicofactoren
Volgende risicofactoren die zich kunnen voordoen tijdens de overgang van het extra-uteriene naar het intra-uteriene leven verhogen het risico op een lage Apgarscore na één minuut en hebben een groter risico op ventilatie of intubatie na geboorte: -
Een afwijkende presentatie en/of ligging (bijvoorbeeld stuitligging of non-vertex presentatie)
-
Meconiaal vruchtwater
-
Spoedsectio onder algemene anesthesie
-
Schouderdystocie
-
Niet geruststellende foetale harttonen via cardiotocografie (CTG) (bijvoorbeeld een abnormaal of preterminaal CTG)
De ARC (2010) voegt hier volgende risicofactoren aan toe: -
Een navelstrengprolaps
-
Een trage of juist zeer snelle ontsluiting -en uitdrijvingsfase
-
Antepartum bloedingen (placenta abruptio, placenta praevia, vasa praevia)
-
Kunstverlossing (forceps of ventouseverlossing)
Macdonald en Magill-Cuerden (2011) voegen hier nog aan toe dat intrapartum hypoxie, foetale stress en faryngale overstimulatie of aspiratie ook grote risicofactoren zijn voor de nood aan neonatale reanimatie.
1.5
Pathofysiologie van de perinatale hypoxie
Geboren worden, en zeker de uitdrijvingsfase, is een hypoxische ervaring voor de baby. De steeds terugkerende contracties zorgen ervoor dat de placentaire gasuitwisseling kort wordt onderbroken waardoor er een kortstondig zuurstoftekort ontstaat. De baby heeft zich echter voldoende ontwikkeld zodat de krachtige passage door het geboortekanaal goed verdragen kan worden. De foetale hersenen kunnen veel langer een periode van anoxie doorstaan dan die van volwassenen. De foetus is ook uitgerust met verschillende verdedigingsmechanismen die bescherming bieden in geval van een zuurstoftekort. Foetale bewaking tijdens de arbeid en bevalling is dan ook zeer belangrijk om op het juiste moment en op de juiste manier in te grijpen wanneer deze mechanismen geactiveerd worden. Ondanks deze mechanismen heeft een kleine minderheid toch extra ondersteuning nodig na de geboorte om tot een normale ademhaling te komen. Er zijn drie termen die betrekking hebben tot
22
het
zuurstoftekort
dat
kan
optreden
bij
een
geboorte
en
die
samen
met
hun
beschermingsmechanismen duidelijk gedefinieerd moeten worden. Het gaat om hypoxemie, hypoxie en asfyxie (ERC, 2010).
1.5.1
Hypoxemie
Hypoxemie behoort tot de beginfase van een zuurstoftekort. Tijdens een hypoxemiefase daalt de zuurstofsaturatie in het arteriële bloed. De meeste cel- en orgaanfuncties blijven daarentegen toch intact. De foetus kan zich hier tegen verdedigen door het organiseren van een betere en efficiëntere zuurstofopname en een verminderde activiteit in utero. Langdurige hypoxemie leidt dus tot een afname van de groeisnelheid van de foetus. Deze reacties verminderen de behoefte aan zuurstof omdat de energiebehoefte daalt, waardoor de energiebalans in stand gehouden kan worden. Deze fase van beperkte hypoxemie kan de foetus meerdere dagen of weken verdragen (Sundström, Rosén, & Rosén, 2006).
1.5.2
Hypoxie
Indien de zuurstofsaturatie verder blijft afnemen, zal de foetus overschakelen naar de hypoxiefase. De vorige verdedigingsmechanismen van de foetus schieten nu te kort om de energiebalans in stand te houden. Het zuurstofgebrek zal ook inwerken op de perifere weefsels waardoor er krachtige beschermingsmechanismen worden geactiveerd. Een plotse toename van de stresshormonen adrenaline (epinefrine) en noradrenaline (norepinefrine) uit de bijnieren en het sympathisch zenuwstelsel is een eerste bescherming voor de foetus. Een afname van de perifere doorbloeding is een tweede beschermingsmechanisme. Dit betekent dat er een herdistributie van de circulatie plaatsvindt en er zodoende meer bloeddoorstroming is naar de centrale organen (het hart, de hersenen en de bijnieren). Deze centrale doorbloeding kan twee tot vijf keer toenemen waardoor een adequate aanvoer van zuurstof en het behoud van foetale activiteit gegarandeerd blijft. Een derde mechanisme is het overschakelen van het aërobe (zuurstofafhankelijke) naar het anaërobe (niet-zuurstofafhankelijke) metabolisme in de perifere weefsels. Als deze fase van hypoxie enkel beperkt blijft tot de perifere weefsels kan de foetus dit enkele uren verdragen en ontstaat er geen foetale schade. In deze situatie worden de centrale organen namelijk beschermd en verzekeren ze zich van hun bloed- en zuurstoftoevoer (Sundström et al., 2006).
23
1.5.3
Asfyxie
Als de beschermingsmechanismen van de foetus voor hypoxemie en hypoxie niet voldoende zijn, reageert de foetus met asfyxie. Tijdens deze fase is de zuurstoftoevoer naar de centrale organen zo laag dat er een risico op orgaanfalen bestaat. De foetus reageert met een zeer duidelijke alarmreactie met maximale activering van het sympathisch zenuwstelsel en de afgifte van stresshormonen. Het anaërobe metabolisme wordt ingeschakeld in de centrale organen en het hart functioneert niet meer. Het glycogeenverbruik in de lever en het hart stijgt. In de hersenen is er te weinig glycogeen en daarom zijn de hersenen afhankelijk van de toevoer van glucose vanuit de lever. Dit is de laatste fase van de foetale verdediging en wanneer de foetus dit bereikt, stort het hele systeem snel in met een groot risico op hart- en hersenfalen. De foetus moet dan zo snel mogelijk geboren worden want deze fase kan maar een paar minuten verdragen worden. (Neoventa, 2007; Sundström et al., 2006).
1.5.4
Apnoefasen
Aan het begin van een hypoxiefase zal de foetus dieper en sneller ademhalen. Hierdoor daalt de zuurstofspanning (pO₂) snel en stijgt het CO₂-gehalte (Wyllie, 2006). Het zuurstofgebrek kan niet gecompenseerd worden en de foetus zal het bewustzijn verliezen. Als gevolg hiervan ontstaat er een primaire apnoe. Dit betekent dat de regelmatige ademhalingsbewegingen stoppen omdat het ademhalingscentrum niet meer kan functioneren door het zuurstoftekort. De hartfrequentie daalt tot ongeveer de helft (60 slagen per minuut) omdat het hart nu gebruik moet maken van het minder energie-efficiënte anaërobe metabolisme waarbij glucose en glycogeen worden gebruikt. Het afvalproduct van dit niet-zuurstofafhankelijk metabolisme is melkzuur waardoor er metabole acidose optreedt. Ondanks de lage hartfrequentie blijft de bloeddruk wel stabiel: door de afgifte van stresshormonen en de herdistributie van de bloedstroom naar de centrale organen, ontstaat er vasoconstrictie van de bloedflow naar alle niet-vitale organen. Tegelijkertijd hebben de ventrikels in het hart door de lagere hartfrequentie meer tijd om zich te vullen waardoor het slagvolume stijgt. Na een bepaalde periode van primaire apnoe worden de spinale centra niet meer onderdrukt door de hogere ademhalingscentra waardoor de foetus begint te gaspen. Dit zijn snakkende en moeilijke ademhalingsbewegingen die ongeveer om de vijf seconden optreden en waar het hele lichaam aan deelneemt (ERC, 2010). Wyllie (2006) omschrijft deze ademhalingsbewegingen als diepe en spontane ademhalingen die makkelijk te onderscheiden zijn van normale ademhalingsbewegingen omdat ze 6 tot 12 keer per minuut voorkomen en omdat alle ademhalingsspieren van het lichaam hierbij gebruikt worden.
24
Indien de longen door het gaspen niet voorzien worden van lucht en zuurstof, gaat de foetus over naar de derde fase: de terminale of secundaire apnoefase (Lathouwers, 2012). Bij aanvang van deze fase functioneert het hart nog, maar door de erger wordende metabole acidose en de blijvende asfyxie zullen de hersenen en het hart van de foetus falen en zal de foetus overlijden indien er de komende twintig minuten niet wordt ingegrepen. Het is niet mogelijk om na geboorte te weten in welke fase een niet ademende neonaat zich bevindt. Daarom is het belangrijk om bij alle pasgeborenen die geen regelmatige ademhaling vertonen dezelfde reanimatierichtlijnen te volgen. Voor een baby die een primaire apnoe doormaakt kan het voldoende zijn om de luchtweg vrij te maken en om lucht in de longen te krijgen door middel van inflaties. In het geval van een terminale apnoe zullen een open luchtweg en longinflaties waarschijnlijk onvoldoende zijn. Thoraxcompressie en het toedienen van medicatie zullen dan noodzakelijk zijn om het hartritme terug te doen stijgen (ERC, 2010; Macdonald & Magill-Cuerden, 2011).
Figuur 5: schema van de pathofysiologie van asfyxie en de reacties van de vitale parameters van de pasgeborene op interventies zoals longinflatie, ventilatie en thoraxcompressie (Wyllie, 2006)
25
2
Reanimatierichtlijnen in België
Voor de meerderheid van de jaarlijks ongeveer 130 tot 136 miljoen pasgeborenen in deze wereld verloopt de overgang van het intra-uteriene leven naar het extra-uteriene leven zonder veel problemen. Naar schatting heeft 5% tot 10% van deze neonaten nood aan enige vorm van interventie bij de geboorte om een goede ademhalingsstart te maken. Meestal volstaat het dan om tactiele stimulatie toe te passen zoals afdrogen en wrijven om de primaire apnoe te doen verdwijnen. Dit kan gebeuren terwijl de baby bij de moeder op de buik of borst ligt. Hiervoor hoeft het huid-op-huid contact niet onderbroken te worden (Perlman et al., 2010). Bij ongeveer 3-6% van alle pasgeborenen komt de eigen ademhaling echter moeizamer op gang waardoor er een meer uitgebreide vorm van interventie nodig is, namelijk de reanimatie met ballonbeademing en/of ventilatie. Minder dan 1% heeft nood aan een uitgebreidere vorm van reanimatie zoals thoraxcompressie en het gebruik van medicatie. De meeste van deze baby’s hebben nood aan vergevorderde intensieve zorgen. Zorgen die in ontwikkelingslanden vaak niet kunnen gegeven worden (Bhutta et al., 2011). Er wordt geschat dat jaarlijks ongeveer vier miljoen pasgeborenen lijden aan geboorte-asfyxie. Van deze kinderen sterft ongeveer één miljoen. Ongeveer hetzelfde aantal blijft leven en ondervindt grote schade zoals een mentale achterstand, cerebrale parese, epilepsie en andere neuromotorische stoornissen. Ongeveer 50% van alle geboortes wereldwijd gebeuren in een andere omgeving dan het ziekenhuis, vaak zonder professionele zorgverleners. Daarom is de nood groot om eenvoudige en goede reanimatietechnieken in te burgeren (Vento & Saugstad, 2010).
2.1
Voorbereiding en anticipatie
Op basis van de eerder vermelde risicoanalyse kan een toestand van perinatale asfyxie voorspeld worden. Toch gebeurt het dat de nood tot reanimatie onverwacht komt en de aanwezigheid van een kinderarts-neonatoloog niet direct mogelijk is. Daarom is het belangrijk om ten allen tijde een juiste uitrusting van de verloskamer en verlostas te hebben met het correcte en functionele reanimatiemateriaal ter beschikking. Dit is de basis van een goede reanimatie. Anticipatie en voorbereiding zijn essentiële elementen in het slagen van een succesvolle reanimatie. Dit vergt een juiste en correcte communicatie tussen het verloskundig en het neonatale reanimatieteam. Raghuveer en Cox (2011) stellen dat de gynaecologen en vroedvrouwen voldoende inzicht moeten hebben in de maternale en foetale risicofactoren. Zij moeten de nood aan reanimatie 26
bij de pasgeborene beoordelen daar zij als eerste het kind te zien krijgen. Vandaar dat minstens één getraind persoon in newborn life support (NLS) met ervaring in het endotracheaal intuberen makkelijk te bereiken moet zijn bij elke bevalling in een ziekenhuisomgeving. In geval van een effectieve nood aan reanimatie moet de pasgeborene dan ook hun enige verantwoordelijkheid zijn (Richmond & Wyllie, 2010). Iedereen betrokken bij het perinatale gebeuren moet de basisvaardigheden van neonatale reanimatie beheersen, zowel gynaecologen, kinderartsen, anesthesisten, vroedvrouwen en verpleegkundigen. Om aan deze voorwaarden te voldoen moet de reanimatieruimte en het nodige materiaal voorbereid zijn. Baby’s worden het best geboren in een warme, goed verlichte en tochtvrije ruimte. De kamertemperatuur is bij voorkeur 24°C (Vanhaesebrouck., s.d.). Volgens Clifford en Hunt (2010) streeft men minstens naar 25-26°C. De reanimatietafel is veeleer plat, stevig, goed verlicht en heeft een bovenhangende warmtestraler. “Dit mag echter geen vervanging zijn voor het beperken van evoparotief warmteverlies door het afdrogen en toedekken van de pasgeborenen met warme en droge doeken” (ERC, 2010). Ander belangrijk materiaal dat men zeker nodig heeft zijn een stethoscoop om het hartritme te beluisteren, een klok en een zuurstofsaturatiemeter. Het technische materiaal dat nodig is voor een reanimatie bestaat uit een zacht neonataal masker dat zich gemakkelijk rond de gezichtscontouren vormt en zo een luchtdichte verzegeling vormt, een beademingsballon van 500 ml of een T-stuk apparaat om aan te sluiten op gastoevoer onder druk, een mengkraan van zuurstof en kamerlucht, een aspiratietoestel en eventueel een laryngoscoop, een endotracheale tube en een larynxmasker (ERC, 2010).
Figuur 6: juiste positionering van het masker op de neus, mond en kin is belangrijk (Bag & Mask ventilation, s.d.)
27
Al deze benodigdheden hebben best een vaste en geordende plaats dicht bij het reanimatieplatform. Dit kan onder de vorm van een ladenkanst of een reanimatiekoffer zijn met een schriftelijke inventaris van al het aanwezige materiaal. Een dagelijkse controle van het reanimatiemateriaal door het verloskundig personeel is volgens kinderartsen D’haese, Cornette en Balemans “de meeste lonende maatregel ter preventie van neonatale mortaliteit en morbiditeit” (2013). Deze dagelijkse controle wordt meestal ook opgenomen in de verloskundig dossiers.Een dubbel exemplaar van deze reanimatiekoffer –of tafel is zeker aan te raden voor het gebruik tijdens spoedsituaties. Wanneer een geboorte plaatvindt buiten de muren van een ziekenhuis, bijvoorbeeld bij een thuisbevalling of in ontwikkelingslanden zoals Oeganda, is het bijna onmogelijk om al deze bovenstaande voorbereidingen te treffen. Daarom is het aangeraden om in deze gevallen ten minste te voorzien in droge en warme doeken, een steriel instrument om de navelstreng door te knippen, steriele handschoenen om de bevalling te doen en een masker en ballon bij te hebben om de longen te aereren (Richmond & Wyllie, 2010).
2.2
Initiële acties en evaluatie
Zoals eerder vermeld begint een goede neonatale reanimatie met een zo goed mogelijke voorbereiding. Er moet duidelijke en correcte communicatie zijn tussen de betrokken hulpverleners. Deze communicatie bevat bij voorkeur ook details over de conditie van moeder en kind zoals de zwangerschapsduur, de foetale groei bevestigt door middel van echografisch onderzoek, het foetaal welzijn door middel van klinische methoden en een biofysisch profiel, medicatiegebruik van de moeder etc. Een accurate kennis van het materiaal is ook zeer belangrijk (D'haese et al., 2013).
2.2.1
Warmte
Het eerste en belangrijkste wat men doet bij de geboorte van een kind, behalve het starten van de klok, is ervoor zorgen dat de baby snel zijn temperatuur onder controle kan krijgen. Een naakte en natte pasgeborene kan zijn lichaamstemperatuur niet behouden in een ruimte dat aangenaam warm aanvoelt voor volwassenen. Hypothermie kan een stressreactie bij het kind veroorzaken. Dit uit zich in een lagere arteriële zuurstofspanning, een verhoogde zuurstofconsumptie en het creëert een toestand van metabole acidose. Bovendien is er ook evidentie bij de dierenmodellen dat hypoxie, acidose en hypothermie leiden tot inhibitie van de surfactantproductie (ERC, 2010; Richmond & Wyllie, 2010).
28
Het evaporatief warmteverlies wordt het beste voorkomen door het kind snel af te drogen, een muts op te zetten en in voorverwarmde doeken te wikkelen. Huid-op-huid contact met de borst of buik van de moeder waarbij de rug en het hoofdje van de gezonde pasgeborene bedekt zijn met doeken is ook voldoende. Warmteverlies door convectie vermijd je door de omgeving tochtvrij te houden. Radiatie en convectie wordt het best voorkomen door de baby onder een warmtestraler op een warme ondergrond te leggen. Dit laatste is echter niet altijd nodig. Dit wordt enkel toegepast als de pasgeborene een minder goede start maakt waardoor extra zorg nodig is. Het afdrogen van de pasgeborene is meestal voldoende om de spontane ademhaling te stimuleren. Krachtige stimulatietechnieken moeten vermeden worden. Indien de neonaat niet spontaan ademt na stimulatie is verdere hulp aangewezen (Richmond & Wyllie, 2010). Tijdens het afdrogen en warm houden wordt de neonaat geëvalueerd op kleur, tonus, ademhaling en hartfrequentie. Dit blijft men evalueren elke dertig seconden gedurende de reanimatie tot de pasgeborene terug stabiel is. Deze vier parameters kunnen in deze volgorde beoordeeld worden omdat deze informatie in deze rangorde beschikbaar is na geboorte. De kleur wordt beoordeeld na geboorte, de tonus en ademhaling door de baby vast te houden en het evalueren van de hartfrequentie als laatste duurt iets langer (ERC, 2010).
2.2.2
Kleur
De huidskleur wordt het best geëvalueerd door te kijken naar de romp, de lippen en de tong. Een gezonde pasgeborene zal reageren met sterke inademingsbewegingen en een krachtig huilen. Hierdoor zal hun kleur veranderen van (cyanotisch) blauw naar roze gedurende de eerste dertig seconden tot één minuut. De huidskleur is echter geen betrouwbare parameter om de oxygenatie te beoordelen. Het is beter om hiervoor een pols oxymeter te gebruiken. Een pasgeborene met perifere cyanose is normaal en toont niet altijd hypoxemie aan. Persisterende bleekheid, ondanks een goede ventilatie, kan wijzen op hypovolemie of acidose. Ondanks de onbetrouwbaarheid van de huidskleur als parameter, is het toch nuttig om dit te beoordelen om zich een goed beeld van de klinische conditie te vormen over de pasgeborene (Richmond & Wyllie, 2010).
2.2.3
Tonus
Een goede tonus en flexiehouding bij de pasgeborene duiden meestal op pasgeboren baby’s met weinig problemen. Hypotonie wijst er vermoedelijk op dat de baby bewusteloos is. De tonus kan eenvoudig afgeleid worden uit de houding en bij het manipuleren van de baby. 29
Figuur 7: een hypotone baby (A.D.A.M., s.d.)
2.2.4
Ademhaling
Voor het beoordelen van de ademhaling wordt gekeken of de baby überhaupt ademt en in dit geval worden ook ritme en de wijze van ademen beoordeeld. Een abnormaal ademhalingspatroon zoals kreunen of gaspen is alarmerend en vereist extra aandacht onder de vorm van ventilatie en/reanimatie. De meeste pasgeborenen beginnen met ademen binnen de eerste minuut na geboorte (ERC, 2010; Richmond & Wyllie, 2010). Respiratoire insufficiëntie uit zich in nauwelijks merkbare tot zeer ernstige symptomen afhankelijk van het kind en de ernst van de ademhalingsproblemen. Het is belangrijk om als vroedvrouw net na de geboorte goed de ademfrequentie en de ademarbeid van de neonaat te observeren. Ook het gedrag van de baby en auscultatie van het ademen en de longen zijn van essentieel belang. Aandacht voor de omgeving en andere externe factoren zijn ook van belang daar niet alleen luchtwegaandoeningen een invloed hebben op de ademhaling. Er zijn namelijk meerdere factoren die een invloed kunnen hebben. Hypo- of hyperthermie, angst, pijn en onrust vergen veel energie van de pasgeborene dat ten koste gaat van de ademhaling. De normale ademhalingsfrequentie van een neonaat bedraagt 40 tot 60 ademhalingen per minuut. Tachypneu (>60 ademhalingen per minuut) komt vaak voor bij respiratoire insufficiëntie. Het is een compensatiemechanisme waarbij de neonaat probeert om de alveolaire ventilatie en gasuitwisseling te behouden. Bradypnoe (<25 ademhalingen per minuut) is vaak een uiting van vermoeidheid en uitputting en is meestal een overgangsfase naar een apnoe. Apneus zijn momenten waarop de pasgeborene stopt met ademen. Ze duren langer dan 20 seconden en kunnen gepaard gaan met een 30
daling van de hartfrequentie tot < 100 slagen per minuut. Cyanose, bleekheid en hypotonie kunnen ook optreden. Zoals eerder vermeld bestaan er twee soorten apneus. De primaire zijn vaak een gevolg van het onrijpe ademhalingsstelsel en een onstabiele ademhaling. Secundaire apneus zijn eerder een uiting van onderliggende ziekteprocessen en worden behandeld door de oorzaak weg te nemen. Een primaire apneus wordt pas geïdentificeerd indien alle andere oorzaken worden uitgesloten. Normoventilatie is de ademhaling in overeenstemming met de behoefte van de baby. Hyperventilatie is een versnelde of verdiepte ademhaling, veroorzaakt door een verhoging van koolstofdioxide in het bloed, pijn en stress. Hypoventilatie is een oppervlakkige ademhaling waardoor er te weinig zuurstoftoevoer is naar de weefsels en te weinig koolstofdioxideafvoer. Een snelle en oppervlakkige ademhaling is een teken van dreigende uitputting. Het periodieke ademhalen komt vaak voor bij prematuren is en is meestal onschuldig. Dit betekent dat de regelmatige ademhaling onderbroken wordt door adempauzes van 15 tot 20 seconden. Er is geen bradycardie en cyanose en de pasgeborene kan de ademhaling spontaan herstellen. Ademnood gaat vaak gepaard met neusvleugelen en tirages van de thorax. Het neusvleugelen is een eerste kenmerk van dyspneu. De neusvleugels verwijden bij het inademen in een poging om de weerstand in de hogere luchtwegen te verlagen. Intercostale, sternale en subcostale intrekkingen van de thoraxwand bij het inademen wijzen ook op dyspneu en een toegenomen ademhalingsinspanning. De mate hiervan is direct evenredig aan de ernst van de ademnood. Het kreunen is een teken van geforceerde expiratie door een gedeeltelijk gesloten stemspleet. De neonaat probeert om via het kreunen een PEEP op te bouwen zodat de alveolen niet kunnen toeklappen. Bij een a terme pasgeborene kan het kreunen ook een uiting zijn van pijn. Stridor is een hoorbaar moeilijke ademhaling dat wijst op een vernauwing of obstructie van de luchtwegen. Een stridor tijdens de inspiratie komt het meest voor en wijst op een hoge luchtwegobstructie. Een expiratoire stridor wordt veroorzaakt door een vernauwing van de lagere luchtwegen en gaat vaak gepaard met een verlengde en piepende uitademing. Dit wordt ook wel wheezing genoemd (Van Den Brink et al., 2001).
2.2.5
Hartslag
Volgens de laatste richtlijnen van de American Heart Association (AHA) is het vaststellen van een lage hartslag (<100 slagen per minuut) door middel van auscultatie op de borstkas de belangrijkste indicator om de nood aan reanimatie te beoordelen. Palpatie aan de navelstreng is minder nauwkeurig en enkel betrouwbaar indien de hartslag boven de 100 slagen per minuut is 31
(Nederlandse Reanimatie Raad [NRR]/Belgian Rescucitation Council [BRC], 2011). Verschillende studies tonen aan dat het gebruik van een saturatiemeter, bij voorkeur aan de rechterhand of pols, nauwkeuriger is voor het vaststellen van de hartslag dan auscultatie. Bovendien geeft het ook een correcte weergave van de zuurstofwaarden in het bloed (Perlman et al., 2010). Deze vier parameters (hartslag, ademhaling, tonus en kleur) vormen samen met de reactie op prikkels, een apgar-score. Dit classificatiesysteem werd oorspronkelijk gehanteerd om een snelle beoordeling van de klinische toestand van de pasgeborene mogelijk te maken. Het is niet bedoeld om de nood aan reanimatie te beoordelen. Door parameters als hartslag, ademhaling, tonus en huidskleur apart te beoordelen kan men echter wel de nood aan reanimatie identificeren (NRR/BRC, 2011).
Figuur 8: Virginia Apgar bepaalt de apgar-score van een pasgeborene in 1959 (U.S. National Library of Medicine, s.d.)
Gedurende de eerste handelingen en beoordeling overweegt de hulpverlener altijd of er extra hulp nodig is. Op basis van deze eerste evaluatie wordt er overwogen of verdere interventie nodig is. Indien de pasgeborene krachtig huilt en/of ademhaalt, een goede tonus heeft en een hartslag >100 slagen per minuut, is geen interventie nodig. In alle andere gevallen geldt het verdere WABCDstappenplan van neonatale reanimatie (Richmond & Wyllie, 2010). Dit betekent dat men altijd eerst moet zorgen voor het warmtebehoud. Hierna zorgt de hulpverlener voor een open luchtweg (airway), het bekomen van een stabiele ademhaling (breathing) en goede circulatie (circulation). Als laatste kan er ook medicatie toegediend worden (drugs). Deze parameters werden in een stroomschema gegoten met de titel ‘Newborn Life Support’ (zie 2.7).
32
2.3
Newborn Life Support (WABCD)
2.3.1
Warmte
De eerste acties die ondernomen moeten worden bij de reanimatie van een pasgeborene zijn de volgende: -
de baby afdrogen
-
natte doeken verwijderen
-
de baby toedekken
-
de klok starten
2.3.2
Luchtweg (airway)
Om te kunnen ademen is een open luchtweg nodig zodat de lucht tot in de longen kan geraken. Eén van de voornaamste redenen van luchtwegobstructie is niet de aanwezigheid van vruchtwater, vernix, bloed e.d., maar hypotonie van de farynxspieren. Hierdoor kantelt de tong achteruit en wordt de luchtweg geblokkeerd. Correcte positionering is dus belangrijk (D'haese et al., 2013). Deze obstructie kan vermeden worden door de kaak voorwaarts te tillen. Er zijn twee mogelijkheden om dit toe te passen. Eerst en vooral wordt de pasgeborene op de rug geplaatst met het hoofdje en de nek in neutrale positie terwijl de kin ondersteund wordt (chin support). Deze neutrale positie betekent dus geen extensie en geen flexie. Het grote hoofd van een pasgeborene zorgt er vaak voor dat de pasgeborene in rugligging spontaan een flexiehouding aanneemt. Dit kan de obstructie nog erger maken. Daarom kan het handig zijn om een opgeplooide doek onder de schouders te leggen van het kind. Bij een hypotone neonatus kan indien nodig ook de jaw thrust toegepast worden. Dit bekomt men door één of twee vingers achter de kaakhoek aan te haken en zo de onderkaak zo naar voor te tillen. Het gebruik van een orofaryngeaal hulpstuk zoals de Mayo of Guedell canule kan ook helpen. Correcte positie van het hoofd is dus veel belangrijker dan het routinematig aspireren. Aspiratie van de neus en farynx veroorzaakt vaak laryngospasmen, vagale bradycardie en een vertraging van de spontane ademhaling (ERC, 2010; NRR /BRC, 2011; Waterschoot & Plaskie, 2011).
33
Figuur 9: het toepassen van de neutrale positie (ERC, 2010)
Samenvatting Na het evalueren van de vier parameters en bij het ontbreken van een spontane en adequate ademhaling, een hartfrequentie lager dan 100 slagen per minuut, geen tonus of een slappe tonus en blauwe of bleke kleur moeten de luchtwegen van de baby geopend worden door het hoofdje in een neutrale positie te plaatsen door de chin lift of jaw thrust toe te passen.
2.3.3
Ademhaling (breathing)
Vooraleer verder te gaan moet men dus eerst zeker zijn van een goede positionering en een open luchtweg. Complexe interventies zijn nutteloos indien deze twee stappen niet succesvol werden toegepast (Waterschoot & Plaskie, 2011). Effectieve gasuitwisseling in de longen kan pas gebeuren als de longen voldoende ontplooid zijn. Hiervoor moet het vruchtwater uit de longen verdwijnen. Bij een gezonde pasgeborene wordt dit longvocht verwijderd door reabsorbatie, via de bloedstroom en via de lymfebanen. Al vanaf de eerste ademteug lopen de longen leeg zodat ze zich kunnen vullen met lucht. Een baby met ademhalingsmoeilijkheden moet hierbij geholpen worden door middel van longaeratie om zo een residueel longvolume op te bouwen. Men maakt het best gebruik van positieve drukbeademing waarbij lange inspiratietijden nodig zijn om lucht in de longen te blazen (NRR /BRC, 2011). Indien de pasgeborene na het openen van de luchtweg niet spontaan of inadequaat ademhaalt, dient gestart te worden met beademing. Er bestaat een grijze zone tussen een spontane ademhaling en het ontbreken van een ademhaling. De baby kan gaspen, apneus vertonen, kreunen enz. Deze soorten ademhalingen werden eerder besproken (zie 2.2.4) en het is belangrijk voor de hulpverlener om goed te observeren en voldoende kennis te hebben van de fysiologie en pathologie van de ademhaling. Initieel worden vijf inflatiebeademingen gegeven met een druk van 20-25 cm water gedurende 2-3 seconden. Om de duur van deze inflaties correct te bepalen telt men van 21 tot 23 tijdens de inflatie (“eenentwintig, tweeëntwintig, drieëntwintig, los”). Bij een adequate ventilatie zal de thorax omhoog gaan door de longexpansie. Bij de eerste twee of drie inflaties zullen er 34
waarschijnlijk nog geen thoraxexcursies zichtbaar zijn omdat het vocht in de longen eerst verplaatst zal worden vooraleer ze zich kunnen vullen met lucht (en bijgevolg dus een residueel volume opbouwen). Deze inflaties gebeuren het best met kamerlucht (21% zuurstof) en met een beademingsballon van 500 ml of een T-stuk systeem. Studies hebben uitgewezen dat hyperoxygenatie schadelijk is voor de organen. Vooral de ogen, longen en de hersenen kunnen onherstelbare schade oplopen. De hoge concentraties zuurstof creëren oxidatieve stress waarbij vrije radicalen in het lichaam komen en schade aanrichten. Daarom wordt aangeraden om voor a termen gewone kamerlucht te gebruiken. Indien zuurstof toch nodig is, wordt dit het best toegediend via een mengkraan voor perslucht en zuurstof en moet de pasgeborene gemonitord worden met een saturatiemeter (Harach, 2013). Bij de meeste pasgeborenen is een stijging van de hartfrequentie binnen de dertig seconden een teken dat de longen goed ontplooid zijn. Bij een stijging van de hartfrequentie (>60 slagen per minuut) zonder ademhaling, wordt de pasgeborene verder geventileerd aan een ritme van 30-60 ventilaties per minuut totdat de pasgeborene wel zelfstandig ademt. Stijgt de hartfrequentie niet en zijn er geen thoraxexcursies zichtbaar, dan is de meest waarschijnlijk oorzaak een niet vrije ademweg of inadequate ventilatie. Herevalueer de positionering, de afsluiting tussen masker en gezicht en controleer of de luchtweg vrij is. Eventueel kan er geïntubeerd worden of gebruik gemaakt worden van hulpmiddelen om de luchtweg vrij te houden. Tracheale intubatie is een moeilijke techniek die niet iedereen beheerst. Indien de zorgverlener deze techniek niet onder de knie heeft en de hartslag blijft dalen, dan moet men de luchtweg blijven controleren en beademingen blijven geven totdat een ervaren persoon wel kan intuberen (ERC, 2010; NRR/BRC, 2011; Richmond & Wyllie, 2010).
Figuur 10: de C-greep voor het vasthouden van het masker op de mond en neus van de pasgeborene. De duim en wijsvinger houden het masker in de vorm van een C vast. De middenvinger en ringvinger liften de kin omhoog om neutrale positie van het hoofdje te behouden (Hansmann, 2009)
35
Zoals eerder vermeld bestaan er verschillende soorten beademingsballonen en systemen. De meest voorkomende
zijn
de
zelf-opblazende
en
de
slappe
beademingsballonen.
De
slappe
beademingsballon vult zich alleen wanneer hij wordt aangesloten op een zuurstofbron met perslucht. De zelf-opblazende ballon vult zich automatisch wanneer hij wordt ingedrukt zodat zuurstof of kamerlucht kan worden aangezogen (Anaesthesiology & Critical Care, s.d.). De meeste ballonen hebben een drukbegrenzende klep. Dit is belangrijk om de inflatiedruk te beperken. Deze ballonnen hoeven niet altijd aangesloten te worden op zuurstof en hebben soms ook een afneembaar zuurstofreservoir. Het gevaar bij deze beademingsballonen is dat er geen specifieke controle is op de beademingsdrukken die gegeven worden aan de pasgeborene. Bij een krachtig samenknijpen van de ballon kan de klep door de snelle flow overheerst worden en zo veel hogere drukken toelaten dan eigenlijk nodig zijn. Met een T-stuk systeem kan men wel controle houden over de inspiratoire en de expiratoire druk (Vento & Saugstad, 2010).
Figuur 11: tekening van een zelf-opblazende beademingsballon (Anaesthesiology & Critical Care, s.d.)
36
Figuur 12: twee slappe beademingsballonnen. Links staat een beademingsballon afgebeeld zonder zuurstofreservoir. Rechts is een tekening van een slappe beademingsballon met zuurstofreservoir (Anaesthesiology & Critical Care, s.d.)
Figuur 13: een afbeelding van een T-stuk systeem (Anaesthesiology & Critical Care, s.d.)
Samenvatting Bij een open luchtweg en het ontbreken van een spontane ademhaling, geeft men vijf inflatiebeademingen die elk 2-3 seconden duren met kamerlucht (21% zuurstof). Indien er thoraxexcursies zijn betekent dit dat de luchtweg vrij is en de longen ontplooid worden. Indien de hartslag meer dan 60 slagen per minuut bedraagt, maar de ademhaling ontbreekt wordt de baby geventileerd tot er spontane ademhaling optreedt. Als de thorax niet omhoog gaat bij de inflatiebeademingen wordt de positie van de baby opnieuw geëvalueerd totdat de thorax wel omhoog gaat. Dit blijft men doen tot er een arts aanwezig is om te intuberen. Elke 30 seconden blijft men de pasgeborene evalueren op hartslag en ademhaling.
37
2.3.4
Circulatie
Om het circulatoire systeem te ondersteunen door middel van thoraxcompressies dient men eerst zeker te zijn van een open luchtweg en longaeratie. De enige manier om zeker te weten dat er lucht in de longen aanwezig is, is het zien bewegen van de borstkas bij inflatiebeademingen. Indien de hartslag na effectieve ventilatie onder de 60 slagen per minuut blijft, kan men thoraxcompressies geven om de circulatie op gang te brengen. Het doel hiervan is om de aangeboden zuurstof aan de longen tot aan de hartspier te transporteren, niet het bekomen van systeem perfusie (D'haese et al., 2013). Bij de reanimatie van pasgeborenen is het probleem veelal pulmonair. Ze hebben een ademhalingsstilstand waarbij een efficiënte pompfunctie van het hart hersteld moet worden. Dit wordt bereikt zodra zuurstofrijk bloed het hart bereikt door ventilaties en/of compressies. Volwassenen daarentegen hebben een hartstilstand waarbij men tijdens de reanimatie ervoor moet zorgen dat het aanwezige geoxygeneerd bloed blijft stromen naar het hart en hersenen tot het onderliggende probleem is opgelost (ERC, 2010). Thoraxcompressies worden toegepast op het onderste derde van het sternum met de duimen op of naast elkaar geplaatst net onder de imaginaire lijn tussen de tepels. Beide handen omvatten de borstkas. Deze plaatsbepaling is van groot belang. Indien er te hoog wordt gedrukt, drukt men het hart niet in. Indien er te laag wordt gedrukt, kan de lever beschadigd worden. Bij elke compressie wordt de antero-posterieure diameter met één derde ingedrukt. Het is belangrijk dat na elke compressie de borstkas weer volledig omhoog komt zodat het hart en de borstkas zich opnieuw kunnen vullen met lucht en zuurstofrijk bloed. De duimen blijven ter plaatste op de borstkas. De huidige richtlijnen bevelen aan om een verhouding compressies –ventilaties van drie op één toe te passen. Op deze manier bereikt men 120 events op één minuut tijd: 90 compressies en 30 beademingen. De kwaliteit van de compressies is echter wel belangrijker dan de exacte frequentie (NRR /BRC, 2011). Een andere, maar volgens Christman, Hemway, Wyckoff en Perlman (2010) minder efficiënte methode, is de techniek met twee vingers. Hierbij wordt het sternum op dezelfde plaats ingedrukt met de wijs-en middelvinger terwijl de rug van de pasgeborene ondersteund wordt met de andere hand. De voorkeur wordt echter gegeven aan de twee-duimen methode omdat op deze manier een betere systolische en arteriële druk bekomen wordt. De thoraxcompressies zijn ook stabieler met deze methode (Christman et al., 2010). Tijdens het geven van hartcompressies wordt de hartslag elke 30 seconden gecontroleerd. Indien de hartfrequentie boven de 60 slagen per minuut is, kunnen de thoraxcompressies gestopt worden (Richmond & Wyllie, 2010). 38
Figuur 14: thoraxcompressie met beide duimen, in combinatie met ventilaties (Rural Emergency Medical Education, 2011)
Samenvatting Er wordt overgeschakeld op thoraxcompressie indien de hartslag lager blijft dan 60 slagen per minuut ondanks effectieve ventilatie en een open luchtweg. Drie compressies worden afgewisseld met één ventilatie. De meest effectieve methode is om de twee duimen te gebruiken.
2.3.5
Medicatie (drugs)
Indien er geen stijging van de hartslag waarneembaar is bij adequate thoraxcompressies in combinatie met effectieve beademing moet het gebruik van medicatie in overweging gebracht worden. Het toedienen van medicatie bij de reanimatie van pasgeborenen is zelden nodig. Meestal is het voldoende om te zorgen voor een goede ventilatie en het correct toepassen van thoraxcompressies omdat een bradycardie meestal het gevolg is van inadequate longinflaties of hypoxie. Concreet gezien is het volgens de Europese reanimatierichtlijnen (NRR/BRC, 2011) aanvaardbaar om medicatie toe te dienen wanneer het hartritme lager blijft dan 60 slagen per minuut. De medicatie wordt het best toegediend zo dicht mogelijk bij het hart. Bij afwezigheid van circulatie is het hart het best te bereiken via een veneuze navelkatheter. Adrenaline kan men ook endotracheaal toedienen. Het plaatsen van een navelkatheter en/of een endotracheale tube en toedienen van medicatie langs deze weg behoren niet tot het takenpakket van de vroedvrouw. Het is de arts die deze bevoegdheid
39
heeft en de vroedvrouw die een assisterende rol aanneemt. Om deze reden zal ik niet verder ingaan op het gedeelte van medicatie.
2.4
Meconium
Eerder heb ik al vermeld dat een correctie positionering van het hoofdje belangrijker is dan het routinematig aspireren van de pasgeborene. Als men echter ziet dat bij het breken van de vliezen er meconiaal vruchtwater aanwezig is, wordt een andere aanpak aangeraden. Assistentie van een kinderarts is dan zeker nodig om te kunnen intuberen. Meconiaal vruchtwater wordt geassocieerd met foetale hypoxie en asfyxie. Het komt vooral voor bij a terme en postterme pasgeborenen. Er wordt aangenomen dat de anale sfincter van de foetus relaxeert bij hypoxie waardoor er meconium in het vruchtwater terechtkomt. Het is met andere woorden een stressreactie van de foetus (Macdonald & Magill-Cuerden, 2011). Bij meconiaal vruchtwater is de kans op ademnood veel groter dan bij helder vruchtwater. Volgens Raghuveer en Cox (2011) zijn ongeveer 7% tot 20% van de bevallingen gecompliceerd door meconiaal vruchtwater. Hiervan loopt 2% tot 9% van de neonaten risico op het meconiaal aspiratiesyndroom (MAS) en dus ook op ernstige ademhalingsproblemen na geboorte. Wanneer dit meconium wordt ingeademd en diep in de longen terechtkomt, ontwikkelen deze pasgeborenen het meconiumaspiratiesyndroom (MAS). Dit wordt geassocieerd met persisterende pulmonale hypertensie, een obstructie van de luchtwegen en het beperkt de werking van surfactant. Het routinematig intra-partum en postpartum aspireren van de neus en mond blijkt geen voordelen te hebben bij levendige baby’s geboren in meconiaal vruchtwater. Met levendig wordt bedoeld huilende en ademende neonaten met open luchtwegen. De baby afdrogen en inwikkelen in warme doeken is dan de enige interventie. Bij slappe, niet ademende en met meconium bedekte pasgeboren raadt men aan om niet meteen te stimuleren. Dit verhoogt namelijk het risico op MAS. Intubatie en aspiratie onder direct zicht is de enigste goede manier om meconium uit te zuigen en te verwijderen. Indien de intubatiepoging te lang duurt of mislukt, dient men te starten met ventilaties. Als er geen kinderarts bij de bevalling aanwezig is om de baby op te vangen, kan de vroedvrouw al beginnen met het aspireren van de mond en neus in afwachting van de arts om pasgeborene te intuberen (Macdonald & Magill-Cuerden, 2011; NRR/BRC, 2011).
40
2.5
Postreanimatiezorg
De toestand van pasgeborenen na een succesvolle reanimatie en stabiele vitale parameters kan op een later tijdstip nog verslechteren. Het is niet omdat men tijdens de eerste levensminuten een neonaat kan stabiliseren, dat dit zo zal blijven de volgende uren en dagen. Zeker indien een grote inspanning nodig was om dit te bereiken, heeft de pasgeborene meer risico op latere problemen. Een reanimatie wordt als geslaagd beschouwd van zodra de baby een stabiele hartfrequentie van meer dan 100 slagen per minuut heeft en roze is met een adequate ventilatie. Dit kan zowel spontaan als geassisteerd zijn (ERC, 2010). Omwille van deze reden dienen gereanimeerde pasgeborenen na stabilisatie overgebracht te worden naar een gespecialiseerde afdeling waar de vitale parameters (hartfrequentie, ademhaling, bloeddruk, zuurstofsaturatie, temperatuur) nauwgezet bewaakt kunnen worden en waar men snel kan anticiperen op problemen. Na een geslaagde reanimatie is het ook belangrijk om de bloedglucosespiegel te bepalen en op te volgen. Pasgeborenen die gereanimeerd werden zijn vatbaar voor hypoglycemie. Schommelingen in de bloedglucose waarden kunnen neurologische schade toebrengen. Daarom is het belangrijk om de intraveneuze toediening van glucose te overwegen van zodra de pasgeborene stabiel is (Kattwinkel et al., 2010). Volgens de ERC (2010) dient sepsis altijd overwogen te worden als een mogelijke onderliggende oorzaak van de reanimatie. Daarom dienen gepaste kweken genomen te worden en moet er gestart worden met antibiotica indien sepsis een mogelijkheid is. Verdere postreanimatiezorgen kunnen bestaan uit een radiografie van de thorax om een onderliggende pneumothorax of andere oorzaken of complicaties van de reanimatie op te sporen. De toestand van de pasgeborene dient men te blijven evalueren en herevalueren zolang de baby op de gespecialiseerde afdeling opgenomen is. Een duidelijk, gedetailleerd verslag over de uitgevoerde reanimatie moet worden opgemaakt. Het moet gaan om de feitelijke waarnemingen en geen eigen interpretaties of veronderstellingen. Volgende zaken moeten zeker in het dossier opgenomen worden: de toestand van de baby bij geboorte, de uitgevoerde acties in juiste volgorde met timing ervan, de tijdsduur tot de eerste gaspende en de eerste regelmatige ademhaling, de navelstrengpH’s en eventueel ook lactaat, de namen van alle betrokken hulpverleners en een korte inhoud van het eerste gesprek met de ouders (D'haese et al., 2013).
41
Dit gesprek met de ouders is zeer belangrijk. Het is altijd van belang om te blijven onthouden dat het de ouders zijn aan wie in eerste instantie alle informatie over hun kind op een duidelijke en verstaanbare wijze moet gegeven worden. Het beste is om zo snel mogelijk de ouders te spreken, als het kan al zelfs voor de geboorte wanneer men denkt dat de baby reanimatie zal nodig hebben. De meeste ouders vrezen het ergste voor hun kind na een reanimatie en denken dat elke baby die gereanimeerd moest worden hersenschade zal hebben als gevolg hiervan. Daarom is het belangrijk dat ze de baby kunnen zien en aanraken, op voorwaarde dat het kind niet afkoelt of cyanotisch wordt. Alle communicatie met de ouders moet objectief gebeuren, moet gedocumenteerd worden en er moet nagegaan worden of de ouders deze informatie wel degelijk verstaan hebben (ERC, 2010).
2.6
Stoppen en weerhouden van reanimatie
Het is aangetoond dat pasgeborenen die na tien minuten geen detecteerbare hartslag hebben meestal overlijden of zware neurologische schade hebben. Het is met andere woorden dus zeer onwaarschijnlijk dat de reanimatie nog zal leiden tot overleving. Daarom is het aanvaardbaar om de reanimatie te stoppen indien na tien minuten geen hartslag kan waargenomen worden. Dit is een complexe beslissing die het best genomen wordt door een ervaren hulpverlener en die beïnvloed wordt door verschillende factoren zoals de vermoedelijke oorzaak van het cardiaal arrest, de zwangerschapsduur, de aanwezige complicaties en de inspraak en mening van de ouders. Het is minder duidelijk om de reanimatie al dan niet te staken indien de hartslag na tien minuten lager is dan 60 slagen per minuut. In deze gevallen is er geen algemene richtlijn voor handen en is overleg met de arts en de ouders nodig. Het is mogelijk om op voorhand situaties en afwijkingen bij de foetus vast te stellen waarbij de mortaliteit en morbiditeit zo hoog zijn dat het weerhouden van reanimatie aanvaardbaar geacht wordt. Een consistente en gecoördineerde aanpak van het obstetrisch en het neonataal team in samenwerking met de ouders is nodig om deze beslissing te kunnen nemen. Op basis van de zwangerschapsleeftijd, het geboortegewicht en congenitale afwijkingen kan het risico op overlijden hoog worden ingeschat zodat het weerhouden van reanimatie aanvaardbaar is (ERC, 2010; Kattwinkel et al., 2010; Perlman et al., 2010).
42
2.7
Stappenplan
De te volgen stappen bij de reanimatie van een pasgeborene worden vaak in een stappenplan gegoten en opgehangen in de ziekenhuizen en verloskamers. Het is van essentieel belang dat alle betrokken hulpverleners voldoende kennis hebben van dit algoritme om zo de kansen op een geslaagde reanimatie van de pasgeborene maximaal te benutten. De volgende flowchart werd opgesteld door de ERC en vertaald in het Nederlands door de BRC. Het bevat alle stappen die moeten gebeuren die werden uitgelegd. Dit stappenplan is eenvoudig te volgen en bevat niet veel details waardoor de hulpverlener snel een beroep kan doen op deze flowchart. Bijlage A bevat een stappenplan, opgesteld door het AZ Sint-Lucas in Gent. Deze poster is uitgebreider en bevat meer details en informatie over stappen die gevolgd moeten worden. Het zijn twee verschillende stroomschema’s maar ze hebben dezelfde stappen en goede uitkomst van de neonaat voor ogen.
43
Figuur 15: flowchart ERC, vertaald door de BRC (ERC, 2010)
44
3
Reanimatierichtlijnen in Oeganda
Tijdens mijn buitenlandse stage (februari en maart 2014) in twee ziekenhuizen in Kampala en Ibanda, Oeganda, heb ik kennis gemaakt met de Oegandese reanimatierichtlijnen om een antwoord te kunnen vinden op de onderzoeksvragen van deze bachelorproef. Ik heb de plaatselijke reanimatierichtlijnen opgezocht, met vroedvrouwen gesproken, reanimaties van dichtbij meegemaakt en in samenwerking met enkele vroedvrouwen een presentatie gegeven over de neonatale reanimatie aan een groep studenten. Hierdoor heb ik mij een beter beeld kunnen vormen van de richtlijnen die worden gebruikt in Oeganda. Deze informatie heb ik gebruikt om de volgende hoofdstukken samen te stellen.
3.1
Klinische reanimatierichtlijnen
In 1993 werden er voor het eerst nationale richtlijnen gepubliceerd in Oeganda in verband met de behandeling van verschillende ziekten en aandoeningen. Deze werden de National Standard Treatment
Guidelines
genoemd.
Voor
het
toepassen
van
deze
richtlijnen
gebruikten
gezondheidswerkers apart opgestelde richtlijnen voor het behandelen van slechts een beperkt aantal aandoeningen. Deze nationale standaardrichtlijnen golden in 2003 als basis voor het opstellen van de Oegandese klinische richtlijnen (Uganda Clinical Guidelines, UCG). In 2010 werden ze herzien waardoor Oeganda nu beschikt over een uitgebreid document waarin vaak voorkomende ziekten, aandoeningen en behandelingen aan bod komen. Deze richtlijnen zijn gemaakt om alle mogelijke welzijnsvoorzieningen te kunnen voorzien van praktische en bruikbare informatie omtrent de diagnose en behandeling. Dit bestand vervangt dus de volledige richtlijnen van 2003 en wordt gratis verspreid in ziekenhuizen, gezondheidscentra, bij apothekers en andere instanties waar men instaat voor de gezondheid van de mensen. Alhoewel de UCG veel informatie en details bevat over de aan te raden behandelingen van ziekten en aandoeningen, wordt er toch ook vermeld dat ervaring en vooral een goede klinische beoordeling van de patiënt steeds nodig zijn om een juiste en correcte diagnose te stellen en om te voldoen aan de individuele noden van de patiënt. Deze UCG richtlijnen worden beschouwd als de standaard behandelingen die nationaal worden toegepast in Oeganda. In veel gevallen zijn het ook dezelfde behandelingen die door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) worden aangeraden of vormen de richtlijnen van de WHO een basis voor de Oegandese.
45
Het zestiende hoofdstuk van deze richtlijnen bestaat uit de obstetrische en gynaecologische aandoeningen. Hierin wordt ook de reanimatie van pasgeborenen kort besproken. De reanimatie moet binnen de minuut na geboorte gestart worden indien de neonaat gaspt of niet ademt. De algemene hygiënische voorzorgsmaatregelen moeten ook gerespecteerd worden om infecties te voorkomen. Er is geen specifieke vermelding omtrent welke maatregelen het gaat. Warmtebehoud is de eerste stap in de reanimatie van de pasgeborene. De navelstreng wordt afgeklemd en doorgesneden en de baby wordt meegenomen naar een droge, warme en hygiënisch propere opvangtafel. Belangrijk is dat er vermeld wordt
dat de moeder kort maar duidelijk
geïnformeerd moet worden over de reden van reanimatie. Vervolgens wordt de luchtweg van de baby geopend. Om tot een open luchtweg te komen wordt aangeraden om het hoofdje van de baby in een lichte gestrekte positie te brengen en de mond en neus te aspireren. Indien de baby nog steeds niet ademt, wordt er gestart met ventilaties door middel van de beademingsballon. Het masker wordt op de kin, neus en mond geplaatst en men controleert of er geen lucht kan ontsnappen. De ballon wordt twee tot driemaal ingedrukt en men bekijkt ondertussen of de borstkas al dan niet omhoog gaat. Indien de borstkas niet omhoog gaat, begint men opnieuw. Het hoofdje van de baby wordt opnieuw gepositioneerd, de afsluiting van het masker wordt nogmaals gecontroleerd en de ballon wordt harder ingedrukt. Na één minuut ventileren evalueert men de ademhaling van de pasgeborene. Indien de ademhalingsfrequentie meer dan 30 ademhalingen per minuut bedraagt en er geen ernstige intrekkingen van de borstkas zijn, kan het ventileren gestaakt worden en wordt de baby bij de moeder gebracht voor huid op huid contact. De pasgeborene wordt vervolgens elke kwartier geobserveerd. De UCG leggen de nadruk op het niet alleen laten van de baby. Indien de ademhalingsfrequentie minder dan 30 ademhalingen per minuut bedraagt en/of er worden tirages van de thoraxwand vastgesteld, blijft men verder ventileren en worden er afspraken gemaakt voor een snelle doorverwijzing van de pasgeborene. Indien mogelijk wordt er ook zuurstof gegeven. In de richtlijnen wordt niet vermeld hoeveel % zuurstof, hoe lang en via welke wijze dit het best wordt toegediend. De reanimatie wordt gestopt indien de pasgeborene na 20 minuten nog steeds niet zelfstandig kan ademhalen (Ministry of Health Uganda, 2010).
46
3.2
Helping Babies Breathe in het Lubaga Hospital
In het Lubaga ziekenhuis in Kampala, Oeganda, maakt men gebruik van de reanimatierichtlijnen opgesteld door het programma van Helping Babies Breathe (HBB). Dit is een evidence based onderwijsprogramma om neonatale reanimatietechnieken aan te leren in ontwikkelingslanden. Het is een initiatief van de American Academy of Pediatrics (AAP) in samenwerking met de WHO, US Agency for International Development (USAID), Saving Newborn Lives, the National Institute of Child Health Development en een aantal andere globale gezondheidsorganisaties. De doelstelling van het HBB-programma is om artsen, vroedvrouwen en andere hulpverleners die aanwezig zijn bij de geboorte van een kind in ontwikkelingslanden de belangrijkste en meest essentiële vaardigheden van neonatale reanimatie aan te leren. Het ultieme doel is om bij elke geboorte minstens één getrainde hulpverlener aanwezig te hebben en om zo mee te helpen aan het waarmaken van de vierde millenniumdoelstelling: het verminderen van de kindersterfte met twee derde in 2015 ten opzichte van 1990. Om deze doelstellingen te bekomen heeft men een ruim omvattend educatief programma ontwikkeld dat bestaat uit een evidence based lessenprogramma, gebaseerd op de ILCOR en WHO reanimatierichtlijnen. Er is ook didactisch materiaal ontwikkeld om de lessen te versterken. Dit materiaal bestaat uit een handboek, een poster, een flipchart en een reanimatie-oefenpop waarmee de ademhaling en de hartslag van de baby nagebootst kunnen worden. Het HBB-programma heeft het concept van The Golden Minute uitgevonden. Dit wil zeggen dat binnen de eerste minuut na geboorte de neonaat zelfstandig moet kunnen ademen of geventileerd moet worden met een beademingsballon. Neonatale reanimatie gebeurt dus het liefst binnen de eerste gouden levensminuut. Het concept bestaat uit een flowchart met het aantal stappen die meteen na geboorte moeten gevolgd worden om de pasgeborene te evalueren en een goede ademhaling te bekomen (American Academy of Pediatrics [AAP], s.d.). Het doel van HBB en neonatale reanimatie is het in stand houden van het leven, voorkomen van kindersterfte en handicaps bij kinderen en het redden van levens. Bij het reanimeren is het belangrijk te onthouden dat de moeder in een ontwikkelingsland mogelijks moeilijkheden heeft moeten doorstaan om haar kind veilig (en gezond) op de wereld te kunnen zetten. Een grondige voorbereiding geeft de reanimatie meer kans op slagen. Deze voorbereiding bestaat uit drie stappen. Ten eerste moet de moeder voorbereidt worden op de geboorte van haar kind. De aanstaande moeder wordt verwelkomt, de hulpverlener stelt zichzelf voor en creëert een goede verstandhouding tussen hulpvrager en hulpverlener. De prenatale zorg wordt samen overlopen en het materiaal dat de moeder mee heeft voor de geboorte van haar kind wordt samen overlopen. De 47
hulpverlener duidt ook een helper aan met kennis van neonatale reanimatie in het geval van nood of een dringend transport. De borsten, buik en handen van de mama worden gewassen om infecties te voorkomen bij de baby. De tweede stap in de voorbereiding gaat over de geboorteplek zelf. De plaats waar de baby geboren zal worden, moet eerst en vooral hygiënisch schoongemaakt en ontsmet worden. Ramen en deuren worden gesloten om een warme plaats te creëren en indien mogelijk wordt een extra warmtebron voorzien. De ruimte waar de bevalling plaatsvindt en de reanimatietafel moeten ook over voldoende licht beschikken. De hulpverlener wast de eigen handen grondig met water en zeep en ontsmet ze met alcoholontsmetting. Er worden steriele handschoenen (twee paar indien mogelijk) aangedaan voor het begeleiden van de geboorte. De laatste stap in de voorbereiding van een neonatale reanimatie betreft het materiaal en het op voorhand testen van de goede werking. De opvangtafel moet droog, plat en veilig zijn. Het reanimatiemateriaal bestaat uit een beademingsballon van 250 ml, twee maskers nummer 0 en 1, een stethoscoop, twee lakens, twee navellintjes of klemmen, een muts, handschoenen, een schaar, een klok en een pigeon bulb. Dit is een doorzichtig aspiratiepeertje in de vorm van een pinguïn. Deze vorm van aspiratie is beter dan een gewoon aspiratiepeertje omdat het gemakkelijker is om te onderhouden en je kan zien wat er geaspireerd wordt. Het is van groot belang dat dit materiaal getest wordt en dat het na gebruik gewassen en ontsmet wordt (A. Nakato, persoonlijke communicatie, 11 maart 2014). In de HBB-cursus wordt er een onderscheid gemaakt in de neonatale reanimatie in remote areas en is hospital areas. Men spreekt van remote areas wanneer er geen mogelijkheid is tot het geven van zuurstof en het aspireren van de baby met een aspiratieslang –en toestel. Er is dan enkel een aspiratiepeertje en een beademingsballon beschikbaar. Dit materiaal is in feite onmisbaar bij elke neonatale reanimatie. Bij het begin van de uitdrijvingsfase plaatst men een doek op de buik van de moeder. Na geboorte van het hoofdje worden de neus en mond van de baby proper gemaakt met watten of met een doek waarmee de instrumenten steriel verpakt werden. De baby wordt op de buik van de moeder gelegd en afgedroogd. Het hoofdje wordt als eerste afgedroogd, daarna het abdomen, de rug, de armen en de onderste ledematen. Tijdens het afdrogen wordt de baby ook gestimuleerd om te ademhalen door lichte massage op de rug. De natte doeken worden verwijderd en vervangen door droge en warme doeken. Het hoofdje wordt beschermd van afkoeling door een muts op te zetten. Indien geen muts beschikbaar is, moet men improviseren en bijvoorbeeld een deel van het droge laken gebruiken om het hoofd mee te bedekken. Hierna wordt de navelstreng doorgesneden. Dit zijn dus de handelingen die men altijd, bij elke geboorte van een a terme pasgeborene zal toepassen. Na evaluatie van de ademhaling en hartslag, hoorbaar met de stethoscoop of voelbaar aan de navelstrengstomp, beslist men of verdere reanimatie al dan niet nodig is. Bij het ontbreken van een 48
ademhaling, maar wel de aanwezigheid van een hartslag, wordt de baby overgebracht naar een vlakke en warme opvangtafel waar de verder reanimatie kan plaatsvinden. Er wordt geprobeerd om een vrije luchtweg te bekomen door aspiratie en stimulatie van de baby. Het aspireren gebeurt door de baby in zijligging te leggen en men aspireert in de mond van de baby indien men gebruik maakt van het aspiratiepeertje. Na de mond worden ook de neusgaten geaspireerd(A. Nakato & A. Nalumansi, persoonlijke communicatie, 5 maart 2014). Na aspiratie wordt de baby opnieuw geëvalueerd. Als de baby nog steeds niet ademt, wordt er gestart met ventilaties. Het masker wordt door middel van de C-greep en de chin lift goed aangedrukt op de mond en het neusje van de baby. Er wordt geventileerd aan het volgende tempo: breathe – one – two. Tijdens het uitspreken van breathe, wordt de beademingsballon ingedrukt. Hierna laat men de ballon los tijdens de volgende twee tellen. Men gaat zo door met ventileren tot de baby ademt. Indien dit niet gebeurt, wordt de situatie opnieuw geëvalueerd. De positie van de baby wordt nagekeken en de open luchtweg wordt nagegaan. De hulpverlener roept versterking en men gaat harder ventileren, niet sneller. De eerste ventilaties gebeuren met slechts 2 vingers die de ballon indrukken. Voor het harder ventileren gebruikt men de volledige hand. Hierdoor wordt de lucht met een krachtigere stroom in de longen van de baby gebracht (AAP, s.d.; A. Nakato & A. Nalumansi, persoonlijke communicatie, 5 maart 2014). Zolang er een harstslag is (normaal of traag) maar geen ademhaling, wordt het ventileren niet gestopt. De afspraak in het Lubaga ziekenhuis is dat men doorgaat met ventileren tot de baby kan getransporteerd worden naar een ander ziekenhuis, of tot er een kinderarts komt die de baby kan intuberen. Thoraxcompressie behoort niet tot de richtlijnen van de reanimatie van een a terme pasgeborene. Het wordt zelfs afgeraden door HBB omdat men het sternum van de baby zou kunnen breken. Er is mij wel verteld dat er toch borstcompressie wordt toegepast in het Lubaga ziekenhuis indien nodig (A. Nakato & A. Nalumansi, persoonlijke communicatie, 5 maart 2014). Ik heb het toepassen van thoraxcompressie bij de reanimatie van een pasgeborene ook gezien in hetzelfde ziekenhuis op 4 februari 2014. De thoraxcompressies werden niet uitgevoerd zoals het voorgeschreven staat in de Europese richtlijnen. Er werd afgewisseld tussen twee vroedvrouwen. De ene keer werd de borstkas enkel ingedrukt met één of twee vingers, de andere keer werd het met de duimen ingedrukt. De plaatsbepaling was daardoor ook niet altijd gelijk omdat men iedere keer de volledige hand van de borstkas haalde.
49
3.3
Oegandese versus Europese reanimatierichtlijnen
3.3.1
Gelijkenissen
Er zijn enkele belangrijke gelijkenissen op te merken in de Oegandese en Europese richtlijnen van de neonatale reanimatie. Ten eerste is het warmtebehoud in beide richtlijnen heel erg belangrijk. De pasgeborene verliest namelijk heel snel warmte en daardoor ook energie indien er niet goed wordt afgedekt. Een tweede opmerkelijke gelijkenis is het beleid bij meconiaal vruchtwater. Het is belangrijk dat de luchtwegen van de baby zo snel mogelijk na geboorte worden geaspireerd. Dus in plaats van de luchtweg eerst te openen volgens de Europese richtlijnen, wordt er bij meconium direct geaspireerd om MAS te voorkomen.
3.3.2
Verschillen
Er zijn meer verschillen dan gelijkenissen merkbaar in de twee verschillende reanimatiebeleiden. De belangrijkste worden opgesomd in de tabel op de volgende pagina.
50
Tabel 1: Verschillen in het Oegandese en Europese reanimatiebeleid
Oeganda
Europa
Hoofdje in lichtjes gestrekte positie voor openen Hoofdje in neutrale positie voor openen luchtweg
luchtweg
Meteen luchtweg vrijmaken
Eerst openen van de luchtweg, dan pas vrijmaken
Aspiratie (in zijligging)
Indien nodig, maar geen routine: aspiratie (in rugligging)
Geen inflatiebeademingen
Inflatiebeademingen àtempo: 21 – 22 – 23 – los
Ventileren met masker op neus, mond en kin
Ventileren met masker op neus en mond
àtempo: breathe – one – two
àtempo: 30 – 40 ventilaties per minuut e
Indien geen ademhaling na 1 maal ventileren:
-
repositie hoofdje, vrijmaken luchtwegen en harder ventileren
Indien geen borstkasbewegingen tijdens inflaties: repositie en opnieuw inflaties
-
Indien
wel
borstkasbewegingen:
Ventileren Geen toepassing van thoraxcompressie
Wel toepassing van thoraxcompressie
Kleine beademingsballon (250ml)
Grote beademingsballon (500 ml)
Stoppen na 20 minuten
Stoppen na 10 minuten
Geen
tijdsaanduidingen
voor
evaluaties Elke 30 seconden evaluatie van hartslag en
tussendoor
ademhaling
Observatie van borstkas en ademhaling
Observatie van borstkas, ademhaling en hartslag
Vermelding van O₂ toedienen, maar niet in Kamerlucht gebruiken, indien nodig een hogere welke concentratie, hoe lang en via welke
concentratie O₂ toedienen
toedieningsweg
51
3.4
Eigen bevindingen in het Lubaga Hospital
3.4.1
Casus één: navelstrengprolaps
Op 7 maart 2014 omstreeks 9u30 wordt er bij B., 32 jaar en G3P2A0M2, een navelstrengprolaps vastgesteld. Ze wordt klaargemaakt voor een spoedsectio en wordt in knie-ellebooghouding geplaatst in afwachting van de operatie. Om 10u15 wordt de sectio uitgevoerd en wordt een hypotoon jongetje geboren. De arts houdt hem ondersteboven aan de voetjes en stimuleert hem door te wrijven op de rug terwijl de assistent de navelstreng doorsnijdt. De baby wordt overhandigd aan de vroedvrouw die hem meteen op de reanimatietafel met het hoofdje naar ons toelegt. De baby wordt eerst drooggewreven en een nieuwe doek wordt onder hem gelegd. De vroedvrouw plaatst het hoofdje in een neutrale positie en aspireert diep met de aspiratieslang in het mondje en de neusgaten. Er wordt een nieuwe, droge doek onder de baby gelegd. Hierna start de vroedvrouw met ventilaties door middel van de beademingsballon. Ze ventileert een tiental keer op een rustige en beheerste manier door met haar volledige hand in de ballon knijpen . De thorax gaat omhoog tijdens deze ventilaties. Hierna stopt ze de ventilaties en evalueert ze de situatie. De baby ademt niet, maar er is wel een hartslag te voelen aan de navelstrengstomp. De vroedvrouw beslist om opnieuw te ventileren na herpositionering van het hoofdje. Ze ventileert sneller deze keer. De baby begint met het ademhalen, eerst door te kreunen en dan huilen. De vroedvrouw dekt de baby warm toe en geeft hem zuurstof via de neusbril (debiet van 1,5 l zuurstof per minuut via de zuurstofconcentrator). Er wordt 10 ml dextrose 10% toegediend in de navelstrengvene. Hierna wordt de navelstreng ingekort en wordt de baby gewogen (3,5 kg). Een vijftiental minuten later beslist de vroedvrouw dat de baby stabiel genoeg is om meegenomen te worden naar het verloskwartier waar verdere zorgen kunnen toegediend worden. Ze verwijdert de neusbril, neemt de baby in haar hand, toont de baby heel kort aan de moeder en geeft een verslag van de reanimatie luidop aan de arts die aan het hechten is. De baby blijft op de opvangtafel in het verloskwartier liggen totdat de moeder is overgebracht naar de sectiozaal. De apgar-score na één minuut was 6. Vijf minuten later kreeg hij een score van 9. In deze casus was er een goede voorbereiding: in de sectiozaal bij de opvangtafel voor de pasgeborene lagen warme doeken klaar onder de extra warmtebron die ook de tafel verwarmde. De vroedvrouw bereidde alles nauwkeurig voor en legde al het benodigde materiaal klaar, zoals een aspiratieslang, de neusbril om zuurstof te geven, de beademingsballon, de medicatie, materiaal om de navelstreng af te klemmen en de weegschaal. Doordat er een navelstrengprolaps werd vastgesteld en er dus een spoedsectio moest gebeuren, werd een reanimatie van de baby verwacht. Hierdoor kon de vroedvrouw zich goed voorbereiden. Er werd wel geen kinderarts bijgehaald zoals we dat in België zouden doen. In het Lubaga ziekenhuis wordt er nooit een kinderarts geroepen bij
52
een te verwachten reanimatie zoals bij meconiaal vruchtwater of een navelstrengprolaps. De vroedvrouwen reanimeren de pasgeborene en soms neemt een gynaecoloog over als hij toevallig ook in het verloskwartier aanwezig is. De richtlijnen van Helping Babies Breathe werden juist gevolgd, namelijk eerst afdrogen, positioneren en dan vrijmaken van de luchtwegen. Bij geen ademhaling, maar wel een hartslag, ventileren. De tweede keer ventileerde de vroedvrouw sneller in plaats van harder. Er waren meer ventilaties per minuut terwijl het de bedoeling is dat het aantal ventilaties per minuut hetzelfde blijven, maar de kracht ervan wel toeneemt. Er is nergens in de richtlijnen vermelding van het toedienen van medicatie. In het Lubaga ziekenhuis wordt het beleid gevolgd om na de reanimatie 10 ml dextrose 10% toe te dienen via de navelstrengvene of via een infuus.
3.4.2
Casus twee: placentaloslating
Op 13 maart 2014 om 17u30 komt S. binnen op het verloskwartier. Het is haar tweede zwangerschap (G2P1A0M1). Ze heeft 4 cm ontsluiting en regelmatige contracties. Haar vliezen zijn bewaard en de foetale harttonen normaal (120 bpm). Even later komt een arts om alle vrouwen in arbeid te onderzoeken en voor ieder een klinisch plan op te stellen. Dit gebeurt dagelijks door de verschillende assistenten en artsen. Plotseling begint S. hevig te bloeden en heeft ze veel pijn. De arts stelt een placentaloslating vast en breekt de vliezen om de arbeid sneller te doen verlopen. De ontsluiting gaat zeer snel, wat zeker in het voordeel speelt van deze vrouw. Normaal zou ze een spoedsectio moeten hebben, maar naast haar lag een vrouw met een verlengde uitdrijvingsfase en slechte foetale harttonen, waardoor ze deze vrouw voorrang gaven voor een sectio. Er is slechts één sectiozaal naast het verloskwartier. De foetale harttonen van S. werden bradycard en varieerden rond de 90-95 slagen per minuut. Niet veel later had ze volledige ontsluiting en perste ze goed. De vroedvrouw begeleidde de bevalling en de arts assisteerde. Na het plaatsen van een episiotomie werd een levend jongetje geboren. Op de buik van de mama werd hij afgedroogd en werd de navelstreng doorgesneden. Hij huilde en ademde goed. Na het tonen van het geslacht aan de mama werd de pasgeborene meegenomen naar de warme opvangtafel in het verloskwartier. Hij werd verder afgedroogd, afgeklemd en werd in een nieuwe droge doek gewikkeld. De baby werd in zijligging gelegd en er werd geaspireerd met het aspiratiepeertje. Er kwam veel bloed en slijmen uit zijn mondje en neusgaatjes. Hierna viel de baby plots stil: hij werd grauw, slap en stopte met ademen. De vroedvrouw legde hem meteen in een lichtjes gestrekte positie met het hoofdje naar haar gericht en gaf zuurstof via de neusbril. Er was onenigheid over de concentratie bij de vroedvrouwen (debiet van 1 l of 2 l). De arts kwam er bij en nam de reanimatie over. Hij aspireerde diep in de mond en neusgaten tot in de slokdarm en maag met een aspiratieslang. Hierna werd de baby gestimuleerd door met de vingertoppen op de buik en rug te wrijven. Er was nog altijd geen reactie en daarom 53
besloot de arts om te ventileren met de beademingsballon. De ballon lag echter nog in het operatiekwartier naast het verloskwartier en was niet meteen beschikbaar. De arts ventileerde acht keer zeer snel. Hij gebruikte zijn volledige hand om de ballon van 250 ml kort en krachtig in te drukken. De borstkas van de baby ging omhoog, wat betekent dat de luchtweg vrij was en de longen zich vulden met lucht. Na het ventileren stopte de arts en wilde de vroedvrouw opnieuw de baby stimuleren. De arts weigerde dit en zei dat de baby toegedekt moest worden, maar de borstkas vrij moest blijven om eventuele ademhalingsbewegingen te kunnen zien. Hij aspireerde de baby nogmaals diep met de aspiratieslang. Hierna begon het jongetje te kreunen, huilen en ademen. De navelstreng werd afgeklemd kort na de geboorte omdat de baby een goede klinische eerste indruk had. Hierdoor kon er echter geen medicatie meer toegediend worden via de navelstreng, zoals volgens het protocol in het Lubaga ziekenhuis gebeurd. De baby bleef zuurstof krijgen via de neusbril (debiet van 2 l). De huidskleur werd geleidelijk aan beter en roze na een vijftal minuten. De baby kreunde wel en was aan het neusvleugelen. Hij werd overgebracht naar de neonatologie waar hij verder werd geobserveerd. De baby kreeg na één minuut een apgar-score van 7. Hij kreeg een score van één voor ademhaling, tonus en huidskleur. Op de twee andere parameters (hartslag en reflexen) scoorde de baby wel twee punten. Na vijf minuten kreeg de baby slechts een apgar-score van 2: hij kreeg enkel één punt voor hartslag en reflexen. Voor de andere parameters kreeg hij geen punten. Er was geen goede voorbereiding van de reanimatie in vergelijking met de vorige casus van de spoedsectio. Er lag nu geen materiaal klaar en de beademingsballon lag zelfs nog in de sectiozaal van het operatiekwartier dat grenst aan het verloskwartier. Hierdoor ging kostbare tijd verloren. Al het benodigde materiaal was wel aanwezig in de buurt van de opvangtafel, maar er was niets klaargelegd. De neusbril moest nog uit de voorraadkast gehaald worden en de aspiratieslang uit de lade en moest nog aangeschakeld worden. Gelukkig waren er twee vroedvrouwen, een arts, een andere student en ikzelf aanwezig om het materiaal te verzamelen, aan te schakelen en de vroedvrouw en arts te assisteren. Wat opviel is dat er onenigheid was tussen de vroedvrouwen onderling over de toe te dienen hoeveelheid zuurstof en tussen de arts en de vroedvrouw over het al dan niet afdekken van de borstkas van de baby. Tijdens deze casus werden de reanimatierichtlijnen niet gevolgd zoals opgesteld door HBB. Deze reanimatie ging door in het verloskwartier zelf, waar de richtlijnen nochtans zichtbaar en duidelijk ophangen boven de opvangtafel (zie bijlage D). Er werd eerst zuurstof toegediend en dan pas geaspireerd en geventileerd. Volgens de klinische Oegandese richtlijnen moet er eerst geaspireerd worden, dan ventilaties en op het einde, als de baby min of meer gestabiliseerd is kan er zuurstof toegediend worden. Ook gaf de arts meteen krachtige ventilaties in plaats van te beginnen met ventilaties door middel van twee vingers.
54
Uit deze twee casussen is gebleken dat zowel kennis van de richtlijnen en het steeds beschikbaar hebben van het benodigde materiaal cruciaal zijn voor het bekomen van een geslaagde neonatale reanimatie. Het één kan niet zonder het ander.
55
4
Cultuur en reanimatie in Oeganda
Dit hoofdstuk is gebaseerd op persoonlijke communicatie met vroedvrouwen en verpleegkundigen in Oeganda en eigen ervaringen tijdens mijn buitenlandse stage. Het is met andere woorden niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Door deze gesprekken trachtte ik een beter beeld te krijgen van de Oegandese cultuur en de gevolgen ervan op het reanimatiebeleid. Oeganda is een land waar het christendom domineert. Bijna 42% van de inwoners behoren tot het katholicisme, 35,9% behoort tot het anglicanisme en de derde grootste groep bestaat uit moslims (12,1%). Een gemiddeld huishouden in Oeganda bestond in 2002 uit 4,7 personen. Deze grootte varieert naargelang de regio’s en districten in het land. Er zijn vier grote regio’s in Oeganda die verdeeld worden in meer dan honderd districten waarbij er een grote variabiliteit is in de grootte van de gezinnen. Het aantal personen in een Oegandees huishouden varieert van 2,6 tot 6,8 personen (Uganda Bureau of Statistics [UBOS], 2002). Ter vergelijking bestond een Belgisch huishouden in 2002 uit gemiddeld 2,35 personen, dit is de helft van een Oegandees huishouden (Federale Overheid België, s.d.). Oeganda heeft een grote vooruitgang geboekt inzake armoedebestrijding. In 1992 was het totale percentage van inwoners dat leefde onder de nationale armoedegrens 56,4%. Tien jaar later was dit 38,8% en in 2009 nog maar 24,5%. Dit cijfer is dus in 17 jaar tijd voor meer dan de helft gedaald. Ondanks deze vooruitgang is het absolute aantal van de armoedecijfers gestegen door de groei van het totaal aantal inwoners. Armoede komt het meest voor in rurale gebieden, waar 84% van de Oegandezen wonen. In 2012 werd Oeganda geplaats op nummer 161 van de 187 landen die in de Human Development Index (HDI) van de Verenigde Naties voorkomen (International Fund for Agricultural Development [IFAD], s.d.). België stond op de 17de plaats (United Nations Development Programme [UNDP], 2013). Door deze cijfers en statistieken blijkt dat Oeganda een arm land is met grote gezinnen en bovendien is het land ook streng katholiek. Het sterven van een kind is voor de Oegandezen de wil van God. Het wordt hierdoor ook sneller geaccepteerd en de mensen kunnen er misschien ook rationeler mee omgaan. Dat wil niet zeggen dat het verdriet er niet is of niet even groot is, maar wel dat men de dood beter of sneller een plaats kan geven in het dagelijkse leven. Er zijn namelijk nog andere kinderen in het gezin die gevoed en verzorgd moeten worden. Er is schijnbaar niet veel plaats voor de emotionele kant van het overlijden van een kind. Hiertegenover staat dan wel dat ouders weinig tot geen inspraak hebben op het al dan niet reanimeren van hun kind. In Europa wordt er heel vaak een structurele echo gedaan rond 20 weken 56
zwangerschap. In Oeganda gebeurt dit niet altijd. Vaak is er geen geld beschikbaar voor het onderzoek of is er geen transport beschikbaar van en naar het ziekenhuis. Vrouwen vinden het veelal overbodig om een echo te krijgen want hun vorige kinderen werden ook allemaal gezond geboren. Dit zijn een gedachtegang en een mentaliteit die moeilijk te veranderen zijn. Omdat er minder prenatale onderzoeken gedaan worden, komen afwijkingen en ziekten van de pasgeborene minder snel of niet aan het licht, waardoor de ouders geen kans krijgen om na te denken over de mogelijke risico’s. Alle katholieke vroedvrouwen en verpleegkundigen die ik gesproken heb, waren het unaniem eens over de beslissing tot reanimatie van een pasgeborene met moeilijkheden. Elke pasgeboren baby moet gereanimeerd worden. Ouders hebben hier geen inspraak in. Je zou vanuit deze visie dan ook kunnen stellen dat het overbodig is om structurele echografieën uit te voeren. Er zijn natuurlijk nog veel andere reden om prenataal goed opgevolgd te worden, maar dit kan een reden zijn waarom het laten uitvoeren van prenatale onderzoeken minder belangrijk is voor Oegandese vrouwen. Volgens de hulpverleners is elk kind een kind van God wiens leven moet gerespecteerd worden. Ook gehandicapte kinderen worden geaccepteerd in de maatschappij. De beslissing om te reanimeren hangt met andere woorden niet af van de ouders, maar van de vroedvrouwen en artsen. Bij elk teken van leven wordt er dusdanig gestart met de reanimatie. Het reanimeren gaat door tot er geen hartslag meer is, vaak zelfs tot een half uur. In de Oegandese richtlijnen staat beschreven dat men pas stopt na twintig minuten. Ook dit kan een gevolg zijn van het sterk aanwezige katholicisme in het land. In Europa wordt aangeraden te stoppen na tien minuten, maar in een land als Oeganda gaat men dus langer reanimeren. Indien er toch nog een hartslag is en de pasgeborene heeft moeilijkheden met ademen, wordt er zuurstof gegeven en wordt de reanimatie gestopt. Hierna wordt er afgewacht. Als de neonaat toch nog overlijdt, is er een natuurlijke dood bekomen. Het niet beginnen aan de reanimatie of vroegtijdig stoppen ervan beschouwen de vroedvrouwen als het actief meehelpen in het stervensproces van het kind. Het uitvoeren van een abortus provocatus is illegaal in Oeganda. Daarom wordt er onder de 28 weken zwangerschap geen inductie uitgevoerd. In geval van ernstige afwijkingen en weinig kans op overleven na de geboorte, kan er in samenspraak met de arts toch nog een abortus uitgevoerd worden. Het is belangrijk om te weten dat men na de geboorte en bij moeilijkheden altijd zal reanimeren, ook al zijn er afwijkingen vastgesteld. Deze tweestrijdigheid is soms moeilijk te begrijpen. In Oeganda is het meestal de vroedvrouw die de reanimatie uitvoert. Zij begeleidt de vaginale bevallingen. Bij overlijden is het een arts die de dood komt vaststellen en het overlijdensattest invult (A. Nakato & A. Nalumansi, persoonlijke communicatie, 5 maart 2014; C. Musiimenta & N. 57
Nabimanya, persoonlijke communicatie, 29 maart 2014; C. & A., persoonlijke communicatie, 31 maart 2014).
58
5
Presentatie van de reanimatierichtlijnen
5.1
Voorbereiding
Bij aanvang van de stage heb ik de principle nursing officer (PNO) Helen Otima ingelicht over het onderwerp van mijn bachelorproef en het bijhorende paktijkdeel dat ik zou willen uitvoeren in het Lubaga ziekenhuis. Er werd enthousiast gereageerd op mijn vraag om een trainingssessie te organiseren in samenwerking met de vroedvrouwen. Mijn oorspronkelijke idee was om de sessie in kleine groep te houden en om zo praktisch te kunnen werken met de simulatiepop die ik meebracht. Ik legde vooral de nadruk op de aanwezigheid van vroedvrouwen, maar zij wilde graag dat ook studenten van de opleiding vroedkunde verbonden aan het ziekenhuis (Lubaga Hospital Training School) aanwezig waren. Ze vroeg mij om een voorstel te schrijven met daarin mijn doelstellingen, vragen en het verloop van de sessie (zie bijlage E). Hierna heeft zuster Helen mij voorgesteld aan zuster Anne Nakato, een nursing officer en tevens ook vroedvrouw. Zij werkt in het operatiekwartier naast het verloskwartier en is verantwoordelijk voor de Helping Babies Breathe cursussen die worden gegeven. Ook van haar kreeg ik enthousiaste reacties en onze samenwerking verliep heel erg vlot. Op 5 maart 2014 heb ik de reanimatieles kunnen voorbereiden via een gesprek met zusters Anne Nakato en Annett Nalumansi. Zuster Annett is ook vroedvrouw, werkt bij admissions (de plaats in het ziekenhuis waar alle zwangeren aankomen) en heeft ook meegewerkt aan de reanimatieles. We hebben toen veel tijd besteed aan het overlopen van de richtlijnen van HBB en de ERC, het aanduiden van de verschillen en gelijkenissen en het maken van praktische afspraken over het verloop en de indeling van de reanimatieles die op 11 maart 2014 zou plaatsvinden. Er werd ook afgesproken dat ik als laatste aan het woord zou komen en de belangrijkste verschillen zou aanduiden tussen de twee verschillende richtlijnen. Dit omwille van de verwarring die we zouden creëren als we beide richtlijnen volledig zouden uitleggen. De ochtend van de reanimatieles overliepen we samen alles nog eens. We spraken ook duidelijk af wie wat zou presenteren. In de wekelijkse vergadering voor het ziekenhuispersoneel werd door zuster Helen mijn initiatief bekend gemaakt. Er werd eerst gebeden en gezongen, daarna kreeg iedereen de gelegenheid om iets aan te kondigen of te vertellen dat relevant is voor het ziekenhuis. Zuster Helen kondigde aan dat er een CME (continuing medical education) zou doorgaan over de reanimatie van pasgeborenen. Zuster Helen kondigde aan dat er de week erop een CME zou doorgaan over de reanimatie van pasgeborenen. Ze nodigde zuster Anne Nakato en mijzelf uit om naar voor te komen en te vertellen
59
wat we zouden doen en waarover het zou gaan. Ze sloot af met de woorden “Africa will learn about Europe en Europe will learn about Africa”. Ook werden er kleine memobriefjes (zie bijlage F) rondgestuurd naar alle mogelijke afdelingen waar vroedvrouwen
werken
(admissions,
verloskwartier,
neonatologie,
materniteit
en
het
operatiekwartier).
5.2
Toepassing
Op dinsdag 11 maart 2014 ging de CME door in de Junior Dining Hall van het Lubaga ziekenhuis. Dit is de plaats waar de studenten ontbijten, lunchen en avondeten. De starttijd van de les was voorzien om 14u, uiteindelijk zijn we pas gestart om 14u30. De les duurde 75 minuten. Er waren in totaal 149 personen aanwezig, vooral studenten vroedkunde van de Lubaga Hospital Training School en studenten verpleegkunde van Kampala University. Er waren ook enkele vroedvrouwen aanwezig. De les werd opgesplitst in vier delen. Het eerste deel ging over het doel van de HBB richtlijnen, uitleg over deze organisatie en over de standaardzorg die zou moeten aangeboden worden aan elke vrouw die binnenkomt op het verloskwartier. De aanstaande moeder wordt dus goed voorbereid door een gepaste aanspreking en benadering van de vroedvrouw. Er wordt een vertrouwensband opgebouwd en de prenatale zorg wordt overlopen. Daarna bekeken we al het benodigde materiaal. De controle van het materiaal werd beklemtoond. Er werd tijdens dit deel gebruik gemaakt van posters om deze informatie over te brengen. Het tweede deel van de presentatie handelde over de geboorte en reanimatie van een a terme pasgeborene. Er werd veel nadruk gelegd op het wassen van de handen. Hiervoor werd een student uitgenodigd om naar voor te komen en uit te leggen hoe men de handen het beste wast. Daarna werd er een bevalling gesimuleerd met de pop die ik meegebracht uit België. Er werd veel aandacht gegeven aan het grondig drogen van de pasgeborene en het afnavelen. Hierna werden de reanimatierichtlijnen opgesteld door HBB (zij bijlage C) gedemonstreerd. De simulatiepop en het bijhorende materiaal werd gebruikt. De vroedvrouw demonstreerde de lichtjes gestrekte positie van het hoofdje, het aspireren door middel van het aspiratiepeertje en als laatste het ventileren. Het derde deel ging over de geboorte en de bijhorende reanimatie van een baby geboren in meconiaal vruchtwater. De vroedvrouw gaf uitleg over meconiaal vruchtwater, het MAS en de richtlijnen die moeten gevolgd worden in dit geval. Er werd gedemonstreerd met de pop dat men altijd eerst moet aspireren voor het ventileren.
60
Als laatste was ik aan de beurt om de grootste en meest essentiële verschillen te benoemen tussen de richtlijnen van HBB en de ERC. Ik bedankte de vroedvrouwen om mij het woord te geven en stelde mijzelf voor aan de grote groep. Ik begon mijn betoog met te vertellen dat het niet mijn bedoeling was om hun richtlijnen te veranderen of de Europese richtlijnen naar voor te schuiven. Het was mijn opzet om enkel en alleen de verschillen aan te duiden en dit praktisch te demonsteren met de simulatiepop. Als eerste vertelde ik dat de voorbereiding voor reanimatie in Europa en het Lubaga ziekenhuis dezelfde is. Daarna lichtte ik het verschil in materiaal toe. Namelijk het gebruik van een grotere beademingsballon in Europa om tijdens de eerste inflatiebeademingen meer lucht in de longen te kunnen blazen. Vervolgens overliep ik de richtlijnen van de ERC en benadrukte ik de volgorde: eerst de luchtweg openen door een goede positie van de baby, daarna evaluatie en indien geen spontane ademhaling dan pas de luchtweg vrijmaken. Ik accentueerde ook het belang van de eerste vijf trage inflatiebeademingen en toonde dit voor met een beademingsballon en de simulatiepop. Hierna demonstreerde ik het ventileren op de pop. Als laatste vertelde ik dat er in tegenstelling tot de richtlijnen van HBB, wel thoraxcompressie wordt toegepast in de richtlijnen opgesteld door het ERC. Ik heb uitgelegd hoe dit precies wordt gedaan, hoe de plaatsbepaling wordt gedaan en wat de verhouding compressies en ventilaties zijn (zie bijlage G). Voor deze CME heb ik gebruikt gemaakt van de NeoNatalie pop, gemaakt door de firma Laerdal. Deze pop wordt gevuld met warm water en geeft op deze manier een realistische weergave van een pasgeboren baby. De hartslag en ademhaling kunnen gesimuleerd worden om levensechte situaties na te spelen in een rollenspel waarbij zowel de gewone standaardzorg als de reanimatie aan bod kan komen. Deze pop is een onderdeel van het HBB programma dat wordt gebruikt om neonatale reanimatietechnieken aan te leren in ontwikkelingslanden.
Figuur 16: Babypop Neonatalie (Laerdal, s.d.)
61
5.3
Evaluatie
Ik was tevreden met de grote opkomst. Ik ben blij dat er veel studenten waren, maar ik had toch liever de presentatie gegeven in een kleine groep met vroedvrouwen zodat het meer een trainingssessie zou zijn. Nu was het meer een presentatie. Voor de studenten was het ook wel een interessant leermoment. Ik vond het jammer dat er niet veel vroedvrouwen zijn gekomen. Er werd nochtans een interne memo rondgestuurd met een aankondiging van deze CME. Kort voor het begin ervan is zuster Helen ook nog naar het verloskwartier gegaan om de CME aan te kondigen en de vroedvrouwen persoonlijk aan te spreken om te komen. Er was echter geen verplichting tot aanwezigheid. Dit ligt vooral aan de attitude van de vroedvrouwen. Alleen als het echt moet, zullen ze aanwezig zijn op bijscholingen. Ik heb dit ook ervaren toen ik over de trainingssessie sprak met enkele vroedvrouwen. Ik merkte niet veel enthousiasme op. Dit vind ik jammer, maar ik ben wel tevreden met het grote aantal studenten dat ik bereikt heb. Ik had nog nooit voor zo’n grote groep gesproken, laat staan in het Engels. Ik was als laatste aan de beurt en kreeg uiteindelijk minder spreektijd dan afgesproken. Ik moest mijn presentatie sneller dan verwacht afwerken. Hierdoor sprak ik soms te gehaast en vergat ik bepaalde logische dingen te vermelden (zoals het afklemmen van de navelstreng na geboorte). Ik sprak wel luid en duidelijk en toonde alles voor met de simulatiepop. Ik had graag nog vrijwilligers uit het publiek gehaald om mij te helpen met het reanimeren, maar daar was jammer genoeg geen tijd voor. Ik heb zelf ook veel bijgeleerd over het reanimeren van pasgeborenen. Ik had al gehoord over het onderwijsprogramma van HBB, maar had geen kennis van deze reanimatierichtlijnen. Doordat enkele vroedvrouwen van het Lubaga ziekenhuis het merendeel van de presentatie aan het woord waren om deze richtlijnen uit te leggen, leerde ik ook hierover veel bij. Achteraf kreeg ik veel dankbaarheid van de organiserende vroedvrouwen en zuster Helen. Ze waren heel tevreden met de opkomst en het deel dat ik presenteerde. Ik heb ook met enkele studenten gesproken na de presentatie en ze vertelden me dat ze het duidelijk en interessant vonden. Vooral de verschillen die ik aanduidde tussen de Europese en Oegandese richtlijnen zijn hen bij gebleven. Sommigen vertelden me zelfs dat het eigenlijk ook logischer is om eerst de luchtwegen te openen vooraleer ze vrij te maken. Ik ben blij dat ik hen heb doen nadenken over andere manieren van good practice. Zowel ikzelf als de Oegandese studenten en vroedvrouwen hebben met deze CME een bredere kijk gekregen op de mogelijkheden van reanimatie. Deze verruiming van standpunten en inzichten is volgens mij een belangrijk bereikt doel van mijn praktijkdeel. De herhaling van de eigen reanimatierichtlijnen van het ziekenhuis waren zeer welkom. De verschillen die ik heb aangeduid kunnen beschouwd worden als waardevolle extra informatie waarmee ik heb getracht om zowel mijn eigen blik als die van studenten en vroedvrouwen te verruimen.
62
Besluit In het kader van het terugdringen van de neonatale sterfte in ontwikkelingslanden is de kennis rond reanimatie van pasgeborenen en het bestaan van uniforme richtlijnen hierrond heel erg belangrijk. In Oeganda zijn hoofdzakelijk de vroedvrouwen verantwoordelijk voor deze reanimatie. Gedurende mijn stage van negen weken in Oeganda was het voor mij interessant om de Oegandese richtlijnen onder de loep te nemen en deze te vergelijken met de Europese. In Europa bestaan er uniforme reanimatierichtlijnen die werden opgesteld door internationale organisaties zoals de European Resuscitation Council. De meeste landen in Europa hebben een eigen reanimatieraad die deze internationale richtlijnen vertaald en aanpast. Voor België is dit de Belgian Resuscitation Council. Deze Europese richtlijnen bestaan uit een nauwkeurige voorbereiding en een goede observatie en evaluatie van verschillende parameters. Goede voorbereiding houdt in: correcte communicatie, dagelijkse controles van het materiaal en het aanpassen van de omgeving en ruimte. Correcte observatie en klinische evaluatie van de verschillende parameters (kleur, tonus, hartslag en ademhaling) vormen de leidraad gedurende de reanimatie. De richtlijnen voor neonatale reanimatie vormen een stappenplan bestaande uit de letters WABCD: warmte, luchtweg (airway), ademhaling (breathing), circulatie en medicatie (drugs). In het Lubaga ziekenhuis in Kampala, Oeganda is er een volledig uitgewerkt reanimatieprogramma van Helping Babies Breathe (HBB) voor pasgeborenen beschikbaar. Bovendien heeft het Ministerie van Gezondheid ook richtlijnen omtrent de reanimatie van pasgeborenen gepubliceerd in de klinische richtlijnen. Deze klinische richtlijnen zijn veel beperkter dan deze van HBB, maar daarom niet minderwaardig. De reanimatierichtlijnen die worden toegepast in Oeganda bestaan grotendeels uit dezelfde stappen als in Europa. Hieronder geef ik een overzicht van enkele opmerkelijke verschillen tussen beide richtlijnen, zonder daarbij aan te geven welke richtlijnen beter zijn. -
Bij de voorbereiding van een reanimatie in Oeganda gaat er meer aandacht naar de hygiëne van de hulpverleners en moeder om infecties te voorkomen.
-
De luchtweg wordt in Oeganda meteen vrijgemaakt. Volgens de Europese richtlijnen bestaat de eerste stap uit het openen van de luchtwegen, hierna evaluatie en dan pas het vrijmaken ervan.
-
De eerste vijf inflatiebeademingen en het toepassen van thoraxcompressies staan nergens beschreven in de Oegandese literatuur en richtlijnen. Ze worden in principe dus niet toegepast, hoewel ik thoraxcompressies in het Lubaga ziekenhuis toch éénmaal gezien heb.
-
Als laatste was er ook een opmerkelijk verschil in het gebruikte reanimatiemateriaal. In Oeganda wordt namelijk een kleinere beademingsballon gebruikt dan in Europa. 63
Tijdens mijn stage in Oeganda ondervond ik dat er voldoende kennis van de richtlijnen voor neonatale reanimatie aanwezig is bij de vroedvrouwen. Ik merkte wel weinig enthousiasme bij de vroedvrouwen om zich hierover extra bij te scholen. Er waren weinig vroedvrouwen aanwezig tijdens mijn presentatie. De twee casussen die aan bod komen in deze bachelorproef verschillen in die zin dat de eerste reanimatie te verwachten was. In de tweede casus was dit niet het geval. Door deze twee casussen te beschrijven en te vergelijken kon ik duidelijk het verschil opmerken in de effectieve toepassing van de richtlijnen. Bij de te verwachten reanimatie werd alles goed en nauwkeurig voorbereid, bij de onverwachte reanimatie was dit niet het geval. Het materiaal was niet aanwezig of lag niet klaar, er was onenigheid tussen arts en vroedvrouwen. Er was chaos en spanning merkbaar. Als aanbeveling zou ik kunnen aanbrengen dat er meer aandacht zou kunnen gaan naar de goede voorbereiding van een reanimatie in Oeganda. Het gaat dan vooral over het controleren en het klaarleggen van het materiaal op de juiste plaats. Volgens mij is er voldoende kennis aanwezig van de Oegandese reanimatierichtlijnen, maar opvallend was het gebrek aan uniformiteit op cruciale ogenblikken. Het onderwerp van deze bachelorproef vond ik interessant. Ik vind het jammer dat ik in België geen effectieve reanimatie van een pasgeborene heb meegemaakt. Dit zou een meerwaarde geweest zijn voor deze bachelorproef.
64
Literatuurlijst A.D.A.M. (s.d.). Geraadpleegd op 15 januari 2014, op http://www.adamimages.com/Home American Academy of Pediatrics. (s.d.). About Helping Babies Breathe. Geraadpleegd op 9 maart 2014, op http://www.helpingbabiesbreathe.org/about.html American Academy of Pediatrics. (s.d.). Action Plan Helping Babies Breathe. Geraadpleegd op 13 april 2014, op http://www.helpingbabiesbreathe.org/docs/ActionPlan.pdf American Academy of Pediatrics. (s.d.). Helping Babies Breathe [Brochure]. Geraadpleegd op 6 maart 2014, op http://www.helpingbabiesbreathe.org/docs/HBB%20Brochure.pdf Anaesthesiology & Critical Care. (s.d.). Paediatrics Positive-Pressure Ventilation. Geraadpleegd op 16 april 2014, op http://anaesthesia.co.in/paediatrics/ Australian Resuscitation Council. (2010). Section 13 - Neonatal Guidelines. Geraadpleegd op 20 novemver 2013, op http://www.resus.org.au/policy/guidelines/#13 Aziz, K., Chadwick, M., Baker, M. & Andrews, W. (2008, december). Ante- and intrapartum factors that predict increased need for neonatal resuscitation. Resuscitation, 79(3), 444-452. Bag
& Mask ventilation. (s.d.). Geraadpleegd op 16 april 2014, op http://www.powershow.com/view/3c40a9YzQ5N/Bag_Mask_ventilation_powerpoint_ppt_p resentation
Berhrsin, J. & Gibson, A. (2011, januari). Cardiovascular system adaptation at birth. Paediatrics and Child Health, 21(1), 1-6. Bhutta, Z. A., Carlo, W. A., Cousens, S., Darmstadt, G. L., Gill, C., Keenan, W. J. et al. (2011, april). Neonatal resuscitation and immediate newborn assessment and stimulation for the prevention of neonatal deaths: a systematic review, meta-analysis and Delphi estimation of mortality effect. BMC Public Health, 11(3), 1-19. Bruggeman, M. & Kröhle, P.J. (s.d.). Reanimatie pasgeborene. AZ St. Lucas Gent: onuitgegeven poster Christman, C., Hemway, R., Wyckoff, M. & Perlman, J. (2010, september). The two-thumb is superior to the two-finger method for administering chest compressions in a manikin model of neonatal resuscitation. 96(2), F99-F101. Clifford, M. & Hunt, R. W. (2010, september). Neonatal resuscitation. Best Practice & Research Clinical, 24(9), 461-474. de Wilde, J. (2005). JGZ - standaard: vroegtijdige opsporing van aangeboren hartafwijkingen 0-19 jaar. Lisse: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland. D'haese, J., Cornette, L. & Balemans, E. (2013). Neonatal Basic Life Support: 'back to the basics'. AZ St. Jan Brugge-Oostende: onuitgegeven cursus 65
European Resuscitation Council. (2010). Newborn Life Support ERC Richtlijnen Uitgave 2010. Federale Overheid België. (s.d.). In de kijker 2011. Geraadpleegd op 16 april 2014, op http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/organisatie/adsei/informatie/statbel/in_de_kijker_arc hief/in_de_kijker_2011/20111206_kleine_en_minder_kleine_gezinnen_archives.jsp Hansmann, G. (2009). Neonatal Emergencies. Cambridge: Cambridge University Press. Harach, T. (2013, maart). Room air resuscitation and targeted oxygenation for infants at birth in the delivery room. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 42(2), 227-232. Heim, W. (s.d.). Geraadpleegd op 15 januari 2013, op http://www.wayneheim.com/ Hoeks, C. (2012, 15 maart). Millenniumdoel 4. Opgeroepen op 16 april 2014, op http://www.ncdo.nl/artikel/millenniumdoel-4 International Fund for Agricultural Development (s.d.). Rural Poverty in Uganda. Geraadpleegd op 14 april 2014, op http://www.ruralpovertyportal.org/country/home/tags/uganda Kattwinkel, J., Perlman, J., Aziz, K., Colby, C., Fairchild, K., Gallagher, J., et al. (2010, november). Special Report - Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics, 126(5), 14001413. Geraadpleegd op 30 november 2013, op http://pediatrics.aappublications.org/content/126/5/e1400.full Laerdal. (s.d.). No one should die or be disabled unnecessarily during birth. Geraadpleegd op 14 april 2014, op http://www.laerdalglobalhealth.com/ Lathouwers, S. (2012). Reanimatie van de pasgeborene: verschil tussen België en Mali [Bachelorproef]. Limburg: Katholieke Hogeschool Limburg Bachelor in de vroedkunde. Leone, T. & Finer, N. (2006, november). Foetal adaptation at birth. Current Paediatrics, 16(6), 373378. Geraadpleegd op 16 december 2013. doi: 10.1016/j.cupe.2006.08.005 Macdonald, S. & Magill-Cuerden, J. (2011). Mayes' Midwifery (14th ed). Baillière Tindall Elsevier. Miller-Keane & O'Toole, M. (2005). Miller-Keane Encyclopedia & Dictionary of Medicine, Nursing & Allied Health -- Revised Reprint (7th ed). Saunders. Ministry of Health Uganda (2010). Uganda Clinical Guidelines. Republic of Uganda. Nederlandse Reanimatie Raad/Belgian Resuscitation Council (2011). Richtlijnen Reanimatie 2010 in Nederland en België. Neoventa (2007). Foetale bewaking en ST-analyse. Neoventa Medical AB. Perlman, J. M., Wyllie, J., Kattwinkel, J., Atkins, D. L., Chameides, L., Goldsmith, J. P., et al. (2010). Part 11: Neonatal Resuscitation 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Geraadpleegd op 28 februari 2013. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971127 66
Raghuveer, T. & Cox, A. (2011, april). Neonatal Resuscitation: An update. Amercian Family Physician, 83(8), 911-918. Geraadpleegd op 27 februari 2013, op http://www.aafp.org/afp/2011/0415/p911.html Richmond, S. & Wyllie, J. (2010, oktober). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. Resuscitation of babies at birth. Geraadpleegd op 3 november 2013. doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.08.018 Rural Emergency Medical Education (2011, oktober). Pathway 4: Neonatal Emergencies. Geraadpleegd op 16 april 2014, op https://calsprogram.org/manual/volume1/Section4_Path/05PATH4NeonatalEmergencies13.html Sharma, A., Ford, S. & Calvert, J. (2011, maart). Adaptation for life: a review of neonatal physiology. Anaesthesia and intensive care medicine, 12(3), 85-90. Sundström, A.-K., Rosén, D. & Rosén, K. (2006). Foetale bewaking [Studiemateriaal verloskunde]. Göteborg: Neoventa Medical AB. Geraadpleegd op 8 december 2013, op http://verloskunde.weebly.com/uploads/1/0/9/6/10966371/neoventa.pdf U.S. National Library of Medicine (s.d.). The Virginia Apgar Papers. Geraadpleegd op 30 november 2013, op http://profiles.nlm.nih.gov/ps/retrieve/ResourceMetadata/CPBBDL Uganda Bureau of Statistics (2002). 2002 Uganda Population and Housing Census. Uganda. Geraadpleegd op 13 april 2014, op http://www.ubos.org/onlinefiles/uploads/ubos/pdf%20documents/2002%20Census%20Final %20Reportdoc.pdf United Nations (2013). The Millennium Development Goals Report 2013. Geraadpleegd op 13 april 2014, op http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/report-2013/mdg-report-2013-english.pdf United Nations Children's Fund (2012). Levels & trends in child mortality. United Nations Children's Fund (2013, december). Uganda Statistics. Geraadpleegd op 16 april 2014, op http://www.unicef.org/infobycountry/uganda_statistics.html United Nations Development Programme (2013). 2013 Human Development Report Summary. Geraadpleegd op 16 april 2014, op http://hdr.undp.org/sites/default/files/hdr2013_en_summary.pdf Van Den Brink, G. T., Hankes Drielsma, I., Jurrius, E., Te Pas, E. & Van Rooijen, A. (2001). Leerboek Intensive Care Verpleegkunde Neonatologie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Vanhaesebrouck, P. (s.d.). Neonatale reanimatie. Geraadpleegd op 12 mei 2013, op http://users.skynet.be/sky86240/neonatale%20reanimatie.pdf Vento, M. & Saugstad, O. (2010, augustus). Resuscitation of the term and preterm infant. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 14(4), 216-222.
67
Waterschoot, T. & Plaskie, K. (2011, mei). Reanimatie van de pasgeborene: Europese richtlijnen anno 2010. Tijdschrift voor Vroedvrouwen, 17(3), 165-171. World Health Organization (1997). Safe Motherhood: thermal protection of the newborn: a practical guide. Geneva: WHO. Wyllie, J. (2006, november). Applied Physiology of newborn resuscitation. Current Paediatrics, 16(6), 143-150. Zecic, A. (2012). Cardiale problemen bij de pasgeborene. In P. Vanhaesebrouck, Algemene pathologie van de neonatus [Cursus]. Gent: Arteveldehogeschool Bachelor in de vroedkunde.
68
Bijlagenlijst Bijlage A: Stappenplan newborn life support, opgesteld door M. Bruggeman en P.J. Kröhle, AZ SintLucas Gent Bijlage B: Uganda Clinical Guidelines, 16.14. Newborn Resuscitation Bijlage C: Action Plan, opgesteld door Helping Babies Breathe Bijlage D: Foto van de opvangtafel voor pasgeborenen op het verloskwartier van het Lubaga Hospital, Oeganda Bijlage E: Voorstel trainingssessie van de a terme pasgeborene in het Lubaga Hosiptal, Oeganda Bijlage F: Lubaga Hospital Internal Memo Bijlage G: Foto’s praktijkdeel
69
Bijlage A (Bruggeman & Kröhle, s.d.)
70
Bijlage B (Ministry of Health Uganda, 2010)
71
72
Bijlage C (AAP, s.d.)
73
Bijlage D
74
Bijlage E Proposal resuscitation of by Griet Vandamme, Belgian student midwifery
term
newborns
Questions for midwives about the resuscitation guidelines for newborns in Uganda: -
Which guidelines are used in the Lubaga Hospital? Who does the resuscitation? In case it is the midwife who does the resuscitation and the baby dies, is there a doctor who comes to declare the death? When is resuscitation stopped? What are the guidelines if there is meconium? Are there regularly training sessions for midwives, nurses and doctors? Who organizes this? Who supervises? Is it evaluated? Qualified? Uganda is a strong catholic country with big families and a lot of poverty, is there a consequence on the resuscitation policy for newborns? I.e. not starting the resuscitation, stopping the resuscitation sooner or later?
The training session: I would like to organize a training session with the midwives. I brought a baby doll and an ambubag to simulate and practice the resuscitation of newborns. First I would like to know how the midwives in the Lubaga Hospital resuscitate a term newborn baby. I would like to see which steps are followed in the resuscitation. The midwives can use the baby doll to show us how they resuscitate a newborn baby. With the babydoll you can simulate the breathing (i.e. the chestrises) and the heartbeat can be felt in the umbilical cord. One person simulates this and another person observes and makes the right decisions to resuscitate the baby doll. It is important to give the baby a good position to clear the airway, otherwise the lungs cannot fill with air and you will not see the chest rising while resuscitating. After the midwives have showed me their resuscitation skills and techniques, I would like to show how I have learned this in Belgium and look for similarities. Afterwards I would like to evaluate the session and ask the midwives if they found it interesting enough and if they had learned something, if yes, what specifically. We will take photos of this training session for our school in Belgium, if this is no problem for the midwives.
75
Bijlage F
76
Bijlage G
77
78
