Realisatie van een methodiek voor gedragsverandering bij overgewicht en obesitas met behulp van nieuwe strategieën uit de marketing (OBESMS) Inhoudelijk eindverslag
Thomas Heijens Prof. dr. Wim Janssens
In een oogopslag:
Studie naar het aanvullende effect dat SMS’en kunnen hebben bij een poging tot gewichtsverlies bij patiënten die ook op dieetconsult gaan Nagaan van verschil tussen groepen die geen , twee of zes op eetpatroon gepersonaliseerde SMS’en per week kregen over een periode van 6 maanden Over de diverse analyses heen, zien we veel ondersteuning voor de aanwezigheid van een negatief effect van 2sms/week op BMI (dus BMI-verlaging) Met eerder beperkte middelen lijkt dus een substantiële ondersteuning mogelijk bij overgewichts- en eventueel andere gezondheidsproblematieken Aanbeveling om korte(re) vragenlijsten te gebruiken in soortgelijk onderzoek, mede afhankelijk van de doelgroep
0. Dankwoord Naast de Universiteit Hasselt als kennisinstituut waar de onderzoekers aan verbonden zijn en de Vlaamse Regering die voor de medefinanciering van dit onderzoek zorgde, wensen we graag onderstaande personen te bedanken voor hun hulp die die dit rapport mee hielpen mogelijk maken.
Dank aan het team van dr. Harrie Dewitte die ons de mogelijkheid bood om via de groeppraktijk Genk te zorgen voor de recrutering van de deelnemers aan deze studie Dank aan Marie-Jeanne Vandormael, Monica Kohlbacher en Wendy Vandeweyer van het Wit-Gele Kruis voor feedback bij het opstellen van de sms’en alsook de hulp bij het afnemen van de vragenlijsten Dank aan Porf. dr. Mark Vancauteren en prof. dr Geert Molenberghs voor de nuttige input en reflectie bij de statistische analyses
1. Situering Obesitas is een complex probleem met een veelvuldigheid aan oorzaken. Als kader hebben we in dit onderzoek de focus gelegd op het benadrukken van het aspect van gezonde voeding. Dit heeft verschillende voordelen. Ten eerste heeft het een grote impact op het gewicht en speelt het vrijwel altijd een belangrijke rol. Ten tweede is het een gedrag dat voor iedereen toegankelijk is, dit in Pagina 1 van 10
tegenstelling tot bijvoorbeeld meer beweging waar er soms fysieke problemen zijn die het moeilijk kunnen maken om dit aspect te veranderen. In dit kader is een diëtist dan ook belangrijk bij overgewichtsproblemen omdat deze het voedingspatroon kan analyseren en de juiste richtlijnen voor een individu kan stellen. In deze studie kijken we naar het aanvullende effect dat SMS’en kunnen hebben bij een poging tot gewichtsverlies bij mensen met overgewicht en obesitas. SMS’en kunnen een goedkope manier zijn om meer contactmomenten te creëren en ook tips te geven zonder fysieke aanwezigheid van de diëtist. Er zijn talrijke voordelen aan het werken met een SMS: ze worden vrijwel altijd gelezen, kunnen ongeacht uur en locatie gestuurd en ontvangen worden, een hoog percentage van de bevolking bezit een GSM en het is relatief goedkope manier van communicatie. Het doel van de studie bestond erin te kijken of SMS’en een positieve invloed hadden op het gewichtsverlies alsook een inzicht te verkrijgen in de optimale frequentie van SMS’en. Uit enkele onderzoeken is al gebleken dat het werken met herinneringen, aansporingen en dergelijke via bv. SMS’en en email kunnen helpen met gedragsveranderingen (bv. stoppen met roken, HIV-preventie en gewichtsverlies). Ook een aantal meta-analyses waarin studies rond deze herinneringen verzameld zijn, hebben het positieve effect van deze herinneringen aangetoond. Echter, het aantal studies in nog schaars en de procedures zijn soms erg verschillend. Er is vooral een grote verscheidenheid in het aantal sms’en dat verstuurd werd. Dit varieert van 3 sms’en per week tot 5 sms’en per dag. Dit maakt het natuurlijk lastig de relatieve impact van sms-frequentie in te schatten alsook om een praktische richtlijn op te stellen over de frequentie van sms’en. Daarom hebben we in ons onderzoek gewerkt met 3 groepen waarin de deelnemers werden onderverdeeld:
groep die enkel advies van de diëtiste krijgt en geen SMS’en groep die naast het advies van de diëtiste ook 2 SMS’en per week ontvangt groep die naast het advies van de diëtiste ook 6 SMS’en per week ontvangt
2. Procedure 2.1 Stap 1: selectie van deelnemers Voor deze studie zijn we een samenwerking aangegaan met een dokterspraktijk in Genk. Deze dokterspraktijk ligt in een multiculturele omgeving en telt zo’n 3200 patiënten. Dit grote aantal patiënten stelt ons in staat vanuit 1 locatie te werken, hetgeen belangrijk is voor de praktische kant van de studie. Door de aanwezigheid in de dokterspraktijk hoeven de deelnemers niet ver te reizen en kan men een goed overzicht behouden over de deelnemers. De patiënten van de dokterspraktijk werden zowel door een brief als telefonisch op de hoogte gebracht van het onderzoek. Indien zij voldeden aan de selectiecriteria werden zij gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. De deelname was geheel vrijwillig. Deelnemers moesten aan de volgende criteria voldoen: - Leeftijd tussen 18 en 70 jaar - Niet zwanger zijn - Geen medicatie nemen die het gewicht beïnvloedt Pagina 2 van 10
- In het bezit zijn van een gsm en ervaring hebben met SMS’en
2.2 Stap2: selectie diëtisten We hebben er ook voor gekozen om samen te werken met de dieetdienst van het Wit-Geel Kruis. Door deze samenwerking hadden we garantie dat er altijd een diëtiste beschikbaar was. Vanzelfsprekend was het doel om 1 diëtiste alle contacten te laten verzorgen maar voor het goede verloop van de studie diende er altijd vervanging te zijn indien de desbetreffende diëtiste verhinderd zou zijn. Gedurende het onderzoek zijn dus ook enkele contacten overgenomen door een tweede diëtiste die volledig op de hoogte was van de procedures van het onderzoek en zorgde dat de kwaliteit gegarandeerd bleef.
2.3 Stap 3: opmaak van SMS’en De SMS’en zijn gebaseerd op de Dutch Eating Behaviour Questionnaire. Dit is een vragenlijst die opgesteld is om vast te stellen welk problematisch eetgedrag plaats vindt bij een individu en is een vaste waarde in onderzoek naar eetgedrag bij personen met overgewicht of obesitas. Deze vragenlijst bestaat uit 33 stellingen waarop de bevraagde telkens aanduid hoe regelmatig hij een probleem heeft met een specifieke situatie (bv “Als u zich alleen voelt, hebt u dan zin om iets te eten?”) . Er werd een gepaste SMS ontworpen als antwoord op elk van deze stellingen (bv. “Eenzaamheid los je niet op met eten. Doe iets leuks! Succes, je diëtiste.”). Deze SMS’en werden opgesteld met behulp van twee diëtistes en een huisarts om de correctheid en utiliteit te garanderen. Er is getracht in elke SMS het probleem aan te kaarten, een oplossing te geven en de SMS een positief toon te geven. Er werd vervolgens gekeken welke 10 stellingen voor een bepaald individu het meest van toepassing was en de 10 bijbehorende SMS’en werden geselecteerd om verstuurd te worden naar deze persoon. Zo werd verzekerd dat elke deelnemer SMS’en kreeg die relevante informatie bevatten. Dit is belangrijk om de interesse van de deelnemer in de SMS niet te verliezen. De SMS’en werden gestuurd op tijdstippen die gepast waren voor de inhoud van de SMS’en en de specifieke dagen werden gerandomiseerd. Er werd een speciaal programma ontwikkeld om het versturen van de SMS’en volledig te automatiseren. Dit werd zo ontwikkeld dat de diëtiste enkel het telefoonnummer van de deelnemer moest ingeven en diens antwoorden op de vragenlijst. Een onderzoeker kon vervolgens van op afstand de invoer goedkeuren en vervolgens begon het programma de juiste SMS’en te sturen naar deze persoon. Zo werd met een minimum aan werk een proces in gang gezet dat de deelnemers 6 maanden lang ondersteunde bij hun gewichtsverlies. Het gemak van deze handeling is belangrijk voor een vlotte implementatie in de praktijk. 2.4 Stap 4: Begin eigenlijke studie Vooraleer de deelnemers met de studie begonnen hadden zij eerst een consultatie bij een huisarts die nogmaals de inclusie en exclusie criteria overliep en een summiere beschrijving van de studie gaf. Indien er bij deze consultatie geen bezwaren aan deelname werden geconstateerd werd er een Pagina 3 van 10
afspraak gemaakt met de diëtiste. Tijdens deze eerste ontmoeting met de diëtiste werd het voedingspatroon besproken en werd gepersonaliseerde informatie verstrekt om de deelnemer de nodige kennis te geven over gezonde voeding. Deelnemers die thuis niet over de mogelijkheid beschikten om zich te wegen kregen een weegschaal te leen om zich thuis te wegen. Dit was nodig om de thuismetingen te realiseren. Meteen na deze ontmoeting werd het SMS programma in werking gesteld en konden ze SMS’en krijgen. 2.5 Stap 5: Opvolging Na 3 maanden was er een tweede consultatie met de diëtiste waarin vorderingen en problemen werden besproken en verdere informatie over gezonde voeding werd gegeven. Na 6 maanden was er een afsluitende afspraak voor alle deelnemers met een onderzoeker. Dit gesprek werd gebruikt om de studie met de deelnemers te bespreken. De deelnemers kregen de kans om hun ervaringen te delen met de onderzoeker en anderzijds kregen zij informatie over het onderzoek. 2.6 Overzicht van de eigenlijke studie De gehele studie liep van 1 november 2011 tot 31 juli 2012. Een overzicht van de loop van de studie:
3 maanden
1 maand 1maand 1 maand
A
B
C
D
E
F
A: Contact met arts: In- en exclusiecriteria, korte uitleg onderzoek, afspraak maken met diëtist(e). B: Begin van het onderzoek. Contact met diëtist(e): variabelen gemeten, dieetadvies gegeven en het versturen van de SMS’en begint. C: Na 1 maand: De mensen worden gecontacteerd en gevraagd hun gewicht door te geven. D: Na 2 maand: De mensen worden gecontacteerd en gevraagd hun gewicht door te geven. E: Na 3 maanden: contact met diëtist(e): De mensen komen weer naar de dokterspraktijk, worden gewogen en vullen vragenlijsten in (theory of planned behaviour componenten, voedingsgedrag,…). Krijgen voor een tweede maal dieetadvies. F: Na 6 maanden: De mensen worden weer gewogen en vullen weer vragenlijsten in (dezelfde als eerder maar nu ook over hun ervaringen betreffende het onderzoek).
3. Deelnemers In totaal werd data verzameld van 114 personen. Deze groep bestond uit 55 mannen en 59 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 44,7 jaar met een minimum leeftijd van 18,2 en een maximum van 69,6. Pagina 4 van 10
Aan de start van de studie bestond de groep deelnemers uit 34 personen met een BMI tussen 27 en 30, de overige 80 personen hadden een BMI boven 30. Over alle deelnemers heen was het gemiddelde BMI 33,4. Met betrekking tot de uitval van deelnemers dienen we op te merken dat er na 3 maanden 8 personen (7%) die gestopt waren met de studiedeelname en deze waren verspreid over de 3 condities. De redenen waren uiteenlopend en gingen van zwangerschap tot een verlies aan interesse om deel te nemen. Slechts enkelen vermelden dat ze ontevreden waren met de behandeling. Na 6 maanden waren er in totaal 15 personen (13%) gestopt, de vermeldde 8 reeds inbegrepen. Ook hier waren deze personen verspreid over de condities en verscheidene redenen. Het sms-programma was zo gemaakt dat het sturen van de SMS’en op elk moment kon worden stopgezet. 4. Gegevensverzameling Op 3 momenten, namelijk bij de start van het onderzoek, na 3 en na 6 maanden, wordt het merendeel van de data verzameld. De volgende informatie wordt telkens voor elke deelnemer bevraagd of gemeten: -
Gewicht Lengte (slechts eenmaal) Attitudes ten opzichte van gezond eten Dieetgedrag in het verleden Sociale normen betreffende gezond eten Intenties betreffende gezond eten Self-efficacy betreffende gezond eten Voeding afgelopen maand Rand-36 betreffende de algemene gezondheid
Behalve gewicht en lengte werden deze informatie allemaal via schriftelijke vragenlijsten verzameld. Dit zorgde voor een goed overzicht bij de deelnemers en de mogelijkheid om ze even mee naar huis te nemen indien er veel haast was (men werd dan gevraagd deze zo snel mogelijk, liefst nog die avond of de volgende morgen, de vragenlijst ingevuld in te leveren). Bij de afsluitende consultatie werd ook gevraagd naar tevredenheid over de behandeling en, indien van toepassing, tevredenheid betreffende de SMS’en. Buiten deze 3 tijdstippen waarbij dus ook de officiële’ weging plaats vond werden de deelnemers op die drie tijdstippen alsook na 1 en 2 maanden telefonisch gecontacteerd voor thuiswegingen met als doel een beter inzicht te krijgen op de evolutie van het overgewicht van de deelnemers.
5. Verwerking data De gewichten die ‘officieel’ gemeten werden (tijdens de consultaties), hebben we goed kunnen analyseren en hier kunnen we duidelijke conclusies uit trekken. Echter, de vragenlijsten zijn door een substantieel deel van de deelnemers met weinig aandachtig ingevuld. De diëtisten, onderzoeker en secretaresses van de dokterspraktijk merkten veel tegenzin bij de deelnemers om deze vragenlijsten Pagina 5 van 10
in te vullen. Velen wilden deze zo snel mogelijk ingevuld hebben en lazen amper de stellingen. Ook bleek dat de deelnemers soms moeite hadden met de items op de vragenlijsten goed te begrijpen. Hierdoor leek het ons niet aangewezen om voldoende gedragen inhoudelijke conclusies op basis van deze vragenlijsten naar voren te schuiven. We kunnen echter wel concluderen dat bij het onderzochte doelpubliek te lange vragenlijsten (desbetreffende vragenlijst telde 13 bladzijden), de kwaliteit van het invullen niet ten goede komen. Inde analyse wordt dan ook gefocust op de officieel gemeten gewichten. Op analyseniveau betekent dit dat we ons focussen op effecten op BMI.
6. Analysetechnieken Zoals weergegeven in Tabel 1 op pagina 7, worden er 5 modellen geschat. Elk van deze modellen heeft andere uitgangspunten en het geheel van de modellen zorgt ook voor een zeker robuustheid in de resultaatsbespreking. Model1: Dit model komt overeen met een ANCOVA-analyse waarbij de BMI-meting na drie maand de afhankelijke variabele is en conditie (0, 3, en 6 sms per week), start-BMI (gecorrigeerd voor het gemiddelde) en de interactie tussen beide laatste variabelen als onafhankelijke variabelen fungeren. Door het als een (OLS) regressievorm te formuleren kan men ook directer het effect van 2 en 6 sms’en t.o.v. geen sms’en (alsook hun respectievelijke interactie met start-BMI) afleiden. Model 2: Dit is gelijklopend met Model 1, behoudens dat als afhankelijke variabele de BMI-meting na zes maanden genomen wordt. Model 3: Is een pooled OLS-vorm waarbij er geanalyseerd wordt over de effecten na 3 en 6 maanden heen. De observaties worden dus verzameld over personen en de tijd. In dit model controleren we ook voor tijdsvariatie door middel van een variabele die de tijdsindex (=periode, 3/6 maanden) opneemt. Door de integratie van de andere regressors in een regressie, kunnen we ook het belang van het initieel BMI relatief aan de andere determinanten vergelijken. De storingsterm is aangepast voor heteroskedasticiteit. Model 4: In model 4 benaderen we het regressiemodel volgens een random regressiemodel. Hierbij controleren we voor niet-geobserveerde heterogeneiteit die persoonsgebonden is maar niet verandert doorheen de tijd. In dit model gaan we ervan uit dat niet-geobserveerde heterogeneiteit (als random beschouwd) niet gecorreleerd is met de overige verklarende variabelen. De storingsterm is aangepast voor heteroskedasticiteit. Model 4 is geschat met een Generalized Least Squares schatter. Model5:
Pagina 6 van 10
Door als afhankelijke variabele nu de BMI-verschillen te nemen, wordt nog steeds rekening gehouden met de niet-geobserveerde heterogeniteit. De storingsterm is aangepast voor heteroskedasticiteit en autocorrelatie (AR1) om de strict exogeneiteit veronderstelling te handhaven. Model 4 is geschat met een (Feasible) Generalized Least Squares schatter.
7. Resultaten en conclusies Over de diverse modellen heen, zien we veel ondersteuning voor de aanwezigheid van een effect van 2sms/week (behoudens een effect in Model2 met een p-waarde van .131 (dus wel significant op 90% indien er van een eenzijdige toets zou uitgegaan worden), blijkt deze term in de andere modellen significant op 95%). Een effect van 6sms/week was minder algemeen aanwezig (enkel in Model 5 significant op 95%). Verder komt ook duidelijk naar voren dat er een significant effect is van BMI_start, het BMI van de deelnemers aan de start van de studie. Het spreekt voor zich dat het BMI bij de start een goede voorspeller is voor BMI na 3 en 6 maanden. Hoewel het interactie-effect tussen 2sms/week en start-BMI in het merendeel van de modellen niet significant was, merken we dat in Model 5 er een relatief lage p-waarde( .146) te zien is, die toch uitnodigt om ook te kijken naar testen rond mogelijke a priori-verwachtingen die overeen komen met een verwachting dat er bij deelnemers die relatief minder overgewicht hebben, meer effect mogelijk is van een interventie dan bij mensen die reeds een relatief groot overgewicht hebben. Figuur 1 in Appendix toont inderdaad dergelijk effect aan: er blijkt een significant effect van 2sms/week te bestaan, maar enkel voor die deelnemers die een lagere BMI hebben dan de gemiddelde deelnemer. Nogmaals, dit is een tentatief resultaat omdat het enkel in Model 5 werd gevonden. Deze resultaten geven aan dat het gebruik van SMS’en een belangrijke ondersteunende rol kunnen hebben in de strijd tegen overgewicht en obesitas. De combinatie van een diëtiste, die een (di)eetprofiel opstelt en waarbij de patiënt nadien ondersteund wordt door geautomatiseerde SMS'en specifiek voor haar/zijn (di)eetprofiel, toont een gunstig effect bij 2 SMS'n per week. Een belangrijk voordeel daarbij is dat op deze manier grotere groepen mensen kunnen bereikt worden met eerder beperkte middelen (het is makkelijker/voordeliger om vele patiënten SMS'n te sturen dan ze (zeer) frequent naar een diëtist(e) te laten gaan). Deze SMS’en helpen mensen om zich aan de goede voornemens te houden, hoogstwaarschijnlijk door te werken als een reminder en door gebruik te maken van de inhoud van de SMS. Echter, indien de SMS’en aan een te hoge frequentie worden gestuurd ( 6SMS) verdwijnt dit effect doordat personen de SMS’en gaan negeren en niet meer lezen. Dit kwam ook naar voren in de afsluitingsgesprekken met de deelnemers. Zij waren veel meer gewoon geraakt aan de SMS’en en daardoor waren ze ook meer geneigd de SMS simpelweg te negeren. Frequent werd de opmerking gemaakt dat men “toch al wist wat er in de SMS stond”.
8. Aanbevelingen voor de toekomst
Pagina 7 van 10
Gezien de positieve resultaten rond het gebruik van sms’en (en dan voornamelijk 2sms/week) is er veel potentieel naar verder onderzoek en toepassingen naar het gebruik van SMS’en bij gedragsverandering en specifiek bij gewichtsverlies. De eerste resultaten zijn veelbelovend en indien dit verder uitgewerkt kan worden, kan dit een belangrijk hulpmiddel worden in de strijd tegen overgewicht en obesitas, zeker gezien de alomtegenwoordigheid van mobiele telefoons en smartphones. 2 SMS'n per week, gegenereerd vanuit een geautomatiseerd bestand en met een inhoud specifiek passend bij de doelpersoon is een veelbelovend middel om gedragsverandering positief te beïnvloeden, in deze studie als aanvulling op dieetconsulten. Gekoppeld aan het Elektronisch Medisch Dossier systeem zou dit kunnen ingezet worden bij diverse aandoeningen waarbij we een gedragsverandering willen ondersteunen: obesitas en eetgewoonten, overdreven alcoholgebruik, ondersteuning tijdens tabaksontwenning, maar mogelijk ook als reminder voor bv. preventieve borstkankerscreening, colonkankerscreening, griepvaccinatie en medicatie compliance.
Pagina 8 van 10
Appendix Tabel 1: Modelnr Type Model
Model 1 Model 2 Model 3 BMI_post BMI_post OLS 3 maand 6 maand pooled
Model 4 Model 5 Xtreg FGLS Random diff bmi effects GLS R² .95 .92 R²o= .93 N=106 n=98 N=204 N=204 N=196 Aantal observaties 33.107 33.041 33.288 33.500 -.848 (<.001) (<.001) (<.001) (<.001) (<.001) Constante -.611 -.628 -.622 -.677 -.200 (.029) (.131) (.013) (.036) (.044) conditie_2smsperdag -.295 -.317 -.300 -.326 -.162 (.188) (.379) (.148) (.226) (.031) conditie_6smsperdag .956 1.059 .997 .970 .021 (<.001) (<.001) (<.001) (<.001) (.029) BMI_start Nr Nr -.080 -.166 .280 (.664) (.101) (<.001) Tijdsindex -.014 <-.001 -.005 -.008 .034 (.999) (.949) (.932) (.146) conditie_2smsperdag_x_BMI_start (.888) .029 -.049 <-.001 .018 -.024 (.502) (.998) (.821) (.297) conditie_6smsperdag_x_BMI_start (.695) Geslacht .019 .014 .007 -.006 -.031 (.919) (.965) (.968) (.979) (.591) Sigma_u 1.168 Sigma_e .685 rho .744 Noot: per cel wordt de regressiecoëfficiënt weergegeven en de p–waarde tussen haakjes Model 1 en model 2 zijn ook uitgevoerd met verschil in BMI als afhankelijke variabelen; dit had echter geen impact op de resultaten.
Pagina 9 van 10
Figuur 1:
-.6
-.4
-.2
0
.2
.4
Contrasts of Predictive Margins of conditie2 with 95% CIs
-5
0 BMI_MC_Start
5
Noot: de uitersten van bovenstaande figuur komen overeen met respectievelijk + en – 1 standaard deviatie tov het BMI-gemiddelde. Op de verticale as staat het verschil in BMI weergegeven. (BMIt+1-BMIt)
Pagina 10 van 10
