Rationeel voorschrijven bij ontwikkelingsstoornissen Pieter Hoekstra Kinder‐ en Jeugdpsychiater UMCG en Accare
Relaties met een farmaceutisch bedrijf of sponsor Unrestricted research grant Shire In het verleden betaald advies gegeven aan Shire en Eli Lilly
Leerdoelen • Medicatie voor ADHD bij jonge kinderen (< 6): moeten we dat wel doen? • Stimulantia bij verslaving: verstandig? • Gedragsstoornissen: is er plek voor medicatie? Welke? • Hoe veilig is langdurig gebruik van methylfenidaat? • Geven we te snel methylfenidaat?? • ASS en ADHD, een veel voorkomende combinatie, maar hoe behandel ik die?
Oudertraining of pillen bij jonge kinderen?
Wat bleek uit de PATS studie? • N=303 (tussen 3 en 5,5 jaar) • Eerst oudertraining • Dan: cross‐over trial:
Daarna: open label behandeling 10 maanden • 30% matig tot ernstige bijwerkingen: emotionele buien, slaapproblemen, eetlustbeperking, irritaties, repetitief gedrag • 20% lagere lengtegroei (–1.38 cm/jaar) • 55% lagere gewichtsgroei (–1.32 kg/jaar)
Casus 1 Kind 4 jaar, jongetje Ouder “worden helemaal gek” Er moet nu iets gebeuren, is er geen pil die kan worden gegeven? Wat doet u als A. Dit is een verse verwijzing. B. Ouders zijn (met tegenzin) twee keer voor oudertraining geweest en dat helpt niet, er moet nu iets gebeuren. C. Ouders hebben volledige oudertraining doorlopen. Wat legt u uit?
Methylfenidaat bij middelenmisbruik Het kan geen kwaad, maar helpt het ook? Welke conclusies moeten we trekken uit gedane studies?
(zie uitgedeelde tabel met alle open label studies en gecontroleerde studies bij jongeren met ADHD en middelenmissbruik)
Medicatie bij agressie Wat is uw eerste keuze? Antipsychotica, bijv. risperidon? Of toch stimulantia? Waarop baseert u uw keuze? Wat is de rol van emotionele symptomen?
Stemmingssymptomen & agressie response MPH
Casus: hoe veilig is langdurig MPH gebruik? • Jongen van 17 gebruikt al sinds zijn zesde continu methylfenidaat, laatste jaren 3 keer daags 15 mg. • Regelmatig op proef gestopt, maar leven is veel ordelijker met medicatie en concentreren gaat veel beter • Ervaart geen bijwerkingen • Bloeddruk is wel > P.98 • Jongen wil heel graag weten of zo lang gebruik van MPH eigenlijk wel gezond is. • Wat is uw antwoord?
Methylfenidaat en cardiovasculair risico jongeren • 400.000 kinderen (2‐24) met ADHD medicatie vergeleken met 800.000 controle personen • 373.667 persoon‐jaren actueel gebruik\ • 607.475 persoon‐Jaren vroeger gebruik • 1.597.962 persoon‐jaren controles Eindpunt: plotse hartdood, myocardinfarct, stroke 81 events (1,3/100.000 persoon‐jaren): 33 hartdood, 9 myocardinfarct, 39 strokes Hazard ratio Current use 0,75 (CI 0,31‐1,85) Former use 1,03 (CI 0,57‐1,89)
Maar hoe zit het bij ouderen? • • • • •
Identieke studie uitgevoerd bij cohort 25‐64 jaar 2,1 events per 1000 persoon‐jaren (150 keer vaker!) RR current use vs. non use 0,77 (0,63‐0,94)!! RR current use vs. former use 1,03 (0,86‐1,24). Geen relatie met duur gebruik medicatie
Beschermend effect wrsch. door oververtegenwoordiging gezonde, witte populatie
Effecten ADHD op hersenen?
Normalisering door MPH?
Casus: geven we te snel methylfenidaat? • Diederik, 8 jaar oud • U heeft ADHD van het gecombineerde type geconstateerd, er zijn op met name op school problemen met hyperactiviteit en aandachtsproblemen • Thuis zijn er wel symptomen, maar gaat het wel door begrijpende ouders • Al met al is het een ADHD van milde ernst • U overweegt behandeling met methylfenidaat omdat u verwacht dat dat op school een goed effect kan hebben • Is dit een goed beleid?
Nice guidelines
Wat vinden we van de forse groei?
Casus ASS en ADHD Jongen 9 bekend met ASS, maar daarbij ook veel ADHD symptomen en tics U overweegt farmacotherapie? Wat is een middel van eerste keus? Waarop baseert u uw keuze?
ASS gevoeliger voor bijwerkingen door MPH, terwijl response niet erg overtuigend is Effect sizes: 0.20‐0.54 (MTA: 0.35‐.1.31) Discontinuation rates: 18% (MTA: 1.4%)
Plb
Laag
Med
Hoog
ASD (N=19)
6 7 7 (32%) (37%) (37%)
6 (32%)
Autism (N=47)
6 13 15 (13%) (28%) (32%)
12 (26%)
Meest voorkomende bijwerkingen: •Verminderde eetlust(24%) •Moeilijkheden in slaap vallen (18%) •Emotional outburst (13%) •Prikkelbaarheid (12%) •Maagproblemen(7%)
Atomoxetine voor hyperactiviteit ADHD rating scale (p<.001) 0 ‐1
ADHD‐RS total score, mean change from baseline
RADAR studie (Harfterkamp et al, 2012) •Nederlandse multi‐center studie (n=97) •Kinderen met ASS plus ADHD •Atomoxetine versus placebo (8 weken) •Open label vervolg (16 weken)
‐2 ‐3 ‐4 ‐5 ‐6 ‐7 ‐8
Symptomen van onoplettendheid
‐8,2 * Atomoxetine
‐9
(p=.003)
Hyperactieve/impulsieve symptomen (p<.001)
‐1
‐0,8
‐2 ‐3
‐3,6 Atomoxetine
Placebo
0
ADHD‐RS hyper./impuls. subscore,…
ADHD‐RS Inattention subscore, mean change from baseline
0
‐4
Placebo
‐5
Atomoxetine ‐4,6
‐0,4
Placebo
Opnieuw…ASS gevoeliger voor ATX bijwerkingen….
RADAR bijwerkingen •Misselijkheid (29%) •Afgenomen eetlust (27%) •Hoofdpijn (25%) •Moeheid (23%) •Buikpijn(19%) •Braken (15%) •Vroeg wakker worden(10%)
ATX bij ADHD •Misselijkheid (10‐11%) •Afgenomen eetlust(16%) •Hoofdpijn (19%) •Moeheid (1‐10%) •Buikpijn(18%) •Braken (10‐11%) •Vroeg wakker worden(0.1‐1%)
