Farmacotherapie bij ontwikkelingsstoornissen ADHD medicatie: te snel en te lang? Pieter Hoekstra Kinder- en jeugdpsychiatrie Accare, Universitair Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie Groningen
Relaties met een farmaceutisch bedrijf of sponsor In verleden honoraria ontvangen voor lezingen of advies van Shire en Eli Lilly
Leerdoelen •Plaats van farmacotherapie bij de behandeling van ADHD bij kinderen ten opzichte van nietmedicamenteuze behandelingen •Rationale van langdurig (> 2 jaar) voorschrijven van methylefenidaat bij de behandeling van ADHD •Adequate controles van methylfenidaatgebruik bij kinderen en jongeren •Rationeel voorschrijven bij de combinatie van ADHD en tics
Doel van behandeling van ADHD • Probeer verder te gaan dan reductie van symptomen – Het doel is normalisatie (“niet te onderscheiden van normaal”) – Beperking (impairment) is belangrijkste doel – Schenk aandacht aan comorbiditeit • Uitdaging voor iedere clinicus: vertaal statistische gegevens van een groepen naar behandelbeslissingen voor de individuele patiënt • Vind een evenwicht tussen richtlijnen en voorkeur van de patiënt/familie • Houd rekening met mate van evidentie en kosten-effictiviteit
Resultaten MTA studie Alle vier behandelvormen leidden to verbetering Medicatieprotocol als monotherpie
Medicatieprotocol +gedragstherapie
Vrijwel even effectief en beter dan zowel: Uitsluitend gedragstherapie Reguliere behandeling MTA Cooperative Study Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073.
Conclusies op basis van MTA studie
•
Er is grote winst te behalen met zorgvuldig getitreerde medicatie verstrekking ten opzichte van routinebehandeling (grotendeels ook medicatie!): exacte titratie procedure (dubbel blind) Iets hogere gemiddelde dagdosis (30 mg) Maandelijkse half uurs controle met ondersteuning door psycho educatie (including self-help material)
•
Zorgvuldig geprotocolleerde medicatie verstrekking is een rationele eerste lijnsbehandeling en veel kinderen hebben wellicht geen gedragstherapie nodig
•
Gedragstherapie zou kunnen worden gereserveerd die kinderen met ‘room for improvement’ na zorgvuldig ingestelde medicatie
MTA Cooperative Study Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073.
Casus 1 •Diederik, 8 jaar oud •U heeft ADHD van het geconineerde type geconstateerd, er zijn op zowel thuis als op school problemen met hyperactiviteit en aandachtsproblemen •U geeft aan dat behandeling met methlfenidaat tot een goede mogelijkheid zou zijn •Moeder heeft in de krant en op internet stukken gelezen dat ‘tegenwoordig elk kind dat een beetje druk is ritalin krijgt’ en dat ‘die pillen slecht zijn voor de hersenen’ •Wat zegt u tegen deze moeder?
Klinisch dilemma •Er bestaan effectieve vormen van gedragstherapie bij de behandeling van ADHD •Deze vergen een belangrijke investering van patiënt en clinici •ADHD medicatie is vaak effectiever; echter we willen niet onnodig ‘medicaliseren’ •Trombos richtlijn: mph pas bij ‘ernstige beperkingen’, anders eerst oudertraining
Nice guidelines •Drug treatment not indicated as the first-line treatment for all school-age children and young people with ADHD. It should be reserved for those with severe symptoms and impairment or for those with moderate levels of impairment who have refused nondrug interventions, or whose symptoms have not responded sufficiently to parent-training/education programmes or group psychological treatment •In school-age children and young people with severe ADHD, drug treatment should be offered as the first-line treatment. Parents should also be offered a group-based parent- training/education programme.
Titel dia tekst
Cost-effectiveness of Treatments of ADHD Jensen et al. Am J Psychiatry 2005, 162,1628-36
Casus 2 •Teun is 14 jaar oud; gebruikt al sinds 2009 MPH •Teun heeft eigenlijk geen bijwerkingen en doet het zowel op school als thuis erg goed •U bespreekt met Teun en zijn ouders of ‘de controles’ voortaan niet via de huisarts kunnen •Ouders zeggen op internet te hebben gelezen dat “Ritalin maximaal twee jaar werkt” •Wat doet u?
MTA – 24 maanden follow-up 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
14 mo 24 mo
% “normalized” 68 56 48 37
Combi
MedMg
34 32
BehT
25 28
CC
MTA – Resultaten na 36 maanden Follow-up
Jensen et al. JAACAP 2007
MTA –Resultaten na 36 maand Follow-up
Jensen et al. JAACAP 2007
MTA – follow-up na 8 jaar – De oorspronkelijk gerandomiseerde behandelgroepen verschilden niet significant m.b.t. Ernst van de ADHD symptomen, cijfers op school, justitie contacten, aantal psychiatrische opnames, en andere klinisch relevante uitkomsten. – Alle drie groepen deden het slechter dan normale controles op alle uitkomstmaten. – Medicatie gebruik met 62% gedaald na afloop van de 14 maanden gecontrolleerde periode. – Onduidelijk wat effectiviteit is van langer durend medicatieprotocol – Vraag: hoe zien uw medicatie controles eruit?
Richtlijnen medicatiecontrole •Bloeddruk en pols iedere zes maanden •Gewicht en lengte jaarlijks •Geen laboratoriumonderzoek of ECG vereist •Geen duidelijke richtlijn voor duur behandeling (‘individueel bepaald’) •Blijf functioneren van jongere vervolgen over verschillende leefgebieden •Let op ontwikkelen van comorbiditeit •Verwijst u Teun naar de huisarts?
Casus 3 •Roelof 11, jaar •Duidelijke motorische en vocale tics •Concentratieproblemen en impulsiviteit vormen groot probleem op school •U overweegt medicatie. Welk middel heeft de voorkeur?
Conclusies •Pas bij ernstige beperkingen is medicatie geïndiceerd. Blijft onduidelijk hoe dat te operationaliseren •Rationale van langdurig (> 2 jaar) voorschrijven van methylefenidaat bij de behandeling van ADHD onduidelijk. Geen bewijs dat er daarna geen werkzaamheid zou zijn
Conclusies 2 •Adequate controles van methylfenidaatgebruik bij kinderen en jongeren •Bloeddruk/pols •Gewicht/lengte •Voortdurende behandeloptimalisatie (denk aan 14 maand MTA) •Rationeel voorschrijven bij de combinatie van ADHD en tics: tics zijn niet zo’n issue
