Rapportage. Kennis omtrent voorschriften voor handhygiëne bij verpleegkundigen. In opdracht van: Utrecht, oktober 2008

Rapportage Kennis omtrent voorschriften voor handhygiëne bij verpleegkundigen

In opdracht van:

REED BUSINESS / NEWCOMPLIANCE

Contactpersonen:

Marcellino Bogers/ Bo Wiesman

Utrecht, oktober 2008

DUO MARKET RESEARCH Drs. Vincent van Grinsven Henk Westerik Postbus 681 3500 AR Utrecht telefoon:

030 263 1080

fax:

030 261 6944

e-mail:

[email protected]

website:

www.duomarketresearch.nl

Inhoudsopgave 1

Inleiding ................................................................................................................................. 2

2

Onderzoeksdoelstelling........................................................................................................ 3

3

Onderzoeksopzet .................................................................................................................. 4

4

Resultaten............................................................................................................................... 5 4.1

Inleiding ......................................................................................................................... 5

4.2

Algemene kenmerken van de doelgroep ................................................................... 6

4.3

Handhygiëne – zelfbeeld en gedrag ........................................................................... 8

4.4

Handhygiëne – beeld collega’s en gedrag ............................................................... 14

4.5

Handhygiëne - praktijkkennis................................................................................... 16

Rapportage handhygiëne verpleegkundigen– DUO MARKET RESEARCH – oktober 2008

1

1

Inleiding

REED BUSINESS wil aandacht besteden aan het onderwerp ‘handhygiëne van verpleegkundigen’. Om die reden is aan DUO MARKET RESEARCH gevraagd een onderzoek uit te voeren onder verpleegkundigen. Dit rapport bevat de resultaten van het onderzoek.


2

2

Onderzoeksdoelstelling

De onderzoeksdoelstelling luidt: -

Inzicht krijgen in het kennisniveau van verpleegkundigen omtrent handhygiëne; in welke situaties speelt handhygiëne een rol, in welke situaties niet.


3

3

Onderzoeksopzet

Onderzoeksdoelgroep De onderzoeksdoelgroep bestond uit verpleegkundigen die geabonneerd zijn op het blad Nursing en die actief werkzaam zijn in de verpleging. Methode van onderzoek Het onderzoek is hybride uitgevoerd: de respondenten zijn in eerste instantie telefonisch op hun privé-adres benaderd. Tijdens een kort interview werden enkele vragen gesteld over hun o.a hun zelfbeeld ten aanzien van kennis van handhygiëne. Vervolgens werd hen verzocht online een vragenlijst in te vullen. Deze vragenlijst bevatte o.a. een achttiental situaties die inzicht gaven in hun kennis van handhygiëne. Steekproefsamenstelling Er werd een telefonische steekproef gerealiseerd van n=306. De meeste telefonisch benaderde respondenten (ca. 90%) gaven aan aan de kennistest te zullen deelnemen. Uiteindelijk hebben 174 verpleegkundigen de online vragenlijst met de kennistest volledig ingevuld. Om inzicht te geven in de nauwkeurigheidsmarges bij de diverse mogelijke steekproefgroottes is hierna een tabel opgenomen waarin bij verschillende steekproefgroottes de bijbehorende maximale nauwkeurigheidsmarges zijn vermeld. Hierbij is uitgegaan van een betrouwbaarheid van de resultaten van 95%. Steekproefgrootte

uitkomst 50%-50%

uitkomst 75%-25%

uitkomst 90%-10%

175

7,4%

6,4%

4,4%

200

6,9%

6,0%

4,2%

300

5,7%

4,9%

3,4%

Toelichting op de tabel: Bij een steekproefgrootte van 200 respondenten moet bij een onderzoeksuitkomst van bijv. 50% ‘ja’ en 50% ‘nee’ (b.v. 50% van de respondenten blijkt een matige kennis te hebben en 50% een goede), rekening gehouden worden met het feit dat het werkelijke percentage zal liggen tussen 43,1% (50 %- 6,9%) en 56,9% (50%+ 6,9%).

Vragenlijst Voor het onderzoek werd in nauw overleg met de opdrachtgever een vragenlijst opgesteld.


4

4 4.1

Resultaten Inleiding

De resultaten van het onderzoek zijn uitgesplitst naar drie groepen: -

Opleidingsniveau;

-

Aantal jaar werkzaam als verpleegkundige;

-

Leeftijd.


5

4.2

Algemene kenmerken van de doelgroep

Aantal dienstjaren Van alle ondervraagde verpleegkundigen is 84% langer dan 5 jaar werkzaam als verpleegkundige en 16% korter dan 5 jaar. Werkzaam Van alle respondenten is 57% werkzaam in een ziekenhuis, 13% in een verpleeghuis of verzorgingshuis en 19% in de thuiszorg.

Werkzaam

Algemeen ziekenhuis

45%

Academisch ziekenhuis

9%

Specialistisch kliniek

3%

Verpleeghuis verzorgingshuis

13%

Thuiszorg/wijkverpleging

19%

Anders te weten

10% 0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

We hebben de respondenten die werkzaam zijn in een ziekenhuis tevens gevraagd op welke afdeling zij werkzaam zijn. Dat heeft een brede range aan antwoorden opgeleverd die in de bijlage is opgenomen.


6

45%

50%

Opleiding Circa 60% van de ondervraagde verpleegkundigen heeft een inservice opleiding gevolgd waarvan het merendeel op niveau verpleegkundige A; 19% heeft een opleiding op niveau 4 en 28% op hbo-niveau.

Opleiding

52%

Inservice opleiding Verpleegkunde A Inservice opleiding Verpleegkunde B

3% 1%

Inservice opleiding Verpleegkunde Z

5%

Inservice opleiding Ziekenverzorging

19%

Verpleegkunde niveau 4 (mbo) Hbo Verpleegkunde

28% 22%

Nog anders 0%

10%

20%

30%

40%

50%

Van alle ondervraagde verpleegkundigen heeft 22% een aanvullende specialistische opleiding gevolgd. Leeftijd Ruim eenderde (37%) van de ondervraagde verpleegkundigen is 39 jaar of jonger, circa eenderde 33% is 40 tot 49 jaar en 30% 50 jaar of ouder. We zien dat relatief oudere verpleegkundigen een Inservice opleiding hebben gevolg terwijl de jongere garde met name een hbo-opleiding heeft gevolgd. Inservice

mbo

hbo

Totaal

39 jaar of jonger

18%

55%

60%

37%

40 t/m 49 jaar

38%

38%

25%

34%

50 jaar of ouder

44%

7%

15%

30%

Totaal

100%

100%

100%

100%


7

60%

4.3

Handhygiëne – zelfbeeld en gedrag

Duidelijkheid noodzaak handhygiëne bij interventies Bijna zes op de tien (59%) ondervraagde verpleegkundigen geeft aan dat de noodzakelijkheid van handhygiëne bij interventies met patiënten voor hen in alle situaties volledig duidelijk is, voor 36% is dit in de meeste situaties duidelijk, 4% geeft aan weleens twijfels te hebben en voor 1% is het in veel situaties niet duidelijk.

In hoeverre is het voor u altijd duidelijk in welke situaties het noodzakelijk is uw handen bij interventies te te reinigen Totaal (n=174)

50 jaar of ouder (n=51)

48%

hbo (n=49)

43%

50%

Inservice (n=93)

3%

0%

20%

4%

35%

44%

52%

5 jaar of minder (n=27)

40%

60%

1%

4%

80%

het is in alle situaties volledig duidelijk

het is in de meeste situaties wel duidelijk

er zijn situaties dat u wel eens twijfelt

het in veel situaties niet duidelijk is

100%

Verpleegkundigen van 50 jaar of ouder geven relatief vaker aan (74%) dat het voor hen altijd duidelijk is in welke situaties ze handhygiëne moeten toepassen bij interventies met patiënten, voor verpleegkundigen van 39 jaar of jonger geven dit juist minder vaak aan (48%).


2%

5% 1%

29%

61%

1%

2%

48%

66%

langer dan 5 jaar (n=147)

2%

4%

47%

52%

mbo (n=29)

5%

34%

59%

39 jaar of jonger (n=64)

1%

24%

74%

40 t/m 49 jaar (n=58)

4% 1%

36%

59%

8

Inschatting resultaat online test Driekwart van de ondervraagde verpleegkundigen (74%) verwacht het merendeel van de vragen uit de online-test over handhygiëne goed te zullen beantwoorden, een vijfde (21%) verwacht ongeveer de helft goed te beantwoorden. Een minderheid (5%) vertrouwt erop alle vragen juist te beantwoorden.

Verwacht u dat u …...

Totaal

5%

50 jaar of ouder

40 t/m 49 jaar

39 jaar of jonger

74%

7%

76%

5%

4%

19%

18%

77%

83%

mbo

5%

Inservice

6%

0%

Online: V4, V5, V6

24%

72%

22%

74%

21%

74%

8%

20%

1%

15%

71%

4%

5 jaar of minder

26%

67%

hbo 2%

langer dan 5 jaar

21%

40%

18%

60%

80%

100%

alle vragen goed zult beantwoorden het merendeel van de vragen goed zult beantwoorden ongeveer de helft van de vragen goed zult beantwoorden minder dan de helft van de vragen goed zult beantwoorde

Verpleegkundigen met een hbo-opleiding verwachten relatief vaker het merendeel van de vragen goed te beantwoorden (83%).


1%

9

Frequentie toepassen handhygiëne Circa en kwart (27%) van de ondervraagde verpleegkundigen past 10 tot 15 keer per dag handhygiëne toe (wassen met water en zeep of desinfecteren), eveneens circa een kwart (27%) past 16 tot 25 keer per dag handhygiëne toe en eveneens circa een kwart (26%) 26 keer of meer per dag. Een vijfde (20%) van de verpleegkundigen geeft een ander antwoord (vaak, ontelbaar, aantal keer afhankelijk van de werkzaamheden e.d.)

Hoe vaak per past u handhygiëne toe?

Totaal

27%

50 jaar of ouder

27%

31%

40 t/m 49 jaar

27%

22%

39 jaar of jonger

26%

Inservice

5 jaar of minder

27%

32%

0%

32%

20% 10-15 keer

15%

33%

22%

26%

15%

22%

26%

31%

langer dan 5 jaar

20%

31%

39%

19%

27%

30%

24%

mbo

20%

15%

28%

28%

hbo

26%

26%

22%

25%

22%

28%

40% 16-25 keer

22%

60% 26 keer of meer


80% anders

10

8%

100%

Verhouding water en zeep en handalcohol Circa een kwart (27%) van de ondervraagde verpleegkundigen gebruikt 25% water en zeep en 75% handalcohol bij het toepassen van handhygiëne, een vijfde (20%) gebruikt 50% water en zeep en 50% handalcohol en eveneens circa een vijfde (18%) gebruikt 75% water en zeep en 25% handalcohol. Een minderheid (2%) gebruikt 100% alcohol.

In welke verhouding gebruikt u water en zeep en handalcohol bij het toepassen van handhygiene? Totaal 2%

50 jaar of ouder

13%

4%

40 t/m 49 jaar 2%

39 jaar of jonger 2%

23%

18%

18%

0%

20%

11%

14%

40%

11%

7%

16%

17%

12%

7%

14%

7%

23%

60%

8%

80%

4%

100%

Ca. 10% water en zeep en 90% handalcohol Ca. 50% water en zeep en 50% handalcohol Ca. 90% water en zeep en 10% handalcohol

Respondenten die minder dan 5 jaar als verpleegkundige werkzaam zijn geven naar verhouding vaker aan 25% water en zeep en 75% handalcohol te gebruiken.


5%

14%

19%

21%

Ca. 0% water en zeep en 100% handalcohol Ca. 25% water en zeep en 75% handalcohol Ca. 75% water en zeep en 25% handalcohol Ca. 100% water en zeep en 0% handalcohol

8%

25%

18%

4%

11%

18%

26%

46%

7%

13%

20%

18%

24%

8%

13%

21%

29%

24%

15%

18%

15%

29%

14%

langer dan 5 jaar 3%

11%

28%

14%

Inservice 2%

20%

39%

15%

4%

5 jaar of minder

13%

10%

hbo 2%

mbo

27%

11

Past handhygiëne toe in alle voorgeschreven gevallen Vier op de tien verpleegkundigen (42%) zegt handhygiëne toe te passen in alle gevallen dat het wordt voorgeschreven, eveneens 40% geeft aan dit niet in alle gevallen te doen en 17% geeft aan dit niet te weten.

Past u handhygiene toe in alle gevallen dat het wordt voorgeschreven?

Totaal

42%

50 jaar of ouder

40%

53%

40 t/m 49 jaar

38%

44%

39 jaar of jonger

25%

42%

36%

18%

46%

18%

Inservice

45%

39%

langer dan 5 jaar

45%

41%

5 jaar of minder

31%

0%

16%

14%

38%

20% Ja

16%

43%

40%

mbo

9%

40%

33%

hbo

17%

40%

31%

60%

Nee

80%

100%

Weet niet

Verpleegkundigen van 50 jaar of ouder geven relatief vaker (53%) aan handhygiëne toe te passen in alle gevallen dat het wordt voorgeschreven. Verpleegkundigen van 39 jaar of jonger juist geven relatief vaker (25%) aan dit niet te weten, evenals verpleegkundigen die 5 jaar of minder in het vak werkzaam zijn (31%).


12

De belangrijkste redenen om geen handhygiëne toe te passen in situaties waarin dat wel noodzakelijk is zijn vergeten (62%), oordelen dat het niet nodig is (41%) en tijdgebrek (39%).

Reden niet gebruiken van handhygiëne in noodzakelijks situaties

niet aan gedacht / vergeten

62%

niet nodig (laag risico op infectie)

41%

tijdsgebrek

39%

huidirritatie

26%

onhandige positie van zeep-/ handalcohol-dispenser niet / te weinig bekend met richtlijnen oneens met huidige richtlijnen

18% 18% 5%

anders

24% 0%

10%

20%

30%


40%

50%

60%

13

70%

4.4

Handhygiëne – beeld collega’s en gedrag

Algemeen voldoende aandacht voor handhygiëne Van de ondervraagde verpleegkundigen is 15% van mening dat in het algemeen zeer veel aandacht wordt besteed aan handhygiëne bij interventie met patiënten, 52% vindt dat er redelijk veel aandacht voor is, 29% dat er weinig aandacht aan wordt besteed en 4% zeer weinig aandacht.

Bent u van mening dat in het algemeen door verpleegkundigen genoeg aandacht wordt besteed aan handhygiene bij interventie met patienten? Totaal

15%

50 jaar of ouder

52%

18%

40 t/m 49 jaar

54%

13%

39 jaar of jonger

17%

mbo

17%

Inservice

langer dan 5 jaar

49%

43%

5 jaar of minder

31%

2%

31%

2%

35%

5%

24%

54%

12%

0%

6%

58%

16%

5%

26%

46%

20%

4%

30%

52%

14%

4%

23%

51%

15%

hbo

29%

4%

38%

40%

60%

4%

80%

zeer veel aandacht aan besteed

redelijk veel aandacht aan besteed

weinig aandacht aan besteed

zeer weinig aandacht aan besteed

100%

Verpleegkundigen met een mbo opleiding en verpleegkundigen die 5 jaar of minder in het vak werkzaam zijn, geven relatief vaker aan dat er in het algemeen weinig aandacht wordt besteed aan handhygiëne door verpleegkundigen.


14

Handhygiëne collega’s Circa acht op de tien (79%) verpleegkundigen geeft aan dat collega-verpleegkundigen in ongeveer gelijke mate handhygiëne toepassen als zijzelf, een vijfde geeft aan dat collega’s dat minder vaak doen (20%) en een minderheid (1%) dat collega’s dat vaker doen.

Passen uw collega-verpleegkundigen op de afdeling gemiddeld vaker handhygiene toe dan uzelf? Totaal 1%

79%

20%

76%

50 jaar of ouder

24%

40 t/m 49 jaar 2%

84%

15%

77%

39 jaar of jonger

23%

75%

hbo

25%

mbo

100% 1% 74%

Inservice

24%

1% langer dan 5 jaar

78%

5 jaar of minder

21%

84%

0%

20% ja, vaker

40%

16%

60%

ongeveer gelijk

80%

100%

nee, minder vaak

Verpleegkundigen met een mbo-opleiding geven relatief vaker aan (100%) dat collega’s in gelijke mate handhygiëne toepassen.


15

4.5

Handhygiëne - praktijkkennis

Aan de respondenten is een drietal tests voorgelegd met betrekking tot de noodzakelijkheid van handhygiëne in interventies met patiënten. In deze paragraaf worden de resultaten van elk van de tests weergegeven per test en in de vorm van een gemiddeld aantal goede antwoorden. Als criterium bij het bepalen van wat goede en wat foute antwoorden zijn, werd uitgegaan van de richtlijnen van de Stichting Werkgroep Infectie Preventie (WIP1). Tevens werd onderscheid gemaakt naar enkele analysegroepen.

1

De Stichting Werkgroep Infectie Preventie (WIP) is een samenwerkingsverband van drie wetenschappelijke verenigingen op het gebied van infectiepreventie en ziekenhuishygiëne: de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Vereniging voor Infectieziekten en de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg. Het doel van deze stichting is het maken richtlijnen op het gebied van infectiepreventie voor de gezondheidszorg, om hiermee een bijdrage te leveren aan het infectiepreventiebeleid in Nederland. De Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) beschouwt de richtlijnen van de Werkgroep als professionele standaarden. Rapportage handhygiëne verpleegkundigen– DUO MARKET RESEARCH – oktober 2008

16

Test 1 Bij de eerste test hebben we de verpleegkundigen aan de hand van zeven algemene gevallen gevraagd of handhygiëne noodzakelijk is volgens hen. Onder ‘noodzakelijk’ werd verstaan dat in die situatie beslist aandacht moet worden besteed aan handhygiëne. De ‘goede’ antwoord zijn met een kader en vet aangegeven. Het betrof de volgende gevallen: Test 1 Noodzaak handhygiëne 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

VÓÓR patiëntencontact NA patiëntencontact VÓÓR een schone, invasieve ingreep NA een schone, invasieve ingreep NA een (potentiële) blootstelling aan lichaamsvloeistoffen en slijmvliezen VÓÓR contact met de directe patiëntenomgeving NA contact met de directe patiëntenomgeving

ja

nee

79% 98% 94% 88%

20% 2% 2% 8%

weet niet 1% 0% 4% 4%

99%

1%

0%

41% 72%

56% 26%

3% 2%

Op test 1 behalen de ondervraagde verpleegkundigen een gemiddelde van 3,8 goede antwoorden, dat is 54% van het totaal mogelijk goede antwoorden.

Test 1 Noodzakelijkheid handhygiene in algemene gevallen

Totaal

3,8

50 jaar of ouder

3,7

40 t/m 49 jaar

4,0

39 jaar of jonger

3,9

hbo

4,0

mbo

4,0

Inservice

3,7

Langer dan 5 jaar

3,8

5 jaar of minder

4,0 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5


3,0

3,5

4,0

17

4,5

Test 2 Bij de tweede test hebben we de verpleegkundigen gevraagd voor 18 situaties (bestaande uit twee acties) die zij in hun werk tegenkomen aan te geven of handhygiëne noodzakelijk is tussen de acties. De ‘goede’ antwoord zijn met een kader en vet aangegeven. Test 2 Noodzaak handhygiëne 1. U plaatst de maaltijd op de tafel van de patiënt. U helpt de patiënt een goede houding aan te nemen. 2. U gaat de kamer binnen van de patiënt U neemt onmiddellijk de bloeddruk van de patiënt op. 3. U komt de kamer binnen. U dient de patiënt zuurstof toe 4. U meet de bloeddruk. U neemt vervolgens bloed af bij dezelfde patiënt. 5. U snuit de neus. Hierna doet u administratief werk. 6. U vervangt een lege infuuszak U stelt hierna de monitor aan het bed van de patiënt in (IZ). 7. U verwijdert het bevuilde verband van een patiënt en trekt de handschoenen uit. U verzorgt hierna de wond. 8. U helpt een patiënt met het aantrekken van de schoenen. U legt hierna schone lakens op het bed van dezelfde patiënt. 9. Na hulp bij toiletbezoek verwijdert u de handschoenen. U vervangt vervolgens de lege infuuszak. 10. U komt de kamer binnen van de patiënt. U opent een steriele set om een wondverzorging uit te voeren. 11. U verwijdert de handschoenen na een wondinspectie. U doet hierna administratief werk. 12. U brengt de maaltijd binnen in de kamer. U serveert deze maaltijd aan de patiënt, waarbij de patiënt en de omgeving niet worden aangeraakt. 13. U deponeert het vuile linnen in de linnenzak. U neemt hierna schone lakens. 14. U controleert de positie van de katheter (palpatie van de huid). U verlaat hierna de kamer en noteert administratieve gegevens. 15. U neemt een infuuszak in de medicijnkamer, en gaat naar de kamer van de patiënt. In de patiëntenkamer vervangt U de lege infuuszak. 16. U ontsmet het nachtkastje in de kamer van een patiënt U verlaat hierna de kamer. 17. U geeft een patiënt een hand. U geeft hierna een andere patiënt een hand. 18. U voert een controle uit van het katheterverband van een patiënt. U helpt hierna de patiënt bij het aantrekken van zijn kamerjas.


ja

nee

weet niet

22%

77%

1%

24%

75%

1%

61%

37%

2%

79%

21%

0%

91%

9%

0%

39%

60%

1%

74%

25%

1%

60%

39%

1%

91%

8%

1%

96%

4%

0%

83%

17%

0%

9%

90%

1%

77%

22%

1%

97%

3%

0%

45%

52%

3%

68%

31%

1%

51%

45%

4%

64%

35%

1%

18

Op test 2 behalen de ondervraagde verpleegkundigen een gemiddelde van 12,1 goede antwoorden, dat is 67% van het totaal mogelijke goede antwoorden.

Test 2 Noodzakelijkheid handhygiene in 18 voorgelgde situaties

Totaal

12,1

Verpleeghuis/thuiszorg

11,5

Ziekenhuis

12,4

50 jaar of ouder

11,9

40 t/m 49 jaar

12,2

39 jaar of jonger

12,0

hbo

11,6

mbo

12,3

Inservice

12,2

Langer dan 5 jaar

12,0

5 jaar of minder

12,1 0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

In onderstaande grafiek zien we dat het maximaal behaalde aantal goede antwoorden op test 2 17 bedraagt. Verder zien we dat circa een kwart (25%) van de verpleegkundigen 14 tot 17 goede antwoorden geeft op test2. Acht op de tien (79%) geeft 11 tot 17 goede antwoorden.

Verdeling score goede antwoorden

% cumulatief 30%

100%

99%

98%

97%

100%

93%

87%

25%

80%

79%

20% 16%

%

15%

20%

63% 18%

60%

45%

10% 5%

4% 1%

1%

0% 5

6

12%

8%

6%

8

9

20%

13%

1% 7

40%

10%

25%

10

11

12

13

14

15

2% 3% 16

2% 2% 0% 17

Score Verdeling

Cumulatief


19

Test 3 Bij deze test hebben we de verpleegkundigen gevraagd een viertal algemene vragen over handhygiëne te beantwoorden. Test3

ja

nee

weet niet

29%

69%

2%

1%

98%

1%

3. Veelvuldig gebruik van handalcohol droogt de huid meer uit dan veelvuldig gebruik van water en zeep.

27%

67%

6%

4. Het gebruik van achtereenvolgens water en zeep en handalcohol is aan te raden, omdat daarmee alle mogelijke micro-organismen worden bestreden.

53%

44%

3%

1. Zeep en handalcohol zijn beide even effectief in het bestrijden van microorganismen. 2. Hand- en polssieraden beletten een goede handhygiëne niet, mits deze sieraden minstens 1x per week apart worden gedesinfecteerd.

Op test 3 behalen de ondervraagde verpleegkundigen een gemiddelde van 2,8 goede antwoorden, dat is 69% van het totaal mogelijke goede antwoorden.

Test 3 Vier vragen over handgygiene

Totaal

2,8

50 jaar of ouder

2,6

40 t/m 49 jaar

2,8

39 jaar of jonger

2,9

hbo

2,9

mbo

2,8

Inservice

2,7

Langer dan 5 jaar

2,8

5 jaar of minder

2,7 0

0,5

1

1,5

2


2,5

3

3,5

20

Rapportage. Kennis omtrent voorschriften voor handhygiëne bij verpleegkundigen. In opdracht van: Utrecht, oktober 2008

Recommend Documents