UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2004-2005
DE KENNIS EN HOUDING VAN VERPLEEGKUNDIGEN EN VERZORGENDEN OMTRENT FIXATIE BIJ DE BEWONER IN HET WOON- EN ZORGCENTRUM
Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medisch-Sociale Wetenschappen Optie Verplegingswetenschap
Door Katrien Brouckaert
Promotor
Prof. T. Defloor
Co-promotoren
Prof. R. Rubens Prof. G. Van Maele
I
II
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2004-2005
DE KENNIS EN HOUDING VAN VERPLEEGKUNDIGEN EN VERZORGENDEN OMTRENT FIXATIE BIJ DE BEWONER IN HET WOON- EN ZORGCENTRUM
Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medisch-Sociale Wetenschappen Optie Verplegingswetenschap
Door Katrien Brouckaert
Promotor
Prof. T. Defloor
Copromotoren
Prof. R. Rubens Prof. G. Van Maele
III
Ondergetekende, Katrien Brouckaert, bevestigt hierbij dat onderhavige scriptie mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de scriptie worden vermeld.
IV
Abstract Probleemstelling: Weinig is gekend over fixatie in de Belgische geriatrische zorg. Internationale publicaties signaleren problemen bij zorgverleners zowel over de kennis als over de houding betreffende fixatie. Doel: De exploratie van de kennis en houding van verpleegkundigen en verzorgenden omtrent fixatie bij de bewoner in het woon- en zorgcentrum. Methodologie: Drie gevalideerde vragenlijsten over de kennis en houding over fixatie werden aangepast aan de Vlaamse situatie. Inhoudsvaliditeit gebeurde door zeven verpleegkundige experts. Een pilootstudie werd gevoerd. 409 zorgverleners uit een gerandomiseerd staal van 11 verpleeghuizen uit Zuid-West-Vlaanderen participeerden aan een beschrijvend onderzoek. De response rate bedroeg 79.5% Resultaten: Zesentwintig gegradueerde verpleegkundigen, 111 gediplomeerde verpleegkundigen en 160 verzorgenden behaalden een lage mediane kennisscore van 12 op 21, met een kennistekort op gebied van veiligheid, neveneffecten, valpreventie, rapportering en juridische bevoegdheid. Er is een kennisverschil tussen verzorgenden en verpleegkundigen. Op gebied van leeftijd, werkregime, ervaring, bewonerspopulatie en aanwezigheid van een fixatierichtlijn of –protocol werden geen kennisverschillen vastgesteld. Een mediane houdingsscore van -8 [range -104; 104] impliceert noch de aanwezigheid, noch de afwezigheid van een voorkeurshouding over fixatie. Verpleegkundigen hebben een negatievere houding dan verzorgenden. Zorgverleners die enkel werken met dementerende bewoners hebben minder negatieve gevoelens over fixatie dan andere zorgverleners. Zorgverleners die niet fulltime werken hebben minder problemen om een bewoner te fixeren dan fulltimers. Er is geen houdingsverschil qua geslacht, leeftijd, beroepservaring en aanwezigheid van een fixatierichtlijn of – protocol. Hoe beter de kennis over fixatie is, hoe negatiever gedacht wordt over fixatie. Hoofdconclusie: Zorgverleners uit deze steekproef hebben onvoldoende kennis en een matig negatieve houding betreffende fixatie.
V
Abstract
Problem: Little is known about physical restraint in the Belgian geriatric care. International studies pointed out problems concerning the knowledge and attitude towards physical restraint. Aim: The exploration of the knowledge and attitude among nurses and nurse aids towards physical restraint in nursing homes. Methodology: Three validated questionnaires about the knowledge and attitude towards physical restraint were adapted to the Flemish situation. Content validity was evaluated by seven nursing experts. The instrument was pilot tested. 409 caregivers from a randomised sample of 11 nursing homes from western Flanders participated in a descriptive study. The response rate comes to 79.5%. Results: Twinty-six registered nurses, 111 licensed practical nurses and 160 nursing aids had a low mediane knowledge score of 12/21 with a gap in knowledge concerning safety, side effects, reporting and legal competence. The knowledge score differs between nurses and nursing aids. There is no difference concerning age, professional activity, experience, type of residents and presence of a physical restraint guideline or protocol. A median attitude score of -8 [range -104; 104] implies neither the presence nor absence of a favorable attitude towards physcial restraint. Nurses have a more negative attitude compared to nursing aids. Caregivers only responsible for demented residents have less negative feelings towards physical restraints than other caregivers. People with a fulltime job have a more negative attitude, concerning the reasons for physical restraint, than caregivers with an other professional activity. There is no difference in attitude concerning sex, age, experience and presence of a physical restraint guideline or protocol. A negative correlation was marked between knowledge and attitude. Conclusion: Caregivers have an unsatisfactory knowledge and a moderate negative attitude towards physical restraint.
VI
Inhoudsopgave ABSTRACT ..............................................................................................................................................................V INHOUDSOPGAVE ................................................................................................................................................VII WOORD VOORAF.....................................................................................................................................................X INLEIDING .............................................................................................................................................................. XI 1.
LITERATUUROVERZICHT ............................................................................................................................... 1 1.1
INLEIDING ................................................................................................................................................ 1
1.2
DEFINITIE EN SOORTEN FIXATIEMIDDELEN ...................................................................................................... 1 1.2.1
Definitie fysieke fixatie ........................................................................................................................ 1
1.2.2
Soorten ............................................................................................................................................. 3
1.2.3
Besluit............................................................................................................................................... 5
1.3
PREVALENTIE VAN FIXATIE .......................................................................................................................... 5 1.3.1
Vlaanderen en Nederland ................................................................................................................... 5
1.3.2
De Verenigde Staten van Amerika ....................................................................................................... 6
1.3.3
Europa .............................................................................................................................................. 6
1.3.4
Besluit............................................................................................................................................... 6
1.4
OORZAKEN VAN FIXATIE.............................................................................................................................. 6 1.4.1
Bewonersgebonden redenen voor fixatie .............................................................................................. 7
1.4.2
Omgevingsgebonden redenen voor fixatie ............................................................................................ 9
1.4.3
Bewonerseigenschappen met betrekking tot fixatie.............................................................................. 10
1.4.4
Besluit............................................................................................................................................. 11
1.5
GEVAREN EN RISICO’S VAN FIXATIE ............................................................................................................. 12 1.5.1
Directe en indirecte letsels ................................................................................................................ 12
1.5.2
Letsels gerelateerd aan specifieke dwangmiddelen ............................................................................. 12
1.5.3
Lichamelijke en psychosociale gevolgen............................................................................................. 14
1.5.4
Besluit............................................................................................................................................. 15
1.6
ALTERNATIEVEN ..................................................................................................................................... 15 1.6.1
Gebrek aan kennis ........................................................................................................................... 15
1.6.2
Onhaalbare initiatieven ..................................................................................................................... 15
1.6.3
Alternatieven door verpleegkundigen opgesomd ................................................................................. 16
1.6.4
Probleemgedrag............................................................................................................................... 16
1.6.5
Valpreventie .................................................................................................................................... 18
1.6.6
Door patiënten voorgestelde alternatieven .......................................................................................... 18
1.6.7
Besluit............................................................................................................................................. 18
1.7
KENNIS OVER FIXATIE............................................................................................................................... 19 1.7.1
Kennistests...................................................................................................................................... 19
VII
1.7.2
Kennis over fixatie ............................................................................................................................ 21
1.7.3
Besluit............................................................................................................................................. 23
1.8
HOUDING TEN AANZIEN VAN FIXATIE ............................................................................................................ 23 1.8.1
Houdingsschalen.............................................................................................................................. 23
1.8.2
Houding .......................................................................................................................................... 27
1.8.3
Besluit............................................................................................................................................. 33
1.9
WETGEVING OMTRENT VRIJHEIDSBEPERKENDE MAATREGELEN ......................................................................... 33 1.9.1
Algemeen ........................................................................................................................................ 34
1.9.2
De Wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002.................................................... 34
1.9.3
Besluit............................................................................................................................................. 34
1.10
2.
FIXATIE ETHISCH BEKEKEN ........................................................................................................................ 35
1.10.1
De ethische principes................................................................................................................... 35
1.10.2
Houding personeel: een ethisch dilemma....................................................................................... 35
1.10.3
Visietekst “Omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor ouderen”......................... 36
1.10.4
Besluit ........................................................................................................................................ 36
PROBLEEMSTELLING EN DOELSTELLING................................................................................................... 37 2.1
PROBLEEMSTELLING ................................................................................................................................ 37
2.2
DOELSTELLING ....................................................................................................................................... 38
3.
ONDERZOEKSMETHODE.............................................................................................................................. 39 3.1
ONDERZOEKSDESIGN, -VARIABELEN EN -DOELEN ........................................................................................... 39
3.2
STEEKPROEF ......................................................................................................................................... 39
3.3
MEETINSTRUMENTEN ............................................................................................................................... 40 3.3.1
Fundament voor de vragenlijst........................................................................................................... 40
3.3.2
Panel van experts............................................................................................................................. 40
3.3.3
Inhoud vragenlijst ............................................................................................................................. 42
3.4
PROCEDURE .......................................................................................................................................... 45 3.4.1
Pilootstudie...................................................................................................................................... 45
3.4.2
Verkrijgen van toestemming .............................................................................................................. 45
3.4.3
Verspreiden en inzamelen van de vragenlijsten ................................................................................... 45
3.5 4.
VERWERKING VAN DE GEGEVENS ............................................................................................................... 46 RESULTATEN, DISCUSSIE EN CONCLUSIES ................................................................................................ 47
4.1
RESULTATEN.......................................................................................................................................... 47 4.1.1
Respons rate ................................................................................................................................... 47
4.1.2
Algemene gegevens ......................................................................................................................... 47
4.1.3
Kennis............................................................................................................................................. 48
4.1.4
Houding .......................................................................................................................................... 54
4.1.5
Kennis– houding .............................................................................................................................. 67
4.1.6
Algemene opmerking........................................................................................................................ 70
VIII
5.
BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK ........................................................................................................ 71
6.
AANBEVELINGEN......................................................................................................................................... 72 6.1
AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK ................................................................................................ 72
6.2
AANBEVELINGEN VOOR DE PRAKTIJK ........................................................................................................... 72
7.
CONCLUSIE.................................................................................................................................................. 73 7.1
KENNIS OVER FIXATIE............................................................................................................................... 73
7.2
HOUDING TEN OPZICHT VAN FIXATIE ............................................................................................................ 74
7.3
HET VERBAND TUSSEN DE KENNIS EN DE HOUDING......................................................................................... 75
LIJST VAN TABELLEN ........................................................................................................................................... 76 LIJST VAN TABELLEN ........................................................................................................................................... 76 LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN ................................................................................................................. 77 LITERATUURLIJST................................................................................................................................................. 78 APPENDIX.............................................................................................................................................................. 84
IX
WOORD VOORAF Deze scriptie is de kroon op een gans jaar werken, van steeds weer opnieuw beginnen, van het steeds beter te willen doen … Verschillende mensen kwamen me tegemoet op dit leerpad en hadden elk hun specifieke en unieke bijdrage tot het eindresultaat. Graag wou ik deze tochtgenoten bedanken. Dank u wel promotor Prof. Dr. T. Defloor voor de professionele begeleiding en verrijkende reflecties. Dank u wel co-promotor Prof. Dr. R. Rubens voor de kritische en verrijkende aanwijzingen. Dank u wel co-promotor Prof. G. Van Maele voor de statistische ondersteuning en het nauwkeurig naleeswerk. Dank u opdat ik steeds beroep kon doen op jullie brede kennis en professionaliteit wat onmisbare elementen waren bij het schrijven van deze scriptie. Dank u wel experten omdat ik een beroep kon doen op jullie expertise op gebied van bejaardenzorg en fixatie bij het ontwikkelen van de vragenlijst. Dank u wel verantwoordelijken van de deelnemende woon- en zorgcentra uit de regio Zuid-WestVlaanderen voor jullie bereidwillige deelname aan dit onderzoek. Dank u wel verpleegkundigen en verzorgenden voor jullie tijd en inzet bij het invullen van de vragenlijsten. Jullie medewerking leverde zeer waardevolle informatie op. Dank je wel zus, Dieter en Marc om mijn scriptie talloze keren en tot vervelens toe na te lezen. Dank je wel ma en pa dat jullie me aangemoedigd hebben om verder te studeren en me de kans gaven om me verder te ontplooien. Dank je wel Davy voor je onuitputtelijke steun en aanmoedigingen tijdens deze driejarige opleiding.
X
INLEIDING Het gebruik van dwangmiddelen, zowel fysische als chemische, is één van de meest gebruikte methoden om gedrag van ouderen te controleren, desondanks het bewezen is dat ze niet steeds doeltreffend en niet zonder gevaar zijn. Zowel in acute als in chronische zorgverlening wordt er gebruik van gemaakt, omwille van zeer uiteenlopende redenen. Deze redenen kunnen zich zowel bij de patiënt bevinden als bij de omgeving. Een literatuuronderzoek maakte duidelijk dat fixatie vanuit de bestwil van de bewoner toegepast wordt. Zorgverleners willen op deze manier de veiligheid van de bewoner garanderen. Vraag is of het doel alle middelen heiligt? Er steekt een brede waaier van nieuwe potentiële maar zeer reële risico’s de kop op wanneer fysieke fixatiemiddelen toegepast worden. Fysieke letsels en negatieve psychische gevolgen kunnen zowel direct als indirect door fixatie veroorzaakt worden. Het gebruiken van dwangmiddelen om een patiënt te beschermen kan in deze context dan ook als een contradictio in terminis beschouwd worden. Gezien de potentiële neveneffecten is het belangrijk dat de zorgverlener een adequate kennis over fysieke fixatiemiddelen bezit. Kennis op gebied van veiligheid, potentiële neveneffecten, valpreventie, rapportering en juridische bevoegdheid zijn essentieel bij een adequate praktijkvoering. Verpleegkundigen en verzorgenden voelen het gebruik van fixatie aan als een complexe situatie. Zorgverleners bevinden zich op een kruispunt waarbij men enerzijds de patiënt/bewoner wil beschermen. Anderzijds willen ze ook tegemoetkomen aan de rechten van de patiënt, aan de vrijheid, autonomie, waardigheid enz. Het is een oncomfortabele situatie, en niet in het minst voor de patiënt. Het gebruik van fixatiemiddelen is een B1-verpleegkundige handeling wat betekent dat voor deze interventie geen medisch voorschrift vereist is. De verpleegkundige draagt de volledige verantwoordelijkheid. Vraag is hoe verpleegkundigen zich voelen over deze verantwoordelijkheid, en over het gebruiken van vrijheidsbeperkende maatregelen. Aan de hand van een beschrijvend onderzoek werd de doelstelling vooropgesteld om de kennis en houding van verpleegkundigen en verzorgenden te bestuderen over fixatie bij de bewoner in het woonen zorgcentrum. Elf at random geselecteerde Zuid-West-Vlaamse woon- en zorgcentra, met een totaal van 409 zorgverleners, namen deel aan de studie. Een driedelig meetinstrument, gebaseerd op drie gevalideerde vragenlijsten, werd ontwikkeld om deze kennis en houding over fixatie te exploreren. Het eerste deel van het meetinstrument bevat een XI
vragenlijst over de algemene en demografische gegevens. Het tweede deel houdt een kennistest in die 21 vragen telt. De houding van de zorgverleners wordt in het derde deel bevraagt met behulp van 52 vragen. Deze vijfpunts houdingsschaal van het Likerttype bevat vier subschalen en handelen over de redenen, potentiële neveneffecten en gevoelens met betrekking tot fixatie. De inhoudsvaliditeit van dit meetinstrument werd geëvalueerd door zeven Vlaamse experts op gebied van fixatie en ouderenzorg. Een pilootstudie werd uitgevoerd. Een totaal van 325 verpleegkundigen en verzorgenden vulden deze vragenlijst in. De respons rate bedroeg 79.5%. De volgende onderdelen van deze scriptie zullen achtereenvolgens aan bod komen: 1. Literatuuroverzicht 2. Probleemstelling en doelstelling 3. Onderzoeksmethode 4. Resultaten, discussie en conclusie 5. Beperkingen van het onderzoek 6. Aanbevelingen
XII
1. Literatuuroverzicht 1.1 Inleiding Om relevante literatuur op te zoeken werd er gebruik gemaakt van verschillende databanken; namelijk Pubmed, Cinahl en Medline. Er werd literatuur opgezocht aan de hand van de volgende MeSH-termen: physical restraint, attitude, knowledge, aged, nursing homes. Op basis van de literatuur werden de volgende termen aan de zoekopdracht toegevoegd: restraint questionnaire, Perceptions of Restraint Use Questionaire. De sneeuwbalmethode werd gebruikt bij interessante artikels en reviews. De artikels werden teruggevonden in de biomedische bibliotheken van UZ Gent en UZ Gasthuisberg Leuven. Een aantal artikels vanuit de biomedische bibliotheek Keulen werden opgestuurd.
1.2 Definitie en soorten fixatiemiddelen 1.2.1
Definitie fysieke fixatie
In de literatuur werd geen algemeen geldende definitie van fixatie teruggevonden. Zpwel talrijke algemene als specifieke definities werden gerapporteerd. 1.2.1.1
Algemene definitie
Hamers, Strik, Smulders, Gulpers en Lijnkamp (2001) en Frank, Hodgetts en Puxty (1996) definiëren het begrip fixatie als volgt: “Het op enigerlei wijze beperken van de bewoner in zijn bewegingsmogelijkheden (p.188, p.2403).” Enkel het doel werd duidelijk in deze definitie vermeld. De wijze waarop er gefixeerd wordt, werd zeer ruim weergegeven, namelijk ‘het op enigerlei wijze’. Janelli, Scherer, Kanski en Neary (1991) gaven een ruimere definitie van ‘fysische of mechanische dwangmiddelen’: “Any article, device, or garment that interferes with a person’s free movement and secures him or her to a bed or a chair. (p.345)” De term ‘fixatie’ werd opgevat als zijnde elk product, toestel of accessoire dat tussenkomt in de bewegingsvrijheid van een persoon, en hem of haar vastmaakt aan zijn of haar bed of stoel. Een gelijkaardige definitie werd door Strumpf & Evans (1988) geformuleerd:
1
“Mechanical devices such as vests, belts, or ties applied to the patient’s body to restrict movement.’(p.133) 1.2.1.2
Specifieke definitie
Frengley et al. (1998), zoals vermeld in Bower, McCullough, Timmons (2003) gaven een specifieke definitie: “Physical restraints are any physical or mechanical device, material, or equipment attached or adjacent to the patient’s body that the patient cannot remove easily and that restricts freedom of movement or normal access to one’s body” (p.7) Fysieke fixatie kan dus opgevat worden als gelijk welk fysisch of mechanisch middel, materiaal of uitrusting aan het lichaam van de patiënt vastgemaakt of er nabijgelegen aanwezig is. Het kan niet gemakkelijk door de patiënt verwijderd worden. Het beperkt de bewegingsvrijheid of de normale toegang tot het eigen lichaam. Stilwell (1991), zoals vermeld in Evans, Wood, Lambert (2003) en Retsas (1998), definieerde fysieke fixatie als volgt: “Any device, material or equipment attached to or near a person’s body and wich cannot be controlled or easily removed by the person and wich deliberately prevents or is deliberately intended to prevent a person’s free body movement to a position of choice and/or a person’s normal access to their body.” Het doel van fixatie werd explicieter vermeld met name opzettelijk bewegingsvrijheid en/of toegang tot het eigen lichaam verhinderen. De Health Care Financing Administration (HCFA) maakte gebruik van de volgende definitie (Dunn, 2001): “A physical restraint is any manual method, physical, mechanical device, material, or equipment attached or adjacent to resident’s body that the individual cannot easily remove wich restricts free movement or normal access to one’s body. Leg restraints, arm restraints, hand mitts, soft ties or vests, wheelchair safetybars, and geriatric chairs are physical restraints (p.44).” Deze definitie werd gebruikt in de Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) van 1987. Dit was de meest volledige definitie die in de literatuur teruggevonden werd. Het onrusthekken werd echter niet in de definitie opgenomen. De volgende kenmerken van fysieke fixatie werden duidelijk: - Het doel is de persoonlijke bewegingsvrijheid van een persoon opzettelijk te beperken of te controleren. Tevens wordt de toegang tot het eigen lichaam beperkt. 2
- De persoon wordt door middel van een welbepaalde uitrusting, onder andere riemen, handschoenen, vesten, banden, pyjama’s of lakens vastgemaakt aan een bed of stoel. Het onrusthekken of een geriatrische stoel met tafeltje werden niet steeds als fixatiemiddel beschouwd. - De dwangmiddelen kunnen niet gemakkelijk gemanipuleerd of verwijderd worden door de persoon zelf. Chemische fixatie wordt ook gebruikt om gedrag te controleren. Deze fixatievorm wordt ruim gedefinieerd als het gebruik van neuroleptische, anxiolytische, sedatieve of hypnotische medicatie om het gedrag te controleren of te beheersen (Sloane, Papougenis, Blakeslee, 1992). Deze vorm van fixatie valt buiten de context van deze scriptie en wordt daarom ook niet verder behandeld. 1.2.2
Soorten
In de literatuur werden diverse fixatiemiddelen gerapporteerd. Deze werden onderverdeeld in een algemene en een specifieke classificatie. 1.2.2.1
Algemeen
Horsburg (2003) rapporteerde vijf algemene fixatievormen: - Manuele fixatie van een persoon wordt op een fysieke wijze door anderen toegepast. De persoon wordt manueel onder dwang gehouden. - Door middel van toestellen en voorwerpen wordt de persoon binnen de grenzen van een bepaald gebied gehouden, vb. aan de hand van een onrusthekken. Deze vorm van fixatie wordt verder besproken. - Door middel van medicatie wordt de persoonlijke bewegingsvrijheid gereduceerd (chemische fixatie). - Op subtiele manieren, zoals het verminderen van de kamertemperatuur in bepaalde ruimtes. Op deze manier ontmoedigt men het gebruik van deze ruimten op specifieke tijdstippen. - Indien de patiënt een hulpmiddel nodig heeft om zich te kunnen verplaatsen, dan zou dit hulpmiddel kunnen verwijderd worden. 1.2.2.2
Specifieke fixatiemiddelen
De volgende middelen om een bewoner te fixeren werden in de literatuur opgesomd (zie Tabel 1):
3
Tabel 1 Overzicht door auteurs gerapporteerde specifieke fixatiemiddelen Fixatiemiddel Enkelbandjes Fixatievest
Geriatrische stoel (diepe stoel) met tafelblad Handschoenen Harnasfixatie Lakens Onrusthekken Pelvisfixatie Polsbandjes Pyjama’s Riemen Rolstoelgordels Spalken Zweedse Band (lendenfixatie)
Auteur Fairman & Happ, 1998; Hamers et al., 2001; Hardin et al., 1994; Ludwick & O’Toole, 1996; Miles & Irvine, 1992 Bryant & Fernald, 1997; Evans et al., 2003; Fairman & Happ, 1998; Frank et al., 1996; Hardin et al., 1994; Ludwick & O’Toole, 1996; Maruschock, 1996; Middleton, Keene, Johnson, Elkins, Lee, 1999; Miles & Irvine, 1992; Myers, Nikoletti, Hill, 2001; Retsas, 1998; Sloane et al., 1992; Strumpf & Evans, 1988; Sullivan-Marx, Strumpf, Evans, Baumgarten, Maislin, 1999; Terpstra, Terpstra, Van Doren, 1998; Tinetti, Liu, Marotolli, Ginter, 1991 Bryant & Fernald, 1997; Evans et al., 2003; Fairman & Happ, 1998; Frank et al., 1996; Hamers et al., 2001; Hamers et al., 2004; Maruschock, 1996; Middleton et al., 1999; Sloane et al., 1992; Sullivan-Marx et al., 1999; Terpstra et al.; 1998; Tinetti et al.; 1991 Bryant & Fernald, 1997; Fairman & Happ, 1998; Frank et al., 1996; Hardin et al., 1994; Middleton et al., 1999; Retsas, 1998; Sullivan-Marx et al., 1999; Terpstra et al., 1998 Bryant & Fernald, 1997; Fairman & Happ, 1998; Myers et al., 2001; Sullivan-Marx et al., 1999 Bryant & Fernald, 1997; Evans et al., 2003; Fairman & Happ, 1998; Hamers et al., 2001; Maruschock, 1996; Retsas, 1998; Sullivan-Marx et al., 1999; Weiner et al., 2003; Evans et al., 2003; Frank et al., 1996; Hamers et al., 2001; Hamerset al.; 2004; Maruschock, 1996; Middleton et al., 1999; Miles & Irvine, 1992; Myers et al., 2001; Parker & Miles, 1997; Retsas, 1998 Middleton et al., 1999; Sullivan-Marx et al., 1999; Terpstra et al., 1998; Tinetti et al., 1991 Bryant & Fernald, 1997; Evans et al., 2003; Fairman & Happ, 1998; Hamers et al., 2001; Hardin et al., 1994; Ludwick & O’Toole, 1996; Middleton et al., 1999; Miles & Irvine, 1992; Retsas, 1998; Sloane et al., 1992; Sullivan-Marx et al., 1999; Terpstra et al., 1998 Weiner et al., 2003 Bryant & Fernald, 1997; Hamers et al., 2004; Maruschock, 1996; Miles & Irvine, 1992; Myers et al., 2001; Retsas, 1998; Sloane et al., 1992; Strumpf & Evans, 1988; Sullivan-Marx et al., 1999; Terpstra et al., 1998; Tinetti et al., 1991; Weiner, Tabak, Bergman; 2003 Frank et al., 1996; Retsas, 1998; Tinetti et al., 1991 Maruschock, 1996; Retsas, 1998 Evans et al., 2003; Fairman & Happ, 1998; Frank et al., 1996; Hamers et al., 2001; Hamers et al., 2004; Maruschock, 1996; Middleton et al., 1999; Myers et al., 2001
Een korte synthese van deze verschillende fixatiemiddelen komt hierna aan bod. 1.2.2.3
Onrusthekkens
Uit deze tabel kan afgeleid worden dat onrusthekkens niet steeds als fixatiemiddel beschouwd worden. Onderzoekers aanzien het als een vanzelfsprekende interventie ter preventie van vallen. Deze stelling werd bevestigd door Hamers et al. in hun onderzoeken (2001; 2004) naar fixatie in Nederlandse verpleeghuizen, en door Van Wesenbeeck, De Becker, Mann en Milisen (2002). Volgens een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (2000) werden de potentiële risico’s van de onrusthekkens onderschat. Het risico op het uit bed vallen is het hoogst wanneer onrusthekkens gebruikt worden (Hamers et al., 2001; Hamers et al., 2004). 1.2.2.4
Meest gebruikte fixatiemiddelen
Een Zweedse studie, uitgevoerd in een psychogeriatrisch ziekenhuis, toonde aan dat fixatie door middel van een geriatrische stoel met tafeltje het frequentst voorkwam. De bewoner werd ook nog met een
4
riem gefixeerd al zittende in de stoel. De grote meerderheid van de gefixeerde personen werden langer dan één maand gefixeerd (Karlsson, Bucht, Sandman; 1998). Een Finse studie, gevoerd in een verpleeghuis en op de medische en psychiatrische afdelingen van een universitair ziekenhuis, wees uit dat onrusthekkens, geriatrische stoel met tafeltje en stoel en/of bedriemen het vaakst voorkwamen. (Liukkonen & Laitinen, 1994). Strumpf & Evans (1988) rapporteerden in hun review dat de lendenfixatie samen met de fixatievest het frequentst gebruikt werden bij ouderen. Bryant & Fernald (1997) stelden vast dat gordels, geriatrische stoel met tafeltje en harnasfixatie frequenter in de chronische zorg voorkwamen dan in de acute zorg. Hamers et al. (2001) rapporteerden dat het tafelblad en de Zweedse Band het meest gebruikt werden bij de bewoner op een stoel. Het bedhekken en opnieuw de Zweedse Band zijn fixatiemiddelen die het meest gebruikt worden in bed. In een recentere studie van Hamers et al. (2004) werden deze gegevens nogmaals bevestigd. 1.2.3
Besluit
Na het lezen van diverse definities van fysieke fixatie kan er geconcludeerd worden dat dit concept drie belangrijke kenmerken heeft. Ten eerste is het doel de persoonlijke bewegingsvrijheid opzettelijk te beperken of te controleren. Dit dient te gebeuren aan de hand van een welbepaalde uitrusting. Deze uitrusting kan niet gemakkelijk gecontroleerd of verwijderd worden door de persoon zelf. Een brede waaier aan fixatiemiddelen werd in de overzichtstabel opgesomd.
1.3 Prevalentie van fixatie In de literatuur werden uiteenlopende prevalentiecijfers gerapporteerd. Er werden weinig prevalentiegegevens over de Belgische situatie teruggevonden. Het prevalentiecijfer is vanzelfsprekend afhankelijk van het type bewoner, zijn eigenschappen en de gehanteerde definitie van fixatie. In sommige gevallen worden onrusthekkens en de geriatrische stoel met tafeltje niet beschouwd als fixatiemiddel, wat onvermijdelijk een grote invloed heeft op het prevalentiecijfer. 1.3.1
Vlaanderen en Nederland
De visietekst van Gastmans & Boonen (2004) gaf een gemiddeld cijfer van het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen in Vlaamse woon- en zorgcentra weer. Dit cijfer bedroeg 76% tot 86%, inclusief het gebruik van het onrusthekken en de geriatrische stoel. Indien deze twee laatste middelen uitgesloten werden bedroeg dit cijfer 46% tot 49%. Koopmans (1991), zoals vermeld in Hamers et al. (2001; 2004), stelde in Nederland vast dat één of meerdere fixatiemethoden bij 49% à 5
53% van de bewoners in een psychogeriatrisch verpleeghuis werden toegepast. Hamers et al. (2001) rapporteerden, in een studie naar fixatie in een Nederlands psychogeriatrisch verpleeghuis, somatisch verpleeghuis en verpleeghuisunit van een verzorgingstehuis, dat bij 53% van de bewoners minimum één fixatiemiddel werd toegepast. Een recentere studie van Hamers et al. (2004) rapporteerde dat bijna de helft (49%) van de verpleeghuisbewoners gefixeerd werden. 1.3.2
De Verenigde Staten van Amerika
Evans & Strumpf (1989) rapporteerden dat ongeveer 500.000 personen ouder dan 65 jaar dagelijks gefixeerd werden in Amerikaanse ziekenhuizen en verpleeghuizen. Studies gevoerd tussen 1975 en 1989 rapporteerden dat 25% tot 85% van de bewoners gefixeerd werden in het verpleeghuis. De Health Care Financing Administration stelde dat het gebruik van fixatiemiddelen tussen 1976 en 1988 steeg van 25% tot 41% (Janelli, Kanski, Scherer, Neary, 1992). Als gevolg van de Nursing Home Reform act van 1987 daalde dit cijfer tot minder dan 20% (Fairman & Happ, 1998; Ljunggren, Phillips en Sgardari, 1997). 1.3.3
Europa
In Zweden en Zwitserland varieerde dit percentage tussen 21% en 85%. Een cross-nationale Zweedse studie van Ljunggren et al. (1997) wees uit dat minder dan negen procent van de verpleeghuisbewoners in Denemarken en IJsland gefixeerd werden. In Frankrijk, Italië en Zweden werden tussen de 15 à 17% van deze bewoners gefixeerd. Spanje had het hoogste percentage gefixeerde bewoners, namelijk 40%. 1.3.4
Besluit
Prevalentiecijfers van fixatie voor België werden in beperkte mate teruggevonden in de literatuur. Dit cijfer bedroeg 76% tot 86% indien het gebruik van het onrusthekken en de geriatrische stoel geïncludeerd werd. Onderzoekers rapporteerden dat 500 000 personen dagelijks gefixeerd werden in Amerika. In de Europese landen varieerde het percentage tussen 21% en 85%.
1.4 Oorzaken van fixatie Diverse redenen werden gerapporteerd om bewoners te fixeren. Globaal genomen kunnen er bewonersgebonden en omgevingsgebonden redenen onderscheiden worden. De literatuur rapporteerde eveneens verscheidene typerende eigenschappen van gefixeerde bewoners. Vaak zijn een combinatie van redenen de oorzaak van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. 6
1.4.1
Bewonersgebonden redenen voor fixatie
Hoofdreden waarom bewoners gefixeerd worden is het garanderen van de veiligheid. Een studie rapporteerde dat zorgverleners in 47% van alle gevallen meerdere redenen hebben om de bewoner te fixeren (Tinetti et al., 1991). De andere meest frequente bewonersgebonden redenen om personen te fixeren worden in de volgende tabel (zie Tabel 2) weergegeven. Tabel 2 Overzicht door auteurs gerapporteerde bewonersgebonden redenen voor fixatie Bewonersgebonden reden voor fixatie - Beschermen van anderen tegen fysiek misbruik of geweld - Het blijven behouden van een goede positie (vb. in een rolstoel) - Het controleren van agitatie - Onderdrukken van storend gedrag - Preventie openmaken van een wonde - Preventie van (ver)dwalen - Preventie van een ongewilde tussenkomst met de behandeling (vb. uittrekken van een IV- of voedingslijn, katheter of hechtingen) - Preventie van het lastigvallen of storen van anderen - Preventie van het stelen of kapot maken van voorwerpen - Preventie van het terechtkomen in gevaarlijke plaatsen - Preventie van zelfverwonding en/of het verwonden van anderen - Smeren van faeces - Valpreventie vanuit het bed of de zetel
Auteur Fradkin et al., 1999; Hardin et al., 1994 Frank et al., 1996; Hamers et al., 2001; Hennesy et al., 1997; Tinetti et al., 1991; Van Wesenbeeck et al., 2002 Frank et al., 1996; Tinetti et al., 1991 Van Wesenbeeck et al., 2002 Terpstra et al., 1998; Thomas et al., 1995 Frank et al., 1996; Liukkonen & Laitinen, 1994; Retsas, 1998; Tinetti et al., 1991 Chien, 1999; Evans & Strumpf, 1989; Fradkin et al., 1999; Frank et al., 1996; Gilbert & Counsell, 1999; Hamers et al., 2004; Helmuth, 1995; Lee et al., 1999; Myers et al., 2001; Quinn, 1993; Strumpf & Evans, 1988; Terpstra et al., 1998; Thomas et al., 1995; Van Wesenbeeck et al., 2002 Chien, 1999; Liukkonen & Laitinen, 1994; Retsas, 1998 Liukkonen & Laitinen, 1994; Strumpf & Evans, 1988 Strumpf & Evans, 1988 Bryant & Fernald, 1997; Chien, 1999; Evans & Strumpf, 1989; Fradkin et al., 1999; Helmuth, 1995; Hennesy et al., 1997; Lee et al., 1999; Liukkonen & Laitinen, 1994; Quinn, 1993; Retsas, 1998; Van Wesenbeeck et al., 2002 Liukkonen & Laitinen, 1994; Van Wesenbeeck et al., 2002 Bryant & Fernald, 1997; Fradkin, Kidron, Hendel, 1999; Frank et al., 1996; Gilbert & Counsell, 1999; Hamers et al., 2001; Hamers et al., 2004; Hardin et al., 1994; Hennesy, McNeely, Whittington, Strasser, Archea, 1997; Lee, Chan, Tam, Yeung, 1999; Ljunggren et al., 1997; Myers et al., 2001; Retsas, 1998; Sloane et al., 1992; Strumpf & Evans, 1988; Terpstra et al., 1998; Thomas, Redfern, John, 1995; Tinetti et al., 1991; Sullivan-Marx et al., 1999; Van Wesenbeeck et al., 2002
Enkele bewonersgebonden redenen om te fixeren worden nader besproken. 1.4.1.1
Agitatie en verwardheid controleren
Het is duidelijk dat fixatiemiddelen gebruikt worden om agitatie te controleren. Andere bronnen merkten op dat fixatie ook een verhoogde agitatie of een verhoogd risico op letsels kan teweegbrengen. Fixatie geeft dus in een zekere zin een gevoel van valse zekerheid aan verpleegkundigen. Het is duidelijk dat de onderliggende reden van de oorspronkelijke agitatie moet onderzocht worden (Thomas et al., 1995; Tinetti et al., 1991). Ook de studie van Lee et al. (1999) rapporteerde dit fenomeen. Verwarde bewoners waren, volgens Lee et al., minder capabel om deze interventie te begrijpen waardoor hun verwardheid 7
kon toenemen. Ludwick & O’Toole (1996) stelden dat fixatie frequent werd toegepast in geval van verwardheid. Er dient wel opgemerkt te worden dat het onderzoek gevoerd werd in een ziekenhuis, op een medisch-chirurgische afdeling. De meerderheid van de verpleegkundigen, namelijk 84%, meldde dat ze fixatiemiddelen gebruikt hadden bij hun laatste verwarde patiënt. 1.4.1.2
Verwijderen van fixatiemiddelen
Er werd ook nagegaan op basis van welke factoren verpleegkundigen oordelen wanneer fixatiemiddelen mogen verwijderd worden. Zo rapporteerden Strumpf & Evans (1988) de volgende beïnvloedende factoren: een betere mentale status, een betere mobiliteit met een kleiner valrisico, een verminderd zwerfgedrag, minder uit bed willen klimmen en zich kunnen gedragen volgens de verwachtingen. Indien de IV-lijn of allerlei sondes en tubes werden verwijderd verdween hiermee ook de reden tot fixatie. Dit gold ook indien de patiënt slechts beperkte activiteiten mocht uitvoeren. Indien directe supervisie mogelijk was konden de fixatiemiddelen eveneens verwijderd worden. 1.4.1.3
Valpreventie
Het is opvallend dat valpreventie de meest genoemde reden is om fixatie toe te passen. Hamers et al. (2004) toonden zelfs aan dat 80% van de bewoners, in twee Nederlandse verpleeghuizen en één verpleeghuisafdeling, gefixeerd werden omwille van deze reden. Dit staat in schril contrast met de stelling dat fixatie kan bijdragen tot valincidenten. Verschillende studies rapporteerden dat fixatie geen doeltreffende manier is om valincidenten te voorkomen (Dunn, 2001; Evans & Strumpf, 1989; Frank et al., 1996; Hamers et al., 2004; Hamers et al., 2001; Lee et al., 1999, Terpstra et al., 1998). Valincidenten komen vaak voor wanneer de bewoner zich tracht te bevrijden uit de fixatiemiddelen (Frank et al., 1996). Dunn voerde onderzoek (2001), in een Amerikaanse residentiële zorginstelling (long-term care facility), naar het aantal valincidenten gedurende twee jaar. Tijdens het eerste jaar werden de bewoners gefixeerd. Een fixatiearm beleid werd tijdens het tweede jaar gevoerd. De studie wees uit dat er geen significant verschil was in aantal valincidenten na het invoeren van het fixatiearm beleid. Het aantal valincidenten bleef dus gelijk indien bewoners al dan niet gefixeerd werden. Fixatie bleek geen doelmatige interventie te zijn ter preventie van vallen. Indien bewoners na het invoeren van het fixatiearm beleid toch vielen, werden er in de eerste plaats minder verwondingen gerapporteerd. Minder ernstige verwondingen (fracturen en laceraties) werden gerapporteerd indien er toch letsels voorkwamen. Er moeten dus andere, meer efficiëntere, middelen toegepast worden om valincidenten te voorkomen.
8
1.4.2
Omgevingsgebonden redenen voor fixatie
Niet alle redenen om over te gaan tot fixatie zijn bij de bewoner terug te vinden. Er kunnen ook enkele factoren uit de omgeving (zie Tabel 3), namelijk het verpleeghuis zelf, een beïnvloedende rol spelen bij het al dan niet gebruiken van dwangmiddelen. Tabel 3 Door auteurs gerapporteerde omgevingsgebonden redenen voor fixatie Omgevingsgebonden redenen voor fixatie Ervaring personeel Fixatie als routinemaatregel Gebrek aan middelen Geen andere alternatieven voor handen Het stoort de bewoner niet Kwalificatie personeel Leeftijd personeel Onvoldoende bestaffing Op vraag van de bewoner zelf Op vraag van de familie Veiligheidsgevoel en psychologisch comfort van de verpleegkundige Verantwoordelijkheidsgevoel Vrees voor rechtsvervolging
Auteur Terpstra et al., 1998; Werner et al., 1994 Hamers et al., 2004; Ljunggren et al., 1997; Matthiesen et. al., 1996; Van Wesenbeeck et al., 2002 Chien, 1999 Frank et al., 1996; Ljunggren et al., 1997; Retsas, 1998; Strumpf & Evans, 1988; Terpstra et al., 1998 Frank et al., 1996; Retsas, 1998 Terpstra et al., 1998; Thomas et al., 1995; Van Wesenbeeck et al., 2002; Werner et al., 1994 Werner, Cohen-Mansfield, Koroknay, Braun, 1994 Evans & Strumpf, 1989; Fradkin et al., 1999; Frank et al., 1996; Hennesy et al., 1997; Lee et al., 1999; Ljunggren et al., 1997; Matthiesen et. al., 1996; Retsas, 1998; Van Wesenbeeck et al., 2002 Van Wesenbeeck et al., 2002 Ludwick & O’Toole, 1996; Van Wesenbeeck et al., 2002 Frank et al., 1996; Lee et al., 1999; Liukkonen & Laitinen, 1994 Chien, 1999; Frank et al., 1996 Evans & Strumpf, 1989; Frank et al., 1996; Lee et al., 1999; Retsas, 1998
Enkele omgevingsgebonden redenen om bewoners te fixeren worden hierna toegelicht. 1.4.2.1
Fixatie als routinemaatregel
Diverse studies rapporteerden fixatie als routinemaatregel. Dit fenomeen werd in een Nederlands onderzoek gerapporteerd bij 91% van de bewoners (Hamers et al., 2004; Hamers et al., 2001). Anderzijds werd er in de literatuur ook opgemerkt dat verpleegkundigen het niet tolereerden dat dwangmiddelen als routinemaatregel werden toegepast (Karlsson et al., 1998; Lee et al., 1999). 1.4.2.2
Houding
Eén van die omgevingsfactoren kan de houding van het personeel zijn (zie 1.8.2 Houding). Het is mogelijk dat zorgverleners zich blijven vasthouden aan de “tradities” en fixatieprotocollen (Dunn, 2001). 1.4.2.3
Gebrek aan middelen
Ook het gebrek aan middelen werd als reden opgegeven om fixatie te gebruiken. Enkele voorbeelden in de literatuur gerapporteerd zijn een tekort aan bedden die in de hoogte konden versteld worden en 9
speciale zitkussens die zorgden voor een juiste zithouding (Chien, 1999). 1.4.2.4
Verpleegkundigen
Waarom wordt fixatie minder toegepast door oudere verpleegkundigen, met een langere ervaring en een hoger diploma? Niet enkel de langere ervaring op de werkvloer kan hier een rol in spelen. Mogelijke verklaring is dat deze personeelsgroep meer bijscholingen gevolgd heeft. Misschien krijgen de hoger gekwalificeerde verpleegkundigen meer kans tot het volgen van bijscholing. Ook de zorgvisie, die in de opleiding meegegeven werd aan de verpleegkundigen, kan verschillen tussen de verscheidene kwalificatieniveaus (Werner et al., 1995) Ook de studie van Terpstra et al. (1995) wees uit dat verpleegkundigen met een langere ervaring in de geriatrie minder voor fixatie opteerden. Gediplomeerde verpleegkundigen (cfr. Licensed Practical Nurses; LPN-er) hechtten meer belang aan fixatie dan gegradueerde verpleegkundigen (cfr. Registered Nurses; RN-er) rapporteerden Thomas et al. (1995) en Terpstra et al., (1998). 1.4.3
Bewonerseigenschappen met betrekking tot fixatie
Gefixeerde bewoners vertonen andere eigenschappen in vergelijking met niet-gefixeerde bewoners. De volgende eigenschappen werden in de literatuur gerapporteerd (zie Tabel 4); Tabel 4 Door auteurs gerapporteerde eigenschappen van gefixeerde bewoners Bewonerseigenschappen m.b.t. fixatie ADL-afhankelijkheid Agressief gedrag Dementie Depressie Een gedaald of gewijzigde cognitief vermogen (vb. verwardheid, desoriëntatie) Een gedaald psychosociaal functioneren en sociale isolatie Een gedaalde mobiliteit Een slechte fysieke toestand Een verhoogd valrisico Een verleden met diverse valincidenten (storende) Gedragsproblemen niet nader gedefinieerd Geslacht (vrouw) Het nemen van psychofarmaca Incontinentie
Auteurs Frank et al., 1996; Hamers et al., 2001; Hamers et al., 2004; Ljunggren et al., 1997; Tinetti et al., 1991; Sullivan-Marx et al., 1999; Van Wesenbeeck et al. (2002); Evans & Strumpf, 1989; Hardin et al., 1994; Liukkonen & Laitinen, 1994; Evans & Strumpf, 1989; Frank et al., 1996; Hennesy et al., 1997; Liukkonen & Laitinen, 1994; Sullivan-Marx et al., 1999; Van Wesenbeeck et al. (2002); Bryant & Fernald, 1997; Evans & Strumpf, 1989; Frank et al., 1996; Hardin et al., 1994; Lee et al., 1999; Liukkonen & Laitinen, 1994; Ljunggren et al., 1997; Strumpf & Evans, 1988; Sullivan-Marx et al., 1999; Tinetti et al., 1991; Van Wesenbeeck et al. (2002); Bryant & Fernald, 1997; Hamers et al., 2001; Hamers et al., 2004; Hamers et al., 2001; Hennesy et al., 1997; Liukkonen & Laitinen, 1994; Sloane et al., 1992; Van Wesenbeeck et al. (2002); Liukkonen & Laitinen, 1994; Sullivan-Marx et al., 1999 Dunn, 2001; Evans & Strumpf, 1989; Hamers et al., 2004; Hamers et al., 2001; Sullivan-Marx et al., 1999 Frank et al., 1996; Van Wesenbeeck et al. (2002); Evans & Strumpf, 1989; Van Wesenbeeck et al. (2002); Frank et al., 1996; Hamers et al., 2001; Hamers et al., 2004; Tinetti et al., 1991; Frank et al., 1996; Frank et al., 1996;
10
Bewonerseigenschappen m.b.t. fixatie Oudere leeftijd (> 70 jaar) Rusteloosheid, agitatie Somatische problematiek Zwerfgedrag
Auteurs Hamers et al., 2001; Hamers et al., 2004; Evans & Strumpf, 1989; Frank et al., 1996; Tinetti et al., 1991; Evans & Strumpf, 1989; Hamers et al., 2001; Hamers et al., 2004; Tinetti et al., 1991; Van Wesenbeeck et al. (2002); Hamers et al., 2001; Bryant & Fernald, 1997; Evans & Strumpf, 1989; Liukkonen & Laitinen, 1994; Van Wesenbeeck et al. (2002);
Enkele voor fixatie typerende bewonerseigenschappen worden hierna verduidelijkt. 1.4.3.1
Verminderd cognitief vermogen
Evans & Strumpf (1989) en Frank et al. (1996) rapporteerden dat bewoners met een verminderd cognitief vermogen een groter risico op ongelukken hebben en minder bekwaam zijn om hun medewerking aan de behandeling te verlenen. Ze kunnen ook zichzelf, andere bewoners of het personeel storen of in gevaar brengen. 1.4.3.2
Leeftijd
Waarom gefixeerde personen doorgaans ouder waren dan niet-gefixeerde personen werd door Catchen (1983), zoals geciteerd in Evans & Strumpf (1989), verklaard. Verpleegkundigen hadden de overtuiging dat oudere personen altijd ernstiger verwondingen opliepen ten gevolge van een valincident dan jongere personen. Omwille van deze reden hadden oudere personen meer kans op fixatie. Men zou zich kunnen afvragen wat nu precies oorzaak of gevolg is van fixatie. Een verhoogde zorgafhankelijkheid was een eigenschap van bewoners die gefixeerd werden. Is dit een reden voor fixatie, of is deze eigenschap een rechtstreeks gevolg van de fixatie zelf? Deze gedachtengang kan ook gevolgd worden voor de diverse andere eigenschappen. 1.4.4
Besluit
Algemeen gesteld worden drie oorzaken onderscheiden om een persoon te fixeren. Bij de ‘bewonersgebonden redenen’ wordt valpreventie het frequentst gerapporteerd hoewel wetenschappelijk onderzoek uitgewezen heeft dat fixatie hiervoor geen doeltreffende interventie is. Er kunnen tevens enkele factoren vanuit de omgeving aan de oorzaak liggen waarbij fixatie als routinemaatregel in de literatuur bediscussieerd werd. Tot slot stelden diverse onderzoekers dat gefixeerde bewoners andere eigenschappen hebben dan niet-gefixeerde bewoners. Hierbij werd de vraag gesteld of deze eigenschappen oorzaak dan wel gevolg waren van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregel.
11
1.5 Gevaren en risico’s van fixatie Hoewel zorgverleners de hoofdbedoeling hebben de bewoner te beschermen tegen allerlei gevaren, brengt fixatie op zich nieuwe risico’s met zich mee. 1.5.1
Directe en indirecte letsels
Directe letsels zijn verwondingen die het directe gevolg zijn van de druk die de fysieke dwangmiddelen uitoefenen op het lichaam. Een gefixeerde bewoner die impulsief en ongecontroleerd beweegt of die de dwangmiddelen tracht te verwijderen, kan zichzelf daarbij in een gevaarlijke situatie brengen. Ouderen met een verminderd cognitief of motorisch functioneren weten zich niet meer terug in een veiligere positie te brengen en lopen letsels op (Middleton et al., 1999). Zenuwbeschadiging ten gevolge van knellend fixatiemateriaal is ook een voorbeeld van een dergelijk indirect letsel. Plotse dood kan veroorzaakt worden door agitatie en sterke weerstand tegen de lendenfixatie en het fixatievest. Wurgdood komt voor indien de bewoner met de nek en ledematen verstrikt geraakt in deze vest. De persoon kan tevens over het onrusthekken of uit de stoel hangen (zie ook Appendix 1) (Bower et al., 2003; Evans et al., 2003; Tinetti et al., 1991). Enkele letsels zijn indirect het gevolg van fixatie. In de residentiële zorg hadden gefixeerde bewoners bijna tweemaal zo veel risico op vallen, met eventuele ernstige verwondingen en breuken tot gevolg. Bewoners die permanent gefixeerd werden hadden een hoger risico dan zij die intermittent gefixeerd werden. Hoewel het aantal heupfracturen in beide groepen gelijk bleef, daalde het aantal kleinere verwondingen bij deze intermittent gefixeerde bewoners. Eveneens werd een verhoogde kans op incontentie, drukletsels en gedaalde mobiliteit vastgesteld. Cognitieve regressie, asociaal gedrag, desoriëntatie en ADL-afhankelijkheid zijn ook indirecte letsels (Evans et al., 2003). 1.5.2
Letsels gerelateerd aan specifieke dwangmiddelen
De fixatievest en het onrusthekken zijn fysieke dwangmiddelen waarbij de meeste letsels en sterfgevallen gerapporteerd werden. Het is van belang dat zorgverleners zich bewust zijn van deze letsels gezien deze fixatiemiddelen frequent in de praktijk gehanteerd worden (Evans et al., 2003). 1.5.2.1
Fixatievest
Bijna één op vijf van alle fixatie gerelateerde sterfgevallen werd veroorzaakt door lendenfixatie (Evans et al., 2003). De verschillende posities waarin bewoners zich op het ogenblik van overlijden bevonden,
12
werden in de literatuur geïllustreerd (Appendix 1) (Miles & Irvine, 1992). Sterfte ten gevolge van een fixatievest werd frequent in de literatuur gerapporteerd. De bewoner werd in bed of op de stoel gefixeerd en kon gedeeltelijk uit het bed of van de stoel stappen. Hierdoor verstrikte de vest rond de nek of de borstkast met een belemmerde ademhaling als gevolg. Sterfte kan ook het gevolg zijn van het verkeerd aanbrengen van deze vest (Evans et al., 2003). De United States Food and Drug Administration stelde dat personen die verward en rusteloos zijn en een gebrek aan spiercontrole hebben een hoger risico hebben om op deze manier te sterven (Parker & Miles, 1997). 1.5.2.2
Polsbanden
Polsbanden veroorzaakten drie procent van alle fixatiegerelateerde sterfgevallen (Chien, 1999). 1.5.2.3
Onrusthekken
Er kunnen drie manieren van fixatie gerelateerde sterfte ten gevolge van het onrusthekken onderscheiden worden (Appendix 2): 1. Bed, Rail, Mattress Entrapment: Zeven op tien bewoners zaten gevangen tussen de matras en het onrusthekken. Bij het naar beneden glijden van het lichaam werd het gezicht in de matras geduwd. 2. Rail and In-bed Entrapment. De bewoner zat gekneld tussen de matras en het onrusthekken terwijl hij zich nog in bed bevond. Bijna één op vijf zat met de nek tussen het onrusthekken gekneld. 3. Rail and Off-bed Entrapment: Twaalf procent gleed uit bed en zat gevangen tussen de matras en het onrusthekken ter hoogte van het hoofd, borstkas of heupen (Evans et al, 2003; Parker & Miles, 1997). Parker & Miles (1997) baseren zich hiervoor op overlijdensaktes en dossiers met gerapporteerde incidenten van de ‘US Product Safety Commission’. Gezien er geen foto’s van de overlijdens beschikbaar waren, werd een reconstructie gehouden in een verpleeghuis. Op basis van deze reconstructies konden deze manieren van fixatiegerelateerde sterfte geïllustreerd worden. Een studie rapporteerde dat 21% van alle fixatie gerelateerde sterfte veroorzaakt werd door het onrusthekken. De bewoner heeft vaak smal en tenger gestalte waardoor deze gemakkelijk tussen het onrusthekken kan terechtkomen. De borstkast of het abdomen kan samengedrukt worden, met een mogelijke obstructie van de luchtwegen of een intestinaal infarct als gevolg (Evans et al., 2003; Miles & Irvine, 1992). De meeste letsels werden veroorzaakt wanneer de persoon over het onrusthekken trachtte te klimmen. De meeste slachtoffers vielen tijdens de nachtdienst. De drang om te urineren kan dit fenomeen verklaren (Parker & Miles, 1997). Naast sterfte kunnen er ook nog andere verwondingen veroorzaakt worden door het onrusthekken; namelijk laceraties, kneuzingen, kleine weefselbeschadiging en breuken (Parker & Miles, 1997). 13
1.5.3
Lichamelijke en psychosociale gevolgen
De volgende lichamelijke gevolgen werden in de literatuur beschreven (Bower et al., 2003; Dunn, 2001; Evans & Strumpf, 1989; Frank et al., 1996; Gilbert & Counsell, 1999; Hamers et al., 2004; Sloane et al., 1992; Van Wesenbeeck et al., 2002): -
Ademhalingsstelsel: longontstekingen, longembolie, atelectase, nosocomiale luchtweginfecties;
-
Urinewegstelsel: nosocomiale urineweginfecties, incontinentie (urine en/of stoelgang);
-
Gastro-intestinaal stelsel: constipatie (al dan niet chronisch), faecale impactie, gewijzigd voedingspatroon met voedselweigering en afhankelijkheid bij het eten, trager metabolisme;
-
Circulatiestelsel: dehydratatie, abnormale wijzigingen in de elektrolytenbalans en bloedvolume, tromboflebitis, verminderde of verzwakte circulatie door onder andere obstructie, orthostatische hypotensie, oedeem aan het uiteinde van de onderste ledematen, cardiale stress door wijzigingen in bloeddruk en polsslag;
-
Motorisch systeem: spieratrofie, verminderde spierkracht en uithoudingsvermogen, spierstijfheid en -zwakte, contracturen, demineralisatie van het skelet met wekere botten en een hogere kans op breuken tot gevolg;
-
Hormoonstelsel: dieronderzoek stelde een verhoogde corticosteroïdespiegel en een verminderde werking van de bloed-hersen-barrière vast;
-
Huid: huidletsel (schaafwonden), decubitus;
-
Overlijden door verhanging, aspiratie of ten gevolge van verwondingen.
De volgende psychosociale gevolgen werden in de literatuur gerapporteerd: toegenomen strijdlustigheid en agressiviteit zowel verbaal als fysiek, woede, weerstand bieden, algemene angst, verlatingsangst, gebrek aan comfort, apathie, toenemende verwardheid, sociale isolatie, afhankelijkheid, algemene achteruitgang, terugtrekking, depressie, ontkenning, een uiteindelijke aanvaarding van deze maatregel, hallucinatie, ongelukkig zijn, een gevoel van vernedering, ontmoediging, wanhoop en verlies van zelfrespect (Bower et al., 2003; Evans & Strumpf, 1989; Frank et al., 1996; Hamers et al., 2004; Lee et al., 1999; Strumpf & Evans, 1988; Tinetti et al., 1991; Van Wesenbeeck, 2002). Bewoners trachten zich hierdoor dan ook vaak te bevrijden van deze dwangmiddelen, met eventuele letsels tot gevolg (Frank et al., 1996; Strumpf & Evans, 1988). Patiënten hebben, algemeen gesteld, drie mogelijke copingswijzen om met vrijheidsbeperkende maatregelen om te gaan. Ze kunnen niets doen en in hun lot beschikken of de strijd gewoon opgeven. Anderen dachten na, probeerden het te vergeten of zegden een gebed. Een laatste groep patiënten probeerde de fixatiemiddelen eigenhandig te verwijderen of riepen de hulp in van verpleegkundigen (Strumpf & Evans, 1988). 14
1.5.4
Besluit
De literatuur stelde dat het garanderen van de veiligheid de hoofdreden is voor het fixeren van personen. Literatuur spreekt echter van nieuwe gevaren ten gevolge van fixatie. Er is een gevaar voor zowel directe als indirecte letsels. Diverse letsels gerelateerd aan polsbanden, fixatievest en onrusthekkens werden beschreven. Tot slot werden een overzicht gegeven van uiteenlopende lichamelijke en psychosociale gevolgen van fixatie.
1.6 Alternatieven Alternatieven spelen een essentiële rol in het voeren van een fixatiearm beleid. Kennisgebrek en andere problemen werden in de literatuur gerapporteerd die erop wijzen dat het invoeren van een fixatiearm beleid niet steeds vanzelfsprekend is. Specifieke alternatieven voor valpreventie en probleemgedrag komen verder aan bod. 1.6.1
Gebrek aan kennis
Verschillende studies handelen over de kennis van verpleegkundigen wat de alternatieven voor fixatie betreffen. Onderzoekers stellen vast dat verpleegkundigen en verpleeghulpen het niet steeds vanzelfsprekend en zelfs moeilijk vinden om deze alternatieven te bedenken (Chien, 1999; Hardin et al., 1994; Lee et al., 1999; Neary et al., 1991; Strumpf & Evans, 1988; Quinn, 1993). Twintig tot 65% van de verpleegkundigen kon geen alternatieven bedenken (Lee et al., 1999; Strumpf & Evans, 1988; Hardin et al., 1994). Slechts de helft van hen gebruikt af en toe alternatieven en minder dan de helft was niet op de hoogte van het bestaan van goede alternatieven. Indien zorgverleners dit wel kon noemden ze het gebruik van het onrusthekken en de geriatrische stoel, maar deze worden echter ook als fixatiemiddelen beschouwd (Janelli et al., 1992; Janelli, Scherer, Kuhn, 1994). 1.6.2
Onhaalbare initiatieven
Niet enkel een gebrek aan kennis over de alternatieve mogelijkheden, maar ook een gebrek aan praktische haalbaarheid (Thomas et al., 1995) en tijd (Quinn, 1993) kunnen aan de basis liggen waarom alternatieven vaak niet hun intrede tot de praktijk doen. De overtuiging dat er geen goede alternatieven voor fixatie bestaan werkt stigmatiserend (Strumpf & Evans, 1988). In enkele studies werden er alternatieven genoemd die eigenlijk behoorden tot de groep van fixatiemiddelen. De term ‘alternatief’ is hier dus misplaatst. Het onrusthekken (Hardin et al., 1994; Karlsson et al., 1998; Ludwick & O’Toole, 1996; Thomas et al., 1995) alsook het toedienen van 15
sedatieve medicatie (Thomas et al., 1995) werd als “alternatief” genoemd. In de studie van Karlsson et al. (1998), gevoerd in een Zweeds psychogeriatrisch ziekenhuis, was “aan een andere zorgverlener de taak geven voor deze bewoner te zorgen” het meest genoemde ‘alternatief’ bij verpleegkundigen en verpleeghulpen. 1.6.3
Alternatieven door verpleegkundigen opgesomd
In de studie van Thomas et al. (1995) waren de verpleegkundigen wel in staat een aantal (gemiddeld 3) alternatieven op te sommen. Deze alternatieven werden in zeven categorieën verdeeld; namelijk toezicht, veiligheidsvoorwerpen met betrekking tot het vallen (onrusthekken), omgevingsaanpassingen (vb. deuralarmen), afleidingsactiviteiten organiseren, nagaan wat de oorzaak is van het storende gedrag en “tamper proofing”. Beletten dat de bewoner zijn incontentiemateriaal kan verwijderen door middel van een pyjama met een ritsluiting op de rug, is een voorbeeld van tamper proofing. De volgende alternatieven werden door verpleegkundigen, werkzaam in een verpleeghuis, opgesomd: het accepteren van storend gedrag (Liukkonen en Laitinen, 1993), meer supervisie door personeel, familie of vrijwilligers (Bryant & Fernald, 1997; Hardin et al., 1994; Ludwick & O’Toole, 1996; Thomas et al., 1995), elektronische supervisie met behulp van een armband (Hardin et al., 1994), meer personeel (Lee et al., 1999; Hardin et al., 1994), sedatie en medicatie (Hardin et al., 1994; Terpstra et al., 1998 ;Thomas et al., 1995), afleiding en ontspanning waaronder muziektherapie en reminiscentie (Hardin et al., 1994; Terpstra et al., 1998 ;Thomas et al., 1995), meer communicatie tussen de bewoner en de zorgverlener om de bewoner te begrijpen (Liukkonen en Laitinen, 1993; Terpstra et al., 1998), een veilige omgeving voorzien (Bryant & Fernald, 1997; Hardin et al., 1994; Liukkonen en Laitinen, 1993; Terpstra et al., 1998), fysieke activiteit aanmoedigen (Terpstra et al., 1998), frequenter toiletbezoek (Terpstra et al., 1998), omgevingsstimuli reduceren (Terpstra et al., 1998) en de bewoner oriënteren (Bryant & Fernald, 1997; Ludwick & O’Toole, 1996). 1.6.4
Probleemgedrag
Diverse alternatieven werden voorgesteld om ‘probleemgedrag’ bij onder andere dementie te controleren. In de eerste plaats konden zowel verpleegkundigen als familie proberen om het gedrag te accepteren (Liukkonen en Laitinen, 1993; Sloane et al., 1992). 1.6.4.1
Veilige omgeving
Een veilig milieu is een rustig en huiselijk milieu, dat visueel goed georganiseerd is en die de bewoner gerust stelt. Belangrijk waren ook de aanpassingen in de omgeving die de bewoner meer vrijheid 16
gaven, zoals wandelpaden en verborgen uitgangen (Sloane et al., 1992). De toegang tot bepaalde afdelingen en lokalen kan verhinderd worden door de ingang ervan af te spannen met een lint (Brungardt, 1994; Sloane et al., 1992). Indien een bewoner teveel energie heeft kan dit in nieuwe banen geleid worden, onder de vorm van wandelingen, met de bal gooien enz. (Sloane et al., 1992). Storende stimuli uit de omgeving kunnen gereduceerd worden door middel van het wegnemen van zoemers, bellen, intercomsystemen en televisie in gemeenschappelijke ruimtes (Brungardt, 1994; Sloane et al. 1992). De grootte en complexiteit van de leefruimtes kan verminderd worden door kleinere afdelingen te organiseren, bestaande uit acht tot 12 bewoners (Sloane et al., 1992). Het is daarnaast ook belangrijk dat hindernissen ook tijdens de nacht in de kamer verlicht worden. (Sloane et al., 1992). 1.6.4.2
Zwerfgedrag
Brundgardt (1994) stelt diverse alternatieven voor, gericht op de uitlokkende factor van zwerfgedrag. Ontspanning kan een oplossing bieden indien de bewoner zich verveelt. Een plan van de afdeling met de nodige wegwijzers kan voor heroriëntatie zorgen. Zowel patiëntgeoriënteerde (vb. oriëntatie aan de hand van kaarten en foto’s, identificerende armband enz.) als omgevingsgeoriënteerde (vb. het verbergen van de uitgang, alarmsystemen, schommelstoelen enz.) alternatieven werden gerapporteerd. Ieder personeelslid, ook niet-verpleegkundigen, zou zijn verantwoordelijkheid moeten nemen voor bewoners die zwerfgedrag vertonen. De volgende alternatieven kwamen zwerfgedrag tegemoet: alarmsystemen, toezicht van het personeel en/of vrijwilligers en/of familieleden, afleiding, schommelstoelen en bewoners laten deelnemen aan activiteiten die de cognitieve en functionele mogelijkheden ondersteunden. In extreme gevallen kon een gesloten afdeling overwogen worden (Sloane et al., 1992). Ook andere studies beschrijven toezicht door personeel, familieleden en vrijwilligers (Hardin et al., 1994; Lee et al., 1999; Matthiesen et al., 1996; Strumpf & Evans, 1988; Thomas et al., 1995). Een verdwaalde bewoner kon gemakkelijker teruggevonden worden indien deze een rode, niet fixerende, vest droeg (Hardin et al., 1994). Ook het tolereren van dit zwerfgedrag, in plaats van er tegenin te gaan, werd als een alternatief gezien (Liukkonen & Laitinen, 1994). 1.6.4.3
Verwardheid
In de specifieke zorg voor verwarde patiënten werden enkele alternatieven beschreven. Zo werd de patiënt georiënteerd en dichter bij het verpleegkantoor gebracht. Er werd ook meer toezicht gehouden. Een andere mogelijkheid was de hulp inroepen van familieleden en vrienden. Ook hier kunnen zij voor een beter toezicht houden door de bejaarde gezelschap te houden. Indien nodig kunnen zij de patiënt geruststellen. Familie en vrienden delen een gemeenschappelijke geschiedenis met de bewoner. Deze
17
personen begrijpen vaak beter waarom hun familielid op een bepaalde wijze reageert. Zo kunnen ook verpleegkundigen de bewoner beter begrijpen (Chien, 1999; Hardin et al., 1994; Lee et al., 1999; Liukkonen & Laitinen, 1994). Een betere regeling van de bezoekuren kan dit alternatief stimuleren. 1.6.5
Valpreventie
Omdat fixatie een inefficiënte manier is ter preventie van vallen dienen er andere maatregelen genomen worden. Bezon, Echevarria en Smith (1999), zoals vermeld in Dunn (2001), ontwikkelden een “Fall Prevention Programme”. De volgende twee uitgangspunten staan hierin centraal: - Het identificeren van personen met een verhoogd valrisico aan de hand van een speciek instrument, ontworpen door Bezon et al. - Het verbeteren van de intrinsieke (vb. gewijzigde mobiliteit, gedaalde sensorische waarneming, polyfarmacie, gedaalde visus, orthostatische hypotensie enz.) en extrinsieke (vb. hoge bedden, onvoldoende verlichting, slecht passend schoeisel, hoge kasten enz.) risicofactoren aan de hand van welbepaalde interventies. Er kunnen specifieke beschermende maatregelen genomen worden bij bewoners met een reëel risico op het uit bed vallen. Het bed kan ook in een zo laag mogelijke positie bij de grond gebracht worden (Chien, 1999; Ludwick & O’Toole, 1996; Parker & Miles, 1997; Sloane, 1992). 1.6.6
Door patiënten voorgestelde alternatieven
Ook patiënten stelden alternatieven. Hierbij noemden ze de volgende mogelijkheden op: een grotere beschikbaarheid van het personeel, meer informatie geven, een betere toegang tot de badkamer en het toilet, meer afleidende activiteiten en zelfs het ontslag uit het ziekenhuis (Strumpf & Evans, 1988). 1.6.7
Besluit
Een kennistekort en een gebrek aan praktische haalbaarheid en tijd kunnen aan de oorzaak liggen van het niet gebruiken van alternatieven voor fixatie. Er werd een overzicht gegeven van de alternatieven die door verpleegkundigen, en eveneens door patiënten, opgegeven werden. Specifieke alternatieven voor probleemgedrag, zoals zwerfgedrag en verwardheid, werden beschreven. Hierbij was het inrichten van een veilige omgeving en het verhogen van toezicht belangrijk.
18
1.7 Kennis over fixatie De kennis van verpleegkundigen en verzorgenden over fixatie werd onderzocht met behulp van diverse kennistests. Een overzicht van deze kennistests wordt gegeven in Appendix 3. 1.7.1
Kennistests
De ‘Physical Restraint Questionnaire’, ‘The Restraint Questionnaire’, de kennistest van Weiner et al. (2003) en de kennistest van Karlsson et al. (1998) werden gebruikt om de kennis over fixatie te meten. 1.7.1.1
The Physical Restraint Questionnaire
In de literatuur werd de oorspronkelijke en de aangepaste Physical Restraint Questionnaire gerapporteerd.
1.7.1.1.1 De oorspronkelijke Physical Restraint Questionnaire Janelli et al. (1991; 1992) ontwikkelden “The Physical Restraint Questionnaire” (zie Appendix 4). Deze vragenlijst werd ontwikkeld op basis van een literatuurstudie. Ter verbetering van de inhoudsvaliditeit werd ze voorgelegd aan een panel van vijf verpleegkundige experts. Er werd ook een pilootstudie uitgevoerd. The Physical Restraint Questionnaire is een vierdelige vragenlijst bestaande uit 70 vragen. Het eerste deel bevraagt zowel demografische als professionele gegevens aan de hand van 23 vragen. Het tweede deel bestaat uit een kennistest. Vervolgens wordt de klinische uitvoering met betrekking tot het toepassen van fixatiemiddelen bevraagd. Tot slot bevat het laatste deel een houdingsschaal. De kennistest telde oorspronkelijk 18 items met drie antwoordmogelijkheden; namelijk juist, fout en niet zeker. Een juist antwoord werd gelijkgesteld met één punt, een fout of ‘niet zeker’ antwoord met nul. De vragenlijst bevatte veertien juiste en vier foute stellingen (Janelli et al., 1991; Janelli et al., 1992; Janelli et al. 1994). Er werden geen gegevens over de validiteit teruggevonden.
1.7.1.1.2 De aangepaste Physical Restraint Questionnaire Enkele onderzoekers pasten deze ‘Physical Restraint Questionnaire’ aan, waaronder Terpstra et al. (1998). Hun gewijzigde versie van deze vragenlijst bevatte 17 vragen. Eén vraag werd uitgesloten omdat deze niet overeenkwam met de beleidslijnen van de instelling waarin het onderzoek plaatsvond. De antwoordmogelijkheden bleven dezelfde. De Cronbach’s alfa voor deze studie bedroeg 0.43. Matthiesen et al. (1996) wijzigden ook deze vragenlijst, die ‘The Revised Restraint Questionnaire’ werd genoemd. Deze onderzoekers rapporteerden dat deze oorspronkelijke kennistest 20 vragen telde terwijl andere studies echter steeds stelden dat deze uit 18 vragen bestond. Deze gewijzigde vragenlijst werd 19
in een pilootstudie getest. Maruschock (1996) paste ‘The Physical Restraint Questionnaire’ eveneens aan. Enkele woorden werden gewijzigd om een betere aansluiting bij de cultuur van de verpleegkundigen te vinden. De face validiteit werd bepaald door een panel van drie experts. Janelli et al. (1994) wijzigden de zelfontwikkelde ‘Physical Restraint Questionnaire’ om de houding van verpleegkundigen op de afdeling acute en kritische zorgen te meten. Opnieuw werd de vragenlijst herzien door een expert wat tot kleine aanpassingen leidde. 1.7.1.2
The Restraint Questionnaire
The Restraint Questionnaire is een tien vragen tellende kennistest (zie Appendix 5). Zeven meerkeuzevragen werden gesteld, elk met drie tot vier antwoordmogelijkheden. Drie juist-fout-vragen werden gesteld. Er werden geen gegevens teruggevonden met betrekking tot de validiteit van deze test (Houston & Lach, 1990). 1.7.1.3
Kennistest van Weiner et al. (2003)
Weiner et al. (2003) ontwikkelden een kennistest die deel uitmaakte van een grotere vragenlijst waarin ook de houding ten aanzien van fixatie bevraagd werd (zie 1.8.1 Houdingsschalen). Deze test bestond uit 25 vragen, waarvan zeven handelden over de patiëntenrechten. Negen vragen bevroegen de kennis over de Israëlische Ethische Code. Negen resterende vragen handelden over de fixatierichtlijnen. Acht experts evalueerden de inhoudsvaliditeit. De antwoordmogelijkheden waren ‘ja’, ‘neen’ of ‘ik weet het niet’. Bij een correct antwoord werd één punt gescoord, bij een fout antwoord nul punten. De Cronbach’s alfa met betrekking tot de interne betrouwbaarheid bedroegen respectievelijk 0.72, 0.84 en 0.68 voor de afzonderlijke onderdelen. Een piloottest werd uitgevoerd (Weiner et al., 2003). 1.7.1.4
Kennistest van Karlsson et al. (1998)
Karlsson et al. (1998) maakten ook gebruik van een zelf ontwikkelde vragenlijst (zie Appendix 6). De vragenlijst bestond uit drie delen. In het eerste deel werd een casus beschreven waarbij de respondenten de keuze hadden uit acht mogelijke alternatieven voor fixatie. Er werd gevraagd deze te rangschikken volgens die alternatieven die zij het meest geschikt vonden voor deze casus. Het tweede deel testte de kennis van de verpleegkundigen over fixatie. Deze bestond uit zeven stellingen. De mogelijke antwoorden waren ‘ja’, ‘neen’ en ‘ik weet het niet’. Een juist antwoord werd gelijkgesteld met één punt, een fout of ‘niet zeker’ antwoord met nul. Een derde deel ging de houding van verpleegkundigen na aan de hand van 20 stellingen. (zie 1.8.1 Houdingsschalen) Er werd eveneens een pilootstudie uitgevoerd.
20
1.7.2
Kennis over fixatie
Er werd in de literatuur een kennistekort gerapporteerd op specifieke gebieden. Een mogelijk verschil in scores op de kennistest afhankelijk van het diploma van de zorgverlener werd in diverse studies onderzocht. Enkele kwalitatieve studies onderzochten eveneens de kennis over fixatie bij zorgverleners. 1.7.2.1
Kennistekort op specifieke gebieden
Algemeen kan er gesteld worden dat de scores op de kennistests relatief hoog waren. Er werden echter een aantal hiaten in hun kennis vastgesteld.
1.7.2.1.1 The Physical Restraint Questionnaire Twintig tot 83% van de verpleegkundigen, werkzaam in een ziekenhuis en/of een verpleeghuis meende dat fixatie gepast was indien ze de patiënt niet van dichtbij kon observeren (Janelli et al., 1991; Maruschock, 1996; Matthiesen et al., 1996). Tevens aanvaardde de meerderheid fixatie bij een bewoner/patiënt die plat op bed ligt (Janelli et al., 1991; Janelli et al., 1992; Janelli et al., 1994; Maruschock, 1996; Matthiesen et al., 1996). Omwille van het verstikkingsgevaar mogen zorgverleners een patiënt in deze omstandigheden niet fixeren (Maruschock, 1996). Ook vond de meerderheid dat het fixatielaken in bepaalde gevallen nodig was (Janelli et al., 1991; Janelli et al, 1992; Janelli et al., 1994; Maruschock, 1996; Matthiesen et al., 1996; Terpstra et al., 1998). Dit is niet aangeraden omdat deze lakens niet gemakkelijk verwijderd kunnen worden in noodgevallen en eveneens de ademhaling kunnen bemoeilijken (Terpstra et al., 1996). Twintig tot 59% van de verpleegkundigen en verzorgenden was niet op de hoogte van het recht van de patiënt om dwangmiddelen te weigeren (Janelli et al., 1991; Janelli et al., 1994; Maruschock, 1996; Matthiesen et al., 1996; Neary et al., 1991). Tien tot 56% was ook niet op de hoogte van de dodelijke afloop indien een fixatievest fout aangebracht werd (Janelli et al., 1991; Janelli et al., 1994; Maruschock, 1996; Matthiesen et al., 1996; Neary, Kanski, Janelli, Scherer, North, 1991). Zo was het ook onduidelijk of zorgverleners in noodgevallen een patiënt mocht fixeren zonder de toestemming van de arts (Maruschock, 1996). Ongeveer de helft van de verpleegkundigen en verzorgenden dacht dat er geen alternatieven voor fixatie bestonden (Janelli et al., 1994; Neary et al., 1991).
1.7.2.1.2 Kennistest van Karlsson et al. (1998) Karlsson et al. (1998) stelden een algemeen kennistekort vast, en zeker over de regels en voorschriften. De meerderheid van de verpleeghulpen dachten dat Registered Nurses (RN-ers) het recht hadden om over het gebruik van fixatiemiddelen te beslissen. Bijna de helft van de 21
verpleeghulpen en de Licenced Practise Nurses (LPN-ers) dachten dat de familie, zonder enige tussenkomst van de arts, kon beslissen over het al dan niet toepassen van fixatiemiddelen. 1.7.2.2
Opleiding en werkomgeving
De RN-ers scoorden significant hoger dan de LPN-ers en de verpleeghulpen op een kennistest in vier studies (Janelli et al., 1991; Janelli et al., 1992; Matthiesen et al., 1996; Terpstra et al., 1998). Janelli et al. (1994) stelden echter geen significant verschil vast. Er werden tevens geen significante correlaties tussen de score op de kennistest en het aantal jaren werkervaring, de leeftijd van de verpleegkundige en de shift die er gewerkt werd gerapporteerd (Janelli et al., 1991; Janelli et al., 1992; Janelli et al., 1994; Maruschock, 1996). Er werd echter in één onderzoek een significante negatieve correlatie vastgesteld tussen het aantal jaren ervaring als psychiatrische verpleegkundige en de score op de kennistest (Terpstra et al., 1998). In een onderzoek van Matthiesen et al. (1996) behaalden verpleegkundigen die werkzaam waren op geriatrische afdeling een hogere score dan zij die op de psychogeriatrische en medische afdeling werkten. Onderzoekers vermoedden dat het verschil in zorgfilosofie hiervan aan de oorzaak lag. Op de kennistest van Karlsson et al. (1998) scoorden de RN-ers hoger dan de LPN-ers. Verpleeghulpen behaalden de laagste score. Er werd een significant negatief verband vastgesteld tussen de score op de kennistest en die op de houdingsvragenlijst. Dit betekende dat personen die een lagere score hadden op de kennistest meer geneigd waren om fixatiemiddelen te gebruiken. Scherer et al. (1991) en Janelli et al. (1992) rapporteerden geen significante relatie tussen de kennis en houding van zorgverleners omtrent fixatie. 1.7.2.3
Kwalitatieve studies
De kennis over fixatie werd ook onderzocht aan de hand van kwalitatieve studies. Lee et al. (1999) onderzochten de kennis van verpleegkundigen over de potentiële lichamelijke en psychologische neveneffecten van het gebruik van fixatiemiddelen bij oudere patiënten. De meerderheid zag geen potentiële neveneffecten (Lee et al., 1999). Dit werd in een andere studie bevestigd (Chien, 1999). Twee verpleegkundigen stelden dat ouderen die een verminderd cognitief vermogen hadden zelfs geen negatieve psychologische effecten konden ervaren. Het volgende citaat illustreert dit; “… if the patients are confused or unconsious, I don’t think they have any feeling about being put on restraints! I mean they can’t possibly feel for it, can they?(p.157)” (Lee et al., 1999). Ook de kennis over de alternatieven is beperkt, wat in andere studies ook werd bevestigd (Chien, 1999; Lee et al., 1999).
22
1.7.3
Besluit
Enkele onderzoekers stelden een kennistekort met betrekking tot fixatie vast. Dit tekort situeerde zich zowel op praktisch als op juridisch gebied. Er is geen consensus over de stelling of hoger opgeleide zorgverleners meer kennis hebben over fixatie. Over de relatie tussen de kennis en het aantal jaren ervaring, soort afdeling enz. werden tegenstrijdige resultaten gerapporteerd.
1.8 Houding ten aanzien van fixatie In het onderzoek naar de houding van zorgverleners ten aanzien van fixatie werden diverse meetinstrumenten gebruikt. 1.8.1
Houdingsschalen
Er werden in de literatuur vijf verschillende meetinstrumenten, die de houding van zorgverleners ten aanzien van fixatie onderzochten, teruggevonden. Een overzicht van deze houdingsschalen wordt gegeven in Appendix 7. 1.8.1.1
The Perceptions of Restraint Use Questionnaire (PRUQ)
In het onderzoek naar de houding en perceptie met betrekking tot mechanische dwangmiddelen werd er vaak gebruik gemaakt van de Perceptions of Restraint Use Questionnaire (PRUQ) (zie Appendix 8) (Gilbert & Counsell, 1999; Helmuth, 1995 ; Myers et al., 2001; Strumpf & Evans, 1988; Terpstra et al., 1998; Werner et al., 1994). Een aangepaste versie van de PRUQ werd gebruikt in een studie naar de houding van verpleegkundigen ten aanzien van fixatie bij volwassen patiënten, in de acute zorgsector (Thomas et al., 1995). De PRUQ werd oorspronkelijk ontwikkeld door Strumpf & Evans (1988) op basis van bestaande literatuur. Ze telde negen items met een driepuntschaal van het Likerttype waarbij één stond voor ‘minst belangrijk’ en drie voor ‘meest belangrijk’. De vragen handelden over de meest genoemde redenen voor het gebruik van dwangmiddelen. In een studie met 18 verpleegkundigen bedroeg de Cronbach’s alfa 0.80 (Strumpf & Evans, 1988). De onderzoekers ontwikkelden eveneens een 11 items tellende semigestructureerde handleiding, de ‘Primary Nurse Questionnaire’. Deze werd gebruikt om gegevens te selecteren over de perceptie van verpleegkundigen omtrent de redenen voor en de resultaten van het gebruik van fixatiemiddelen, het besluitvormingsproces, de kennis van de alternatieven en de persoonlijke gevoelens.
23
De PRUQ, zoals die in diverse studies werd teruggevonden, bestaat uit 11 items. De verpleegkundigen dienen ieder item te beoordelen aan de hand van een vijfpuntsschaal van het Likerttype, waarbij één staat voor minst belangrijk en vijf voor meest belangrijk. Op het einde van deze vragenlijst is er een open vraag waarbij de respondenten alternatieven voor fixatie dienden op te sommen (Gilbert & Counsell, 1999; Helmuth, 1995; Myers et al., 2001; Thomas et al., 1995; Thurmond, 1999; Werner et al., 1994). Per verpleegkundige kan een individueel gemiddelde perceptiescore berekend worden. Alle scores worden opgeteld en het gemiddelde wordt ervan genomen. Hoe hoger de score hoe belangrijker de verpleegkundige het gebruik van fixatiemiddelen vindt. Een totaalscore kan ook genomen worden van alle individuele scores per item. Op deze manier kan een gemiddelde score per item berekend worden. Hoe hoger de gemiddelde itemscore, hoe meer proefpersonen vinden dat fixatie een aanvaardbare interventie is in die bepaalde situatie. Een totaalscore van alle respondenten kan bekomen worden door alle persoonlijke gemiddelde totaalscores op te tellen en het gemiddelde ervan te nemen. Hoe hoger deze score, hoe meer het team van verpleegkundigen fixatie ziet als een geldige interventie (Terpstra et al., 1998). Een panel van experts (gerontologische verpleegkundige specialisten) beoordeelde de face en inhoudsvaliditeit. De Cronbach’s alfa bedroeg 0.96 in een steekproef van 184 verpleegkundigen. De Cronbach’s alfa in een steekproef van 87 Amerikaanse rusthuisverpleegkundigen bedroeg 0.94 (Helmuth,
1995;
Myers
et
al.,
2001).
In
een
steekproef
van
vijftig
Amerikaanse
verpleeghuisverpleegkundigen werd een alfacoëfficiënt van 0.85 geregistreerd (Gilbert & Counsell, 1999; Werner et al., 1994). 1.8.1.2
The Physical Restraint Questionnaire
De oorspronkelijke en de aangepaste Physical Restraint Questionnaire werden door onderzoekers gerapporteerd.
1.8.1.2.1 De oorspronkelijke Physical Restraint Questionnaire Verschillende studies maakten gebruik van ‘The Physical Restraint Questionnaire’ die Janelli et al. (1991) ontwikkelden zij het soms onder een andere naam (Appendix 4). Eén onderzoek werd in twee artikels beschreven, namelijk bij Janelli et al. (1992) en Scherer, Janelli, Kanski, Neary, Morth (1991). Janelli et al. (1991), Janelli et al. (1992) en Scherer et al. (1991) onderzochten de houding van verpleegkundigen, werkzaam in het verpleeghuis, aan de hand van hun zelf ontwikkelde vragenlijst (zie 24
ook 1.7.1 Kennistests). Deel IV van deze vragenlijst bevroeg de houding met betrekking tot het gebruik van fixatiemiddelen en de zorg voor gefixeerde bewoners. Dit deel telde 11 vragen waaronder de rechten van de familie en de bewoner met betrekking tot fixatie aan bod kwamen. De effecten van fixatie op de bewoner, familieleden en personeelsleden werd ook bevraagd. Er kon geantwoord worden aan de hand van een vijfpuntsschaal van het Likerttype, die varieerde van ‘erg akkoord’ tot ‘niet akkoord’. Een pilootstudie werd uitgevoerd. Er werden, op hun advies, enkele aanpassingen uitgevoerd opdat de vragen duidelijker werden. De inhoudsvaliditeit werd nagegaan door een panel van experts, waardoor enkele aanpassingen werden verricht. De Cronbach’s alfa van deze houdingsschaal bedroeg 0.67.
1.8.1.2.2 De aangepaste Physical Restraint Questionnaire Neary et al. (1991) gebruikten deze vragenlijst om de kennis en houding van verpleeghulpen te onderzoeken. De oorspronkelijke vijfpuntschaal van het Likerttype werd aangepast en de antwoordmogelijkheden werden gereduceerd tot ‘mee eens’, ‘niet mee eens’ en ‘onbeslist’. Ook Schott-Baer, Lusis, Beauregard, (1995) maakten gebruik van deze ‘Attitude Towards the Use of Restraints’ met aangepaste antwoordmogelijkheden. Een hoge score duidde op een positieve attitude ten aanzien van fixatie, wat inhoudt dat zorgverleners minder geneigd zijn fixatiemiddelen te gebruiken. Matthiesen et al. (1996) gebruikten ‘The Revised Restraint Questionnaire’ (zie ook 1.7.1 Kennistests). Eén van de drie subschalen was de houdingsschaal. Een Cronbach’s alfa van deze 11 items tellende schaal bedroeg 0.49. Na aanpassing naar acht vragen bedroeg deze Cronbach’s alfa 0.63. 1.8.1.3
The Restraint Questionnaire for Staff (RQS)
Hardin et al. (1994) ontwikkelden ‘The Restraint Questionnaire for Staff’ (zie Appendix 9). Deze vragenlijst bestaat uit 24 vragen, gebaseerd op de mythes rond fixatie. Deze werden door Evans & Strumpf in 1990 gepubliceerd. De vragenlijst bestaat uit acht onderdelen. Deel één meet de houding van het personeel omtrent fixatie aan de hand negen vragen op een Likertschaal. De laagst mogelijke score (dit is negen) staat voor de minst positieve houding ten aanzien van fixatie. De hoogst mogelijke score is 31 en duidt op de meest positieve houding. Betrouwbaarheidstesten wezen een Cronbach’s alfa van 0.60 uit. Deel twee exploreert de administratieve ondersteuning indien fixatiemaatregelen genomen worden. Of de beslissing al dan niet in multidisciplinair verband genomen werd, komt aan bod in deel drie. Vervolgens bevraagt deel vier het aantal gefixeerde bewoners op de afdeling. Daarna gaat deel vijf na welk type fixatiemiddelen gebruikt werd. Deel zes bevraagt in welke mate verpleegkundigen de beleidsrichtlijnen van de instelling met betrekking tot fixatie begrijpen. Deel zeven exploreert de
25
alternatieven en tot slot worden de demografische gegevens van de respondent in deel acht gevraagd. Deze RQS werd ook gebruikt in een Amerikaans onderzoek die de impact van een acht uur durende cursus over fixatie onderzocht op de houding van verpleegkundigen. Drie weken na het volgen van de cursus werd hen gevraagd om de veranderingen in het gebruik van fixatiemiddelen te rapporteren (Middleton et al., 1999). 1.8.1.4
Houdingsschaal van Weiner et al. (2003)
In een Israëlisch onderzoek werd nagegaan wat de ethische voorkeur van verpleegkundigen met betrekking tot het gebruik van fixatiemiddelen was. Er werd een vragenlijst ontwikkeld door 20 respondenten uit diverse gezondheidszorgsectoren. Deze vragenlijst maakte deel uit van een groter meetinstrument dat ook de kennis over fixatie bevroeg (zie 1.7.1 Kennistests). Deze vragenlijst beschrijft situaties waarin dwangmiddelen gebruikt werden. Deze werd door een panel van acht experts geëvalueerd en verbeterd. Na een pilootonderzoek werden uiteindelijk 18 situaties geselecteerd en onderverdeeld in drie groepen: 1. Zeven situaties waarin er dwangmiddelen gebruikt werden in het voordeel van de patiënt zelf. Vb. de patiënt was bang om uit de stoel te vallen en vroeg een verpleegkundige om hem te fixeren. 2. Vijf situaties waarin fixatie toegepast werd ten voordele van andere patiënten. Vb. een patiënt werd tijdens de maaltijd gefixeerd omdat hij voedsel van anderen nam. 3. Zes situaties waarin er gefixeerd werd in het voordeel van de instelling. Vb. een patiënt was van de stoel gevallen en had hierbij zijn pols gebroken. De familie dreigde met een wettelijke vervolging indien dit nog voorviel. Om dit te vermijden werd deze patiënt gefixeerd. Er werd geantwoord aan de hand van vierpuntsschaal van het Likerttype, waar één voor ‘erg onwenselijk’ stond en vier voor ‘erg wenselijk’. Een totaalscore werd berekend (Weiner et al., 2003). 1.8.1.5
Houdingsschaal van Karlsson et al. (1998)
Karlsson et al. (1998) maakten gebruik van een zelfontwikkelde vragenlijst (zie Appendix 6). Het derde deel van deze vragenlijst bevroeg de houding aan de hand van 20 stellingen. Deze werden verdeeld in drie groepen: meningen over de redenen om fixatiemiddelen te gebruiken (zeven vragen), meningen over de effecten ervan (zes vragen) en emoties die gepaard gaan bij het gebruik van fixatiemiddelen (zeven vragen). De respondenten konden antwoorden op een vijfpuntschaal van het Likerttype die varieerde van ‘sterk mee eens’, waarmee plus twee punten gescoord werd, tot ‘sterk mee oneens’, waarmee min twee punten gescoord werd. Een hoge score duidde op een voorkeurshouding om
26
fixatiemiddelen te gebruiken. De Cronbach’s alfa voor de interne consistentie bedroeg 0.79 en 0.88 voor de stabiliteit van de vragenlijst. 1.8.2
Houding
De literatuur rapporteerde zowel positieve (Hantikainen & Käppeli, 2000; Hardin et al., 1994; Helmuth, 1995; Janelli et al., 1992; Myers et al., 2001; Scherer et al., 1991; Terpstra et al., 1998) als negatieve (Karlsson et al., 1998; Matthiesen et al., 1996; Weiner et al., 2003) houdingen ten aanzien van fixatie. Terpstra et al. (1998) stelden vast dat zorgverleners het gebruik van dwangmiddelen als een belangrijke interventie beschouwden. In de kwalitatieve studie van Hantikainen & Käppeli (2000) aanvaardden verpleegkundigen het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen en vonden dat het gebruik van dwangmiddelen niet steeds in een negatief daglicht mocht gesteld worden. De voordelen dienden echter wel op te wegen tegen de potentiële gevaren en neveneffecten, en die zijn afhankelijk van de situatie waarin fixatiemiddelen gebruikt worden. 1.8.2.1
Ambivalente houding
Fradkin et al. (1999) rapporteerden een complexe en paradoxale houding van verpleegkundigen ten aanzien van fixatie (Fradkin et al., 1999). Verpleegkundigen ervaarden vaak gevoelens van frustratie, ambivalentie en schuld maar er werd toch vanuit gegaan dat fixatie de beste manier was om de veiligheid te garanderen. Zorgverleners waren ook van mening dat deze interventie het werk minder vermoeiend en gemakkelijker maakte (Fradkin et al., 1999; Helmuth, 1995; Karlsson et al., 1998; Werner et al., 1994). Ook een licht positieve houding werd beschreven (Helmuth, 1995; Myers et al., 2001; Terpstra et al., 1998). 1.8.2.2
Gebruik
Er werd geen significant verband gevonden tussen de houding en het reëel gebruik van fixatiemiddelen (Helmuth, 1995). Het al dan niet gebruiken van fixatiemiddelen was sterk afhankelijk van de verpleegkundige zelf, en niet van het beleid. De hoofdverpleegkundige bleek hierin een belangrijke rol te vervullen (Hantikainen & Käppeli). 1.8.2.3
Redenen om te fixeren
De literatuur rapporteerde diverse houdingen ten aanzien van de bewoners- en omgevingsgebonden redenen om bewoners te fixeren.
27
1.8.2.3.1 Bewonersgebonden redenen Fixatiemiddelen waren aanvaardbaar indien ze de bewoner beschermden en ze hun veiligheid garandeerden (Hantikainen & Käppeli, 2000). De studies die gebruik maakten van de PRUQ wezen uit dat fixatie als een belangrijke maatregel werd beschouwd om de veiligheid van de patiënt te garanderen. Zorgverleners vonden het minder belangrijk te fixeren bij gedragsproblemen zoals zwerfgedrag, agitatie, stelen of het lastigvallen van andere patiënten (Helmuth et al., 1995; Strumpf & Evans, 1988; Thomas et al., 1995). Hantikainen & Käppeli (2000) en Karlsson et al. (1998) rapporteerden dat fixatie wel gebruikt werd bij wegloop- en zwerfgedrag. Zo hoefden verpleegkundigen zich niet telkens af te vragen waar de bewoner zich bevond. De meerderheid aanvaardde onderbestaffing niet als reden om te fixeren (Scherer et al., 1991; Schott-Baer et al., 1995). Karlsson et al. (1998) rapporteerden dat preventie van valincidenten de hoofdreden was om te fixeren. Fixatie was volgens hen de enige manier om het uit bed vallen te voorkomen. Bewoners werden gefixeerd indien deze bang waren om te vallen. Sommigen vroegen immers zelf naar het onrusthekken of de fixatieriem (Hantikainen & Käppeli, 2000). Eén derde vond fixatie vereist bij bewoners met een gebrekkige mobiliteit. Een meerderheid ( 86%) vond fixatie ongepast bij geagiteerde bewoners. Deze meerderheid was zich eveneens bewust van de negatieve effecten van fixatie, met name het afnemen van de mobiliteit en het verergeren van agitatie (Karlsson et al., 1998). In de studie van Hantikainen & Käppeli (2000) werd fixatie goedgekeurd bij een bewoner die geagiteerd was of agressief gedrag vertoonde. Er werd gesteld dat fixatiemiddelen zorgden dat de bewoner zich meer comfortabel en rustiger voelde in deze situaties. Indien het personeel zich bedreigd voelde door dit gedrag was het gebruik van dwangmiddelen eveneens gerechtvaardigd. Fixatie werd ook getolereerd wanneer het de rust van de omgeving ten goede kwam.
1.8.2.3.2 Omgevingsgebonden redenen In de studie van Hantikainen & Käppeli (2000) aanvaardden verpleegkundigen fixatie niet als routinemaatregel. Een individuele beoordeling was wenselijk. Karlsson et al. (1998) rapporteerden eveneens dat fixatie niet routinematig werd toegepast, niettegenstaande er enkele bewoners gefixeerd werden zonder dat verpleegkundige hiervan de reden wisten. Sommige verpleegkundigen gebruikten dwangmiddelen omdat ze sociale druk voelden van anderen. Voor hen was het belangrijk dat ze aanvaard werden in het verpleegteam. Indien het dwangmiddelenvrije initiatief door dit team moeilijk werd aanvaard, was het ook moeilijker om dit initiatief door te voeren (Lee et al., 1999). Onzekerheid en machteloosheid doken ook op wanneer zorgverleners fixatiemiddelen gebruikten op vraag van de familie, ook al vonden ze het zelf onnodig. De wensen van de familie hadden in deze situatie voorrang 28
op die van de bewoner. Anderzijds waren er ook situaties waarin de familie sterk gekant was tegen het gebruik van fixatiemiddelen, niettegenstaande verpleegkundigen deze nodig achtten. Er werd dan ingegaan op de wensen van de familie op voorwaarde dat zij, en niet de verpleegkundige, verantwoordelijk waren voor de mogelijke negatieve gevolgen (Hantikainen & Käppeli, 2000). In deze gevallen kon de verpleegkundige ook zorgen voor een doktersbevel. Ze gaf aan de familie als excuus dat ze enkel de opdracht van de arts uitvoerde. Indien de familie vragen had werden ze door verpleegkundige naar de arts verwezen (Quinn, 1993). 1.8.2.4
Omgaan met ambivalentie
Verpleegkundigen hadden, net zoals de patiënt een bepaalde copingstrategie ontwikkeld bij het omgaan met gefixeerde patiënten. Eerst en vooral voelden verpleegkundigen zich beter indien de patiënt zich niet verzette of met de vrijheidsbeperkende maatregel instemde. Het hielp hen ook om erover te praten met de patiënt, andere collega’s of vrienden (Strumpf & Evans, 1988). 1.8.2.5
Werkervaring, leeftijd, werkregime, geslacht
Ziekenhuisverpleegkundigen met een langere werkervaring vertoonden een negatievere houding ten aanzien van fixatie in vergelijking met hen die minder werkervaring hadden. Dit betekent dat verpleegkundigen met een langere ervaring minder geneigd waren om te fixeren (Helmuth, 1995; Terpstra et al., 1998). Mogelijke verklaring hiervoor was dat deze verpleegkundigen een breder repertoire aan alternatieven voor gedragsproblemen hadden opgebouwd. Andere studies rapporteerden geen significant verband tussen de houding en de leeftijd, geslacht, het aantal jaren werkervaring (Janelli et al, 1992; Hardin et al., 1994; Helmuth, 1995; Karlsson et al., 1998; Scherer et al., 1991) en het soort werkregime (Scherer et al., 1991). Matthiesen et al. (1996) rapporteerden een zwakke positieve relatie tussen het aantal jaren werkervaring en de houding met betrekking tot fixatie (r=0.15, P=0.03). Hoe meer ervaring zorgverleners hadden hoe meer deze het recht op autonomie van de patiënt erkenden. Myers et al. (2001) stelden vast dat de houding van verpleegkundigen ten aanzien van fixatie beïnvloed werd door het soort shift. Zij die alleen dagdienst hadden hechtten minder belang aan fixatie dan met zij die alle shiften werkten. 1.8.2.6
Houding na invoering fixatiearm beleid
De houding van de verpleegkundigen werd op een positieve wijze beïnvloed na de invoering van een fixatiearm beleid (Gilbert & Counsell, 1999; Middleton et al.,1999; Werner et al., 1994). Het werd minder belangrijk te fixeren om gevaarlijk of ongewenst gedrag te controleren (Gilbert & Counsell, 1999;
29
Werner et al., 1994). Meer dan de helft (58%) van de verpleegkundigen vonden fixatie na de invoering minder belangrijk. Deze attitudeverandering werd vooral vastgesteld bij oudere verpleegkundigen, met een langere ervaring in de verpleging en in de huidige job en een hogere beroepsstatus. Mogelijke oorzaak hiervan was dat deze verpleegkundigen frequenter deelnamen aan bijscholingen en trainingen. Zij konden ook een andere zorgvisie over fixatie ontwikkeld hebben. Het effect van deze attitudeverandering was het grootst onmiddellijk na de invoering van het dwangmiddelenarm beleid. Twee tot drie maanden later daalde dit effect. Hierdoor is een permanent bijscholingsbeleid aangeraden (Werner et al., 1994). Er werd eveneens gesteld dat het belangrijk was om eerst een verandering in de houding en zorgvisie te bewerkstelligen om daarna veranderingen in de praktijk uit te voeren (Gilbert & Counsell, 1999). Middleton et al. (1999) kwamen tot de vaststelling dat fixatiemiddelen minder wenselijk waren na het volgen van een cursus. De respondenten werden er zich bewust van dat verwardheid kon veroorzaakt worden door fixatie en dat het kon bijdragen tot val gerelateerde letsels. Ze beseften ook dat deze maatregel meer tijd en energie vroeg van de verpleegkundigen. De helft van hen (51%) rapporteerde veranderingen in hun zorgverlening. Concreet betekende dit het herbekijken van de beleidslijnen van de instelling over fixatie, gebruik maken van fixatiearme maatregelen en het aanpassen van het zorgplan van de bewoner. Een fixatiecomité werd opgericht en er werden nieuwe beleidslijnen opgesteld. 1.8.2.7
Opleiding
Er werd geen significant verschil in houding vastgesteld tussen de RN-ers, LPN-ers en verpleeghulpen, waardoor er geconcludeerd werd dat vooral de omgeving en de werkrelaties de houding vorm gaven (Janelli et al., 1992; Matthiesen et al., 1996; Scherer et al., 1991). Ook Hardin et al. (1994) toonden geen significant verschil in houding met betrekking tot opleiding en positie in het verpleeghuis. Een andere studie rapporteerde echter wel een significant verschil waarbij de RN-ers een minder positieve houding hadden dan de verpleeghulpen. Thomas et al. (1995) stelden vast dat de LPN-ers meer aandacht hechtten aan fixatie dan de RN-ers. Karlsson et al. (1998) rapporteerden eveneens een significante, minder negatieve houding bij de verpleeghulpen in vergelijking met de LPN-ers en RN-ers. 1.8.2.8
Mag de verpleegkundige later zelf gefixeerd worden?
In de studies die ‘The Physical Restraint Questionnaire’ van Janelli et al. (1991) gebruikten, kwamen onderzoekers tot de vaststelling dat meer dan de helft van de verpleegkundigen vond dat indien zij later gefixeerd zouden worden, zij het recht hebben om deze maatregel te weigeren (Janelli et al., 1992;
30
Matthiesen et al., 1996; Scherer et al., 1991). Karlsson et al. (1998) stelden dat verpleegkundigen zich niet konden inbeelden zelf gefixeerd te worden indien deze later oud en geagiteerd zouden zijn. 1.8.2.9
Het recht om fixatiemiddelen te weigeren
De meningen waren verdeeld over dit recht. Slechts een minderheid (29% tot 38%) van de verpleegkundigen vond dat familieleden dit recht hadden (Janelli et al., 1992; Neary et al., 1991; Scherer et al., 1991; Schott-Baer, 1995). Deze houding werd in een andere studie tegengesproken, waar 61% wel akkoord was met deze stelling (Matthiesen et al., 1996). Meer dan de helft van de verpleegkundigen en verpleeghulpen was het er ook niet mee eens dat de zorgverlener zelf kon weigeren een patiënt te fixeren (Neary et al., 1991; Scherer et al., 1991). Een andere studie toonde echter aan dat de meerderheid wel akkoord was met deze stelling (Matthiesen et al., 1996). 1.8.2.10 Wettelijke verantwoordelijkheid In drie studies kwamen onderzoekers tot de vaststelling dat meer dan de helft (nl. 64%), voornamelijk de RN-ers, vond dat het verpleeghuis de wettelijke verantwoordelijkheid had om fixatiemiddelen te gebruiken. Op deze manier garandeerde de zorgverlener de veiligheid van de bewoners, niettegenstaande dit tot een verlies van menselijkheid waardigheid leidde (Janelli et al., 1992; Scherer et al., 1991; Schott-Baer et al., 1995). 1.8.2.11 Gevoelens verpleegkundigen en verpleeghulpen Algemeen kan er gesteld worden dat verpleegkundigen zich verantwoordelijk voelen voor de veiligheid van de bewoner. Zorgverleners nemen een paternalistische houding aan (zie ook 1.10.2 Houding personeel: een ethisch dilemma) (Hennessy et al., 1997).
1.8.2.11.1 Uiten van gevoelens Een onderzoek rapporteerde dat verpleegkundigen het moeilijk hadden hun gevoelens in verband met fixatie uit te drukken. Het leek alsof de zorgverlener er neutraal tegenover stond. Een mogelijke verklaring hiervoor was dat het gebruik van fixatiemiddelen een ‘ritueel’ of een gewoonte geworden was, waardoor het geen reactie uitlokte. Anderen hadden er gemengde gevoelens bij. Het gebruik van dwangmiddelen werd als nogal storend ervaren, desondanks de aanwezigheid van een groot verantwoordelijkheidsgevoel ten aanzien van de zorg voor ouderen. De verpleegkundigen deden het voor de eigen bestwil van de bewoners, maar ze voelden er zich slecht bij (Lee et al., 1999)
31
1.8.2.11.2 Het zich comfortabel voelen Verpleegkundigen en verpleeghulpen voelden zich comfortabel bij het instaan voor de zorg van gefixeerde bewoners. ‘Comfortabel’ is echter vatbaar voor diverse interpretaties, waaronder ‘het zich genoeg gekwalificeerd voelen om deze maatregel toe te passen’. Anderen kunnen het als ‘er zich op het gemak bij voelen’, als zijnde ‘emotioneel comfortabel’, begrepen hebben (Janelli et al., 1992; Lamb, Minnick, Mion, Palmer, Leipzig, 1999; Neary et al., 1991; Scherer et al., 1995; Schott-Baer, 1995). Karlsson et al. (1998) rapporteerden echter dat 58% van de verpleegkundigen zich slecht voelden bij fixatie maar merkten op dat het voor iedereen veiliger was indien er toch gefixeerd werd. Wie er precies begrepen wordt onder ‘iedereen’ is onduidelijk. De meerderheid van de verpleegkundigen en verpleeghulpen voelden er zich slecht bij wanneer een bewoner nog meer verward was na het aanbrengen van fixatiemiddelen (Matthiesen et al., 1996; Neary et al., 1991; Scherer et al., 1991; Schott-Baer, 1995). Er blijkt twijfel, en zelfs ongeloof, te heersen over het feit dat fixatie de verwardheid kan verhogen (Matthiesen et al., 1996; Scherer et al., 1991; Schott-Baer et al., 1995). Bij fixatie vonden zorgverleners het belangrijk om het zorgaspect aan deze gefixeerde bewoner duidelijk te maken. Het was belangrijk aan de ouderen tonen dat er voor hem gezorgd werd (Scherer et al., 1991; Schott-Baer et al., 1995). Zowel verpleeghulpen als verpleegkundigen voelden zich niet gegeneerd wanneer familieleden hun gefixeerde familielid zagen (Neary et al.,1991; Scherer et al., 1991; Schott-Baer et al., 1995). SchottBaer et al. (1995) stelden echter het tegengestelde vast, niettegenstaande dat zorgverleners zich comfortabel voelden in de zorg voor gefixeerde bewoners. Zorgverleners geloofden ook dat een vermindering van dwangmiddelen een voordelig en menselijk doel was in de zorg voor de bewoners. Ondanks het feit dat de aanwezigheid van fixatierichtlijnen hun werk gemakkelijker maakte, hadden ze het nog steeds lastig wanneer een bewoner tegen zijn wil in gefixeerd moest worden (Hennessy et al., 1997). 1.8.2.12 Wie neemt de beslissing Uit de studie van Hardin et al. (1994) bleek dat fixatie vaak geen autonome beslissing van de verpleegkundige was. Zorgverleners voelden zich meer op hun gemak indien deze beslissing in overleg met derden, zoals de hoofdverpleegkundige en de arts, genomen werd. Slechts drie procent nam de beslissing op zelfstandige basis. Meer dan de helft, namelijk 58%, nam deze beslissing in overleg met de hoofdverpleegkundige. Eén derde van de verpleegkundigen raadpleegde een arts hierover.
32
1.8.2.13 Andere beïnvloedende factoren Niettegenstaande de vaststelling dat verpleegkundigen geen voorkeurshouding hadden ten aanzien van fixatie werd toch één op drie bewoners gefixeerd. Omwille van deze reden zouden andere factoren aan de basis kunnen liggen van het beslissingsproces om een bewoner al dan niet te fixeren. Er werd hierbij gedacht aan omgevingsfactoren en verschillende bewonerseigenschappen zoals mobiliteit, het cognitief functioneren en de ADL-afhankelijkheid. Ook een tekort aan alternatieven is een mogelijke verklaring van dit hoge prevalentiecijfer (Karlsson et al.,1998). 1.8.2.14 Verband tussen houding en kennis Janelli et al. (1992) stelden een zwakke correlatie (r =0.15) vast tussen de scores op de kennistest en de resultaten op de houdingsschaal. Hogere scores op de kennistest betekenen dus een positievere houding ten aanzien van fixatie. Of deze correlatie significant was, werd niet gerapporteerd. Scherer et al. (1991) rapporteerden geen significant verband. Verpleegkundigen zonder een voorkeurshouding ten aanzien van fixatie scoorden ook beter op de kennistest in een onderzoek van Weiner et al. (2003). 1.8.3
Besluit
Onderzoekers stelden zowel een positieve als negatieve houding vast ten aanzien van fixatie. Het was aanvaardbaar indien deze interventie genomen werden om de veiligheid van de bewoner te garanderen. Verpleegkundigen aanvaardden fixatie niet als routinemaatregel. Vrijheidsbeperking op vraag van de familie wekte ambivalente gevoelens op. Een fixatiearm beleid had een positieve invloed op de houding. Er is geen consensus wat de correlatie tussen de houding ten aanzien van fixatie en de ervaring, soort shift en opleiding betreft. Tussen het geslacht en de leeftijd van de zorgverlener en de houding werd geen significant verband vastgesteld. De mening van de zorgverleners was verdeeld inzake het recht fixatiemiddelen te weigeren en later zelf gefixeerd te worden. Of de zorgverlener zich comfortabel voelt bij het instaan voor de zorg van gefixeerde bewoners werd in enkele studies bekrachtigd en in andere tegengesproken. Onderzoek wees uit dat fixatie vaak een beslissing van het team is. Twee studies stelden een verband vast tussen de kennis en de houding omtrent fixatie. Een andere studie stelde geen significant verband vast.
1.9 Wetgeving omtrent vrijheidsbeperkende maatregelen De literatuur rapporteerde diverse internationale wetten met betrekking tot fixatie. Over de Belgische wetgeving inzake dit onderwerp werd weinig teruggevonden. 33
1.9.1
Algemeen
In tegenstelling met onder andere Amerika en Nederland heeft België geen duidelijke wetgeving omtrent fixatie. In het ouderendecreet van 5 maart 1985 komen deze vrijheidsbeperkende maatregelen slechts zeer beperkt aan bod. In het KB op de uitoefening van de verpleegkunde (7 oktober 2002) wordt het gebruiken van vrijheidsbeperkende maatregelen als een verpleegtechnische act ‘B1’ beschouwd. Dit betekent dat fixatie zonder toestemming van een arts mag uitgevoerd worden, ter preventie van ernstige lichamelijke schade. Overleg met de arts is nodig indien er een ander doel vooropgesteld wordt. De verpleegkundige kan op autonome wijze deze handeling stellen, wat echter niet geldt voor de verzorgende (Gastmans & Boonen, 2004). 1.9.2
De Wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002
Deze wet baseert zich inzake fixatie op het recht om al dan niet toe te stemmen in iedere tussenkomst van de hulpverleners. Fixatie omwille van een therapeutische reden toegepast wordt, voorbeeld voorkomen dat de patiënt een IV-lijn eigenhandig verwijdert, is een voorbeeld hiervan. De patiëntenrechten voorzien dus dat de patiënt telkens de toestemming moet geven voor het gebruik van fixatiemiddelen. Indien dit recht geschonden wordt, kan dit beschouwd worden als een inbreuk op de lichamelijke integriteit van de patiënt, of ‘opzettelijk toebrengen van verwondingen of slagen’ volgens het strafwetboek. Indien de bewoner niet meer in staat is autonoom te beslissen, kan een oplossing gevonden worden bij de vertegenwoordiger en/of familie. Zij kunnen het best de bewoner vertegenwoordigen en beslissen in het belang van zijn gezondheid (Nys H., 2001). Het multidisciplinaire team moet in het kader van ‘informed consent’ aangemoedigd worden om de bewoner met zijn vertegenwoordiger en/of familie te betrekken in het ganse beslissingsproces (Bernat, 1996; Reigle, 1996). Een ‘informed consent’ houdt in dat de wilsbekwame bewoner en/of diens familie moeten geïnformeerd worden over de verschillende keuzemogelijkheden. Er moet op een objectieve en begrijpbare manier informatie gegeven worden over het doel, de aard, de voor- en nadelen, gevolgen en risico’s van fixatie (Gastmans & Boonen, 2004). 1.9.3
Besluit
Het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt als een verpleegtechnische act ‘B1’ beschouwd in de Belgische wetgeving. Verder is er geen duidelijke juridische basis voor deze handeling. Fixatie werd in het licht van de wet betreffende de rechten van de patiënt (2002) besproken.
34
1.10 Fixatie ethisch bekeken Fixatie wordt vanuit de ethische principes belicht. De literatuur rapporteerde de aanwezigheid van een ethisch dilemma bij de zorgverleners. Recent werd een Visietekst van Boonen & Gastmans (2004) verspreid die enkele aanbevelingen voorstelt over het gebruik van de vrijheidsbeperkende maatregelen. 1.10.1 De ethische principes Taxis et al. (2003) zochten een verklaring voor het toepassen van fixatie in Amerika. De hoofdreden is de garantie van de veiligheid en de preventie van schade aan de bewoner, waarvoor verpleegkundigen verantwoordelijkheid dragen. De “American Nurses Association code of ethics” (1985) stelt dat verpleegkundigen zorg dienen te verlenen met respect voor de waardigheid en individualiteit van de bewoner. Dit omvat de ethische principes autonomie, beneficence en non-maleficence. Fixatie komt in strijd te staan met deze ethische principes wat bij zorgverleners kan leiden tot een ethisch dilemma. Fixatie roept bij de zorgverlener vaak gevoelens van ambiguïteit, frustratie, ambivalentie, schuld, verdriet, machteloosheid, ontevredenheid, spanning en onbehaaglijkheid op. Desondanks deze gevoelens vinden zorgverleners dat fixatie toch vaak de beste methode is om de veiligheid te garanderen (Bower et al., 2003; Gilbert & Counsell, 1999, Strumpf & Evans, 1988; Quinn, 1993). 1.10.2 Houding personeel: een ethisch dilemma Zorgverleners bevinden zich op het kruispunt wat vragen en verwachtingen betreft. Enerzijds zijn er de persoonlijke noden en behoeften van de individuele bewoner, die tevens de basis vormen van verpleegkundige ethiek. Anderzijds zijn er vragen en verwachtingen van andere hulpverleners en het beleid van de instelling. Een verantwoordelijkheidsgevoel en de plicht om goede zorg te geven aan ouderen is aanwezig. Zorgverleners willen het beste voor de bewoner en voelen zich slecht bij het gebruiken van dwangmiddelen omdat het volgens hen geen menselijke, beleefde handeling is (Lee et al., 1999; Strumpf & Evans, 1988; Quinn, 1993; Weiner et al., 2003). Zorgverleners zijn vaak bang om wettelijk vervolgd te worden indien de oudere niet gefixeerd wordt. Oorzaak van deze ongegronde vrees is een gebrek aan kennis en begrip over de wetgeving. Indien de zorgverleners hierover beter op de hoogte zouden zijn, zou niet alleen de vrees om vervolgd te worden verdwijnen, maar ook de onwetendheid inzake de juridische aspecten (Evans & Strumpf, 1989; Hardin et al., 1994; Helmuth, 1995; Lee et al., 1999; Retsas, 1998; Weiner et al., 2003). Zo stelden Janelli et al. (1994) dat er al meer rechtszaken tegen instellingen gevoerd werden omdat fixatiemiddelen op een onrechtmatige wijze gebruikt werden dan deze omwille van het niet gebruiken van deze middelen. 35
Paternalisme is een begrip dat verwijst naar situaties waarin een persoon beslissingen neemt in de plaats van een andere persoon met als doel zo veel mogelijk voordelen te behalen en de persoon te beschermen tegen schade. De ethische principes beneficence en non-maleficence worden hierin duidelijk weerspiegeld. De zorgverlener zal de activiteiten die de bewoner onderneemt beperken tot diegene die een duidelijk voordeel opleveren en hem niet schaden. De vrijheid en autonomie van de bewoner worden evenwel verwaarloosd. Indien de zorgverlener zelf beslist wat goed en fout is voor het welzijn en de gezondheid van de bewoner, verliest deze laatste elke mogelijkheid een rol te spelen tijdens beslissingsproces (Reigle, 1996). 1.10.3 Visietekst “Omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor ouderen” Deze visietekst van 22 oktober 2004 stelt enkele aanbevelingen voor over het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. Uitgangspunt is dat ouderen niet te snel gefixeerd mogen worden. Is deze interventie toch nodig, dan worden verschillende principes vooropgesteld. Eerst en vooral moeten de voordelen van hun gebruik opwegen tegen de nadelen. Hierbij komt dat deze middelen steeds moeten gebruikt worden in verhouding met de schade die erdoor kan vermeden worden. De vrijheid van de bewoner mag niet langer en sterker dan noodzakelijk beperkt worden. Vervolgens wordt benadrukt dat fixatie een individuele interventie moet zijn. De garantie van de privacy en het opvolgen en rapporteren van de gezondheidstoestand van de bewoner zijn hierbij belangrijk. Fixatie moet ook omkeerbaar zijn en dient op regelmatige basis geëvalueerd te worden. Gouden regel is dat deze interventie zo snel mogelijk opgeheven wordt. Laatste principe is de open communicatie tussen alle partijen. Vanuit de directie dient een organisatorische aanpak vooropgesteld te worden. Het opstellen van een visie, evidence-based richtlijnen, een operationeel beleidsplan en het organiseren van permanente opleiding voor de zorgverleners moet hen hierbij helpen. Voorstel is dat een interdisciplinair team van zorgverleners de beslissingen over fixatie neemt. Tot slot mag de bewoner zelf niet vergeten worden in gans dit beslissingsproces. Deze moet samen met zijn of haar familie kunnen deelnemen in dit beslissingsproces. (Gastmans & Boonen, 2004). 1.10.4 Besluit Het fixeren van een bewoner kan bij zorgverleners een ethisch dilemma veroorzaken omdat dit in strijd komt te staan met de ethische principes. De vrees is wettelijk vervolgd te worden en paternalisme spelen een rol in het beslissingsproces van fixatie. Recentelijk publiceerde het Verbond van Verzorgingsinstellingen een visietekst met enkele aanbevelingen inzake vrijheidsbeperkende middelen.
36
2. Probleemstelling en doelstelling 2.1 Probleemstelling Fixatie is een verpleegkundige B1-interventie die met behulp van een ruime waaier aan fixatiemiddelen kan uitgevoerd worden. Prevalentiecijfers voor België zijn zeldzaam maar de visietekst van Gastmans & Boonen (2004) rapporteerde dat 76% tot 85.5% van de bewoners in het woon- en zorgcentrum gefixeerd worden (dit is inclusief het gebruik van het onrusthekken en geriatrische stoel). De literatuur rapporteert zeer uiteenlopende oorzaken van fixatie waarvan het garanderen van de veiligheid de hoofdreden is. Fixatie ter preventie van vallen is een vaak voorkomende reden. Onderzoek wees echter uit dat deze interventie geen doeltreffende manier is om vallen te voorkomen. Ook wordt fixatie gebruikt om agitatie en agressie te controleren terwijl vrijheidsbeperkende maatregelen deze gedragsproblemen kunnen verhogen. Niet alle oorzaken vinden hun oorsprong bij de bewoner. De familie, de instelling en het personeel kunnen hiertoe ook aanleiding geven. Fixatie ten gevolge van onderbestaffing en vanuit routine is een feit. Gezien er weinig gegevens hierover bekend zijn wat België betreft is het interessant om deze redenen te peilen bij Belgische zorgverleners. Onderzoekers stellen dat fixatie vaak uitgevoerd wordt omdat zorgverleners het beste willen voor de bewoner, en om deze te beschermen tegen gevaren. Literatuur wees echter uit deze interventie nieuwe risico’s met zich meebrengt, zowel fysiek als psychisch, direct en indirect. Zo kunnen onrusthekkens, frequent gebruikt in de praktijk, leiden tot sterfte. Alternatieven werden door diverse onderzoekers gerapporteerd, maar de vraag is of deze haalbaar zijn in de praktijk en of de zorgverlener er weet van heeft. Of zorgverleners zich bewust zijn van deze potentiële gevaren en deze alternatieven kennen zijn interessante vragen gezien er geen nationale literatuur hierover bekend is. De Belgische wetgeving biedt geen ondersteunend kader bij het gebruiken van fixatiemiddelen. Het KB op de uitoefening van de verpleegkunde van 2002 stelt enkel dat het gebruiken van vrijheidsbeperkende maatregelen als een verpleegtechnische act ‘B1’ beschouwd wordt. Dit betekent dat voor deze interventie geen toestemming vereist is van een arts. De patiëntenrechtenwet laat de mogelijkheid om deze interventie te zien in het licht van informed consent. Indien fixatie vanuit een ethisch oogpunt bekeken wordt, komt men tot de vaststelling dat deze interventie in strijd komt te staan met de ethische principes autonomie, beneficence en non37
maleficence. Dit kan bij zorgverleners een ethisch dilemma teweegbrengen, wat zich uit in een wrange nasmaak van frustratie, machteloosheid, ambivalentie, verdriet enz. Toch kan paternalisme de bovenhand nemen waarbij de zorgverlener zelf gaat beslissen wat goed en fout is in functie van het welzijn en de gezondheid van de bewoner. Verschillende internationale studies bevroegen de kennis van zorgverleners over fixatie met behulp van diverse kennistests. Een algemene vaststelling was dat de scores op deze tests relatief hoog waren, niettegenstaande er enkele hiaten opgespoord werden. Deze tekorten situeerden zich op zowel praktisch als juridisch gebied. Ook de houding van zorgverleners ten aanzien van fixatie werd in diverse internationale studies onderzocht, en dit met behulp van allerhande houdingsschalen. Zowel de aan- als de afwezigheid van een voorkeurshouding omtrent het gebruik van fixatiemiddelen werd vastgesteld. Er zijn geen gegevens bekend over de kennis en houding van zorgverleners omtrent fixatie in België. Wat de kennis en houding is omtrent fixatie bij zorgverleners in België, meer specifiek in de regio Zuid-WestVlaanderen, zijn centrale vraagstellingen in deze scriptie.
2.2 Doelstelling Het onderzoek werd gevoerd vanuit twee hoofddoelstellingen. Het exploreren van de kennis van verpleegkundigen en verzorgenden omtrent fixatie bij de bewoner in het woon- en zorgcentrum was de eerste doelstelling. De kennistest, bestaande uit 21 vragen, is een hulpmiddel hierbij. Daarnaast was het de bedoeling om de houding van deze steekproef omtrent fixatie te exploreren met behulp van een uitgebreide houdingsschaal.
38
3. Onderzoeksmethode 3.1 Onderzoeksdesign, -variabelen en -doelen Het onderzoek werd opgevat als een beschrijvende studie over de kennis en houding van verpleegkundigen en verzorgenden omtrent fixatie bij de bewoners van het Woon- en Zorg Centrum (WZC). De onafhankelijke variabelen in dit onderzoek zijn de kennis en houding van verpleegkundigen en verzorgenden omtrent fixatie. De afhankelijke variabelen zijn de algemene gegevens diploma, geslacht, leeftijd, beroepservaring, bewonerspopulatie, werkregime, bijscholing en de aan- of afwezigheid van een fixatierichtlijn of -protocol. Doel van deze studie was de kennis en de houding van zowel verpleegkundigen als verzorgenden te exploreren. Tevens werd onderzocht of een verschil in de demografische factoren opleiding, geslacht, leeftijd, jaren ervaring, werkregime en bijscholing een verschil in de kennis en houding ten aanzien van fixatie met zich meebracht.
3.2 Steekproef Verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in het Woon- en Zorg Centrum (WZC) behoren tot de steekproef van deze scriptie. Deze steekproef werd at random geselecteerd. Eerst werden 14 gemeenten geselecteerd die voor de student vlot bereikbaar waren waaruit 12 gemeenten at random geselecteerd werden. Vervolgens werd een tweede randomselectie uitgevoerd van alle WZC’s, respectievelijk 21, uit deze gemeenten. Een maximum van twee verzorgingsinstellingen per gemeente werd voorgesteld. Deze steekproef telde 12 WZC’s. De toestemming om deel te nemen aan het onderzoek werd door de directie van deze instellingen gegeven tijdens de maand november 2004. Eén WZC weigerde deel te nemen aan het onderzoek. De reden van deze weigering werd niet nader besproken. Daarom werd een nieuwe at random selectie uitgevoerd van de WZC’s in deze gemeente. Het O.C.M.W rust- en verzorgingstehuis De Feniks in Menen werd als plaatsvervanger geselecteerd. Een andere instelling stelde, wegens interne reorganisatie, slechts één afdeling voor die kon meedoen aan het onderzoek. Om de betrouwbaarheid van dit onderzoek te garanderen werd deze instelling geëxcludeerd. In Tabel 5 worden de instellingen beschreven die in de steekproef geïncludeerd werden (Vandermeulen D, 2002). 39
Tabel 5 Steekproef: 11 at random geselecteerde woon- en zorgcentra Gemeente WZC Ardooie 1. Sint-Vincentius Kortrijk/Heule 2. De nieuwe Lente Izegem 4. ’t Pandje Izegem/Kachtem 5. Seniorenzorg Sint-Vincentius Ledegem 6. Rustenhove Lendelede 7. Seniorenzorg Sint-Vincentius Menen 8. De Feniks Meulebeke 9. Sint-Vincentius Moorslede/Dadizele 10. Maria’s Rustoord Menen/Rekkem 11. Onze-Lieve-Vrouw Roeselare/Rumbeke 12. Sint-Henricus * ROB: rustoord voor bejaarden ** RVT: rust- en verzorgingstehuis *** KV: kort verblijf
Aantal bedden ROB* 62 / RVT** 42 RVT 30 ROB 50 / RVT 20 ROB 55 / RVT 20 ROB 74 / RVT 16 / KV*** 3 ROB 75 / RVT 20 RVT 60 ROB 53 / RVT 39 / KV 3 ROB 29 / RVT 37 ROB 85 / RVT 25 ROB 60 / RVT 26
3.3 Meetinstrumenten Op basis van drie eerder onderzochte en gevalideerde vragenlijsten werd een meetinstrument voor deze studie ontworpen. De oorspronkelijke Engelstalige vragenlijsten werden vertaald en voorgelegd aan een panel van experts voor suggesties. Na diverse aanpassingen werd het meetinstrument in een pilootstudie getest op begrijpbaarheid, wat eveneens leidde tot enkele aanpassingen. Na deze ontwerpfase kon het meetinstrument geïntroduceerd worden in de praktijk. 3.3.1
Fundament voor de vragenlijst
De vragenlijst kwam tot stand op basis van drie bestaande, Engelstalige, vragenlijsten. Als basis voor de kennistest werd The Physical Restraint Questionnaire van Janelli et al. (1991) genomen. De houding werd bevraagd op basis van de houdingsschaal van Karlsson et al. (1998) en de Perceptions of Restraint Use Questionnaire (PRUQ) van Strumpf & Evans (1988). Deze vragenlijst werd voorgelegd aan een doctoraatstudente en leerkracht Nederlands-Engels opdat deze vertaling naar het Nederlands correct zou zijn. 3.3.2
Panel van experts
Tien experts op gebied van bejaardenzorg en fixatie werden gecontacteerd waarvan zeven hun medewerking verleenden. Er kon een beroep gedaan worden op hun professionele kennis tijdens de ontwerpfase van deze vragenlijst. Dit kwam de inhoudsvaliditeit ten goede. De volgende experts (zieTabel 6) werkten mee aan de ontwikkeling van het meetintstrument;
40
Tabel 6 Panel van experts naam expert Els Steeman Axel Daenekindt Frans Geudens Trees Coucke Marc Dhaeze Mia Verschuere Koen Milisen
Functie Onderzoeksmedewerker Faculteit Geneeskunde aan de Katholieke Universiteit Leuven Ontwikkelde fixatierichtlijnen in een ziekenhuis. Algemeen directeur RVT Sint-Monica Oostende Docent geriatrische verpleegkunde Katholieke Hogeschool Kempen, bestuurslid Alzheimer Liga, regio Kempen, initiatiefnemer en bestuurslid ECD-Tandem Turnhout Verantwoordelijke 3de jaar bachelor in de verpleegkunde, optie geriatrie Katho HIVB Roeselare. Stagebegeleider, eindwerkbegeleider en docent 3de jaar bachelor in de verpleegkunde, optie geriatrie Katho HIVB Roeselare. Lector Hogeschool Gent (Vesalius) Diensthoofd bewonerszorg Woon- en Zorgcentrum Sint-Jozef Oostkamp Docent aan de Faculteit Geneeskunde, Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg aan de Katholieke Universiteit Leuven.
Enkele vragen van de kennistest werden aangepast naar aanleiding van de suggesties van deze experts (zie Tabel 7). Tabel 7 Aangepaste vragen op de kennistest naar aanleiding van experts Oorspronkelijke vraag 2. Fixatie vereist een doktersvoorschrift.
3. Wanneer een bewoner in bed gefixeerd is, dan mag het fixatiemiddel niet aan het bedhekken vastgemaakt worden. 9. Bewoners hebben het recht om fixatiemiddelen te weigeren. 14. Verwardheid of desoriëntatie is de hoofdreden om fixatiemiddelen te gebruiken. 16. Indien een bewoner gefixeerd is kunnen schaafwonden of rusteloosheid optreden. 18. In noodgevallen heb je geen toestemming van een arts nodig om bewoners te fixeren.
Aangepaste vraag 2. Verpleegkundigen hebben een doktersvoorschrift nodig indien zij een bewoner fixeren om ernstige lichamelijke schade te voorkomen. 3. Wanneer een bewoner in bed gefixeerd is, dan moet dit fixatiemiddel of de veiligheidsvest vastgemaakt worden aan het bed zelf en niet aan de onrusthekkens. 9. Bewoners, of familie indien de bewoner niet toerekeningsvatbaar is, hebben het recht om fixatiemiddelen te weigeren. 14. Verwardheid of desoriëntatie is de klinische hoofdreden om fixatiemiddelen te gebruiken. 17. Indien een bewoner gefixeerd is, kunnen schaafwonden optreden. 18. Indien een bewoner gefixeerd is, kan rusteloosheid optreden. 19. In noodgevallen heb je als verpleegkundige geen toestemming van de arts nodig om bewoners te fixeren. 20. In noodgevallen heb je als verzorgende geen toestemming van de arts nodig om bewoners te fixeren.
Reden aanpassing Vraag verduidelijken
Vraag vervolledigen. Dubbelzinnige vraagstelling (klinische of meest genoemde hoofdreden). Ontdubbeling van de vraag Vraag meer specifiëren
De vragen op de houdingsschaal werden eveneens aangepast (zieTabel 8). Zo werd telkens de term ‘agitated’ vertaald naar ‘onrustig’ omdat dit beter begrijpbaar is.
41
Tabel 8 Aangepaste vragen op de houdingsschaal naar aanleiding van experts subschaal Subschaal ‘effecten’
Subschaal ‘gevoelens’
Oorspronkelijke vraag 4. Wanneer u begonnen bent met het beperken van de bewegingsvrijheid van een bewoner, moet dit voortgezet worden.
Aangepaste vraag Deze vraag werd weggelaten.
3. Wanneer een bewoner gefixeerd wordt zal zijn vermogen om te wandelen na een bepaalde tijd verminderen. 6. De bloedcirculatie wordt niet belemmerd indien een bewoner in een geriatrische stoel gefixeerd wordt met een hulpstuk dat tussen de benen van de bewoner geplaatst wordt om het onderuitglijden te voorkomen. 1. Het is voor iedereen veiliger wanneer bewoners gefixeerd zijn.
3. Wanneer een bewoner systematisch gefixeerd wordt zal zijn vermogen om te wandelen na een bepaalde tijd verminderen. 5. Indien een bewoner gefixeerd wordt in een geriatrische stoel met een hulpstuk tussen de benen om onderuitglijden te voorkomen, dan kan dit de bloedcirculatie ter hoogte van het schaambeen belemmeren. 1. Het is voor verpleegkundigen, verzorgenden, bewoners en familie veiliger wanneer bewoners gefixeerd zijn. 3. Wanneer een bewoner het erg vindt om gefixeerd te zijn in een geriatrische stoel met een tafeltje voor zich, dan zou zij/hij niet op deze manier moeten gefixeerd worden. 2. Ik vind dat de familie van de bewoner het recht heeft fixatiemiddelen te weigeren. 4. Autonomie is een belangrijke waarde in de verzorging van de bewoner. 12. Ik vind dat ik genoeg kennis bezit om bewoners te fixeren. 17. Ik heb nood aan een duidelijke richtlijn omtrent het toepassen van fixatie. 18. Ik ben bang om juridisch vervolgd te worden wanneer ik een bewoner fixeer. 19. Ik ben bang om juridisch vervolgd te worden wanneer ik een bewoner niet fixeer.
3. Wanneer een bewoner het erg vindt om gefixeerd te zijn in een geriatrische stoel met een tafeltje voor zich, dan zou zij/hij niet moeten gefixeerd worden. -
Reden aanpassing Overlapping met vraag 5: ‘Wanneer een bewoner eens gefixeerd werd ter preventie van vallen, dan moet deze handeling verder gezet worden.’ Vraag verduidelijken.
Vragen die niet in de oorspronkelijke vragenlijst gesteld werden en door experts werden bijgevoegd.
Nadat de uiteindelijke versie door elke expert werd aanvaard kon deze vragenlijst verspreid worden. De antwoorden op de kennistest werden eveneens gevalideerd. 3.3.3
Inhoud vragenlijst
De vragenlijst, bestaande uit drie delen, werd vergezeld van een begeleidende brief. Een eerste deel bevraagt de algemene en demografische gegevens. Vervolgens is het tweede deel een kennistest die
42
21 vragen telt. De 52-itemtellende houdingsschaal komt aan bod in het derde deel (zie Appendix 10). 3.3.3.1
Begeleidende brief
Een begeleidende brief werd aan elke vragenlijst toegevoegd. Hierin stelde de onderzoeker zich voor en werd de medewerking aan het onderzoek gevraagd. Het doel van het onderzoek werd verduidelijkt. Op deze manier kon de respondent zijn/haar deelname kaderen. De anonimiteit werd verzekerd. 3.3.3.2
Inleiding
In de inleiding werd een definitie van fysieke en chemische fixatie gegeven omdat eenduidigheid over deze concepten essentieel was. De algemene demografische gegevens werden op basis van een vragenlijst uit de scriptie van V. Schoeters (academiejaar 2003-2004) opgesteld. Deze werden aangepast naar de onderzoekssetting en -populatie van het WZC. De categorieën ‘Diploma’, ‘Leeftijdscategorie’, ’Beroepservaring’ en ‘Werkregime’ werden aangepast. De volgende vragen werden bijgevoegd; ‘Welk soort bewoners zijn er op de afdeling waar u werkt?’en ‘Hebt u een extra bijscholing gevolgd in 2004?’. 3.3.3.3
Kennistest
Deze vragenreeks bevat 21 kennisvragen. Deze zijn gebaseerd op de 18 items tellende kennistest, ‘The Physical Restraint Questionnaire’, van Janelli et al. (1991). Enkele vragen werden aan deze kennistest toegevoegd (zie Tabel 9). Tabel 9 Toegevoegde vragen op de kennistest Oorspronkelijke vraag 4. Tijdens elke dienst moeten de genomen fixatiemaatregelen in het persoonlijke dossier van de bewoner gerapporteerd worden.
15. Een fixatiemiddel moet elke 2 uur losgemaakt worden indien de bewoner wakker is.
-
Aangepaste vraagstelling 4. De fixatiemaatregelen die genomen worden bij een bewoner moeten in zijn persoonlijk dossier gerapporteerd worden. 5. De fixatiemaatregelen moeten minimaal dagelijks gerapporteerd worden. 15. Een fixatiemiddel moet elke 2 uur losgemaakt worden indien de bewoner wakker is. 16. Indien de bewoner ’s nachts onrustig is moet het fixatiemiddel elke 2 uur losgemaakt worden. 21. Fixatie is een doeltreffende interventie tegen vallen.
Reden toevoeging Ontdubbeling van de vraag.
Literatuur rapporteert dat zorgverleners valpreventie als een belangrijke reden beschouwen om te fixeren.
Er werden ook enkele oorspronkelijke vragen weggelaten. Vraag vijf in de oorspronkelijke vragenlijst 43
gaat dieper in op het doktersvoorschrift voor fixatie. Deze stelde dat het doktersvoorschrift het specifieke doel, soort fixatiemiddel en de duur van de maatregel diende te bevatten. In België is dit doktersvoorschrift niet vereist, waardoor deze vraag verwijderd werd. Er heerste onduidelijkheid over vraag 17 in de oorspronkelijke vragenlijst in verband met de wettelijke aansprakelijkheid van de hulpverlener omtrent fixatie. De vraag luidde als volgt; ‘Als hulpverlener ben je wettelijk aansprakelijk indien je fixatiemiddelen gebruikt wanneer deze niet nodig zijn.’ Om een duidelijk antwoord op deze vraag te formuleren werd beroep gedaan op Prof. Balthazar, Vakgroep Strafrecht en Criminologie aan de Universiteit Gent. Volgens hem bestaat er geen duidelijke wetgeving op gebied van fixatie en is het niet mogelijk hierop een helder antwoord te formuleren. Daarom werd besloten deze vraag weg te laten. 3.3.3.4
Houdingsschaal
Deze vragenreeks handelt over de houding van verpleegkundigen en verzorgenden ten aanzien van fixatie. Twee eerder gevalideerde vragenlijsten dienden als basis voor deze houdingsschaal.
3.3.3.4.1 De houdingsschaal van Karlsson et al. (1998) Als basis voor de ontwikkeling van deze vragenlijst werd de houdingsschaal van Karlsson et al. (1998) gebruikt. Het ‘codeboek opvattingen ten opzichte van decubitus’ leverde onder de rubriek ‘Hoe voelt u zich bij het toepassen van fixatie” (dit is de subschaal ‘gevoelens’) tien extra vragen op (zie Tabel 10). Deze vragen werden meer toegespitst naar fixatie. Dit codeboek komt voort uit een meetinstrument dat gebruikt werd in het onderzoeksrapport over decubitus in Nederlandse verpleeghuizen. Dit onderzoek hield een samenwerking in tussen de universiteiten van Utrecht (Nederland) en Gent. Tabel 10 Toegevoegde vragen op de houdingsschaal Nummer vraag 7 8 13 14 15 16 20 21 22 23
Vraag Fixatie komt bij ons te vaak voor. Iedere gefixeerde bewoner is er één te veel. Ik weet te weinig over fixatie, omdat de opleiding er te weinig aandacht aan geschonken heeft. Er wordt van ons, op het vlak van fixatie, te veel verwacht. We weten er te weinig over om de beslissing, om al dan niet tot fixatie over te gaan, echt goed te kunnen nemen. Ik ken alternatieven voor het fixeren van bewoners. De kennis en deskundigheid bevorderen in verband met fixatie is belangrijk in woon- en zorgcentra. Fixatie is een probleem voor de artsen en niet voor verpleegkundigen en verzorgenden. Fixatie is een moeilijke zaak. Ik wil het graag aan anderen overlaten. Fixatie komt bij ons minder voor dan in de meeste andere woon- en zorgcentra. Wie goed voor een bewoner zorgt, maakt gebruik van fixatiemaatregelen
3.3.3.4.2 The Perceptions of Restraint Use Questionnaire (PRUQ) Deze vragenreeks (dit is de subschaal ‘PRUQ’), bestaande uit 11 items, is een vertaling van de PRUQ, oorspronkelijk opgesteld door Strumpf & Evans (1988). Deze bevat de frequentst genoemde redenen
44
om tot fixatie over te gaan. Hieraan werden er geen wijzigingen gebracht.
3.4 Procedure Een pilootstudie werd verricht ter bevordering van de begrijpbaarheid en leesbaarheid. In een telefonisch contact met de instellingen werd de toestemming tot deelname aan het onderzoek verworven. In een persoonlijk contact werden de vragenlijsten verspreid en nadien verzameld. 3.4.1
Pilootstudie
Een pilootstudie werd uitgevoerd bij tien personen van diverse leeftijden en met uiteenlopende diploma’s en beroepen. Doel was om de begrijpbaarheid van het meetinstrument te evalueren en bij te sturen. Zowel grammaticale als spellingsfouten werden door deze personen opgespoord. Verder werden geen problemen aangebracht. 3.4.2
Verkrijgen van toestemming
Tijdens een telefonisch contact met de directie van de verschillende WZC uit de steekproef, in de maanden november en december 2004, werd informatie gegeven over het doel en de wijze waarop het onderzoek zou plaatsvinden. Na het verkrijgen van mondelinge toestemming met betrekking tot de deelname aan het onderzoek werd een tijdstip afgesproken wanneer de vragenlijsten binnen de instelling mochten verspreid worden. 3.4.3
Verspreiden en inzamelen van de vragenlijsten
De vragenlijsten werden, tijdens de maanden januari en februari 2005, persoonlijk door de onderzoeker in de instellingen verspreid. Informatie werd gegeven aan de directie, en indien mogelijk aan de hoofdverpleegkundigen, over het doel en de praktische opzet van het onderzoek. Om de inzameling van de vragenlijsten vlot en correct te doen verlopen kreeg elke afdeling een ‘verzegelde’ doos met daarop een lijst bevestigd met de namen van alle verpleegkundigen en verzorgenden. Nadat deze personeelsleden de vragenlijst ingevuld en in de doos gedeponeerd hadden, dienden ze een kruisje naast hun naam te plaatsen. Indien nodig werd de instelling tussentijds telefonisch of persoonlijk gecontacteerd om eventuele problemen op te sporen. In één WZC werden, op verzoek van de directie, de vragenlijsten bij de helft van de respondenten afgenomen in fysische aanwezigheid van de onderzoeker. De respondenten kregen twee à vier weken de tijd de vragenlijst in te vullen, afhankelijk van het roulement en de verlofdagen (krokusvakantie) van de verpleegkundigen. Na de afgesproken 45
tijdsperiode werden de vragenlijsten door de onderzoeker afgehaald tijdens de maanden februari en maart 2005.
3.5 Verwerking van de gegevens Alle gegevens werden door de onderzoeker ingevoerd en verwerkt in het statistisch pakket SPSS (SPSS inc. versie 12.0). Indien de vragenlijst niet ingevuld werd door een verpleegkundige of een verzorgende werd deze niet opgenomen in de verwerking. Dit was zo het geval bij zes vragenlijsten, ingevuld door ergotherapeuten en kinesitherapeuten. De verschillen tussen de demografische gegevens en de kennistest of de houdingsschaal werden berekend aan de hand van de Mann-Whitney U-test en de Kruskal-Wallis test. De Spearman correlatiecoëfficiënt werd gebruikt bij het bepalen van de associatie tussen twee ordinale variabelen.
46
4. Resultaten, discussie en conclusies 4.1 Resultaten De respons rate van de at random geselecteerde steekproef bedroeg 79.9%. De resultaten van de algemene gegevens worden op een beschrijvende wijze weergegeven. De mediaan op de kennistest bedroeg 12 op 21. Op de houdingsschaal werd een gemiddelde score van -8 met een range van [-104, 104] vastgesteld. Het verband tussen de diverse algemene variabelen enerzijds en de kennistest en de houdingsschaal anderzijds werden onderzocht. 4.1.1
Respons rate
Er werden 407 vragenlijsten verspreid onder de verpleegkundigen en verzorgenden van 11 at random geselecteerde woon- en zorgcentra uit de regio Zuid-West-Vlaanderen. Er werden 331 ingevulde vragenlijsten verzameld. Zes vragenlijsten werden niet in de gegevensverwerking opgenomen omdat deze ingevuld werden door ergo- en kinesitherapeuten. Een totaal van 325 vragenlijsten werd verwerkt. Dit is een totale respons van 79.9%. Hierna (zie Tabel 11) wordt de respons per instelling weergegeven. Tabel 11 Respons rate per instelling Gemeente Ardooie Heule Izegem Kachtem Ledegem Lendelede Menen Meulebeke Moorslede/Dadizele Rekkem Roeselare/Rumbeke Gemiddelde
4.1.2
Instelling Sint-Vincentius De Nieuwe Lente ’t Pandje Seniorenzorg Sint-Vincentius Rustenhove Seniorenzorg Sint-Vincentius De Feniks Sint-Vincentius Maria’s Rustoord Onze-Lieve-Vrouw Sint-Henricus
Respons rate 55.6 % 85.4% 71.0% 64.0% 83.8% 77.1% 94.3% 91.5% 84.0% 87.2% 77.5% 79.9%
Algemene gegevens
Een beschrijving van de gegevens met betrekking tot het diploma, geslacht, leeftijd, beroepservaring, bewonerspopulatie, werkregime, gevolgde bijscholing in 2004 en de aanwezigheid van een fixatierichtlijn of –protocol wordt hierna weergegeven (zie Appendix 11). Bijna de helft van de zorgverleners uit deze steekproef, voornamelijk vrouwen, bezit het diploma van verzorgende. Meer dan één derde is gediplomeerde verpleegkundige. Een minderheid van 8% bezit het 47
diploma van gegradueerd verpleegkundige. De optie specifiek gericht op geriatrie, zowel bij gediplomeerde als gegradueerde verpleegkundigen, wordt weinig vastgesteld. Het grootste aandeel (39%) van respondenten bevindt zich in de leeftijdscategorie van 36 tot 45 jaar, gevolgd door 26% die tussen 26 en 35 jaar is. Er is een brede range van beroepservaring met een gemiddelde van 14.5 jaar. De grootste groep zorgverleners (45%) is verantwoordelijk voor een populatie die bestaat uit minder dan de helft dementerende bewoners. Eénderde van de zorgverleners staat op een afdeling in voor de zorgverlening van meer dan de helft dementerende bewoners. Bij 19% van de respondenten wonen er enkel dementerende bewoners op de afdeling waar ze werken. Voor er zover gegevens bekend zijn per afdeling, is gebleken dat zorgverleners van dezelfde afdeling soms een andere bewonerspopulatie aangeven. Vandaar dat deze gegevens met de nodige voorzichtigheid moeten geïnterpreteerd worden. De meerderheid (56%) van deze zorgverleners werkt niet fulltime, waarbij merendeel parttime tot drie vierden werken. Ongeveer 25% van de zorgverleners uit de steekproef stellen dat ze geen bijscholing gevolgd hebben in 2004. Dit cijfer is tegenstrijdig aan de plicht van de directie om per zorgverlener 8u bijscholing te voorzien. In de groep die wel bijscholing gevolgd heeft, komt het thema palliatieve en euthanasie het frequentst voor, gevolgd door hef- en tiltechnieken en kwaliteitszorg. Op de zesde plaats komt de bijscholing fixatie. De meerderheid (57%) van de respondenten stellen dat een fixatierichtlijn of –protocol aanwezig is in de instelling. Ook deze gegevens moeten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat niet elke zorgverlener binnen dezelfde instelling hetzelfde antwoord geeft op deze vraag. 4.1.3
Kennis
De Cronbach’s alfa voor de kennistest bedraagt 0.51. Een mediane score van 12 IQR [11, 16] op een totaal van 21 wordt behaald op de kennistest, wat erg laag is. De scores per vraag worden weergegeven in Appendix 11. De Kruskal-Wallis test onderzoekt het verschil in kennisscore met betrekking tot het diploma, leeftijd, beroepservaring, bewonerspopulatie. De Mann-Whitney U-test werd uitgevoerd om het verschil tussen de score van de kennistest met betrekking tot de diplomacategorieën, het geslacht, werkregime en aanwezigheid van een fixatierichtlijn of –protocol na te gaan. Het significantieniveau werd bij elke test vastgelegd op = 0.05.
48
4.1.3.1
Eensgezinde correcte antwoorden
Het is duidelijk dat zorgverleners een eensgezind correct antwoord gaven op diverse vragen (zie Appendix 11). De meerderheid van de steekproef is op de hoogte van het doel van fysieke fixatiemiddelen, namelijk de preventie van fysieke letsels. Hierbij nemen ze de noodzakelijke voorwaarde, het beschermen van de bewoner en/of anderen, in acht. De meerderheid weet dat verwardheid niet de klinische hoofdreden is om bewoners te fixeren. Zorgverleners zijn op de hoogte dat de bewoner, en/of de familie, deze fixatiemaatregelen kunnen weigeren. De respondenten weten dat fixatie op zich enkele nieuwe risico’s met zich meebrengt. Een bewijs hiervan is dat ze weten dat het afsnoeren van een lichaamsdeel en (een verhoogde) agitatie kan optreden na het stellen van de vrijheidsbeperkende maatregel. De steekproef is ook op de hoogte van enkele veilige fixatiewijzen, wat belangrijk is. Zo weten ze dat het fixatiemiddel aan het bed zelf moet vastgemaakt worden en dat de bewoner van dichtbij moet kunnen geobserveerd worden. De meerderheid weet ook dat alternatieven voor fixatie bestaan. Wanneer fixatie toegepast werd weten respondenten dat ze dit in het dossier dienen te registreren. 4.1.3.2
Kennistekort
Enkele hiaten in de kennis over fixatie werden vastgesteld bij zorgverleners die tot de steekproef behoren (zie Appendix 11).
4.1.3.2.1 Veiligheid Op gebied van veiligheid worden enkele kennistekorten vastgesteld. Fixatie door middel van lakens wordt door 46% van de respondenten in een aantal gevallen nodig geacht. Deze fixatiewijze wordt echter niet aangeraden gezien de lakens in noodsituaties niet gemakkelijk kunnen verwijderd worden. Daarbij komt nog het feit dat deze lakens de ademhaling kunnen bemoeilijken. Fixatie door middel van lakens is dus een onveilige fixatiewijze waarvan de kleine helft van deze steekproef niet op de hoogte is. Deze vaststelling wordt bevestigd in de literatuur (Janelli et al., 1991; Janelli et al., 1992; Janelli et al., 1994, Maruschock, 1996; Matthiesen et al., 1996; Terpstra et al., 1998). Slechts één derde, 33%, van de steekproef weet dat een bewoner nooit in vlakke rugligging in bed mag gefixeerd worden wegens het gevaar om te stikken. Deze resultaten worden in de literatuur bevestigd (Janelli et al., 1991; Janelli et al., 1992; Janelli et al., 1994; Maruschock, 1996; Matthiesen et al., 1996). Het is belangrijk op de hoogte te zijn van deze onveilige fixatiewijzen zodat fixatie met de nodige voorzichtigheid en de preventieve maatregelen uitgevoerd wordt. 49
4.1.3.2.2 Potentiële neveneffecten Op gebied van kennis over potentiële neveneffecten zijn er ook enkele tekorten vast te stellen. Diverse onderzoekers rapporteren dat fixatie met behulp van de fixatievest een reëel sterfterisico inhoudt. Meer dan de helft van de respondenten, namelijk 55%, is hiervan echter niet op de hoogte. Het is belangrijk zich bewust te zijn van dit sterfterisico zodat men deze fixatievest met de nodige voorzichtigheid gebruikt. Deze vaststelling komt overeen met diverse studies waarin gerapporteerd werd dat tien tot 56% van de respondenten niet op de hoogte was van dit sterfterisico (Janelli et al., 1991; Janelli et al., 1994; Maruschock, 1996; Matthiesen et al., 1996, Neary et al. 1991). De literatuur rapporteerde dat de meerderheid van de bevraagde zorgverleners geen potentiële neveneffecten zag ten gevolge van fixatie (Chien, 1999; Lee et al., 1999). Hierbij aansluitend is de vaststelling dat echter een kleine meerderheid (58%) van de bevraagde zorgverleners wel op de hoogte was dat schaafwonden kunnen optreden ten gevolge van fixatie. Een minderheid (resp. 30% en 21%) is op de hoogte dat het fixatiemiddel elke twee uur moet losgemaakt worden indien de bewoner wakker is of bij nachtelijke onrust. Op deze manier kan de huid van de bewoner geobserveerd worden op roodheid, schaafwonden, drukletsels enz. Deze vaststelling kan niet met de literatuur vergeleken worden gezien het om een additionele vraag gaat die niet in de oorspronkelijke vragenlijst terug te vinden is. Het is belangrijk de gefixeerde bewoner te observeren wegens de brede waaier van potentiële neveneffecten. Een betere kennis van deze neveneffecten laat een efficiëntere observatie toe.
4.1.3.2.3 Valpreventie De meerderheid, 72%, van de steekproef weet niet dat fixatie geen doeltreffende interventie is om vallen te voorkomen. Dit impliceert dat zorgverleners vinden dat fixatie een goede preventieve maatregel is om vallen te voorkomen. Diverse studies wezen echter het tegenovergestelde uit. Fixatie kan zelfs bijdragen tot valincidenten (Dunn, 2001; Evans & Strumpf, 1989; Frank et al., 1996; Hamers et al., 2004; Hamers et al., 2001; Lee et al., 1999; Terpstra et al., 1998). Literatuur bevestigt dat valpreventie de meest genoemde reden is om fixatiemiddelen te gebruiken. Een Nederlandse studie (Hamers et al., 2004) rapporteerde dat 80% van de bewoners gefixeerd werden ter preventie van vallen.
4.1.3.2.4 Rapportering Een kennistekort op gebied van rapportering is aanwezig. Minder dan de helft van de zorgverleners 50
weet niet dat fixatiemaatregelen minimaal dagelijks gerapporteerd moeten worden. Mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat er in Vlaanderen geen traditie van rapportering is. Dit kennistekort werd niet in het literatuuroverzicht bevestigd. Het is echter belangrijk vrijheidsbeperkende maatregelen dagelijks te rapporteren. Op deze manier is het voor elke zorgverlener duidelijk of deze maatregelen al dan niet moeten aangehouden worden en op welke wijze. De interventie kan hierdoor ook dagelijks geëvalueerd worden.
4.1.3.2.5 Juridische bevoegdheid Er is geen duidelijkheid bij de zorgverleners aanwezig op gebied van juridische bevoegdheid. Slechts 19% weet dat een verzorgende in een noodsituatie wel de toestemming van de arts nodig heeft om een bewoner te fixeren. Dat verpleegkundigen geen doktersvoorschrift nodig hebben voor fixatie ter preventie van ernstige lichamelijke schade weet 43% niet. De meerderheid, 77%, weet echter wel dat verpleegkundigen in noodsituaties hiervoor geen toestemming van de arts nodig hebben. Gezien het gebruiken van vrijheidsbeperkende maatregelen een verpleegkundige B1-handeling is, mag de verzorgende niet op zelfstandige basis hierover beslissen. Het dient steeds een verpleegkundige te zijn die deze beslissing neemt, ook in noodgevallen. De literatuur rapporteerde eveneens de aanwezigheid van onduidelijkheid omtrent het verkrijgen van de toestemming van een arts (Maruschock, 1996). 4.1.3.3
Diploma
Er is een significant verschil tussen de score op de kennistest en de verschillende diploma’s (Kruskal-Wallis met Chi² = 36.702; df = 2; P < 0.001). Zo scoren de verzorgenden (med 12/21, IQR [10; 13]) op significant wijze (U = 5735, P < 0.001) lager dan de gediplomeerde verpleegkundigen (med 13/21, IQR [12; 15]) en gegradueerde verpleegkundigen (med 14.5/21, IQR [12; 16]). Tussen de gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen is dit verschil niet significant (U = 1152; P = 0.108) (zie Tabel 12 in Appendix 12). Deze significante verschillen tussen verzorgenden en verpleegkundigen situeren zich op diverse gebieden. Verzorgenden hebben essentiële kennistekorten op gebied van veiligheid. Zo zijn minder verzorgenden, in vergelijking met verpleegkundigen, op de hoogte dat fixatie niet kan indien er geen nabije observatie mogelijk is. Slechts één derde weet dat lakenfixatie en fixatie in vlakke rugligging gevaarlijk is. Op gebied van potentiële neveneffecten hebben verzorgenden minder kennis over het potentiële sterfterisico bij de fixatievest, schaafwonden en rusteloosheid. Verzorgenden weten eveneens in mindere mate dat fixatiemiddelen elke twee uur dienen losgemaakt te worden wanneer de bewoner wakker is overdag of onrustig is ’s nachts. Slechts één vijfde weet dat fixatie geen
51
doeltreffende interventie is tegen vallen en slechts 58% weet dat desoriëntatie niet de klinische hoofdreden is om te fixeren. Slechts 61% weet niet dat er alternatieven voor fixatie bestaan. Tot slot weten ook minder verzorgenden dat de bewoner en/of familie het recht heeft om fixatie te weigeren. Deze resultaten wijzen uit dat verzorgenden op significante wijze lager scoren op deze kennistest dan de gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen. De gegradueerde verpleegkundigen behalen de hoogste score, gevolgd door de gediplomeerde verpleegkundigen. Verzorgenden hebben de laagste score op de kennistest en het kennistekort situeert zich hoofdzakelijk op gebied van veiligheid, potentiële neveneffecten en valpreventie. Het scoreverschil tussen de gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen is niet significant. Deze scoreverschillen, wat de diploma’s betreffen, zijn echter niet bepaald groot. De literatuur rapporteerde eveneens significante verschillen tussen de scores op de kennistest en het diploma (Janelli et al. 1991; Janelli et al., 1992; Karlsson et al., 1998; Matthiesen et al., 1996; Terpstra et al., 1998). Registered Nurses (vergelijkbaar met gegradueerde verpleegkundigen, RN-ers) scoorden op significante wijze hoger dan Licenced Practice Nurses (vergelijkbaar met gediplomeerde verpleegkundigen, LPN-ers) en verpleeghulpen wat de kennistest betreft. 4.1.3.4
Geslacht
Er is een significant verschil (U = 943; P = 0.03) tussen de score op de kennistest en het geslacht. De mannelijke zorgverleners scoren hoger (med 14/21, IQR [12.8; 16.3]) dan de vrouwelijke zorgverleners (med 12/21, IQR [11; 14]) (zie Tabel 13 in Appendix 12). Hieruit zou men kunnen besluiten dat mannen meer kennis hebben over fixatie dan vrouwen. Een eerste bedenking hierbij is dat het verschil in score opnieuw niet groot is. Tweede bedenking hierbij is dat één (10%) verzorgende, vier (40%) gegradueerde verpleegkundigen en vier (40%) gediplomeerde verpleegkundigen behoren tot de steekproef (n = 10) van de mannelijke zorgverleners. Eén (10%) mannelijke
zorgverlener
duidde
een
ander
diploma
aan,
namelijk
dat
van
‘Licentie
Verplegingswetenschap optie geriatrie’. Een hoger opleidingsniveau bij de mannelijke zorgverleners kan aan de oorzaak van dit significante scoreverschil liggen. De literatuur rapporteerde geen gegevens over het verband tussen het geslacht en de kennis over fixatie. 4.1.3.5
Overige algemene gegevens
Er werd geen significant verschil aangetroffen tussen de score op de kennistest en de leeftijd (Kruskal-Wallis met Chi² = 6.86; df = 3; P = 0.08), het werkregime (U = 11672; P = 0.20), de beroepservaring (Kruskal-Wallis met Chi² = 3.73; df =2; P = 0.16) en de bewonerspopulatie van de 52
zorgverlener (Kruskal-Wallis met Chi² = 3.97; df = 2; P = 0.14). Er werd eveneens geen significant verschil (U = 10657; P = 0.96) aangetroffen in score op de kennistest indien er al dan niet een fixatierichtlijn of –protocol aanwezig was. Er kan gesteld worden dat er in deze steekproef geen verschil in score op de kennistest aanwezig is met betrekking tot leeftijd, soort werkregime, aantal jaren beroepservaring, de bewonerspopulatie en de aanwezigheid van een fixatierichtlijn of –protocol. Het literatuuroverzicht wees eveneens uit dat er geen significant verschil in score kon vastgesteld worden wat het aantal jaren ervaring, leeftijd en werkregime betreft (Janelli et al., 1991; Janelli et al., 1992; Janelli et al., 1994; Maruschock, 1996) 4.1.3.6
Besluit
Een mediane score van 12 op 21 wordt behaald op de kennis, wat erg laag is. Duidelijke kennistekorten worden gesitueerd op gebied van rapportering, veiligheid, potentiële neveneffecten en de juridische bevoegdheid van verzorgenden. De meerderheid weet dat fixatiemaatregelen in het dossier moeten geregistreerd worden, maar men is niet op de hoogte dat dit dagelijks dient te gebeuren. De meerderheid van de respondenten is wel op de hoogte van het doel van fixatie, namelijk preventie fysieke letsels, en de noodzakelijke voorwaarde, namelijk bescherming. Men weet dat verwardheid niet de klinische hoofdreden is. Op gebied van veiligheid zijn zorgverleners enerzijds niet op de hoogte dat fixatie door middel van lakens, en fixatie in vlakke rugligging onveilig is. Anderzijds weet men wel dat het fixatiemiddel aan het bed zelf moet vastgemaakt worden en dat de bewoner van dichtbij moet kunnen geobserveerd worden. Ook op gebied van potentiële neveneffecten is de steekproef niet steeds op de hoogte. De meerderheid weet niet dat een sterfterisico aanwezig is indien de fixatievest gebruikt worden. Fixatie is volgens hen een goede interventie ter preventie van vallen, wat door wetenschappelijk onderzoek weerlegd wordt. Zorgverleners zijn echter wel op de hoogte dat agitatie ten gevolge van fixatie kan optreden en dat fixatiemiddelen niet strak mogen aangebracht worden. Wat de juridische bevoegdheid van de verpleegkundige en verzorgende betreft, is er geen duidelijkheid in de steekproef. Men weet wel dat de bewoner, en/of zijn familie, het recht heeft fixatiemiddelen te weigeren. Gegradueerde verpleegkundigen behalen de hoogste score, gevolgd door de gediplomeerde verpleegkundigen en de verzorgenden. Verzorgenden scoren significant lager dan de gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen maar het verschil in score tussen de gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen is niet significant. De significante scoreverschillen zijn echter niet groot, wat de 53
klinische relevantie van deze vaststelling in vraag stelt. Verzorgenden hebben een lagere score dan verpleegkundigen op gebied van veiligheid, potentiële neveneffecten en valpreventie. Een significant scoreverschil tussen verschillende diploma’s wordt door vijf andere studies bevestigd. Er is een significant scoreverschil tussen mannen en vrouwen, wat echter niet relevant is.Er zijn geen significante verschillen in scores op de kennistest vastgesteld wat leeftijd, werkregime, ervaring, bewonerspopulatie en aanwezigheid van een fixatierichtlijn of –protocol betreffen. Deze resultaten worden in de literatuur bevestigd. 4.1.4
Houding
De Cronbach’s alfa van de houdingsschaal in zijn totaliteit, bestaande uit 52 vragen, bedraagt 0.86. Deze betrouwbaarheidscoëfficiënt werd eveneens berekend voor de vier subschalen van deze houdingsschaal. De subschaal ‘redenen’ bevat zeven vragen over de redenen om fixatiemiddelen te gebruiken. De Cronbach’s alfa voor deze subschaal ‘redenen’ bedraagt 0.66. De subschaal ‘effecten’ bevraagt, aan de hand van vijf vragen, de potentiële neveneffecten van fixatie. De Cronbach’s alfa voor deze subschaal ‘effecten’ bedraagt 0.51. Er worden 23 vragen gesteld in de subschaal ‘gevoelens’ die de gevoelens bij het toepassen van fixatie exploreert. Een Cronbach’s alfa van 0.61 wordt geregistreerd voor deze subschaal ‘gevoelens’. De 17 meest genoemde redenen om te fixeren worden tot slot bevraagd in de subschaal ‘Perceptions of Restraint Use Questionnaire’ (PRUQ). Een Cronbach’s alfa van 0.88 wordt vastgesteld voor deze subschaal ‘PRUQ’. De interpretatie van de scores dient als volgt te gebeuren; hoe negatiever de score hoe negatiever zorgverleners denken over fixatie. Dit wil zeggen dat zorgverleners geen voorkeurshouding hebben met betrekking tot het gebruiken van fixatiemiddelen. Hoe positiever de score, hoe meer een voorkeurshouding aanwezig is om een bewoner te fixeren. De mediaan van de totaalscore bedraagt -8 (IQR [-19; 3]) op de totale houdingsschaal, met een totale range van [-104, +104]. Op de subschaal ‘redenen’, met een range [-14, 14], bedraagt de mediaan -3 (IQR [-5; 0]). De mediaan op de subschaal ‘effecten’, met een range [-10, 10] bedraagt -4 (IQR [-6; -3]). Op de subschaal ‘gevoelens’, met een range [-46, 46] wordt een mediaan van -4 (IQR [-8; 2]) behaald. Tot slot wordt een mediaan van 1 (IQR [-5; 8]) vastgesteld op de subschaal ‘PRUQ’, met een range [-34, 34] (zie Tabel 14 in Appendix 12). Vaststelling is dat er niet extreem positief noch extreem negatief gescoord wordt op de houdingsschaal. De scores situeren zich rond het nulpunt. Algemeen kan gesteld worden dat in de bevraagde steekproef geen voorkeurshouding aan- noch afwezigheid is.
54
De Kruskal-Wallis test werd uitgevoerd om het verschil tussen de totaalscore van de houdingsschaal en het diploma, de leeftijd, de beroepservaring en de bewonerspopulatie te onderzoeken. De Mann-Whitney U-test werd gebruikt om het verschil tussen de totaal- en subscore van de houdingsschaal en de diplomacategorieën, het geslacht, het werkregime en de aanwezigheid van fixatierichtlijnen of –protocol na te gaan. Algemeen kan gesteld worden dat deze zorgverleners een matig negatieve houding hebben ten aanzien van fixatie. Er is geen duidelijke aan- noch afwezigheid van een voorkeurshouding ten aanzien van fixatie vast te stellen. De literatuur rapporteerde zowel positieve (Hantikainen & Käppeli, 2000; Hardin et al., 1994; Helmuth, 1995; Janelli et al., 1992; Myers et al., 2001; Scherer et al., 1991; Terpstra et al., 1998) als negatieve (Karlsson et al., 1998; Matthiesen et al., 1996; Weiner et al., 2003) houdingen ten aanzien van fixatie. De specifieke gegevens per vraag zijn in Appendix 11 opgenomen. Hierna volgt een bespreking, discussie en conclusie van de algemene vaststellingen. 4.1.4.1
Subschaal ‘redenen’
De subschaal ‘redenen’ onderzoekt, aan de hand van zeven vragen, de houding ten aanzien van de redenen om fixatiemiddelen te gebruiken (zie Appendix 11).
4.1.4.1.1 Niet aanvaarde redenen Enkele redenen van fixatie worden door de meerderheid niet aanvaard. Zo wordt fixatie omwille van een voorgeschiedenis van vallen niet aanvaard. De bevraagde zorgverleners stellen dat een bewoner die al eens eerder gevallen is wèl alleen mag gelaten worden zonder fixatiemiddelen. Men is het er niet mee eens dat enkel het onrusthekken ter preventie van het uit bed vallen mogelijk is. Er werd echter niet bevraagd welk alternatief in dit geval mogelijk is. Fixatie, met behulp van een stoel en isolatie, wordt niet aanvaard in geval van agitatie. De overgrote meerderheid is ook tegen het vastbinden van de handen van een agressieve bewoner. Opvallend is dat het antwoord ‘sterk mee eens’ door niemand op deze vraag aangekruist wordt. Mogelijke verklaringen waarom fixatie niet aanvaard wordt in geval van agressie kunnen de volgende zijn. De kennistest wijst uit dat de meerderheid van de respondenten weet dat agitatie het gevolg van fixatie kan zijn. Indien een agressieve bewoner gefixeerd wordt, dan zou nog meer agitatie en agressie kunnen volgen. De subschaal ‘effecten’, in de volgende paragraaf, zal eveneens uitwijzen dat zorgverleners weten dat onrust erger kan worden naar aanleiding van fixatie.
55
Gelijkaardige resultaten worden gerapporteerd in de literatuur. De meerderheid van de zorgverleners in de studie van Karlsson et. al (1998) vinden fysieke fixatiemiddelen, in combinatie met een stoel en isolatie, eveneens geen goede manieren om met onrustige bewoners om te gaan. Een gelijkaardige vaststelling werd gerapporteerd inzake fixatie enkel door onrusthekkens ter preventie van het uit bed vallen.
4.1.4.1.2 Verdeelde houdingen over redenen Een verdeelde houding is aanwezig bij de meerderheid van de zorgverleners wat fixatie omwille van zwerfgedrag en mobiliteitsproblemen betreft. Ook de studie van Karlsson et al. (1998) stelden verdeeldheid vast met betrekking over fixatie omwille van mobiliteitsproblemen en zwerfgedrag. 4.1.4.2
Subschaal ‘effecten’
De subschaal ‘effecten’ telt vijf vragen en bevraagt de houding ten aanzien van de potentiële neveneffecten van fixatie (zie Appendix 11). De meerderheid gaat er niet mee akkoord dat onrustige bewoners minder onrustig worden indien deze gefixeerd worden met een riem. Dit betekent, wat ook uit de kennistest blijkt, dat de respondenten weten dat agitatie kan optreden ten gevolge van fixatie. Men verwerpt eveneens de mythe dat dementerende bewoners het niet erg vinden om gefixeerd te worden. Een daling van het vermogen om te wandelen bij systematische fixatie wordt eveneens als neveneffect erkend. Tot slot moet een bewoner, volgens de meerderheid van de bevraagde respondenten, niet gefixeerd blijven indien deze maatregel vroeger eens genomen werd ter preventie van vallen. Opvallend is dat bijna de helft van de respondenten geen mening heeft over het belemmeren van de bloedcirculatie ter hoogte van het schaambeen, ten gevolge van het hulpstuk in de geriatrische stoel ter preventie van onderuitglijden. Of deze zorgverleners werkelijk hierover geen mening hebben is één mogelijkheid. Een andere optie is dat ze dit hulpstuk niet kennen of dat ze er geen ervaring mee hebben. Enkele van deze vaststellingen worden door Karlsson et al. (1998) bekrachtigd. Zorgverleners gaan eveneens niet akkoord dat onrustige bewoners minder onrustig zijn bij fixatie met een riem. De meerderheid vindt ook dat het vermogen om te wandelen daalt door fixatie. Zorgverleners gaan eveneens niet akkoord met de stelling ‘eens gefixeerd ter preventie van vallen, altijd gefixeerd’.
56
4.1.4.3
Subschaal ‘gevoelens’
Aan de hand van 23 vragen worden de gevoelens bij het toepassen van fixatie door middel van de subschaal ‘gevoelens’ bevraagd (zie Appendix 11).
4.1.4.3.1 Consensus over bevraagde gevoelens Diverse vragen worden door de meerderheid van de bevraagde respondenten in dezelfde richting beantwoord. De kennistest wees eerder uit dat de bevraagde zorgverleners op de hoogte zijn van het recht van de familie en/of de bewoner om fixatie te weigeren. Dit recht wordt ook door de meerderheid, 80%, aanvaard. Zorgverleners zijn dus niet enkel op de hoogte van dit recht maar accepteren het ook. Aansluitend hierbij is dat autonomie door 92% als een belangrijke waarde beschouwd wordt in de zorgverlening. Deze houding wordt bevestigd gezien 59% het gebruik van fixatiemiddelen niet gelijk stelt met een goede zorgverlening. Dit impliceert dat bewoners niet gefixeerd worden omdat zorgverleners fixatie geen teken van goede zorg vinden. Andere, onbekende, aspecten liggen aan de basis van een goede zorgverlening. De meerderheid, 79%, vindt dat fixatie geen probleem is van artsen. Verpleegkundigen en verzorgenden beschouwen fixatie als een probleem dat tot hun ‘terrein’ behoort. Deze vaststelling is tegenstrijdig met het feit dat slechts 55% weet dat verpleegkundigen geen doktersvoorschrift nodig hebben voor fixatie. Dat verpleegkundigen en verzorgenden fixatie tot hun terrein rekenen, sluit aan bij de vaststelling dat 74% van de zorgverleners fixatie niet graag aan anderen overlaten. Ze vinden deze interventie geen moeilijke zaak. Een duidelijke meerderheid van 94% vindt kennis- en deskundigheidsbevordering belangrijk in het woon- en zorgcentrum. Opvallend is dat niemand het hiermee oneens is. Dit impliceert dat zorgverleners positief staan tegenover bijscholingsactiviteiten in verband met fixatie. Bij 67% is er eveneens behoefte aan een duidelijke richtlijn inzake fixatie aanwezig. Er is bij 63% geen vrees aanwezig voor juridische vervolging wanneer een bewoner gefixeerd wordt. Dit is evenzo, maar in mindere mate (namelijk 56%), het geval wanneer er niet gefixeerd wordt. Opvallend is dat 21% hierover geen mening heeft. Belgische zorgverleners kennen geen geschiedenis van juridische vervolgingen, wat deze vaststelling kan verklaren. Andere mogelijke verklaring is dat België geen duidelijke wetgeving heeft inzake fixatie. Het is niet duidelijk wat de wettelijke gevolgen zijn voor de zorgverlener wanneer deze iemand onterecht fixeert. Het is evenmin duidelijk wat de gevolgen voor de zorgverlener zijn wanneer een persoon letsels oploopt omdat deze niet gefixeerd was.
57
Tot slot vindt 74% van de zorgverleners niet dat fixatie te vaak in de eigen instelling voorkomt. Een kleine meerderheid van 52% heeft echter geen mening over de stelling dat fixatie in de eigen instelling minder voorkomt dan in andere woon- en zorgcentra. Mogelijke verklaring hiervoor is dat men niet op de hoogte is van fixatie in andere instellingen.
4.1.4.3.2 Verdeeldheid over bevraagde gevoelens Er zijn verdeelde houdingen waar te nemen over enkele stellingen. Dit betekent dat er geen duidelijke pro of contra vast te stellen is over enkele bevraagde gevoelens. Zo is er verdeeldheid over de stelling dat het voor iedereen veiliger is wanneer bewoners gefixeerd zijn. Het is mogelijk dat zorgverleners hiermee de bewoner bedoelen, gezien de bevraagde respondenten de potentiële neveneffecten erkennen. Er is eveneens verdeeldheid over de stelling dat men zelf alternatieven voor fixatie kent. De kennistest wijst echter wel uit dat de meerderheid van de steekproef weet dat er alternatieven bestaan. Dit impliceert dat deze zorgverleners wel weten dat alternatieven voor fixatie bestaan, maar dat niet iedereen het erover eens is deze alternatieven zelf te kennen. Fixatie, door middel van een geriatrische stoel met voorzettafeltje, wordt niet geaccepteerd door 56% van de respondenten indien deze persoon dat erg vindt. Eveneens 56% vindt deze fixatiewijze bij een dementerende bewoner een teken van goede zorg. Dat het beter is een bewoner niet te fixeren, ook indien dit een verhoogd valrisico inhoudt, vindt 41%. Een negatief antwoord hierop wordt door 38% gegeven. Fysieke fixatiemiddelen zijn volgens 52% beter geschikt dan chemische om een bewoner stil te doen zitten. Waarom fysieke fixatiemiddelen volgens hen beter zou zijn dan chemische is niet bekend. Een kleine meerderheid vindt niet dat iedere gefixeerde bewoner er één te veel is. Dit impliceert dat fixatie omwille van een gegronde en geaccepteerde reden kan toegepast worden. Ongeveer de helft, 49%, van de respondenten vindt niet dat er te veel van hen verwacht wordt op gebied van fixatie. Deze personen vinden dat ze genoeg weten om de beslissing over fixatie goed te kunnen nemen. Een andere vraag bevestigt dit, waarbij de helft ook vindt dat ze genoeg weten over fixatie. Deze groep is van mening dat de opleiding genoeg aandacht geschonken heeft aan fixatie. Op de vraag of de zorgverlener genoeg kennis bezit om bewoners te fixeren is 46% hiervan overtuigd. Slechts 21% vindt van niet en 31% heeft hier geen mening over. De erg lage mediane kennisscore (12 op 21) wijst echter uit dat de kennis over fixatie in deze steekproef niet optimaal is. Zorgverleners hebben het gevoel dat ze genoeg weten over fixatie en dat de opleiding er voldoende aandacht aan geschonken heeft, maar de score op de kennistest spreekt dit tegen. 58
Ongeveer de helft, 48%, van de zorgverleners voelt zich slecht bij fixatie. Het is niet duidelijk in welke situaties deze zorgverleners zich slecht voelen. Eén vijfde van deze steekproef is het niet eens later zelf gefixeerd te worden bij onrust. Een kleine meerderheid is het hiermee wel eens. Opvallend is dat 24% hierover geen mening heeft. Vraag is of zorgverleners, die dagelijks met deze vrijheidsbeperkende interventie geconfronteerd worden, hier werkelijk geen mening over hebben. Lee et al. (1999) kwamen tot de vaststelling dat verpleegkundigen het moeilijk hadden hun gevoelens over fixatie te uiten. Een zekere neutraliteit werd gerapporteerd. In deze studie hebben echter gemiddeld 18% van de zorgverleners ‘geen mening’ over de bevraagde items. Er is geen consensus in de literatuur te vinden over de houding inzake het recht van de familie om fixatie te weigeren. Verschillende studies rapporteerden dat zorgverleners het hier eveneens niet mee eens waren (Janelli et al., 1992; Neary et al., 1991; Scherer et al., 1991; Schott-Baer, 1995) en andere studies concludeerden het tegengestelde (Mathiessen et al., 1996). De literatuur bevestigt de vrees voor juridische vervolging (Evans & Strumpf, 1989; Hardin et al., 1994; Helmuth et al., 1995; Lee et al., 1999; Retsas, 1998; Weiner et al., 2003). Oorzaak van deze vrees kan gezocht worden in de heldere wetgeving dat onder andere Amerika heeft over vrijheidsbeperkende maatregelen. De Verenigde Staten heeft ook een duidelijke geschiedenis van juridische vervolgingen met zorgverleners. In vergelijking met de studie van Karlsson et al. (1998) voelen minder zorgverleners zich slecht bij het gebruiken van fixatiemiddelen. Karlsson et al. (1998) rapporteerden eveneens een hoger percentage zorgverleners dat later niet gefixeerd wou zijn bij onrust en zij die het voor iedereen veiliger vonden wanneer bewoners gefixeerd werden. 4.1.4.4
Subschaal ‘Perceptions of Restraint Use Questionnaire (PRUQ)
De subschaal ‘PRUQ’ peilt naar de houding ten opzichte van de 17 meest genoemde redenen om te fixeren (zie Appendix 11).
4.1.4.4.1 Aanvaarde redenen Het is duidelijk dat de hoofdreden om fixatie toe te passen valpreventie is. Zo is de meerderheid het ermee eens dat fixatie gebruikt wordt om bewoners te beschermen tegen het uit bed en uit de stoel vallen. De kennistest wijst ook uit dat de meerderheid van de bevraagde zorgverleners denkt dat fixatie hiervoor een doeltreffende interventie is. De literatuurstudie rapporteerde het tegengestelde en rapporteerde dat fixatie zelfs kan bijdragen tot valincidenten (Dunn, 2001; Evans & Strumpf, 1989; Frank et al., 1996; Hamers et al., 2004; Hamers et al., 2001; Lee et al., 1999; Terpstra et al., 1998).
59
Slechts ongeveer de helft van de steekproef is het eens met fixatie ter preventie van onveilig rondwandelen, het zich begeven naar gevaarlijke plaatsen en een gestoord beoordelingsvermogen. Fixatie om de rust van anderen te garanderen wordt ook aanvaard. Fixatie als waarborg van de continuïteit van de behandeling wordt wel geaccepteerd. Zo wordt fixatie ter preventie van het uittrekken van een katheter, maagsonde en IV-voedingssonde door de meerderheid aanvaard. Slechts de kleine helft van de respondenten accepteert fixatie ter preventie van het openmaken van een wonde. De meningen zijn eveneens verdeeld indien fixatie ter preventie van het verwijderen van een verband toegepast wordt.
4.1.4.4.2 Niet aanvaarde redenen Fixatie in geval van probleemgedrag wordt door de meerderheid niet aanvaard. Zo accepteren zorgverleners fixatie niet in geval van ronddwalen, stelen en lastigvallen van anderen. Fixatie van een agressieve en strijdlustige bewoner wordt maar door een kleine helft van de bevraagde zorgverleners aanvaard indien dit het personeel en anderen beschermt. Het controleren en beheersen van onrust is volgens een meerderheid geen goede reden voor fixatie. Deze resultaten met betrekking tot fixatie bij agressie en onrust zijn in strijd met de resultaten op de kennistest. De meerderheid van de zorgverleners weet echter dat agitatie kan optreden of erger worden na het invoeren van vrijheidsbeperkende maatregelen. Er is eveneens geen consensus over fixatie door onderbestaffing. Studies die gebruik maakten van deze PRUQ wezen uit dat fixatiemiddelen aanvaardbaar waren indien ze de bewoner beschermden en de veiligheid garandeerden, wat in dit onderzoek kan bevestigd worden. De literatuur rapporteerde dat zorgverleners fixatiemiddelen minder belangrijk vonden bij gedragsproblemen, wat ook in deze studie vastgesteld wordt (Helmuth et al., 1995; Strumpf & Evans, 1988; Thomas et al., 1995). Enkele studies toonden aan dat onderbestaffing niet als reden voor fixatie aanvaard werd (Scherer et al., 1991; Schott-Baer et al., 1995). Deze steekproef heeft hierover echter verdeelde meningen. Valpreventie inzake het bed en de stoel wordt door de meerderheid aanvaard, wat de studie van Karlsson et al. (1998) bevestigt. Literatuur rapporteerde dat de meerderheid (86%) fixatie niet aanvaardt in geval van agitatie. Dit onderzoek wijst echter uit dat 53%, van de bevraagde zorgverleners het controleren en beheersen van onrust door middel van fixatiemiddelen wel aanvaardt. Literatuur rapporteerde eveneens dat fixatiemiddelen aanvaard werden indien het personeel zich bedreigd voelde door het gedrag van de bewoner (Hantikainen & Käpelli, 2000). Slechts een kleine helft van de bevraagde zorgverleners in dit scriptie-onderzoek deelt deze mening. Ook het garanderen van
60
de rust van de omgeving (Hantikainen & Käpelli, 2000) wordt in dit onderzoek met een meerderheid aan zorgverleners bevestigd. 4.1.4.5
Diploma
Er is een significant verschil (Kruskal-Wallis met Chi² = 19.03; df = 2; P < 0.001) tussen de totaalscore van de houdingsschaal en het soort diploma. Verzorgenden (med -5, IQR [-15.8; 5]) hebben een significante (U = 6484.5; P < 0.001) minder negatieve score dan gediplomeerde verpleegkundigen (med -11, IQR [-25; 0]). Verzorgenden hebben eveneens een significante (U = 1295; P = 0.002) hogere score dan gegradueerde verpleegkundigen (med -13.5, IQR [-20.8; -7]). Tussen de gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen kon echter geen significant verschil (P = 0.664) in totaalscore vastgesteld worden (zie Tabel 15 in Appendix 12). Gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen hebben een significante negatievere houding ten aanzien van fixatie in vergelijking met de verzorgenden. Dit verschil in score op de houdingsschaal is echter niet groot. Er kan eveneens vastgesteld worden dat de scores zich situeren rond het nulpunt, wat betekent dat een voorkeurshouding met betrekking tot fixatie noch aanwezig noch afwezig is. Enkele studies rapporteren eveneens een significant verschil in score tussen deze diploma’s (Karlsson et al., 1998; Thomas et al., 1995). Andere studies stelden geen significant verschil in houding vast wat het diploma betreft (Hardin, 1994; Janelli et al., 1992; Matthiesen et al., 1996; Scherer et al., 1991).
4.1.4.5.1 Subschaal ‘redenen’ De subschaal ‘redenen’ exploreert, aan de hand van zeven vragen, de houding ten aanzien van de redenen om fixatiemiddelen te gebruiken. Tussen de score van deze subschaal ‘redenen’ wat de verschillende diploma’s betreft, wordt een significant verschil (Kruskal-Wallis met Chi² = 11.82; df= 2; P= 0.003) vastgesteld. Dit significante verschil (U = 6851.5; P = 0.002) situeert zich tussen verzorgenden (med -2, IQR [-4; 1]) en gediplomeerde verpleegkundigen (med -3, IQR [-0.8; -11]). Een significant verschil (U = 1531; P = 0.03) werd eveneens waargenomen tussen de score van de verzorgenden en deze van de gegradueerde verpleegkundige (med -4, IQR [-6.5; -1]). Het scoreverschil tussen de gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen is niet significant (U = 1349; P = 0.65, NS) (zie Tabel 15 in Appendix 12). Deze resultaten impliceren dat verpleegkundigen, in vergelijking met de verzorgenden, minder geneigd zijn fixatiemiddelen te gebruiken bij de bevraagde redenen in deze subschaal. Verzorgenden staan
61
positiever ten aanzien van de bevraagde redenen dan verpleegkundigen. Dit is specifiek het geval voor fixatie omwille van mobiliteitsproblemen en valpreventie. Het verschil in score op deze subschaal ‘redenen’ wat de verschillende diploma’s betreffen is significant maar echter niet groot.
4.1.4.5.2 Subschaal ‘effecten’ De subschaal ‘effecten’ bevraagt, aan de hand van vijf vragen, de houding ten aanzien van de potentiële neveneffecten van fixatie (zie Appendix 110). Er wordt een significant verschil (Kruskal-Wallis met Chi² = 14.29; df = 2; P = 0.001) tussen de score van de subschaal ‘effecten’ en het soort diploma vastgesteld. Er is een significant verschil (U = 7145.5; P = 0.007) in score tussen verzorgenden (med -4, IQR [-5; -3]) en gediplomeerde verpleegkundigen (med -5, IQR [-6; -3]). Dit verschil is eveneens significant (U = 1253; P = 0.001) tussen verzorgenden en gegradueerde verpleegkundigen (med -5, IQR [-7; -4]). Er is geen significant (U= 1166.5; P= 0.13) scoreverschil tussen gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen (zie Tabel 15 in Appendix 12). Verzorgenden scoren minder negatief dan verpleegkundigen op gebied van potentiële neveneffecten van fixatie. Dit impliceert dat verzorgenden minder overtuigd zijn van de vijf bevraagde negatieve effecten van fixatie dan de gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen. Er dient echter opgemerkt te worden dat het scoreverschil op deze subschaal ‘effecten’ niet groot is.
4.1.4.5.3 Subschaal ‘gevoelens’ Aan de hand van 23 vragen worden de gevoelens bij het toepassen van fixatie door middel van de subschaal ‘gevoelens’ bevraagd (zie Appendix 11). Er wordt geen significant verschil (Kruskal-Wallis met Chi² = 3.73; df = 2; P = 0.16) vastgesteld tussen de score van de subschaal ‘gevoelens’ en het diploma (zie Tabel 15 in Appendix 12). Tussen verzorgenden, gediplomeerde verpleegkundigen en gegradueerde verpleegkundigen werd er geen verschil in de bevraagde gevoelens met betrekking tot fixatie waargenomen. De gevoelens die de zorgverlener ervaart ten gevolge van het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen variëren niet naar gelang het diploma.
4.1.4.5.4 Subschaal ‘Perceptions of Restraint Use Questionnaire’ De subschaal ‘PRUQ’ bevraagt de 17 meest genoemde redenen om te fixeren (zie Appendix 11).
62
Er wordt een significant verschil (Kruskal-Wallis met Chi² = 12.45; df = 2; P = 0.002) in score van de subschaal ‘PRUQ’ vastgesteld. Dit significante verschil (U = 6385.5; P = 0.001) bevindt zich tussen verzorgenden (med 3, IQR [-3; 11]) en gediplomeerde verpleegkundigen (med -1, IQR [-7; 6]). Tussen de
scores
van
de
verzorgenden
en
deze
van
de
gegradueerde
verpleegkundigen
(med 1.5, IQR [-5; 4.3]) is er een trend tot significantie (U = 1574.5; P = 0.075). De scores tussen de gediplomeerde
en
gegradueerde
verpleegkundigen
vertonen
geen
significant
verschil
(U = 1339.5; P = 0.67) (zie Tabel 15 in Appendix 12). Zowel verzorgenden als gegradueerde verpleegkundigen hebben een licht positief mediane score op de subschaal ‘PRUQ’. Enkel bij de gediplomeerde verpleegkundigen is deze mediaan negatief. De significante resultaten tonen aan dat verzorgenden een positievere houding hebben ten aanzien van fixatie over de bevraagde redenen in vergelijking met de gediplomeerde en gegradueerde verpleegkundigen. Deze positievere houding situeert zich op gebied van fixatie omwille van onveilig rondwandelen en het zich begeven naar gevaarlijke plaatsen te voorkomen. Er is eveneens een positievere houding vast te stellen bij fixatie door onderbestaffing en het controleren van onrust. Deze resultaten dienen echter met enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd gezien het niet gaat om een groot verschil in score op deze subschaal ‘PRUQ’. 4.1.4.6
Bewonerspopulatie
Er is geen significant verschil (Kruskal-Wallis met Chi² = 0.003; df = 2; P = 0.999) in score van de totale houdingsschaal en het soort bewonerspopulatie waarvoor de zorgverlener verantwoordelijk is. Er is eveneens geen significant verschil in score vastgesteld tussen enerzijds de subscore ‘redenen’ (Kruskal-Wallis met Chi² = 0.681; P = 0.71), subscore ‘effecten’ (Kruskal-Wallis met Chi² = 1.11; df = 2; P = 0.58) en subscore ‘PRUQ’ (Kruskal-Wallis met Chi² = 2.53; df = 2; P = 0.28) en het soort bewonerspopulatie anderzijds. Een significant verschil (Kruskal-Wallis met Chi²= 6.73; df= 2; P= 0.04) wordt echter geregistreerd tussen de subscore ‘gevoelens’ en de soort van bewonerspopulatie. Dit verschil is significant (U= 2213; P= 0.022) tussen zorgverleners die verantwoordelijk zijn voor een ‘enkel dementerende’ populatie (med -2, IQR [-6; 3]) en zij die instaan voor de zorg van meer dan 50% dementerende bejaarden op de afdeling (med -5, IQR [-8; 1]). Er is eveneens een significant verschil (U = 3352; P = 0.015) waar te nemen tussen de eerste groep zorgverleners en zij die werken met minder dan 50% dementerende bejaarden op de afdeling (med -4, IQR [-8; 1]) (zie Tabel 16 in Appendix 12). Het verschil tussen zorgverleners die voor minder dan 50% dementerende bejaarden
63
instaan en zij die voor meer dan 50% dementerende bejaarden verantwoordelijk zijn is niet significant (U = 6864.5; P = 0.86). Deze resultaten tonen aan dat er in dit onderzoek geen verschil is tussen de soort populatie waarvoor de respondent zorg draagt en de houding wat de totaalscore en de bevraagde redenen en effecten van fixatie betreffen. Een significant verschil is echter wel aanwezig wat de gevoelens bij het toepassen van fixatie betreffen. Zorgverleners die enkel dementerende bejaarden op de afdeling hebben voelen zich minder negatief ten aanzien van fixatie dan zij die meer of minder dan de helft dementerende bejaarden op de afdeling hebben. Deze verschillen situeren zich op specifieke gebieden. Zorgverleners die enkel verantwoordelijk zijn voor dementerende bejaarden vinden fysieke fixatiemiddelen beter dan chemische om een bewoner stil te doen zitten. Ze zijn voorstander om bewoners te fixeren wanneer dit het valrisico verkleint. Deze zorgverleners voelen er minder voor om later zelf gefixeerd te worden bij onrust en zijn van mening dat ze voldoende weten over fixatie. Ze voelen zich minder slecht bij fixatie dan zorgverleners die verantwoordelijk zijn voor meer of minder dan de helft dementerende bejaarden op de afdeling. Voor zover er resultaten per afdeling bekend zijn, dient er wel enige voorzichtigheid in acht genomen worden bij het interpreteren van deze resultaten. Zorgverleners werkzaam op dezelfde afdeling antwoorden soms tegenstrijdig op de vraag voor welke bewonerspopulatie men verantwoordelijk is. Hierover zijn geen gegevens bekend in de literatuur. 4.1.4.7
Werkregime
Een significant verschil (U = 10135; P = 0.002) in totaalscore wordt vastgesteld tussen zorgverleners die fulltime werken (med -11, IQR [-23; -1]) en zij die een ander werkregime hebben (med -6, IQR [-17; 4]) (zie Tabel 17 in Appendix 12). Op twee subschalen wordt een significant scoreverschil vastgesteld wat het werkregime betreft. De mediaan van de fulltimers bedroeg -3 (IQR [-6; -1]) op de subschaal ‘redenen’ en verschilt daarmee op significante wijze (U = 9651; P< 0.001) van de mediaan (med -2, IQR [-4; 1]) van de zorgverleners met een ander werkregime (zie Tabel 17 in Appendix 12). De fulltimers (med -1, IQR [-6; 7]) scoren op significante wijze (U = 10457.5; P = 0.04) lager op de subschaal ‘PRUQ’ dan zorgverleners met een ander werkregime (med 2, IQR [-4; 9]) (zie Tabel 17 in Appendix 12). Er is geen significant verschil (U = 11409; P = 0.13, NS) tussen enerzijds de subscore ‘effecten’ en het werkregime, en anderzijds tussen de subscore ‘gevoelens’ (U = 11320; P = 0.11, NS) en het werkregime. Een significant verschil in totaalscore op de houdingsschaal wordt in deze steekproef vastgesteld wat 64
het soort werkregime betreft. Fulltimers hebben een negatievere houding ten aanzien van fixatie dan hun collega’s met een ander werkregime. Bij nader onderzoek situeert dit verschil zich bij de bevraagde redenen, op gebied van fixatie ter preventie van vallen bij een ronddolende bewoner en bij mobiliteitsproblemen. Deze redenen worden door de fulltimers niet aanvaard. Met betrekking tot de subschaal ‘PRUQ’ zijn fulltimers het niet eens wanneer fixatie gebruikt worden omwille van onderbestaffing en om het personeel en anderen beschermen tegen agressie. Literatuur toonde aan dat er geen consensus bereikt werd over het verschil in houding en het soort shift dat de zorgverlener werkt. Myers et al. (2001) stelden echter wel vast dat de houding wel beïnvloed werd door het soort shift. Zorgverleners die enkel dagdienst hadden hechtten minder belang aan fixatie dan hun collega’s die alle shiften werkten. Andere studies rapporteerden eveneens geen significant verband tussen deze twee variabelen (Helmuth, 1995; Scherer et al., 1991). 4.1.4.8
Overige algemene gegevens
Er is geen significant verschil in de totaalscore van de houdingsschaal op gebied van geslacht (U = 1146.5; P = 0.15, NS), leeftijd (Kruskal-Wallis met Chi² = 4.933; df = 3; P = 0.177), beroepservaring (Kruskal-Wallis met Chi² = 0.237; df = 2; P = 0.9) en de aanwezigheid van een fixatierichtlijn of –protocol (U = 10443.5; P = 0.73). Er zijn geen verschillen in houding waargenomen in deze steekproef op gebied van geslacht, de leeftijd, de beroepservaring en de aanwezigheid van een fixatierichtlijn of –protocol. In verband met de werkervaring van de zorgverleners en hun houding werden tegenstrijdige resultaten in de literatuur teruggevonden. Enkele studies (Helmuth, 195; Myers et al. 2001; Terpstra et al., 1998) stelden dat hoe meer ervaring een zorgverlener had hoe negatiever deze waren ten opzichte van fixatie. Andere studies rapporteerden hierover geen significant verband (Janelli et al., 1992; Karlsson et al., 1998; Scherer et al., 1991). Er werden eveneens geen significante houdingsverschillen vastgesteld in verband met de leeftijd (Janelli et al., 1992; Karlsson et al., 1998; Scherer et al., 1991) en het geslacht (Hardin et al., 1994; Karlsson et al., 1998). 4.1.4.9
Besluit
De zorgverleners uit deze gerandomiseerde steekproef hebben een erg matig negatieve houding ten aanzien van fixatie. Er zijn geen extreem positieve noch extreem negatieve scores. Alle scores situeren zich rondom het nulpunt, wat noch de afwezigheid noch de aanwezigheid van een voorkeurshouding ten aanzien van fixatie inhoudt.
65
4.1.4.9.1 Algemene vaststellingen subschalen De scores van de subschaal ‘redenen’ geven een duidelijker zicht op de redenen die door de meerderheid van de steekproef niet aanvaard werden. Fixatie wordt niet geaccepteerd in geval van een voorgeschiedenis van vallen, agitatie en agressie. Dat enkel het onrusthekken gebruikt wordt ter preventie van het uit bed vallen wordt niet aanvaard. Een bewoner die vroeger al eens gefixeerd werd ter preventie van vallen mag wel alleen gelaten worden zonder fixatiemiddelen. De meningen waren verdeeld over fixatie omwille van zwerfgedrag en mobiliteitsproblemen. Gelijkaardige resultaten worden in de literatuur vastgesteld. Wat de subschaal ‘effecten’ betreft is de meerderheid het ermee eens dat de onrust kan toenemen en de mobiliteit kan dalen door fixatie, wat eveneens in de literatuur gerapporteerd werd. De mythe dat dementerende bewoners het niet erg vinden om gefixeerd te worden wordt ontkrachtigd. Fixatie wordt eveneens niet aanvaard als blijvende maatregel indien een bewoner al eens gefixeerd werd ter preventie van vallen. Deze houding wordt ook in de literatuur teruggevonden. Op de subschaal ‘gevoelens’ aanvaardt de meerderheid van de zorgverleners dat de familie van de bewoner het recht heeft fixatiemiddelen te weigeren. Autonomie wordt als een belangrijke waarde beschouwd en fixatie wordt niet automatisch gelijkgesteld met een goede zorgverlening. De meerderheid vindt dat fixatie behoort tot het terrein van de verpleegkundigen en verzorgenden. Vaststelling is dat 46% van de zorgverleners overtuigd is voldoende kennis over fixatie te bezitten. De kennistest wijst echter uit dat deze kennis niet optimaal is. Overduidelijk is dat kennis- en deskundigheidsbevordering belangrijk is in de instelling. Er is eveneens een duidelijke behoefte aan een heldere richtlijn over fixatie. Merendeel van de zorgverleners hebben geen angst voor juridische vervolging wat fixatie betreft. Fixatie komt volgens de meerderheid niet te vaak voor in de eigen instelling en de helft van hen heeft geen mening over fixatie in andere instellingen. De scores van de subschaal ‘PRUQ’ maken duidelijk dat valpreventie een belangrijke reden is om fixatiemaatregelen toe te passen. Dit is evenzo het geval bij het voorkomen van een ongewilde tussenkomst in de therapie. De meerderheid is tegen het gebruik van fixatiemiddelen bij gedragsproblemen zoals ronddwalen, stelen en lastigvallen van andere bewoners. Deze resultaten werden eveneens in de literatuur gerapporteerd. Fixatie om de rust van anderen te garanderen wordt slechts door een kleine helft van de respondenten aanvaard. Literatuur rapporteert echter dat de meerderheid deze houding aannam. Verschillende houdingen worden aangenomen tegenover fixatie omwille van onderbestaffing. De literatuur beschrijft deze reden echter als onaanvaardbaar. 66
4.1.4.9.2 Algemene gegevens Er is een significant verschil in totaalscore van de houdingsschaal en het diploma, gesitueerd tussen verzorgenden en verpleegkundigen. In de literatuur werd er geen consensus hierover vastgesteld. Deze significanties situeren zich op de subschalen ‘redenen’, ‘effecten’ en ‘PRUQ’. Tussen de verschillende diploma’s wordt echter geen significant verschil waargenomen in de bevraagde gevoelens over fixatie. Deze vaststellingen moeten echter met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat het scoreverschil niet echt groot is. Een verschil in bewonerspopulatie, waarvoor de zorgverlener verantwoordelijk is, betekent geen significant verschil in houding. Dit impliceert dat er geen andere houding ten opzichte van fixatie wordt vastgesteld bij zorgverleners die voor een verschillende populatie zorg dragen. Er is echter wel een significant verschil in gevoelens over fixatie tussen zorgverleners die enkel verantwoordelijk zijn voor dementerende bewoners en zij die dit doen voor een populatie bestaande uit meer of minder dan de helft dementerende bewoners. In de literatuur zijn hierover geen gegevens bekend. De nodige voorzichtigheid moet echter in acht genomen worden bij de interpretatie van deze gegevens. Enerzijds, voor zover er resultaten per afdeling bekend zijn, geven zorgverleners werkzaam op dezelfde afdeling soms een tegenstrijdig antwoord wat de bewonerspopulatie betreft. Anderzijds moet er opgemerkt worden dat de scoreverschillen niet groot zijn. Tot slot hebben fulltimers een negatievere houding over de redenen om te fixeren dan hun collega’s met een ander werkregime. Er is geen verschil in houding wat het geslacht en de leeftijd betreffen, wat ook in de literatuur wordt bevestigd. Er is geen andere houding in functie van het aantal jaren ervaring. Diverse studies hebben hierover een verschillende vaststelling gerapporteerd. Er wordt eveneens geen andere houding waargenomen indien een fixatierichtlijn of –protocol aanwezig is. In de literatuur zijn hierover geen gegevens bekend. 4.1.5
Kennis– houding
De Spearman correlatie tussen de kennistest en de totaal- en subscores van de houdingsschaal wordt verder beschreven. 4.1.5.1
Kennistest – totaalscore houdingsschaal
Een significante negatieve Spearman correlatie (rs = -0.41; P < 0.001) wordt vastgesteld tussen de score van de kennistest en de totaalscore van de houdingsschaal (zie Tabel 18 in Appendix 12). Dit zou kunnen impliceren dat hoe beter de kennis over fixatie is, hoe negatiever er zou kunnen gedacht 67
worden over fixatie. Zorgverleners met een lagere score op de kennistest zouden een positievere houding kunnen hebben, dit is een meer uitgesproken voorkeurshouding, ten opzichte van fixatie dan zorgverleners met een hogere score op de kennistest. De literatuur rapporteerde echter een positieve correlatie (r = 0.15) tussen de scores van de kennistest en de resultaten van de houdingsschaal (Janelli et al., 1992). Of deze correlatie significant was, werd niet gerapporteerd. Verpleegkundigen zonder voorkeurshouding inzake fixatie scoorden ook beter op de kennistest in een onderzoek van Weiner et al. (2003). Scherer et al. (1991) rapporteerden geen significant verband. De volgende figuur (zie Figuur 1) visualiseert de vastgestelde significante Spearman correlatie (rs = -0.41, P < 0.001).
20
score kennistest (range 0; 21)
18
16
14
12
10
8
6 -60
-40
-20
0
20
40
totaalscore houding (range -104; 104)
Figuur 1 Scatterplot relatie de totaalscore kennistest - totaalscore op de houdingsschaal
Deze correlatie moet wel met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat enerzijds het verschil in houding klein is. Anderszijds is het een correlatie die slechts licht negatief is. Deze bedenking moet bij de correlaties tussen de kennis en de houding wat de specifieke subschalen betreft ook in acht genomen worden.
68
4.1.5.2
Kennistest – houdingssubschalen
Er wordt een significante (P < 0.001), negatieve Spearman correlatie (rs = -0.38) vastgesteld tussen de totaalscore op de kennistest en de subscore ‘redenen’ (zie Tabel 18 in Appendix 12). De subschaal ‘redenen’ exploreert de houding van de zorgverleners ten aanzien van de redenen om fixatiemiddelen te gebruiken aan de hand van zeven vragen. Deze correlatie zou kunnen impliceren dat zorgverleners met een lagere score op de kennistest een positievere houding zouden kunnen hebben ten aanzien van de bevraagde redenen om een bewoner te fixeren. Hoe slechter de score op de kennistest, hoe meer de redenen aanvaard zouden worden om te fixeren. Zorgverleners met een hogere score op de kennistest zouden een negatievere houding kunnen hebben met betrekking tot deze redenen. Hoe beter de kennis over fixatie zou zijn, hoe minder de redenen er aanvaard zouden worden om te fixeren. Er is een significante (P < 0.001) negatieve Spearman correlatie (rs = -0.38) tussen de totaalscore van de kennistest en de score van de subschaal ‘effecten’ (zie Tabel 18 in Appendix 12). Deze subschaal bevraagt met behulp van vijf vragen de houding ten aanzien van de potentiële neveneffecten van fixatie. Deze correlatie zou kunnen impliceren dat respondenten met een lagere score op de kennistest minder goed op de hoogte zouden kunnen zijn van de effecten van fixatie. Hoe slechter de kennis over fixatie, hoe minder de potentiële neveneffecten zouden kunnen erkend worden. Zorgverleners met een hogere score op de kennistest zouden negatiever kunnen scoren op deze subschaal, wat inhoudt dat deze zich beter bewust zouden zijn van deze effecten. Hoe beter de score op de kennistest, hoe meer de potentiële neveneffecten van fixatie zouden kunnen erkend worden.
Er is een significante (P < 0.001) negatieve Spearman correlatie (rs= -0.27) tussen de totaalscore van de kennistest en de score van de subschaal ‘gevoelens’ (zie Tabel 18 in Appendix 12). Deze subschaal, bestaande uit 23 vragen, peilt naar de gevoelens die zorgverleners ervaren bij het toepassen van fysieke fixatie. Zorgverleners met een lagere score op de kennistest zouden zich positiever kunnen voelen bij het toepassen van fixatie, inzake de bevraagde gevoelens, dan hun collega’s die een hogere score behalen op de kennistest. Deze vaststelling zou kunnen impliceren dat hoe slechter de kennis is over fixatie, hoe beter zorgverleners zich zouden kunnen voelen over fixatie. Tot slot is er een significante (P < 0.001) negatieve Spearman correlatie (rs = -0.27) tussen de totaalscore van de kennistest en de score van de subschaal ‘Perceptions of Restraint Use 69
Questionnaire’ (zie Tabel 18 in Appendix 12). Deze ‘PRUQ’ bevraagt de houding ten aanzien van de 17 frequentst gerapporteerde redenen om fysieke fixatie uit te voeren. Dit zou kunnen betekenen dat zorgverleners met een lagere score op de kennistest een positievere houding kunnen hebben ten aanzien van de bevraagde redenen om een bewoner te fixeren. Hoe beter de kennis over fixatie, hoe meer de redenen zouden kunnen aanvaard worden om te fixeren. Zorgverleners met een hogere score op de kennistest zouden een negatievere houding kunnen hebben ten aanzien van deze redenen. Hoe slechter de kennis over fixatie, hoe minder de redenen om te fixeren zouden aanvaard worden. Deze resultaten worden bevestigd door Karlsson et al. (1998) die eveneens een negatieve Spearman correlatie (rs = -0.496, P < 0.001) vaststelden tussen de kennis en de houding betreffende fixatie bij ouderen. De literatuur rapporteerde hierover echter geen consensus. Scherer et al. (1991) en Janelli et al. (1992) rapporteerden geen significante relatie. 4.1.5.3
Besluit
In deze steekproef is een significante negatieve Spearman correlatie (rs = -0.41) vastgesteld tussen de score van de kennistest en de totaalscore van de houdingsschaal. Dit impliceert dat zorgverleners met een lagere score op de kennistest een positievere houding, dit is een meer uitgesproken voorkeurshouding, ten opzichte van fixatie zouden kunnen hebben. Hoe beter de kennis over fixatie is, hoe negatiever er zou kunnen gedacht worden over fixatie. Deze vaststelling wordt door enkele auteurs bevestigd. Er is eveneens een significant negatieve Spearman correlatie tussen de score op de kennistest en de diverse subschalen. 4.1.6
Algemene opmerking
Enkele zorgverleners gaven tijdens bij het invullen van de vragenlijst enkele schriftelijke bemerkingen. Zo stellen ze dat fixatie individueel dient bekeken te worden, wat met een vragenlijst niet mogelijk is. Het geven van een standaard antwoord op de houdingsvragen is moeilijk. Enkelen wilden hun antwoorden verduidelijken.
70
5. Beperkingen van het onderzoek De respons, 79.9%, van de gerandomiseerde steekproef was groot wat impliceert dat de resultaten een realistische reflectie geven van wat verpleegkundigen en verzorgenden, werkzaam in het woon- en zorgcentrum, kennen over en zich voelen ten opzichte van fixatie. De steekproef in het onderzoek beperkt zich tot de regio Zuid-West-Vlaanderen. Generalisatie dient dan ook met enige voorzichtigheid te gebeuren. Een matige Cronbach’s alfa van 0.51, een maat voor de interne consistentie, voor de kennistest werd vastgesteld. Dit impliceert dat niet steeds een sterke samenhang aanwezig is tussen de kennisvragen die pretenderen eenzelfde variabele te meten. Uit de resultaten van de kennistest blijkt dat de meerderheid weet dat alternatieven voor fixatie bestaan. Vraag is of deze steekproef werkelijk deze alternatieven kent. Om een beter zicht op de werkelijke kennis over de alternatieven te verkrijgen kan gevraagd worden deze alternatieven op te sommen. Dit werd niet bevraagd. Bij enkele vragen op de houdingsschaal had ongeveer de helft van de zorgverleners geen mening. Het betreft vraag vijf uit de subschaal ‘effecten’; ‘Indien een bewoner gefixeerd wordt in een geriatrische stoel met een hulpstuk tussen de benen om onderuitglijden te voorkomen, dan kan dit de bloedcirculatie ter hoogte van het schaambeen belemmeren.’ Mogelijk is een onduidelijke vraagstelling de oorzaak hiervan. Aan de directies en hoofdverpleegkundigen werd gevraagd, in de mate van het mogelijke, een zeker toezicht te houden bij het invullen van de vragenlijsten. Er werd hen de boodschap gegeven dat de vragenlijsten niet gezamenlijk mochten ingevuld worden gezien dit tot vertekende resultaten kon leiden. Hoewel er voorgenomen werd de vragenlijsten in te vullen tijdens de teamvergadering en/of de overdracht kan er geen garantie gegeven worden dat ze zelfstandig ingevuld werden.
71
6. Aanbevelingen 6.1 Aanbevelingen voor verder onderzoek Onderzoek naar fixatie in België is beperkt, waardoor verder onderzoek naar deze interventie aanbevolen wordt. Dit scriptie-onderzoek beperkte zich tot de woon- en zorgcentra van Zuid-WestVlaanderen. Verder onderzoek naar de kennis en houding van verpleegkundigen en verzorgenden omtrent fixatie in diverse zorgsettings wordt aanbevolen. Ook andere aspecten van fixatie dienen onderzocht te worden. Een aanbeveling voor verder kwantitatief onderzoek is de in vivo observatie van patiënten en/of bewoners die gefixeerd worden. Hierbij kan de prevalentie, evenals de redenen van fixatie, het beslissingsproces, soort fixatiemiddelen, uitvoering, neveneffecten, rapportering, controle en herevaluatie voorop gesteld worden. Verder kan onderzocht worden of verpleegkundigen en verzorgenden werkelijk kennis hebben van de alternatieven voor fixatie door hen te vragen deze op te sommen. Gezien een lage mediane score op de kennistest (12 op 21) behaald werd, kan eveneens de vraag gesteld worden of opleidingen voldoende aandacht besteden aan fixatie. Zowel opleidingscurricula van verpleegkundigen als deze van verzorgenden kunnen onderzocht worden. In verder kwalitatief onderzoek kunnen de gevoelens van zowel gefixeerde bewoners en hun familie als zorgverleners bevraagd worden. De beleving en copingsstrategieën, van beide partijen, kunnen hierbij centraal staan.
6.2 Aanbevelingen voor de praktijk Fixatie dient ruimer aan bod te komen in de opleidingen voor verpleegkundigen en verzorgenden omwille van de erg lage mediane score op de kennistest. Een permanent nascholingsbeleid met een fixatiearme visie is wenselijk. Vooral de aspecten ‘veiligheid’, ‘potentiële neveneffecten’, ‘valpreventie’, ‘rapportering’ en ‘juridische bevoegdheid’ verdienen extra aandacht. Om een nog negatievere houding ten aanzien van fixatie te bereiken is de implementatie van een fixatiearm beleid nodig. Verpleegkundigen en verzorgenden die dagelijks met fixatie geconfronteerd worden moeten zo veel als mogelijk betrokken worden bij het ontwerp en de implementatie van een dergelijk beleid. Deze strategie garandeert het meeste succes. Tevens is ook hier een permanente nascholing vereist willen de beleidsvoerders de verandering in houding en zorgvisie behouden.
72
7. Conclusie 7.1 Kennis over fixatie Een eerste doelstelling van dit scriptie-onderzoek was de exploratie van de kennis van verpleegkundigen en verzorgenden over fixatie bij de bewoner in het woon- en zorgcentrum. Er is vastgesteld dat deze kennis, met een mediane score van 12 op 21, erg laag is. Er is een kennistekort op gebied van veiligheid gezien één derde tot de helft van de steekproef niet weet dat fixatie in vlakke rugligging en lakenfixatie onveilig is. In verband met potentiële neveneffecten is om en bij de helft van de zorgverleners niet op de hoogte van het lethale risico bij de fixatievest. Zo is ook de meerderheid niet op de hoogte dat het fixatiemiddel elke twee uur moet losgemaakt worden bij nachtelijke onrust of wanneer de bewoner wakker is. Het is belangrijk op de hoogte te zijn van deze onveilige fixatiewijzen en neveneffecten zodat fixatie met de nodige voorzichtigheid en de preventieve maatregelen uitgevoerd wordt. Het is belangrijk de gefixeerde bewoner te observeren gezien de brede waaier van potentiële neveneffecten. Een betere kennis van deze neveneffecten laat een efficiëntere observatie toe. De mythe ‘fixatie is een doeltreffende interventie ter preventie van vallen’ is bij de meerderheid aanwezig, desondanks wetenschappelijk onderzoek het tegengestelde heeft bewezen. Wat de rapportering betreft weet een belangrijk percentage zorgverleners niet dat dit dagelijks moet gebeuren. De afwezigheid van een echte traditie van rapportering kan hiervan de mogelijke oorzaak zijn. De dagelijkse rapportering is belangrijk voor een duidelijke praktijkvoering en systematische herevaluatie van deze vrijheidsbeperkende maatregel. Er is onduidelijkheid aanwezig over de juridische bevoegdheid van de verzorgende met betrekking tot fixatie. Gezien deze interventie een verpleegkundige B1-act is kan en mag een verzorgende geen beslissing nemen over fixatie, zelfs niet in noodgevallen. De literatuur rapporteert gelijkaardige kennistekorten. De gegradueerde verpleegkundigen hebben de hoogste kennisscore, gevolgd door de gediplomeerde verpleegkundigen en als laatste de verzorgenden. Het significante kennisverschil tussen verzorgenden en verpleegkundigen situeert zich op gebied van veiligheid, potentiële neveneffecten en valpreventie. Het significante kennisverschil tussen mannen en vrouwen is niet relevant. Wat de leeftijd, werkregime, beroepservaring, bewonerspopulatie en de aanwezigheid van een fixatierichtlijn of –protocol betreffen, worden geen significante kennisverschillen aangetroffen. Vanuit deze kennistekorten kan de aanbeveling gegeven worden meer aandacht te besteden aan fixatie 73
in de opleidingen voor verpleegkundigen en verzorgenden. De gebieden waar een kennistekort aanwezig is verdienen extra de aandacht.
7.2 Houding ten opzicht van fixatie De tweede doelstelling van dit scriptie-onderzoek was de exploratie van de houding van verpleegkundigen en verzorgenden ten opzichte van fixatie bij de bewoner in het woon- en zorgcentrum. Met een mediane score van -8 op de houdingsschaal (range [-104; 104]) kan gesteld worden dat een voorkeurshouding ten opzichte van fixatie noch aan- noch afwezig is. Enkele algemene vaststellingen over de redenen, gevoelens en potentiële neveneffecten van fixatie kunnen gerapporteerd worden. Respondenten weten en erkennen dat agitatie een gevolg kan zijn van fixatie, waardoor fixatie in geval van agressie en agitatie niet aanvaard wordt. De meningen zijn verdeeld over fixatie bij zwerfgedrag en mobiliteitsproblemen. Het is duidelijk dat valpreventie een belangrijke reden is om fixatiemaatregelen toe te passen. De kennistest wijst uit dat zorgverleners er ook van overtuigd zijn dat dit een efficiënte maatregel is ter preventie van vallen, desondanks het tegendeel wetenschappelijk bewezen is. Fixatie in geval van gedragsproblemen zoals ronddwalen, stelen en het lastigvallen van anderen wordt niet aanvaard. Er zijn verdeelde meningen over fixatie omwille van onvoldoende personeel. De mythe ‘dementerende bewoners vinden het niet erg gefixeerd te zijn’ is niet aanwezig onder de bevraagde zorgverleners. Een gedaalde mobiliteit door systematische fixatie wordt unaniem erkend. Autonomie en het recht van de bewoner en/of familie om fixatie te weigeren zijn belangrijke waarden. Fixatie wordt beschouwd als een interventie dat tot het territorium van de verpleegkundigen en verzorgenden hoort. Bijna de helft van hen stelt voldoende kennis erover te hebben, desondanks de kennistest het tegendeel bewezen heeft. Iedereen vindt kennis- en deskundigheidsbevordering echter belangrijk. Een duidelijke behoefte aan een fixatierichtlijn of –protocol is eveneens aanwezig. Bij de meerderheid is er geen angst aanwezig om juridisch vervolgd te wanneer een bewoner niet of juist wel gefixeerd werd. Gezien Belgische zorgverleners nog niet geconfronteerd werden met deze juridische vervolgingen en een heldere wetgeving hierover afwezig is, kan deze vaststelling hierdoor mogelijks verklaard worden. Verpleegkundigen denken minder negatief over de redenen en neveneffecten van fixatie dan verzorgenden. Verzorgenden denken positiever over fixatie bij mobiliteitsproblemen, valpreventie, onderbestaffing en het controleren van onrust. Zorgverleners die enkel werken met dementerende 74
bewoners staan minder negatief tegenover fixatie dan andere zorgverleners. Deze zorgverleners voelen er minder voor om later zelf gefixeerd te worden in geval van onrust. Ze zijn er ook meer van overtuigd dan andere zorgverleners dat ze voldoende weten over fixatie en ze voelen er zich eveneens minder slecht bij. Zorgverleners die niet fulltime werken hebben minder problemen om een patiënt te fixeren dan fulltimers. Fixatie omwille van onderbestaffing, valpreventie bij ronddolen en mobiliteitsproblemen worden door de fulltime werkende zorgverleners niet aanvaard. Gezien het verschil in score op deze houdingsschaal niet noemenswaardig groot is dienen deze vaststellingen met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Er is geen houdingsverschil qua geslacht, leeftijd, beroepservaring en aanwezigheid van een fixatierichtlijn of –protocol. Om een meer uitgesproken negatieve houding ten opzichte van fixatie te bereiken is een fixatiearm beleid met aangepaste zorgvisie nodig waarbij zorgverleners medebetrokken worden in het ontwerp en inmplementatie. Een permanent nascholingsbeleid is vereist om deze fixatiearme visie te behouden.
7.3 Het verband tussen de kennis en de houding Er is een significant negatieve Spearman correlatie tussen de kennis en de houding van verpleegkundigen en verzorgenden omtrent fixatie bij de bewoner van het woon- en zorgcentrum. Dit zou kunnen betekenen dat hoe beter de kennis over fixatie is, hoe negatiever er zou kunnen gedacht worden over fixatie. Deze negatieve correlatie is aanwezig tussen de kennistest en alle subschalen over de houding. Op gebied van de redenen wordt vastgesteld dat een hogere kennis een minder grote acceptatie van de redenen om te fixeren zou kunnen inhouden. Wat de potentiële neveneffecten betreft zou kunnen gesteld worden dat een betere kennis over fixatie een grotere erkenning van deze neveneffecten zou kunnen betekenen. Tot slot is vastgesteld dat een betere kennis over fixatie meer negatieve gevoelens over deze vrijheidsbeperkende maatregel zou kunnen teweegbrengen.
75
Lijst van tabellen Tabel 1 Overzicht door auteurs gerapporteerde specifieke fixatiemiddelen blz. 4 Tabel 2 Overzicht door auteurs gerapporteerde bewonersgebonden redenen voor fixatie blz. 7 Tabel 3 Door auteurs gerapporteerde omgevingsgebonden redenen voor fixatie blz. 9 Tabel 4 Door auteurs gerapporteerde eigenschappen van gefixeerde bewoners blz. 10 Tabel 5 Steekproef: 11 at random geselecteerde woon- en zorgcentra blz. 40 Tabel 6 Panel van experts blz. 41 Tabel 7 Aangepaste vragen op de kennistest naar aanleiding van experts blz. 41 Tabel 8 Aangepaste vragen op de houdingsschaal naar aanleiding van experts blz. 42 Tabel 9 Toegevoegde vragen op de kennistest blz. 43 Tabel 10 Toegevoegde vragen op de houdingsschaal blz. 44 Tabel 11 Respons rate per instelling blz. 47
76
LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN IV
intra veneus
PRUQ
perceptions of restraint use questionnaire
LPN
licensed practical nurse
RN
registered nurses
ADL
activiteiten van het dagelijkse leven
RQS
the restraint questionnaire for staff
KB
koninklijk besluit
WZC
woon- en zorgcentrum
OCMW
openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn
77
LITERATUURLIJST 1. BERNAT J.L. et al. (1996). The American Academy of neurology ethics and humanities subcommitee. Ethical issues in the management of the demented patient. Neurology, 46 (4), 11801183. 2. BOWER F.L., MCCULLOUGH C.S., TIMMONS M.E. (2003, April 22, 10:1). A synthesis of what we know about the use of physical restraints and seclusion with patients in psychiatric and acute care settings: 2003 update. Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing. 3. BRUNGARDT G.S. (1994, Jun.). Patient restraints: new guidelines for a less restrictive approach. Geriatrics, 49(6), 43-4: 47-50. 4. BRYANT H., FERNALD L. (1997, Mar-Apr). Nursing knowledge and use of restraint alternatives: acute and chronic care. Geriatr Nurs., 18(2):57-60. 5. CHIEN W.T. (1999, Nov.-Dec.). The use of physical restraints to psychogeriatric patients in Hong Kong. Issues Ment Health Nurs., 20(6):571-86. 6. DUNN K. (2001, Oct.). The effect of physical restraints on fall rates in older adults who are institutionalized. J Ger Nurs., 27(10): 41-48. 7. EVANS D., WOOD J., LAMBERT L. (2003, Feb.). Patient injury and physical restraint devices: a systematic review. J Adv Nurs., 41 (3): 274-282. 8. EVANS L.K., STRUMPF N.E. (1989, Jan.). Tying down the elderly. A review of the literature on physical restraint. J Am Geriatr Soc., 37(1): 65-74. 9. FAIRMAN J., HAPP M.B. (1998). For their own good? A historical examination of restraint use. HEC Forum, 10(3-4):290-299.
78
10. FRADKIN M., KIDRON D., HENDEL T.(1999, Mar-Apr). Israeli student nurses’ attitudes about physical restraints in acute care settings. Geriatr Nurs., 20(2):101-105. 11. FRANK C., HODGETTS G., PUXTY J. (1996, Dec.). Safety and efficacy of physical restraints for the elderly. Review of the evidence. Can Fam Physician., 42:2402-2409. 12. GASTMANS C., BOONEN C. Omgaan met vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg voor ouderen. Niet gepubliceerd advies Verbond der Verzorgingsinstellingen, Brussel, 2004. 13. GILBERT M., COUNSELL C. (1999, Jun). Planned change to implement a restraint reduction program. J Nurs Care Qual., 13(5): 57-64. 14. HAMERS J., GULPERS M., STRIK W. (2004, Feb.). Use of physical restraints with cognitively impaired nursing home residents. J Adv. Nurs., 45(3): 246-251. 15. HAMERS J., STRIK W., SMULDERS D., GULPERS M., LIJNKAMP L. (2001). Het fixeren van bewoners in het verpleeghuis. Verpleegkunde, 16 (4): 188-196. 16. HANTIKAINEN V., KÄPPELI S. (2000, Nov.). Using restraint with nursing home residents: a qualitative study of nursing staff perceptions and decision-making. J Adv Nurs., 32(5):1196-205. 17. HARDIN S.B., MAGEE R., STRATMANN D., VINSON M.H., OWEN M., HYATT E.C. (1994, Mar.). Extended care and nursing home staff attitudes towards restraints, moderately positive attitudes exist. J Gerontol Nurs., 20(3): 23-31 18. HELMUTH A.M. (1995, Mar.-Apr.) Nurses’ attitudes towards older persons on their use of physical restraints. Orthop Nurs., 14(2):43-51. 19. HENNESSY CH, MCNEELY EA, WHITTINGTON FJ, STRASSER DC, ARCHEA CK. (1997, Spring) Perceptions of physical restraint use and barriers to restraint reduction in a long-term care facility. J Aging Stud., 11(1):49-62.
79
20. HORSBURG D. (2003, Feb.). The ethical implications and legal aspects of patient restraint. Nursing Times, 99 (6), 26-27. 21. HOUSTON K.A., LACH H.W. (1990, Sep.-Oct.). Restraints: how do you score? Geriatr Nurs., 11(5): 231-2. 22. JANELLI L., SCHERER Y., KANSKI G., NEARY M.A. (1991, Nov.-Dec.). What nursing staff members really know about physical restraints. Rehabil Nurs., 16(6):345-8. 23. JANELLI L.M., KANSKI G.W., SCHERER Y.K., NEARY M.A. (1992, Summer). Physical restraints: practice, attitudes and knowledge among nursing staff. J Long Term Adm., 20(2):22-25. 24. JANELLI L.M., SCHERER Y.K., KUHN M.M. (1994, Jan./Feb.). Acute/critical care nurses’ knowledge of physical restraints: implications for staff development. J Nurs Staff Dev., 10(1): 6-11. 25. KARLSSON S., BUCHT G., SANDMAN P.O. (1998) Physical restraints in geriatric care, knowledge, attitudes and use. Scand J Caring Sci., 12(1):48-56. 26. LAMB K.V., MINNICK A., MION L.C. PALMER R., LEIPZIG R. (1999, Dec.). Help the health care team release its hold on restraint. Nurs Manage., 30(12):19-23. 27. LEE D., CHAN M.C., TAM E., YEUNG W. (1999, Jan.) Use of physical restraints on elderly patients: an exploratory study of the perceptions of nurses in Hong Kong. J Adv Nurs., 29(1):153-9. 28. LIUKKONEN A., LAITINEN P. (1994, Jun.) Reasons for uses of physical restraint and alternatives to them in geriatric nursing: a questionnaire study among nursing staff. J Adv Nurs., 19(6):1082-7. 29. LJUNGGREN G., PHILLIPS C., SGARDARI A. (1997, Sep.). Comparisons of restraint use in nursing homes in eight countries. Age and Ageing., 26: 43-47. 30. LUDWICK R., O’TOOLE A. (1996, Jan.) The confused patient; nurses’ knowledge and interventions. J Gerontol Nurs., 22(1):44-9.
80
31. MARUSCHOCK R.G. (1996 May-Jun.). Evaluation of a hospital staff’s knowledge regarding the use of physical restraint. J Nurs Staff Dev. 12(3):144-148. 32. MATTHIESEN V., LAMB K., McCANN J., HOLLINGER-SMITH L., WALTON J. (1996, Jun.) Hospital nurses’ views about physical restraint use with older patients. J Gerontol Nurs., 22(6):8-16. 33. MIDDLETON H., KEENE R.G., JOHNSON C., ELKINS A.D., LEE A.E. (1999, Jul.). Physical and pharmalogic restraints in long-term care facilities. J Gerontol Nurs., 25(7):26-33. 34. MILES S.H., IRVINE P. (1992, DEC.). Deaths caused by physical restraints. Gerontologist., 32(6):762-766. 35. MYERS H., NIKOLETTI S., HILL A. (2001, Mar.). Nurses’ use of restraints and their attitudes towards restraint use and the elderly in an acute care setting. Nurs Health Sci., 3(1):29-34. 36. NEARY M.A., KANSKI G., JANELLI L., SCHERER Y., NORTH N. (1991, Jul.-Aug.). Restraint in the 90s. Restraint use as nurses’ aides see them. Geriatr. Nurs., 14(4): 191-192. 37. NYS H.: De rechten van de patiënt. Gids voor patiënten en zorgverleners die in deze Eis-tijd voor een vertrouwensrelatie kiezen. Universitaire Pers, Leuven, 2001. 38. PARKER K., MILES S.H. (1997, Jul.). Deaths caused by bedrails. J Am Geriatr Soc., 45(7): 797802. 39. QUINN C.A. (1993, Apr.). Nurses’ perceptions about physical restraints. West J Nurs Res., 15(2): 148-158. 40. REIGLE J. (1996, Nov.). The ethics of physical restraints in Critical care. Advanced practice in acute and critical-care. AACN Clin Issues, 7(4):585-91. 41. RETSAS A.P. (1998, Jun.). Survey findings describing the use of physical restraints in nursing homes in Victoria, Australia. Int J Nurs Stud., 35(3):184-91.
81
42. SCHERER Y.K., JANELLI L.M., KANSKI G.W., NEARY M.A., MORTH N.E. (1991). The nursing dilemma of restraints. J Gerontol Nurs., 17(2): 14-17. 43. SCHOETERS V. De attitude van intensieve zorgverpleegkundigen ten opzichte van vrijheidsbeperkende maatregelen en het gebruik ervan. Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad licentiaat in de Medische Sociale Wetenschappen, Universiteit Gent, 2003-2004. 44. SCHOTT-BAER D., LUSIS S. BEAUREGARD K. (1995, Feb.). Use of restraints: changes in nurses’ attitudes. J Gerontol Nurs., 21(2): 39-44. 45. SLOANE P.D., PAPOUGENIS D., BLAKESLEE J.A. (1992, Feb.). Alternatives to physical and pharmalogical restraints in long-term care. Am. Fam. Physician.,45(2):763-7693 46. STRUMPF N.E., EVANS L.K. (1988, May-Jun.). Physical restraint of the hospitalized elderly: perceptions of patients and nurses. Nurs Res., 37(3): 132-137. 47. SULLIVAN-MARX E.M., STRUMPF N.E., EVANS L.K., BAUMGARTEN M., MAISLIN G. (1999, Mar.) Predictors of continued physical restraint use in nursing home residents following restraint reduction efforts.J Am Geriatr.Soc.,47(3):342-8. 48. TAXIS C. J. (2002, MAR.)Ethics and praxis: alternative strategies to physical restraint and seclusion in a psychiatric setting. Issues in Mental Health Nursing, 23, 157- 170. 49. TERPSTRA T.L., TERPSTRA T.L., VAN DOREN E. (1998, Jan.-Feb.) Reducing restraints: where to start. J Contin Educ Nurs., 29(1): 10-16. 50. THOMAS A., REDFERN L., JOHN R. (1995, Jun.). Perceptions of acute care nurses in the use of restraints. J Gerontol Nurs., 22(6):17-22. 51. THURMOND J.A. (1999, Aug.). Nurses’ perceptions of chemical restraint use in long-term care. Appl Nurs Res. 12(3):159-162.
82
52. TINETTI, M., W. LIU, MAROTTOLI A., GINTER S. (1991, Jan 23-30). Mechanical restraint use among residents of skilled nursing facilities. JAMA., 265(4):468-471. 53. VAN WESENBEECK A., DE BECKER I., MAN B., MILISEN K. (2002). Het gebruik van fixatiemiddelen bij ouderen. In MILISEN K., DE MAESSCHALK L., I. ABRAHAM, Verpleegkundige zorgaspecten bij ouderen (373-384). Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg. 54. VANDERMEULEN, D. (2002). Jaarboek van de ouderenvoorzieningen, Vlaanderen en Brussel. Brussel: Lannoo. 55. WEINER C., TABAK N., BERGMAN R. (2003, Sep.). The use of physical restraints for patients suffering from dementia. Nursing Ethics, 10(5):512-525. 56. WERNER P., COHEN-MANSFIELD J., KOROKNAY V., BRAUN J. (1994, Dec.). Reducing restraints: Impact on staff attitudes. J Gerontol Nurs., 20(12):19-24.
83
APPENDIX Appendix 1
De typische posities waarin de gefixeerde bewoners, met behulp van een lendenfixatie, zich bevonden op het moment van overlijden (Miles & Irvine, 1992).
Appendix 2
Illustratie sterfte veroorzaakt door het onrusthekken (Parker & Miles, 1997).
Appendix 3
Overzichtstabel bestaande tests met betrekking tot de kennis over fixatie
Appendix 4
Vragenlijst over de kennis en houding van het verplegend personeel met betrekking tot fixatie (Janelli et al., 1991; 1992; Neary et al., 1991; Schott-Baer et al., 1995).
Appendix 5
Kennistest Houston & Lach (1990)
Appendix 6
Kennistest en houdingsschaal van Karlsson et al. (1998)
Appendix 7
Overzichtstabel bestaande schalen met betrekking tot de houding over fixatie
Appendix 8
De Perceptions of Restraint Use Questionnaire (Gilbert & Counsell, 1999 ; Helmuth, 1995 ; Myers et al., 2001; Terpstra et al., 1998 ; Werner et al., 1994).
Appendix 9
The Restraint Questionnaire for Staff (RQS) van Hardin et al. (1994)
Appendix 10
Vragenlijst die de kennis en houding meet van verpleegkundigen en verzorgenden omtrent fixatie bij bewoners van het woon- en zorgcentrum.
Appendix 11
Antwoorden van verpleegkundigen en verzorgenden op de kennistest
Appendix 12
Resultaten van het onderzoek onder de vorm van tabellen
84
Appendix 1. De typische posities waarin de gefixeerde bewoners, met behulp van een lendenfixatie,zich bevonden op het moment van overlijden.(Miles & Irvine, 1992)
1
Appendix 2. Illustratie sterfte veroorzaakt door het onrusthekken (Parker & Miles, 1997).
1.Bed, Rail and Mattress Entrapment
2. Rail and In-bed Entrapment
1
3. Rail and Off-bed Entrapment
2
Appendix 3. Overzichtstabel bestaande tests met betrekking tot de kennis over fixatie Naam instrument Physical Restraint Questionnaire
Auteur (s) Janelli, Scherer, Kanski, Neary 1991 (werden door Terpstra et al., 1998; Matthiessen et al., 1996 en Maruschock, 1996 aangepast)
The Restraint Questionnaire
Houston Lach
Kennistest van Weiner et al.
1990 Weiner, Tabak, Bergman 2003
&
Inhoudsvaliditeit en pilootstudie Inhoudsvaliditeit: Ja, door 5 verpleegkundige experts op gebied van gerontologie + een panelreview bij 5 vrijwillige stafmedewerkers van een verpleeghuis Pilootstudie: Ja Inhoudsvaliditeit: Pilootstudie: Inhoudsvaliditeit: Ja, door 8 experts Pilootstudie: Ja, door 23 verpleegkundigen waarvan er 14 werkzaam waren ziekenhuizen en 9 in verpleeghuizen
Inhoud kennistest Maakt deel uit van een vierdelige vragenlijst.
Betrouwbaarheidscoëfficiënt
-
18 kennisvragen (14 juiste stellingen + 4 foute stellingen) Antwoordmogelijkheden: juist – fout – niet zeker Scoremogelijkheden: Juist antwoord = 1 punt Fout antwoord of ‘niet zeker’ = 0 punten 10 kennisvragen - 7 meerkeuze-vragen (3 à 4 antwoordmoge-lijkheden) - 3 juist-fout vragen Maakt deel uit van een grotere vragenlijst waarin ook de houding ten opzichte van fixatie bevraagd wordt.
-
-
25 kennisvragen - 7 vragen over de patiëntenrechten - 9 vragen over de Israëlische Ethische Code - 9 vragen over de fixatierichtlijnen
-
7 vragen over de patiëntenrechten = 0.72 9 vragen over de Israëlische Ethische Code = 0.84 9 vragen over de fixatierichtlijnen = 0.68
Antwoordmogelijkheden: ja – neen – ik weet het niet
Kennistest van Karlsson et al.
Karlsson, Bucht, Sandman 1998
Inhoudsvaliditeit: Ja, door personeelsleden van het verpleeghuis Pilootstudie: Ja, bij personeelsleden van een verpleeghuis
Scoremogelijkheden: Juist antwoord = 1 punt Fout antwoord = 0 punten Maakt deel uit van een driedelige vragenlijst.
-
7 kennisvragen Antwoordmogelijkheden: ja – neen – ik weet het niet Scoremogelijkheden: Juist antwoord = 1 punt Fout antwoord of ‘ik weet het niet’ = 0 punten
1
Appendix 4. Vragenlijst over de kennis en houding van het verplegend personeel met betrekking tot fixatie (Janelli et al., 1991; 1992; Neary et al., 1991; Schott-Baer et al., 1995). Kennis: 1. Physical restraints and safety vests are garments designed to prevent injury. 2. A physical restraint (safety vests, garments) requires a physician order. 3. When a resident is restraint in a bed, the restraint should not be attached to the side rail. 4. On every shift, a record should be kept on residents with restraints. 5. A physician’s order to restrain a resident must be a specific regarding the purpose, type of restraint used, and lenght of time it may stay in place. 6. Restraints should be put on snugly so that there is no space between the restraint and the resident’s skin. 7. A restraint is legal only if it is necessary to protect the residents or other from harm. 8. Restraints should be used when you can’t watch the resident closely. 9. Residents are allowed to refuse to be placed in a restraint. 10. Sheet restraints may be necessary at times. 11. Good alternatives to restraints do not exist. 12. Deaths have been linked to the use of vest restraints. 13. A resident should never be restrained while lying flat in bed because of the danger of choking. 14. Confusion or disorientation is the major reason for using a restraint. 15. A restraint should be released every two hours, if the resident is awake. 16. When a resident is restrained, skin can break down or restlesness can rise. 17. You can be charged wth assault if you apply restraints when they are not needed. 18. In an emergency, you can legally restrain a resident wthout a physician’s order.
True
False
Not sure
True
False
Not sure
Houding: 1. I feel that family members have the right to refuse the use of restraints. 2. I feel that staff members have the right to refuse to place residents in restraints. 3. If I were a resident, I feel I should have the right to refuse or resist when restraints are placed on me. 4. I believe that restraints are a form of punishing the resident. 5. I feel that the main reason that restraints are used is that the nursing home is short staffed. 6. I feel embarrassed when the family enteres the room of a resident who is restrained. 7. The nursing home is legally responsible to use restraints to keep the resident safe even if it means that the resident loses his dignity. 8. It makes me feel badly if the resident gets more upset after restraints are applied. 9. I feel that it is important to let the resident in restraints know that I care about him or her. 10. It seems that residents become more disoriented after the restraint has been applied. 11. In general, I feel comfortable taking care of a restrained resident.
1
Appendix 5. Kennistest van Houston & Lach (1990).
1
Appendix 6.
Kennistest en houdingsschaal van Karlsson et al. (1998)
Kennistest 1.You are allowed to restrain agitated patients on a chair with a belt if you have a physicians order. 2. Each time a patient is restrained with a belt, it should be documented in the patient’s record. 3. The chief physician can give a general order regarding the use of restraints on patients (for example belts). 4. If the patient has fallen several times, the registered nurse can order that the patient should be restrained with a belt on a chair. 5. If the patients family wishes that the patient concerned should be restrained, this can be done without a physicians order. 6. It is all right to restrain demented patients, but not mentally lucid patients, on a chair without a physicians order. 7. All staff employed in medical care are bound to protect patients from injuries (for example, falls), even if this means that the patient has to be physically restrained.
Yes
No
I don’t know
Houdingsschaal: Opinions about reasons to use restraints: 1. Sometimes you have to place a patient who is wandering around in a chair and restrain him with a belt to protect him from falling. 2. A patient with walking problems should be restrained to prevent falls. 3. A patient who has fallen once should not be left alone without restraints. 4. Physical restraints on chairs and isolation are good methods of handling agitated patients who yell and shout. 5. The only way to protect patients from falling out of their beds is to use bedrails. 6. One should tie up the hands of an aggressive patient. 7. Demented patients who are agitated must be restrained if they are fall-prone.
Strongly agree
Agree
undecided
Disagree
Strongly disagree
Opinions about effects of restraints: 8. Agitated patients will be less agitated when they are restrained with a belt. 9. Sitting on a chair tied with a crotch restraint does not affect the patient’s blood circulation. 10. When the patient is physically restrained, his/her ability to walk deteriorates after a while. 11. If you were started to inhibit a patient’s free movement in any way, this should continue. 12. If the patient has been restrained once to prevent falls, this treatment should not be stopped. 13. Demented patients are not negatively affected by being restrained. Emotions related to the use of physical restraints:
1
14. It feels safer for everybody when patients are restrained. 15. A patient who shows signs of being negative to being restrained with a geritable should not be subjected to this. 16. I think that it is better not to restrain a patient, even if there is a fall risk. 17. When I get old, ther are welcome to restrain me if I get agitated. 18. I feel bad when I have to restrain a patient. 19. It could be regarded as good care to let the demented patient be restrained with a geri-table. 20. It is better to use restraints than drugs to make a patient sit still.
2
Appendix 7. Overzichtstabel bestaande schalen met betrekking tot de houding over fixatie Naam instrument Perceptions of Restraint Use Questionnaire (PRUQ)
Auteur (s) Strumpf Evans
&
1988
Inhoudsvaliditeit en Pilootstudie Inhoudsvaliditeit Ja, door een panel van gerontologisch verpleegkundige specialisten Pilootstudie -
Physical Restraint Questionnaire
Janelli, Scherer, Kanski, Neary 1991 (werden door Neary et al., 1991; Matthiessen et al., 1996; Schott-Baer et al., 1995 aangepast)
The Restraint Questionnaire for Staff (RQS)
Houdingsschaal van Weiner et al.
Hardin, Magee, Stratmann, Vinson, Owen, Hyatt
Inhoudsvaliditeit Ja door 5 verpleegkundige experts op gebied van gerontologie + een panelreview bij 5 vrijwillige stafmedewerkers van een verpleeghuis Pilootstudie Ja Inhoudsvaliditeit Ja, door 2 experts op gebied van gerontologie en Evans & Strumpf.
1994
Pilootstudie -
Weiner, Tabak, Bergman
Inhoudsvaliditeit Ja, 8 experts
2003
Pilootstudie Ja
Inhoud houdingsschaal Vragen over de meest genoemde redenen om te fixeren 11 items Op het einde vragenlijst wordt gevraagd alternatieven voor fixatie op te sommen. Antwoordmogelijkheden: vijfpuntsschaal van het Likerttype: 1 = minst belangrijk 5 = meest belangrijk Scoreberekening: - gemiddelde individuele perceptiescore - gemiddelde score per item - gemiddelde totaalscore Maakt deel uit van een vierdelige vragenlijst.
Betrouw-baarheidscoëfficiënt Steekproef van 184 verpleegkundigen = 0.96 Steekproef van 87 verpleegkundigen = 0.94 Steekproef van 50 verpleegkundigen = 0.85
-
11 vragen over de houding ten opzichte van fixatie Antwoordmogelijkheden: vijfpuntsschaal van het Likerttype: erg akkoord – niet akkoord
Achtdelige vragenlijst
0.6
24 vragen over de houding ten opzichte van fixatie op basis van de mythes over fixatie Scoremogelijkheden laagste score = 9 = kleinste voorkeurshouding hoogste score = 31 =grootste voorkeurshouding Maakt deel uit van een grotere vragenlijst waarin ook de kennis over fixatie bevraagd wordt.
-
18 situaties waarin dwangmiddelen gebruikt werden, onderverdeeld in 3 groepen: 1. fixatie ten voordele van de patiënt 2. fixatie ten voordele van andere patiënten 3. fixatie ten voordele van de instelling Antwoordmogelijkheden: Vierpuntsschaal van het Likerttype: 1 = erg onwenselijk 4 = erg wenselijk
1
Naam instrument Houdingsschaal van Karlsson et al.
Auteur (s) Karlsson, Bucht, Sandman 1998
Inhoudsvaliditeit en Pilootstudie Inhoudsvaliditeit Ja, door personeelsleden van het verpleeghuis Pilootstudie Ja, bij personeelsleden van een verpleeghuis
Inhoud houdingsschaal Maakt deel uit van een driedelige vragenlijst. 20 stellingen om de houding te bevragen ten opzichte van fixatie, verdeeld in drie groepen: 1) 7 vragen over de redenen om te fixeren 2) 6 vragen over de effecten van fixatie 3) 7 vragen over de gevoelens bij het gebruiken van fixatiemiddelen
Betrouw-baarheidscoëfficiënt Interne consistentie = 0.79 Stabiliteit = 0.88
Antwoordmogelijkheden: Vijfpuntsschaal van het Likerttype +2 = sterk mee eens -2 = sterk mee oneens
2
Appendix 8. De Perceptions of Restraint Use Questionnaire (Gilbert & Counsell, 1999 ; Helmuth, 1995 ; Myers et al., 2001; Terpstra et al., 1998 ; Werner et al., 1994)
1
Appendix 9. The Restraint Questionnaire for Staff (RQS) van Hardin et al. (1994)
1
2
Appendix 10. Vragenlijst die de kennis en houding meet van verpleegkundigen en verzorgenden omtrent fixatie bij bewoners van het woon- en zorgcentrum.
Beste Ik ben Katrien Brouckaert, laatstejaarsstudente Verplegingswetenschap aan de Universiteit Gent. Graag had ik om uw medewerking gevraagd in verband met mijn eindverhandeling. Mijn doel is om een beter zicht te verkrijgen op de kennis en houding van verpleegkundigen en verzorgenden omtrent fixatie. Hiervoor wil ik u vragen de vragenlijst in de bijlage in te vullen. Het invullen ervan duurt ongeveer 15 minuten. U mag de ingevulde vragenlijst aan de hoofdverpleegkundige van uw afdeling afgeven. De anonimiteit wordt op elk moment tijdens het onderzoek gegarandeerd. Alvast bedankt! Vriendelijke groeten
Katrien Brouckaert 2de licentie Verplegingswetenschap Medisch-Sociale Wetenschappen UGent Contactadres: Pieter Baesstraat 29 8870 Izegem 0498/10.70.56
[email protected]
1
Inleiding: wat begrijpen we onder fixatie Het is belangrijk dat ‘fixatie’ bij iedereen dezelfde betekenis heeft. Daarom wordt er ter verduidelijking een definitie gegeven waar deze vragenlijst van uit gaat. Definitie van fysieke fixatie: Het is een middel, een voorwerp dat aan of dichtbij iemands lichaam wordt aangebracht en dat niet kan gecontroleerd of gemakkelijk verwijderd worden door deze persoon. Het heeft de bedoeling om de bewegingsvrijheid en de normale toegang tot het eigen lichaam te verhinderen. Voorbeelden van fysieke fixatiemiddelen zijn: Pols- en enkelbandjes of –riemen, speciale pyjama’s, speciale lakens, bedhekkens, geriatrische stoel met tafelblad en hulpstuk dat tussen de benen wordt geplaatst om onderuitglijden te voorkomen, fixatievest, Zweedse Band, handschoenen, enz. Definitie van chemische fixatie: Dit zijn neuroleptische, anxiolytische, sedatieve of hypnotische medicatie om het gedrag van de bewoner te controleren of te beheersen. Voorbeelden van deze medicatie zijn: Nozinan®, Buronil®, Dipiperon®, Frenactil®, Haldol®, Dogmatil®, Risperdal®, Lexotan®, Clozan®, Lysanxia®, Seresta®, Temesta®, Tranxene®, Valium®, Xanax®, Halcion®, Rohypnol®, Loramet®, Serenase®, Dehydrobenzoperidol, Melleril, Leponex, Zyprexa, Seroquel, Distraneurine, Etumine
2
Algemene gegevens Diploma
o o
verzorgende (3de graad secundair onderwijs) gediplomeerde verpleegkundige (4de graad secundair, ‘gebrevetteerde’, ‘A2’) optie: o geriatrische gezondheidszorg o andere:…………………………………………………………………… o gegradueerde verpleegkundige (hoger onderwijs, ‘A1’) optie: o geriatrische verpleegkunde o andere:…………………………………………………………………….. o andere: ………………………………………………………………………………
Geslacht
o o
man vrouw
Leeftijdscategorie
o o o o o o
jonger dan 21 jaar 21 – 25 jaar 26 – 35 jaar 36 – 45 jaar 46 – 55 jaar 56 – 65 jaar
Beroepservaring als verpleegkundige of verzorgende
……… jaar
Welk soort bewoners zijn er op de afdeling waar u werkt?
o o o o
enkel dementerende bewoners meer dan 50% dementerende bewoners minder dan 50% dementerende bewoners andere:………………………………………………………………………………...
Werkt u fulltime?
o o
Ja Neen; ik werk …..%
Hebt u een extra bijscholing gevolgd in 2004?
o Ja: het onderwerp was 1……………………………………………………………………………aantal.uur:.…. 2…………………………………………………………………………….aantal uur:…. 3…………………………………………………………………………… aantal uur:…. 4…………………………………………………………………………….aantal uur:.... ……………………………………………………………………………………………… o Neen
Is er een schriftelijke fixatierichtlijn / fixatieprotocol aanwezig?
o o
Ja Neen
In de onderstaande vragenlijst wordt er u gevraagd om aan te geven of de stelling juist of fout is. Indien u geen antwoord weet, kruis dan ‘niet zeker’ aan.
3
Stelling 1.
Fysieke fixatiemiddelen en veiligheidsvesten zijn gemaakt om lichamelijke letsels te voorkomen.
2.
Verpleegkundigen hebben een doktersvoorschrift nodig indien zij een bewoner fixeren om ernstige lichamelijke schade te voorkomen.
3.
Wanneer een bewoner in bed gefixeerd is, dan moet dit fixatiemiddel of de veiligheidsvest vastgemaakt worden aan het bed zelf en niet aan de onrusthekkens.
4.
De fixatiemaatregelen die genomen worden bij een bewoner moeten in zijn persoonlijk dossier gerapporteerd worden.
5.
De fixatiemaatregelen moeten minimaal dagelijks gerapporteerd worden.
6.
Fixatiemiddelen moeten strak aangebracht worden zodat er geen plaats is tussen het fixatiemiddel en de huid van de bewoner.
7.
Fixatie is enkel toegestaan als het noodzakelijk is om de bewoner of anderen te beschermen.
8.
Fixatiemiddelen moeten gebruikt worden indien de bewoner niet van dichtbij kan worden geobserveerd.
9.
Bewoners, of familie indien de bewoner niet toerekeningsvatbaar is, hebben het recht om fixatiemiddelen te weigeren.
Akkoord
Niet akkoord
Weet ik niet
10. Fixatie door middel van lakens kan in enkele gevallen nodig zijn. 11. Er bestaan alternatieven voor fixatie. 12. Indien men een fixatievest gebruikt, dan houdt dit geen risico van sterfte in. 13. Een bewoner mag nooit in vlakke rugligging in bed gefixeerd worden wegens het gevaar om te stikken. 14. Verwardheid of desoriëntatie is de klinische hoofdreden om fixatiemiddelen te gebruiken. 15. Een fixatiemiddel moet elke 2 uur losgemaakt worden indien de bewoner wakker is. 16. Indien de bewoner ’s nachts onrustig is, moet het fixatiemiddel elke 2 uur losgemaakt worden. 17. Indien een bewoner gefixeerd is, kunnen schaafwonden optreden. 18. Indien een bewoner gefixeerd is, kan rusteloosheid optreden. 19. In noodgevallen heb je als verpleegkundige geen toestemming van de arts nodig om bewoners te fixeren. 20. In noodgevallen heb je als verzorgende geen toestemming van de arts nodig om bewoners te fixeren. 21. Fixatie is een doeltreffende interventie tegen vallen.
4
Stelling
Sterk mee eens
Mee eens
Geen mening
Niet mee eens
Sterk niet mee eens
Wat is uw mening over de volgende redenen om fixatie te gebruiken: 1.
Soms moet je een ronddwalende bewoner in een stoel plaatsen en hem daarbij fixeren met een riem ter preventie van vallen.
2.
Een bewoner met mobiliteitsproblemen moet gefixeerd worden om vallen te voorkomen.
3.
Een bewoner die al eens gevallen is, mag niet alleen gelaten worden zonder fixatiemiddelen.
4.
Het gebruiken van fysieke fixatiemiddelen in combinatie met een stoel en isolatie zijn goede manieren om met onrustige bewoners om te gaan.
5.
De enige manier om bewoners te beschermen tegen het uit bed vallen is het gebruiken van de onrusthekkens.
6.
De handen van een agressieve bewoner moeten vastgebonden worden.
7.
Dementerende bewoners die onrustig zijn, moeten gefixeerd worden indien ze een verhoogde kans op vallen hebben.
Wat is uw mening over de effecten van fixatie: 1.
Onrustige bewoners zijn minder onrustig wanneer ze gefixeerd worden met een riem.
2.
Dementerende bewoners vinden het niet erg om gefixeerd te worden.
3.
Wanneer een bewoner systematisch gefixeerd wordt zal zijn vermogen om te wandelen na een bepaalde tijd verminderen.
4.
Wanneer een bewoner eens gefixeerd werd ter preventie van vallen, dan moet men deze fixatieregeling blijven aanhouden.
5.
Indien een bewoner gefixeerd wordt in een geriatrische stoel met een hulpstuk tussen de benen om onderuitglijden te voorkomen, dan kan dit de bloedcirculatie ter hoogte van het schaambeen belemmeren.
5
Stelling
Sterk mee eens
Mee eens
Geen mening
Niet mee eens
Sterk niet mee eens
Hoe voelt u zich bij het toepassen van fixatie: 1.
Het is voor verpleegkundigen, verzorgenden, bewoners en familie veiliger wanneer bewoners gefixeerd zijn.
2.
Ik vind dat de familie van de bewoner het recht heeft fixatiemiddelen te weigeren.
3.
Wanneer een bewoner het erg vindt om gefixeerd te zijn in een geriatrische stoel met een tafeltje voor zich, dan vind ik dat zij/hij niet op deze manier zou moeten gefixeerd worden.
4.
Ik vind autonomie (zelfstandigheid, onafhankelijkheid) een belangrijke waarde in de verzorging van de bewoner.
5.
Ik denk dat het beter is om een bewoner niet te fixeren, ook al houdt dit een verhoogd valrisico in.
6.
Wanneer ik oud en onrustig ben dan mag men mij fixeren.
7.
Ik vind dat fixatie bij ons te vaak voorkomt.
8.
Naar mijn mening is iedere gefixeerde bewoner er één te veel.
9.
Ik voel me er slecht bij als ik een bewoner moet fixeren.
10. Indien men een dementerende bewoner in een geriatrische stoel fixeert, met behulp van een tafeltje, dan kan men dit beschouwen als goede zorg. 11. Ik vind dat men beter fysieke fixatiemiddelen gebruikt dan chemische om een bewoner stil te doen zitten. 12. Ik vind dat ik genoeg kennis bezit om bewoners te fixeren. 13. Ik weet te weinig over fixatie, omdat de opleiding er te weinig aandacht aan geschonken heeft. 14. Er wordt van ons, op het vlak van fixatie, te veel verwacht. We weten er te weinig over om de beslissing, om al dan niet tot fixatie over te gaan, echt goed te kunnen nemen. 15. Ik ken alternatieven voor het fixeren van bewoners. 16. Ik vind dat het bevorderen van kennis en deskundigheid in verband met fixatie belangrijk is in woon- en zorgcentra. 17. Ik heb nood aan een duidelijke richtlijn omtrent het toepassen van fixatie. 18. Ik ben bang om juridisch vervolgd te worden wanneer ik een bewoner fixeer. 19. Ik ben bang om juridisch vervolgd te worden wanneer ik een bewoner niet fixeer. 20. Fixatie vind ik een probleem voor de artsen en niet voor verpleegkundigen en verzorgenden.
6
Stelling
Sterk mee eens
Mee eens
Sterk mee
Mee eens
Geen mening
Niet mee eens
Sterk niet mee eens
21. Fixatie vind ik een moeilijke zaak. Ik wil het graag aan anderen overlaten. 22. Fixatie komt naar mijn mening minder voor bij ons dan in de meeste andere woon- en zorgcentra. 23. Wie goed voor een bewoner zorgt, maakt volgens mij gebruik van fixatiemaatregelen. Stelling Hoe eens bent u het met de volgende redenen om over te gaan tot fysieke fixatie? 1.
Het beschermen van een oudere bewoner tegen vallen:
-
uit bed vallen
-
uit de stoel vallen
-
onveilig rond wandelen
2.
Preventie van het ronddwalen van de bewoner.
3.
Voorkomen dat de bewoner voorwerpen van anderen ontvreemdt.
4.
Voorkomen dat de bewoner zich naar gevaarlijke plaatsen begeeft.
5.
Voorkomen dat een verwarde bewoner anderen lastigvalt.
6.
Voorkomen dat de bewoner
-
een katheter uittrekt
-
een maagsonde uittrekt
-
een intraveneuze voedingssonde uittrekt
-
een wonde open maakt
-
een verband verwijdert
7.
De rust van de andere bewoners garanderen.
8.
De veiligheid garanderen van de bewoner, van wie het beoordelingsvermogen gestoord is.
9.
Er is onvoldoende personeel aanwezig om de bewoner te observeren.
Geen mening
Niet mee eens
Sterk niet eens
10. Het personeel en andere bewoners beschermen tegen een agressieve en strijdlustige bewoner. 11. Het controleren en beheersen van onrust.
7
Appendix 11. Antwoorden van verpleegkundigen en verzorgenden op de vragenlijst
Algemene gegevens Diploma
Geslacht
Leeftijd
Beroepservaring
Bewonerspopulatie
Werkregime
Bijscholing in 2004
Fixatierichtlijn of -protocol
Categorieën gegradueerde verpleegkundige met optie geriatrie andere optie er werd geen optie aangeduid gediplomeerde verpleegkundige - met de optie geriatrische gezondheidszorg - met een andere optie - er werd geen optie aangeduid verzorgende ander diploma missings mannen vrouwen missings < 21 jaar – 25 jaar 26 jaar – 35 jaar 36 jaar – 45 jaar 46 jaar – 65 jaar Missings 0 jaar – 8 jaar 9 jaar – 19 jaar 20 jaar – 35 jaar missings Enkel dementerende bejaarden > 50% dementerende bejaarden < 50% dementerende bejaarden Andere bewonerspopulatie Missings Fulltime ander werkregime - 50% werkregime - 75% werkregime - 80% werkregime - missings Missings Gevolgd – palliatieve en euthanasie – hef- en tiltechnieken – kwaliteitszorg – wondzorg – dementie – fixatie niet gevolgd Missings aanwezig afwezig missings
Resultaten Percentage (%) Aantal (n) 8% 26 0.9% 3 6% 19 1% 4 34% 111 1.5% 5 6% 18 27% 88 49% 160 8% 26 0.6% 2 3% 10 96% 313 0.6% 2 19% 61 26% 84 39% 128 16% 52 geen geen 34% 109 31% 101 35% 113 0.6% 2 18% 59 30% 96 45% 146 5% 16 3% 9 43% 139 56% 183 28% 92 18% 57 5% 16 7% 23 0.9% 3 67% 218 29% 64 21% 46 12% 26 9% 19 7% 16 7% 15 25% 80 8% 27 57% 186 35% 115 7% 24
1
Kennistest
Akkoord
1.Fysieke fixatiemiddelen en veiligheidsvesten zijn gemaakt om lichamelijke letsels te voorkomen.
258 (79.4%) 106 (32.6%)
53 (16.3%) 180 (55.4%)
6 (1.8%) 35 (10.8%)
3. Wanneer een bewoner in bed gefixeerd is, dan moet dit fixatiemiddel of de veiligheidsvest vastgemaakt worden aan het bed zelf en niet aan de onrusthekkens.
294 (90.5%)
13 (4.0%)
13 (4.0%)
5 (1.5%)
4. De fixatiemaatregelen die genomen worden bij een bewoner moeten in zijn persoonlijk dossier gerapporteerd worden.
320 (98.5%) 143 (44.0%) 18 (5.5%)
2 (0.6%)
-
3 (0.9%)
131 (40.3%) 299 (92%)
45 (13.8%) 6 (1.8%)
6 (1.8%) 2 (0.6%)
13 (4.0%)
5 (1.5%)
1 (0.3%)
210 (64.6%) 46 (14.2%)
13 (4.0%) 26 (8.0%)
9 (2.8%)
2.Verpleegkundigen hebben een doktersvoorschrift nodig indien zij een bewoner fixeren om ernstige lichamelijke schade te voorkomen.
5. De fixatiemaatregelen gerapporteerd worden.
moeten
minimaal
dagelijks
6. Fixatiemiddelen moeten strak aangebracht worden zodat er geen plaats is tussen het fixatiemiddel en de huid van de bewoner. 7. Fixatie is enkel toegestaan als het noodzakelijk is om de bewoner of anderen te beschermen. 8. Fixatiemiddelen moeten gebruikt worden indien de bewoner niet van dichtbij kan worden geobserveerd. 9. Bewoners, of familie indien de bewoner niet toerekeningsvatbaar is, hebben het recht om fixatiemiddelen te weigeren.
306 (94.2%) 93 (28.6%) 247 (76.0%)
Niet akkoord
149 115 (45.8%) (35.4%) 221 22 (6.8%) 11. Er bestaan alternatieven voor fixatie. (68.0%) 79 139 12. Indien men een fixatievest gebruikt, dan houdt dit geen risico van sterfte in. (24.3%) (42.8%) 106 143 13. Een bewoner mag nooit in vlakke rugligging in bed gefixeerd worden wegens het gevaar om te stikken. (32.6%) (44.0%) 81 213 14. Verwardheid of desoriëntatie is de klinische hoofdreden om fixatiemiddelen te gebruiken. (24.9%) (65.5%) 98 144 15. Een fixatiemiddel moet elke 2 uur losgemaakt worden indien de bewoner wakker is. (30.2%) (44.3%) 69 178 16. Een fixatiemiddel moet elke 2 uur losgemaakt worden indien de bewoner ’s nachts onrustig is. (21.2%) (54.8%) 188 104 17. Indien een bewoner gefixeerd is, kunnen schaafwonden optreden. (57.8%) (32.0%) 295 18 (5.5%) 18. Indien een bewoner gefixeerd is, kan rusteloosheid optreden. (90.8%) 251 28 (8.6%) 19. In noodgevallen heb je als verpleegkundige geen toestemming van de arts nodig om bewoners te fixeren. (77.2%) 219 60 20. In noodgevallen heb je als verzorgende geen toestemming van de arts nodig om bewoners te fixeren. (67.4%) (18.5%) 224 85 21. Fixatie is een doeltreffende interventie tegen vallen. (68.9%) (26.2%) (De resultaten in ‘vet’ lettertype zijn de juiste antwoorden op de vraag) 10. Fixatie door middel van lakens kan in enkele gevallen nodig zijn.
Weet ik niet
56 (17.2%) 72 (22.2%) 99 (30.5%) 66 (20.3%) 16 (4.9%) 75 (23.1%) 67 (20.6%) 27 (8.3%) 5 (1.5%) 36 (11.1%) 38 (11.7%) 10 (3.1%)
Missings
8 (2.5%) 4 (1.2%)
6 (1.8%) 5 (1.5%) 10 (3.1%) 8 (2.5%) 10 (3.1%) 15 (4.6%) 8 (2.5%) 11 (3.4%) 6 (1.8%) 7 (2.2%) 10 (3.1%) 8 (2.5%) 6 (1.8%)
2
houdingsschaal Wat is uw mening over de volgende redenen om fixatie te gebruiken: (subschaal ‘redenen’) 1. Soms moet je een ronddwalende bewoner in een stoel plaatsen en hem daarbij fixeren met een riem ter preventie van vallen.
Sterk mee eens
Mee eens
Geen mening
Niet mee eens
Sterk niet mee eens
Missings
15 (4.6%)
172 9 (52.9%) (2.8%)
101 21 (31.1%) (6.5%)
7 (2.2%)
2.
Een bewoner met mobiliteitsproblemen moet gefixeerd worden om vallen te voorkomen.
11 (3.4%)
120 19 (36.9%) (5.8%)
152 14 (46.8%) (4.3%)
9 (2.8%)
3.
Een bewoner die al eens gevallen is, mag niet alleen gelaten worden zonder fixatiemiddelen.
4 (1.2%)
71 17 (21.8%) (5.2%)
214 15 (65.8%) (4.6%)
4 (1.2%)
4.
Het gebruiken van fysieke fixatiemiddelen in combinatie met een stoel en isolatie zijn goede manieren om met onrustige bewoners om te gaan.
4 (1.2%)
42 48 158 69 4 (12.9%) (14.8%) (48.6%) (21.2%) (1.2%)
5.
De enige manier om bewoners te beschermen tegen het uit bed vallen is het gebruiken van de onrusthekkens.
21 (6.5%)
93 15 (28.6%) (4.6%)
161 34 1 (49.5%) (10.5%) (0.3%)
6.
De handen van een agressieve bewoner moeten vastgebonden worden.
-
7 (2.2%)
187 112 3 (57.5%) (34.5%) (0.9%)
7.
Dementerende bewoners die onrustig zijn, moeten gefixeerd worden indien ze een verhoogde kans op vallen hebben.
15 (4.6%)
186 26 (57.2%) (8.0%)
1(0.3%)
20 (6.2%)
16 (4.9%)
83 10 (25.5%) (3.1%)
5 (1.5%)
Wat is uw meningen over de effecten van fixatie: (subschaal ‘effecten’) 1.
Onrustige bewoners zijn minder onrustig wanneer ze gefixeerd worden met een riem.
13 (4.0%) 160 3. Wanneer een bewoner systematisch 129 gefixeerd wordt zal zijn vermogen om te (39.7%) (49.2%) 2.
Dementerende bewoners vinden het niet erg om gefixeerd te worden.
wandelen na verminderen.
een
bepaalde
-
tijd
34 219 46 5 (10.5%) (67.4%) (14.2%) (1.5%) 27 (8.3%) 9 (2.8%)
190 (58.5%) 23 (7.1%)
88 (27.1%) 2 (0.6%)
12 (3.7%)
214 76 2 (65.8%) (23.4%) (0.6%)
4.
Wanneer een bewoner eens gefixeerd werd ter preventie van vallen, dan moet men deze fixatieregeling blijven aanhouden.
3 (0.9%)
18 (5.5%)
5.
Indien een bewoner gefixeerd wordt in een geriatrische stoel met een hulpstuk tussen de benen om onderuitglijden te voorkomen, dan kan dit de bloedcirculatie ter hoogte van het schaambeen belemmeren.
9 (2.8%)
82 156 62 7 (25.2%) (48.0%) (19.1%) (2.2%)
7 (2.2%) 2 (0.6%)
9 (2.8%)
3
Stelling
Sterk mee eens
Mee eens
Geen mening
Niet mee eens
Sterk niet mee eens
Missings
Hoe voelt u zich bij het toepassen van fixatie (subschaal ‘gevoelens’) 1.
Het is voor verpleegkundigen, verzorgenden, bewoners en familie veiliger wanneer bewoners gefixeerd zijn.
9 (2.8%)
107 (32.9%)
42 (12.9%)
144 (44.3%)
14 (4.3%)
9 (2.8%)
2.
Ik vind dat de familie van de bewoner het recht heeft fixatiemiddelen te weigeren.
65 (20%)
200 (61.5%)
17 (5.2%)
36 (11.1%)
5 (1.5%)
2 (0.6%)
3.
Wanneer een bewoner het erg vindt om gefixeerd te zijn in een geriatrische stoel met een tafeltje voor zich, dan vind ik dat zij/hij niet op deze manier gefixeerd moeten worden.
24 (7.4%)
157 (48.3%)
52 (16%)
83 (25.5%)
2 (0.6%)
7 (2.2%)
4.
Ik vind autonomie (zelfstandigheid, onafhankelijkheid) een belangrijke waarde in de verzorging van de bewoner.
146 (44.9%)
153 (47.1%)
15 (4.6%)
2 (0.6%)
3 (0.9%)
6 (1.8%)
5.
Ik denk dat het beter is om een bewoner niet te fixeren, ook al houdt dit een verhoogd valrisico in.
19 (5.8%)
113 (34.8%)
62 (19.1%)
116 (35.7%)
8 (2.5%)
7 (2.2%)
115 (35.4%) 41 (12.6%) 73 (22.5%)
79 (24.3%) 36 (11.1%) 58 (17.8%)
61 (18.8%) 214 (65.8%) 147 (45.2%)
4 (1.2%)
8 (2.5%)
27 (8.3%) 31 (9.5%)
3 (0.9%)
27 (8.3%) 10. Indien men een dementerende 22 bewoner in een geriatrische (6.8%)
129 (39.7%) 160 (49.2%)
37 (11.4%) 51 (15.7%)
119 (36.6%) 77 (23.7%)
7 (2.2%)
6 (1.8%)
6 (1.8%)
9 (2.8%)
27 (7.4%)
144 (44.3%)
77 (23.7%)
66 (20.3%)
3 (0.9%)
11 (3.4%)
15 (4.6%) 13. Ik weet te weinig over fixatie, 10 omdat de opleiding er te weinig (3.1%)
135 (41.5%) 91 (28%)
100 (30.8%) 60 (18.5%)
58 (17.8%) 145 (44.6%)
9 (2.8%)
8 (2.5%)
12 (3.7%)
7 (2.2%)
58 (17.8%) 7. Ik vind dat fixatie bij ons te vaak 4 (1.2%) 6.
Wanneer ik oud en onrustig ben dan mag men mij fixeren. voorkomt.
8.
9.
Naar mijn mening is iedere gefixeerde bewoner er één te veel.
9 (2.8%)
Ik voel me er slecht bij als ik een bewoner moet fixeren.
stoel fixeert, met behulp van een tafeltje, dan kan men dit beschouwen als goede zorg.
11. Ik vind dat men beter fysieke fixatiemiddelen gebruikt dan chemische om een bewoner stil te doen zitten. 12. Ik vind dat ik genoeg kennis bezit om bewoners te fixeren.
aandacht heeft.
aan
geschonken
7 (2.2%)
4
Stelling
Sterk mee eens
Mee eens
Geen mening
Niet mee eens
Sterk niet mee eens
Missings
14. Er wordt van ons, op het vlak van fixatie, te veel verwacht. We weten er te weinig over om de beslissing, om al dan niet tot fixatie over te gaan, echt goed te kunnen nemen.
8 (2.5%)
72 (22.2%)
75 (23.1%)
149 (45.8%)
11 (3.4%)
10 (3.1%)
15. Ik ken alternatieven voor het fixeren van bewoners.
3 (0.9%) 89 (27.4%)
106 (32.6%) 12 (3.7%)
64 (19.7%) -
3 (0.9%)
16. Ik vind dat het bevorderen van kennis en deskundigheid in verband met fixatie belangrijk is in het woon- en zorgcentra.
132 (40.6%) 215 (66.2%)
17 (5.2%) 9 (2.8%)
17. Ik heb nood aan een duidelijke richtlijn omtrent het toepassen van fixatie.
40 (12.3%)
179 (55.1%)
37 (11.4%)
55 (16.9%)
1 (0.3%)
13 (4.0%)
18. Ik ben bang om juridisch vervolgd te worden wanneer ik een bewoner fixeer.
10 (3.1%)
31 (9.5%)
69 (21.2%)
185 (56.9%)
20 (6.2%)
10 (3.1%)
19. Ik ben bang om juridisch vervolgd te worden wanneer ik een bewoner niet fixeer.
13 (4%)
58 (17.8%)
67 (20.6%)
164 (50.5%)
17 (5.2%)
6 (1.8%)
20. Fixatie is een probleem voor de artsen en niet voor verpleegkundigen en verzorgenden.
1 (0.3%)
15 (4.6%)
44 (13.5%)
216 (66.5%)
42 (12.9%)
7 (2.2%)
21. Fixatie is een moeilijke zaak. Ik wil het graag aan anderen overlaten.
6 (1.8%)
30 (9.2%)
43 (13.2%)
225 (69.2%)
14 (4.3%)
7 (2.2%)
22. Fixatie komt naar mijn mening minder voor bij ons dan in de meeste andere woon- en zorgcentra.
18 (5.5%)
68 (20.9%)
169 (52%)
57 (17.5%)
2 (0.6%)
11 (3.4%)
23. Wie goed voor een bewoner zorgt, maakt volgens mij gebruik van fixatiemaatregelen.
8 (2.5%)
62 (19.1%)
52 (16%)
156 (48%)
37 (11.4%)
10 (3.1%)
-
5
Stelling
Geen mening
Niet mee eens
Sterk niet Mee eens
missings
230 (70.8%) 213 (65.5%) 152 (46.8%) 50 de bewoner. (15.4%) 3. Voorkomen dat de bewoner 2 (0.6%) 35 voorwerpen van anderen (10.8%)
11 (3.4%) 18 (5.5%) 38 (11.7%) 16 (4.9%) 22 (6.8%)
23 (7.1%) 42 (12.9%) 87 (25.8%) 207 (63.7%) 217 (66.8%)
1 (0.3%) 2 (0.6%) 10 (3.1%) 32 (9.8%) 39 (12%)
13 (4%)
21 138 (6.5%) (42.5%) 5. Voorkomen dat een verwarde 6 (1.8%) 58 bewoner anderen lastigvalt. (17.8%)
19 (5.8%) 27 (8.3%)
126 (38.8%) 198 (60.9%)
8 (2.5%) 24 (7.4%)
13 (4%)
34 (10.5%) 27 (8.3%) 30 (9.2%) 26 (8%) 28 (8.6%) 34 (10.5%) 53 (16.3%)
57 (17.5%) 57 (17.5%) 60 (18.5%) 104 (32%) 141 (43.4%) 175 (53.8%) 92 (28.3%)
3 (0.9%) 3 (0.9%) 2 (0.6%) 3 (0.9%) 3 (0.9%) 20 (6.2%) 4 (1.2%)
19 (5.8%) 16 (4.9%) 15 (4.6%) 16 (4.9%) 17 (5.2%) 18 (5.5%) 17 (5.2%)
Hoe eens bent u het met de volgende redenen om over te gaan tot fysieke fixatie?(subschaal ‘PRUQ’) 1.
Sterk mee eens
Mee eens
Het beschermen van een oudere bewoner tegen vallen:
47 (14.5%) 32 uit de stoel vallen (9.8%) 16 onveilig rond wandelen (4.9%) 2. Preventie van het ronddwalen van 5 (1.5%) -
uit bed vallen
ontvreemdt.
4.
6.
Voorkomen dat de bewoner zich naar gevaarlijke plaatsen begeeft.
12 (3.7%)
Voorkomen dat de bewoner
23 (7.1%) 24 een maagsonde uittrekt (7.4%) een intraveneuze voedingssonde 25 uittrekt (7.7%) 21 een wonde open maakt (6.5%) 15 een verband verwijdert (4.6%) 7. De rust van de andere bewoners 7 (2.2%)
189 (58.2%) 198 (60.9%) 193 (59.4%) 155 (47.7%) 121 (37.2%) 71 garanderen. (21.8%) 8. De veiligheid garanderen van de 7 (2.2%) 152 bewoner van wie het (46.8%) -
18 (5.5%) 22 (6.8%) 15 (4.6%) 10 (3.1%)
een katheter uittrekt
beoordelingsvermogen gestoord.
is
Er is onvoldoende personeel aanwezig om de bewoner te observeren.
30 (9.2%)
94 (28.9%)
34 (10.5%)
123 (37.8%)
27 (8.3%)
17 (5.2%)
10. Het personeel en andere bewoners beschermen tegen agressiviteit en strijdlustigheid van de bewoner.
17 (5.2%)
139 (42.8%)
40 (12.3%)
106 (32.6%)
9 (2.8%)
14 (4.3%)
11. Het controleren en beheersen van onrustigheid.
8 (2.5%) 87 (26.8%)
41 (12.6%)
159 (48.9%)
13 (4%)
17 (5.2%)
9.
6
Appendix 12. Resultaten van het onderzoek onder de vorm van tabellen Beschrijvende statistiek kennis: somscores van de kennistest per soort diploma Tabel 12 Kennistest en diploma
n mediaan Q1 Q3 range
verzorgenden 160 12.0 10.0 13.0 7.0
gediplomeerde verpleegkundigen
gegradueerde verpleegkundigen 111 13.0 12.0 15.0 7.0
26 14.5 12.0 16.0 11.0
Beschrijvende statistiek kennis: somscores van de kennistest voor het geslacht Tabel 13 Kennistest en geslacht man n mediaan Q1 Q3 range
vrouw 10 14.0 12.8 16.3 10.0
313 12.0 11.0 14.0 6.0
Beschrijvende statistiek houding: de totaal- en subscores van de houdingsschaal Tabel 14 Totaal- en subscores op de houdingsschaal
n mediaan range minimum maximum percentielen
Valid Missing
25 50 75
subscore mening over redenen 324 1 -3,00 23 -13 10 -5,00 -3,00 ,00
subscore mening effecten 324 1 -4,00 14 -10 4 -6,00 -4,00 -3,00
subscore gevoelens toepassen 324 1 -4,00 36 -21 15 -7,75 -4,00 2,00
subscore PRUQ 317 8 1,00 49 -25 24 -5,00 1,00 8,00
totaalscore houding 325 0 -8,00 94 -60 34 -19,00 -8,00 3,00
1
Statistiek houding: de scores van de houdingsschaal per soort diploma met p-waarden Tabel 15 Scores houdingsschaal en het soort diploma verzorgenden Totaalscore n 160 mediaan -5.0 Q1 -15.8 Q3 5.0 range -60.0 Subscore ‘redenen’ n 160 mediaan -2.0 Q1 -4.0 Q3 1.0 range -12.0 Subscore ‘effecten’ n 159 mediaan -4.0 Q1 -5.0 Q3 -3.0 range -10.0 Subscore ‘gevoelens’ n 159 mediaan -3.0 Q1 -7.0 Q3 3.0 range -19.0 Subscore ‘PRUQ’ n 155 mediaan 3.0 Q1 -3.0 Q3 11.0 range -25.0 * vpk = verpleegkundige
gediplomeerde vpk*
gegradueerde vpk
significanties
111 -11.0 -25.0 0.0 -47.0
26 -13.5 -20.8 -7.0 -40.0
Mann-Withney U-test: verzorgenden – gediplomeerde vpk P < 0.001 verzorgenden – gegradueerde vpk P = 0.002 gediplomeerde vpk–gegradueerde vpk P = 0.664
110 -3.0 -6.0 -0.8 -11.0
26 -4.0 -6.5 -1.0 -11.0
Mann-Withney U-test: verzorgenden – gediplomeerde vpk P = 0.002 verzorgenden – gegradueerde vpk P = 0.03 gediplomeerde vpk–gegradueerde vpk P = 0.653
111 -5.0 -6.0 -3.0 -10.0
26 -5.0 -7.0 -4.0 -9.0
Mann-Withney U-test: verzorgenden – gediplomeerde vpk P = 0.007 verzorgenden – gegradueerde vpk P = 0.001 gediplomeerde vpk–gegradueerde vpk P = 0.125
111 -5.0 -8.0 1.0 -21.0
26 -5.0 -10.0 0.3 -17.0
Mann-Withney U-test: verzorgenden – gediplomeerde vpk P = 0.163 verzorgenden – gegradueerde vpk P = 0.104 gediplomeerde vpk–gegradueerde vpk P = 0.422
109 -1.0 -7.0 6.0 -22.0
26 1.5 -5.0 4.3 -14.0
Mann-Withney U-test: verzorgenden – gedipomeerde vpk P = 0.001 verzorgenden – gegradueerde vpk P = 0.075 gediplomeerde vpk–gegradueerde vpk P = 0.665
Statistiek houding: de subscore ‘gevoelens’ per soort bewonerspopulatie met p-waarden Tabel 16 Subschaal ‘gevoelens’ en het soort bewonerspopulatie
enkel dementerende bejaarden > 50% dementerende bejaarden < 50% dementerende bejaarden n 59 96 145 mediaan -2.0 -5.0 -4.0 Q1 -6.0 -8.0 -8.0 Q3 3.0 1.0 1.0 range -18.0 -19.0 -21.0 Kruskal-Wallis test: Enkel dementerende bejaarden en > 50% dementerende bejaarden P = 0.022 Enkel dementerende bejaarden en < 50% dementerende bejaarden P = 0.015 > 50% dementerende bejaarden en < 50% dementerende bejaarden P = 0.857
2
Statistiek houding: de scores houdingsschaal per soort werkregime met p-waarde Tabel 17 Scores houdingsschaal en het soort werkregime Totaalscore n mediaan Q1 Q3 range Subscore ‘redenen’ n mediaan Q1 Q3 range Subschaal ‘PRUQ’ n mediaan Q1 Q3 range
fulltime
ander werkregime
significanties
139 -11.0 -23.0 -1.0 -57.0
183 -6.0 -17.0 4.0 -60.0
Mann-Withney U-test: P = 0.002
138 -3.0 -6.0 -1.0 -13.0
183 -2.0 -4.0 1.0 -12.0
Mann-Withney U-test: P < 0.001
136 -1.0 -6.0 7.0 -19.0
178 2.0 -4.0 9.0 -25.0
Mann-Withney U-test: P = 0.039
Statistiek kennis – houding: de relatie kennis – houding met p-waarde Tabel 18 Relatie totaalscore kennistest - scores houdingsschaal
Totaalscore kennistest Spearman’s rho P-waarde
totaalscore houdingsschaal
subscore ‘redenen’
subscore ‘effecten’
subscore ‘gevoelens’
subscore ‘PRUQ’
-0.409 P < 0.001
-0.377 P < 0.001
-0.375 P < 0.001
-0.270 P < 0.001
-0.271 P < 0.001
3
4
