Rapport: Zicht op de verandering van de structurele kosten JGZ als gevolg van de invoering van het elektronisch kinddossier
Auteur(s) Datum Documentcode
: Steenwinkel Kruithof Associates: Evert Obdeijn, Frank Boevink Van Naem en Partners: Jacco van Gastel, Bram Anker : 23 juli 2007 : v 1.0
1. Inhoudsopgave 1. Inhoudsopgave ................................................................................................................... 2 2. Samenvatting...................................................................................................................... 3 3. Inleiding ............................................................................................................................. 5 4. Onderzoeksvraag................................................................................................................ 5 5. Context van het onderzoek ................................................................................................. 6 5.1. Stichting EKD.nl ......................................................................................................... 6 5.2. Onderzoek in relatie met andere onderzoeken ............................................................ 7 5.3. Onderzoek en monitoring............................................................................................ 7 6. Aanpak ............................................................................................................................... 9 7. Wat zijn structurele kosten voor de JGZ.......................................................................... 11 8. Typering van een aantal geïnterviewde JGZ organisaties................................................ 12 9. Nulmeting......................................................................................................................... 13 10. Resultaten ....................................................................................................................... 14 10.1. Gevolgen van invoering van het EKD op het automatiseringsbudget .................... 14 10.2. Gevolgen van invoering van het EKD op het primaire proces ............................... 17 10.3. Gevolgen van invoering van het EKD op de ondersteunende functies................... 20 10.4. Totaal structurele kostenstijging. ............................................................................ 22 11. Interpretatie onderzoeksresultaten.................................................................................. 24 12. Baten?............................................................................................................................. 26 13. Bijlagen .......................................................................................................................... 28 13.1. Aan dit onderzoek meewerkende organisaties ........................................................ 28 13.2. Overzicht mutaties uitvoering ................................................................................. 29
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 2 van 29
2. Samenvatting Dit rapport geeft antwoord op de volgende vragen: 1. Wat zijn de gevolgen van de invoering van het EKD op de structurele kosten van het primaire proces? 2. Wat zijn de gevolgen van de invoering van het EKD op de structurele kosten van ondersteunende functies? 3. Wat zijn de gevolgen van de invoering van het EKD op het automatiseringsbudget? De structurele kosten EKD worden hierbij gedefinieerd als “alle kosten die naast de kosten voor de standaardautomatisering noodzakelijk zijn voor het beschikbaar houden van het EKD ten behoeve van de uitvoering van het uniforme deel van het Basistakenpakket JGZ” In het onderzoek naar de structurele kosten zijn buiten beschouwing gelaten: o De incidentele kosten voor invoering van het EKD en de eventuele afschrijving daarvan over een langere periode o De kosten voor (ver)nieuwbouw van het EKD. De antwoorden op bovenstaande vragen worden uitgedrukt in meerkosten, vertaald naar macro niveau, uitgaande van een volledige overgang naar een elektronisch kind dossier en een volledige verrekening van de structurele kosten. Van dit laatste is sprake met ingang van 1 januari 20091. Voor de beantwoording is onderzoek gedaan bij 19% van de JGZ instellingen. De onderzoekers achten deze steekproef voldoende representatief ten behoeve van het onderzoek. Daarnaast is gesproken met de Stichting EKD.nl en is ook, met toestemming van de instellingen, gebruik gemaakt van gegevens van de JGZ-instellingen die bij de Stichting EKD.nl beschikbaar waren. De stichting gaat uit van een basisdienstverlening gericht op het beschikbaar houden en exploiteren van het elektronisch kind dossier. Het uitgevoerde onderzoek mag beschouwd worden als een vervolg op de eerdere Raming Globale Kosten EKD uitgevoerd in april 2006. Momenteel kan hierop een verdieping plaatsvinden op basis van de actuele stand van zaken. Desondanks is er nog steeds sprake van een aantal aannames, mede gebaseerd op bevindingen in het veld betreffende het gebruik van een elektronisch kind dossier. De monitoring van de structurele kosten dient dan ook zeker herhaald te worden. Zoals gesteld is er in het JGZ veld nog maar een beperkte ervaring met elektronische kind dossiers. Een tweetal overwegingen zijn kenmerkend: o
1
Quote van een manager JGZ: De uitvoering van het basistakenpakket plus de aansluiting op de landelijke ontwikkelingen plus het reageren op lokale ontwikkelingen plus de door een EKD vereiste strakke structuur van het consult maken dat in de beschikbare ruimte (tijd én locaties) minder consulten kunnen worden uitgevoerd.
Bedragen anno 2007 zijn geïndexeerd met 2% per jaar.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 3 van 29
o
Stelling van de onderzoekers: Met de invoering van het landelijke EKD wordt de afhandeling van de contactmomenten “afhankelijk van de ICT”. Het beroep dat de lijn doet op de interne ICT-ondersteuning verandert dus structureel; zowel voor de responsetijden als de kwaliteit van de ondersteuning.
Het uitgevoerde onderzoek leidt tot de volgende beantwoording van de gestelde vragen: 1. Wat zijn de gevolgen van de invoering van het EKD op de structurele kosten van het primaire proces? Het EKD leidt tot meer tijd noodzakelijk voor de uitvoering van het primaire proces: Afhankelijk van de hoogte van de meertijd (2-3 min per consult) komen de meerkosten uit op 2,2 -6,2 mln. euro (alleen directe kosten). Iedere minuut voor de uitvoering van een consult is 3,9 mln. euro extra aan kosten. 2. Wat zijn de gevolgen van de invoering van het EKD op de structurele kosten van ondersteunende functies? Per organisatie hebben wij de aanvullende tijd voor beheer geraamd op een toevoeging van 0.4 fte applicatiebeheer en 0,4 databasebeheer. Totaal dus 0,8 fte per JGZ-organisatie. Omgerekend naar kosten (0,8 fte per JGZ-organisatie) betekent dit een meerkosten post van 3,6 mln euro in de ondersteunende functies. 3. Wat zijn de gevolgen van de invoering van het EKD op het automatiseringsbudget? De kosten van de Stichting EKD.nl worden geraamd op 4,3 mln euro per jaar. Het in standhouden van de aanvullende werkplekken betekent een structurele stijging van 5,0 mln. euro per jaar voor de Thuiszorg en 1,0 mln. euro per jaar voor de GGD. Totaal een toename van de kosten van 6,0 mln. euro. Het gebruik van de communicatievoorzieningen voor alle JGZ instellingen samen (voor vaste en mobiele werkplekken) gaat 5,8 mln. euro extra per jaar bedragen. Bij een toename van de consult tijdsbesteding van 2 min. komt de totale toename van de structurele kosten voor de JGZ, als gevolg van de introductie van het elektronisch kinddossier op 21,9 mln. Euro wat een bedrag betekent van 5,67 euro per kind. De baten van het EKD zijn vooral kwalitatief. De kindgegevens komen gestructureerd beschikbaar wat veel mogelijkheden gaat bieden: o de basis voor een kwalitatief hoogstaande onderzoeksdatabase (=informatiebank) o een structurele aanpak vermindert de kans dat er iets of iemand tussen wal en schip valt o een landelijke ICT infrastructuur waarop ook andere partijen zich kunnen gaan aansluiten waardoor kosten kunnen worden gedeeld. Daarnaast zijn er voordelen in o.a. de logistiek en handling van de dossiers, het makkelijker kunnen raadplegen van de dossiers en het niet opnieuw hoeven scannen of aanmaken van dossiers 4-19 jarigen.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 4 van 29
3. Inleiding Het ministerie van VWS, bij monde van mevr. G. van ’t Bosch als programma manager Elektronisch Kind Dossier (EKD), heeft aan Steenwinkel Kruithof Associates en Van Naem & Partners de opdracht verstrekt om de invloed van het gebruik van het EKD op de structurele kosten van de JGZ organisatie in beeld te brengen. Beide bureaus zijn bekend met het JGZ veld. Onder meer door: 1. Opstellen procesarchitectuur JGZ (2002) 2. Ontwikkelen rekenmodel voor de bekostiging van de 0-19 jarigen zorg (2002) 3. Raming incidentele en structurele kosten EKD (2006) 4. Ontwikkelen functionele specificaties EKD uitgaande van het primaire proces JGZ (2006) 5. Evaluatie huidige uitvoeringspraktijk JGZ (2006) Samen beschikken de bureaus over de vereiste kennis en ervaring om de financiële gevolgen van het gebruik van het EKD te kunnen berekenen. Het onderzoek is uitgevoerd in april / mei 2007. De resultaten zijn verwoord in het voorliggende rapport. De onderzoekers zijn respectievelijk J. van Gastel en B. Anker van Van Naem & Partners en F. Boevink en E. Obdeijn van Steenwinkel Kruithof Associates.
4. Onderzoeksvraag Stel vast wat de impact is van het gebruik van een elektronisch kind dossier op de structurele kosten 2 van de JGZ organisatie. Het onderzoek moet de volgende effecten in kaart brengen: 1. De gevolgen van de invoering van het EKD op het primaire proces? In hoeverre kost het gebruik van het EKD de professionals meer of minder tijd in vergelijking met het gebruik van het papieren dossier. En hoe vertaalt deze tijdsbesteding zich in geld op macroniveau? 2. De gevolgen van de invoering van het EKD op de ondersteunende functies? Daarbij moeten wij denken aan de administratieve ondersteuning, planningsfuncties, dossierbeheer, intern applicatie- en systeembeheer, etc. 3. De gevolgen van de invoering van het EKD op het automatiseringsbudget? Hierbij denken wij aan alle out of pocket kosten noodzakelijk om de geautomatiseerde systemen in stand te houden. Voorbeelden hiervan zijn kosten van (aanvullende) infrastructuur, licentiekosten maar ook de bijdrage van de JGZ organisatie in de kosten van gemeenschappelijke voorzieningen (aangeboden door de Stichting EKD.nl).
2
De incidentele kosten zijn bij dit onderzoek geheel buiten beschouwing gelaten, evenals de eventuele financiële gevolgen voor de exploitatie als gevolg van afschrijven van implementatiekosten.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 5 van 29
5. Context van het onderzoek 5.1. Stichting EKD.nl De Stichting EKD.nl heeft een regierol in het JGZ veld. Partijen waarmee de Stichting EKD.nl binnen deze regierol te maken heeft zijn: o De leverancier (of applicatie service provider – ASP) van informatiediensten, o De beheerder van technische standaards en berichten (NICTIZ), o De beheerder van de informatiebank en de basisdataset (RIVM), o De JGZ-organisaties. De Stichting EKD.nl gaat uit van een basisdienstverlening gericht op de exploitatie van het EKD. Tot de basisdienstverlening behoren: o het beantwoorden van (standaard) informatievragen van gemeenten3; o het onderhouden van koppelingen (LSP, informatiebank, LVE etc). Niet tot de basisdienstverlening behoren: o het beantwoorden van Informatievragen van derden; o het aanbieden van extra informatiediensten (bijv. faciliteren van de planning); o het onderhouden van koppelingen met lokale JGZ applicaties. Aanvullende diensten moeten op zich zelf staand gefinancierd worden. De structurele kosten van de Stichting EKD.nl beperken zich tot de basisdienstverlening. De projectkosten voor de ontwikkeling van de eerste en volgende releases van het EKD vallen niet onder de structurele kosten4. Momenteel beraadt de Stichting EKD.nl zich op de componenten van de basisdienstverlening en de begroting van deze kosten; evenals op het kosten verrekeningsmodel (bijv. op basis van aantal gebruikers of op basis van het aantal dossiers). Vooruitlopend op een definitieve invulling van het dienstenpakket van de Stichting EKD.nl onderscheiden we vooralsnog de volgende kosten componenten: o abonnement op de basis informatiediensten (afgeleid van de kosten van de applicatie service provider) o helpdesk van de Stichting EKD.nl o opleidingscoördinator plus faciliteiten als e learning o contractmanager (incl. juridische ondersteuning) o service manager o relatiebeheerder (relatie tussen Stichting EKD.nl en JGZ organisaties, tussen Stichting EKD.nl en andere beherende partijen, tussen Stichting EKD.nl en informatievragers anders dan JGZ en gemeenten) o communicatiemedewerker o beheerder procesarchitectuur, business rules, informatiearchitectuur en releaseplanning o (centraal) databeheer diensten, bijv. periodieke consistentiechecks o (stichting)bureau bemensing en faciliteiten
3
Hiervoor en ook voor JGZ eigen rapportages wordt binnen de omgeving van het EKD een datawarehousefaciliteit ontwikkeld. 4 Doorontwikkeling van de softwareleverancier is versleuteld binnen de Total Cost of Ownership (TCO) die de leverancier in rekening brengt voor het beschikbaar stellen van de applicatie. V1.0 / 23 juli 2007
pagina 6 van 29
Bovenstaande kosten worden vanaf 2009 in totaal verrekend met de JGZ organisaties volgens een nog nader vast te stellen verrekeningsmodel.
5.2. Onderzoek in relatie met andere onderzoeken Effecten van het Elektronisch Kinddossier op de interbestuurlijke administratieve lasten in de jeugdgezondheidszorg. Dit onderzoek, op initiatief van Actal, richt zich op de kosten die de JGZ moet maken om te voldoen aan de informatieverplichtingen voortvloeiend uit wet- en regelgeving. Gaat het EKD in dit verband voordelen opleveren en in hoeverre kunnen deze lasten verminderen? Het onderzoek, “Zicht op de verandering van de structurele kosten JGZ als gevolg van de invoering van het elektronisch kinddossier”, richt zich op de introductie van het EKD in het primaire (zorg)proces. Hiervoor maken onder meer deel uit die activiteiten die nodig zijn om te voldoen aan de informatieverplichtingen voortvloeiend uit wet- en regelgeving. De focus ligt hierbij op de uitvoering van de contactmomenten. Rapportage inspanningen zijn hierin verdisconteerd. Rekenmodellen koepelorganisaties, samenwerkingsverbanden etc.5 Deze modellen gaan vooral uit van de éénmalige kosten van de EKD implementatie; in beperkte mate worden de structurele jaarlijkse kosten aangestipt. Het onderzoek, “Zicht op de verandering van de structurele kosten JGZ als gevolg van de invoering van het elektronisch kinddossier”, koppelt aanvullend de kosten van het EKD aan de uitvoering van het primaire (zorg)proces van de JGZ. De eenmalige kosten zijn bij dit onderzoek buitenbeschouwing gelaten; ook de financiële gevolgen van het activeren van de eenmalige kosten vallen buiten de structurele kosten.
5.3. Onderzoek en monitoring Het uitgevoerde onderzoek mag beschouwd worden als een vervolg op de eerdere Raming Globale Kosten EKD uitgevoerd in april 2006. Momenteel kan hierop een verdieping plaatsvinden op basis van de actuele stand van zaken. In de periode 01.01.2008 – 01.01.2009 gaan alle JGZ organisatie gebruik maken van het centrale elektronisch kinddossier (EKD). Aanbevolen wordt dit onderzoek op basis van de dan beschikbare ervaringen te herhalen in het najaar van 2008 en mogelijk ook in het najaar van 2009. Er is dan meer inzicht in en meer ervaring met het gebruik van het EKD. Organisaties dienen dan de gevolgen goed te registeren. De opzet van het rekenmodel productbegroting JGZ kan hierbij een hulpmiddel zijn. Organisaties kunnen bij het gebruik van een dergelijke opzet de situatie voor en na de implementatie goed in beeld brengen voor zowel de automatiseringskosten, de kosten van applicatiebeheer en de mutaties in de uitvoering van de taken. Voor monitoring van de effecten van de invoering van het EKD adviseren wij om de 5 kostencomponenten die in dit rapport in beeld worden gebruikt goed te registeren. Registreer ten behoeve van de monitoring:
5
Zie hiervoor de documenten IS4343 EKD rekenmodel def.xls en IS4343 Invulinstructie.doc te downloaden van de site http://ggd.leones.biz/kennisnet/paginaSjablonen/raadplegen.asp?display=2&atoom=41688&atoomsrt=2&actie=2 V1.0 / 23 juli 2007
pagina 7 van 29
1. Kosten lokale ICT infrastructuur o Aantal werkplekken o Prijs per werkplek, inclusief netwerkvoorzieningen, systeembeheer en helpdesk (doorbelaste kosten vanuit de ICT-afdeling) o kosten van de veilige verbinding met gegarandeerde bandbreedte 2. Doorberekende kosten van de stichting EKD 3. Formatie applicatiebeheer en databasebeheer binnen de afdeling JGZ 4. Tijdsduur consulten 5. Overige effecten (fte in relatie tot activiteiten met dossiers)
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 8 van 29
6. Aanpak Het onderzoek is uitgevoerd langs de volgende stappen: Stap 1: Selectie organisaties In de eerste stap hebben wij de te interviewen uitvoeringsorganisaties vastgesteld. Een 15-tal representatieve JGZ organisaties zijn geselecteerd. Ervaringen van organisaties met een EKD zijn vergeleken met ervaringen en verwachtingen van organisaties die nog geen EKD gebruiken, voor zowel de uitvoering als de kosten van automatisering. Voor de selectie van de te interviewen organisatie zijn de volgende criteria gebruikt: 1. doelgroep: 0-4, 4-19, 0-19 2. bestuurlijke vorm: enkelvoudige regeling (ER), meervoudige regeling (MR), stadsGGD (S) 3. gebied: regionaal (R), groot regionaal (GR), stedelijk (S) en groot stedelijk (GS) 4. kosten Informatisering en Automatisering per kind6 5. al dan niet reeds een EKD of planning ondersteunende automatisering operationeel 6. inwonertal 7. aantal kinderen Op basis van deze criteria zijn 15 JGZ organisaties geselecteerd. Een overzicht hiervan is opgenomen in bijlage 1. Van het totale aantal JGZ organisaties hebben wij 15% geïnterviewd. Inclusief de gebruikte gegevens uit het ‘Actal’ onderzoek is dit 19%. De organisaties bedienen 24% van het aantal inwoners van Nederland en 26% van het aantal kinderen. Naast de informatie uit de interviews hebben wij gebruik gemaakt van gegevens die door de Stichting EKD bij de JGZ-instellingen zijn verzameld. 37 van de instellingen heeft toestemming gegeven voor het gebruik van deze gegevens. Bij deze organisaties zaten organisaties die wij benadert hebben voor een interview, maar ook andere instellingen. De 37 organisaties komen uit alle regio’s uit het land en vertegenwoordigen zowel grote als kleine organisaties. Wij achten deze steekproef voldoende representatief ten behoeve van het onderzoek. Stap 2: Interviews Door middel van interviews bij de geselecteerde JGZ organisaties die wél over een EKD beschikken, hebben wij in kaart gebracht welke effecten de invoering van het EKD heeft gehad. Er is daarbij ingegaan op de effecten binnen de “minutenwals” op uitvoerend niveau, de kosten van de ondersteunende functies en de feitelijke automatiseringskosten. Wij hebben gevraagd welke effecten de organisaties zelf hebben gemerkt. Wij zullen de effecten onderscheiden in tijdelijke (implementatie)- en structurele effecten. De structurele effecten zijn in het verdere onderzoek betrokken.
6
gegevens uit de landelijke evaluatie 2006
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 9 van 29
Stap 3: inventarisatie stand van zaken automatisering JGZ In deze stap van ons onderzoek hebben wij, op basis van de enquête resultaten van de Stichting EKD.nl, de automatiseringsgraad bepaald van de JGZ organisaties. Circa 40% van de totale JGZ organisaties hebben ons toestemming gegeven deze resultaten te gebruiken. Deze resultaten geven inzicht in de huidige automatiseringsgraad en de computervaardigheden van de medewerkers. Stap 4: ijkpuntbepaling In de vierde stap beantwoordden wij de vraag welke mate van automatisering wij als “state of the art” mogen aanmerken. Er zijn organisaties die nog geen enkele computer in het gebouw hebben staan, er zijn organisaties die alleen kantoorautomatisering of planningssystemen kennen en er zijn organisaties die al een EKD gebruiken. De vraag was welke “graad” van automatisering wij als ijkpunt nemen voor de bepaling van meerkosten. Onder de streep (lees: ijkpunt) beschouwen wij als investeringsachterstanden die niet ten laste van EKD introductie mogen vallen. Boven de streep staan maatregelen die voor compensatie in aanmerking komen. Een nadere uitwerking is opgenomen in hoofdstuk 9. Stap 5: Opstellen analysemodel Op basis van de gegevens over de kosteneffecten van de invoering van het EKD bij de onderzochte organisaties gebruikten wij een analysemodel. Wij ontwikkelden een nieuw rekenmodel, waarbij op macroniveau wordt berekend welke effecten men mag verwachten, rekening houdend met de huidige stand van zaken (zie stap 3) en het aanwezig geachte ijkpunt (zie stap 4). De effecten voor de tijdsinzet in het primaire proces rekenen wij door op basis van de richtlijn contactmomenten en de discipline inzet uit normering uit 2002 (in de praktijk verschilt de discipline inzet per organisatie, voor de berekening van de macrokosten levert de inzet volgens de normering uit 2002 een goede indicatie). Voor de ondersteunende functies en de feitelijke automatiseringskosten haken wij aan bij het onderzoek van Steenwinkel Kruithof Associates. Naast de kosten van de JGZ-organisaties brachten wij ook de noodzakelijke kosten van de landelijke organisatie (de Stichting EKD.nl) in beeld. Als uitgangspunt hierbij hanteren wij de onderzoeksgegevens 2006 van Steenwinkel Kruithof Associates. De omvang van de activiteiten van de Stichting EKD.nl zijn van invloed op de kosten voor uitvoeringsorganisaties. Stap 6: Rapportage Op basis van het analysemodel schreven wij een rapport over de financiële gevolgen van de invoering van het EKD op macroniveau. Onze rapportage zal niet herleidbaar zijn tot organisatieniveau. Waar noodzakelijk maakten we onderscheid in onze bevindingen op basis van de criteria genoemd onder stap 3, te weten de doelgroep die men bedient (0-4, 4-19 of 0-19), de bestuurlijke vorm (regionale dienst of stedelijke dienst), en de aard van het verzorgingsgebied (verstedelijkt of landelijk gebied). Wij bieden de rapportage eerst in concept aan de opdrachtgever aan. Na bespreking brengen wij een definitief rapport uit. Geen onderdeel van de opdracht maar wel uitermate belangrijk: met de opdrachtgever worden vervolgens acties vastgesteld om de onderzoeksresultaten in het JGZ veld te bespreken en waar noodzakelijk nog aan te vullen.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 10 van 29
7. Wat zijn structurele kosten voor de JGZ De structurele kosten EKD worden gedefinieerd als “alle kosten die naast de kosten voor de standaardautomatisering noodzakelijk zijn voor het beschikbaar houden van het EKD ten behoeve van de uitvoering van het Basistakenpakket JGZ” . Bij het bepalen van de structurele kosten is het uitgangspunt een volledig elektronisch dossier. In de praktijk zal er in het begin nog gewerkt worden met een papieren dossier naast het EKD. Dit is afhankelijk van de keuzen die gemaakt worden voor het elektronisch maken van de historie van kinderen. Het betekent dat in eerste instantie de optimale situatie nog niet wordt bereikt omdat naast het EKD ook de papieren dossiers opgezocht en geraadpleegd blijven worden. Met de invoering van het landelijke EKD wordt de afhandeling van de contactmomenten “afhankelijk van de ICT”: o in de behandel- of spreekruimten moet voldoende ICT-infrastructuur beschikbaar zijn om met het EKD te kunnen werken; dit vertaalt zich in aantallen werkplekken; o de ICT-infrastructuur moet voldoende presteren; dit vertaalt zich in voldoende communicatievoorzieningen noodzakelijk om met een groot aantal gebruikers “gelijktijdig” te kunnen werken met de centrale EKD applicatie; o het beheer van de ICT-infrastructuur moet zodanig zijn dat bij storingen er een minimum aan productieverlies ontstaat. Het beroep dat de lijn doet op de interne ICT-ondersteuning verandert dus structureel; zowel voor de responsetijden als de kwaliteit van de ondersteuning. Onder de structurele kosten van het EKD vallen niet: o de kosten van de standaardautomatisering zoals tekstverwerking en mailfuncties, die verondersteld wordt vooral op de secretariaten aanwezig te zijn; o de kosten voor ondersteuning van afsprakenbeheer en planning; o de kosten van toekomstige applicaties zoals verwijsindexen (landelijk, lokaal) Productieverantwoording wordt beschouwd als onderdeel van de afhandeling van de contactmomenten. De kosten hiervan behoren dus bij de structurele kosten EKD. Het opstellen van rapportages als antwoord op meestal specifieke onderzoeksvragen vallen buiten het proces van de afhandeling van de contactmomenten. De Kosten hiervan (vooral tijd) worden niet beschouwd als onderdeel van de structurele kosten EKD. Voor de JGZ worden in relatie met het EKD de volgende structurele kostencomponenten onderkend: o doorberekening van de kosten van de Stichting EKD.nl; o exploitatiekosten uitbreiding I&A (hardware, netwerk, verbinding, systeembeheer en helpdesk); o mutatie uitvoeringscapaciteit (inzet arts, verpleegkundige en assistente/administratie); o rapporteren/verantwoorden/monitoring; o EKD applicatiebeheer / databasebeheer; o uitvoeren superusertaken, opleiden nieuwe gebruikers e.d.; o beheren AO/IC.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 11 van 29
8. Typering van een aantal geïnterviewde JGZ organisaties Tijdens de interviews zijn onder meer de volgende situaties bij monde van de JGZ managers opgetekend: “Consultatiebureau is nu 1 jaar gevorderd met de invoering van het EKD. Eind dit jaar is de implementatie voltooid voor alle nieuwgeboren kinderen. Over maximaal 4 jaar zullen alle dossiers digitale dossiers zijn. Het personeelsbestand bestaat uit 180 medewerkers welke doorgaands niet gewend zijn om tijdens een consult met een computer te werken. Er wordt rekening gehouden met een structurele uitloop van het consult met 5 min. Voor huisbezoeken wordt 20 min. extra uitgetrokken. De uitvoering van het basistakenpakket plus de aansluiting op de landelijke ontwikkelingen plus het reageren op lokale ontwikkelingen plus de door een EKD vereiste strakke structuur van het consult maken dat in de beschikbare ruimte (tijd én locaties) minder consulten kunnen worden uitgevoerd. Berekend is dat de structurele meerkosten ruim € 500.000 per jaar zijn wat neerkomt op ruim 7% van het totale budget. Voor de invoering van het EKD wordt samengewerkt met de GGD”. “Vanwege het zeer beperkte beeld van het nieuwe EKD en de gevolgen voor de zorgprocessen, is gerekend met een gemiddeld productieverlies van 5 minuten per contactmoment per functie (arts, assistent, administratief, verpleegkundige) voor een half jaar. Ervaring in het veld van de GGD geeft ook een productieverlies aan van 5 minuten per contactmoment per functie voor een lange periode; misschien wel structureel. De administratie en de assistent zullen minder tijd besteden aan het verzamelen en meenemen van dossiers. De frustratie van het zoeken van dossiers valt weg. Voor de arts en de verpleegkundige geldt dat zij het gebruik van de applicatie moeten zien te integreren in het primaire proces. Iets wat als minder klantvriendelijk en lastig implementeerbaar wordt gezien”. “Het eerste halve jaar houden we rekening met een productieverlies van 5 min. per consult. Daarna moeten we terug zijn op het oude nivo. De kans van slagen hierop wordt vooral bepaald of we in staat zijn de gebruikersinterface (vragenlijsten e.d.) optimaal aan te laten sluiten bij de uitvoering van het consult. Ook over het gebruik van “vrije velden” dienen afspraken binnen de organisatie gemaakt te worden. De business rules moeten zo instelbaar zijn dat de focus ligt op “niet pluis” of afwijkingen. Registratie is preventief van karakter daarnaast signaleren en sturen op afwijkingen”. “Wij zijn begonnen met het werken met een EKD. Medewerkers zijn vooraf uitgebreid voorbereid op de invoering. Het opleidingstraject bestond enerzijds uit technische beheersing van de applicatie en anderzijds het leren van het gebruik van de computer tijdens een consult. Vooraf is tijdens het ontwikkelen van het EKD de werkwijze van het consult bepaald. Alle medewerkers worden nu via het EKD ‘gedwongen’ om deze eenduidige werkwijze te volgen. De schermopbouw van het EKD sluit nu naadloos aan op de door ons gehanteerde werkwijze. Op basis hiervan gaan wij er vanuit dat na een korte gewenningsperiode het gebruik van het EKD niet leidt tot een uitbreiding van de consulttijd. Wij hopen dat wij ons gegevens kunnen koppelen aan de landelijke database, zodat de bestaande schermen die we nu hebben niet gewijzigd hoeven te worden. Wij hebben gekozen voor een combinatie van vaste aansluitingen (op locaties die meer bezet zijn) en laptops (vooral op locaties die minder bezet zijn). Door deze keuze zijn wij redelijk flexibel en hebben de investeringen in hardware beperkt kunnen houden. Wel hebben wij extra kosten gemaakt voor de dataverbindingen. Deze moeten veilig zijn”.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 12 van 29
9. Nulmeting Doel van het vaststellen van de nulmeting is het bepalen van het niveau van automatisering dat de JGZ-organisaties nodig hebben voor de uitvoering van hun taken exclusief het werken met een EKD. Hiermee wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen enerzijds de standaard automatisering en anderzijds het EKD. Het op peil brengen van de standaard automatisering mag geen onderdeel uit maken van de introductie en het in stand houden van het EKD én de daarmee gepaard gaande incidentele en structurele kosten. Op basis van de afgenomen interviews en de gegevens verzameld door de Stichting EKD.nl is vastgesteld: o aantal werkplekken in relatie tot locaties en fte’s; o kosten van helpdesk/netwerk- en systeembeheer; o in gebruik zijnde applicaties en de kosten daarvan. De standaardautomatisering voor de JGZ betreft kantoorautomatiseringfaciliteiten (MS-Office) inclusief mail en internet. Daarnaast de geautomatiseerde ondersteuning van de planningsfunctie. Uitgangspunten (uit de interviews): 1 2 3 4
Elke thuiszorglocatie beschikt over minimaal 1 werkplek 75% van de GGD medewerkers (in fte) beschikt over een eigen werkplek De werkplek is voorzien van printfaciliteiten; kantoorautomatiseringprogramma’s en een “doorsnee” internetverbinding Gemiddeld bedragen de kosten per werkplek €2600
Na vaststelling van de nulmeting brengen wij in de volgende hoofdstukken de structurele kosten van het EKD in beeld. Een ander aspect van de huidige automatiseringsgraad is de mate waarin de gebruikersorganisatie vaardig wordt geacht in het gebruik van geautomatiseerde hulpmiddelen. Via de informatie van de Stichting EKD.nl en de waarnemingen in de interviews kunnen we ten aanzien van het gebruik van geautomatiseerde hulpmiddelen het volgende huidige beeld schetsen: Percentage Thuiszorg GGD Beginnende gebruikers 57% 33% Gevorderde gebruikers 43% 67% Expert gebruikers 0% 0% Bovenstaande percentages zijn afgeleid van de vaardigheden in termen van algemeen computergebruik, het gebruik van tekstverwerkers e.d. en het gebruik van email en internet. In het algemeen is het gebruik van geautomatiseerde hulpmiddelen meer gemeengoed bij de GGD dan bij de Thuiszorgmedewerkers. De Thuiszorgmedewerker is doorgaans wat ouder met een langer dienstverband. Overschakelen naar een EKD – en daarmee vol de overgang naar het gebruik van geautomatiseerde hulpmiddelen in het primaire proces van de JGZ – zal veel aandacht vragen en uitvallers zijn niet uit te sluiten. De risico’s op structureel productieverlies als gevolg van al dan niet aanwezige computervaardigheden achten wij zeer beperkt. V1.0 / 23 juli 2007
pagina 13 van 29
10. Resultaten 10.1. Gevolgen van invoering van het EKD op het automatiseringsbudget Bepalend voor de aanpassing op het automatiseringsbudget zijn een tweetal componenten: o de kosten van de Stichting EKD.nl voor het beschikbaar stellen van de EKD applicatie inclusief de centrale infrastructuur; o de uitbreiding van de lokale infrastructuur in aantallen werkplekken, er van uitgaande dat de netwerkinfrastructuur inclusief internet aansluiting behoort tot de standaard automatisering. Doordat met een groot aantal gebruikers gelijktijdig het centrale EKD wordt gebruikt stelt dit extra eisen aan de communicatie-infrastructuur. Deze zal in termen van bandbreedte en communicatielijnen als gevolg van de invoering van het EKD moeten worden uitgebreid.
10.1.1. Kosten stichting EKD.nl De kosten van de Stichting EKD.nl worden geraamd op 4,3 mln euro per jaar7. Hierin worden de volgende kostencomponenten vertegenwoordigd: o 1.96 mln euro: kosten leverancier voor het beschikbaar stellen en onderhouden van het EKD (incl. datawarehouse en exclusief planningsfunctie); o 2,34 mln euro: kosten in stand houden beheersorganisatie Stichting EKD.nl (incl. communicatiebudget); De kosten voor doorontwikkeling en risicoafdekking bedragen daarnaast 1,44 mln euro per jaar. Deze kosten zijn niet meegenomen in het totaal van de structurele kosten. De stichtingskosten zijn incl. BTW opgenomen. In het concept exploitatiemodel van de Stichting EKD.nl wordt ten aanzien van de doorbelasting gesproken over: o aansluitkosten per instelling (zgn. vastrecht); o variabele kosten per instelling op basis van bijvoorbeeld, het aantal gebruikers, het aantal contactmomenten, het aantal actieve dossiers e.d. Besluitvorming over de doorbelasting dient nog plaats te vinden. Doorbelasting gaat starten per 1 januari 2009. De informatiebank wordt ontwikkeld door het RIVM; de gegevens hierin zijn afkomstig uit het elektronische kinddossier (EKD). De kosten van de informatiebank vallen in de gehanteerde definitie niet onder de structurele kosten EKD. Als raming voor de kosten van de informatiebank hanteert het RIVM € 250000 op jaarbasis. Dit bedrag is exclusief de kosten van noodzakelijke softwarelicenties.
7
Voorlopige raming uit Concept “Exploitatiemodel Basisdienstverlening Stichting EKD.nl; versie 01. d.d. 24.04.2007” plus “”Globale raming begroting Stichting EKD.nl versie 2 mei 2007” V1.0 / 23 juli 2007
pagina 14 van 29
10.1.2. De uitbreiding van de lokale ICT infrastructuur. 10.1.2.1. Uitgangspunten en aannames. o
Bij de geïnterviewde organisaties is gevraagd naar de kosten voor automatisering, uitgesplitst naar: • structurele kosten en incidentele kosten; • infrastructuur en applicaties; • onderhoud en beheerskosten; • eventueel apart benoemde opleidingskosten.
o
Tevens is gevraagd naar het aantal uitvoerende fte’s en aantal uitvoerende personen, het aantal werkplekken en het aantal locaties waarop het uniforme deel van het basistakenpakket wordt uitgevoerd. Bij deze decentrale locaties is gekeken naar de bezetting per locatie.
o
De JGZ organisaties zijn over het algemeen onderdeel van grotere organisaties. De organisaties konden de kosten van I&A niet goed uitsplitsen. Zij krijgen een ‘all-in’ bedrag doorberekend vanuit de centrale organisatie. Dit all-in bedrag is inclusief systeembeheer en helpdesk. Wij hebben deze kosten niet apart geraamd. Door te rekenen met een bedrag per werkplek, waarin ook de kosten van systeembeheer en helpdesk zitten, hebben wij in financiële zin rekening gehouden met de noodzakelijke uitbreiding van deze functies.
o
Het aantal locaties, het aantal teams per locatie en de bezetting van de locaties blijkt erg wisselend per organisatie. Dit wordt sterk beïnvloed door het huisvestingsbeleid, de bevolkingsdichtheid en het aantal kernen of dorpen. Hierdoor is het niet mogelijk om voor het bepalen van de uitbreiding van het aantal werkplekken 0-4 alleen te kijken naar het locaties.
o
Er zijn in Nederland circa 1400 CB-locaties; niet al deze locaties kunnen worden uitgerust met vaste werkplekken en vaste communicatielijnen; In de berekeningen zijn we er van uitgegaan dat bij de helft van deze locaties het aantal vaste werkplekken wordt uitgebreid; op de overige locaties wordt, aanvullend, mobiele apparatuur ingezet.
o
Alle artsen, assistenten en verpleegkundigen die bij de GGD worden ingezet, al dan niet op locatie, dienen over een eigen werkplek te beschikken (veelal mobiel). Uit de inventarisatie van de huidige automatisering blijkt dat 75% van de gebruikers (in fte’s) beschikt over een eigen werkplek.
o
Mogelijk heeft de relatief grote uitbreiding van het aantal werkplekken een positief effect op de kosten per werkplek. De kosten worden verdeeld over een groter aantal werkplekken, waardoor de kosten per werkplek dalen. Wij hebben hiermee nog geen rekening gehouden omdat er geen zicht bestaat op de noodzakelijke uitbreiding van systeembeheer en dergelijke.
o
Voor het bepalen van de uitbreiding van de lokale communicatievoorzieningen is het van belang: • hoeveel gebruikers de applicatie gelijktijdig gaan gebruiken; • welke bandbreedte per gebruiker gegarandeerd beschikbaar moet zijn.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 15 van 29
o
Wij kennen nog niet de “traffic” die het gebruik van een applicatie als het EKD met zich meebrengt. Voor de berekeningen gaan wij uit van een vereiste bandbreedte van 35 Kbps per gelijktijdige gebruiker. Het percentage gelijktijdige gebruikers is 60% van een totaal van 6500. Aangenomen wordt dat hiervan 2/3 werkt via een vaste verbinding en 1/3 via een UMTS verbinding op wisselende locaties. Voor de berekeningen gaan we uit van een totaal van 1000 locaties.
o
Uit onze berekening blijkt dat er, als gevolg van de langere consulttijd, een grotere formatie nodig is. Deze stijging van de formatie hebben wij betrokken bij het bepalen van de voor het gebruik van het EKD vereiste omvang van de ICT infrastructuur (m.n. het aantal benodigde werkplekken).
10.1.2.2. Conclusies o
Wij hebben ervoor gekozen om het aantal benodigde werkplekken te koppelen aan het aantal fte’s. We zijn er vanuit gegaan dat iedere fte over een werkplek dient te beschikken. Organisaties moeten zoeken naar een optimum tussen inefficiënte werkplekken en mobiele apparatuur. Door de efficiënte inzet van apparatuur hoeft naar onze mening geen rekening gehouden worden met de parttime factor en de bezetting van de onderzoekslocaties. Bij de 04 jarige organisaties is bij het bepalen van het benodigde aantal werkplekken ook rekening gehouden met het aantal locaties (CB)
o
Uit de inventarisatie van de huidige automatisering volgt dat voor de Thuiszorg er op elke consultlocatie in ieder geval 1 werkplek aanwezig is. Voor elke consultlocatie dienen 3 werkplekken beschikbaar te zijn (voor iedere discipline een eigen werkplek); wat een uitbreiding betekent van 2 werkplekken. De bezetting van de consultatiebureaus is wisselend. Soms werken er meerdere teams gelijktijdig in 1 locatie. Anderzijds zijn er consultatiebureaus die maar beperkt worden gebruikt (1 dagdeel per week of nog minder). Voor het bepalen van de benodigde werkplekken hebben wij daarom deels gekeken naar de werkplekken in relatie tot het aantal fte.
o
Bij het vaststellen van de kosten per werkplek hebben wij rekening gehouden met een opslag voor mobiele werkplekken (laptops). • De jaarlijkse kosten van een vaste werkplek bedragen € 2.300 • De jaarlijkse kosten voor een mobiele werkplek bedragen € 2.500 (laptops) Deze bedragen wijken af van de gemiddelde waarneming (zie hoofdstuk 9). Bij het vaststellen van kosten per werkplek hebben wij rekening gehouden met een te bereiken schaalvoordeel door het sterk uitbreiden van het aantal werkplekken voor de JGZ. De jaarlijkse kosten zijn inclusief systeembeheer, netwerkvoorzieningen en algemene helpdesk. Door uit het uitbreiden van het aantal werkplekken hebben de organisaties hiermee ruimte om deze functies uit te breiden.
Het aantal vaste en mobiele werkplekken dient uitgebreid te worden. Beschikbaarheid van mobiele werkplekken heeft een positief gevolg op de uitvoeringstijd van het consult en biedt de mogelijkheid om kosten efficiënt met laag bezette locaties om te gaan. In totaal hebben wij een uitbreiding berekend van 1.400 vaste werkplekken en ruim 1.000 mobiele werkplekken.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 16 van 29
Het in standhouden van de aanvullende werkplekken betekent een structurele stijging van 5,0 mln. euro per jaar voor de Thuiszorg en 1,0 mln. euro per jaar voor de GGD. Totaal een toename van de kosten van 6,0 mln. euro. De communicatievoorzieningen dienen het gelijktijdig gebruik van het centrale EKD mogelijk te maken. Tevens dienen de verbindingen “veilig” te zijn. Onder bovenstaande aannames gaat het gebruik van de extra communicatievoorzieningen voor alle JGZ instellingen samen (voor vaste en mobiele werkplekken) 5,8 mln. euro per jaar bedragen. NB. De aanschaf en installatiekosten zijn hierbij buiten beschouwing gelaten. NB. De voor het EKD noodzakelijke infrastructuur is deels in te zetten voor verdere ICT ontwikkelingen in de JGZ. Mogelijk is er dan nog wel sprake van aanvullende kosten bijvoorbeeld voor aansluiting op het landelijke schakelpunt (LSP) en/of verwijsindex(en). Voor het werken op wisselende locaties8 worden de volgende mogelijkheden en kanttekeningen daarbij onderkend: o werken met een “eigen” UMTS faciliteit; verdient de voorkeur maar is in de praktijk nog niet altijd haalbaar (vooral vanwege beperkte dekking); o werken via de lokale infrastructuur (bijv. internet van school); creëert mogelijk een ongewenste afhankelijkheid; o werken met een “offline” versie van het EKD; zou als noodvoorziening wenselijk zijn, vereist echter synchronisatiemogelijkheden waarin het EKD functioneel nu niet in voorziet.
10.2. Gevolgen van invoering van het EKD op het primaire proces 10.2.1. Uitgangspunten en aannames Onder het primaire proces van de JGZ verstaan wij de activiteiten die worden uitgevoerd in het kader van het basistakenpakket JGZ. Naast de consulten en huisbezoeken vallen hier ook de voorbereidingen en afwerking van de contactmomenten onder evenals de overige logistieke handelingen met de dossiers. o
Om te bepalen wat de gevolgen van de invoering van het EKD voor de uitvoering zijn, is gekeken naar het effect op de tijdsinzet voor consulten, huisbezoeken, extra zorg en de logistieke handelingen met de papieren dossiers.
o
Voor het bepalen van de meerkosten zijn de uitgangspunten van de richtlijn contactmomenten gebruikt9. Bij de berekening van de meerkosten is voor ieder consult uit de richtlijn extra tijd berekend. In de richtlijn contactmomenten zijn geen disciplines gekoppeld aan bepaalde contactmomenten. De inzet van disciplines kan per organisatie verschillen.
8
Zie ook factsheet: Werken met EKD.nl op locatie: tijdens huisbezoek en op school (http://www.ekd.nl/index.php/page/258) 9 Platform Jeugdgezondheidszorg: “Richtlijn Contactmomenten Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar”, 25 juni 2003 V1.0 / 23 juli 2007
pagina 17 van 29
Om op macroniveau een indicatie van de meerkosten te kunnen berekenen hebben wij de inzet van de disciplines gebruikt die in 2002 als uitgangspunt zijn genomen voor de berekening van de kosten van het basistakenpakket JGZ. Deze ‘genormeerde’ inzet van disciplines is in de praktijk vaak als vertrekpunt gehanteerd. Voor het berekenen van de macrokosten levert deze inzet van disciplines een betrouwbare indicatie. o
De gevolgen voor de uitvoering zijn bepaald voor de disciplines: arts, verpleegkundige en assistente/administratie.
o
Voor de verschillende onderdelen is de wijziging van de inzet bepaald in minuten. Deze minuten zijn op basis van de productiviteit per discipline omgerekend naar een mutatie in fte. De fte’s zijn gekoppeld aan salariskosten (prijspeil 2009 op basis van prijspeil 2007 incl. een aangenomen inflatie-index van 2% per jaar) om de directe kosten te bepalen.
o
De tijd van een consult is zowel voor de arts als de assistente verhoogd. In de praktijk zal de assistente minder tijd nodig hebben voor de registratie in het EKD dan de arts (de assistente legt minder gegevens vast). In theorie zou de extra tijd voor de assistente lager kunnen zijn dan de extra tijd van de arts. Maar omdat ze samen als duo werken, zal de tijdsmutatie voor beide gelijk zijn. De extra tijd die de assistente hierdoor krijgt kan worden gebruikt om nieuwe activiteiten met betrekking tot het EKD, bijvoorbeeld het scannen van briefwisselingen met medische specialisten, huisartsen etc., uit te voeren.
o
Voor de uitvoering van de contactmomenten is geen rekening gehouden met ‘no-show’ consulten (als kinderen niet komen opdagen, leidt dit niet tot extra registratie) en wel met het bereik (minder bereik, betekent minder consulten). Bij de planning van de consulten is wel rekening gehouden met ‘no-show’ en niet met het bereik (alle kinderen worden opgeroepen; no-show leidt tot een nieuwe oproep).
o
Het werken met een EKD levert bij (telefonische) spreekuren vooral een kwaliteitsverbetering op. Indien gewenst kan een individueel dossier worden geraadpleegd. De benodigde tijd voor spreekuren zal door het gebruik van het EKD niet toenemen.
o
Bij de 4-19 jarigen zorg vervalt het scannen van de huidige vragenlijsten.
o
De registratie van het vaccinatieprogramma in het EKD zal sneller gaan dan in de huidige situatie als de elektronische gegevensuitwisseling met de ent-administratie is gerealiseerd.
o
Het maatwerk kan per gemeente worden bepaald en is verschillend per organisatie. Afhankelijk van de inhoud van het maatwerk is het individuele dossier al dan niet nodig. Wij zijn er vanuit gegaan dat het zwaartepunt van de invoering van het EKD bij het uniforme deel ligt. Het gebruik maken van het EKD bij het maatwerk zal voornamelijk een kwalitatieve verbetering zijn en in mindere mate leiden tot kwantitatieve veranderingen. Voor het maatwerk voorzien wij - los van een te verwachten vraagtoename - op macroniveau geen kosteneffect.
o
Door het werken met het EKD wordt er geen papieren dossier meer aangeschaft. De kosten van een papieren dossier bedragen € 3,50 per dossier. Op de langere termijn is dit een besparing van € 630.000.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 18 van 29
o
Als het EKD het papieren dossier vervangt, valt er archief ruimte vrij. In de praktijk zal dit vooral alleen een besparing opleveren voor het statische archief10. Overigens speelt hierbij mee hoe de JGZ organisatie omgaat met het scannen van bestaande dossiers. Enige besparing op dit vlak is echt een kwestie van verdere toekomst.
o
Het vervallen van het dynamische archief zal in de praktijk niet veel besparing opleveren. Vaak staat het dynamische archief in werkruimte die door de JGZ worden gebruikt, dit levert dus geen ‘leegstand’ op.
o
De besparingen (op termijn) op de archiefkosten worden voor dit onderzoek verder buiten beschouwing gelaten.
10.2.2. Conclusies De interviews hebben hierbij een wisselend beeld gegeven. Het consult gaat meer tijd vragen. De opgaven van de geïnterviewde organisaties varieert van 0 minuten tot maximaal 5 minuten per consult. Factoren die van belang zijn: prestaties van de ICT infrastructuur en vooral de opbouw van de vragenlijsten. In hoeverre zijn deze laatste optimaal afgestemd met de uitvoering van het consult. Een gering aantal JGZ organisaties gaven aan er op te rekenen de meertijd voor het consult (op termijn) weer te reduceren was tot nul. Hierbij is geen verschil naar voren gekomen tussen organisaties (0-4) die werken met een consulttijd van 15 of 20 minuten. Een organisatie met een relatief korte consulttijd (17 minuten) verwacht, na een korte gewenningsperiode, geen extra tijd nodig te hebben voor het consult. Onze voorlopige inschatting is dat het gebruik van het EKD leidt tot een verhoging van de consulttijd van 2 à 3 minuten. Wij baseren dit op ervaringen van organisaties die met een EKD werken en de automatiseringservaring van de gebruikers binnen deze organisaties. De tijd voor het opzoeken van een dossier vervalt. Tevens vervalt de noodzaak om te zorgen dat een dossier op de onderzoeklocaties aanwezig is. De benodigde tijd voor ‘het logistieke gesleep’ met dossiers vervalt dus. Het algemeen onderhoud van het dossier (leeftijd, school o.i.d.) vervalt. Ook voor de overdracht hoeven de dossiers niet fysiek te worden overgedragen. Dat scheelt tijd, vooral van de assistentes/administratieve krachten. Bij de 0-4 jarige zorg gaan wij uit van de introductie van laptopgebruik. De nabewerking voor het eerste en tweede huisbezoek (achteraf invoeren van de gegevens in het EKD) die nu bij verschillende organisaties naar voren is gekomen kan daarmee vervallen; wel dient voorafgaand aan het eerste huisbezoek het dossier aangemaakt te zijn. Dit hebben wij vooralsnog geraamd op 10 minuten. Halvering van deze tijd levert een verlaging van de kosten op van circa €400.000. In bijlage 2 is een overzicht opgenomen met de mutaties op de consultduur die wij in de berekeningen gehanteerd hebben. Deze mutaties hebben wij doorgerekend voor de contactmomenten en overige activiteiten. De extra minuten zijn op basis van productiviteit en salariskosten (niveau 2007, geïndexeerd) omgerekend naar de totale kosten. Afhankelijk van de hoogte van de meertijd (2-3 min per consult) komen de meerkosten uit op 2,2 6,2 mln. euro (alleen directe kosten). Iedere minuut voor de uitvoering van een consult leidt tot 3,9 mln. euro extra kosten.
10
Zie Actal rapport: Effecten van het Elektronisch Kind Dossier op de interbestuurlijke administratieve lasten in de jeugdgezondheidszorg; d.d. maart 2007.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 19 van 29
We constateren dat vooral de benodigde capaciteit voor arts en verpleegkundige toeneemt. De benodigde capaciteit van een assistente neemt af. In de praktijk zal dit tot een knelpunt leiden, er bestaat nu al een tekort aan gekwalificeerde artsen. Taakherschikking bij de verpleegkundigen kan het (tijdelijke) tekort van artsen ondervangen. Bij de uitvoeringsorganisaties denkt men al los van de invoering van het EKD aan het anders indelen van contactmomenten om zoveel mogelijk ruimte te creëren voor aandacht aan risicokinderen. Uitbreiding van de formatie heeft twee gevolgen: o de overheadkosten zullen toenemen, er is meer huisvesting en meer ondersteuning (facilitair, personeelszaken e.d.) nodig; o doordat de consulten langer duren, ontstaat er een probleem op locaties waar al 10 dagdelen per werk consulten worden uitgevoerd. Op deze locaties is het niet mogelijk de bezetting uit te breiden binnen de huidige werkwijze. Voor deze locaties zullen de kosten toenemen. Beide gevolgen zijn niet in de raming van de kosten meegenomen.
10.3. Gevolgen van invoering van het EKD op de ondersteunende functies Het feit dat het EKD wordt gebruikt zal leiden tot meer vragen aan de JGZ organisaties. Enerzijds vragen die zij al eerder hadden moeten beantwoorden, maar die onbeantwoord bleven omdat de gegevens niet beschikbaar waren of het verzamelen erg arbeidsintensief was. Anderzijds, omdat de gegevens met het EKD structureel beschikbaar komen én het kind in het algemeen meer aandacht krijgt, verwachten wij dat de JGZ organisaties überhaupt meer vragen gaan krijgen. Het verzamelen van de gegevens zal door het gebruik van het EKD efficiënter gaan. Voor nieuwe vragen zullen queries gemaakt moeten worden. Dit kost extra inspanning. Beide zullen elkaar deels compenseren. Daarnaast is het de verwachting dat meer, sneller en beter inzicht in de gezondheid van de jeugd op lokaal niveau zal leiden tot meer specifiek lokaal maatwerk. Eventuele meerkosten van specifieke rapportages kunnen dan aan dat maatwerk worden toegerekend en gefactureerd. Wezenlijk gevolg van de invoering van het EKD is dat ICT bepalend is geworden voor de uitvoering van het primaire proces van de JGZ. Het beroep op de ICT ondersteuning zal zeker toenemen. Daarnaast wordt het functioneel applicatiebeheer substantieel en ook de functie van gegevensbeheerder11. Mogelijk kunnen deze taken worden belegd als deeltaken bij JGZ professionals. Naast de maximale functionele aansluiting van het EKD op het werkproces omvatten de inhoudelijke componenten van deze taken bijvoorbeeld: standaardisatie van het werkproces, bijdrage aan landelijke of lokale ontwikkelingen of het beantwoorden en het behandelen van extra informatievragen. Het laatste zou kunnen worden beschouwd als onderdeel van het maatwerk en dus ook als zodanig te bekostigen. Voor de andere taken dient (generiek) aanvullend tijd beschikbaar te komen.
11
Citaat uit een artikel van ZBC: Het functioneel applicatiebeheer is in veel organisaties nog steeds een ondergeschoven kindje. In veel gevallen komt dit door de gerichtheid van methodieken als ITIL op de ICTafdeling en het ontbreken van de invalshoek van de gebruikers. Gegevensbeheerder: zorgt voor de volledigheid en consistentie van databases, o.a. door gebruikers te informeren over procedures; door in overleg wijzigingen bespreekbaar te maken en door te voeren. V1.0 / 23 juli 2007
pagina 20 van 29
De benodigde inzet is geraamd op basis van onze ervaringen met het beheer van andere systemen en de ervaringen van de geïnterviewde organisaties. Per organisatie hebben wij de aanvullende tijd voor beheer geraamd op een toevoeging van 0.4 fte applicatiebeheer en 0,4 databasebeheer. Totaal dus 0,8 fte per JGZ-organisatie. Omgerekend naar kosten (0,8 fte per JGZ-organisatie) betekent dit een meerkosten post van 3,6 mln euro in de ondersteunende functies. Er is ook sprake van vermindering van kosten, voornamelijk in de fysieke dossier logistiek. Deze baten zijn al verdisconteerd onder de uitvoeringskosten.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 21 van 29
10.4. Totaal structurele kostenstijging. De totale structurele meerkosten voor de JGZ als gevolg van de invoering van het EKD bedragen: Kostensoort Hardware/netwerk 0-4 Hardware/netwerk 4-19 Communicatie infrastructuur Applicatie- en databasebeheer Kosten Stichting EKD Kosten uitvoering
2 minuten 3 minuten 5.000.000 5.000.000 1.000.000 1.000.000 5.800.000 5.800.000 3.600.000 3.600.000 4.300.000 4.300.000 2.200.000 6.200.000
Totaal bedrag per kind
21.900.000 25.800.000 5,67 6,72
De totale kosten van de uitvoering van het basistakenpakket JGZ bedragen thans circa 340 miljoen. De kostenstijging als gevolg van de invoering van het EKD is dan 6,4% respectievelijk 7,6%. Schematisch is de koststijging als volgt opgebouwd:
10% 23% Hardware/netwerk 0-4 20%
Hardware/netwerk 4-19 5%
Communicatie infrastructuur Applicatie- en databasebeheer Kosten Stichting EKD Meerkosten uitvoering
16%
26%
Opbouw van de kostenstijging bij een toename van de consulttijd met 2 minuten
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 22 van 29
19%
24%
Hardware/netwerk 0-4 4%
Hardware/netwerk 4-19 Communicatie infrastructuur Applicatie- en databasebeheer Kosten Stichting EKD
17%
22%
Meerkosten uitvoering
14%
Opbouw van de kostenstijging bij een toename van de consulttijd met 3 minuten
NB 1 In deze kosten is geen rekening gehouden met een toename van de overheadkosten en uitbreiding van huisvestingskosten van onderzoekslocaties. NB 2 In de eerste globale inschatting van de structurele kosten van het EKD (april 2006) waren de posten uitbreiding ICT-infrastructuur en gevolgen voor de uitvoering van het primaire proces nog NIET gekwantificeerd.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 23 van 29
11. Interpretatie onderzoeksresultaten De onderzoekers hebben bij de analyse van de beschikbare gegevens een aantal aannames gedaan en conclusies getrokken. Deze zijn waar relevant in tekst verwerkt. De belangrijkste van deze aannames en conclusies betreffen: Richtlijn contactmomenten en normering contactmomenten 2002 Bij een aantal interviews is aangegeven dat de nu gehanteerde normen beginnen te knellen. De onderzoekers zijn van mening dat hierbij geen directe relatie bestaat met de introductie van het EKD. De betreffende normen worden dan ook als uitgangspunt gehanteerd. Standaardisering van het werkproces Introductie van het EKD impliceert aandacht voor procedures en protocollen, optimalisatie van het werkproces met daaraan gekoppeld het gebruik van het EKD. Enerzijds vraagt het éénmalig tijd om processen en procedures te ontwikkelen. Processen en procedures moeten ook onderhouden worden, wat structureel tijd vraagt. Hierbij komt ook de tijd noodzakelijk voor afstemming met andere JGZ organisaties. Ons inziens is dit echter de enige weg om het productieverlies als gevolg van de introductie van het EKD structureel te beperken. Productieverlies Op de vraag of de introductie van het EKD structureel gaat leiden tot productieverlies wordt zeer uiteenlopend geantwoord. De mate waarin de EKD applicatie flexibiliteit biedt bij het configureren van de gebruikersinterface is in hoge mate bepalend voor de aansluiting van de EKD applicatie op het werkproces van de JGZ en dus op de mate waarin dit proces effectief en efficiënt kan worden uitgevoerd. De onderzoekers zijn van mening dat er inderdaad in beperkte mate sprake zal zijn van productieverlies, zeker de eerste jaren na de introductie. Herhaalde monitoring van de uitvoering van het JGZ proces dient deze aanname al dan niet te bevestigen. Total Cost of Ownership (TCO) van een werkplek Op de vraag naar de TCO voor een werkplek wordt zeer uiteenlopend geantwoord (marge van 1900 tot 3000 euro). Van invloed hierop is zeker de omvang van de interne dienstverlening en de mate waarin de JGZ, de interne dienstverlening daadwerkelijk krijgt doorbelast. De onderzoekers hanteren een TCO voor een vaste werkplek van 2300 euro 12en voor een mobiele werkplek een TCO van 2500 euro. Vaste werkplekken versus mobiele werkplekken De onderzoekers gaan uit van vaste werkplekken tenzij: o de vaste locaties geen infrastructuur hebben voor vaste werkplekken en de aanleg hiervan ook niet mogelijk is of kosteneffectief is; o de contactmomenten worden uitgevoerd op locatie, d.w.z. bij huisbezoek of bij schoolbezoek.
12 Volgens een rapport van Gartner (leider in IT- research en -analyse) bedragen de directe kosten van een beheerde werkplek gemiddeld ongeveer 2300 per jaar per werkplek.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 24 van 29
Op locatie werken Voor het werken op locatie wordt in de analyse standaard uitgegaan van een werkplek op basis van een laptop en een UMTS verbinding. In de praktijk zal dit nog zeker tot uitvoeringsproblemen leiden wat volgens de onderzoekers fall-back mogelijkheden wenselijk maakt. Te denken valt hierbij aan het gebruik van internet voorzieningen van derden (bijv. scholen) of het gebruik van “offline” functionaliteit. Verschuiving kosten van decentraal naar centraal Met de introductie van een centraal beschikbaar gesteld EKD kan men veronderstellen dat bepaalde beheersactiviteiten binnen de JGZ kunnen vervallen en in feite worden vervangen door een abonnement op de centrale faciliteiten. De onderzoekers achten een dergelijke verschuiving te verwaarlozen. Er vervallen geen beheerstaken als gevolg van de introductie van het centrale EKD vergeleken met de situatie dat er geen sprake is van een EKD. JGZ interne ondersteuning In tegenstelling tot een mogelijke vermindering van decentrale beheerstaken verwachten de onderzoekers een uitbreiding van de decentrale beheerstaken. Een applicatiebeheerder van een centrale ICT afdeling volstaat niet meer. Binnen de JGZ wordt de noodzaak onderkend van een “eigen” applicatiebeheerder met voldoende kennis van het JGZ proces. Een vergelijkbare redenering geldt voor een “eigen” databeheerder. De onderzoekers ondersteunen deze “claim”. Verdere monitoring dient uit te wijzen of de mate waarin momenteel rekening is gehouden met deze extra inspanning, ook daadwerkelijk voldoende is.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 25 van 29
12. Baten? De baten van het EKD zijn vooral kwalitatief. De kindgegevens komen gestructureerd beschikbaar wat veel mogelijkheden gaat bieden: o de basis voor een kwalitatief hoogstaande onderzoeksdatabase (=informatiebank) o een structurele aanpak vermindert de kans dat er iets of iemand tussen wal en schip valt o een landelijke ICT infrastructuur waarop ook andere partijen zich kunnen gaan aansluiten. Verdere baten betreffen o.a. het makkelijker raadplegen van de dossiers, snellere handling en logistiek van de dossiers en het niet meer hoeven scannen of opnieuw aanmaken van dossiers bij de 4-19 jarigen zorg. Actal voorziet op termijn een daling van de administratieve lasten voor de JGZ als gevolg van de invoering van het landelijke EKD in vergelijking met de situatie dat de JGZ nog niet beschikt over een elektronisch kinddossier. Het rapport plaatst echter ook de waarschuwing dat het EKD nieuwe informatiebehoeften, met daarmee gepaard gaande kosten, kan oproepen. De structurele kosten voor het EKD zouden op termijn gedeeld kunnen worden, enerzijds als het aantal applicaties binnen de JGZ gaat uitbreiden (bijv. verwijsindex), anderzijds als meerdere partijen van het EKD gebruik zouden kunnen gaan maken. Om daadwerkelijke baten te kunnen realiseren, zou (rekening houdend met de privacybepalingen) een aanpak gekozen kunnen worden waarin alle partijen rondom het kind hun registratiebehoefte maximaal invullen en uitwisselen met dezelfde technische en functionele infrastructuur, te weten de infrastructuur die nu met de ontwikkeling van het landelijke EKD beschikbaar komt. Een voorbeeld: Bij de ontwikkeling van het Centrum voor Jeugd en Gezin lijkt het EKD een centrale rol te (kunnen) gaan spelen. Een centrale registratie kan in de toekomst een belangrijke meerwaarde zijn voor de ketenpartners die zijn betrokken bij de jeugd(gezondheids)zorg. Er kan op enig moment behoefte ontstaan aan gegevensuitwisseling tussen het EKD en systemen van andere ketenpartners. Ketenpartners van de JGZ zijn, zonder limitatief te willen zijn: o Bureau Jeugdzorg o AMK o Huisartsen o Ziekenhuizen o Leerplichtambtenaren o (School)maatschappelijk werk o Geestelijk Gezondheidszorg (GGZ) o MEE o Welzijnsinstellingen o Onderwijs (primair en voortgezet) o Voorschoolse opvang (peuterspeelzalen, kinderdagverblijven) o Justitie/HALT o Verloskundigen o Thuiszorg (naast JGZ)
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 26 van 29
Bij de invulling van de informatiebehoefte van deze partijen in de keten dienen ons inziens de mogelijkheden van het EKD versus de mogelijkheden van andere of nieuw te ontwikkelen systemen te worden afgewogen. Hergebruik van de gegevens in het EKD, in de plaats van meervoudige opslag gaat pas echt voordeel opleveren! De afweging van de verschillende oplossingsalternatieven kan onderdeel zijn van de regierol van de Stichting EKD.nl. De JGZ-instellingen dienen hierover met de stichting afspraken te maken.
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 27 van 29
13. Bijlagen 13.1. Aan dit onderzoek meewerkende organisaties Selectiecriteria JGZ-organisaties 1. doelgroep: 0-4, 4-19, 0-19 2. bestuurlijke vorm: enkelvoudige regeling (ER), meervoudige regeling (MR), stadsGGD (S) 3. gebied: regionaal (R), groot regionaal (GR), stedelijk (S) en groot stedelijk (GS) 4. kosten Informatisering en Automatisering per kind 5. al dan niet reeds een EKD of planning ondersteunende automatisering operationeel 6. inwonertal 7. aantal kinderen.
#
Organisatie
4
5
6
7
1
St. Thuiszorg Groningen
0-4
groot regionaal
16,01
556.000
24.860
2
Icare JGZ
0-4
19,91
975.000
49.861
3 4
Stichting Rivas Zorggroep Ouder & Kindzorg Rotterdam BV St. ZuidZorg, Thuiszorg
0-4 0-4
groot regionaal / regionaal stedelijk/regionaal groot stedelijk
ja (juni 2007) nee
6,64 15,36
nee ja
223.000 600.000
12.157 28.335
5,97
nee
208.000
23.668
0-4
10,82
ja
234.000
9.380
7
Thuiszorg MiddenLimburg Zorggroep Noord-Limburg
groot stedelijk / regionaal Regionaal
0-4
8
Vérian
0-4
9
0-19
10
GGD Gooi en Vechtstreek GGD Hart voor Brabant
4-19
11
GGD Midden Holland
4-19
12
Hulpverleningsdienst Groningen GGD Westfriesland
4-19
5 6
13 14 15
GG&GD Utrecht, Afdeling JGZ GGD Zuid Holland West
1
2
0-4
4-19 4-19 4-19
enkelvoudige regeling enkelvoudige regeling enkelvoudige regeling meervoudige regeling enkelvoudige regeling stads-GGD enkelvoudige regeling
3
Regionaal groot regionaal / regionaal
3,53
ja
310.000
12.518
0,00
nee
264000
12.335
Stedelijk
5,40
nee
251.000
44.827
groot regionaal
2,11
nee
1.009.000
202.405
Regionaal
1,23
nee
240.000
51.997
groot regionaal
2,84
ja
575.000
106.321
Regionaal
0,00
nee
199.000
42.100
groot stedelijk
0,00
nee
275.000
42.336
Stedelijk
1,01
nee
512.000
100.542
groot stedelijk
33,39
ja
418.000
21.892
Stedelijk groot stedelijk
18,38 0,00
ja ja
152.000 475.000
8.560 83.896
Stedelijk
0,00
nee
369.000
68.419
Organisaties uit het Aktalonderzoek 16 17 18 19
Meavita Opgroeiende Kinderen St. Thuiszorg IJmond Gemeente Den Haag, Dienst OCW GGD Kennemerland
0-4 0-4 4-19 4-19
stads-GGD meervoudige regeling
Kolom 4: indien hier 0,00 staat, waren de kosten van de automatisering bij aanvang van ons onderzoek niet bekekend uit de landelijke evaluatie 2006. Naast de bovenstaande organisaties is de Stichting EKD.nl geïnterviewd en is – met toestemming van de JGZ organisaties – gebruik gemaakt van gegevens die de JGZ-organisaties hebben verstrekt aan de Stichting EKD.nl V1.0 / 23 juli 2007
pagina 28 van 29
13.2. Overzicht mutaties uitvoering Mutaties uniform (in minuten) mutatie consult arts/vpk 0-4 mutatie consult ass/adm 0-4 mutatie consult OOI arts/vpk 0-4 mutatie consult OOI ass 0-4 mutatie huisbezoek mutatie consult arts/vpk 4-19 mutatie consult ass/adm 4-19 mutatie consult OOI arts/vpk 4-19 mutatie consult OOI ass 4-19 mutatie consult SO arts mutatie consult SO ass. RVP (enkel) RVP (dubbel) afwerken consult (verwijzing, externe documenten) overleg school mutatie planning/voorbereiding/afhand.0-4 mutatie algemeen dossierbeheer 0-4 mutatie algemeen dossierbeheer 4-19 mutatie dossieroverdracht 0-4/4-19 mutatie dossieroverdracht verhuizing
Minuten 2,0 2,0 2,0 0,0 10,0 2,0 2,0 2,0 0,0 2,0 0,0 -1,0 -1,0 0,0 -1,0 -1,0 -1,0 -2,0 -1,0 -2,0
mutatie (telefonische) spreekuren
0,0
monitoring (scannen vragenlijsten)
-1,0
V1.0 / 23 juli 2007
pagina 29 van 29
