Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 20 mei 2014

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 20 mei 2014

Zwolle, juni 2014

V1000939


Vooraf Vanaf 19 december 2013 heeft Berkumstede voor de duur van een halfjaar onder verscherpt toezicht gestaan. Per 19juni 2014 is het verscherpt toezicht opgeheven. Het besluit ten aanzien van het opheffen van het verscherpte toezicht is als bijlage 2 aan het rapport toegevoegd.

Pagina 2 van 24

Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, Centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 20 mei 2014

Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Inleiding 4 Aanleiding en belang 4 Doelstelling 5 Methode 6 Toetsingskader 6 Beschrijving locatie 7

2 2.1 2.2 2.3 2.4

Conclusies8 Overzicht resultaten herinspectiebezoek op 2 december 2013 8 Overzicht resultaten tweede herinspectiebezoek op 20 mei 2014 9 Beschouwing 9 ConciusielO

3 3.1 3.2

Handhaving 11 Resultaatsverslag 12 Vervolgacties inspectie 12

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Resultaten inspectiebezoek 13 Sturen op kwaliteit en veiligheid 13 Cliëntdossier 15 Deskundigheid en inzet personeel 17 Medicatieveiligheid 19 Vrijheidsbeperking 21

Bijlage 1

Geraadpieegde documenten 23

Bijlage 2

Brief met besluit opheffen verscherpt toezicht 24

Pagina 3 van 24

Rapport van het herinspectiebezoek aan Oerkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 20 mei 2014

Inleiding

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 20 mei 2014 een onaangekondigd inspectiebezoek gebracht aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn te Zwolle (hierna: Berkumstede). Berkumstede maakt sinds 1 januari 2014 deel uit van Stichting Driezorg (hierna Driezorg). Driezorg is actief op het gebied van ouderenzorg door middel van het aanbieden van dienstverlening en faciliteiten op het gebied van Wonen, Welzijn & Zorg. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1

Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico’s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken.

Op 20 mei 2014 heeft de inspectie een onaangekondigd herinspectiebezoek gebracht aan Berkumstede. Dit bezoek is onderdeel van het verscherpt toezicht dat ten aanzien van Berkumstede is ingesteld door de inspectie op 19 december 2013 voor de duur van 6 maanden. Dit herinspectiebezoek volgt op de inspectiebezoeken gehouden op 27 juni 2012 en 2 december 2013. Doel van deze bezoeken was om te beoordelen of Berkumstede voldoet aan de eisen die de Wet Bopz stelt en aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Bij het inspectiebezoek op 2 december 2013 werden aanhoudende hoge risico’s op onverantwoorde zorg vastgesteld wat leidde tot het instellen van verscherpt toezicht ten aanzien van Berkumstede. Gezien de ernst van de bevindingen sprak de inspectie op 12 december 2013 met de raad van bestuur a.i. van Berkumstede. Op 31 december 2013 is Berkumstede gefuseerd met Driezorg. Driezorg heeft alle verplichtingen voortvloeiend uit het ingestelde verscherpt toezicht overgenomen. In navolging op de fusie en om het verbeterproces te bewaken vonden op 7 februari 2014 en op 1 april 2014 gesprekken plaats met de raad van bestuur van Driezorg, de sectormanager zorg en de locatiemanager a.i. van Berkumstede. Uit deze gesprekken is gebleken dat de cultuur binnen de locatie Berkumstede aan het veranderen is en de werknemers steeds meer vertouwen krijgen en meer het gevoel hebben gehoord te worden. Tevens heeft het bestuur van Driezorg aangeven vertrouwen te hebben dat het haalbaar is om binnen afzienbare tijd aan de gestelde normen te voldoen. Naar aanleiding van de constateringen tijdens het inspectiebezoek op 2 december 2013 heeft de inspectie gevraagd om ten aanzien van Berkumstede een tweetal resultaatsverslagen op te stellen. Op 18 maart 2014 en 9 mei 2014 heeft de inspectie de beide resultaatsverslagen ontvangen. Daarnaast vroeg de inspectie om een voortgangsrapportage toe te sturen. Op 22 januari 2014 heeft de inspectie deze rapportage ontvangen. Pagina 4 van 24


1.2

Doelstelling Doel van het herinspectiebezoek aan Berkumstede op 20 mei 2014 was om inzicht te krijgen in hoeverre Berkumstede erin geslaagd is om te voldoen aan de normen voor verantwoorde zorg en als dat ten tijde van het bezoek nog niet het geval was of de verwachting bestaat dat aan de normen voor verantwoorde zorg wordt voldaan op 19 juni 2014, de datum waarop het verscherpt toezicht afloopt. Hierbij worden eveneens de aangeleverde voortgangs- en resultatenrapportages, de informatie uit de gesprekken met de raad van bestuur en het management van Driezorg betrokken.

Pagina 5 van 24


1.3

Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking.

—

—

—

—

—

De normen zijn gebaseerd op relevante weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Een gesprek gevoerd met een cliënt. Gesprekken gevoerd met zorgmedewerkers, een specialist ouderengeneeskunde (s.o.) tevens Bopz-arts, een gedragskundige en de locatiemanager. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt over de gesloten psychogeriatrische afdeling (pg afd ei ing) Bij het eindgesprek was onder andere aanwezig de raad van bestuur en de sectormanager zorg.

—

—

—

—

—

1.4

Toetsingskader De normen zijn gebaseerd op de volgende weten regelgeving en veldnormen:

Wetgeving: Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg (2009). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ; 1996). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz; 1992). Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz; 1995). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz; 1996). Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; 1993). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek (WGBO; 1994).

—

—

—

—

—

—

—

Veldnormen: Handreiking ondersteuningsplannen; 2013. Hingstman TL; Langelaan M, Wagner C: De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg. Utrecht: NIVEL; 2012. Kwaliteitsdocument Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis; 2012. Veilige principes in de medicatieketen; 2012. Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen; 2007.

—

—

—

—

—

Inspectierapporten: Extra maatregelen noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen in de langdurige zorg. Utrecht: IGZ; 2012. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2011. —

—

Pagina 6 van 24


1.5

Beschrijving locatie Sinds 1 januari 2014 is locatie Berkumstede onderdeel van Stichting Driezorg. Berkumstede is recent uitgebreid en vernieuwd. Het nieuwe gedeelte van Berkumstede, in gebruik sinds augustus 2013, bestaat uit drie verdiepingen, waar 51 cliënten worden gehuisvest. Op de eerste verdieping verblijven veertien cliënten met een zorgzwaartepakket (ZZP) 6 waarvan twee cliënten met de functiebehandeling. Op de tweede verdieping bevindt zich de Bopz-afdeling met 22 plaatsen. Twee groepen met ieder elf cliënten. De cliënten hebben een ZZP 5 of 7. Op de derde verdieping verblijven vijftien cliënten met een ZZP 4 of 5 zonder behandeling. In het oudere gedeelte van Berkumstede wonen 30 cliënten met een wisselende ZZP variërend van 3 tot 6, waar ook echtparen kunnen verblijven. Deze cliëntengroep wordt afgebouwd in het kader van scheiden wonen en zorg. Daarnaast wordt thuiszorg geboden aan circa 50 cliënten in de aan Berkumstede gelegen wijk.

Binnen Berkumstede hebben het afgelopen jaar verschillende personele wijzigingen plaatsgevonden. Tweemaal is gewisseld van locatiemanager. De huidige zorgmanager a.i. heeft een contract tot eind 2014. Het door de inspectie ingestelde verscherpt toezicht, op de voet gevolgd door de fusie met Driezorg en de hiermee gepaard gaande veranderingen hebben een grote impact gehad op het personeel werkzaam binnen Berkumstede. De medewerkers moeten een transitie doormaken naar meer cliëntgericht werken, zij worden hier intensief bij begeleid. Driezorg heeft een eigen behandeldienst. Daarnaast wordt samengewerkt met een andere zorgorganisatie uit Zwolle ten behoeve van waarneming en ter aanvulling van de artsenformatie. Overleggen om te komen tot een contract met een tandarts voor de cliënten die zorg, gefinancierd vanuit de AWBZ, ontvangen zijn bijna afgerond. De medicatie voor de cliënten wordt geleverd door twee apotheken. Eén van de beide apotheken heeft in Berkumstede een medicatie uitgiftepunt gevestigd. De pg-afcieling, met name de gangen, maakt een kale en steriele indruk. De muren zijn wit, de gangen recht met nauwelijks herkenningspunten of herkenbare aankleding. Dit geldt ook voor de riante badkamer op de tweede verdieping. Aan de inspectie is verteld dat door de steriele inrichting van de badkamer deze niet wordt gebruikt. Berkumstede gaat zich in de nabije toekomst, voor de pg-afdelingen, richten op het kleinschalig wonen.

Pagine 7 yen 24


2

Conclusies

Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de resultaten van het eerste herinspectiebezoek gehouden op 2 december 2013 gevolgd door een korte toelichting. Daarna volgt schematisch een overzicht van de resultaten van het tweede herinspectiebezoek van 20 mei 2014. In hoofdstuk 4 zijn de resultaten toegelicht. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie weer. Hoofdstuk 3 is gewijd aan de normen waarvan is geconstateerd dat daaraan niet wordt voldaan en de handhaving ten aanzien daarvan. 2.1

Overzicht resultaten herinspectiebezoek op 2 december 2013 Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Daarna wordt een korte samenvatting per thema gegeven. •Voldoet

Thema’s

•Voldoet niet bordeel n.v.t. i:

Niet beoordeeld

Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen

1

Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen

•

Medicatieveiligheid: 10 normen

2

Vrijheidsbeperking: 11 normen

•

1

Aantal normen

Het sturen op kwaliteit was onvoldoende ingebed binnen Berkumstede. Dit gold bijvoorbeeld voor de systematiek rondom de MIC. Het bieden van passende dagbesteding afgestemd op de doelgroep was minimaal ingevuld. Het werken en invulling geven aan het cliëntdossier was op meerdere fronten ontoereikend. Met het cliëntdossier werd niet op een systematische wijze gewerkt.. Evaluaties op zorgdoelen waren niet toereikend en verantwoordelijkheden niet helder belegd. De deskundigheid van de zorgmedewerkers was ten aanzien van risico-inschattingen en de Wet Bopz onvoldoende. De medicatieveiligheid was op meerdere punten niet op orde. Het medicatiebeleid voldeed niet aan de daarvoor geldende richtlijnen, vastgestelde noodzakelijke scholing had niet plaatsgevonden en op uitvoeringsniveau werd op meerdere punten niet aan de normen voldaan. PaQina 8 van 24


Daarnaast stelde de inspectie vast dat zowel apotheek, de arts als de verzorgenden hun verantwoordelijkheid niet altijd namen, hetgeen leidde tot niet professioneel handelen. Het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen vond onvoldoende zorgvuldig plaats. Het beleid en de protocollen werden niet tijdig geëvalueerd. Daarnaast was de registratie niet op orde.

2.2

Overzicht resultaten tweede herinspectiebezoek op 20 mei 2014

Thema’s

•Voldoet •Voldoet niet •Oordeel n.v.t. INiet beoordeeld

Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 10 normen

L3fJ

Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen

f1

Medicatieveiligheid: 10 normen

r

1

Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen

Tabel 2 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. In hoofdstuk 4 zijn deze resultaten toegelicht.

2.3

Beschouwing 2.2.1. Enorme kwaliteitsslagen gemaakt Sinds januari 2014 hebben binnen Berkumstede grote veranderingen plaatsgevonden. Door de fusie met Driezorg heeft Berkumstede te maken gekregen met de visie van Driezorg. Binnen deze visie staat Welzijn centraal. Binnen Berkumstede een belangrijke toegevoegde waarde omdat zij van oudsher juist het bieden van zorg als speerpunt had en het welzijnsaspect daar nog geen expliciet onderdeel van uitmaakte. Het werken vanuit deze nieuwe visie op zorg lijkt door de medewerkers te worden omarmd. De daadwerkelijke realisatie kost tijd. Driezorg heeft binnen Berkumstede heldere prioriteiten gesteld en daad bij woord gevoegd. Als eerste is aandacht geschonken aan het herstel van vertrouwen bij de medewerkers, de deskundigheidsbevordering van de medewerkers en het op orde brengen van het zorgdossier.

Pagina 9 van 24


2.2.2. Medewerkers komen in hun kracht De medewerkers die de inspectie heeft gesproken zijn gemotiveerd en willen het graag goed doen. Door Driezorg wordt veel aandacht geschonken aan het herstellen van vertrouwen bij de medewerkers in de Organisatie en in zichzelf. Medewerkers geven aan dat het een heftige periode is maar dat ze terugkijkend op het verleden niet meer terug willen naar de oude situatie. Het persoonlijk leiderschap bij de medewerkers dient nog verder te worden ontwikkeld. Medewerkers brengen hun professionele denkbeelden nog niet altijd vanuit eigen beweging naar voren. Dit geldt ook voor het elkaar feedback geven. De medewerkers voelen zich hierin nog onvoldoende vrij. Het management toont zich hiervan bewust en stuurt de medewerkers hierop ondersteunend aan. 2.4

Conclusie Berkumstede voldoet nog niet aan alle normen. Op alle thema’s zijn verbeteringen zichtbaar. In het bijzonder springt het thema medicatieveiligheid er positief uit. De zorgvuldigheid en de daadkracht die door Driezorg tot nu toe getoond bij het verbeterproces bij Berkumstede geeft het vertrouwen dat dit proces in hetzelfde tempo door zal gaan en binnen afzienbare tijd aan de normen wordt voldaan. Om de risico’s verder te beperken wordt van de organisatie verwacht dat zij maatregelen neemt. In hoofdstuk 4 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties.

Pagina 10 van 24


3

Handhaving

In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die als onvoldoende zijn beoordeeld. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Berkumstede binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. Normen waaraan vâér 19 oktober 2014 aan moet zijn voldaan: Sturen op kwaliteit en veiligheid; 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.5. De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. Cliëntdossier: 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.10 Periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan vindt plaats. Deskundigheid en inzet personeel: Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de 3.3 doelgroep van cliënten. Medica tie veiligheid: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker. Vriheidsbeperking: 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau.

Pagina 11 van 24

Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 20mei2014

3.1

Resultaatsverslag Om de voortgang te kunnen bewaken verwacht de inspectie resultaatsverslagen van u (dus geen plan van aanpak) waarin per norm staat: Of aan de norm is voldaan. De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag uiterlijk 10 oktober 2014. -

-

-

3.2

Vervolgacties inspectie De inspectie brengt één of meer onaangekondigde inspectiebezoeken aan Berkumstede en/of een andere locatie van Stichting Driezorg om te beoordelen of de risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen en om te beoordelen of de ingezette verbetermaatregelen zijn geborgd.

Pagina 12 van 24


4

Resultaten inspectiebezoek

Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst.

4.1

Sturen op kwaliteit en veiligheid

w w 4•

w

0 0 .

>

1.1

De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering.

1.2

(bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties.

1.3

De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger.

1.4

De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap.

1.5

De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten.

1.8

De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is.

4

—

0 0

0

W

.0

.s>

0

Z

e

V

Opmerking: Een passende dagbesteding wordt geboden aan de pg-cliënten. Nog niet voor alle zorgmedewerkers is het welzijn en het denken vanuit de wens van de cliënt een vanzelfsprekendheid. Medewerkers zijn sterk gericht op het lichamelijk welzijn van de cliënten. Extra aandacht voor het cliëntgericht werken blijft de komende periode noodzakelijk. Medewerkers gaven aan dat de dagbesteding tussen de afdelingen nog niet is ‘verbonden’. Van informatie uitwisseling tussen de afdelingen over de dagbesteding is geen sprake. De inspectie heeft kunnen zien dat het denken vanuit het perspectief van de cliënt verder ontwikkeld moet worden. Zo hing het weekprogramma voor de dagbesteding te hoog en was de tekst slecht leesbaar.

Pagina 13 van 24


Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Uit de overzichten rondom de MIC blijkt dat de meldingen onvoldoende specifiek waren. Tijdstippen werden globaal weergegeven. Nog onvoldoende werd doorgezocht naar basisoorzaken. De vervolgacties waren basaal. Er is niet gekeken of binnen de rest van de afdeling of organisatie nu aanvullend actie nodig is. De meldingen werden nog onvoldoende systematisch geanalyseerd waardoor patronen en oorzaken niet altijd duidelijk werden. Het is mogelijk dat niet doeltreffend wordt verbeterd op basis van deze analyses. 1.5 De beschrijving van de, nog niet vastgestelde, in- en exclusiecriteria was niet toereikend. Hierdoor is voor de medewerkers en cliëntvertegenwoordigers niet duidelijk waar binnen Berkumstede de grenzen aan zorg liggen. Dit kan bij ernstige gedragproblematiek tot problemen leiden op een afdeling.

Pagina 14 van 24


4.2

Cliëntdossier

w c —

d-

W

d)

.0

.0

.

.

>

>

o

2.1

Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan.

2.2

De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan.

2.3

De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg /ondersteuningsdoelen.

2.4

Risico’s voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd.

2.5

De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar.

2.6

In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een vaste plaats terug te vinden.

2.7

In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen.

2.8

In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van zorg historie.

2.9

In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening.

2.10

Periodieke evaluatie van het zorg-Jondersteuningsplan vindt plaats.

W

0 0 W

o 0

0

‘/

Opmerking: Binnen Berkumstede werd gewerkt met een papieren zorgdossier. Daarnaast werken de artsen in een digitaalprogramma ONS. Deze bevat volgens de gesprekspartners het medisch dossier, de artsenrapportage en de medicatiegeschiedenis van de cliënt. De rapportages van de verschillende disciplines werden digitaal bijgehouden in het softwareprogramma ONS. Tijdens het inspectiebezoek waren deze gegevens niet toegankelijk. De zorgmanager was hierover niet door de medewerkers geïnformeerd. Uit de gesprekken bleek dat de gegevens niet toegankelijk waren sinds 15 mei 2014, het moment waarop deze informatie digitaal was omgezet. De zorgmanager was niet op de hoogte. De inspectie heeft hierdoor een aantal normen niet beoordeeld. Pagina 15 van 24


De eindverantwoordelijkheid voor het zorgdossier was belegd bij de (Eerst verantwoordelijk verzorgende) EVV-er. Uit de gesprekken bleek dat er verwarring was over wie de zorgdossiers mede controleert. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.5 Afgelopen maanden is het zorgdossier omgezet naar een nieuwe systematiek waarbij wordt gewerkt volgens de vier levensdomeinen. Nog niet alle formulieren waren ingevuld. Bij het omzetten was tevens het dossier opgeschoond. Hierbij waren ook de meest actuele gegevens over vitale functies uit het dossier verwijderd. Een overzicht van de medicatiehistorie is niet in het dossier aangetroffen. Bij het doornemen van de zorgdossiers bleek dat niet overal consequent de datum werd vermeld. Nog niet op alle doelen werd gerapporteerd. Het accent lag op de doelen over het lichamelijk welbevinden. Opvallend was dat bij alle cliënten het defecatiepatroon werd bijgehouden, ook als dit niet voortvloeide uit de zorgdoelen. In de beleidsnota was te lezen dat in geval van wilsonbekwaamheid dit in het zorgdossier moet worden vastgelegd, inclusief de redenen die tot deze vaststelling hebben geleid. De inspectie trof hierover geen informatie in zorgdossiers aan. De toezichtbehoefte per cliënt was niet in beeld gebracht.

2.10 Evaluaties per zorgdoel zijn niet in het cliëntdossier aangetroffen. In het multidisciplinairoverleg (MDO) werden niet alle zorgdoelen aantoonbaar systematisch en tijdig geëvalueerd. Er werden alleen die zaken besproken die bij de verzorgende tot vragen leidde.

Pagina 16 van 24


4.3

Deskundigheid en inzet personeel

5)

w

4

—

5)

o •

3.1

Medewerkers werken cliëntgericht.

3.2

Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt.

3.3

Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten.

3.4

Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.

3.5

Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit.

3.6

Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten.

3.7

De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg.

3.8

De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn.

3.9

De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel.

3.10

Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in.

3.11

Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes.

5)

5)

0 0 5)

o .

.

.

0

>

>

0

z

V

Pagina 17 van 24


Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Een intensief scholingsprogramma wordt gevolgd. Een groot deel van dit scholingsprogramma voor 2014 is afgerond. Zorgmedewerkers gaven aan dat ook scholing rondom het medicatieproces had plaatsgevonden. Het signaleren van de werking en bijwerkingen was nog niet aan de orde gekomen. Hierover wordt in juni 2014 een klinische les georganiseerd met medewerking van de apotheek.

Pagina 18 van 24


4.4

Medicatieveiligheid

5) 5)

—

5)

o

0

4.1

De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten.

4.2

De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker.

4.3

De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan.

4.4

De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg.

4.5

Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actuele medicatieoverzichtlijst en medicatietoedienlijst van de apotheker.

4.6

Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel.

4.7

Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt.

4.8

De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts.

4.9

De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op de door de apotheek verstrekte toedienlijst.

4.11

Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen.

5)

5)

0 0 5)

o

.

.

0

>

>

0

Z

Opmerking: In de map met medicatietoedienhijsten zijn ook lijsten aangetroffen die de ‘zorgtaken’ van de betreffende dag aangeven. De afspraak, zo werd aan de inspectie verteld, was dat zodra een taak is afgrond dit met een krul wordt

aangegeven. De inspectie zag dat niet alle taken waren afgetekend, niet duidelijk was wat dit

betekende voor de betreffende taak. Daarnaast werden ook andere aantekeningen op de lijst gemaakt zoals het noteren van bloedwaarden. De lijst

is hiervoor niet bedoeld. Het oneigenlijk gebruik van dergelijke lijsten en het werken met krullen in plaats van parafen is risicovol. Daarnaast zijn duidelijkere afspraken nodig over het doel en gebruik van deze lijsten. Pagina 19 van 24


Opmerking: Zie ook 4.5 Binnen Berkumstede is extra aandacht nodig voor het omgaan met crèmes en zalven. In een situatie waarbij een cliënt smetpiekken had was in het cliëntdossier het aanbrengen van de crème niet als actie opgenomen. De crème was wel op de medicatietoedienlijst vermeld. In een toiletkastje van een cliënt stond een potje crème met een etiket van de apotheek waarvan het etiket niet meer leesbaar was.

Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.5 Er waren medicatieoverzichtslijsten aanwezig. De deellijsten waren sterk verbeterd maar nog niet altijd volledig. Zo stond op een deellijst niet vermeld waar de zalf moest worden aangebracht bij de cliënt. In een andere situatie was, volgens de deellijst, medicatie voorgeschreven voor twee dagen, onder vermelding de kuur afmaken. Dit was gezien het startmoment van de medicatie niet haalbaar binnen de op de deellijst aangegeven twee dagen.

Pagina 20 van 24

Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstecle, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 20 mei 2014

4.5

Vrijheidsbeperking

G) > —

5.1

De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen.

5.2

Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt.

5.3

Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats.

5.4

In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en).

5.5

Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en).

5.6

De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en).

5.7

Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier.

5.8

Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe.

5.9

De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast.

5.10

De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen.

5.11

De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau.

W

aj o

w

.

.

0

>

>

0

0

0 0 W .0

Z

Opmerkingen: Sinds begin mei 2014 is een Bopz-commissie binnen Driezorg ingesteld. Bopz-beleid was aanwezig. De beleidsnota was moeilijk toegankelijk door het ontbreken van een inhoudsopgave.

Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 Een procedure “Starten vrijheidsbeperking in VVT” was aanwezig. In deze procedure ontbrak de stap dat voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) een (probleem)analyse moet zijn verricht over het gedrag van Pagina 21 van 24


de cliënt. Uit de gesprekken met de zorgmedewerkers bleek dat zij deze stap niet benoemden. Ook de stap dat voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca een psychosociale- of gedragsinterventie plaats dient te vinden was niet 1 opgenomen. Van enkele cliënten was de kamerdeur of het toiletkastje afgesloten. In het zorgleefplan is geen (probleem)analyse opgenomen waaruit blijkt welk gevaar met deze maatregel wordt afgewend. Deze maatregelen waren niet genoteerd in het zorgplan of op het middelen maatregelregistratieformulier. 5.10 Een werkinstructie (protocol) over het toepassen van de vrijheidsbeperkende maatregelen was aanwezig. De werkinstructie was summier en gaf bijvoorbeeld geen inzicht in de contra-indicaties. Daarnaast zijn niet alle binnen Berkumstede toegepaste middelen en maatregelen in de werkinstructie opgenomen. Zo ontbrak bijvoorbeeld een werkinstructie rondom psychofarmaca bij a-specifieke onrust. 2 Het document “Vrijheidsbeperking in en rond locatie (buiten het verpleeghuis)” van 16 mei 2014 was niet actueel. 5.11 Een registratieformulier middelen en maatregelen was aanwezig. Niet alle toegepaste middelen en maatregelen bleken op het formulier te zijn bijgehouden.

1 In een reactie op het conceptrapport heeft de raad van bestuur op 10 juni 2014 laten weten dat voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregelen altijd een probleemanalyse wordt verricht. 2 In een reactie op het conceptrapport heeft de raad van bestuur op 10 juni 2014 dat een werkinstructie rondom psychofarmaca bij s-specifieke onrust wel binnen Berkumstede aanwezig is. Pagina 22 van 24


Bijlage 1 Geraadpleegde documenten

De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. -

-

-

-

-

-

Diverse protocollen rondom farmaceutische zorg, locatie Berkumstede, 2014. Beleidsstuk Bopz, 16-5-2014. Starten van vrijheidsbeperking in VVT, versie 006, 10-3-2014. Vrijheidsbeperking in en rond locaties (buiten het verpleeghuis), 16-5-2014. Wachtlijstprocedure intramurale opname, concept. Geen datum. Overzicht scholingen Berkumstede ‘13-’14.

Pagina 23 van 24


Bijlage 2 Brief met besluit opheffen verscherpt toezicht

Pagina 24 van 24

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport

>

Retouredree Postbus 392 8000 AJ Zwolle

Stichting Driezorg Postbus 658 8000 AR ZWOLLE

Werkgebied Noordoost Zulderzeelaan 53 8017 3V Zwolle Postbus 392 ooo AJ Zwolle T 038 467 18 20 F 038 467 18 21 www. igz. nI Xnhichtingen bij

Datum 12 juni 2014 Onderwerp Opheffen verscherpt toezicht Berkumstede

Geachte

ri.zwolle5iqz.ril T (038) 467 1866 Ons kenmerk

Bijlagen

Bij deze deel ik u mee dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) het verscherpt toezicht voor Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn per 19 juni 2014 opheft. Vanaf 31 december 2013 is locatie Berkumstede onderdeel van Stichting Driezorg geworden. De redenen om tot dit besluit te komen leest u hieronder. Overweging Na het instellen van het verscherpt toezicht op 19 december 2013 heeft de inspectie locatie Berkumstede bezocht op 20 mei 2014. De resultaten van dit bezoek en een tweetal gesprekken gevoerd met onder andere de raad van bestuur en de tussentijds ontvangen resultaat- en voortgangsverslagen zijn betrokken bij de besluitvorming om het verscherpt toezicht op te heffen.

De inspectie ziet de volgende reden(en) om het verscherpt toezicht op te heffen: De raad van bestuur van Stichting Driezorg is in control voor wat betreft de aansturing van Berkumstede, Van aanhoudende structurele problemen is geen sprake meer. De aanhoudende hoge risico’s rond de thema’s medicatieveiligheid, deskundigheid en inzet personeel, vrijheidsbeperking en sturen op kwaliteit en veiligheid zijn niet langer meer aanwezig. Het bestuur draagt zorg voor sturing, begeleiding en toezicht op de uitvoering en borging van ingezette processen in de praktijk. Het is het bestuur gelukt om de Organisatie- en cultuurproblemen voortvarend aan te pakken. De door de inspectie gesignaleerde tekortkomingen zijn voor het grootste deel ongedaan gemaakt. De inspectie heeft daarom voldoende vertrouwen in de aanpak van de raad van bestuur en het management van Stichting Driezorg. Op basis van de inspectiebezoeken bij Berkumstede en de gevoerde gesprekken met onder andere de raad van bestuur en de resulaat- en voortgangsverslagen concludeert de inspectie dat binnen Berkumstede: Systematisch wordt gewerkt. Dat blijvende aandacht voor het systematisch werken met de zorgleefplannen nog nodig is. Maatregelen worden structureel geïmplementeerd en de continuïteit in de werkprocessen wordt geborgd. De raad van bestuur en het management sturen op resultaat en structurele implementatie met oog voor de kwaliteit van de uitvoeringspraktijk.

-

Pagina 1 aan 3

-

-

-

-

Een “aanspreken-op-cultuur” onder medewerkers is duidelijk in ontwikkeling, afspraken worden beter nageleefd, taken en verantwoordelijkheden zijn duidelijker belegd. De fusie tussen Stichting Berkumstede en Stichting Driezorg heeft eind 2013 plaatsgevonden. Door Stichting Driezorg zijn direct maatregelen genomen, op onder andere het thema medicatieveiligheid, om de risico’s op onverantwoorde zorg te beheersen. De medicatieveiligheid is nu op orde. Nieuwe afspraken zijn gemaakt met de zorgprofessionals, daarnaast heeft een wisseling van apotheek plaatsgevonden. Dat op alle thema’s verbeteringen zijn gerealiseerd maar nog niet aan alle normen wordt voldaan.

Ons kenmerk

Datum 12juni 2014

De inspectie heeft op 10 juni 2014 een brief van de raad van bestuur ontvangen met hierin aangegeven feitelijke onjuistheden in het conceptrapport. Een aantal correcties op de feitelijke onjuistheden hebben geleid tot aanpassing van het rapport. Het gewijzigde rapport treft u als bijlage aan. In het inspectierapport wordt in hoofdstuk 5 verwoord wat de inspectie van de raad van bestuur verwacht. Het opheffen van het verscherpte toezicht is geen besluit in de zin van de Algemene wet bestuursrecht en daarom niet vatbaar voor bezwaar en beroep. Openbaarmaking Het besluit tot het opheffen van het verscherpte toezicht bij Berkumstede en het inspectierapport worden openbaar gemaakt, de openbaarmaking gaat gepaard met een persbericht. Stichting Driezorg heeft, conform artikel 4.8 van de Algemene wet bestuursrecht, tot 16 juni 2014 15.30 uur de gelegenheid om haar zienswijze tegen de openbaarmaking van dit besluit bij de inspectie kenbaar te maken. Het indienen van de zienswijze kan mondeling of schriftelijk plaatsvinden. Indien geen bedenkingen worden geuit vindt publicatie plaats. Indien wel bedenkingen worden geuit zullen deze in behandeling worden genomen in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Hangende deze besluitvorming op grond van de Wob vindt geen actieve openbaarmaking plaats van het instellen van het verscherpt toezicht en het rapport. Indien alsnog wordt besloten het opheffen van het verscherpte toezicht en het rapport openbaar te maken, worden daarbij eveneens en gelijktijdig de ingediende zienswijzen openbaar gemaakt. —

Pagina 2 van 3

Daarnaast heeft u tot 16 juni 2014— 15.30 uur de tijd om, indien u dat wenst, uw reactie ten aanzien van het verscherpt toezicht op schrift te stellen en aan de inspectie kenbaar te maken. Deze reactie wordt toegevoegd aan het besluit en wordt met het rapport van het inspectiebezoek op 20 mei 2014 aan Berkumstede, openbaar gemaakt.

Ons kenmerk

Datum 12 Jur 2014

De door u aan te leveren informatie ontvangt de inspectie graag op het algemeen e-mailadres: [email protected] onder vermelding van het kenmerk rechts bovenaan cle begeleidende brief. De inspectie verwacht u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend,

senior inspecteur

Pagina 3 van 3

Rapport van het herinspectiebezoek aan Berkumstede, centrum voor wonen en welzijn, te Zwolle op 20 mei 2014

Recommend Documents