rang,gar: L-l--l-Lll-l I I I lruu'nul!

LEMBAGA PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN (DIISI OLEH PETUGAS KPP) I,. NAMA PERUSAHAAN

I I lll I llll

I llllrlllllllllll

:

ll

I

I

Berlaku s/d tgl

2. No. TDP I. KTTERANGAN PENDAFTARAN

rtama/Ulan an Nomor Agenda :

a. Penyerahan

Pe

rrnesurl

ll-l ll-l ll I I Paraf Petugas I

b. Pengawasan/penelitian formulir

rang,gar:

c, Pengesa h a n/Pe nola Tanggal :

L-l--l-Lll-l I I I lruu'nul |

ka n

Ll_l-L-1-.1-l

IIIII

I

Tanggar

LU_LlJ_l

I

llll paraf Petugas

Nama pencatat

II.

I

llll

d. Dicatat dalanr buku induk perusahaan

Nomor:

earaf eetugas

!

I

I

I

PENGENALAN TEMPAT (LihAt BAGIAN II.2)

KodeKecamatan, lll. GOLONGAN Kode

V.

I

POKOK (Lihat Bagian Vll.A'1)

I ll

KBLI,

tv. NoMoR Nonror:

III

penyerahan dan pengembalian formulir) URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat kolom 2 buku agenda

CATATAN 1. Alasan penolakan

2. Lain- latn

.

:

I |lllllllllllllll I llll lllllllllllil

I I lll I llll I I lll I llll

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU SELAKU PERUSAHAAN PENDAFTARAN KEPALA KANTOR

Rern

bu!.rrr

1 Kepala KPP Pusdt I (etua KPP Provlnst

3

t\.ru5ah.Jnn vang bersallgkutnn

lr. IvIURYANTA, MT Pembina Utama Muda NIP 19620709 199003 1 008

ll ll

I I

I

I

lrr[rltlI

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

\g

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jl. Sultan Adam RT. 28 No. 49 Tetp. (0511) 33O5S2O Banjarm asin 7O1Zz FORM ULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN PERSEROAN TEREATAS (PT) Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan pelayanan

Terpadu Satu pintu Kota Banjarmasin Selaku Kepala Kantor Pendaftaran perusahaan

di. banjarmasin Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud

Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 Tentang Wajib Daftar perusahaan 1.

Pendaftaran

aaru l_l

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke BAG

U

eerubahan

ll

ll

l-Ll_.]-l

III

Ll_l

IAN I DATA PEMILIK

1. Nama Pengurus

:

pembaharuan/perpanjangan

*)

diisi dengan huruf cetak

/

Penanggung Jawab

**)

I I I I I I I ll I I I I ll

2. Tempat Lahir

ItlIllItllllll

3. Alamat Rumah

I

rerrahir

rI

It llIt lt

I I I I I I I I I Kab/Kota/Kodya I I I I I I I ll I I I I I K.Ll I I I I I I I

Provinsi Kecamatan

llll|llll||

4. Nomor Telp/Hp**)

I||||ll|llIrrllrr

Nomor KTP/Paspor**)

BAGIAN II LOKASI PERUSAHAAN

I

ll I I I I

I I ilt r tlt

IlllrlllllltItll

5. Kewarganegaraan

I

II

I

I

Illlll|lllll!llrIIlItlrrI I I It Illl lt I lIrlrrllIllll

1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan

I ||ltl||lll I I llr Illlt I I I I I I I I I I I I I I I lK"b.l llllllllllllll I lll I I I lll I I I llK"r I I I I lll I lll I I I lF.".l ll I llll ll I llll lN".r.rp llllllll I I lll Illll Il Illtllt|lt|ll

Provinsi Kecamatan Kode Pos

e-mail

I

I

I

I

I

BAGIAN III DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama kelompok perusahaan/group (bila ada) 2. Status perusahaan :

KantorTungg"l U

Ktr

pusat [__] ftr cabang l__l Ktr pembantu L.l

Perwakilan

Ll.t

Jlka kantor Cabang /Kantor Pembantu/Perwakilan, dilengkapi data:

I I lll Illll ll lllllllllllllllI llllllllll I I lll I llll ll llllllllllll r l| I I lll lllll ll I ttllllllllllll I I I I I I I I I Kab/Kota/Kodya" I I I I I I I I I I I I K.Ll I I I I I I I I I I I I llll llllllllll

I

1) Nama Perusahaan lnduk

2) Nomor TDP

Alamat

Perusahaan

.

Provinsi Kecamatan 3. Lokasi Unit Produksi (bila ada)

Kab/Kota/Kodya

Provinsi 4. a. Nasabah utama Bank

2

1.

b. Jumlah Bank dimana Perusahaan ini menjadi

nasabah

I I I

I

5. NPWP 6. Bentuk Penanaman Modal

*'

PMA

l__.1

PMDN

l_l

Lainnya

tJ

*)

I

I

I

I

I

I I I I lb.Tgrmuraikegiatan l_l_Lll_l I I I

7. a- 'ianggal pendirian b. Jangka Waktu

| | |

I

tatrun

8- Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( bila ada ):Jaringan lnternasional

Waralabatnrernasional

tl

t_l Waralaba Nasionat

Jaringan Nasional

l_J

KSo

[_l

Mandiri

L-l

t_l

l l l l l l l ll l l l l l l l lNo.l l t t l I ll I I I I l l ll l lll l l lll lltN".t I I ll t I l t I ll

9. a. Merk dagang (bila ada)

b. Pemegang hak paten

I I I I I I I I I I I I I I I I tNo.t I I I I I I I I it I

c. Pemegang hak cipta (bila ada) BAGIAN IV LEGALITAS PERUSAHAAN

I

I

A. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN

1. Akta Pendirian

I I I I I I ransgatpengesahan

Nomor

Ll__l_Ll__l_l

Nama Notaris

III

I

Alamat Perusahaan

lllll||||

No. Telp 2. AI(ta perubahan

terakhir

IIIII

Nomor

Ll__l_LL

lTanggal Pengesahan

Nama Notaris 3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAM

Nomor 4. Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas

Nomor

ll

pengesahan

Ll_l-LLl-l

lllt

Tanggal Pengesahan

LL-L_Ll-l

llll

pengesahan

Aka perubahan Anggaran Dasar

I I llllTanggal

pengesahan

5. Penerimaan Laporm Perubahan Anggaran Dasar

Nomor

I lllllTanggat

6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/Komisaris

Nomor B. tztN-tztN LEGALTTAS LATNNyA yANG

No

Jenis Usaha

l

Ll__l-LLl-l

I lllllTanggat

DtMlLlKt (SIUB 5il. SIUJK, H0, StTU,....................dst) Nomor

Dikeluarkan Oleh

Tgl Dikeluarkan

1

Massa Laku (Th)

I

2

I

3 Ket.

trybilo ruongonlom hr rtdol

thruh pfut loDpmn tc^e

cu/rup. ogor

dn .b,t*tn thlo^ torlgoh,lteltw

Utona Per,onggutg Jc*ub tun Stcnpel ['emsohoon

BAGIAN V DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

:

Jumlah Pimpinan Perusahaan No,

Penanggung

jawab

2

1

l_l Nama Lengkap

Kedudukan Dalam Perusahaan

Tempatffgl Lahir 4

3

Alamat Tetap

Kode Pos

Nomor T€lepon

5

6

1

Bila sbg pemegang saham (Khusus Komisaris/Direktur)*

Kewarga negaraan

imlsaham (lbr)

8

l

jml modaldirebr

Kedudukan dalam perusahaan ini

Nama Perusahaan

1t

Rp.

12

I

Alamat Perusahaan 13

Kode Pos 74

Nomor Telepon 15

Tgl mulai menduduki jabatan 16

I

BAGIAN VI DATA PEMEGANG SA HAM

JUMLAH PEMEGANG sAHAM (selain yang menjabat sebagai komisaris dan Direktur) No

Nama Lengkap

1

2

Alamat Lengkap

Kode Pos

3

No. Telepon

4

5 I

l.t

Kewarganegaraan

NPWP

Jml saham yang dimiliki llbr)

Jml modal yang dimiliki (lbr)

6

7

8

9

lryh'lu ruoryan

lo

nuln

nlol

otttq'- us,r.htul^ w.kt

ld!'tyat te^nhn.lcngon ltaahungtn dnbu

ltrotttu Ileung2ung Jarub loa Sa,pcl P.ru:ohoa

BAGIAN VII DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. JENIS KEGIATAN PERUSAHAAN

II|

L. Kegiatan usaha pokok

2. Kegiatan usaha lain

a

b

3. Komoditi /produk utama 4. Komoditi/Produk

lain

a.

b.

|t ll I ! |t l llt I lllt llllllll lllllllll|llll|||llllllllllll I I I ll I llll|llllLl lt lIr lllllll lllllllllll||lll|llllllllt lllllllIlll||lllllllll|ll|lll lllllllll|||||lllllllt llllll|ll|lllllll||||ll rIrrllltIltllllllllllll||ilt ttlllllllllt IIIlllll!tllllllll|||||ll

B. Omret perusahaan ini pertahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp.

Terbilang C.

Modal dan Saham 1. Modal

dasar

Rp. I I I I I I I I I I 5.Banyaknya saham (tembar) I I I I I I I I I I 2. Modal ditempatkan Rp. I lll lll I I I 6. Nitai Nominat per saham lllllllllll 3.Modardisetor Rp. I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D. rotal Aset (setelah perusahaan beroperasi) Rp. IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Jumlah karyawan : wNt wNA | | | | | | | | lrotat Jumtah I I I I I I I ll I

I

I

t

E. F.

Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha

produsen tmportir

b. Kapasitas produksi per

Sub

kontrak

tahun llll

c. Kandunsan komponen produk , Jika pengecer, sebutkan jenis usaha :

I

:

! tksportir ll Disiiibutor/wholeseler/grosir ll Pengecer ll agen U-) l__l produsen, perusahaan yang lika untuk menggunakan mesin agar mengisi data: a. Kapasitas terpasans ,l I I I I I I I I I I I I I I I satuan I I I I I I I I I I ll U

I

llllllllllll tokat I I I I I I I I I I I I I

I

lllllllllllll zrmportl llllllllllz satuan

swalayan/supermarket t_l Toserba/Departement store roko/kios l__] Lainnya !-)

U

BAGIAN VIII KHUSUS PERUSAHAAN

Jenis Perusahaan

:

Swasta

Persh

Daerah

Publik l_l

l__l

Swasta rbk/Go

U

Pers Daerah Tbk/Go

Persero

l__l Penero rbk/Go Publik

Publik l-l

BAGIAN IX KATEGORI PERUSAHAAN bila pendaftaran

No 1

ana

dilakukan oleh Kantor Pusat/lnduk,

Nama Perusahaan 2

a

r disebutkan setap Caban /kantor Pembar,tu/Perwakilan

No. TDP 3

Alamat Perusahaan 4

l__l

*)

Kab/ Kota/Kodya 5

No. Telp s

I

Provinsi

Kode Pos

6

1

Status Perusahaan

Jenis Kegiatan Usaha

9

10

BAGIAN X PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut tidak benar, maka kaini bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Tanda Tangan

PenSurus/PenanBgung Jawab

cap/ rtempeperurah dall materai

aa

Nama ket:

'Beritanda v

"

Coret tang tidak Perlu

Jabatan:.........

n

TDP

PENYERAPAN TENAGA KERJA No.

L

TE NAGA

PENDIDIKAN Pria SD

K E RJA

ORA N G

Wanita

Jumlah

KETERANGAN

SLTP 3.

SLTA

4.

PT (Perguruan Ti ncEi)

.lumlah

DENAH/LOKASI PERUSAHAAN

U

S

Baniarmasin, Pimpinan/Penanggung jawab perusahaan

cap perusahaan