Radiologie. College. Gebruik van de aanbevelingen voor medische beeldvorming in België : Multicentrische studie. Rapporteur : Leden en van het college

College Radiologie Jaar 2011-2012

Gebruik van de aanbevelingen voor medische beeldvorming in België : Multicentrische studie.

Rapporteur : Dr. HOSTE Pieter

Leden Leden van het college college : Prof. AVNI Freddy, Dr. DELCOUR Christian, Rappo Dr. GEYSENS Philippe, Dr. GILDEMYN Guy, Dr. JORIS Jean-Paul, Prof. MALDAGUE Baudouin, Dr. VANHOENACKER Piet, Prof. VERSTRAETE Koenraad

Experts : Prof. ANNEMANS Lieven Prof. VERSTRAETE Koenraad

Met de medewerking van Dr. DELCOUR Christian Dr. JORIS Jean-Paul Dr. SEYNAEVE Patrick Prof. AVNI Freddy Prof. CASSELMAN Jan Prof. OYEN Raymond 1

College Radiologie Jaar 2011-2012

Gebruik van de aanbevelingen voor medische beeldvorming in België : multicentrische studie.

Rapporteur : Dr. HOSTE Pieter Leden van het college : Prof. AVNI Freddy, Dr. DELCOUR Christian, Dr. GEYSENS Philippe, Dr. GILDEMYN Guy, Dr. JORIS Jean-Paul, Prof. MALDAGUE Baudouin, Dr. VANHOENACKER Piet, Prof. VERSTRAETEN Koenraad

Experts : Prof. ANNEMANS Lieven Prof. VERSTRAETE Koenraad

Met de medewerking van Dr. DELCOUR Christian Dr. JORIS Jean-Paul Dr. SEYNAEVE Patrick Prof. AVNI Freddy Prof. CASSELMAN Jan Prof. OYEN Raymond

DANKBETUIGING Dr. DELCOUR Christian, CHU de Charleroi Dr. ENGELS Kris, RIZIV, Brussel Dr. JORIS Jean-Paul, Saint-Luc, Bouge Dr. TERRYN Pieter-Jan, UZ Leuven Dr. SEYNAEVE Patrick, AZ Groeninge, Kortrijk Prof. ANNEMANS Lieven, Universiteit Gent en Vrije Universiteit Brussel Prof. AVNI Freddy , ULB Erasme, Brussel Prof. CASSELMAN Jan, AZ Sint-Jan, Brugge Prof. OYEN Raymond, UZ Leuven Prof. VERSTRAETE Koenraad, UZ Gent

College Radiologie

FOD Volksgezondheid

LIJST MET AFKORTINGEN ACR

American College of Radiology

ALARA

As Low As Reasonably Achievable

ASCO

American Society of Clinical Oncology

BCFI

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (www.bcfi.be)

BEIR

Biological Effects of Ionizing Radiation

CEA

Carcino-embryonaal antigen

CCR

Canadian C(ervical)-spine Rule

CT

Computed Tomografie

CBCT

Conebeam Computed Tomography

CWK

Cervicale Wervelkolom

EPA

Environmental Protection Agency

EPD

Elektronisch patiëntendossier

ESSG

European Spondyloathropathy Study Group

FOD

Federale Overheidsdienst

IBD

Inflammatory Bowel Disease

LWK

Lumbale Wervelkolom

MKG

Minimale Klinische Gegevens

MR

Magnetische Resonantie

NEXUS

National Emergency X-radiography Utilization Study

NLC

NEXUS Low-risk Criteria

OAR

Ottawa Ankle Rules

OESD

Organization for Economic Cooperation and Development

PET

Positron Emissie Tomografie

RCT

Randomized Controlled Trial

RIS

Radiologie Informatie Systeem

UNSCEAR

United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiations

SFBMN

Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire

SFR

Société Française de Radiologie

Inhoudstafel

Inhoudstafel

1. Inleiding ............................................................................................................................................... 1 1.1 Probleemstelling............................................................................................................................ 1 1.2 Vraagstelling .................................................................................................................................. 5 2. Ioniserende straling: consensus? ........................................................................................................ 6 3. Methodologie ...................................................................................................................................... 9 3.1 Stand van zaken op nationaal niveau ........................................................................................... 9 3.2

Prospectieve studie over de aanvragen van artsen in een multicentrische context. ........... 10

3.2.1

Design, setting en recruiting.......................................................................................... 10

3.2.2

Anamnese en klinisch onderzoek met de aanbevelingen als basis ............................... 13

3.2.3.

Beoordeling van de guidelines – tweede observer ....................................................... 28

3.2.4. Dosisanalyse ........................................................................................................................ 29 3.2.5 Financiële analyse................................................................................................................. 30 3.3 Steekproef kennis guidelines en radioprotectie ......................................................................... 32 4. Positionering van de medische beeldvorming .................................................................................. 33 4.1. Uitgaven (Nationaal) .................................................................................................................. 33 4.2. Leeftijd- en geslachtsdistributie ................................................................................................. 39 4.3 Provinciale verschillen in de beeldvorming................................................................................. 43 5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen ................................................................................ 47 5.1 Profiel van de onderzochte populatie ......................................................................................... 47 5.1.1 Leeftijds- en geslachtsverdeling ........................................................................................... 47 5.1.2 Beschrijvende parameters.................................................................................................... 53 5.1.3 Klinische informatie .............................................................................................................. 56 5.2 Aanvraagevaluatie ....................................................................................................................... 58 5.2.1. Beoordeling van de aangevraagde onderzoeken ................................................................ 58 5.2.2. Interobserver variabiliteit.................................................................................................... 60 5.3 Dosisevaluatie ............................................................................................................................. 62 5.4

Financiële evaluatie .............................................................................................................. 64

6. Verkennende studie bij artsen in verband met radioprotectie, aanbevelingen en aanvragen van medische beeldvorming ........................................................................................................................ 67 6.1 Populatiebeschrijving .................................................................................................................. 67 6.2

Kennis radioprotectie en aanbevelingen.............................................................................. 68

Inhoudstafel

7. Discussie en conclusie ....................................................................................................................... 70 7.1 De aanvraag en klinische informatie ........................................................................................... 70 7.2 De juiste plaats van beeldvorming .............................................................................................. 72 7.2.1 De mogelijke reductie bij het volgen van aanbevelingen. ................................................... 72 7.2.2 Opvolging van abdominale oncologische patiënten met CT Thorax .................................... 73 7.2.3 Het opvolgen van de aanbevelingen .................................................................................... 75 7.3 Conclusie ..................................................................................................................................... 80 8. Referenties ........................................................................................................................................ 82

1. Inleiding

1. Inleiding 1. Inleiding 1.1 Probleemstelling De laatste decennia heeft de wereld van de medische beeldvorming grote vooruitgang geboekt. Die evolutie heeft ervoor gezorgd dat een aanvragende arts over een bredere waaier aan diagnostische (en therapeutische) middelen beschikt. Technologische evolutie en research hebben ook geleid tot een betere kwaliteit van de uitgevoerde onderzoeken. Dankzij die vooruitgang is de levensverwachting van de patiënt gestegen en met een betere levenskwaliteit. Maar er is echter een keerzijde. De dagelijkse gebruikte technologie en zorg is in dezelfde lijn steeds complexer geworden. Het groter aantal mogelijkheden en de beschikbaarheid daarvan hebben geleid tot een frequenter gebruik van onder andere medische beeldvorming. Dit had uiteraard gevolgen voor het gezondheidszorgbudget. (Emanuel and Fuchs 2008) Alhoewel technologische innovatie ervoor gezorgd heeft dat de dosis ioniserende straling per onderzoek is afgenomen, is het aantal radiografieën en computer tomografische (CT)onderzoeken en toepassingen toegenomen, waarbij de patiënt aan een hogere cumulatieve dosis ioniserende straling wordt blootgesteld. Research in de medische beeldvorming blijft zich verder ontwikkelen en de toekomst is veelbelovend. De toepassingsgebieden zullen alsmaar verbreden met als gevolg een stijgende kost voor het gezondheidszorgbudget en een mogelijk parallele stijging van de patiëntdosis aan ioniserende straling. (Marks and Hojgaard 2007; Hendee, Becker et al. 2010) Het is eigen aan de techniek van radiografie en CT dat er gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling. Echografie en Magnetische Resonantie (MR) wenden dit soort straling niet aan in hun werking. Uit de Belgische gegevens van het RIZIV wordt vastgesteld dat radiografie van de wervelkolom 17% van de totale medische blootstelling aan ioniserende straling

veroorzaakt.

In

2008

werden

879.000

radiografieën

verricht

(alle

wervelkolomonderzoeken samen). Dat wil zeggen dat 8,1% van de inwoners in België in één jaar tijd een radiografieonderzoek van de rug hebben laten uitvoeren.(RIZIV 2010)

1

1. Inleiding

Om de gezondheidsrisico’s van ioniserende straling te bepalen, wordt gebruik gemaakt van de effectieve dosis die uitgedrukt wordt in de eenheid sievert (Sv). Diagnostische medische beeldvorming is verantwoordelijk voor een blootstelling aan ioniserende straling van gemiddeld 2,25 mSv per jaar. De natuurlijke blootstelling aan ioniserende straling is in België gemiddeld ongeveer 2 mSv. In de voorafgaande drie jaar is de blootstelling aan straling van medische oorsprong jaarlijks met 4% gestegen. In Nederland ligt de stralingsbelasting van de patiënt door medische blootstelling driemaal lager. Die trend is tevens merkbaar in de andere buurlanden. Soort onderzoek

Radiografie schedel Radiografie abdomen Radiografie lumbale wervelkolom CT wervelkolom Radiografie colon met bariumcontrast

Dosis Duur van de natuurlijke (mSv) blootstelling om deze dosis te bereiken 0,2 0,86 4,2 10 20

37 dagen 140 dagen 1,8 jaar 5 jaar 10 jaar

Aantal 'Radiografie thorax' onderzoeken (in aantal opnames) die met deze dosis overeenkomen 2-3 14 70 167 333

Aantal CT-onderzoeken/jaar

Table 1: Comparison of the average exposure to ionising radiation of a couple of exams to natural exposure and to the radiation of a thorax X-ray (one view). Taken and adapted from Medische Beeldvorming. Rationeel voorschrijven. Sensibilisering van het blootstellingsrisico aan ioniserende straling. (RIZIV 2010)

Figure 1: Number of CT exams for every 1000 inhabitants. Left: trend in years, for USA Belgium and Slovakia. Right: division by country for 2008.(OESD Health Data 2008)

In 2008 zijn er 1.969.000 CT-onderzoeken en 10.640.000 radiografieën uitgevoerd. Ter verduidelijking: anno 2008 telde België 10,666,866 inwoners (Eurostat 2011). 16,26% van de bevolkingsdosis is afkomstig van CT-onderzoeken van de wervelkolom. De radiografieën van de wervelkolom vertegenwoordigen 16,68% van de bevolkingsdosis volgens de cijfers van 2

1. Inleiding

het RIZIV. De som van deze twee cijfers voor de beeldvorming van de wervelkolom alleen, draagt m.a.w. met 32,94% bij tot de totale bevolkingsdosis. Het risico van de blootstelling aan ioniserende straling speelt vooral een grote rol bij zwangere vrouwen en kinderen. De overutilisatie van ioniserende beeldvorming is al langer een belangrijk item. Reeds in 1976 bracht Hall de economische aspecten van zogenaamde overconsumptie ter sprake in Radiology (Hall 1976) en in 1979 besprak Abrams de schadelijke gevolgen van overconsumptie van ioniserende straling in de New England Journal of Medicine (Abrams 1979). Bij repetitieve blootstelling aan lage dosis ioniserende straling stijgt op langere termijn (jaren) de kans op kankerinductie. Het algemeen risico voor een fatale kankerinductie van 5% per sievert, wordt in BEIR VII (Biological Effects of Ionizing Radiation) van de National Academy of Sciences nog eens bevestigd: 5.7% gemiddeld voor man en vrouw.(BEIR 2005) In het Federal Guidance Report No. 13 van het Amerikaanse Environmental Protection Agency wordt het cijfer van 0.0575 fatale kankers per sievert bevestigd.(EPA 1999) De wetgever is terecht bezorgd om de gezondheid van haar bevolking. De Europese Raad heeft in 1997 een nieuwe directieve opgesteld ‘betreffende de bescherming van personen tegen de gevaren van ioniserende straling in verband met medische blootstelling’. Die richtlijn is in België van toepassing in het Koninklijk Besluit van 25 mei 2006 ‘houdende algemeen reglement op de bescherming van de bevolking, van de werknemers en het leefmilieu tegen het gevaar van ioniserende straling’. De Europese Commissie heeft in 2000 richtlijnen voor verwijzing naar beeldvormend onderzoek uitgebracht. (EC 2000) De richtlijnen van de Europese Commissie zijn niet wettelijk verplicht te volgen, in tegenstelling tot de Europese Directieve.

Het resultaat van een (beeldvormings-)onderzoek kan een positief of negatief antwoord brengen op de klinische vraag van de aanvragende arts, maar een (beeldvormings-) onderzoek kan pas nuttig worden genoemd wanneer het beleid wijzigt of wanneer het vertrouwen in de diagnose en in het ingestelde beleid wordt bevestigd. De grond voor een aanvraag zoals beschreven in de publicatie van de Europese Commissie voor de uitvoering van medische beeldvorming is: 3

1. Inleiding

(1) justificatie: is de aanvraag noodzakelijk voor de patiënt? Zal het resultaat van het onderzoek het beleid wijzigen? (2) Is het onderzoek al uitgevoerd? Zijn er voorgaande resultaten beschikbaar in het archief of in andere instellingen? (3) Is het onderzoek NU nodig? Een pathologie kan spontaan verdwijnen of zich anders gaan presenteren zodat er soms geen of andere beeldvorming noodzakelijk is. (4) Is het juiste onderzoek aangevraagd? Overleg met radioloog betreffende indicatiestelling. Techniek kan behulpzaam zijn in de beslissing. (5) Beschikt de radioloog over voldoende klinische informatie zodat de aanvrager een passend antwoord krijgt op zijn klinische vraag? (6) Ondergaat de patiënt niet te veel onderzoeken? Sommige aanvragende artsen hebben immers de neiging om meer vertrouwen te hebben in technische onderzoeken dan in eigen klinische kennis. (EC 2000)

In oktober 2010 heeft het RIZIV een sensibiliseringscampagne opgestart over rationeel voorschrijven. Alle artsen zijn er met een brief op attent gemaakt dat er samen met het Belgische Consilium Radiologicum aanbevelingen worden aangereikt die beschikbaar zijn op de website van de overheid.1 Daarnaast ontvingen de artsen tevens een informatieve brochure over ioniserende straling en informatie van enkele onderzoeken met een beperkte indicatiestelling (bv CT hoofd en wervelkolom, radiografie wervelkolom, radiografie thorax, radiografie sinussen…). De geactualiseerde aanbevelingen van het RIZIV en het Consilium Radiologicum leggen de klemtoon op: -het vermijden van het voorschrijven van nutteloze onderzoeken (overbodige of nietgeïndiceerde) -het voorschrijven op een weloverwogen wijze waarbij voorrang wordt gegeven aan de meest aangewezen onderzoeken -de voorrang op het onderzoek met de laagste blootstelling als een onderzoek moet worden voorgeschreven en verschillende onderzoeken hetzelfde resultaat kunnen opleveren (Consilium 2010; RIZIV 2010).

1

http://www.health.belgium.be/richtlijnen-medische-beeldvorming

4

1. Inleiding

1.2 Vraagstelling Deze studie wil de afgeronde monocentrische studie uitbreiden tot een multicentrische nationale studie om de eerdere gegevens te bevestigen of te ontkrachten. Op basis van de voorgaande gegevens en de verkennende studie in het UZ Gent zijn de vraagstellingen voor dit onderzoeksrapport opgesteld: -Wat is de actuele stand van zaken betreffende het totale nationale budget voor medische beeldvorming? Wat zijn de recente evoluties? Welke onderzoeken of welke type van onderzoeken

worden

veel

aangevraagd?

Hoe

verhoudt

zich

dat

tussen

de

provincies/regio’s? (Hoofdstuk 4) -Wat is de actuele stand van zaken in verband met het aanvraagpatroon voor medische beeldvorming van artsen in België? Dit wordt toegepast in een prospectieve studie op drie frequent aangevraagde onderzoeken: beeldvorming van de lumbale wervelkolom, abdomen en sinus. Bij iedere patiënt wordt een anamnese en klinisch onderzoek verricht om zo’n goed mogelijk beeld te krijgen van de klinische situatie van de patiënt. Welke patronen zijn er te herkennen in de aanvragen? Hoe verhouden deze resultaten zich tussen de regio’s? (Hoofdstuk 5) -Indien de nationale en/of internationale aanbevelingen gevolgd worden bij de studiepopulatie, wat is de invloed hiervan op deze studiepopulatie: - de effectieve dosis van ioniserende straling voor de patiënt? - de uitgaven voor medische beeldvorming? (hoofdstuk 5) -Hoe denken artsen zelf over een aanvraag van medische beeldvorming? (hoofdstuk 6)

5

2. Ioniserende straling: consensus?

2. Ioniserende straling: consensus? 2. Ioniserende straling: consensus? Het gebruik van ioniserende straling in de geneeskunde heeft duidelijk voordelen, maar gaat daarnaast gepaard met risico’s. Maar omdat het brede publiek en artsen uit andere disciplines vaak onvoldoende oog hebben voor deze gevaren, organiseert onder meer de ‘American

College

of

Radiology’

(ACR)

sensibiliseringscampagnes

en

doet

ze

veiligheidsaanbevelingen, waaronder de publicatie van de ‘White paper’.(Amis, Butler et al. 2007; Amis and Butler 2010) Ioniserende

straling

werd

geclassificeerd

als

‘carcinogeen’

door

de

wereldgezondheidsorganisatie (WHO 2010). Om dit te kwantificeren stelde men radiologische grootheden van straling op, die per definitie reeds een kwantificatie van de biologische effecten inhielden met als eenheid de ‘effectieve dosis’ of Sievert (Sv). Indien een persoon bestraald wordt met ioniserende stralen (en al dan niet voor medische toepassingen), valt deze straling meestal niet uniform in op deze persoon, maar is deze geconcentreerd op één lichaamsdeel of orgaan. Vermits sommige organen meer of minder gevoelig zijn voor de late biologische effecten van straling, werd gestreefd naar een maat die het globale kankerrisico kon uitdrukken. Daarom ontwikkelde men per orgaan een wegingsfactor welke het relatieve risico uitdrukt op late effecten voor dat specifieke orgaan. Door voortschrijdend wetenschappelijk onderzoek werden deze weegfactoren reeds meermaals aangepast (zie tabel).(ICRP 1991)

6


Tissue weighting factors Organs

Weighting factor

Weighting factor

Weighting factor

1979 0,25

1990

2007

0,2

0,08

0,12

0,12

0,12

Colon

-

0,12

0,12

Lung

0,12

0,12

0,12

Stomach

-

0,12

0,12

Breasts

0,15

0,05

0,12

Bladder

-

0,05

0,04

Gonads Red Bone Marrow

Liver

-

0,05

0,04

Oesophagus

-

0,05

0,04

0,03

0,05

0,04

-

0,01

0,01

0,03

0,01

0,01

Salivary glands

-

-

0,01

Brain Remainder of body

-

-

0,01

0,3

0,05

0,12

1,00

1,00

1,00

Thyroid Skin Bone surface

Total

Table 2: Weighting factors.

Eén van de belangrijkste epidemiologische studies die het carcinogeen effect van ioniserende straling bewees, werd uitgevoerd bij overlevenden van de atoombominslag in Japan. Deze data tonen een statistisch significante stijging in de kankerincidentie, vanaf 50 mSv.(Pierce and Preston 2000) Onder deze drempel is het carcinogeen effect controversieel. CT en bepaalde onderzoeken van de nucleaire geneeskunde gaan gepaard met een effectieve blootstelling van 10-25 mSv voor één enkel onderzoek. (Stabin and Gelfand 1998; Regulla and Eder 2005) Sommige patiënten ondergaan zelfs meerdere onderzoeken van dit type. De ‘International Commission on Radiological Protection’ waarschuwde dan ook voor het benaderen of overstijgen van deze 50 mSv-drempel bij dit type onderzoeken. Een studie uitgevoerd tussen 1991 tot 1996, opperde dat ongeveer 1% van de kankergevallen in de Verenigde Staten veroorzaakt werd door de medische blootstelling aan ioniserende straling.(Berrington de Gonzalez and Darby 2004) Men veronderstelt dat dit cijfer ondertussen nog hoger ligt, rekening houdend met de continue stijging van de blootstelling aan ioniserende straling door de medische diagnostiek. Een studie uit 2009 toonde aan dat 7


deze blootstelling sinds het begin van de jaren tachtig, zevenvoudig toenam. (Schauer and Linton 2009) Vermits stralingsgeïnduceerde kankers meestal niet voorkomen in de eerste 10 tot 20 jaar na blootstelling, wordt verwacht dat in de nabije toekomst de incidentie van beeldvorming gerelateerde kankers nog zal toenemen. (ICRP 1991) Om extrapolaties te maken tussen de ioniserende straling en de biologische schade, gaat men uit van lineaire correlatie, zonder drempel. Dit betekent dat de schade altijd proportioneel is aan de dosis en dat elke dosis, hoe klein ook, altijd schadelijk is.(Averbeck 2009; Brenner 2009) Dit model wordt echter in vraag gesteld door een stroming van onderzoekers die ervan uitgaan dat kleine hoeveelheden straling niet schadelijk zijn, of zelfs voordelig kunnen zijn-(Wolff 1998; Feinendegen 2005) Tot op heden werd in de regelgeving zekerheidshalve steeds uitgegaan van het eerste model: de lineaire correlatie zonder drempel. Epidemiologische studies hebben onvoldoende statistische kracht om de gezondheidsrisico’s van zeer lage dosissen te onderscheiden van het kankerrisico dat permanent aanwezig is en cumulatief over heel het leven zowat 40% bedraagt. Uit dit oogpunt probeert men conclusies te trekken op basis van studies die de mechanismen ophelderen van de korte- en langetermijneffecten van straling. Tot op heden kan er echter nog geen definitief besluit geformuleerd worden. Daarom wordt bij de risico-analyse voor het ‘do no harm’-principe verkozen: de strategie is immers om zeer

voorzichtig en

bedachtzaam om te gaan met ioniserende straling. Radioprotectie en het ALARA-principe (As Low As Reasonably Achievable) blijven dus belangrijk.(Amis and Butler 2010)

8

3. Methodologie

3. Methodologie 3. Methodologie 3.1 Stand van zaken op nationaal niveau

Om inzicht te krijgen op de verhoudingen binnen het budget voor de medische beeldvorming, zijn data opgevraagd bij het RIZIV via de dienst RDQ. De contactpersoon bij het RIZIV is Dr. Engels Hilde. De volgende data zijn opgevraagd: -De verhoudingen binnen het budget voor de medische beeldvorming binnen artikel 17 en artikel 17bis voor de verschillende onderzoeken en forfaits. -De verhoudingen van de budgetten tussen de provincies. -De evolutie van deze budgetten sinds 2002. Sinds 2006 zijn ook de cijfers beschikbaar per provincie. -De leeftijdsdistributie van mannen en vrouwen voor CT wervelkolom en CT abdomen. De nomenclatuur maakt geen onderscheid tussen CT lumbale wervelkolom en CT cervicale wervelkolom, beide worden in deze studie samen als CT wervelkolom beschouwd. Onder CT abdomen valt ook het gecombineerde onderzoek CT thorax-abdomen. -Profiel van de aanvragende arts voor onderzoeken betreffende het abdomen, wervelkolom en/of sinus. Deze gegevens zijn opgedeeld per provincie en beschikbaar sedert 2006. De discipline van de arts is gemarkeerd door de laatste drie cijfers van het RIZIV-nummer van de arts. Alle disciplines zijn opgedeeld in elf categorieën: huisartsen, orthopedisten, reumatologen, neurochirurgen, fysiotherapeuten, internisten, NKO-artsen, chirurgie, pediaters, urgentiegeneeskunde en andere disciplines. De data zijn vervolgens waar mogelijk genormaliseerd volgens het aantal inwoners per provincie (aantallen volgens Statistiek België, FOD Economie)

9

3. Methodologie

3.2 Prospectieve studie over de aanvragen van artsen in een multicentrische context. 3.2.1 Design, setting en recruiting De studie heeft de opzet van een prospectieve benadering en liep van januari 2011 tot februari 2012. Deze studie geniet de goedkeuring van alle Ethische Comités van elk deelnemend centrum (zie tabel 3). Het Ethisch Comité van het UZ Gent fungeert als centraal Comité (EC 2010/834; Belgisch registratienummer: B670201010189) (Bijlage A). Deze studie genoot van de financiering via het FOD Volksgezondheid op initiatief van het College Radiologie (Voorzitter Dr. C. Delcour). Centra Saint-Luc

Location Bouge

CHU de Charleroi

Charleroi & Montigny-le-Tilleul

AZ Sint-Jan AZ Groeninge Erasme (ULB) UZ Leuven UZ Gent

Brugge Kortrijk Anderlecht Leuven Gent

Responsible Dr. Joris J. Dr. Delcour C. Prof. Dr. Casselman J. Dr. Seynaeve P. Prof. Dr. Avni F. Prof. Dr. Oyen R. Prof. Dr. Verstraete K.

Table 3: Participating centra

Het

onderzoek

wordt

multicentrisch

uitgevoerd

op

de

dienst

Radiologie/Medische Beeldvorming van de deelnemende centra op de afdelingen spoed, conventionele radiologie, CT-scan en MR. De patiënten bieden zich spontaan aan op de dienst tijdens de normale werkuren. Zowel de ambulanten als gehospitaliseerde patiënten kunnen deelnemen. Het recruteren van de patiënten kan op drie manieren gebeuren afhankelijk van de context: -Wanneer de patiënten elektronisch aangemeld worden in het Radiology Information System (RIS), weet de onderzoeker dat er een mogelijke kandidaat is voor de studie. -De technoloog of het secretariaat belt de onderzoeker op als een patiënt zich aanmeldt voor één van de onderzoeken geïncludeerd voor de studie.

10

3. Methodologie

-De lijst van de geplande onderzoeken wordt ’s morgens afgedrukt om het uur van een geplande afspraak te kennen. Deze methoden worden soms gecombineerd gebruikt, afhankelijk van de lokale context.

Er nemen enkel patiënten deel aan de studie waarbij de aanvrager/verwijzer het noodzakelijk acht dat medische beeldvorming wordt uitgevoerd. De patiënten met klachten op abdominaal of lumbaal niveau of klachten ter hoogte van de sinus, waarbij de clinicus het niet opportuun acht om enige beeldvorming te laten uitvoeren, zijn aldus niet opgenomen in deze studie. De volgende patiënten worden geëxcludeerd: -patiënten jonger dan 18 jaar, -niet Nederlands-, Engels- of Franstalige patiënt, -bewusteloze of gedesoriënteerde patiënt, -zeer ernstige pathologie waardoor geringe coöperatie -patiënt reeds geïncludeerd in een andere studie.

Als de patiënt deelneemt aan de studie nadat het radiologische onderzoek werd uitgevoerd (meestal omwille van organisatorische redenen van de dienst), zal er niet gekeken worden naar de resultaten van het onderzoek vooraleer een volledige beoordeling verricht is van de patiënt en de aanvraag door de betrokken onderzoeker. Op die wijze wordt de onderzoeker niet beïnvloed door het resultaat of de radiologische beelden. In totaal waren er 792 (=n’) aanvraagepisodes. Een aanvraagepisode kan meerdere orders voor beeldvorming bevatten voor één patiënt: bijvoorbeeld een aanvraag op eenzelfde dag voor een radiografie van de lumbale wervelkolom, sacro-iliacale gewrichten en CT-scan van de lumbale wervelkolom telt dan drie (=n) onderzoeken van medische beeldvorming tijdens één aanvraagepisode (=n’).

11

3. Methodologie

De patiënt wordt in de dienst zelf opgezocht en wordt geïnformeerd over de studie. Vervolgens wordt er gevraagd om vrijwillig deel te nemen aan de studie. (Informed consent, Bijlage B)

Er is een steekproef genomen in drie van de zeven centra naar de selectiebias: na de normale werkdag wordt de lijst afgedrukt met alle uitgevoerde onderzoeken en wordt bepaald waarom de onderzoeker de patiënt niet heeft kunnen uitnodigen om te deel te nemen aan de studie. De patiënt kan niet deelnemen omdat: - hij niet opdaagt, - hij te ziek is, - hij niet coöperatief is, - hij niet wil meewerken aan de studie omwille van tijdsgebrek, interesse of niet akkoord gaat met de informed consent - hij niet wil wachten op de onderzoeker als die nog bezig is met de vorige patiënt, - hij niet het Nederlands, Frans of Engels machtig is of -familie/kennis van de patiënt wil dat de patiënt niet deelneemt. -de technoloog/secretariaat de onderzoeker vergeet op te bellen als de patiënt er is of de onderzoeker te laat verwittigt, -de onderzoeker niet kan komen omwille van organisatorische redenen, -het intern transport de patiënt al terug heeft meegenomen.

12

3. Methodologie

Hospital 1 Included examinations 142 Refused informed consent 0 Refused cooperation: time 6 Refused cooperation: interest 6 Refused cooperation: no waiting 10 Refused cooperation: family 3 Exclusion Criteria 5 Non-cooperative 2 Language problem 0 Transport problem 7 Researcher not informed 9 Researcher too late informed 26 Researcher occupied 6 Total 222

64,0% 0,0% 2,7% 2,7% 4,5% 1,4% 2,3% 0,9% 0,0% 3,2% 4,1% 11,7% 2,7%

Hospital 2

Hospital 3

Total Mean

92 1 8 4 8 6 11 0 4 6 11 18 4

53,2% 104 0,6% 2 4,6% 6 2,3% 12 4,6% 9 3,5% 4 6,4% 8 0,0% 2 2,3% 1 3,5% 2 6,4% 9 10,4% 27 2,3% 6

54,2% 1,0% 3,1% 6,3% 4,7% 2,1% 4,2% 1,0% 0,5% 1,0% 4,7% 14,1% 3,1%

338 57,6% 3 0,5% 20 3,4% 22 3,7% 27 4,6% 13 2,2% 24 4,1% 4 0,7% 5 0,9% 15 2,6% 29 4,9% 71 12,1% 16 2,7%

100% 173

100% 192

100%

587

100%

Table 4: Selection of patients. Uit de bovenstaande tabel kan er besloten worden dat 57,6% patiënten van de uitgevoerde onderzoeken effectief hebben deelgenomen aan de studie. Nietdeelname is in 20,1% van de gevallen te verklaren door patiënt-gerelateerde redenen. In 22,3% van de gevallen wordt deelname door organisatorische moeilijkheden verhinderd. Vergelijkbare redenen zijn geregistreerd bij alle diensten die deelnamen aan de steekproef.

3.2.2 Anamnese en klinisch onderzoek met de aanbevelingen als basis

Bij iedere patiënt die vrijwillig wil meewerken aan de studie, wordt door de onderzoeker een nieuwe anamnese en een nieuw klinisch onderzoek verricht, aan de hand van een sjabloon. (Bijlage C) De sjabloon is herwerkt op basis van voorgaande studies op de dienst (Kiendys 2007; Vergauwen 2007; Verkest 2007; Hoste 2011) en de aanbevelingen door het RIZIV en het Consilium Radiologie, en aangevuld met in de literatuur beschikbare gegevens bekomen via pubmed, guidelines.gov en acr.org om de invalshoek te verbreden.

13

3. Methodologie

Figure 2: Flowchart of methodology

A. De nationale aanbevelingen De aanbevelingen voor het gebruik van medische beeldvorming zijn ontworpen door het RIZIV en het Belgische Consilium Radiologicum. De oorspronkelijke versie dateert van 2002 en is opgesteld door de European Association of Radiology (EAR 2002). Die Europese aanbevelingen vinden op hun beurt hun wortels bij de adviezen van de Royal College of Radiologists, London. Die laatste zijn geüpdatet door onder andere de Société Française de Radiologie (SFR) en Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire (SFBMN). Om de clinicus in de aanvraag te ondersteunen zijn er (inter-)nationale aanbevelingen gelanceerd over diverse domeinen in de radiologie. Field en Lohr hebben ‘aanbevelingen’ beschreven als: …systematisch opgestelde aanwijzingen om artsen en patiënten te helpen in specifieke klinische situaties de juiste beslissingen met betrekking tot de gezondheidszorg te nemen...(Field and Lohr 1992) Het Belgische Consilium Radiologicum gaat verder:

14

3. Methodologie

Een richtlijn is dus geen strenge inperking van het klinisch handelen, maar een aanwijzing voor optimaal handelen waaraan de behoeften van elke afzonderlijke patiënt moet worden getoetst. Bovendien moet men zich in het dagelijkse gebruik aan de lokale omstandigheden aanpassen, aangezien de verschillende technieken niet overal beschikbaar zijn.(Consilium 2010) Een kleine kanttekening bij het woordgebruik van het Consilium Radiologicum is noodzakelijk. Het Consilium beschrijft een ‘aanbeveling’ als een ‘richtlijn’. Een richtlijn heeft echter een beteugelender inhoud dan ‘aanbeveling’ en het woord zou de illusie opwekken dat het moeilijk is om af te wijken van de ‘richtlijn’ of ‘regel’. Daardoor zou dus de diagnostische vrijheid van de arts kunnen beperkt worden. Een ‘aanbeveling’ is meer een advies en staat toe om af te wijken van de ‘standaard’. Het Consilium wijst erop dat de richtlijnen zijn bedoeld om verwijzende artsen te helpen optimaal gebruik te maken van medische beeldvorming. Door het gebruik van dergelijke aanbevelingen kan men verwachten dat het aantal verwijzingen voor minder aangewezen onderzoeken zal dalen en daarmee ook de blootstelling aan ioniserende straling om medische redenen. Dit is echter niet het hoofddoel van deze publicatie, wel het verbeteren van de klinische praktijk. Het Folium Radiologicum gradeert de indicatiestelling als volgt: 1. Geïndiceerd. Hiermee wordt het onderzoek of de onderzoeken aangeduid die naar verwachting het zinvolst zijn voor de klinische diagnose en het te volgen beleid. 2. Gespecialiseerd onderzoek. Het betreft hier complexe of dure onderzoeken die doorgaans alleen verricht zullen worden als de resultaten van het beeldvormend onderzoek onontbeerlijk zijn voor de keuze van het therapeutisch beleid. 3. In eerste instantie niet geïndiceerd. Dit omvat situaties waarbij de ervaring heeft geleerd dat het klinische probleem doorgaans vanzelf verdwijnt; in dat geval beveelt het Consilium aan om het onderzoek drie à zes weken uit te stellen en het alleen te verrichten als de symptomen dan nog steeds bestaan. 4. Als routine niet geïndiceerd. Het onderzoek in kwestie wordt niet aanbevolen in de beschreven klinische context. De aanbevelingen, alhoewel "evidence based", zijn niet 15

3. Methodologie

absoluut. Bijgevolg kan dit onderzoek uitgevoerd worden als de arts hiervoor overtuigende argumenten heeft. 5. Niet geïndiceerd. Er zijn geen redelijke argumenten of het is zelfs af te raden om dit onderzoek uit te voeren. Bestraling van het ongeboren kind moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Soms is de vrouw er zich niet van bewust dat ze zwanger is. Het is de verantwoordelijkheid van de arts dergelijke patiënten te detecteren. (Consilium 2010)

Deze classificatie is gebruikt om de onderzoekssubjecten (lumbale wervelkolom, abdomen en sinus) van de aanvraagepisode te beoordelen qua indicatiestelling.

Deze studie heeft gebruik gemaakt van de aanbevelingen van het Consilium voor hoofd (hoofdstuk A), wervelkolom (hoofdstuk C), bewegingsapparaat (hoofdstuk D), gastrointestinaal stelsel (hoofdstuk G), urogenitaal stelsel (hoofdstuk H), trauma (hoofdstuk K) en kanker (hoofdstuk L). De pagina’s van toepassing voor deze studie zijn opgenomen als bijlage (Zie bijlage D tot J). Alle aanvraagepisodes zijn ingedeeld volgens de symptomen of pathologie (eerste kolom van de tabel, zie bijlages). De aanvraagepisodes waarvoor er in de aanbevelingen geen indicatie was weer te vinden, of dat er geen andere klinische redenen zijn, zijn geclassificeerd onder de indicatie ‘0’. Andere aanvraagepisodes hebben de indicatie ‘1’ gekregen: geen indicatiestelling teruggevonden in de aanbevelingen, maar het kan ook niet als ‘0’ geclassificeerd worden omdat er in de literatuur voldoende aanwijzingen zijn en/of klinisch genoeg argumenten zijn om toch beeldvorming aan te vragen. Op die manier wordt er getracht om tegemoet te komen aan de kritiek dat de aanbevelingen nog niet compleet zijn omdat vaak voorkomende indicaties nog niet vermeld werden.

Ter illustratie: Gebruik van radiografie en/of CT bij follow-up na een lumbale fusie (niet posttraumatische). Dit is (nog) niet opgenomen in de Belgische aanbevelingen, terwijl het wel noodzakelijk is. In het UZ Gent gebeurt de follow-up bijvoorbeeld op de afdeling orthopedie als volgt: -referentieradiografie na operatie (Anteroposterieur en profiel) -week 6: radiografie (Anteroposterieur en profiel)

16

3. Methodologie

-maand 3: radiografie en afhankelijk van het resultaat ervan nog een CT-scan (met axiale, sagitale en coronale reconstructies). Het uitvoeren van de CT-scan hangt af van de kwaliteit en zichtbaarheid van de botingroei zichtbaar op de radiografie. -maand 6: CT-scan (met reconstructies): beoordeling botingroei in de cages. -na 1 jaar: controle radiografie (Anteroposterieur en profiel) Bij een cervicale fusie wordt de CT-scan na drie maanden achterwege gelaten, een radiografie is doorgaans voldoende. Het radiografisch beleid na een lumbale fractuur houdt in dat er na dag één postoperatief een referentieradiografie wordt uitgevoerd, na zes weken een controleradiografie en na drie maanden een controleradiografie en CT-scan met reconstructies. Eventueel wordt er na zes maanden bijkomende beeldvorming uitgevoerd indien er na drie maanden onvoldoende beenderige overbrugging zichtbaar is. Dit beleid is echter de persoonlijke opinie van een deskundige. (Bron: Prof. Dr. Poffyn B., Dienst Orthopedie, UZ Gent) In de literatuur kan hiervoor wel een zekere evidentie gevonden worden. Berquist beschouwt de referentieradiografie (dag één na operatie) als essentieel. Een radiografie is de ideale techniek in follow-up om mogelijke complicaties op te sporen (verandering van positie, falende instrumentatie). CT-scan kan in drie dimensies de positie tonen van het materiaal (bv. pedikelschroeven), alsook alignatie van de wervelkolom en het spinaal kanaal (bv. positie van fragmenten). Het is bovendien dé techniek om pseudoartrose te detecteren. Het is van belang om de resultaten telkens te vergelijken met voorgaande uitgevoerde beeldvorming. Het duurt gemiddeld zes tot negen maanden vooraleer een vaste fusie van de botent zichtbaar is op radiografie.(Berquist 2006)

B. I.

De aanbevelingen per onderzoekssubject

Lage rugpijn

Lage rugpijn is een van de meest voorkomende klachten waarvoor de huisarts wordt geconsulteerd. Ongeveer 70% van de mensen zullen minstens éénmaal in hun leven met rugklachten worden geconfronteerd. De meeste klachten verdwijnen bij 90% van de patiënten echter binnen de zes weken. Daarbij is beeldvorming dus overbodig. Het is belangrijk om te weten dat meer dan 50% van de patiënten met ischias of milde

17

3. Methodologie

neurologische deficieten eveneens spontaan recupereren. Slecht in 5 à 10% van de gevallen is chirurgie noodzakelijk. (Humphreys, Eck et al. 2002) In de literatuur zijn heel wat aanbevelingen gepubliceerd met, op een paar nuances na, dezelfde

boodschap.

Als

basisprincipe

wordt

aangenomen

dat,

bij

de

presentatie/verschijning van lage rugpijn, beeldvorming vaak overbodig is. 'Rode vlag'symptomen vormen hierop de uitzonderingen. Beeldvorming van de lage rug gebeurt zeker niet routinematig. Als de arts toch beeldvorming wenst aan te vragen, omdat de patiënt bijvoorbeeld al langer dan een half jaar chronische lage rugpijn heeft, wordt als eerste onderzoek een radiografie aanbevolen en het resultaat af te wachten.

18

3. Methodologie

Figure 3: Flowchart of lower back pain. Based on a combination of different recommendations found in literature. Bij een vermoeden van bijvoorbeeld een discopathie kan de arts nadien een MR aanvragen om het verder klinisch beleid af te stemmen. MR is immers dé keuze als gespecialiseerd onderzoek voor pathologie van de wervelkolom. In het Belgische Folium Radiologicum wordt aanbevolen om een MR-onderzoek bij chronische lage rugpijn toch nog altijd te laten voorafgaan door een conventionele radiografie (07C). Tenzij er een plots cauda equina syndroom optreedt of er zich plotse progressieve neurologische deficieten presenteren in de 19

3. Methodologie

onderste ledematen, dan is MR bij voorkeur het eerste onderzoek. Afhankelijk van de vermoedelijke oorzaak kan de specialist bijkomende beeldvorming aanvragen (bijvoorbeeld bij indeukingsfractuur met verplaatsing van het botelement van het wervellichaam naar posterieur in het spinaal kanaal), indien dit is medebepalend is voor het therapeutisch beleid. Ook omgekeerd zijn er argumenten om een MR uit te voeren bij aanwezigheid van rode vlaggen want een radiografie kan vals negatief zijn (lage sensitiviteit). Een metastase of infectie kan immers aanwezig zijn, maar (nog) niet radiografisch zichtbaar zijn. Het klinische beeld bij ‘rode vlag’-symptomen includeert: -het klinisch beeld van een cauda equina syndroom, -progressieve neurologische deficieten in een van de onderste ledematen, -vermoeden van een infectie (spondylodiscitis, ziekte van Pott …) -vermoeden van een (gemetastaseerde) tumor -argumenten voor een fractuur bij trauma of osteoporotische patiënt. Het algemeen beleid van lage rugpijn in de eerste lijn is weergegeven in een zelfontwikkelde flowchart (figuur 3) gebaseerd op elementen uit de literatuur. (Humphreys, Eck et al. 2002; van Tulder, Becker et al. 2006; Chou, Qaseem et al. 2007; Davis, II et al. 2008; Consilium 2010; Dagenais, Tricco et al. 2010) Algemeen kan men stellen dat beeldvorming niet te verkiezen is bij aspecifieke lage rugpijn indien er geen duidelijke indicaties zijn van mogelijke ernstige pathologie (rode vlaggen!) of radiculair syndroom. Voor een CT-scan zijn er slechts weinig indicaties in de beeldvorming van de wervelkolom. Deze techniek gaat bovendien gepaard met een hoge dosis ioniserende straling voor de patiënt. De overblijvende indicaties zijn (1) contra-indicatie aanwezig voor een MR-onderzoek2, (2) ter evaluatie van de botstructuren bij (complexe) fractuur en (3) follow-up na wervelkolomchirurgie voor fusie-of prothesemateriaal of ter evaluatie van pseudoartrose. (van Tulder, Becker et al. 2006) Een studie van Bouwmeester et al. In 2009 heeft aangetoond dat de kwaliteit van de aanbevelingen aangaande lage rugpijn zijn verbeterd sinds 2004. De verscheidene aanbevelingen zijn inhoudelijk bovendien allemaal sterk vergelijkbaar.(Bouwmeester, van Enst et al. 2009) 2

Nuttige website ter evaluatie van contra-indicaties van een MR-onderzoek: http://www.mrisafety.com/

20

3. Methodologie

De ‘gele vlaggen’ zijn de psychosociale risicofactoren op het ontwikkelen of het in stand houden van chronische lage rugpijn. Deze kunnen het herstel belemmeren. Voorbeelden hiervan zijn: -geloven dat activiteit slecht is voor het genezingsproces -ziektegedrag -depressieve gemoedstoestand, sociaal isolement -problemen op het werk of weinig voldoening op het werk -overbeschermende gezinsleden -… Het is van belang om deze factoren te inventariseren omdat ze een invloed kunnen hebben op ‘fysieke’ genezingsproces met gevolgen voor o.a. de ziekteduur, quality-of-life, absenteïsme en algemene psychische toestand van de patiënt. (Kendall, Linton et al. 1997) Lage rugpijn is voor de beleidsmakers een belangrijk item. Lage rugpijn gaat immers gepaard met grote lasten en kosten voor de maatschappij. Het Research Directorate General van de Europese Commissie heeft een Europese werkgroep opgericht voor de ontwikkeling van Europese evidence-based aanbevelingen voor acute en chronische lage rugpijn in eerste lijn. Er zijn ook aanbevelingen ontwikkeld voor bekkengordelpijn en ter preventie van lage rugpijn. (van Tulder, Becker et al. 2006)

21

3. Methodologie

II.

Spondyloartropathie en reumatoïde artritis

Medische beeldvorming van wervelkolom en voeten maakt deel uit van de diagnostische uitwerking en follow-up van spondyloartropathie en reumatoïde artritis. Onder de noemer van het concept spondyloartropathie vallen de volgende ziektebeelden: spondylitis ankylosans, psorias artritis, reactieve spondyloartropathie, spondyloartritis in associatie met inflammatoire

darmziekte

(IBD)

en

ongedifferentieerde

spondyloartritis.

Het

gemeenschappelijk ziektebeeld van spondyloartropathie is inflammatoire rugpijn, perifere artritis, enthesitis en anterieure uveïtis. Onder het begrip inflammatoire rugpijn valt de chronische lage rugpijn (meer dan 12 weken) en is enkel geldig als de klachten zich voor het eerst manifesteren onder de 45 jaar. Bovendien moeten aan drie van de vier volgende criteria worden voldaan: (1) ochtendstijfheid (meer dan 30 minuten), (2) wakker worden door lage rugpijn in de tweede helft van de nacht, (3) geen verbetering van de klachten in rust, wel verbetering met activiteit en (4) wisselende (links, rechts) gluteale pijn die uitstraalt van de buitenzijde van de dij tot in de knie (la sciatique en bascule). Er bestaan verscheidene diagnostische criteriasystemen voor spondyloartropathie. Het systeem van de Europese spondyloartropathiestudiegroep (ESSG) legt vooral de nadruk op het brede spectrum spondyloarthropathie. (Dougados, van der Linden et al. 1991) De Romecriteria die later gewijzigd zijn naar de New York-criteria, zijn klinisch bruikbaarder voor de diagnose van spondylitis ankylosans. Eén van de criteria is de aanwezigheid op radiografie van bilaterale sacroiliitis van graad 2 of meer, ofwel unilaterale sacroiliitis graad 3 of 4. (van der Linden, Valkenburg et al. 1984) Verscheidene publicaties raden aan om een radiografie van de sacroiliacale gewrichten als eerste beeldvormingsonderzoek te verrichten. Conventionele radiografie heeft een hogere sensitiviteit dan MR voor structurele veranderingen, maar MR is wel veel gevoeliger voor inflammatie bij patiënten met normale bevindingen op radiografie. Bij een goede klinische praktijk zou dus eerst een radiografie worden verricht. Indien het resultaat negatief is en er toch voldoende argumenten zijn voor spondyloartropathie, kan een MR-onderzoek verricht worden.(Heuft-Dorenbosch, Landewe et al. 2006; Guglielmi, Scalzo et al. 2009) Reeds 30% van de mensen in vroeg stadium van de ziekte hebben radiografisch zichtbare veranderingen. De typische syndesmofyten zijn meestal nog niet radiografisch zichtbaar in een vroeg (asymptomatisch) stadium. (Braun and

22

3. Methodologie

Sieper 2006) Radiografieën van atypische gewrichten vormen geen indicatie (10D). (Consilium 2010) Reumatoïde artritis is erosieve artritis die zich bilateraal presenteert. Voorkeursplaatsen in afnemende frequentie zijn de metacarpofalangeale gewrichten, proximale interfalangeale gewrichten, polsen, metatarsofalangeale gewrichten, schouders, knieën, ellebogen, enkels, midtarsale gewrichten, heupen en cervicale wervelkolom. In de diagnostiek staat de radiografie van handen en voeten centraal. Alhoewel de radiografie van de handen normaal kan zijn bij symptomatische klachten, kan de radiografie van de voeten bij symptomatische handen reeds afwijkingen vertonen bij het (asymptomatische) metatarsofalangeaal Vgewricht (Consilium 2010). Tussen de atlas (C1) en de axis (C2) is er synovium en kapsel aanwezig. De daar ontwikkelde pannus bij inflammatie kan het bot en ligamenten aantasten, waardoor (sub)luxaties kunnen ontstaan. Ter hoogte van het articulatio atlantodentalis kunnen er ook erosies van het bot en ruptuur van de ligamentum transversum atlantis ontstaan. Een densfractuur met eventuele luxatie is eveneens mogelijk. Regelmatige radiografische controle van de atlantodentale en atlantoaxiale gewrichten is derhalve aangewezen omdat de complicaties niet gering kunnen zijn. Een radiografie is bij een gekende reumatoïde artritis geen overbodige luxe preoperatief wegens de mogelijks risicovolle intubatie. Een tweejaarlijkse controle is om de voorgaande redenen aanbevolen. (Sommer, Kladosek et al. 2005; Mielants 2008)

23

3. Methodologie

III.

Rhinosinusitis

Sinusitis of de meer correcte term ‘rhinosinusitis’ is een ernstig probleem in de maatschappij met een vermindering van de quality of life en een grote financiële weerslag. Jaarlijks zouden 16% van de volwassenen te maken hebben met rhinosinusitis. (Anand 2004) Het stijgend aantal klachten van rhinisinusitis heeft onder andere te maken met de stijgende prevalentie van allergische rhinitis.

Rhinosinusitis wordt gedefinieerd als Inflammatie van de neusmucosa en de paranasale sinussen met twee of meer symptomen waarvan één nasale congestie en/of nasale afscheiding (anterieur of posterieure drip):

-faciale druk of pijn -vermindering of verlies van geur

En bovendien zijn endoscopische tekenen van : -nasale poliepen en/of -mucopurulente afscheiding van voornamelijk de middelste meatus en/of -oedeem/mucosale obstructie van voornamelijk middelste meatus En/of wijziging op CT beeldvorming: -mucosale verandering aan het osteomeataal complex en/of sinussen.

Rhinosinusitis kan onderverdeeld worden in verschillende types op basis van de duur van de klachten: acuut (<12 weken symptomen versus chronisch ≥12weken symptomen). (Fokkens, Lund et al. 2007; Fokkens, Lund et al. 2012).

Bij acute rhinosinusitis biedt beeldvorming geen extra informatie.(Hansen and Lund 2011) Uitzonderlijk kan beeldvorming gebeuren bij zeer ernstige pathologie en argumenten voor complicaties bij immuno-gecompromitteerde patiënten.

Het gebruik van radiografie voor diagnose bij acute of chronische sinusitus is niet nuttig door de vele vals positieve en negatieve resultaten. Bovendien levert deze weinig specifieke informatie op in vergelijking met andere technieken. (Jonas and Mann 1976; McAlister, Lusk et al. 1989; Iinuma, Hirota et al. 1994) 24

3. Methodologie

Symptomatologie alleen heeft een sensitiviteit van 89% en specificiteit van 12%. In een recente studie is aangetoond dat 40% van de patiënten met symptomen bij een CTonderzoek negatief zijn voor die tekenen van sinusitis . (Ferguson, Narita et al. 2012) Een andere studie toonde bovendien aan dat er in een controlegroep (totaal n=202; controle n=24) 31% van de symptoom-negatieve groep een positieve CT-scan had. (Bhattacharyya and Lee 2010)

Gemiddeld zou er in Europa een prevalentie zijn 10,9% van chronische rhinosinusitis volgens de criteria van de European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. (Tomassen, Newson et al. 2011) Deze paper verwijst naar symptomatologie als diagnose voor chronische sinusitis in de eerste lijn. CT kan echter niet beschouwd worden als de belangrijkste stap in de diagnosestelling behalve bij unilaterale pathologie en alarmsymptomen. CT kan echter wel de pathologie en de endoscopische bevindingen bevestigen na falen van therapie in eerste lijn. Het gebruik van CT-scan voor sinuspathologie is de laatste 30 jaar vertwintigvoudigd en in het kader van het ALARA-principe (As Low As Reasonably Achievable) zijn er protocols ontwikkeld voor lagere dosis met dezelfde of zelfs betere

resolutie. (McCollough, Primak et al. 2009; Summers 2010; Hodez, Griffaton-Taillandier et al. 2011; Schell, Bauer et al. 2011) Bovendien is de technologie van de conebeam CT (CBCT) de laatste decennia sterk ontwikkeld met nog lagere patiëntendosis. Bovendien kan CBCT de paranasale sinussen weergeven in een zeer goede resolutie.(Zoumalan, Lebowitz et al. 2009; Fokkens, Lund et al. 2012)

De Belgische aanbevelingen volgen deze literatuur volledig voor zowel de acute (15A) als voor de chronische rhinosinusitis (16A). (Consilium 2010)

25

3. Methodologie

IV.

Coloncarcinoom

Het Belgische Consilium beveelt in het geval van kanker een initiële radiografie van de thorax aan als referentieonderzoek, wat nadien gemakkelijk kan worden herhaald. De blootstelling aan medische ioniserende straling is in deze context minder relevant. Bovendien moet er rekening worden gehouden met tal van follow-uponderzoeken in het kader van trialprotocollen en niet om zuiver klinische redenen. De follow-up wordt dan bepaald door het protocol dat gebaseerd is op voorgaande studies en expert opinions. Maligniteiten worden doorgaans multidisciplinair behandeld en daardoor kunnen diagnose, stadiëring en follow-up in belangrijke mate afwijken van het klassieke zorgpad van de pathologie.

Het Belgische Consilium heeft nochtans een basisschema voor verschillende maligniteiten opgesteld (Appendix J). Aangezien de grote diversiteit van mogelijke abdominale maligniteiten wordt alleen de voornaamste maligniteit verder uitgewerkt: coloncarcinoom. In het geval van stadiëring van het coloncarcinoom wordt een bariumclysma vooropgesteld indien de coloscopie faalt. Als alternatief kan een virtuele CT colonografie verricht worden. CT is aangewezen bij stadiëring en de verdere uitwerking van de N-(lymfenodi) en M(metastasen)-status. Bij een rectumcarcinoom is MR aangewezen voor T- en N-stadiëring.

In de follow-up wordt CT vooropgesteld bij vermoeden van abdominaal of pelvisch recidief en hepatische- en longmetastasen. Een gericht MR of PET onderzoek is aangewezen in geselecteerde gevallen. Het Consilium doet echter geen voorstellen voor het interval en de termijn van de follow-up. (Consilium 2010)

In de literatuur zijn er interessante aanbevelingen te vinden van de American Society of Clinical Oncology (ASCO) betreffende de follow-up. Deze zijn opgesteld door een expertpanel uitgaande van drie meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) bij colon- en rectumcarcinoom. Anamnese en klinische onderzoek om de drie à zes maanden vormen de basis gedurende drie jaar. Het vierde en vijfde jaar na het vaststellen wordt om de zes maanden een anamnese en klinisch onderzoek verricht. Om de drie maanden postoperatief dient carcino-embryonaal antigen (CEA) bepaald te worden en dit gedurende de eerste drie jaar. 26

3. Methodologie

Qua beeldvorming beveelt het ANCO een jaarlijkse CT thorax-abdomen aan gedurende drie jaar voor patiënten met hoger risico op herval en indien een curatieve operatie nog een therapeutische optie blijft. Coloscopie wordt aangeraden vanaf drie jaar na operatie en herhaling om de vijf jaar als het resultaat normaal is.

Studies hebben uitgewezen dat er een overlevingsvoordeel (25% lagere mortaliteit) is bij opvolging met CT abdomen door de chirurgie voor gedetecteerde levermetastasen.(Chau, Allen et al. 2004) Radiografie van de longen, compleet bloedonderzoek en leverfunctietesten worden niet aangeraden. Het standpunt van de radiografie en CT van de thorax wordt nog verder besproken in het hoofdstuk Discussie.

V.

Acute abdominale pathologie

Het Belgische Consilium heeft in hoofdstuk G van de aanbevelingen reeds 35 pathologische abdominale situaties vermeld. Als voorbeeld wordt het vermoeden van appendicitis beschreven bij rechter fossa pijn. Appendicitis blijft in de eerste plaats een klinische diagnose waarbij geen beeldvorming vereist is bij een duidelijk klinisch beeld. Maar helaas is er vaak een onduidelijk klinisch beeld zoals een atypisch pijnpatroon en onduidelijke bloedwaarden. Dan kan beeldvorming een uitweg bieden om het vermoeden te bevestigen of te ontkrachten. Een studie in Nederland heeft immers aangetoond dat er jaarlijks 2500 onnodige appendectomieën worden uitgevoerd.(Bakker, Go et al. 2010)

Het Consilium vermeldt in de aanbevelingen betreffende abdominale infectie (25G): ‘Echografie wordt vaak het eerst uitgevoerd. Erg goed voor evaluaties van infecties in het supramesocolisch of pelvisgebied. CT is beter voor lokaliseren of uitsluiten van infectie, zeker in de post-operatieve periode. Bij vermoeden een compliceerde appendicitis of een diverticulitis geniet CT de voorkeur.’ De plaats voor echografie en CT is niet echt afgelijnd bij een onduidelijk beeld van appendicitis door het Consilium, maar er bestaan wel overzichtelijke diagnostische algoritmes. 27

3. Methodologie

Poletti et al. en Bakker et al. stelden elk een gelijklopend algoritme op voor diagnose van appendicitis. In veel huidige klinische situaties wordt in geval van twijfel onmiddellijk overgegaan tot CT omdat dit onderzoek het gemakkelijkst is uit te voeren en er dan een volledig gedetailleerd beeld van het abdomen bestaat. Bovendien is CT niet operatordependent zoals echografie, kan de radioloog blijven verder werken aan het werkstation en biedt dit mogelijkheden voor telediagnose. De laatste jaren eist echografie zijn plaats meer op bij de uitwerking van appendicitis door het groeiend bewustzijn van de radioprotectie bij arts én patiënt met dikwijls een jonge leeftijd. Beide algoritmes starten met echografie voor de uitwerking van de klachten. Indien het resultaat van de echografie conclusief was, positief of negatief met weinig klinisch vermoeden, of indien er een alternatieve diagnose kan worden gesteld, wordt er geen CT meer uitgevoerd. Indien echografie niet-conclusief was, wordt een CT met contrast uitgevoerd. Dit algoritme van Poletti had in de studie een sensitiviteit van 98,8% en een specificiteit van 96,83% (n=183).(Poletti, Platon et al. 2011) Bakker daarentegen raadt wel CT aan bij een negatief onderzoek.(Bakker, Go et al. 2010)

3.2.3. Beoordeling van de guidelines – tweede observer Van iedere aanvraagepisode wordt bepaald per onderzoek welk geïndiceerd is of niet, en welk alternatief onderzoek eventueel geïndiceerd is. Bij de beoordeling hiervan wordt geen rekening gehouden met het resultaat van het uitgevoerde onderzoek.

Op de verzamelde data is er een gerandomiseerde steekproef verricht van 130 aanvraagepisodes waarbij deze aanvragen tevens beoordeeld zijn door een tweede observer-radioloog met meer dan 25 jaar ervaring in het vakgebied. Hiervan zal ook de interobservervariabiliteit berekend worden.

De aanvraagepisodes (n=120) van het Universitair Ziekenhuis van Leuven, zijn gerecruteerd door Drs. Terryn P. De verzameling van deze gegevens is volledig gelijklopend gebeurd: Drs. Terryn heeft een opleiding gekregen bij 28

3. Methodologie

de hoofdonderzoeker in methodologie van dit onderzoek en de gegevens zijn verwerkt in dezelfde dataset. Deze aanvraagepisodes zijn ook beoordeeld door de hoofdonderzoeker. De beoordeling van de Leuvense onderzoeker is beschouwd als tweede observer waarvoor tevens een interobservervariabiliteit is berekend.

3.2.4. Dosisanalyse Het Consilium vermeldt ook bij ieder onderzoek wat de specifieke effectieve dosis is. Daarvoor hanteren ze vijf klassen (0 tot IV) waarbij de laagste klasse(0) geen dosis inhoudt (bijvoorbeeld echografie of MR), en de hoogste klasse (IV), logischerwijs de hoogste specifieke dosis aanduidt (bijvoorbeeld PET-CT).(Consilium 2010) In dit onderzoeksproject zal de dosis per aangevraagd radiologisch onderzoek apart worden uitgerekend aan de hand van minimale en maximale gemiddelde specifieke effectieve dosis gevonden in de literatuur.(Hart D and B 2002; Mettler, Huda et al. 2008; UNSCEAR 2008; Zoumalan, Lebowitz et al. 2009) Als bijlage is er een overzicht opgenomen. (Bijlage K)

In vijf van de zeven deelnemende centra is per CT-onderzoek de CTDIvol en DLP (mGy.cm) uit het dose report geëxtraheerd. Er zijn in de literatuur verscheidene softwarepakketten beschreven die vanuit geregistreerde CTDIvol- en DLP-waarden de effectieve dosis berekenen (uitgedrukt in mSv). Het is essentieel te weten welke organen of regio tijdens elke scanfase zijn bestraald om dit te berekenen, want de gevoeligheid voor ioniserende straling is afhankelijk van het type weefsels zoals weergegeven in tabel 2. (Huda, Ogden et al. 2008) Een uitgebreide dosisevaluatie valt echter buiten het bestek van

deze studie.

29

3. Methodologie

3.2.5 Financiële analyse Er wordt bij iedere aanvraagepisode voor elk uitgevoerd onderzoek berekend wat de kostprijs is. Hierbij wordt rekening gehouden met artikel 17 van het Koninklijk Besluit van 14 september nomenclatuur

van

de

1984

tot

vaststelling

van

de

geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte

verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (‘Tekst van de nomenclatuur’,

Hoofdstuk

V

‘Speciale

technische

geneeskundige

verstrekkingen’, artikel 17 en 17bis.). Dezelfde manier van berekenen wordt toegepast om de kosten te evalueren bij theoretische toepassing van de aanbevelingen. De kostprijs van het medische beeldvormingsonderzoek wordt berekend aan de hand van de rondzendbrief VI (3910/950) van 22 december 2010 van het RIZIV. Alle instellingen in deze studie zijn als geaccrediteerd beschouwd. Om een exacte kostprijs te berekenen worden alle kosten van het onderzoek in rekening gebracht (inclusief de consultancehonoraria en de forfaits). De volgende nomenclatuurnummers zijn in acht genomen: -het specifieke nomenclatuurnummer van het

te onderzoeken lichaamsdeel of de te

onderzoeken lichaamsdelen, ingedeeld volgens artikel 17. Dit artikel beschrijft allerlei voorwaarden betreffende combinaties van onderzoeken en het aanrekenen ervan. Indien bijvoorbeeld tijdens één aanvraagepisode zowel lumbale wervelkolom als sacroiliacale gewrichten worden aangevraagd, mag alleen de lumbale wervelkolom aangerekend worden aan de patiënt/ het RIZIV. Voor deze studie wordt er echter rekening gehouden met beide situaties: indien de aanvraagepisode gebruikt wordt voor een dosiscalculatie zal zowel de dosis van de sacroiliacale gewrichten als de lumbale wervelkolom gebruikt worden; bij de financiële analyse zal in casu alleen de kostprijs van de lumbale wervelkolom aangerekend worden. -nummer 460795: Consultancehonorarium voor de geaccrediteerde radioloog in een ambulante setting. Dit mag onder andere aangerekend worden bij ieder CT- en MRonderzoek tijdens dit project van toepassing. -nummer 460821: Consultancehonorarium voor de geaccrediteerde radioloog bij patiënt in gehospitaliseerde setting. Dit honorarium mag eenmaal per opname aangerekend worden. 30

3. Methodologie -nummer 461016: Forfaitair honorarium per voorschrift en per dag in een ambulante setting voor onder andere alle CT- en MR-onderzoeken die van toepassing zijn in deze studie. -nummer 460972: Forfaitair honorarium per voorschrift en per dag voor alle technische verstrekkingen inzake medische beeldvorming van artikel 17 § 1 die ambulant worden uitgevoerd behoudens wanneer minstens één van de verstrekkingen vermeld onder 461016 of 460994 uitgevoerd wordt. Geen enkele aanvraagepisode maakt gebruik van nomenclatuurnummer 460994 tijdens deze studie.

De berekeningswijze met de nomenclatuur gebeurt als volgt: -ambulante radiografie: forfait per voorschrift en per dag (460972), vermeerderd met de nomenclatuurnummers van de onderzoeken

-gehospitaliseerde radiografie: alleen nomenclatuurnummers van het onderzoek zelf -ambulante CT-scan of MR-onderzoek: forfait per voorschrift en per dag (461016), geaccrediteerde consultance forfait ambulant (460795) en de nomenclatuur van het onderzoek. -gehospitaliseerde CT-scan of MR-onderzoek: geaccrediteerde consultance forfait ambulant (460821) en de nomenclatuur van het onderzoek. Bij de analyse worden enkel de honoraria bestudeerd. Er wordt dus geen rekening gehouden met rechthebbenden zonder of met (Omnio-statuut) voorkeurregeling. Met het nomenclatuurnummer 460784 ‘forfaitair honorarium inzake medische beeldvorming per opneming’ (dat bovendien variabel is per instelling) wordt in deze studie geen rekening gehouden , want of een onderzoek meer of minder wordt uitgevoerd, zal geen effect hebben op dit honorarium. Een detail van de honoria kan teruggevonden worden als bijlage L.

31

3. Methodologie

3.3 Steekproef kennis guidelines en radioprotectie In het kader van dit onderzoek is het tevens opportuun om te weten hoe het gesteld is met de kennis van de aanbevelingen en de radioprotectie van de aanvragende arts. Hiervoor is een kleine verkennende studie opgezet in het UZ Gent. De deelnemende artsen zijn assistent-specialist-in-opleiding van het eerste, tweede of derde master-na-master. Er is een elektronische kennistest opgesteld op het Telerad-platform in verband met radioprotectie (9 vragen op totaal 13 punten) en de kennis van de aanbevelingen (16 vragen op totaal 25 punten). De vragen zijn consulteerbaar als bijlageL. Er is ook een korte elektronische enquête afgenomen in verband met ‘de aanvraag van medische beeldvorming’. Deze enquête wordt besproken in hoofdstuk 6.

Figure 4: Example of knowledge question about the Ottowa Ankle Rules recommendations.(Stiell, McKnight et al. 1994)

32

4. Positionering van de medische beeldvorming

4. Positionering van de medische beeldvorming 4. Positionering van de medische beeldvorming

4.1. Uitgaven (Nationaal) De globale uitgaven zijn de boekhoudkundige en statistische gegevens over de uitgaven voor alle prestaties die terugbetaald worden door de ziekteverzekering, verzameld door de Afdeling Actuariaat en Budget van de Dienst geneeskundige verzorging van het RIZIV. Alleen de gegevens van 2006 tot en met 2009 waren beschikbaar voor deze studie. Indien er rekening wordt gehouden met de demografische wijzigingen3, kan tussen 2006 en 2009 een stijging van de gemiddelde uitgaven vastgesteld worden met 21,3% voor België waarbij 17,2% voor Brussel, 22,3% voor Vlaanderen en 20.8% voor Wallonië. (RIZIV 2011) Indien hetzelfde wordt toegepast op de toegeleverde data van de uitgaven voor medische beeldvorming die onder artikel 17 en artikel 17 bis vallen en de kosten vervolgens normaliseren volgens de demografie, is er een stijging merkbaar van 22,1% (niet-genormaliseerd bedraagt de stijging 24,9%). Over de volledige periode 2002-2011 bedraagt de stijging van het radiologiebudget 30,1% (genormaliseerd) of 38,2% niet-genormaliseerd. Het budget voor de medische beeldvorming telde in 2003, 2006 en 2010 echter een negatieve groei van -1,3% en in 2011 was er opnieuw een groei van 5,8%. Als de periode 20022011 wordt beschouwd, is er slechts een lichte groei (10,8%) van de uitgaven voor radiografieën. De groei is negatief indien er rekening wordt gehouden met de inflatie. De uitgaven voor echografie zijn fors achteruitgegaan (-46,1%). De uitgaven voor MR en forfaits zijn gestegen met ruim 80%, maar de koploper zijn de uitgaven voor CT (+110,7%) Table 5: Evolution of Belgian radiology budget (article 17 and article 17 bis) over the period 2002-2011. Comparison with the national health insurance expenses. (RIZIV 2011).

3

Bron: Statistiek België. FOD Economie. http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/ Laatst geconsulteerd op 5/4/2012.

33


Bij het budget voor de medische beeldvorming moet ook nog A3 en B3 financiering voor erkende MR-toestellen worden verrekend. De A3 en B3 financiering ligt vast in het Koninklijk Besluit van 25 april 2002. Onderdeel A3 dient voor de investeringslasten voor zowel de uitrusting als de gebouwen. Onderdeel B3 dient voor de: -de kosten en onderhoud van de uitrusting van de lokalen, - de kosten van verbruiksgoederen -de algemene onkosten -de kosten van verplegend en technisch personeel -de administratiekosten De A3-financiering bedraagt €148.736,11 en wordt niet geïndexeerd. De B3-financiering daarentegen wordt wel geïndexeerd en bedroeg in 2007 gemiddeld €247.168,12 (2008: €259.945,69). Deze financiering geldt voor 7 jaar na de installatie van het MR-toestel. In het jaar 2007 waren er 21 toestellen erkend in Wallonië, 37 in Vlaanderen en 16 in Brussel, wat de som brengt 74 erkende MRtoestellen in België. Een schatting met deze gegevens maakt dan het budget voor de financiering voor MR op €29.296.913,02 in 2007 ((A3+B3)*74 erkende toestellen). Dat is in 2007 3,9% van de totale uitgaven voor de medische beeldvorming die onder artikels 17 en 17 bis vallen.

34


Figure 5: Graphical evolution of the expenses from table 5 (article 17 and 17 bis)

Figure 6: Cumulative representation of the expenses

35

4. Positionering van de medische beeldvorming Er is eveneens een duidelijke verschuiving te zien in de verdeling van de uitgaven. De forfaits voor de radiologie vormden in 2011 maar liefst 38,6% van de uitgaven, terwijl dit in 2002 nog 29,2% bedroeg. Het budget heeft een lichte stijging ondergaan van 5,4% naar 7% voor MR-uitgaven en een stijging van 16% naar 24,4% voor CT. De proportie voor radiografie en echografie is afgenomen, respectievelijk van 25,6% naar 20,6% en van 23,8% naar 9,3%.

Figure 7: Evolution of X-ray expenses. In de uitgaven voor radiografieën is er een lichte stijging voor muscoloskeletale radiografieën, maar deze overschrijdt de inflatie niet. Er valt een toename van de proportie van screening mammografie op te merken, te verklaren door de intensere campagnes voor opsporing van borstkanker. Een afname wordt gezien bij urogenitale en abdominale radiografieën. Wel moet er rekening worden gehouden met de stijging van het onderzoek CT abdomen (zie later): er is immers een verschuiving van overzichtradiografieën van het abdomen naar (low dose) CT abdomen. De andere subdisciplines blijven stabiel in uitgaven of leveren in als de inflatie wordt verrekend.

36


Figure 8: Evolution of forfaits. Zoals reeds aangetoond in grafiek 8, maken de forfaits een steeds groter deel uit van de uitgaven voor de medische beeldvorming (38,6% in 2011). De bovenstaande en onderstaande grafieken tonen aan dat deze forfaits regelmatig worden aangepast door het RIZIV. Het verklaart de daling van de uitgaven voor medische beeldvorming in 2006 en 2010. (Zie tabel 5) Het verschil per forfait is soms gering, maar de som maakt uiteraard wel een groter verschil. De forfaits kunnen worden opgedeeld in forfait per opname, consultance en een forfait per voorschrift (zie Methodologie). Als de proporties van de forfaits worden bekeken van de laatste negen jaar, kan er daar een verschuiving opgemerkt worden. Het forfait per opname is gevoelig gedaald, met in 2011 nog een lichte stijging. De forfaits per voorschrift en de consultancehonoraria maken daarentegen wel een grotere proportie uit van de uitgaven.

37


Figure 9: Evolution of nomenclature of forfaits.

Figure 10: Cumulative distribution of forfaits: consultance (460670, 460703, 460795, 460821); forfaits (460972, 460994, 461016) and per admission (460725, 460740, 460762, 460784).

38


4.2. Leeftijd- en geslachtsdistributie Aangezien het effect van ioniserende straling verschilt afhankelijk van de leeftijd (Amis, Butler et al. 2007; Amis and Butler 2010), is het vanzelfsprekend nuttig om te weten wat de distributie in België is van twee frequente onderzoeken waar er veel ioniserende straling wordt gegenereerd: CT abdomen en CT wervelkolom. De nomenclatuur staat echter niet toe om een opsplitsing te maken tussen CT lumbale wervelkolom en CT cervicale wervelkolom zoals bij de radiografieën. Bij de beoordeling van de resultaten dient deze restrictie mee in acht te worden genomen. Daarnaast is het gecombineerde onderzoeken CT thorax-abdomen en CT hals-thoraxabdomen is onderzocht.

Figure 11: Age distribution for abdominal CT imaging in Belgium: females (data from 2011). Uit tabel 6 blijkt dat een klein percentage (maximaal 2,8%) van de abdominale CT-onderzoeken worden uitgevoerd op patiënten onder de 20 jaar en ongeveer 20% van de onderzoeken worden uitgevoerd op patiënten tussen de leeftijd van 20 en 45 jaar. Het merendeel is echter boven de 45 jaar. Tussen de geslachten valt er weinig verschil in percentage bij de gecombineerde onderzoeken op te merken, maar bij CT abdomen alleen ondergaan mannen relatief gezien 5% meer onderzoeken boven de 45 jaar in hun eigen verdeling. In absolute aantallen is het verschil tussen de geslachten gering (5 à 10% variatie). Er kan toename van de gecombineerde onderzoeken opgemerkt worden 39

4. Positionering van de medische beeldvorming vanaf de leeftijd van 45 jaar. Het maximum van het aantal onderzoeken wordt bij vrouwen en mannen bereikt tussen de 61 en 65 jaar. Dit valt te verklaren doordat de gecombineerde onderzoeken overwegend ingezet worden in een oncologische setting (zie verder). Bij beeldvorming van de rug worden bij patiënten jonger dan 20 jaar 16% meer radiografieën genomen bij vrouwen dan bij mannen. Bij de meer geavanceerde technieken is er een opmerkelijk verschil: 15% minder CT bij jonge vrouwen dan bij mannen en 44% meer MR bij vrouwen dan bij mannen. Toch zijn 24% van de wervelkolomonderzoeken in deze jonge leeftijdscategorie nog steeds een CT in plaats van een radiografie (nu 61%) met (veel) minder ioniserende straling of een MR-onderzoek (nu 15%) zonder ioniserende straling. In de leeftijdscategorie 21-45 jaar zijn 32% van de rugonderzoeken radiografieën, 40% CTonderzoeken en 28% MR-onderzoeken. Er gebeuren bij de vrouwen 10% meer radiografieën en CTonderzoeken en 28% meer MR-onderzoeken dan bij de mannen. Wellicht wordt dit mede verklaard door de grotere prevalentie van inflammatoire gewrichtsziekten bij vrouwen.(van der Linden, Valkenburg et al. 1984)

Table 6: Age and sex distribution of CT abdomen and spine imaging in Belgium (2011). In de hogere leeftijdscategorie (>45 jaar) zijn 36% van de rugonderzoeken radiografieën, 41% CT- en 23% MR-onderzoeken. Het grote verschil ligt hier in de verhoudingen tussen het geslacht. Er gebeuren 70% meer radiografieën, 40% meer CT-onderzoeken en 32 % meer MR-onderzoeken bij vrouwen dan bij mannen. Verscheidene factoren dragen hiertoe bij: -de grotere prevalentie van inflammatoire gewrichtsziekten bij vrouwen, 40

4. Positionering van de medische beeldvorming -vrouwen zijn meer gevoelig voor osteoporotische indeukingsfracturen en -de hogere leeftijdsverwachting van vrouwen.

Figure 12: Age distribution for abdominal CT imaging in Belgium: males (data from 2011).

Figure 13: Age distribution for spine imaging in Belgium: females (data from 2011).

41


Figure 14: Age distribution for spine imaging in Belgium: males (data from 2011).

42


4.3 Provinciale verschillen in de beeldvorming X-ray Spine (2010)

Fl: 41,5%

Ant:

8,4%

Liè: 10,5%

Bxl:

8,2%

Lux:

7,6% WaB:

8,8% Wa: 58,5%

Hai: 10,7% Nam:

9,7% Wes:

9,2%

Lim:

9,2%

8,9%

Eas:

FlB:

X-ray Spine (2006-2010)

8,7%

Ant: 3,6%

Liè: -2,8%

FlB: 4,0%

Fl: 3,5%

Bxl: -1,0%

Lux: -4,0%

WaB: -1,6%

Wa: -2,4%

Hai: -4,4%

Nam: -1,4%

Wes: 4,1%

Lim: 6,7%

Eas: -0,9%

CT Spine (2010)

FlB: 6,9%

Fl: 37,5%

Ant: -9,0%

Liè: 5,7%

Lux: 2,6%

WaB: 7,3%

Wa: 62,5%

Bxl: -0,2%

Lux: 9,2%

WaB: 6,5%

Nam: 11,3%

Wes: 8,8%

Hai: 6,4%

Nam: 7,5%

Wes: -5,7%

Ant: 8,0%

Liè: 10,5%

Bxl: 7,0% Hai: 13,1% Lim: 8,4%

CT Spine (2006-2010)

Lim: -4,0%

Eas: 8,1%

MR Spine (2010)

Ant: Bxl: Hai: Lim: Liè:

10,7% 6,8% 8,0% 13,2% 7,7%

Lux: Nam: Eas: FlB:

6,6% 6,1% 12,5% 9,5%

Fl: -8,1%

FlB: -12,1%

Wa: 5,6%

Eas: -9,4%

MR Spine (2006-2010)

WaB: Wes: Fl: Wa:

7,0% 12,0% 54,9% 45,1%

Ant: Bxl: Hai: Lim: Liè:

-2,5% 8,9% -7,1% 2,9% -12,1%

Lux: Nam: Eas: FlB:

-5,1% -13,1% -0,4% 14,6%

WaB: Wes: Fl: Wa:

3,2% 8,3% 3,9% -4,4%

Figure 15: Regional distribution and evolution of spine imaging exams (X-ray, CT and MR). Data are normalized to the number of inhabitants per province. Walloon region included Brussels.

43


Spine – All (2010)

Spine – All (2006-2010)

Ant: 8,7%

Liè: 9,9%

FlB: 8,1%

Fl: 42,8%

Ant: -1,1%

Liè: -2,6%

Bxl: 7,4%

Lux: 8,6%

WaB: 7,8%

Wa: 57,2%

Bxl: -1,1%

Lux: 2,6%

Hai: 11,1% Nam: 9,6%

Wes: 9,7%

Lim: 9,6%

Eas: 9,5%

Hai: -0,6% Nam: -0,4% Lim: 4,2%

FlB: -0,4% WaB: -0,4%

Fl: 0,7% Wa: -0,5%

Wes: 2,7%

Eas: -2,5%

Figure 16: Regional distribution and evolution of all spine imaging exams (X-ray, CT and MR). Data are normalized to the number of inhabitants per province. Walloon region included Brussels. Om een beter beeld te krijgen tussen eventuele regionale verschillen zijn er tevens data opgevraagd bij het RIZIV over het aantal onderzoeken per provincie. Deze gegevens zijn genormaliseerd volgens het aantal inwoners voor een correctere representatie. Het is niet bekend of de inwoners vaak naar een instelling gaan in een andere provincie, maar uit deze prospectieve studie blijkt dat er 94% van de patiënten uit dezelfde provincie komen. Op het vlak van lumbale radiografieën gebeurt het merendeel (58,5%) van de onderzoeken in Wallonië, vooral in Henegouwen, Namen en Luik. De laatste vijf jaar valt echter een lichte toename in Vlaanderen (Limburg) en lichte afname in Wallonië (Henegouwen) op te merken. 62,5% van de CTonderzoeken van de wervelkolom gebeuren in Wallonië, waar er ook een relatieve toename was van 5,6%, terwijl er in Vlaanderen een relatieve afname was van 8%. Dit verschil wordt in Vlaanderen gecompenseerd door toename in MR-onderzoeken van de wervelkom van 4% en in afname in Wallonië van 4,4% waar relatief gezien 45% van de MR-onderzoeken betreffende de lumbale wervelkom plaatsvinden. In het totaal van alle modaliteiten van de medische beeldvorming gebeuren er 43% van de (lumbale) rugonderzoeken in Vlaanderen, vooral in provincie West-Vlaanderen. In Wallonië is dat vooral in Henegouwen en Luik. De laatste vijf jaar was er geen grote toename of afname van de aantallen in Wallonië of Vlaanderen betreffende de rugonderzoeken, behalve in Limburg waar het aantal rugonderzoeken steeg met 4%.

44

4. Positionering van de medische beeldvorming X-ray Abdomen (2010)

X-ray Abdomen (2006-2010)

Ant: 12,1%

Liè: 8,5%

FlB: 9,5%

Fl: 46,7%

Bxl: 9,2%

Lux: 6,8%

WaB: 7,1%

Wa: 53,3%

Hai: 10,2% Nam: 8,1%

Wes: 9,9%

Lim: 9,8%

Eas: 8,7%

Ant: 12,0%

Liè: -8,1%

FlB: 1,5%

Fl: 8,5%

Bxl: -11,2%

Lux: 0,4%

WaB: -9,5%

Wa: -6,4%

Hai: -4,9%

Nam: -3,9%

Wes: 7,3%

Lim: 13,3%

Eas: 2,7%

US Abdomen (2010)

Ant: 8,4%

Liè: 9,1%

FlB: 11,0%

Bxl: 9,5%

Lux: 5,9%

WaB: 9,3%

Hai: 9,5%

Nam: 8,4%

Wes: 8,7%

Lim: 11,5%

Eas: 8,8%

US Abdomen (2006-2010)

Fl: 44,4% Wa: 55,6%

Ant: 4,6%

Liè: -7,3%

Bxl: -4,1%

Lux: -16,2%

Hai: -6,8%

Nam: -2,7%

Lim: 19,1%

Eas: 8,1%

FlB: 5,0%

Fl: 9,1%

WaB: -10,4% Wa: -6,2% Wes: 10,8%

CT Abdomen (2010)

Ant: 5,2%

Liè: 7,5%

Bxl: 7,6%

Lux: 13,8%

Hai: 10,9% Nam: 8,7% Lim: 9,4%

Eas: 9,2%

FlB: 8,9%

Fl: 41,0%

WaB: 8,8%

Wa: 59,0%

Wes: 10,0%

Figure 17: Regional distribution and evolution of abdominal imaging exams (X-ray, US and CT). Data are normalized to the number of inhabitants per province. Walloon region included Brussels. 45


Bij de abdominale beeldvorming is tevens de gecombineerde beeldvorming CT thoraxabdomen geïncludeerd bij CT abdomen. De meerderheid van de abdominale radiografieën wordt in Wallonië uitgevoerd. Er is een afname van 6% in Wallonië (Waals Brabant, Brussel) en een toename van 8% in Vlaanderen (Antwerpen, Limburg en West-Vlaanderen) de laatste vijf jaar. De meeste abdominale echografieën worden in Wallonië uitgevoerd (56%). De abdominale echografieën zijn echter in Vlaanderen met 9% toegenomen, terwijl ze in Wallonië met 6% zijn gedaald. De provincie Luxemburg is de koploper op het vlak van aantal abdominale CT’s (14%), gevolgd door Henegouwen en West-Vlaanderen. 60% van de abdominale CT-onderzoeken worden uitgevoerd in Wallonië. Deze data kunnen niet vergeleken worden over de laatste vijf jaar door wijzigingen in de nomenclatuur voor CT abdomen.

46

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen

5. Resultaten prospectieve studie


aanbevelingen

5.1 Profiel van de onderzochte populatie 5.1.1 Leeftijds- en geslachtsverdeling

Table 7: Age(year) and sex distribution for every study group: lumbar spine imaging, abdomen imaging (also CT Abdomen combined with CT Thorax) and sinus imaging.

Figure 18: Boxplots age distribution for order episodes (from left to right): imaging of lumbar spine (n=495), abdomen (n=255) and sinus (n=43). De studie omvat 495 aanvraagepisodes voor lumbale beeldvorming, 255 voor abdominale beeldvorming en 43 voor beeldvorming van de paranasale sinussen. De gemiddelde en mediane leeftijd liggen het hoogst bij de abdominale beeldvorming. 56% van de deelnemers zijn vrouwen, waarvan de grootste groep bij lumbale beeldvorming. De studiepopulatie voor sinus omvat de jongste patiëntengroep. De mediaan en het gemiddelde bij lumbale studiepopulatie verschillen niet veel. In de verkennende studie in het UZ Gent waren vrouwen gemiddeld 2,5 jaar ouder dan de mannen.

47

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen De meeste beeldvorming voor abdomen gebeurt op een hogere leeftijd dan de beeldvorming voor sinus of wervelkolom (8 à 9 jaar ouder). In het totaal zijn er 792 aanvraagepisodes opgenomen in deze studie.

Figure 19: Age distribution for imaging of lumbar spine, divided by sex (n=495).

48


Figure 20: Age distribution for imaging of abdomen, divided by sex (n=255).

Figure 21: Age distribution for imaging of sinus, divided by sex (n=43). 49

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen De beeldvorming van het abdomen kan verder opgedeeld worden in twee categorieën: -beeldvorming in kader van oncologische setting (staging of follow-up) -andere internistische redenen of abdominaal trauma Abdomen or Thorax/Abdomen Onco setting Not onco ♀ ♂ ♀ ♂ n' Mean Standard Deviation 25th Percentile Median 75th Percentile Minimum Maximum

57

60

75

63

59,7

61,7

59,2

55,0

15,5

13,9

15,9

15,5

50,2

52,3

47,0

43,6

62,1

64,6

59,4

55,5

69,5

73,2

71,0

64,5

19

24

24

25

85

83

87

83

Table 8: Descriptives of oncologic setting patients and non-oncologic setting patients for abdominal imaging.

De mediaan ligt bij vrouwen in een oncologische setting 3 jaar hoger dan in een niet-oncologische setting. Bij mannen ligt deze zelfs 9 jaar hoger. In een oncologische setting is de leeftijd op het moment van onderzoek van CT abdomen gemiddeld 5 jaar ouder. Deze gegevens zijn een bevestiging van cijfers op nationaal niveau dat gecombineerde CT-onderzoeken op oudere leeftijd vooral voorkomen in een oncologische setting.

Figure 22: Boxplots age distribution for order episodes abdominal imaging: oncologic setting (left) and non-oncologic setting (right).De onderste outlier bij de vrouwelijke oncologische patiëntengroep is een patiënt tijdens de follow-up na een teratoma.

50


Figure 23: Age distribution for imaging of abdomen in an oncologic setting, divided by sex.

51


Figure 24: Age distribution for imaging of abdomen in a non-oncologic setting, divided by sex.

52

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen 5.1.2 Beschrijvende parameters Tussen de disciplines onderling worden in het aanvraagpatroon grote verschillen geobserveerd. De grootste vertegenwoordiger van verwijzers in de studie zijn de huisartsen (23%), gevolg door de diensten interne geneeskunde (22%), orthopedie (15%), neurochirurgie (13%) en reumatologie (8%).

n=119

n=173

n=45

n=24

n=60

n=104

n=51

n=186

n=30

Figure 25: Distribution ordered examinations for each department

MR van de lumbale wervelkolom is het meest aangevraagde onderzoek (21%). Het was het frequentst aangevraagde

onderzoek

(in

dalende

lijn)

bij

neurochirurgie (50%), orthopedie (39%) en huisartsen (18%). Het tweede meest aangevraagde onderzoek is CT lumbale wervelkolom (19,6%) bij huisartsen (34%), orthopedisten (29%), spoed (24%) en neurochirurgen (15%). CT abdomen vervolledigt de top drie (16%) en is het frequentst aangevraagd bij chirurgie (45%), spoed (33%), interne (28%) en door huisartsen (20%). Reumatologen combineren de meeste onderzoeken (20%), voornamelijk radiografieën. Radiografie van de lumbale wervelkolom met een CT van de lumbale wervelkolom is zo één van de meest gecombineerde onderzoeken tijdens deze studie. Alhoewel CT lumbale wervelkolom één van de meest aangevraagde en in België één van de meest uitgevoerde onderzoeken is (zie hoofdstuk 4), zijn er strictu sensu slechts enkele gespecialiseerde indicaties voor CT lumbale wervelkolom. 53

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen In de studie waren 86,5% van de deelnemers ambulant, wat van belang is voor de financiële analyse in verband met de forfaits. 18,6% van de patiënten die zich aanmeldden op de dienst Radiologie/Medische beeldvorming werden doorverwezen door de huisarts naar een gespecialiseerde discipline. Sporadisch (3,4%) worden er onderzoeken aangevraagd zonder een anamnese of klinisch onderzoek door een arts. Dit is soms gerapporteerd op de diensten neurochirurgie, orthopedie, interne en spoed. Een aantal patiënten had immers geen arts gezien op de spoeddienst of orthopedie en was gewoon naar de dienst medische beeldvorming gestuurd met een aanvraag opgesteld door een iemand met een administratieve functie. Vaak ontstaan er dan verkeerde aanvragen voor medische beeldvorming, bijvoorbeeld een radiografie van de enkel bij een distorsie van de voet terwijl de patiënt klinisch pijn heeft aan basis metatarsaal V waardoor er vals negatieve radiografie mogelijk wordt. Enkele patiënten rapporteerden zelfs dat ze aan de administratief medewerker maar moesten vragen welke onderzoeken ze wilden ondergaan, deze dan aanduidde op het aanvraagformulier op een door een arts vooraf getekend aanvraagformulier. Deze getuigenissen komen niet voor in verscheidene instellingen. Gelukkig vormen deze praktijken een uitzondering op de goede klinische praktijk. 45,7% van de aangevraagde onderzoeken door internisten zijn reeds lang geplande opvolgingsonderzoeken. Op de dienst chirurgie bedraagt dit 33%.

54


Table 9: Overview orders from departments.

55


5.1.3 Klinische informatie

In 99% van de aanvragen heeft de arts zelf het initiatief genomen om een aanvraag voor de medische beeldvorming te genereren. Twee van de zeven (UZ Gent en Leuven) deelnemende instellingen zijn overgestapt op elektronisch

voorschrijven.

neurochirurgie,

De

disciplines

chirurgie en spoedopname

hebben zich hier het best aan aangepast. Het vermelden van klinische informatie is bij de meest artsen goed ingeburgerd. Op spoed wordt meeste klinische informatie vermeld. De minste klinische informatie komt van de huisartsen (91%) en NKO-artsen (92%). Tijdens de verkennende studie in het UZ Gent vermeldden huisartsen slechts in 79% van de aanvragen klinische informatie. Het ‘vermelden van klinische informatie’ zegt niets over de kwaliteit en relevantie van de informatie; vaak worden er slecht een paar letters vermeld: SpA

Table 10: The order: way of ordering (electronic or paper) and the presence of clinical information on the order.

(Spondylitis Ankylosans), follow-up, controle, pijn, postop, val, VKO (verkeersongeval), maligniteit… Hoe complexer de aangevraagde modaliteit (CT, MR), hoe meer klinische informatie er wordt vermeld door de aanvragende arts, namelijk van 92% van de aanvragen bij radiografieën tot 96,4% bij MR en zelf 98% bij een combinatie van modaliteit.

56


Figure 26: The relationship between the complexity of the ordered examination and the presence of clinical information and way of ordering.

57

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen 5.2 Aanvraagevaluatie 5.2.1. Beoordeling van de aangevraagde onderzoeken Van iedere aanvraagepisode (n’=792) is er een tweedelige evaluatie gebeurd: A) Is het aangevraagd onderzoek waarvoor de patiënt is geïncludeerd (dit wil zeggen beeldvorming van abdomen, sinus of abdomen), geïndiceerd? Zo ja, dan gaat de onderzoeker akkoord met de aanvrager en is er sprake van een geïndiceerde aanvraag. Zoniet, blijven er twee opties open: -geen beeldvorming nodig bij deze patiënt -alternatieve beeldvorming zou beter zijn bij deze aanvraagepisode (bijvoorbeeld MR lumbale wervelkolom in plaats van CT lumbale wervelkolom) B) Van iedere aanvraagepisode is in een database bijgehouden met: - welke (multipele) onderzoeken zijn aangevraagd (n) - de aanrekening van het onderzoek aan het RIZIV volgens de combinatieregels van artikel 17 (A Ch) -welke (eventueel alternatieve) onderzoeken wél geïndiceerd zijn (I) -de aanrekening van het wél geïndiceerde onderzoek volgens de combinatieregels van artikel 17. ( I Ch)

Tabel 11 toont een mogelijke reductie van 25,8% in het aantal radiografieën in deze nationale studiepopulatie. Op het vlak van CT zien we een globale vermindering met 42,8%. De vermindering van radiografieën en CT-onderzoeken wordt wel gecompenseerd door een stijging van 15,1% op het vlak van MR . In deze onderzoekspopulatie zijn 14 abdominale echografieën aangevraagd, maar er zouden indien de aanbevelingen gevolgd worden 16 nodig zijn (+14%).

58

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen Op het vlak van beeldvorming van de sinussen is een reductie van 43% van het aantal onderzoeken mogelijk. Bij CT abdomen is een potentiële daling van 20% haalbaar, terwijl in het aantal gecombineerde onderzoeken CT thorax-abdomen amper een daling mogelijk is. Vooral de reductie van het aantal CT-onderzoeken voor de lumbale wervelkolom springt in het oog: -81,6%.

Table 11: Overview of the effect of the use the recommendations and article 17 on X-ray, CT and MR. The research topics of this study are in bold. The other combined examinations in the order episodes are listed for completeness.

59

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen 5.2.2. Interobserver variabiliteit

Table 12: Results of assessment of the orders by first, second en senior observer.

Twee

steekproeven

van

de

aanvraagepisodes (n’=792) zijn tevens beoordeeld door een tweede observer. De eerste steekproef

bestaat

uit

de

volledige populatie van een universitaire instelling (n’=120) die

deelneemt

onderzoek.

aan

Deze

dit

tweede

observer is tevens een junior Table 13: Cohen Kappa interobserver analysis for senior observer.

radioloog.

De

tweede

steekproef is beoordeeld door een senior radioloog met meer dan 25 jaar ervaring in het vakgebied.

De

steekproef

(n’=130) voor deze observer willekeurig

gekozen uit de

volledige populatie (n’=792). Er is rekening gehouden met de distributie

van

de

drie

onderzoekssubjecten van deze Table 14: Cohen Kappa interobserver analysis for second observer.

studie (lumbale, abdominale of sinuspathologie).

De senior 60

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen radioloog heeft de aanvragen tevens kwalitatief beoordeeld (voor gedetailleerde versie, zie appendix O)

De sterkte van de overeenkomst tussen de beoordelaars kan worden berekend door gebruik te maken van de Cohen kappa (κ), een formule die gecorrigeerd is voor kans en rekening houdt met zowel de positieve als negatieve overeenkomst. 4 (Landis and Koch 1977) Tussen de eerste observer en de senior observer is er een degelijke overeenkomst (Kappa=0,708) die nog frappanter is (Kappa=0,724) als er alleen wordt gekeken naar ‘akkoord’ of ‘niet-akkoord’ met de vooropgestelde aanvraagepisode. Tussen de eerste observer en de tweede observer is er nog een sterkere overkomst (Kappa=0,751) en is de overeenkomst zelfs bijna perfect als er alleen rekening wordt gehouden met ‘ akkoord‘ of ‘niet-akkoord’ met de vooropgestelde aanvraagepisode.

4

Sterkte van op een kans gecorrigeerde overeenkomst: κ<0: slecht; 0< κ <0,20: gering; 0,21< κ <0,40: tamelijk; 0,41< κ < 0,60: matig; 0,61 < κ < 0,80: degelijk; 0,81 < κ < 1,00: bijna perfect; 1: perfect.

61

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen 5.3 Dosisevaluatie Het effect van de dosis op de totale gemiddelde effectieve dosis is niet te onderschatten. In het totaal werd bij de 792 aanvraagepisodes een gemiddelde effectieve dosis op die populatie gebruikt van tussen de 2986mSv en 3757mSv, afhankelijk van de minimale en maximale dosis weerhouden uit de literatuur. (zie bijlage K) De abdominale en lumbale beeldvorming zijn de grootste ‘verbruikers’ van ioniserende straling van de onderzoekssubjecten in deze studie, respectievelijk 59 tot 66% en 25 tot 30% van de totale dosis op de onderzoekspopulatie. De CT-scan is verantwoordelijk voor 90 tot 92% van de ioniserende straling in deze studie.

3500

3398

Ordered examinations (mSv)(min) Ordered examinations (mSv)(max)

3000

If recommandations are followed (mSv)(min)

2752

Total effective dose (mSv)

If recommandations are followed (mSv)(max) 2500

2196 1901

2000 1373

1500 1176 1026 1000

934 817

915 465 310

500

359 235 195295 26 55 14 30

0 Abdomen

-20,5%

Lumbar Spine

-66%

Sinus

-45,9%

X-ray (total)

CT (total)

-16,7 à 17,8%

-31 à 35,4%

Figure 27: Change of total effective dose when implementing the recommendations

De resultaten tonen vooral bij lumbale wervelkolom een grote mogelijke daling in de ioniserende straling door een grote reductie in het aantal CT-scans van de lumbale wervelkolom (-81,6%). Er is 20,5% reductie mogelijk bij abdominale beeldvorming waarbij de daling in het aantal abdominale CT-onderzoeken evenwaardig is (-20%). Er is ook grote reductie mogelijk bij beeldvorming van de sinus maar in absolute getallen is dit veeleer 62

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen gering. Bovendien zijn in de instellingen die uitgerust zijn met conebeam CT in de praktijk alle conventionele CT paranasale sinussen vervangen door CBCT waardoor er reeds een grote reductie is ioniserende straling en toename in kwaliteit voor diagnostiek. (Zoumalan, Lebowitz et al. 2009)

63


5.4

Financiële evaluatie

Figure 28: Financial evaluation Zoals beschreven in de methodologie, zijn de totale uitgaven berekend voor de studiepopulatie rekening houdend met de nomenclatuur, forfaits per voorschrift, forfaits per opname en consultance. De totale uitgaven voor de onderzochte populatie bedroeg €90489,57. Indien de aanbevelingen systematisch zouden zijn toegepast, is er een totale reductie mogelijk van 21,5% (tot €71076,48). De grootste reductie kan bereikt worden bij CT-onderzoeken (-31,6%) door groot aantal minder CT onderzoeken voor wervelkolom en abdomen. Het budget voor MR zou met 15,6% moeten toenemen om aan de aanbevelingen te voldoen. Om het overzicht te bewaren in de resultaten is er gekozen om de resultaten op te splitsen in een Nederlandstalige en Franstalige groep. Hierdoor is Brussel samengevoegd bij Wallonië tijdens de rapportering.

64

5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen Voor CT-onderzoeken is zowel in Vlaanderen als Wallonië een reductie mogelijk van ongeveer 30% indien de aanbevelingen zouden worden gevolgd. In de Waalse ziekenhuizen is er echter een grote stijging van 46% in budget voor MR nodig, terwijl dit in Vlaanderen maar 4,2% bedraagt. Voor radiografieën is een daling merkbaar van 26%, terwijl er in Wallonië een stijging zou moeten zijn van 36% voor radiografieën. Er dient wel rekening gehouden te worden met een CT-bias in dit onderzoek door een Franstalig ziekenhuis geïncludeerd. Doordat het ziekenhuis niet over MR beschikt, worden enkel CT-onderzoeken uitgevoerd. Hierdoor zijn er meer niet-geïndiceerde CT-scans vergeleken met andere ziekenhuizen. Aangezien deze gegevens meegerekend met de resultaten van de andere Franstalige ziekenhuizen, zal er dus aan Franstalige kant volgens de guidelines iets meer naar MR worden verwezen als alternatief onderzoek. (In de helft van de CT-onderzoeken in casu).

65


Table 15: Financial calculation of reduction of costs if recommendations are followed in Belgium, Flanders and Walloon & Brussels.

66

6. Verkennende studie bij aanvragende artsen

6. Verkennende studie bij artsen in verband met aanbevelingen enbeeldvorming aanvragen 6. Verkennende studie bij artsen radioprotectie, in verband met radioprotectie, aanbevelingen en aanvragen van medische 6.1 Populatiebeschrijving In het totaal namen tijdens deze verkennende studie 47 assistent-specialisten-inopleiding

deel

aan

het

onderzoek. Ongeveer 1/8 van de assistenten bestonden uit een groep orthopedisten en een groep radiologen,

en

ongeveer één vierde waren telkens internisten, chirurgen of artsen uit andere disciplines

ntot= 47 Figure 29: Pie chart of distribution of participants

(neurologie,

oogheelkunde,

NKO, en psychiatrie)

67


6.2

Kennis radioprotectie en aanbevelingen

%

Figure 30: Boxplots of results test knowledge recommendations and radioprotection: all

Er is een groot verschil in score tussen de spreiding van de kennis van aanbevelingen en radioprotectie. Er is niet gewerkt met giscorrectie. De spreiding van de score radioprotectie ligt met de mediaan onder de 40% en het bereik is bijna het volledig mogelijke percentagebereik. De score van de kennis ligt mediaan wel boven de 60% met enkele uitschieters boven de 90%. Als de resultaten opgesplitst worden per discipline, wordt een gelijklopende distributie vastgesteld voor de chirurgen en internisten. De orthopedisten hebben een hogere score betreffende de kennis van aanbevelingen, maar ook een duidelijke hogere score voor radioprotectie. De categorie ‘Andere disciplines’ scoren het laagst. De radiologen scoren het hoogst van alle disciplines voor zowel kennis van de aanbevelingen als kennis van radioprotectie.

68


De radiologen zijn constant bezig met medische beeldvorming, en het lijkt logisch dat deze categorie de aanbevelingen het best beheerst. Radiologen worden bovendien ook extra geschoold over radioprotectie. De hoge score van de orthopedisten kan verklaard worden door het frequente beroepsmatige contact met de beeldvorming, zowel diagnostisch als voor therapeutische akten. Uit deze resultaten van de verkennende studie zou men een hypothese kunnen opstellen dat hoe meer een arts beroepsmatig in contact komt met de medische beeldvorming, hoe meer kennis deze bezit omtrent aanbevelingen en radioprotectie.

%

Figure 31: Boxplots of results test knowledge recommendations and radioprotection: disciplines

69

7. Discussie en conclusie

7. Discussie en conclusie 7. Discussie en conclusie

7.1 De aanvraag en klinische informatie Uit dit onderzoek is gebleken dat in 99% van de aanvragen de arts zelf het initiatief neemt om het voorschrift voor medische beeldvorming op te stellen. In 97% van de gevallen is deze aanvraag ook ondertekend door de arts zelf, terwijl de andere aanvragen ondertekend zijn door een verpleegkundige of een administratief medewerker. In al deze gevallen was dat in de context van een oncologische opvolging waarbij de patiënt enkele weken of maanden op voorhand een aanvraag opgestuurd krijgt voor zijn of haar controleonderzoek. Onderzoek tijdens het voorjaar van 2011 in het UZ Gent op de dienst Radiologie heeft echter aangetoond dat op een spoedafdeling slechts 56% van de aanvragen door de arts zelf wordt verricht. Dit is te wijten aan de inclusie van andere onderzoeken in die studie zoals beeldvorming van de enkel en/of voet, cervicale wervelkolom en ook lumbale wervelkolom. De beeldvorming van enkel/voet was in bijna 70% van de gevallen door een verpleegkundige opgesteld zonder dat de patiënt een arts had gezien. Dit is inherent aan de organisatie van de spoed. Er wordt op de spoeddienst van het UZ Gent altijd elektronisch aangevraagd. Een verpleegkundige kan zelf een radiografie van een enkel en/of voet aanvragen, maar kan wel geen radiografie of CT van een wervelkolom aanvragen, wat het nu het lagere percentage verklaart. Alhoewel in 2006 een studie op de spoed in UZ Gent heeft aangetoond dat een arts toen maar 23% van de aanvragen zelf schreef, schrijven de artsen momenteel vaker zelf de voorschriften (93,7%). In het UZ Gent is er daarvoor een wijziging uitgevoerd in de elektronische aanvraagmodule in het EPD (Elektronisch Patiënten Dossier). Vroeger konden verpleegkundigen zelf nog onderzoeken elektronisch aanvragen. Dit wordt niet meer toegestaan voor wervelkolom (maar wel nog voor onder andere enkel/voet en knie). De organisatie van een dienst en de IT kan dus meebepalend zijn. Er wordt meer klinische informatie vermeld in vergelijking met 2006: 83% versus 95,6%. Waar het in het UZ Gent niet verplicht is door de aanvragers elektrisch aan te vragen, is dat exclusief in het UZ Leuven. De studie heeft niet de kwaliteit van de klinische informatie beoordeeld, maar zoals eerder aangehaald is de ‘klinische informatie’ op het aanvraagformulier soms heel pover en niet relevant. Tijdens het uitvoeren deze studie zijn er een paar interessante ideeën en 70


toepassingen gezien om de kwaliteit van de klinische informatie te verbeteren en zo ook de kwaliteit van de beeldvorming: -In het AZ Groeninge en UZ Leuven wordt op het aanvraagformulier naast ‘klinische informatie’ ook expliciet gepeild naar de ‘klinische vraag’. Er wordt immers vaak informatie gegeven, maar een klinische vraag van de aanvragende arts blokkeert soms. -In het CHU de Charleroi wordt aan de patiënt bij een CT-of MR-onderzoek van de lumbale wervelkolom gevraagd om een bijkomend formulier in te vullen waar gepeild worden naar de klachten van de patiënt (uitstralende pijn, paresthesieën, motorische uitval, lokalisatie…) (zie bijlage N) . Dit formulier verschaft de radioloog heel wat bijkomende en gedetailleerde informatie om het resultaat van de beeldvorming te interpreteren. Dit formulier is opgesteld door Dr. Tack Dennis. Hetzelfde wordt gedaan bij een MR mammografie. -In

het

Erasme

verloopt

de

aanvraagprocedure

voor

MR

neuro

(wervelzuilbeeldvorming wordt hier ook bij de subdiscipline neuroradiologie gerekend) als volgt: bij het maken van een afspraak voor MR moet de patiënt zijn aanvraag bezorgen aan de dienst Radiologie/Medische beeldvorming. Pas na een evaluatie van de aanvraag door een staflid (Prof. Dr. em. Balériaux), krijgt de patiënt zijn definitieve afspraak. Het staflid kan zo de volledigheid van klinische informatie en de graad van urgentie bepalen van het onderzoek en de aanvragende arts eventueel wijzen op een alternatief onderzoek. Radiologen proberen creatief te zijn om de kwaliteit van de hen toegeleverde informatie te verbeteren. Bovendien mag er gezegd worden dat het gebrek aan goede klinische informatie en klinische vragen leidt tot frustratie bij de radiologen, wat hun werk bemoeilijkt om een kwaliteitsvol

onderzoek

uit

te

voeren

en

af

te

leveren.

Een mogelijke oplossing ligt waarschijnlijk in de combinatie van de drie voorbeelden door middel van een intelligente, klinische ondersteunde, elektronische voorschriftmodule voor medische beeldvorming om de aanvragende arts te ondersteunen (zie verder).

71


7.2 De juiste plaats van beeldvorming 7.2.1 De mogelijke reductie bij het volgen van aanbevelingen. Als de cijfers betreffende het aantal onderzoeken vergeleken worden met de verkennende studie op het UZ Gent, is de reductie van het totaal aantal radiografieën nagenoeg hetzelfde. Op het vlak van CT worden de resultaten nog scherper gesteld op nationaal niveau met een 81,6% reductie van het aantal CT-onderzoeken van de lumbale wervelkolom in plaats van 72% reductie in de Gentse studie. Daarbij moet worden opgemerkt dat één van de zeven instellingen niet over MR-toestel beschikt. Daar oordeelden de observers dat tot 94,6% van de onderzochte aanvragen voor CT lumbale wervelkolom niet geïndiceerd was, maar dat wel bij een kwart een radiografie geïndiceerd was en bij de helft van deze patiënten een MRonderzoek een alternatief was. Het aantal MR-onderzoeken steeg in de Gentse studie met 37%, terwijl nu op nationaal vlak is gebleken dat er maar nood is aan 12% meer MRonderzoeken. Waarschijnlijk is dit te wijten aan de bias door een universitair centrum met de tertiaire pathologie. Als er wordt gekeken per beroepscategorie, kan bij 95% van de aanvragen voor CT lumbale wervelkolom bij huisartsen (n=74) CT niet geïndiceerd zijn, maar dat in 15% van de gevallen MR een beter onderzoek is (n=11) of dat er eerst een radiografie is aangewezen (n=6) bij 8% van de patiënten. Bij de diensten spoed en orthopedie kan er in drie van de vier aangevraagde CT lumbale wervelkolom, een alternatief beleid worden voorgesteld door middel van radiografie of MR. Het kan blijken dat er geen beeldvorming noodzakelijk is. Orthopedisten zouden 15% meer aanvragen doen van MR en voor 13% meer radiografieën (percentages op financiële cijfers berekenend). Bij CT abdomen wordt er maar een mogelijke daling gezien van 10% voor aanvragen door internisten of chirurgen bij het volgen van de guidelines. Bij de abdominale CT-onderzoeken aangevraagd door huisartsen zijn er 43% van de aanvraagde CT-onderzoeken nietgeïndiceerd volgens de aanbevelingen. Meestal is expectatio, echografie of coloscopie het alternatief in het beleid. Er worden tevens te snel beeldvormingsstudies uitgevoerd bij klachten van rhinosinusitis. Meer dan 80% van de sinusonderzoeken zijn niet geïndiceerd indien aangevraagd door de huisarts. Bij de NKO-arts bedraagt dit gemiddeld 20%. 72


Een deel van de onderzoeken die gebruik maken van X-stralen worden uitgevoerd via zelfverwijzing door niet-radiologen, zonder enige controle en zijn tevens een nietverwaarloosbare bron van ioniserende straling voor de bevolking. Deze studies zouden ook moeten worden geregistreerd en gereglementeerd. 7.2.2 Opvolging van abdominale oncologische patiënten met CT Thorax Tijdens de studie is er een duidelijk provinciaal verschil opgemerkt in de opvolging van oncologie patiënten. Sommige

artsen

vragen

bij de

opvolging van

risicovolle

coloncarcinomen een CT abdomen, echografie lever en radiografie van de longen aan, terwijl andere andere artsen een CT thorax-abdomen aanvragen. In de Belgische praktijk is er m.a.w. geen consensus.

Het panel van de American Society of Clinical Oncology erkent dat er minder evidentie is voor de opvolging van de longen dan voor de lever met CT. Toch raadt de ASCO een CT van de thorax aan omwille van de volgende redenen: -de studie van Chau et Al toonde het grootste herval intra-abdominaal, maar de grootste proportie van resecteerbare letsels werd gevonden bij de CT thorax. -longmetastasen hebben minder verhoogde CEA-waarden zodat deze moeilijker detecteerbaar zijn dan levermetastasen. -longmetastasen zijn even frequent als levermetasen bij rectumcarcinoom waarbij de longmetastasen de grootste resecteerbare groep vormen.(Tepper, O'Connell et al. 2002) -de discussie rond de opvolging met radiografie van thorax is hiermee van de baan.

Alhoewel er een extra kost is door de extra CT thorax, dient men rekening te houden met de volgende zaken: -Er zijn geen studies die het tijdsinterval voor opvolging aanduiden. Jaarlijks onderzoek gedurende drie jaar lijkt wel degelijk goed gebaseerd volgens de studie van Chau et al., alhoewel één derde van de patiënten in die studie symptomen vertonen van longmetastasen. -Opvolging is overbodig bij patiënten die geen curatieve (partiële) leverresectie of lobectomie kunnen ondergaan. 73


-Routinematige combinatie van CT van abdomen én klein bekken is onnodig, aangezien er maar bij weinig patiënten een curatieve resectie mogelijk is. CT bekken is wel aangeraden bij een rectumcarcinoom dat geen nabehandeling gehad heeft met radiotherapie. Op budgettair vlak stelt de combinatie CT abdomen en bekken geen probleem in België aangezien dit onder één nomenclatuurnummer valt. -Het panel heeft wel moeilijkheden om te bepalen wie een patiënt met een ‘hoog risico’ is. Normaal wordt aangenomen dat iemand een positieve lymfeklier een hoger risico heeft, maar dit wordt in feite vooral bepaald door de arts en patiënt bij het begin van de follow-upperiode. Soms kunnen patiënten met een stadium 2 carcinoom met een ‘laag risico’ intensere follow-up vereisen en een patiënt met een zogenaamd ‘hoog risico’ een minder intense follow-up. Indien de patiënt met een laag risico toch intensere opvolging wil, zou deze beter counseling krijgen in plaats van meer testen. (Desch, Benson et al. 2005)

In 2004 is er al in België een studie uitgevoerd op 1000 aanvraagepisodes voor verschillende modaliteiten (conventionele radiografie, CT, MR, echografie en mammografie) van alle pathologieën die zich aanboden op een dienst radiologie. Globaal gezien waren er toen 74,4% aanbevelingen conform de aanbevelingen van het Consilium Radiologicum. CT-scan scoorde 59,7%, MR 88% en radiografie 53,4%. In deze nieuwe studie zien we tevens wordt diezelfde trend geobserveerd: MRindicaties beter worden opgevolgd dan de CT-indicaties. Ook op het vlak van radiografie blijft er overconsumptie in België. Van Breuseghem et al. berekende een budgetbesparing van 13,5%. Deze auteur merkte in 2004 al dat, net zoals in deze studie, de huisartsen de aanbevelingen minder goed opvolgen dan de specialisten. De moeilijkheid van de studie was dat er bij de onderzoeken niet voldoende klinische informatie beschikbaar was om een goede beoordeling te geven van de indicatie van het onderzoek.(Van Breuseghem and Geusens 2006) Hieraan probeerde het huidige onderzoek tegemoet te komen door bij iedere patiënt een nieuwe anamnese en klinisch onderzoek te verrichten.

74


7.2.3 Het opvolgen van de aanbevelingen De redenen waarom artsen dikwijls een niet-geïndiceerd onderzoek aanvragen is divers. Bijvoorbeeld bij de CT lumbale wervelkolom zijn er verscheidene verklaringen. Acute lumboischialgie (zonder neurologische uitval) kan zeer veel pijn doen. Als de patiënt de (huis)arts consulteert, verwacht deze patiënt ook dat deze snel geholpen wordt. De gouden standaard voor beleid is pijnstilling en relatieve rust. Dikwijls is de patiënt ongerust over de ernstige pijn en bij een eventueel vervolgconsult kan de behandelde arts weinig doen behalve de conservatieve therapie. De tevredenheid van de patiënt zal bijgevolg groter zijn bij een arts die ‘eens verder kijkt’ dan bij de arts het conservatieve beleid volgt, al of niet onder ‘druk’ van de patiënt zelf. Eens de arts beslist heeft om dan toch beeldvorming te laten verrichten, komt de beslissing ‘welke beeldvorming?’. Een radiografie kan onder andere degeneratief discuslijden of spondylolyse aantonen, maar het geeft geen anatomische informatie over een eventuele hernia. CT kan deze informatie wel geven. MR is een meer anatomisch gedetailleerde techniek en bovendien zonder ioniserende straling. In de nomenclatuur worden MR wervelkolom en CT wervelkolom gelijkwaardig vergoed. Een CT-onderzoek kan de aanvragende arts binnen de 24uur laten uitvoeren, terwijl de wachtlijst voor MR-onderzoek oploopt van enkele weken tot enkele maanden (afhankelijk van onderzoek en regio). Aangezien de acute en pijnlijke pathologie zal de arts voor CT kiezen. Indien er tijdens het CT- of MR-onderzoek dan iets gezien wordt dat misschien de klachten van de patiënt kan verklaren van de acute lumboischialgie, is vaak expectatio en/of conservatief uiteindelijk toch het verdere beleid…

Het werkelijk volgen van aanbevelingen kan, zoals hier aangetoond, leiden tot een grote reductie van het aantal aanvragen voor medische beeldvorming. Er worden echter verscheidene redenen beschreven waarom een arts terughoudend is om de aanbevelingen toe te passen(Cabana, Rand et al. 1999; Van Breuseghem and Geusens 2006; Hendee, Becker et al. 2010): -gebrek aan kennis van de aanbevelingen -het toepassen van aanbevelingen onderdrukt de autonomie -arts gaat niet akkoord met de aanbevelingen 75


-aanbeveling is niet toepasbaar op de patiënt -uit gewoonte, altijd al zo gedaan -geen motivatie om de aanbevelingen toe te passen -het toepassen is niet organiseerbaar en kost te veel tijd -organisatie van de gezondheidszorg (terugbetaling, beschikbaarheid…) Die terughoudendheid tegenover de aanbevelingen kan door onder andere educatie en beleid gereduceerd worden. De sensibiliseringscampagne van het RIZIV is alvast een goed begin. Het resultaat van de sensibilisering moet worden opgevolgd. Een bijkomende dynamische website, analoog de veel geconsulteerde website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (www.bcfi.be), zou zijn nut kunnen bewijzen. De website moet ook constant geüpdatet worden met de recentste vernieuwingen in de medische beeldvorming. Een prijsindicatie per onderzoek zoals bij geneesmiddelen heeft in het verleden al zijn nut bewezen. (Cummings, Frisof et al. 1982) De bedoeling van de prijsinformatie is niet om medische beeldvorming af te raden, maar wel om er doelbewuster mee om te gaan. Deze studie heeft duidelijk aangetoond dat een reductie van gemiddelde effectieve dosis mogelijk is door het volgen van de aanbevelingen. De grootste aanwijsbare verantwoordelijke voor de hoge dosis is de CT-scanner. Er zijn twee oorzaken van overmatig CT-gebruik: verkeerde indicatiestelling en de wachtlijsten voor MRonderzoeken. Uit de resultaten blijkt dat huisartsen heel vaak een CT-onderzoek voorschrijven terwijl een MR een uitstekend –en beter- alternatief vormt. Een specifieke sensibilisering van de huisartsen dringt zich op. Wachtlijsten voor een MRonderzoek zorgen voor onnodige overconsumptie van CT, want de artsen én de patiënten moeten te lang wachten voor ze een MR-onderzoek kunnen uitvoeren. Een uitbreiding in de mogelijkheden voor een MR-onderzoek is daarom een vereiste. Dit vraagt keuzes om meer personeel in te zetten op de huidige toestellen (uitbreiding onderzoekstijden) of om extra MR-toestellen aan te schaffen. Het huidige beleid induceert immers vermijdbare (!) lethale maligniteiten. De reden van het ‘medicolegale aspect’ alleen is niet voldoende om beeldvorming te verrichten. Iedere aanvraag moet een klinische grond hebben. Een defensieve

76


houding en de uitvoering van beeldvorming heeft zelfs negatieve gevolgen voor de kwaliteit van de zorg, niet alleen voor de patiënt zelf, maar ook voor de andere patiënten. Het praktiseren van defensieve geneeskunde induceert bovendien een grote kost voor de maatschappij. (Rubin and Mendelson 1994; DeKay and Asch 1998; Kessler, Summerton et al. 2006) Het

RIZIV

heeft

ook

reeds

opgemerkt

dat

veel

onderzoeken

en

onderzoekstechnologieën onderling gecombineerd worden. Deze bevindingen worden gestaafd in dit onderzoek. Een wijziging in de manier van aanvragen dwingt zich op. Iedere aanvraag zou waar mogelijk verantwoord moeten worden voor welke indicatie een onderzoek wordt aangevraagd. De arts mag uiteraard afwijken van de aanbevelingen, maar zou dit wel moeten motiveren. Die feedback is belangrijk om de kwaliteit van de aanbevelingen te verbeteren. Het zou onmogelijk moeten zijn om in eerste instantie meerdere onderzoekstechnieken en indicaties per aanvraagepisode te combineren. Er zou een ‘cascade’-aanvraagsysteem moeten komen. Bijvoorbeeld: de arts vraagt een radiografie en MR-onderzoek aan voor lumboischialgie sinds vijftien weken. Volgens de aanbevelingen moet ieder MR-onderzoek voorafgegaan worden door een radiografie. Er zijn twee manieren mogelijk bij een cascadesysteem: (a) de radiografie wordt uitgevoerd en het resultaat wordt besproken bij de aanvragende arts en die beslist dan of verder onderzoek met MR noodzakelijk is aan de hand van het klinisch verhaal, of (b) de radiografie wordt uitgevoerd en de radioloog beslist vervolgens aan de hand van de klinische inlichtingen en klinische vraag van de arts of een MR-onderzoek meer informatie kan geven dan een radiografie alleen. Om dit te realiseren moet de organisatie op de dienst Radiologie wel wijzigen om een vlotte praktijk mogelijk te maken. De digitale aanvraag is essentieel voor een goede organisatie van de klinische praktijk. Dat een kritieke en drukke dienst zoals de Spoedafdeling alles elektronisch voorschrijft in UZ Gent en Leuven, bewijst dat het een kwestie van organisatie en initiatief is. Een aanvragende arts kan bovendien door een intelligent systeem feedback krijgen in verband met de indicatiestelling. Het systeem vereist ook dat er betere klinische inlichtingen worden gegeven want dit is momenteel een pijnpunt bij sommige disciplines (Hoe lang? Waar? Wanneer? Reeds medische beeldvorming?). 77


Op eenvoudige manier kan de elektronische voorschrijfmodule een overzicht geven van voorgaande (relevante) onderzoeken om de aanvragende arts erop attent te maken dat er reeds beeldvorming is gebeurd waarvan hij geen weet heeft. Daarom is het noodzakelijk om ook een (nationale) centrale database te creëren met alle aanvragen van medische beeldvorming waar het resultaat geconsulteerd kan worden (kan ook uitgebreid worden voor andere disciplines). In de database kunnen ook de links opgenomen worden naar de server van de instelling waar de beeldvorming is uitgevoerd. Een studie van het Massachusetts General Hospital was veelbelovend voor deze manier van werken. Het toonde een significante afname van onderzoeken met lage indicatiegraad.(Vartanians, Sistrom et al. 2010) Op deze manier wordt inefficiënte overconsumptie vermeden; er gebeurt in België immers heel wat medical shopping. De huidige technologie bewijst dat het kan borg staan voor de privacy van de patiënt. Er is in 2012 een studie gepubliceerd door het IMA (Intermutualisch Agentschap) over het mogelijk nut van een centraal (nationaal) register met alle beeldvormingsonderzoeken. Uiteraard was er een positief advies hieromtrent. De module van het elektronisch voorschrijven kan worden gekoppeld aan een centrale elektronische registratie per patiënt met alle geïmplanteerde devices. Het programma kan zo automatisch een contra-indicatie detecteren (MR!) en vermijdt op deze wijze veel problemen. In de Verenigde Staten van Amerika is er een wil voor verandering en hebben de nationale instellingen ambitieuze doelstellingen geformuleerd voor de toekomst om de kwaliteit van zorg te vergroten en om het budget onder controle te houden. Het Institute of Medicine (National Academy of Science) heeft in 2003 vijf competenties samengesteld dat iedere gezondheidsmedewerker moet nastreven voor goede zorg: (1) oriënteer de zorg volgens het ‘patiënt centraal’-principe, (2) werk met interdisciplinaire teams, (3) maak gebruik van evidence-based practice, (4) verhoog de kwaliteit en (5) gebruik informatica.(IOM 2003) Als die competenties nagestreefd worden, zal die een merkbare invloed hebben op de overconsumptie in de medische wereld volgens het Amerikaanse National Quality Forum.(NPP 2008)

78


Hendee et al. identificeert in 2010 heel wat factoren die overconsumptie beïnvloeden: - betalingsmechanismen en de organisatie ervan: de basis in het Belgische gezondheidszorg systeem is fee-for-service: per medische prestatie wordt er betaald. Er is een trend naar forfaitisering per pathologie aan de hand van o.a. ‘Minimale Klinische Gegevens (MKG)’-registratie in het ziekenhuis of betaling per zorgtraject (bv. Diabetes-zorg traject). -de gewoonte van de voorschrijvende arts, -bijkomende beeldvorming voor dezelfde pathologie die geen meerwaarde biedt, -defensieve geneeskunde, -gemiste educationele kansen wanneer niet-geschikte beeldvorming wordt aangevraagd, -duplicaten aanvragen. Deze bevindingen zijn niet nieuw. Bijna 40 jaar geleden bracht Hall reeds deze pijnpunten naar voren. (Hall 1976) Hendee bracht ook enkele voorstellen die voorgesteld waren tijdens de bijeenkomst van de American Board of Radiology Foundation

(2009).

De

aanbevelingen

moeten

over

evidence-based

geschiktheidscriteria beschikken. Deze richtlijnen moeten worden gebruikt in het aanvraagsysteem en het uitvoeren van de aanvraag. Het is belangrijk dat de aanvrager daarbij ondersteund wordt in de klinische praktijk. Educatie over het belang en nut van medische beeldvorming is van belang voor de arts, patiënt en bevolking. Hendee brengt ook naar voren dat de beeldvorming in een geaccrediteerde

instelling

moet

gebeuren.

Zelf-verwijzing

en

defensieve

geneeskunde moet aangepakt worden. Hij pleit ook voor een verandering in het (Amerikaanse) terugbetalingssysteem.(Emanuel and Fuchs 2008; Hendee, Becker et al.

2010)

79


7.3 Conclusie -Interregionale verschillen op het vlak van CT- en MR-gebruik voor lumbale pathologie. Hogere frequentie en groei op vlak van CT en MR in respectievelijk Wallonië en Vlaanderen. -Geen significant verschil in budgetreductie tussen Vlaanderen en Wallonië in deze studiepopulatie. Wel op het vlak van gebruik van de modaliteiten zelf.

-Lumbale beeldvorming: verschuiving mogelijk van CT naar MR (stijging van ongeveer 12%). CT reduceert met 81%. Aantal radiografieën blijven gelijk.

-De totale gemiddelde effectieve dosis op de onderzochte populatie betrof tussen de 2986mSv en 3757mSv. Door de aanbevelingen toe te passen kan het aantal geïnduceerde fatale maligniteiten op de bestudeerde populatie met ongeveer 30 à 33% dalen.

-Op het gebied van de globale uitgaven van de streekproef is er een reductie tot 21% mogelijk. Grootste daling voor CT (31%) en vervolgens radiografieën (21%). MRonderzoeken zijn echter met 15,5% toegenomen. Grootste reductie kan worden bereikt bij pathologie van lumbale wervelkolom. Aanvraagpatroon afhankelijk van specialist.

-In een oncologische setting is opvolging met beeldvorming geïndiceerd, maar geen consensus over welke. Actueel weinig reductie mogelijk.

-Vooral bij huisartsen wordt te snel overgegaan tot beeldvorming van sinus in meestal fase van een acute ongecompliceerde sinusitis.

-Essentieel is dat de aanvrager de patiënt zelf ziet voor het schrijven van een aanvraag en daarbij een anamnese met klinische onderzoek verricht.

-De verwijzende arts moet de aanbevelingen kennen en ze kunnen toepassen. 80


-Nood aan studies voor betere en gevalideerde aanbevelingen.

-Mogelijkheid om een ‘cascade’-order aan te vragen

-Radioloog erkennen als aanbevelingen-, aanvraag- en diagnosespecialist

-Investeren in MR zodat de wachtlijst daalt en de dosis voor de populatie daalt

-Niet de radiologen zijn verantwoordelijk voor de stijging in het aantal uitgevoerde onderzoeken, maar de aanvragende artsen

-De radiologen namen/nemen zelf het iniatief voor guidelines en campagnes om het onnodige onderzoeken te vermijden

-Elektronisch voorschrijven aan de hand intelligente software is noodzakelijk.

-Een reductie van de kosten en dosis van de patiënt is mogelijk, zelfs met een verbetering van de kwaliteit.

81

8. Referenties

8. Referenties 8. Referenties

Abrams, H. L. (1979). "The overutilization of X-rays." N Engl J Med 301(12): 668.

Amis, E. S., Jr. and P. F. Butler (2010). "ACR white paper on radiation dose in medicine: three years later." J Am Coll Radiol 7(11): 865-870.

Amis, E. S., Jr., P. F. Butler, et al. (2007). "American College of Radiology white paper on radiation dose in medicine." J Am Coll Radiol 4(5): 272-284.

Anand, V. K. (2004). "Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis." Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 193: 3-5.

Averbeck, D. (2009). "Does scientific evidence support a change from the LNT model for low-dose radiation risk extrapolation?" Health Phys 97(5): 493-504.

Bakker, O. J., P. M. Go, et al. (2010). "[Guideline on diagnosis and treatment of acute appendicitis: imaging prior to appendectomy is recommended]." Ned Tijdschr Geneeskd 154: A303.

BEIR (2005). The effects on populations of exposure to low levels of ionizing radiation. N. A. o. S.-R. R. Council. Washington DC, National Academy Press. VII.

Berquist, T. H. (2006). "Imaging of the postoperative spine." Radiol Clin North Am 44(3): 407-418.

Berrington de Gonzalez, A. and S. Darby (2004). "Risk of cancer from diagnostic X-rays: estimates for the UK and 14 other countries." Lancet 363(9406): 345-351.

Bhattacharyya, N. and L. N. Lee (2010). "Evaluating the diagnosis of chronic rhinosinusitis based on clinical guidelines and endoscopy." Otolaryngol Head Neck Surg 143(1): 147-151.

Bouwmeester, W., A. van Enst, et al. (2009). "Quality of low back pain guidelines improved." Spine (Phila Pa 1976) 34(23): 2562-2567. Braun, J. and J. Sieper (2006). "Early diagnosis of spondyloarthritis." Nature clinical practice. Rheumatology 2(10): 536-545.

82

8. Referenties Brenner, D. J. (2009). "Extrapolating radiation-induced cancer risks from low doses to very low doses." Health Phys 97(5): 505-509.

Cabana, M. D., C. S. Rand, et al. (1999). "Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement." JAMA 282(15): 1458-1465.

Chau, I., M. J. Allen, et al. (2004). "The value of routine serum carcino-embryonic antigen measurement and computed tomography in the surveillance of patients after adjuvant chemotherapy for colorectal cancer." J Clin Oncol 22(8): 1420-1429.

Chou, R., A. Qaseem, et al. (2007). "Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society." Ann Intern Med 147(7): 478-491.

Consilium (2010). Folium Radiologicum. Richtlijnen voor het goed gebruik van medische beelvorming. v. v. d. v. e. l. Federale overheidsdienst volksgezondheid. Brussel . Cummings, K. M., K. B. Frisof, et al. (1982). "The effects of price information on physicians' testordering behavior. Ordering of diagnostic tests." Med Care 20(3): 293-301.

Dagenais, S., A. C. Tricco, et al. (2010). "Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines." Spine J 10(6): 514-529.

Davis, P. C., F. J. W. II, et al. (2008) "ACR Appropriateness Criteria - Low back pain." DeKay, M. L. and D. A. Asch (1998). "Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad?" Med Decis Making 18(1): 19-28.

Desch, C. E., A. B. Benson, 3rd, et al. (2005). "Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline." J Clin Oncol 23(33): 8512-8519.

Dougados, M., S. van der Linden, et al. (1991). "The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy." Arthritis Rheum 34(10): 1218-1227.

EAR (2002). Guideline Summary Tables, Draft for consultation, European Association of Radiology

83

8. Referenties EC (2000). Stralingsbescherming 118. Richtsnoeren voor verwijzing naar beeldvormend onderzoek. D.-g. M. Europese Commissie. Luxembourg, L, Bureau voor officiële publicaties der Europese Gemeenschappen.

Emanuel, E. J. and V. R. Fuchs (2008). "The perfect storm of overutilization." JAMA 299(23): 27892791.

EPA, U. (1999). Federal Guidance Report No. 13. O. o. R. a. I. A. U. S. E. P. Agency. Washington, DC.

Eurostat. (2011). "Demographic balance and crude rates." Retrieved 30-03-2011, 2011, from http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=demo_gind&lang=nl. Feinendegen, L. E. (2005). "Evidence for beneficial low level radiation effects and radiation hormesis." Br J Radiol 78(925): 3-7.

Ferguson, B. J., M. Narita, et al. (2012). "Prospective observational study of chronic rhinosinusitis: environmental triggers and antibiotic implications." Clin Infect Dis 54(1): 62-68.

Field, M. and K. Lohr (1992). Guidelines for clinical practice: from development to use. Institute of Medicine, Washington, DC, National Academy Press.

Fokkens, W., V. Lund, et al. (2007). "EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists." Rhinology 45(2): 97-101.

Fokkens, W. J., V. J. Lund, et al. (2012). "EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists." Rhinology 50(1): 1-12.

Guglielmi, G., G. Scalzo, et al. (2009). "Imaging of the sacroiliac joint involvement in seronegative spondylarthropathies." Clin Rheumatol 28(9): 1007-1019.

Hall, F. M. (1976). "Overutilization of radiological examinations." Radiology 120(2): 443-448.

Hansen, J. G. and E. Lund (2011). "The association between paranasal computerized tomography scans and symptoms and signs in a general practice population with acute maxillary sinusitis." APMIS 119(1): 44-48.

84

8. Referenties Hart D and W. B (2002). Radiation Exposure of the UK Population from Medical and Dental X-ray examinations. N. R. P. Board. London.

Hendee, W. R., G. J. Becker, et al. (2010). "Addressing overutilization in medical imaging." Radiology 257(1): 240-245.

Heuft-Dorenbosch, L., R. Landewe, et al. (2006). "Combining information obtained from magnetic resonance imaging and conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent onset inflammatory back pain." Ann Rheum Dis 65(6): 804-808.

Hodez, C., C. Griffaton-Taillandier, et al. (2011). "Cone-beam imaging: applications in ENT." Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 128(2): 65-78.

Hoste, P. (2011). Evolutie van de klinische toepassing van de nieuwe aanbevelingen voor efficiënt gebruik van medische beeldvorming bij drie frequent aangevraagde onderzoeken., Universiteit Gent.

Huda, W., K. M. Ogden, et al. (2008). "Converting dose-length product to effective dose at CT." Radiology 248(3): 995-1003.

Humphreys, S. C., J. C. Eck, et al. (2002). "Neuroimaging in low back pain." Am Fam Physician 65(11): 2299-2306.

ICRP (1991). "1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection." Ann ICRP 21(1-3): 1-201.

Iinuma, T., Y. Hirota, et al. (1994). "Radio-opacity of the paranasal sinuses. Conventional views and CT." Rhinology 32(3): 134-136.

IOM (2003). Health professions education: a bridge to quality. I. o. Medicine. Washington, DC., National Academy of Sciences Press.

Jonas, I. and W. Mann (1976). "[Misleading x-ray diagnosis due to maxillary sinus asymmetries (author's transl)]." Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 55(11): 905-913.

85

8. Referenties Kendall, N. A. S., S. J. Linton, et al. (1997). Guide to Assessing Psycho-social Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Los. Wellingon, New Zeeland, Accident Compensation Corporation and the New Zealand Guidelines Group. Kessler, D. P., N. Summerton, et al. (2006). "Effects of the medical liability system in Australia, the UK, and the USA." Lancet 368(9531): 240-246.

Kiendys, U. (2007). Radiologie van osteo-articulair trauma van de cervicale wervelzuil: (in)efficiënt gebruik op spoedopname., Universiteit Gent.

Landis, J. R. and G. G. Koch (1977). "The measurement of observer agreement for categorical data." Biometrics 33(1): 159-174.

Marks, J. and L. Hojgaard. (2007). "Medical imaging for improved patient care." Retrieved 4/03/2011, 2011, from http://www.esf.org/publications.html.

McAlister, W. H., R. Lusk, et al. (1989). "Comparison of plain radiographs and coronal CT scans in infants and children with recurrent sinusitis." AJR Am J Roentgenol 153(6): 1259-1264. McCollough, C. H., A. N. Primak, et al. (2009). "Strategies for reducing radiation dose in CT." Radiol Clin North Am 47(1): 27-40.

Mettler, F. A., Jr., W. Huda, et al. (2008). "Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a catalog." Radiology 248(1): 254-263.

Mielants, H. (2008). Reumatologie. Reumatoïde artritis. Gent, Universiteit Gent.

NPP (2008). National prioritites and goals: aligning our efforts to transform America's healtcare. N. P. Partnership. Washington, DC, National Quality Forum.

Pierce, D. A. and D. L. Preston (2000). "Radiation-related cancer risks at low doses among atomic bomb survivors." Radiat Res 154(2): 178-186. Poletti, P. A., A. Platon, et al. (2011). "Acute appendicitis: prospective evaluation of a diagnostic algorithm integrating ultrasound and low-dose CT to reduce the need of standard CT." Eur Radiol 21(12): 2558-2566.

86

8. Referenties Regulla, D. F. and H. Eder (2005). "Patient exposure in medical X-ray imaging in Europe." Radiat Prot Dosimetry 114(1-3): 11-25.

RIZIV (2010). Medische beeldvorming. Rationeel voorschrijven. Sensibilisering voor het blootstellingsrisico van ioniserende straling.: 30.

RIZIV (2011). Medisch verbruik vanuit geografisch perspectief. Variaties in de uitgaven van de verzekering voor geneeskundige verzorging in België – Gegevens van 2006 tot 2009.: 30.

Rubin, R. J. and D. N. Mendelson (1994). "How much does defensive medicine cost?" J Am Health Policy 4(4): 7-15.

Schauer, D. A. and O. W. Linton (2009). "NCRP Report No. 160, Ionizing Radiation Exposure of the Population of the United States, medical exposure--are we doing less with more, and is there a role for health physicists?" Health Phys 97(1): 1-5.

Schell, B., R. W. Bauer, et al. (2011). "Low-dose computed tomography of the paranasal sinus and facial skull using a high-pitch dual-source system--first clinical results." Eur Radiol 21(1): 107-112.

Sommer, O. J., A. Kladosek, et al. (2005). "Rheumatoid arthritis: a practical guide to state-of-the-art imaging, image interpretation, and clinical implications." Radiographics 25(2): 381-398.

Stabin, M. G. and M. J. Gelfand (1998). "Dosimetry of pediatric nuclear medicine procedures." Q J Nucl Med 42(2): 93-112.

Stiell, I. G., R. D. McKnight, et al. (1994). "Implementation of the Ottawa ankle rules." JAMA 271(11): 827-832.

Summers, R. M. (2010). "Dose reduction in CT: the time is now." Acad Radiol 17(10): 1201-1202. Tepper, J. E., M. O'Connell, et al. (2002). "Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex, and local control--final report of intergroup 0114." J Clin Oncol 20(7): 1744-1750.

Tomassen, P., R. B. Newson, et al. (2011). "Reliability of EP3OS symptom criteria and nasal endoscopy in the assessment of chronic rhinosinusitis--a GA(2) LEN study." Allergy 66(4): 556-561.

87

8. Referenties UNSCEAR (2008). Sources and effects of ionizing radiation. Annex A. Medical Radiation Exposures. U. N. S. C. o. t. E. o. A. Radiation. New York. Volume I.

Van Breuseghem, I. and E. Geusens (2006). "Assessment of the appropriateness of requested radiological examinations for outpatients and the potential financial consequences of guideline application." JBR-BTR 89(1): 8-11.

van der Linden, S., H. A. Valkenburg, et al. (1984). "Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria." Arthritis and rheumatism 27(4): 361-368.

van Tulder, M., A. Becker, et al. (2006). "Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care." Eur Spine J 15 Suppl 2: S169-191.

Vartanians, V. M., C. L. Sistrom, et al. (2010). "Increasing the appropriateness of outpatient imaging: effects of a barrier to ordering low-yield examinations." Radiology 255(3): 842-849.

Vergauwen, M. (2007). Het (in)adequaat gebruik van radiologie en medische beeldvorming bij knietrauma op spoedopname, Universiteit Gent. Verkest, D. (2007). HET (IN)ADEQUAAT GEBRUIK VAN RADIOLOGIE EN MEDISCHE BEELDVORMING BIJ ACUTE LAGE RUGPIJN OP SPOEDOPNAME, Universiteit Gent.

WHO (2010). Overall evaluations of carcinogenicity to humans, list of all agents evaluated to date. I. A. f. R. o. Cancer. Geneva

Wolff, S. (1998). "The adaptive response in radiobiology: evolving insights and implications." Environ Health Perspect 106 Suppl 1: 277-283.

Zoumalan, R. A., R. A. Lebowitz, et al. (2009). "Flat panel cone beam computed tomography of the sinuses." Otolaryngol Head Neck Surg 140(6): 841-844.

88

Overzicht figuren

Overzicht figuren OVERZICHT FIGUREN

Figure 1 Number of CT exams for every 1000 inhabitants and trend of the number of requests. Figure 2 Flowchart of methodology Figure 3 Flowchart of lower back pain. Figure 4 Example of knowledge question about the Ottowa Ankle Rules recommendations. Figure 5 Graphical evolution of the expenses from table 5 (article 17 and 17 bis). Figure 6 Cumulative representation of the expenses. Figure 7 Evolution of X-ray expenses. Figure 8 Evolution of forfaits. Figure 9 Evolution of nomenclature of forfaits. Figure 10 Cumulative distribution of forfaits: consultance (460670, 460703, 460795, 460821); forfaits (460972, 460994, 461016) and per admission (460725, 460740, 460762, 460784). Figure 11 Age distribution for abdominal CT imaging in Belgium: females (data from 2011). Figure 12 Age distribution for abdominal CT imaging in Belgium: males (data from 2011). Figure 13 Age distribution for spine imaging in Belgium: females (data from 2011). Figure 14 Age distribution for spine imaging in Belgium: males (data from 2011). Figure 15 Regional distribution and evolution of spine imaging exams (X-ray, CT and MR). Figure 16 Regional distribution and evolution of all spine imaging exams (X-ray, CT and MR). Figure 17 Regional distribution and evolution of abdominal imaging exams (X-ray, US and CT). Figure 18 Boxplots age distribution for order episodes: imaging of lumbar spine (n=495), abdomen (n=255) and sinus (n=43). 89

Overzicht figuren

Figure 19 Age distribution for imaging of lumbar spine, divided by sex (n=495). Figure 20 Age distribution for imaging of abdomen, divided by sex (n=255). Figure 21 Age distribution for imaging of sinus, divided by sex (n=43). Figure 22 Boxplots age distribution for order episodes abdominal imaging: oncologic setting and non-oncologic setting Figure 23 Age distribution for imaging of abdomen in an oncologic setting, divided by sex. Figure 24 Age distribution for imaging of abdomen in a non-oncologic setting, divided by sex. Figure 25 Distribution ordered examinations for each department. Figure 26 The relationship between the complexity of the ordered examination and the presence of clinical information and way of ordering. Figure 27 Total effective dose. Figure 28 Financial evaluation. Figure 29 Pie chart of distribution of participants. Figure 30 Boxplots of results test knowledge recommendations and radioprotection: all. Figure 31 Boxplots of results test knowledge recommendations and radioprotection: disciplines.

90

Lijst met tabellen

Overzicht tabellen OVERZICHT TABELLEN

Table 1 Comparison of the average exposure to ionising radiation of a couple of exams to natural exposure and to the radiation of a thorax X-ray. Table 2 Weighting factors. Table 3 Participating centra. Table 4 Selection of Patients. Table 5 Evolution of Belgian radiology budget (article 17 and 17 bis) over the period 20022011. Comparison with the national health insurance expenses. Table 6 Age and sex distribution of CT abdomen and spine imaging in Belgium (2011). Table 7 Age (year) and sex distribution for every study group: lumbar spine imaging, abdomen imaging (also CT abdomen combined with CT thorax) and sinus imaging. Table 8 Descriptives of oncologic setting patients and non-oncologic setting patients for abdominal imaging. Table 9 Overview orders from departments. Table 10 The order: way of ordering (electronic or paper) and the presence of clinical information on the order. Table 11 Overview of the effect of the use of the recommendations and article 17 on X-ray, CT and MR. Table 12 Results of assessment of the orders by first, second and senior observer. Table 13 Cohen Kappa interobserver analysis for senior observer. Table 14 Cohen Kappa interobserver analysis for second observer. Table 15 Financial calculation of reduction of costs if recommendations are followed in Belgium, Flanders and Walloon & Brussels

91

92

Bijlagen BIJLAGEN Bijlage A

Goedkeuring centraal Ethisch Comité

Bijlage B

Informed Consent

Bijlage C

Vragenlijst

Bijlage D

Aanbevelingen. A: Hoofd

Bijlage E

Aanbevelingen. C: Wervelkolom

Bijlage F

Aanbevelingen. D: Bewegingsapparaat

Bijlage G

Aanbevelingen. G: Gastro-intestinaal stelsel

Bijlage H

Aanbevelingen. H: Urogenitaal stelsel en bijnieren

Bijlage I

Aanbevelingen. K: Trauma

Bijlage J

Aanbevelingen. L: Kanker

Bijlage K

Effectieve dosis

Bijlage L

Honoraria

Bijlage M

Enquête ASO

Bijlage N

Extra klinische informatie lumbale wervelkolom (Dr. D. Tack)

Bijlage O

Commentaar senior observer

93

Bijlage A

Bijlage B

Dienst Radiologie en Medische Beeldvorming: Erasmusziekenhuis Informed consent, versie 6/10/2011 Informatiebrief voor de deelnemers aan een studie 1 Titel van de studie: Evaluatie van de klinische toepassing van de nieuwe aanbevelingen voor efficiënt gebruik van medische beeldvorming (guidelines) bij frequent aangevraagde onderzoeken. 2 Doel van de studie: Men heeft u gevraagd om deel te nemen aan een studie. Het doel van deze studie is nagaan of de gelanceerde aanbevelingen voor efficiënt aanvragen van medische beeldvorming door het RIZIV en het Belgische College Radiologie in september 2010 een verandering hebben gebracht in het voorschrijfgedrag van aanvragers van medische beeldvorming. Om dit in beeld te brengen, werden zeer frequent aangevraagde onderzoeken uitgekozen om de overeenstemming te onderzoeken met de (inter)nationale aanbevelingen. 3 Beschrijving van de studie: In de periode september 2011 - januari 2012 zal er een steekproef gebeuren gedurende enkele weken in onder andere het Erasmusziekenhuis en andere Belgische ziekenhuizen. In deze evaluatie zal men nagaan in welke mate de aanbevelingen gevolgd worden. Dit onderzoek zal gebeuren onder leiding van Prof. Dr. K. Verstraete (UZ Gent) met de aanwezigheid van Dr. P. Hoste, wetenschappelijk medewerker Universiteit Gent. Dit onderzoek wordt uitgevoerd op de Dienst Radiologie Erasmusziekenhuis. Indien de patiënt wenst deel te nemen aan de studie, zal de wetenschappelijk medewerker bij de patiënt die in aanmerking komt voor het onderzoek, een anamnese en klinisch onderzoek uitvoeren Deze gegevens worden vervolgens geregistreerd en behandeld op een manier om uw anonimiteit te waarborgen. Deze gegevens en het resultaat van de medische beeldvorming zullen -anoniem- verzameld worden om een statistische analyses op uit te voeren. De bekomen resultaten zullen samengelegd worden en onderling vergeleken worden met de resultaten uit de andere deelnemende ziekenhuizen. Er zullen in totaal tot 1400 personen aan deze studie deelnemen. 4 Wat wordt verwacht van de deelnemer? Als u een medisch beeldvormingsonderzoek ondergaat, zal u gevraagd worden of u wilt meewerken aan deze studie. De arts zal samen met u deze informed consent overlopen en laat u indien u vrijwillig akkoord gaat, het toestemmingsformulier ondertekenen. De wetenschappelijk medewerker zal u vervolgens enkele vragen stellen en u ook onderzoeken. Deze procedure zal ongeveer 10 minuten duren. Voor het welslagen van de studie, is het uitermate belangrijk dat u volledig meewerkt met de onderzoeker en dat u zijn instructies nauwlettend opvolgt.

Informed Consent dd. 6/10/2011

1/3

5 Deelname en beëindiging: De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. Deelname aan deze studie brengt voor u geen onmiddellijk therapeutisch voordeel. Uw deelname in de studie kan helpen om in de toekomst patiënten beter te kunnen helpen. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende arts. 6 Procedures: Men zal u vragen een reeks vragen te beantwoorden die het doel hebben om de reden van onderzoek op de dienst Radiologie te achterhalen. Men zal tevens een klinisch onderzoek verrichten zoals een inspectie en palpatie van de buik, een klinisch onderzoek van de lage rug of een inspectie van de neus (afhankelijk van de reden van uw onderzoek). De wetenschappelijke medewerker zal de aanvragende arts informeren en met hem/haar overleggen indien er onverwachte of afwijkende bevindingen optreden. 7 Risico’s en voordelen: Elke klinische studie omvat een risico. De bescherming van de vertrouwelijkheid van persoonlijke informatie over u wordt gegarandeerd. De promotor neemt, zonder schuld, aansprakelijkheid voor schade veroorzaakt aan de deelnemer (of zijn begunstigden) die direct of indirect verband houdt met deelname aan deze studie. In dit verband heeft de promotor een verzekering afgesloten in overeenstemming met artikel 29 van de Belgische wet inzake experimenten op de mens (7 mei 2004). 8 Kosten: Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor U. 9 Vergoeding: Er wordt geen vergoeding voorzien. 10 Vertrouwelijkheid: De beheerders van de gegevens en de verzamelde data zijn Prof. K. Verstraete (Dienst Medische Beeldvorming – UZ Gent) en Pr. Avni F. (Dienst Medische Beeldvorming – Erasmusziekenhuis - Brussel). Zij zijn verantwoordelijk voor de behandeling en de bescherming van de gegevens tegen verkeerdelijk gebruik in overeenstemming met de Belgische wet op de privacy van 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden kunnen toegang hebben tot Uw medische dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Het onderzoek van het medisch dossier van de patiënt door derden (ethisch comité, opdrachtgever, sponsor, auditeur van registratieautoriteiten) valt exclusief onder de verantwoordelijkheid van de onderzoeksarts of één van zijn medewerkers. Iedereen met inzage in het medische dossier is onderworpen het beroepsgeheim. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en Informed Consent dd. 6/10/2011

2/3

gecodeerd. De onderzoekende arts zal de gegevens coderen vóór de gegevens verzonden worden naar de opdrachtgever van het onderzoek. De identificatiecode in de studie en de verzamelde persoonsgegevens (zoals de initialen, geslacht, geboortedatum (dd,mm,jjjj)) zullen niet kunnen worden geassocieerd aan elkaar zodat een identificatie van de patiënt onmogelijk is. De onderzoekende arts van dit ziekenhuis zal de enige link vormen tussen het medisch dossier van de patiënt en zijn identificatienummer van de studie tot het einde van de studie, daarna zal dit verband vernietigd worden.. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven. 11 Letsels ten gevolge van deelname aan de studie: Hoewel de waarschijnlijkheid dat u schade ondervindt door deelname aan deze studie extreem laag is, voorziet de onderzoeker in een vergoeding en/of medische behandeling in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Voor dit doeleinde is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar. 12 Contactpersoon: Als U aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt U in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: Onderzoekers:

Prof. Dr. Avni F. Diensthoofd Radiologie Erasmusziekenhuis 02/555.43.73

Prof. Dr. K. Verstraete Diensthoofd Radiologie UZ Gent 09/332.40.74

Wetenschappelijk medewerker Universiteit Gent: Dr. P. Hoste 09/332.40.74 [email protected]

Informed Consent dd. 6/10/2011

3/3

Toestemmingsformulier Ik heb het document “Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten” met als voettekst “Informed Consent dd. 6/10/2011“ pagina 1 tot en met 3 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier van het “Toestemmingsformulier”. Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel, de duur, en de te voorziene effecten van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico’s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende arts. Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er letsel zou ontstaan dat aan de studieprocedures is toe te schrijven. Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke centrale Commissie voor Medische Ethiek. Deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan medische studies. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de arts. Ik stem in dat mijn gegevens verzameld en verwerkt mogen worden in het kader van dit klinisch onderzoek volgens de modaliteiten beschreven in de rubriek met de informatie over welke maatregelingen genomen zijn door de onderzoeker en de promotor om mijn privacy te garanderen. (zie pg. 3/3). Ik verklaar dat ik bereid ben op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie. Ik ben bereid om mij eenmalige te laten interviewen en klinisch te laten onderzoeken.

Naam van de vrijwilliger: _________________________________________ Datum: ___/___/2012 Handtekening:

Ik bevestig dat ik als arts-onderzoeker mondeling de nodige informatie over de studie heb verstrekt, een kopie van de informed consent het laten ondertekenen door beide partijen, bereid ben om eventuele extra vragen van de patiënt te beantwoorden indien nodig, en ik heb geen druk uitgeoefend op de patiënt om deel te nemen aan de studie. Datum:___/___/2012 Handtekening:

Toestemmingsformulier versie 6/10/2011

Bijlage C

Studie: evolutie aanvragen MBV Dienst Medische Beeldvorming Aanvraag:

Dienst:

Abdomen

Sinus

Patiënt anoniem studienummer:

Lumbale WK

Rx

Dynamische opnames

CT contrast virt. colo PO contrast Rect contrast CI- MR CI- IV contrast Cone Beam

NMR contrast mrcp CI-IV-cont

Spoed

NKO/Stom.

Sint-Jan Groeninge St-Luc (Bouge) CHU Charleroi UCL (St-Luc) ULB (Erasme) UZ Gent UZ Leuven

Echografie Ambulant Hospitaliseerd

Datum: Tijdstip opname:

Leeftijd: Geslacht:

Digitaal

Ortho/Fysio

Reumatologie

M/V

Huisarts

Andere

Interne: gastro, cardio, geriatrie, oncologie, pneumo, nefro, endocr, hemato (omcirkel) Chirurgie

Verwijzing:

op eigen initiatief (patiënt zelf)

And. sp.

via HA

via hulpdiensten

Wachttijd tussen aanvraag onderzoek en uitvoeren van het onderzoek:____d_____w ANAMNESE Oorzaak:

Systeem:

Spontaan / Intern.

Staging FU Trauma VKO Penetrerend trauma Arbeidsongeval __ m laatste onderzoek Nog andere pijnlijke traumata: ……… __m voorlaatste onderzoek Tijdstip trauma/eerste klachten: ___u___d____m____j geleden (tijdens deze episode) Reeds MBV uitgevoerd in het verleden voor dezelfde symptologie? JA / NEEN Hier? JA / NEEN Rx CT NMR Echografie Weet het niet Sept. Synd.

Koorts

Bekende osteoporose

IV Drugs

G verlies

Chronisch corticotherapie (beëindigd op:________)

VG Kanker:_____________________ Hoofdklacht:

SPECIFIEKE ANAMNESE EN KLINISCH ONDERZOEK: Zwanger Intox

Artropathie:

Medicatie

Klinisch vermoeden

Indien ja: symptomatische gewrichten? JA/NEEN

Aard:

Sinus:

Drugs

Gelijktijdige radiografieën van andere gewrichten: JA/NEEN

Follow up

LWK:

Alcohol

Artose

Arthritis

Hand R/L Heup R/L Knie R/L Voet R/L Cerv Dors SI Bekken Thorax Schouder R/L

Andere:

Pijn laag lumbaal

Pijn uitstralend L en/of R

Dermatoom: L: ________ R__________

Cauda Equina syndroom

Ontstekingspijn

Sens. Of

Allergie

Eczeem

Astma

Mot. Defect

Conjunctivitis

Rhinitis Purulent Muceus Pijn voorbijgaand met conservatieve medicamenteuze therapie: JA / NEEN Antibiotica Onderzoek voor tijdens of na antibioticatherapie (____ weken) Reeds sinuschirurgie (Peri)orbitale cellulitis Tandpijn ter hoogte van de bovenste tandenrij Drukpijn

Houdingsgebonden pijn

Reeds abdominale/ gynaecologische chirurgie:

Abdomen

Bariatr.

Pancreas

Cholocyst.

(Part.) colectomie

Onco

Gynaeco

Appendectomie

Andere:_____________

Pyrosis

Emesis

Hematemesis

Coloscopie

Gastroscopie

____m geleden

IBD

Crohn

Bekende perianale fistels

Tenesmen

Melena

Abnormaal stoelgangspatroon

McBurney+

Murphy +

Solaar +

Peristaltiek:_______________

Nachtelijk epigastrische pijn

Défense

Percussie:_________________

WERKDIAGNOSE:

Reden onderzoek

Op vraag van patiënt

Voor chirurgische interventie

"Routine"/Controle

Voor radioscopische geleide interventie

Pijn recidief postoperatief

Voor manipulatie

Medicolegaal

Voor infiltratie

Ter bevestiging pathologie (veel kans op positief onderzoek) Ter uitsluiting pathologie (weinig kans op positief onderzoek) Geen verbetering van de klachten na …………weken conservatieve therapie

Andere:

Wie nam de beslissing over het al dan niet aanvragen van een radiologisch onderzoek? (1 mogelijkheid) arts stagiair verpleegkundige Door wie werd de patiënt gezien vóór beslist werd al dan niet een radiologisch onderzoek aan te vragen? (1 of meer mogelijkheden) arts stagiair verpleegkundige Aanvraag werd effectief geschreven door: arts stagiair verpleegkundige Tijdstip aanvraag: VOOR / NA klinisch onderzoek Klinische info op aanvraagformulier: WEL / NIET vermeld. Indien vermeld, schrijf over van aanvraag:

Opmerkingen:

Vragenlijst voor onderzoeker gebaseerd op de aanbevelingen RIZIV en Consilium Radiologicum

Post-op ____dagen

0134456789 1 49 9464

Bijlage D

0 ()*+,*-./0,1//*2),*-*+,*133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333145 0 (,6,76)8/9:;0/-61/::-2,*.1<(=>?17,6),6.,133333333333333333333333333333333333333333333333145 !0 @6/*9-,*.1-9:A/,B-:1/../:C1<@D>?1333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331E5 "0 F;0.-G,0,19:0,6)9,1:;.,1A))J2G-N*1P1G6)+6,99-,J1P1/7*)6B//013333333333333333333333333333333333333333333331Q5 &0 (A6)*-9:A,1A))J2G-N*1<7-N1C-*2,6,*R1S-,1TU1F?13333333333333333333333333333333333333333331Q5 '0 V;-B.,W-**,B,*2,1G6):,99,*1-*12,1AXG)JX9,1,*12,19-*;91:/8,6*)9;91333333331Q5 0 >/*2),*-*+,*18/*12,19:A,2,07/9-91,*12,1A,69,*S,*;I,*133333333333333333333333331Y5 0 KX26):,J/0-,1HA;*.I,6C-*+1Z[\]^_\àbcb`dê\b^fghi1333333333333333333333333333333333331Y5 0 F-22,*))6W9XBG.)B,*1<7;-.,*1/:;.,1*-,.1+,:)BG0-:,,62,1G/.A)0)+-,?133333331U5 !0 j-**,*))6W9XBG.)B,*1<-*:0;9-,J18,6.-+)?13333333333333333333333333333333333333333333333331U5 "0 H,*9)6-*,;6/0,12))JA,-21<7-N1C-*2,6,*R1S-,1TOF?1333333333333333333333333333333333333331U5 #0 >:;.,19-*;9-.-91<7-N1C-*2,6,*R1S-,1TkF?133333333333333333333333333333333333333333333333333331U5 $0 (A6)*-9:A,19-*;9-.-91333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331k5 %0 @;B)6/0,1,*1G9,;2).;B)6/0,10,.9,0918/*12,19-*;99,*1,*12,1*,;9A)0.,133333331k5 &0 D*.6/1):;0/-6,1)67-./0/,9-,91333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331k5 '0 lm.6/1):;0/-6,1)67-./0/,9-,9133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331n5 0 o67-./0/,9-,912))61.6/;B/13333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331n5 0 o67-./,1P1B,./0,*1:)6G;91/0-,*;B1<8pp61FVD?1333333333333333333333333333333333333333331n5 0 =-9;99.))6*-99,*31=,6B-*2,6-*+18/*12,1+,S-:A.99:A,6G.,1333333333333333333333333331n5 !0 M6)70,B,*1B,.12,1+,S-:A.99:A,6G.,13333333333333333333333333333333333333333333333333333314T5 "0 ()+*-.-,8,19.))6*-99,*13333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333314T5 #0 lG-0,G.-9:A,1//*8/00,*1<7-N1C-*2,6,*1R1S-,1TLF?13333333333333333333333333333333333333314T5 $0 q/6B/:)6,9-9.,*.,1:A6)*-9:A,1,G-0,G9-,13333333333333333333333333333333333333333333333331445 %0 M9X:A-/.6-9:A,1G6)70,B,*133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331445 &0 >7*)6B/0,17,I,+-*+,*133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331445 '0 r,;6)-*J,:.-,;S,1G/.A)0)+-,133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331445

01232456 89 1

3 9 3 123 8 923 3 51442252

67

82351609:89 1 3;<

< =>?@A?BCDEA< < DD?F>A?B?@A?<< GH jAk?FBÀA\F^D_àEDB\< ghi< D``BFA?CA\CA<< < < < < < ghrD?@B>@\DoBA<<jAk?FBÀA\F>uuEA\< jAk?FBÀA\FAF^DCA?<^D?< sDE_<< d?@B>r=q< jA_uA`BDEB_AA\F< >?FA\w>Ay?FA \w>Ay
IJKLMNOLPLMQOLRSTUSJKVLWKXJYZSJK[L<

424 <

ghi@A?<]AAEFA?AEB@A\>\_A<^D?__D_CA\B>\>\<]AuDEA?<^D?E>@BAv< ghrD?@B>< w>?FA\< `>?C\D_C_C>o< B_< DD?@ApAwA?< ]Bx< FBooa_BA\A_C\B`CBAo<EAC_AEv< i?uCBA?FA\w>Ay>\<>?FA\w>Ay<^D?AF^DCA?v<{Bxy>nA?F<>?FA\w>Ay@AEBxy>\<>u_u>\A?<^D?<sA\_A?]E>AFB?@A?v<~`sCA\AEB@< FD?< ghi< ^>>\< FACA`CBA< ^D?< B_`sAnB_`sA< uD\A?`snDCAawA<EAC_AE_t<wAyA\>\< >u_u>\A?<>>\_u\>?@EB_`sA<EAC_AE_>\DE< @AEÀ\AA\FAu_u>\A?<^D?uA\A\A?A<w>pAE?FA\w>AyA?v< c>>\<_CaFBA<^D?<sA\_A?uA\oa_BAv< iiiii< jAwBA?Â?<~=qv<

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

3

01232456 3 9 3 123 89 1 51442252 IJD>> KNOP>> 6789:;<9=> ;:?@88==8?B> C6DEF>> IJh89S;US78`;<>>KNOP>> lmno6>> K<:[ U9M<7jUNoP>> n?@UbU[[Y<7> KNOP>> T89>M<> ]YU<MT8=<9>T89> @8Y:>> E9S;Uho6> K<:[ U9M<7jUNOP>> GH IRY=;[ IJD>> KNEP>> :?Y<7U:<>CIlF><9> 89M<7<> 889MU<9;9S<9> T89>M<>i;==<>:=U`>> > Gs

8 923 3

QR==;S>TUU7V> e> WXT89>889MU<9;9S<9>SU[>6DE\>> WX] =U<:=89M> @<7:<9[87<9?@Â_> TUU78Y> U[:[U7<9>T89>URM<>U`>8:Â[=UA8=;:?@<>;:?@ Y<=:b;``R:;<:BR99<9>];Z>def>T89> [8=;g9=<9>7Y<=:889=U9<9a>> E89STUU7>U9M<7jUT89>;9=78h><9> e> ]YU<MT8=<9a>O;ZBUA<9M>U9M<7jU<9B;9M;<9>S<<9>]<:YR;=> AUS;:a>> lmno6>U9M<7>`87A8?UYUS;:?@<>:=;ARY8=;<>Cb;8AUk>U`>89M<7F> DDpDDD> T<7@UUS=> M<> S UA> ];Z> 6DE> 8ì;ZB;9S<9> C:;S9;`;?89=<> @ :=<9U:<9_> ?UYY8=<78Y<> ?;7?RY8=;889>=<>=U9<9a> QR==;S>TUU7V> e> WXU[:[U7<9> UU7:[7U9S> Y<=: CTUU78Y> S[Y8cR<:F> WXU[:[U7<9>T89>87=<7;gY<>M;:: WX:T89>=<>U[<7<7<9>[8=;g9=<9>> rUU7>U9M<7jUT89>;9=78h><9>]YU<MT8=<9>> DDpDDD> O;ZBUA<9M>U9M<7jU<9B;9M;<9>S<<9>]<:YR;=>AUS;:a> IJD>;:>T<SM89>o6>TUU7>M<=YUB8Y;:8=;<><9> e> ]<[8Y;9S>T89>R;=S<]7<;M@<;M>T89>889MU<9;9S<9>T89>M<>i;==<> :=Uà>D9>:UAA;S<>ST89>SIl>B89>IJD>9US> 9<S8=;<`>j;Z9a>D9>M<>9;M;8S9U:=;:?@<>?7;=<7;8>TUU7> ARY=;[:?Y<7U:<>CI?>bU98YMhO87B@U`F>j;Z9>M<>IJDh S<SS o6>;:>M887UA>9;<=>S

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 789:8;<=>?98;@@ CDE@@ @ @ @ @ @ ]W^_`@@ @ @ @ W^`@@ AB

424

5

3 123 8 923 3 424 51442252 F8G;HIJ889H@KLM@@ F8N?8OIP89@N??9@N9?8P?98;T@N??9@ \@ R98?R89SSOIP;I<8I?P9SUI8@>8<@<=>?9>89a89:@Y?SO:@@?U@CELE@ EEE[Ef@ ?;H89Y?8a@KLM@@ aS;@ ;=<@ N9?8P?SS9@g8@KhijMjgFXW^`X:JS;@I:@P8G;HIJ889H@N??9@HIUU898;8;V@@ ZIQY?;H898@ P8NSOO8;@@

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 89 1 51442252 L<MGCE?<?@:<= JK== A99BCDEFG== = = = = = = cdb== L<MGCE?<GSE9SN>BE<= L<MGCE?<GSE9SN>BE<= L<;D8E;<8E;<

8 923 3

R99N>8=:EFCSG=U<:=JK=U<<;:>8=C<= bb= CE>SG9;<=V>G=;@W>N>?AG9MC>8<=W898;=A<:=G=S<>;;9?E<8E<[=\:EN?AG9MC>8<=W89>::EFCES=]G>=C<= ^C<=C>S_=T>G=<>GS<XG=9VG=JK= f= V99N=A<:=>>G:9GG=;@W>N>?AG9EC>8<=W898;= D9;E:E8;=G<S>:E>GS<X:E>GS<XG=U>GS<XN>?AG9EC>8<=W898=V>G=B>UE8E>8<=V99NS<;?AEG= >G<@NZ;U>[=i<:=N<;@8:>>:=V>G=CE:=9GC>8:=A<:= VGS<XGSE9SN>BE<=:<S>GS<X:E:E:A<:8<= ;@W:N>?:E<=>GSE9SN>BE<=U<G=A8@>:E<=V>G= bbkbbb= V>;9;D>;U<[=R>;9;D>;U<=T>G=99T=U<:=cd=>GSE9SN>BE<= >>GS<:99GC=X9NC
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 789:;<=>>?@ABCD< OPQ<< EGF;HHB;?<E< IJD>FKIIL<< < < < < < < c8BD:BGFI?B;<< MN PkDBH8=;< =>>?@ABCD<eJBC< HBD9HH;D`< TBD@;F;D`<SB;?8;HH;D?pH;<;D<@;< HBD9H<8IZ;FD>H9H< Va<< < < Ms

424

6

3 123 8 923 3 424 51442252 R;HA;8BILBH;;F@< X>>FT;9FKYBLL;:;F;< b< >D@;FS>;T8;H<>?<JBC< Z;FK>;@;DALIH:BH8=;]BD?;8:B;9S;L>GB;<>A<^_`< BH< GI@>LBDB9K:>;@B;DBDG< IIDG;Y;S;D[< X>>F< 8;F;JFIL;< Z;D;9S;<:F>KJ>H;<>?< IIDG;Y;S;D[<X>>F<@BHH;8:B;;@ZI:;D>FT;9F<9B:GFI?B;[< R;HA;8BILBH;;F@< d;FH;DA;F?9HB;D@;FS>;T;LBG;8;@9F;<>KA<:;F;D[<< lB;:>F< HA;8BILBH:;D< JBC< Z;F@;DTBDG< BD:FI8FIDBoL;<=pA;F:;DHB;<eS;;F8B;;F@;L>GBH8=;<:;T;DHg[D@;F;< G;ZILL;DD@;FS>;T;Dq< R;mD@B8;;F@< HBD9H< 8IZ;FD>H9H`< =pA>?pH;eH:;;Lg`<=pA>:=ILIK9H`<;DB@ILBH[GFI?B;<TID>FAA9D:H:;LLBDG?<8IF>:B@>8IZ;FD;9S;D@;F<8>D:FIH:<TIDB@IL;< >D@;FS>;T>::;::;D`<@BT:;< ZID< @;< ?>HHI< =pA>A=pHBILBHg< ;D< >K< BD:FIL;HB>D;L;< 8IL8B?B8I:B;HD;D[<<

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

QQ< b< b< QQ<

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 ^? 789:;<9=9><9? VW?ABC<:?G=`9?@;;F?ANH:=<@8DD<9?Z[\?? @;;F?889N;9<9?@89?B8DB=w=B8N=G<9HI<9?MH9N? I<<wA?@89?:9;A=? <9?@;;F?;M@;D><9?98?MD88NA<9?@89?@<9NF=|<9?98?MD88NA<9?@89?@<9NF=|F8w=<EFH=|N?;]?:?@89?:?NHAA<9? ^^? ? BF8w=

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 PQDD 7899:;<<=> ?@ABC ?@ABC
8 923 3

6

3 123 51442252 R:?B:I8HK8?::=9D <;9:=S<:TDUVWDD _KK::;D J:`;98I::=9D8;D F8\S<;9:=:D J:[HKK:;DUVWDD R:?B:I8HK8?::=9D <;9:=S<:TDUVWDD

424

V:C:=D9H;D7XYZD[<<=HKDF8\D8;]KHAAHC<8=:DHH;9<:;8;J:;D:;D YYD HH;9<:;8;J:;D[H;D9:DJ:L<<=F::;C\:?^DD 7XD 98]]G?8:D KHHCD C<:D =:?C:;D [H;D IL
_KK::;D J:`;98I::=9D8;D F8\S<;9:=:D J:[HKK:;DUVWDD

lK8;8?IL:D98HJ;
V:C:=D9H;DPQZD[<<=HKDF8\DKHF@=8;CK:C?:K?D:;D?IH;ZD[<<=HKDF8\D;:G=8;

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 7E@ F?G;H<>??9H@IJK@@ L?M?9?;B89:;<=>8?@ bb@ 789:;<=>8?@ RR;H:?;<;T?;@ UR;@ H?@ RR;T?N<>8B==<;A==?;@ V<;:_YS<>??9H?@U:9_?;X@Y=?AH:[ @ BA_:9?;@:M@P8?@ F?=Y?>8BPRR9@<=@:M@?9@ 9?B9:RSU?:SR<9?@ @ B?O?;=@N:=?@UR;@H?@=<;A=]@ :Y;R_?=@:M@ @ 7E@UR;@H?@ @ BR;H?;@@ CD F?=Y?>:>:?S?X@ ?Y?Y8RS:;@_?B@aLbX@P?B?9?@R;RSj=?@ =<;A==?;@?;@H?@ UR;@H?@P:B=B9A>BAA9@_?B@7E\]@@ ;?A=8:SB?@@ Ck b;B9R@:>ASR<9?@ >8:T9RM8:T9RM:;>SA=8BX@_R==R@_?B@U?9_:?H?;@UR;@?gB9R:>ASR<9?@ @ ARS><M<>RB8@ >:9YA=@RS

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 789:;<=>?@;A:B< GHI<< =:CA9;@;BDABD< < < < < < à<< < < EF ~:CA9;@;BDABD=:K?D<;@ABM?]< V:\BLB@<< SB:]AMLB:AMZ\9DD>\B:K9B<< <

<

6

3 123 8 923 3 424 51442252 JBDKB>A;@ADBB:L< S==:OB?:D=MLB:N=BOT\<>=:K?D<;@ABM?]T< < JBDKB>A;@ADBB:L< G;;O99?:BM< II< =MLB:N=BO\9DBB:L< AB9\\ABLBMAD\ABLBMAD<\BBX9\;]BM<9BBB:L< AB9=M9B89<CVCT<]B9;@BM< I< P`R<< >=:K?D<;@ABM?]< ¡T<< JBDKB>A;@ADBB:L< S==:\9DC;MBMT<< <

<

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 89 1 6789:;<;=><;?>@;>JK>FDE;@;:>> A;BCDE?FFDE;7G?;>> > TJS>> > > > \]>> > HI \8A=C?C;Q;> TJS> F?887=CFF;=>> \]>> > > > > > e e e e e e e 6\]>> e e e e JK>FDE;@;:>> Hf JK>FDE;@;:>> GC:;G?CFDE;> VV=QV::;=>a9C_> WC=@;7;=>i>BC;> TJS>> [Td>> H

3 123 51442252 LC;?>A;M=@CD;;7@> NOP>> U;FG;DCV:CF;;7@> 8=@;7B8;W>NOP>> U;FG;DCV:CF;;7@> 8=@;7B8;W>NOP>> U;FG;DCV:CF;;7@> 8=@;7B8;W>N\P>>

U;FG;DCV:CF;;7@> 8=@;7B8;W>NOP>> LC;?>A;M=@CD;;7@> NOP>> LC;?>A;M=@CD;;7@> NOP>> U;M=@CD;;7@>NOP>>

8 923 3

JK>=C;?>BC=Q8:R>> S> X887>;;=>=VYZW;Y7CA>;=>Q8::;@CA>8=@;7B8;W>QV=>@;> [> A;BCDE?F9V=;=R>> > S=>E;?>WV@;7>QV=>F?V@C^7C=A>9C_>Q;7@;=WC=A>8G>C=?7V`879C?VC7> SS> 7YCC==;<;=@>G78D;F>a;b8c?V: \]>CF>VV=A;Z;B;=>C=>A;QV:>QV=>7;D;=?;>@;<;=?C;>a9;EV:Q;> [> 9C_>Q;7@;=WC=A>8G>BC;W?;>QV=>\7;Y?Bc;:@?`gVW89>ZVV79C_>TJ> SS> @CccYFC;A;Z8A;=>9;;:@;=>;FF;=?C;;:>BC_=>Q887>@;>@CVA=8F;dR> h;?>@8;:>QV=>\]>CF>=C;?`@;A;=;7V?C;Q;>887BVW;=>QV=> @;<;=?C;>?;>;:Ca7YCC==;<;=@>C=?7VD7V=C;;:> > G78D;Fi>=87@7YW>Ej@78D;GEV:C;i>:;?F;:F>QV=>QVFDY:VC7;> kklmnlkopqrstukvtwxyz{vzop|ot}z|t~z{v|otkntmkzA;> @;A;=;7V?C;Q;>@;<;=?C;F>ac78=?VV:`?;8c>GV7C^?V:;> ECGG8DVWY==;=>Z87@;=>A;@CVA=8F?CD;;7@R>> \8=?7VF??8;@C;=C=A> CF> =C;?> =Y??CAR> S=@C;=> 7;D;=?> 9;;:@Q87QV=>@;>E;7F;=;=>Z;7@>YC?A;Q8;7@i>CF> E;7EV:C=A>B8=@;7>@YC@;:C_W;>W:C=CFDE;>C=@CDV?C;>=C;?>?;> 7;DE?QVV7@CA;=R>> 6;7cYFC;8=@;7B8;W>@887>FDC=?CA7VcC;>WV=>A;97YCW?>Z87@;=> SSSSS> 8<>;;=>Q78;A?C_@CA;>@CVA=8F;>?;>F?;::;=>;=>?;>@Ccc;7;=?C^7;=> ?YFF;=>@;>Q;7FDEC::;=@;>Q87<;=>QV=>=;Y78`@;A;=;7V?C;Q;> @;<;=?C;R>C?>CF>A;;=>78Y?C=;>C=@CDV?C;>Q887>>U`6]R>> LC;?>VV=A;Z;B;=R>> S> LC;?>VV=A;Z;B;=R> S> OC_>;;=>;;7F?;>VV=QV:>9C_>;;=>Q8:ZVFF;=;><8;?>;;=> [> 8=@;7:CAA;=@>C=?7VD;7;97VV:>:;?F;:>YC?A;F:8?;=>Z87@;=R>TJS> CF>A;Q8;:CA;7>@V=>\]R>>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 67897:;8<=>=?<@?=:BD7?8>=:B @R<@AA A A A A ^_`[\AA A A i jEk @V<:?>
A

424

32

3 123 8 923 3 424 51442252 J<=C<:>7D>=<<8KA Q7@R<SUAV7897:;8<=>=?<@?DDD<<8K@ABUL;@K<8AK @@<@L>UK=A@>:?7D=A<<@A<8RAR<W;RA;@K<8L;<MAK7?A?;:<<8KA>@A ;9AKD=<8<@ZAc<<8KA S;8K<@A 9@?<8b>:?7D ;@UL;@K<8 @RZAJ<=C<:>7D>=<<8KA7KW><=A@;;KL7MUMZA QDD<<@A e@?<8b>:?77DAVd@:?>;@<:<<8KA>@A T<7D>=<<8KA7KW><=A@;;KL7MUMZAA T>UL;@K<8 7D>=<<8KA I@AR<W7DAW7@A<<@A7?XC>=:BAT<7D>=<<8KA ]A ;@K<8L;<MAN[PAA 7KW><=A<<@A[\A;VAGHIAS;8K<@Ad>?R<W;<8KA;9A<<@A ;8R7@>=:B?A??<@ZAA J<=C<:>7D>=<<8KA lmnopqrsnqrmnturvwxmyzmy{m|vzz}tnpmnmrnopyup~xrsxyppv|n ]A ;@K<8L;<MAN[PAA 7KW><=AM7@A[\A;VAGHIAS;8K<@Ad>?R<W;<8KA;9A<<@AW7=:dD7>8 ?A??<@YA;VA;9A<<@AR=<<8K =A<:B?<8AR<<@A>@K>:7?>@RAT>UAK<M<M?@=;@ZAA J<=C<:>7D>=<<8KA _<8Vd=>@<eb IIIA ;@K<8L;<MAN[PAA 8<:UK87R<@A?;?A<<@A;D;R>=:B7R@;=@=;@=X@K8;9<@ZA [78?;R87V>@UAKVV<8<@?>D7R@;=D@=;@=X@K8;9<@ZAA J:<<8KAN[PAA Q7@R<SUA<<@A>@V<:?>UM>@R<@A ]A <@A@=:B7D>=<<8KA [<8=AR<W;RAW;;8AB?>=ZA

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

33

013456478979 9964

Bijlage E

0 !"#!$%&'#(&&!) #!$!"#!(*********************************************************************************************************(+, 0 -./0123456/78/9:0;74<3=>3?@7A3B7C/7D/F(*************************************************************************(+, 0 G "#'$HI#(&%'&!%J&K$&'#(LMN'MK&%$#(*********************************************************************************************(+, 0 O#IP$H!(***********************************************************************************************************************************(+, 0 #QR$S NQ&ST$&&'(LU!)Q V(********************************************************************************************************(W, 0 X#Y !#(QM"P$H!(************************************************************************************************************************(Z, 0 TQ!$LST#(QM"P$H!([ !)#Q(&&!Y$H[$!"#!(R Q($!\#S%$#(\(%MV Q]('MVN&" (\(&LP#S$\$#I#('&"#(QM"P$H!(***(^, 0 _M"P$H!($!(##!(N#P&&')#(S !%#K%(\(#R#!%M##'("#P&&Q)("&&!)#(V#%(#Q!L%$"#(%#I#!L(**************************(`, 0 aSM%#(QM"P$H!b(V#ST&!$LST#('MVN&'"$#JQ&)$SM'&'"$#(************************************************************************(c,

3 9 3 123 8 923 3 424 51442252 678 9 1 1

6 9251 9 9 1 1

CC GHIJKLJMNOIPNQMRSJMNITUIVIC C :;<=>C C AAB;YA@Z?>C WpqCC r>s>kDCuvwCC p>x>k><@?>;ky;>lCi;;kCABB>CmX>B;YA@Z?>z<{CAt||@{C}|~At||@C C [\]^_àbcdefdgha ;xCtZk;C;m}@AD>@CZ>@C;ky;>lC iAC |k=><@C j;kD>i;>kDC >C Ak>C kAD?;=kAx?}tZ>C j>ki>Bl;B;mnC ~>>BDi;km>C@>tZl>C;}}>|}>C C t;mY;<><@>>}}?>CiA@Ck|==><m>k=C Eo6 >iAB|>k><{C>>CD>CWpqCAA<C W;=>B?l>C pCC r>s>kDCu:wCC AA}@CD>CBA@>kAB>Ck<@=><x;@;C??>C?}C>>D?=C qC A@BA<@;A?AB>C kAD?;=kAx?}tZC~?BA@C=>Z>>BCiAC}|~B|A@?>}C: }|~B|A@?>C :CAAC@;<><C?CY;}?@?>i>CkAD?;=kAx?>C>|k;B;=?}tZ>C C Axj?l?<=>j>y>C=>i;B=>@C E6 k|==><m>k=C@>C>iAB|>k><CC pCC vBB>>>>k}@>C AA>k}@C >>C qC >lY?s>kDC?ZAB?<=Cj;kD>}@>BDCpAD?;B;=?}tZC;ky;>lC?}C>BC C ~?y;k>C =>s>kDC jA<<>>kC >>DC |?@=>i;>kD>C m>D?}tZ>C C =>iABB>ZAB?<=CxAAB@{ClB?Ci>k>k=>k?<=C;Y@k>>D@C;xC?C C Y?C}@?xZ>?DCk>>D}CiA@C~>=?>kC>k<}@?=Cy?<CpC C ;Y}Cl|<<>>kC>>C~>ZAB?<={C C y;AB}C>>{C|?@C@>Ci;>k><C>k}?}@>k>C<>lY?@y>BxD>C@XY>Ck>tZ@iAAkD?=@C=>>|jCk<@=><;ky;>lC C C :C>@C=>s>kDC~?C=>j;<>Ct>ki?tAB=?>{C~>ZABi>C C WpqC vBB>>s>kDC?Ci>k>k=>k?<=C;xC?kClB?CAA<j?y?<=>{C@|m;k{C?<x>t@?>C;xCk>t><@C@kA|mAC ~?y;k>C C =>iABB>
01232456 89 1

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

3

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 LD:M:77@AD:7MA S7A=7?>DE7@:DNA9>DA?7MA;789:;<=8>;?:>>@ABCDE8<:8A LA 6789:;<=8>;?:>>@A JKAA N7ODE:;778EAPQRAA F7E:B;?UA;?MA>XA77DA?78D:>A8M?8@:B778EA Q:]A77DADD778A77DA:D9>B:797A bA A 6[AA DE7@:DNA`T78;^M>D7A

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 789:;<;=>?@>:A>=B9=9C?D EFGHIFDJKLMNOIDD STDD D D D D D rYNIeNLJ]bNFD sSqD PQR

3 123 8 923 3 51442252

5

424

a]I]bDcdDO]]JD[NOIDXFLFIFJ]eNF\FD\FJ]IXFJNILFIDHI]bGFIXZ]]JfD qD gHIXFJD IFKJHVHLNhYiFD hjkMeHkFIlD ]JLKkFIeFID \HHJD kFe]he]hFIDHbDNIbFYeNFDiFFbeDJ]XNHLJ]bNFD\]IDXFDeiHJ]Y]VFD GFJ\FVmHVHkD[FVXFIDIKefD_NODHKXFJFDM]eNnIeFIDm]IDMVHehFDMNOID GNO[FIDHMDZHe]bZJ]]mDoHheFHMHJHeNhYiFDHbDk]VNLIFDNI[]mmNILpDFID m]IDFFIDJ]XNHVHLNhYiDHIXFJ[HFmD]]ILFGF[FID[NOIfD UVVFFID _HehYNIeNLJ]bNFD NhD IKeeNLD \HHJD HMhMHJNILD \]ID F\FIeKFVFDqqtqqqD LFWIXNYFFJXDNID kFe]he]hFIlDXHYiDm]ID\FJ\]ILFIDGHJXFIDXHHJDsSqfDsSqDDNhDHHmD dD ZNO[HIXFJFD LFWIXNYFFJXDZNODMFJhNheFJFIXFDVHm]VFDMNOIlDJFhNheFIeNFD]]ID LF\]VVFID^_`DD eiFJ]MNFDFIDZNODeFmFIhDGNO[FIXDHMDkjFVHM]eiNFfDD

UVVFFID LFWIXNYFFJXDNID ZNO[HIXFJFD LF\]VVFID^_`DD

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:;<=>?=@A=D EFGHIJKLFMD abDD c[KDGHNXJIMDIJMXD gMOMIMGTXJMVMDVMGTISMGJIOMIDRJQIDT[OMYMMIDMIDIJMXhKPMLJWJM]iD wwD GNOPJQIDRHISMGD OMdISJLMMGSDeEfDD jMIDGTSJHOGTWJKLFDHISMGRHM]DJKDVHHGT[DINXXJOD\JQDQHIOMGMD TTIUJQRJIOMID PTXJkIXMID lmD noD QTTGpD KPHISq[H[JKXFMKJKpD KPHISq[JXJKD VHHGDJIWMLXJMDHWD TI]q[HPHMXJLTpDMIRirDMID\JQDHNSMGMDPTXJkIXMIDl\V\iDsDttDQTTGriD XNYHGZD[NY\TOHD uMXDHYVTXDSMD[NY\T[MDUMGVM[]H[HYpDJIL[iDSMDXFHGTLH[NY\T[MDMID HWDTKPMLJWJM]MD [NY\HKTLGT[MDHVMGOTIOiDcISMGMDJILJSMIXJMKDl\V\iDKTLGHhJ[JTLTT[rD RJQIDK[MLFXKDOMGMLFXVTTGSJOSD\JQDVMGYHMSMIDVTIDKPHISq[TGXFGHKJKD [TOMDGNOPJQIDD SMWHGYTIKiDvMUHHI[JQ]DJKDFMXDIJMXDIHSJODTISMGMDGTSJH[HOJKLFMD D HISMGRHM]MIDNJXDXMDVHMGMIDIHLFDXMDFMGFT[MIpDXMIRJQDMGDRJLFDMMID D ][JIJKLFMDVMGMGOMGJIODVHHGSHMXiDD D D EypDxawDHWD\HXKLJIXJOGTWJMDRJQIDMMGSMGDNJXRHISMG[JQ]DOMdISJLMMGSpD oD c[[MMID xawDD D OMdISJLMMGSDJID MIDTWFTI]M[JQ]DVTIDSMD][JIJKLFMDLHIXM{XiDgMRMDHISMGRHM]MID wwwD HWDEyD D YHMXMIDT[XJQSDUHGSMIDVHHGTWOMOTTIDSHHGDMMIDKXTISTTGSDww|wwwD HWDzLJIXJOGTWJMDD \JQRHISMGMD D OMVT[[MIDeEfDD GTSJH[HOJKLFD\J[TIiDjGDJKDOMMIDJISJLTXJMDYMMGDVHHGDYqM[HOGTWJMDHWD D EyDYqM[HOGTWJMDINDxawDT[OMYMMID\MKLFJ]\TTGDMIDXHMOTI]M[JQ]D D JKiDuMXDJKDIJMXDTTI\MVH[MIDSMRMDHISMGRHM]MID\JIIMIDFMXDQTTGDXMD D FMGFT[MIpDXMIRJQDSMDKqYPXHYMIDMVH[NMGMIDHWDLHIXGThJISJLTXJMKD D VHHGDMMIDIJMNUMDXFMGTPJMDl\V\iDVMGXM\GT[MDYTIJPN[TXJMrDYHMXMID D UHGSMIDNJXOMK[HXMIiDD D ^_`

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 y?z=C;D??JC>{|}>> w=>C?N?>9?IABB?=>;L>??=>8J9?=F>9?L:?D;AB;L??JC>ACI;?L>=EC;9>CAF> > 789:;<=>;=>??=> v7w> xD;=F;9JAH;?>> 9??=>I?JFJA9;=9>KA9>E:BE:?=>~?9?=L>K?C;LDd?>@??BCIEJK;=9>wwwww>> @?:AABC?> v7w>;L>d?F>K??LF>CE?BFJ?HH?=C?>E=C?JNE?M>> DE=F?GF>EH> ?I?=F8??B> w=C;?=>v7w>=;?F>@?LDd;M@AAJ>;L>MA=>@EFLD;=F;9JAH;?>9?@J8;MF> 9?:AAJC>9AA=C?> ~EJC?=>EK>@;<>DdJE=;LDd?>:;<=>EH>@;<>I?JKE?C?=>IA=>;=H?DF;?> K?F>?J=LF;9?> @EFAH@JAAM>E:>F?>L:EJ?=>>E=I?=F;E=?B?> F?M?=L>> 7>MA=>d;?J>F?=>E=J?DdF?>??=>9?J8LFLF?BB?=C>@??BC>9?I?=> NEABLO> PQRSTUVQWQXYZQ[Q \\> PQ]^_`â Lb=CJEEKc> L?=L;@?B>EH> KEFEJ;LDd>C?H?DF> IA=>C?>E=C?JLF?> B?C?KAF?=> PQeffga 9?LDd;?C?=;L> IA=>MA=M?J>> PQhij> PQTSkU]lmneSgoUSn> PQnSpmUn]lQ Lb=CJEEK> PQ;=FJAI?=?8L> CJ89L9?@J8;M> PQ]fgmU]fmlSg^pUS> PQfVmnmSqUVTnpUrV> stu

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 7HH;;B< 789:;<=9>?@AB<XS=K:;B?@ABC< OP<< >;QBK@8;;=K<@B< B@;:<S?<;;B<8SBT;B:@SB;H;<=ZB:>;B[S:S< TFB< SG:;S?S=S:@G8E;< X;=T;H@BRFYY@B>]^< _;B< H9DIFH>@;J >;TFHH;B;B[S:S;=9G:G:;HH;BK@;<< >;T;B^<`;:<9@:RSBK;=@B>;B:;<=9>?@AB<\8abcdefghC<@G<;=< < >;;B<=;K;B<SD;BC<:;BR@A<E;:<@G< < SD<\RSFHG@;<9@:<:;<[FFH:C<@G<Òi<S[<SD< o< <S[;QBK@8;;=K;TS;=Kl<>;;BC< < >=S:;=@G8E;<S[<=FK@SG8S?@G8E<>;H;@K;< < @B:;=T;B:@;<\ITI^<;?@K9=FH;<@BA;8:@;]^
<

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01345467869

896 4

Bijlage F

0 !"#$%"&'!'())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(*+ 0 ,-'$.'-"(/#!!0$#-()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(*+ 0 1#!$"!. !. "2($"!(3"4"25"(6-'$.'-"(!0$#-()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(7+ 0 8. .(9"4"(5"&"2(!0$#-())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(7+ 0 1#!6':2()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(;+ 0 8%"&##$())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(;+ 0 8"!./#&"(/#!<'"4!"()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(=+ 0 !"#$.&.>'"())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(=+ 0 ,':2?(@"-$#"5"2(@.2(# !"#6#-#!'>A"('2<.44'23()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(B+ 0 C"-$#"5"2(@.2('2D&.$$.!#'-"(.-!-#6.!A'"())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(B+ 0 E-!-#6.!A'"F(D#& G06())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(H+ 0 ,':2&':4(>A#05"-3"9-'>A!())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(H+ 0 ,':2&':4(>A#05"-3"9-'>A!(I'$6'23"$"2!(@.2(5"(>A#05"-J())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(H+ 0 K2 !./'&'!"'!(>A#05"-())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(L+ 0 M#!.!#-G>0DD(-06!00-()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(L+ 0 N." '"(.>-#G'&'.>..&(3"9-'>A!())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(L+ 0 O"066':2()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(P+ 0 O"066':2?('>A"$'>A"(2">-# "())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(P+ 0 Q2'"6':2(<#25"-(/,"-'23(#D(/"9"3'23 /"6"-4'23(I4&'2'>A(033" !'"D(@##-((3#2.-!-# "F(#D(6.-.G.-!'>0&.'-"( 6.!A#'")))J())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(P+ 0 RSTUVTWSXYUZX[\]^Û_TS`Xa^\TSTbcdXbe`ÙbZTUfXg]]_XYUSTbceb\UZbU\hX^_ii^[UUS\UZbU\hX]fXUUSXc]_VebXi\TUSeYjk()))))(l+ 0 Q2'"6':2F(4&'2'>A(033" !'"D(@##-(D"$#-#G6.!"&&.'-(%25-##$()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(l+ 0 ,':2&':4"(6-#!A" "()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(l+ 0 O.&&0m(@.&30 ())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(*n+ 0 o.&.&3'"())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(*n+

01232456 89 1

3 9 3 123 8 923 3 51442252

:;<=>?@=ABUMSVB=99 9 CD MB?SBM=9_><M9Fg99 9 EFG99 9 9 YLBJUMSVB=99 9 9 C

424

67 8 2348899

H=IJKBL==MK9NOP99 O=<=M9Q>>M9R=<9SSJ<>J=J9T9K=9KBSUJ>;=9QSJ9K=9 X9 BJV=L<;LBJ=ABU`9>>a9Q>>M9R=<9 GGTGGG9 SSJ<>J=J9QSJ9?bALR9d=BJBU9;c=LBVB=aW9[=<9 B;9;>?;9J>KBU9>?9==J9_=M>=c9<=9K>=J9>c9SJK=M=9 MSKB>VSM?SLS9eUSAABb?`9U=?=Ma<=9A=ba>L@<=JWWWfW99 H=IJKBL==MK9NOP99 H=IJKBL==MK9SA;9==M;<=9>JK=Mh>=a9=J9Q>>M9V>AA>d^bc9?9==J9;=ad=;<=M9>c9<=9;c>M=J9=J9Q>>M9V>AA>d^bcW99 GG9 >JK=Mh>=a9NZP99 H=IJKBL==MK9NZP99 lLR>UMSVB=9aSJ9==J9;b_c=MB>;<SA=9L>AA=LJ=J9BJ9U=QSA9 X9 QSJ9SLb<=9>;<=>?@=AB>MSA9_Bi9 aBJK=M=Jf9mnopqrstuqvwwxyz{|}q~pyo{opq9 H=IJKBL==MK9NOP99 OABiV<9R=<9_S;B;>JK=Mh>=a9Q>>M9KBSUJ>;=9=J9aSMSa<=MB;=MBJUW9 G9 H=IJKBL==MK9NOP99 >>Ma=bM;?=K=9Q>>M9A>aSA=9;<SKBMBJUW99 X9 H=IJKBL==MK9NOP99 9 GGTGGG9 H=;c=LBSAB;==MK9 H^lj^;LSJ9ASS<9<>=9K=9SUM=;;BQB<=B<9QSJ9K=9M9<=9 GGGTG9 >JK=Mh>=a9NOP99 _=cSA=J9eR@c=M?=<S_>AB;?=f`9K=9A>aSA=9bB>MK=A=J9=J9SJK=M=9_><9>V9QB;L=MSA=9A>aSAB;Sc9<=9 ;c>M=JW99 H=;c=LBSAB;==MK9 Zj9aSJ9_=cSSAK=9M=J9e>;<=>BK9>;<=>>?f9JSbda=bMBU9 GGG9 >JK=Mh>=a9NOP99 KBSUJ>;JK=Mh>=a=J9e>c;c>M=J9QSJ9 LSALBVBLSV9>;;BVBLSM9 _=cSA=JW9GJKB=J9==J9ZjÛ=A=BK=9_B>c;B=9>Q=Md>U=J9d>MK<`9 ?>=<9K=h=9bB=MK9d>MK=J9BJ9==J9U=;c=LBSAB;==MK9 L=J<Mb?W9 H=;c=LBSAB;==MK9 GJKB=J9=LR>U=A=BK=9_B>c;B=9>Q=Md>U=J9d>MK<`9?>=<9K=h=9 X9 >JK=Mh>=a9NOP99 bB=MK9d>MK=J9BJ9==J9U=;c=LBSAB;==MK9L=J<Mb?W9

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

3

01232456 3 9 89 1 6789:8;<8;<:=> HID=8D?C;JD:>> 9:8>?:@:=A:> BCD9;DC:>8E97C>> > > ^_`>> > > > WX>H@:S:8>> > > > > `>> > > > OW\>> > > FG O;<<;>U:@:>A:S:=>_IQ7?C;JD:>> 8E97C>> > > > OW\>> > > > > >^_`>> > F

3 123 8 923 3 424 51442252 K:L=ADI::CA>M6N>> O:8>P78@;=>Q:8>R7SS:AD?><@:S:8>7=A:CT7IQ8> \\]\\\> U7CA:=V>K:R7:SD?:C>A;=>WXY>9;;C>9D=A:C> 678@;=>77@>Q:SB:=>PDZ>@;C;@8:CD<:CD=?>R;=>Q:8> S:8<:S>:=>8DZA:=<>A:>J7SS7U[EBV>> K: O:8>A:>abcdK>^_`[@;=>R77C>A:>9::<8:>R;<8:>8E97C:=> \\\> 7=A:CT7:@>M6N>> eP:Q;SR:>R77C>BC7<8;;8@;=@:Cf>::=>=;EU@:ECD?:>P78[>:=> RD<8;ADgCD=?>U7CA:=>P:@79:=V>> hSS::=>?:L=ADI::CA> ijklmknojkmpmqrskntmkujnjvwqlxkqymqwz{|nj{xnow}~mqjkmwqjuq \> D=>PDZT7=A:C:> T7=:<>9:8>87:?:=79:=>8C;I:C>7B=;9:>TDZ=>=7AD?>79>A:> ?:R;SS:=>M6N>> {jrujpjtomqlxkqymq{mnxwnxwmqqnmqxkxpzwmrmkqmkqxpwqjyxkotq ;=A:C:>77CT;@:=>R;=>87:?:=79:=>7B=;9:>ED8>8:><SED8:=V>> \\\> hSS::=>?:L=ADI::CA> K::J8>?:A:8;DSS::CA:>D=J7C9;8D:>7R:C>A:>8C;P:IES;DC:>:=> D=>PDZT7=A:C:> I7C8DI;S:>P78<8CEI8EECY>=E88D?>R77C>A:>P:Q;=A:SD=?>R;=> ?:R;SS:=>M6N>> P:B;;SA:>S7@;SD<;8D:<>ePRPV>AD;J<:fV>> K:L=ADI::CA>M6N>> K:R7:SD?:C>:=>9::C>A;=>P78R77C;S>R77C> > P::=9:C?S:8<:S9;;C>A:>7=A:CT7IQ8:>T7=:>D<>9::<8;S> P:B:C@8>878>Q:8>;D;S:><@:S:8V> K:L=ADI::CA>MN>> K7:A:>ADJJ:C:=8D;8D:>8E<<:=>R;<8:>:=>RS7:DP;C:>8E97C:=Y>9;;C> > U:D=D?>w|m}ouomqljjrqyouumrmknoxnomqlxkqwjpoymq{xwwxvwqkyomkq :IQ7?:S:DA:>PD7B7R:CU7?:=>U7CA8Y>97:8>A:T:>ED8?:R7:CA> U7CA:=>D=>::=>?:I:=8CE9V> K: :8>9::<8>7=A:CT7:@>:=>?::J8>A:>P:<8:>S7@;S:> > 7=A:CT7:@>M6N>> <8;ADgCD=?V>7=R:=8D7=:S:>C=8?:=>:=>`>@E==:=>D=8:C:<<;=8> TDZ=>R77C>7BR;=>I;SIDJDI;8D:<>:=><:IE=A;DC:> P78R:C;=A:CD=?:=V>hC8:CD7?C;JD:>@;=>?:L=ADI::CA>TDZ=>R77C> IQDCEC?DD=8:CR:=8D:>7J>:9P7SD<;8D:V>> K: abcdK[^_`>?::J8>D=J7C9;8D:>7R:C>A:>9:8;P7S:>;I8DRD8:D8> \\]\\\> 7=A:CT7:@>M6N>> R;=>A:>8E97CY>BC:ID<::C8>TDZ=><8;ADgCD=?Y>S7I7C:?D7=;;S>:=>7B> ;J<8;=A>ePRPV><;CI779>R;=>A:>U:@:>A:S:=fV>>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 AB>> 789:;<=> > [AZ>> > ]G;=9;WHS^;D>> > > > ?@Jq>> AB>]RDND9>> [UDN88V>> >> > > > > ]G;=9;WHS^;D> > yzq>> > > > > [AZ>> > > ?s

3 123 51442252 CDE=F;GDDHF>IJK>> CDE=F;GDDHF>IJK>> CDE=F;GDDHF>IJK>>

8 923 3

5

424

L;9MNO;9D=F>P88H>8=FDHQ8DR>PS=>TD9>MUV:98VS9;MGTD>WDX;DFY>> Z> 7;<>:DHM;M9DHD=FD>MUV:98VD=>D=>=DWS9;DPD>ABY>> \> ZZpZZZ> 789MG;=9;WHS^;D>X;<>:DHM;M9DHD=FD>:;<=>8^>;=>X; 8VM9S=F;WTDFD=>_XPXY>PDHFD=R;=W>8:>8M9D8;F>8M9D88V`> abcdaefdghchbijedckbckbdlijmnoj> CDM:DG;SN;MDDHF> 7;<>S^r;AB`>[AZ>8^>MG;=9;WHS^;D`>P88HSN>rS==DDH>DD=> ZZZ> 8=FDHQ8DR>IJK>> X;8:M;D>WDE=F;GDDHF>;MY> CDE=F;GDDHF>IJK>> t88HSN>PS=>rDHPDNR8N8V`>XDRRD=>D=>MGTDFDN>P88H>FD>F;SW=8MD> ZZ> _:S9T8N8W;MGT>;=>u\v>PS=>FD>WDPSNND=w>D=>P88H>FD> ;FD=9;^;GS9;D>PS=>ND9MDNM>F;D>P88H>HSF;89TDHS:;D>;=>SS=VDHR;=W> R8VD=Y>7;<>^8NN8rxO:>RO==D=>8:=SVDM>XD:DHR9>r8HFD=>989>FD> SS=WD9SM9D>HDW;8Y> ZZpZZZ> {NNDD=>WDE=F;GDDHF> 789MG;=9;WHS^;D>;M>PSSR>=DWS9;D^>D=>8=FDHMGTS9>FD> ;=>X; O;9WDXHD;FTD;F>PS=>FD>Q;DR9DY>|D>}u~|C>yzqxMGS=>NSS9>98D>FD> ZZZpZt> WDPSNND=>I7K>> VD9SX8ND>SG9;P;9D;9>PS=>FD>ND9MDNM>9D>XD88HFDND=>D=>;M>M8VM> :H8W=8M9;MGT>D=>9TDHS:DO9;MGT>;=9DHDMMS=9>F88H>TD9>XD:SND=> PS=>FD>8M9D8xVDFONNS;HD>D=>D9HSx8MMDOQD>O;9XHD;F;=WY>> CDM:DG;SN;MDDHF> [AZ>;M>DHW>WDP8DN;W`>QDN^M>;=F;D=>XD:DHR9>989>rDHPDNR8N8V`> \> 8=FDHQ8DR>I7K>> XDRRD=>D=>:H8;VSND>^DV8HSY>[AZ>;M>X;=O99;W>P88H> =;D9xMDGHD9DHD=F>VUDN88V>8^>X;<>F;^ÔMD>8M9D8:D=;DY>SS9>98D> FD>9OV8HVSMMS>9D>XD88HFDND=>D=>8:>9D>P8NWD=Y>>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 89 1 51442252 DE@F9@GH:I@8>> J8KFL@E88HL>MNO>> 789:;<=8> ;<9?@8A98> > > > > > > > > st>> J8KFL@E88HL>uNv>> > P<9L8FQ@9uwv>> > H@8>> > > > > > > > > > BC Q98 st>> J8KFL@E88HL>uwv>> > > DE@F9@GH:I@8>> J8QX8E@:=@Q88HL> > uNv>> > B

8 923 3

424

qqrqqq> P<9QE@F9@GH:I@8>A:F>FR99@G>?@SF>L8>89@<=U:F> VWX8HE:=E@YT@8>88F>U8HVU:F>L8>:=A:=@QEV8>I M?@8A98>U:F>Z:G89[>T89:Q9:Q8F[>VWX8HX:H:9VWH8\\\O>98> ;8X:=8F>8F>L8>:E9@U@98@9>8F>R@9G8;H8@LV8@L>U:F>L8>=:8Q@8Q>U:F> L8>?@8A98>U:F>Z:G89>ME:H9U:F>L8>=:8Q@8QO>@F>A::H9>98> ;H8FG8F\>]R99@G>U:F>H8E8F98>U8H98;H:=8>E 98>8F>L8><U:F>88F>8U8F9R8=8>F@89^ ;<9X@SF>98>V8HA8FF8F\>_8>ET89> àbcdbefabdgdhijbekdblaeamnhfnhbaofkp> > q> w:F>98>H:L8F>;@S>V89>Q9:H98F>U:F>88F>QWQ98T@QEV8> q> EG8X=:FL>U<88F>LRRH>U:F>T@FQ98FQ>LH@8> xyybodbzhyybhddbhoanfnh{h|z}hxk~oykhidobfnabdhalh 8R@U:=8F9O\>89?8=IL8>G8=L9>U<T8F<X:R?:=8>UHT89> 88F>G8L<ERT8F988HL8>U<U:F>::FL<8F@FG8F> L@8>@F>L8>V:FL>ARFF8F>8HA8F>=:FGLRH@G> VWXXH@T:@H8>VWX8HX:H:9VWH88U<=R9@8U8> F@89>;8V:FL8=L8>VWX8H9VWH8VWX8HE P<9L8FQ@9A:F><G8;HR@A9>;@S>:FL8H8> ::FL<8F@FG8F>VWX;@S>L8>T:F[>EVH F@8H@FQRII@E@YF9@8[>EVH=8U8H@FQRII@E@YF9@8[>@F98Q9@F:=8> T:=:;Q@FQR=@F8>:IV:FA8=@SA8>L@:;898Q>T8==@9RQ[>h> <V89>;8X:=8F>U:F>L8><U:F>G8=X@SF> q> ;88=L><X>QE@F9@GH:I@8\>> 789>;<9QE@F9@GH:I@8>ARFF8F>V::HL8F>U:F>9<8G8F qqrqqq> 9H:E8H<XF:T8>@S?8F><X>IH:E9RH8F\>qFL@8F>L8>?@8A98>F@89> G8A8FL>@Q[>A:F>;<9QE@F9@GH:I@8>QRGG8Q9@8I>?@SF\>8F>;@SA ;<9L8FQ@9A:F>::FG88?8F>?@SF>\>>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 R>S:B8G>>?BE<X>DECC:<=C:DD8>Y?CGEZ?>::J>\< __< 789:;<=>?@A>B>:< PQ<< I8GHEXCC?>:<J\>8:>?><]>?=>\?\89J>AFA?AE8DGH>< `P_< R>DF>G8C\8D>>?B< `P_[<>=>:EZ>>\CDDAG8>>?B<@>E[<\>=>?E< d< 8:ICJJ8:K<< A:B>?IA>J??BA@<=C:DD8><>:<\CCE<EA>< ___< aW< L __e___< >>:<:8>EcADE>AFA?AE8DGH>DD8>:^<< bG8:E8K?CY8><< L UAEB>:D8EA@>E R>DF>G8C\8D>>?B< fA?BE=A\>:<X89<=C:<]>?=>\Y?CGEZZ??< _< L ?8><< A:B>?IA>J<J>:@>?J>:[<X89<=AA?K>DGH8>B>:8D< L =C:?8Y>>?E?>B>::gE<=C:<>>:< L >?:DE8K<E?CZ@C[<X89BAGZ@>:E>>?B>G>B>:E>:<=C:< L CC:BA>:8:K>:AFA?AD><JZ::>:<=>?AA?ICJ>::<X89>?B>?><=C:<=A\K>:B>:;< L =AA?K>DGH8>B>:8D<=C:<=>?E>X?C\>@A?C\>?< L >?:DE8K<E?CZ@C<X89<>>:<X\A>B=>?]C:E<=C:<>>?DE>]8GHE8:B>g:AFCZI><={{?<|d< MNO 9CC?CGHE:<8CE?AK>:><@>:AFCZI>^<< }>?@A>B>:<=C:< PQ<=C:E< R>S:B8G>>?BE<X>FC\>:<=C:<>E8A\AK8>[E8E?AD8>D>DEC\<\CCE<@C:8Y>DE>?>:^<< 8:Y\C@@CEA8?>< CC:K>ECDE>< K>]?8GHE<< C?E?AFCEH8><< PQ<=C:< R>S:B8G>>?B:<@>E<=>?B>:J8:KZ@CEASB>:e=A>E> =A>E>:?AD8>D:\C:K?89J< :< I89:^<}AA?C\]>I>:<X89:<@>E::<]CC?=C:>:S:B8G>>?B< _< @>>?B>?>< 8:<X89IA:B>?>< D@FEA@CE8DGH>]?8GHE>:<< K>]?8GHE>:<< K>=C\\>:DF>G8C\8D>>?B< \\>?IA>J>:<JZ::>:<>>::^< d< bG8:E8K?CY8>?IA>J<EAA:E8B8:K<=C:<\>ED>\D[<E>?]89\<`P_< __e___< `P_<< @>>?<=?A>KE89B8KED>\D<=C:E]?8GHEDJ?CCJX>>:[< d< ~N DZXGHA:B?CC\B>>@<>:<>?AD8>D<JC:>\B>:^<

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 89 1 7898:;<9=>?@A HIAA B:CC:DEF;A A GG ]>PJC>PVA HIAA XN=:FM?8K?D8>N=9AA A A A G^ ]>PJC>PVA HIAA XN=:FM?8K?D8>N=9A {>Z;>JK?Z?J9A R<JAM?AXN=:FM?8|AAN=:K8?AA A A H\AA A G}

3 123 8 923 3 424 51442252 7CC??JAK?LJM>N??8MA T:J98:C?A:JM?8Q:?V?J@A<<JA??JA8?M?C>PVAB8?WF?J9>?@AVFJJ?JA>JA \A >JAO>PQ:JM?8?A K?RPQ>K>JKAR<JAM?AXYZ;9:Z?JA:BAR::8A=?9AO>PX9?CC?JA K?R?A<<JK?D?Q?JAQ>PJ[AA _>?9AK?LJM>N??8MA àbcdbefabdgdhijbekdblaeamnhopbbdbhqfrsdbhathddbhuiefvpgufidh \A >JA??8X9?A>JX9<J9>?A :BA;?8><89>NFC<>8?A;<9=:C:K>?[Aw?A>JM>N<9>?AR::8A STUAA K?X;?N>X??8M?A:JM?8Q:?V?JAD:8M9AK?X9?CMA>JABFJN9>?AR<JA =?9AVC>J>XN=AO??CM@AM?AC??B9>PMAR<JAM?A;<9>xJ9@AM?AO?R>JM>JK?JA :;AM?AN:JR?J9>:J?C?A8yJ9Kdblaeamnhdbhzdhdcagpefdhefrzdbnhzdh Z?M>XN=?AO?=<JM?C>JK[AA 7CC??JAK?LJM>N??8MA 7<J9:J?JAR<JAM?A:XX?FX?A?C?Z?J9?JAR<JA=?9A>Z;>JK?Z?J9A \A >JAO>PQ:JM?8?A {R::8?B|[AA K?RX??8MA _F99>KAR::8AO?R?X9>K?JAR<JAM?AVC>J>XN=?AM>X??8MA H\AV<JA>JBC?AR<JAM?AXFO:M?C9:>M?AXC>PZO?F8XA A :JM?8Q:?VAS~UAA <<JA9:J?J@A?R?J?xJAM>?A=?9A>Z;>JK?Z?J9A VFJJ?JAR?8VC<8?J[AA

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:;<=>=:?=:@ IJ@@ K?L8E=A??FE@MNO@@ P?:@;;8Q?R;9:?@=8A=E?8:=?9@SD88?8@C99?D9?@9?TD?>>?8@U;8@ 7@ 9ABCDE?F@ ??8@UFC?Q?F?@>DV;:=?@?8@?U?8:D??>@??8@EW9R>;9=?@U;8@E?@ @ Q?XF=AB:9SCY@XCFE?8@CRQ?9RCCFEZ@@ @ [F:FC@\]@C^@ K?9R?A=;>=9??FE@ a;;:@RF?CR?F;:=?U?@9:;E=bF=8Q@U;8@>;C_ 777@ GH[F:FC_PI7@@ C8E?F`C?S@MNO@@ >=Q;Y?8:;=F?@>;?9=?9@:C?Z@@ c@ IC:;:CF_AD^^@ IJ@@ K?L8E=A??FE@MNO@@ e;8@UC>9:;;8@UCCF@=9??FE@ h?F^CFY;8:@UCCF@E=;Q8C9?@U;8@9AB?DF?8@=8@E?@FC:;:CFAD^^Z@@ c@ @ C8E?F`C?S@MNO@@ @ 777@ [F:FC_\]@C^@ K?9R?A=;>=9??FE@ hF?CR?F;:=?U?@9:;E=bF=8Q@U;8@R??9FDR:DF?8@?8@9R=?F?8Z@@ @ c@ PI7@C^@[F:FC@ C8E?F`C?S@MNO@@ GdPI7@@ c@ K?L8E=A??FE@MNO@@ j?@9;AFC_=>=;A;>?@Q?XF=AB:?8@`=f8@?U?8??89@`=AB:<;;F@CR@??8@ 77@ a;?9=?@9;AFC_ IJ@ RC9:?FC_;8:?F=?DF?@IJ@U;8@E?@>DY<;>?@X?FU?>SC>CYZ@@ =>=;A;;>@Q?XF=AB:@ @ K?9R?A=;>=9??FE?@ PI7@lY??9:@Q?UC?>=Qmn@

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 89 1 789::;<=>?@ABC QR>> DAEFGHGEICJAGC KLMNCC gVh_cWZi;8>> C C C C Qf>> C C V;=Y;cWZi;8>> > > WYhW_\>> OP QR>> 789::;<=> ;XVh8a;XVh8> Qf>_i> =8VW_X8>> V;=Y;cWZi;8>> > > O =;8:;<=>_=U8W> QR>>

`_8W;=c>_i> 88c;=cX8:8W ;=c>`;=;XVh> X9cc8XY;8i>b__W>> c_=ZWYW_X8>_i> :ZWZZWY;V9`Z;W8> :ZYh_`_c;8eee>> O

3 123 8 923 3 424 51442252 S8T=U;V88WU>;=> ^_`XYZZY>a88XYZ`>b__W>U;Zc=_X8>bZ=>V_dZWYW_X8e>> f> 88WXY8>;=XYZ=Y;8> [\]>> j;8Y>c8T=U;V88WU> klmnopqrstoumovqwlrowlmomxyzlrqo{xmwqm|uxmqrqoy}m|vqmsx|x~tno > ;=>88WXY8>;=XYZ=Y;8> 88=>;=YWZZWY;V9`Z;W8>b_VhY_:h_:;=c>_i>88=>:8W;ZWY;V9`Z;W8> ZZ=U_8=;=c>ZZ=Y_=8=e>> [\]>> S8X:8V;Z`;X88WU> =U8W_8>bZ=>_XX89X8>8=>X=_b;Z`8>Zi;<;=c8=> > _=U8W_8>[]>> Z`c_=89W_UXYW_i;8>b8Wa_8;Uh8;UXiWZVY99W>_Y=8VW_X8e>> S8X:8V;Z`;X88WU> Z=>=9YY;c>;<=>;<>=8cZY;8b8>QRe>> fffff> _=U8W_8>[]>> S8X:8V;Z`;X88WU> Z=Y_=8=>bZ=>8c;==8=U8>Vh_=UW_:ZYh;8>8=>`8YX8`X>bZ=>h8Y> fff> _=U8W_8>[\]>> `ZW9ae>> S8T=U;V88WU>[]>>>>>QR>;X>Z=_WaZZ`>;=U;8=>c8b_WU8WU8>;8Y8e> f> S8T=U;V88WU>[]>> Qf>_i>_YXV;=Y;cWZi;8>;X>=9YY;c>;=U;8=>U8>V_=b8=Y;_=8`8>QR> > =_WaZZ`>;X>b__WZ`>;<>h__cW;X;V_:ZY;=Y8=e>V;=Y;cWZi;8>8=> fffff> Qf>`ZY8=>Y_8>_a>Z=U8W8>=_c>`ZY8=Y8>=8VW_X8hZZWU8=>_:>Y8> X:_W8=e>> `X>W_9Y;=8>=;8Y> ZZY>Y_8>i8a_W_Y;;Z`8>8=>i8a_W_:ZY8``Z;W8>ZWYW_X8>8=>h9=> f> c8T=U;V88WU>[\]>> 8b8=Y98`8>V_a:`;VZY;8X>Y8>;U8=Y;i;V8W8=>8=>Y8>Z=Y;i;V8W8=e> 8>;<=>=_U;c>b__W>:W8_:8WZY;8b8>XYZU;W;=ce>;<>b8Wa_8U8=> bZ=>ZX8:Y;XVh8>_Y=8VW_X8>bZ=>U8>V_=U`9X>a8U;Z`;X>_i> b8Wa_8;Uh8;UXiWZVY9W8=>Z=>U88ìU8>U;Zc=_XY;XVh8>XYWZY8c;8> c8b_`cU>_WU8=>?JAGCNCZWZZWY;V9`Z;W8>ZZ=U_8=;=c8=> |qmumxl|uqno ¡ytu|ut¢£¤o¥¡mmqmovqzl¥¥qru¦¥ozq|o 8Vh_cWZi;8>ZZ=c8Y__=U>_WU8=e>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 789:;9<8=>:?= \]== @ABCC:D98E= FCA989GHI= j\i= GJEE:G?9:K=LBBD= BK=ND?IDBgbk== >:89GHJGA:?G:AM= CDNNC@::8A:?G:AM= BK=::8=HBD;JG= OPQRSTUVWX= YZ[ 789:;9<8M=CA989GHI= \]== GJEE:G?9:K=LBBD= K:>BDBg;N?:AAN9D= j\i= Gp8`DBB>== bk== = Zq m9<8A9

3 123 51442252 ^:_8`9H::D`=abc== ^:G;:H9NA9G::D`= B8`:DfB:C=alc== rAG=DBJ?98:=89:?= E:_8`9H::D`=alc== ^:G;:H9NA9G::D`= B8`:DfB:C=alc== ^:_8`9H::D`=alc== ^:G;:H9NA9G::D`= B8`:DfB:C=alc== ^:G;:H9NA9G::D`= B8`:DfB:C=abc== ^:G;:H9NA9G::D`= B8`:DfB:C=alc== ^:G;:H9NA9G::D`= B8`:DfB:C=abc==

8 923 3 dNN?=::8=NAE:>:8:=@:BBD`:A98E=LN8=E:eD9HI?:8=:8=fNHI?:= ;:D9gND?9HJAN9D:=`:A:8=?B:h== mD:B;:DN?9:L:=j\i=BK=ND?IDBgbk=E::K?=::8=BL:Df9HI?=LN8= A:?G:AG=NN8=CDNNC@::8M=>:89GHJGg=:8nBK=`:=A9EN>:8?:8h==

6

424 i= o= i= =

s9NE8BG:=LN8=K:>BDNNAg;N?:AAN9D:=`pG;ANG9:M=;N?:AAN9D:= i= 98G?N@9A9?:9?=:8=GB>G=LN8=HIB8`DB;N?I9:h= tBBDNA=;D:B;:DN?9:L:=G?N`9uD98E=LN8=98?DNgND?9HJAN9D:=A:?G:AG= o= ii= :8=::8=8NJeC:JD9E=@9AN8=LN8=`:=K:>BDNNAg;N?:AAN9D:= NKe9:?=ND?IDBgbk=BK=ND?IDBgj\i=`:= :D8G?=LN8=HIB8`DNA:=A:?G:AG=eBD`:8=E:uLNAJ::D`h== v;::8LBAE:8`:=Dw8?E:8B;8N>:8=f9<8=8J??9E=LBBD=`:=`9NE8BG:= i= LN8=I:?=ABGCB>:8=LN8=::8=;DB?I:G:h== y:8=8BD>NA:=@B?GH98?9EDNK9:=GAJ9?=`:=>::G?:=AN?:=HB>;A9HN?9:G= iiniii= J9?h=xB>>9E:=E:G;:H9NA9G::D`:=GH98?9EDNK9:u8=`9KK:D:8?9uD:8= ?JGG:8=G:;?9GHI:=:8=NG:;?9GHI:=ABGAN?98E=LN8=`:=;DB?I:G:h== rN8E:e:f:8=LBBD=I:?=B;G;BD:8=LN8=J9?G?BD?98E:8=:8= o= HBAA:H?9:G=DB8`=`:=;DB?I:G:h== i8=E:LNA=LN8=`9NE8BG?9GHI:=?e9B:`:8=LN8= iii= 98K:H?9:M=9G=NG;9DN?9:=LBBD=@NH?:D9BABE9GHI=B8`:DfB:CM= E:HB>@98::D`=>:?=::8=ND?IDBEDNK9:M=NN8E:e:f:8h== v8`N8CG=`:=NN8e:f9EI:9`=LN8=>:?NNAND?:KNH?:8=CN8=bk=98= iii= ::8=NN8?NA=E:LNAA:8=NKe9
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 67889:;<78=9>;; AB;; C88DDE;=DFEGHIDDJG; RHS>89HSDEG;TJDNTDJ7SHDU;=DFEGHIDDJGV;; W; ; HE;KHLMNEGDJD; ?@ =D<788DE;OPQ;; AB;; C8>;JN9SHED;EHDS; P78I7ED9>>TNJDE;MHLE;<77[;7>\]TSN]7SH>I^V;_DS;AB;[7E; W; X7878=HD;; =DFEGHIDDJG;OZQ;; MD8GDE;GD;DSHN8N=HD;<7E;GD;THLE;`NJGDE;KDT778GV;; ; ; aI^N=J7UHD; C88DDE;=DFEGHIDDJG; cDS>D8>;<7E;GD;U7I>H7;T87ES7JH>;[9EEDE;]DS;DI^N=J7UHD;`NJGDE; f; ; NU;_AW; HE;KHLMNEGDJD; =DGH7=EN>SHIDDJGV;_AW;=DDUS;DDE;]DDJ;78=D]DED;>S7GHdJHE=V; f; ?YNU;bIHESH=J7UHD;;=D<788DE;OZQ;; ZNS>IHESH=J7UHD;H>;NN[;=DTDIHUHD[V;; WWgWWW;

;

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

32

0103456789 5459 33 45 4

7473

Bijlage G

0 !"#$$%&""'&(!&")*(*$$+(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-. 0 !"#$$%&""'&(!&")*(/+(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-. 0 0*$%/)/'(12&,(3'%4'&!&+($1(*/#5"(*'%&/($6(%'657(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-. 0 3'%4'&!&+($1($'"$1*/+5"81'%6$%/#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(9. 0 :)5#'(+/"#%$&#'"#&/'(;$'4&+'&<(*'=/#'='"">(='/'&/(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(9. 0 ?@"1'1"'(;2(2$&+'%'(1/#A&#'&(B2$&+'%(4/&(CD(2//%E(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(9. 0 ?@"1'1"'(;2($54'%'(1/#A&#'&(B$54'%(4/&(CD(2//%E(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(F. 0 G$$H851(+/"#%$45$4'&/'(5)5"(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(F. 0 I'%4'%'(%')'&#'()*%5%+'(J/&(4'(KL(#%/)#5"(B$1"1$%'&(J/&('!E(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(F. 0 I'%4'%'(&'#(%')'&#'()*%5%+'(J/&(4'(KL(#%/)#5"<("@=1#$='&(J/&(4@"1'1"'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(F. 0 M'#(%')'&#'()*%5%+'(J/&(4'(KL(#%/)#5"<(#%/&"#1%$;'='&>("@=1#$='&(J/&($;"#%5)#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(C. 0 L&#'"#&//(;$'4J'%'">()*%$&")*($6(%')5%%'&#(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(C. 0 N&J'%!//%;/%'(/)5#'(;5!12&(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(D. 0 L'5"(45&&'(4/%=<(/)55#(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(D. 0 L'5"(45&&'(4/%=<()*%$&")*($6(%')5%%'&#(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(D. 0 3'%4'&!&+($1(45&&'4/%=(//&4$'&&+(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(D. 0 3'%4'&!&+($1()$$%')#/'(!/&!'%(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(O. 0 L'5"()$$&,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(O. 0 L&6/==/#$%'()$$&P'!#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(Q. 0 L&6/==/#$%'()$$&P'!#'<(6$$H851($6(/&+'(#'%= 2&(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(Q. 0 :)5#'(;5!12&>(J$4$'&4'('%+($=(''&(P'!'&*5"$1&/='(#'(%')*#J//%4+'&,(3'%4'&!&+($1()*%5+")*'(5%+'&#'(,,(R. 0 S/1/;''(=/""/(J/&(*'#(/;4$='&(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(R. 0 T//;"$%1#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(R. 0 U$&"#1/#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(V. 0 :;4$= &/'(&6')#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(V. 0 W'J'%='#/"#/"'&(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-X. 03'%4'&!&+(J/&(;'&+&'('J'%'#"'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(--. 0 K'!'&4'()%%$"'<($1"1$%&+(J/&()$=1)/#'"(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(--. 0 L)#'%5"(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-9. 0 K/;//"//&4$'&&+(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-F. 0 S$"#$1'%/#'J'('!!/+'(+/H'+'&(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-F. 0 S/&)%'/##"<(/)55#(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-C. 0 S/&)%'/##"<()*%$&")*(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-C. 0 S/&)%'/"#5=$%(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-D. 0 L&"5&$$=(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-D(

12343567 9 2

4 4 234 9 34 4 62553363

535

6765 834 53425 25 29

:;<=>?@ABCDE@>CF?@9 GHIJKLMMNOIKKPO9 ]V^KHIJWXOQLIP99 _PÒYIQPPNY9a]b99 cMSP9POYMKQMdIP9eMNYL9fPPKLVH9VHK9PPNKLP9MOYPNgMPJ9 JHIOIKQR9RMMS99 SPUNXIJL9UIh9dVLIiOLPO9fPL9YjKWVSIPk9lVOOPPN9KHIJdNMUHPfPO9 TRPL9MUKLVJPH9IK9 MmPNRPPNKPOn9IK9RPL9SPMMNHMMWY9Mf9PPO9KHIJWXOQLIP9fPL9 RMMS9MW9HVVS9 UVNIXfdVd9XIL9LP9mMPNPOk9oPO9YjOVfIKQRP9MdOVfP9IK9 SPKILXPPNYZ9 RIPNmMMN9PKKPOLIPPHk9oPO9fXHLIYIKQIdHIOVINP9UPOVYPNIOS9fPL9 9[\69 pqr9PO9HMSMdPYIKL9IK9VVOSPePgPOk99 GHIJKLMMNOIKKPO9 ]V^KHIJWXOQLIP9 uHK9NMXLIOP9OIPL9 cMSP9POYMKQMdIP9VHK9PPNKLP9MOYPNgMPJ9TOMMYgVJPHIhJ9mMMN9YP9 SPÒYIQPPNY9a]b99 UIMdKIP9mVO9KLPOMKPOZk9oPO9UV^KHIJWXOQLIP9JVO9IO9LePPYP9 JHIOIKQR9HVVS9 IOKLVOLIP9OXLLIS9gIhO9Mf9VWeIhJIOSPO9IO9dPNIKLVHLIPJ9MW9 TRPL9MUKLVJPH9IK9 MOMdmVHHPOYP9KLPOMKPKn9YIP9fPL9POYMKQMdIP9OIPL9eMNYPO9 HVVS9SPKILXPPNYZ9 SPgIPOn9VVO9LP9LMOPOk99 9 9GQIOLISNVWIP99 uHK9NMXLIOP9OIPL9 oPO9IKMLMdPO9LNVOKIL9JVO9OXLLIS9gIhO9Mf9YP9fMLIHILPIL9LP9 99 SPÒYIQPPNY9a]b99 MOYPNgMPJPO9PO9YP9YMPHLNPWWPOYRPIY9mVO9YP9UPRVOYPHIOS9LP9 [t69 UPMMNYPHPOk99 uHHPPO9SPÒYIQPPNY9 |PWHXx9IK9PPO9mPPH9mMMNJMfPOYP9VVOYMPOIOSk9rOYPNgMPJPO9 vRMNVQVHP9dIhOk9 Gz{99 IO9UIhgMOYPNP9 gIhO9VHHPPO9OXLLIS9IO9SPmVH9mVO9NPQPOLP9mPNVOYPNIOSPO9IO9YP9 wPNYPOJIOS9Md9 SPmVHHPO9a]b99 KjfdLMfPO9PO9WVHPO9mVO9fPYIKQRP9UPRVOYPHIOSk9oOYMKQMdIP9 RIVLXK9RPNOIV9MW9 YIPOL9VHK9PPNKLP9MOYPNgMPJ9LP9eMNYPO9XILSPmMPNY9Mf9 NPWHXx9 mNMPSLIhYISP9 LPJPOK9 mVO9 dPdLIKQRP9 MPKMWVSILIK9 PO9 POYMUNVQRjMPKMWVSXK9VVO9LP9LMOPO9YMMN9fIYYPH9mVO9UIMdKIPk9 zPLPO9mVO9dc9IK9RPL9mMMNJPXNKMOYPNgMPJ9mMMN9YP9YIVSOMKP9 mVO9NPWHXxk9oPO9MPKMWVSM^SVKLNMYXMYPOVHP9LNVOKIL9JVO9 eMNYPO9XILSPmMPNY9IOYIPO9PPO9QRINXNSIKQRP9VOLI^NPWHXx9 IOSNPPd9VVOSPePgPO9IKk99 [y69

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

ss99 ss99 ss99 ss99

3

12343567 9 2

67897:;<:=>?@> ?7A?@BC=DAE @78F?8CG<7> > > >

4 4 234 9 34 4 535 62553363 KL>GB?8CM> NOA>8?DG<:7>:<7G> U<7G>=7P:9COA>78>77:>VWEAQC:>DY?89GZ>[7> d>> =7P:9RST>> KL>GB?8CM>C\:?8]CCO><:>^_`>XC:>97>=7XCOO7:Z>a7:> @:7D]?]79 CC:Y7b<=><:>c_`>XC:>97>=7XCOO7:Z>> VW>> e7P:9RNT>> a8=>=7X?7O<=>?]>@78F?8CG<7>CC:>G7>G?:7:>7:>?]>]79 ddd>> 7:>@O7D8CO7>Q?]@OCC:>G7>G?:7:Z>> fO<;FD:QG<7>]7G> e7P:9RST>> NOG78:CG<7F> X??8> VWZ> g<78X??8> ]?7G7:> :<7G> dd>> >YCG78E h?9Q?:G8CAG]<997O7:>Y?897:>=7\8D<;GZ>a7:> >?@O?A\CC8> :7=CG<7F>?:978b?7;>AOD77:>O7;;C=7>7X7:Y7O>:<7G>D77:> > \VW>9C:>CC:=7Y7b7:Z>> Q?:G8CAGE]<997O>> HIJ> NQDG7> KL>N\9?]7:> U<7G>=7P:9 a:9?AQ?@<7>97>778AG7>G7>=7\8D<;7:>]7GB?97>?]>77:>O7GA7O> dd>> =CAG8?<:G7AG<:CO7>7:;7O> RST>> XC:>97>\?X7:AG7>=CAG8?E<:G7AG<:CO7>G8CQGDA>lA@CGC978Ai> mnopoqrstuotvwoquvxvyopoqtoqtozoqu{oo|tuot}o~qwo|oqt> \O?79<:=7:j> B7]CG7]7A aQB?=8CF<7>> NOA>8?DG<:7>:<7G> @A@?87:>XC:>G7;7:A>XC:>QB8?:O7X78CC:9?7:<:=Z>> _>> ]7OC7:C>> =7P:9RST>> > VW>> NOO77:>=7P:9UDGG<=><:9<7:>97>\O?79<:=>:<7G>X7:9?AQ?@<7>Y789> ddd>> > <:>\ =7O?;CO7:>YC::778>97>\O?79<:=>@78A[7> > =7XCOO7:>RST> =7X?7O<=B7<9>XC:>VW>X??8>B7G>?@A@?87:>XC:>77:>O7;>B?=78> > 9C:>97b7>XC:>C8G78> > f[> e7Q?:G8CE SC8?:978b?7;7:>bB<:978OX??8>B7G>OCG78>D dd>> > <:9RNT>> XC:>77:>VW>?F>77:>97:?F>GB78C@7DG > C8G78 > fQ<:G<=8CF<7>> e7A@7Q UC>77:>:7=CG<7X7>7:9?AQ?@<7>77:>AQ<:G<=8CF<7>]7G> ddddd>> > ?:978b?7;>RST>> =7]78;G7>8?97>\O?79O=7X?7O<=78>9C:>77:> > C:=7>;C:>:DGG<=>bX??8>B7G>?:978b?7;7:>XC:> > 77:>?:X78;OCC8\C87>OC=7>\O?79<:=Z>> > N:=< ?> > e7 A @7 Q < C O < A 7 7 8 9> S?:\7B778A\C87>\O?79<:=>C:=:DGG<=>?]>97> ddd>> > ?:97 8 b ?7 ; > R ST > > \O?79<:=>G7>O?;CO7:>7X7:GD77O>]7G>7]\?OG7> HkJ> \7BC:97O7:>Z>>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

5

12343567 4 4 234 9 34 4 535 9 2

62553363 Q<;E=B;RAH<S;;CH= WAH@9S@:<;=<9=AXEE;`;9EDDC= c<9E;^`@CY;XCE=H@@C=;AH@9S@:<;Z== B;RAH<S;;CH=TUV== C;S;AE;= Sa
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 89 1 789:;<9=9>:9; RST; =?8<@; D9;EF;:G8:I<JKL9M9 >N;GOMI:JM9>; R=8>:8A;JKG:<@=:89; ; ; ; ; ;; st; PPQ; F>:9G:8>CCL; T@>>9DC<Mv KLJ9DB9G8:;; =?<J>8G=?;Jp; <9=@<<9>:; ; ; R=8>:8AA8J;; ; PuQ;

3 123 8 923 3 424 51442252 ULL99>;A9V>D8=99C:JM89;:9;9BCL@9<9>N;99>; FF; 8>;K8WXJ>D9<9; 9B9>:@9L9;D8LC:C:89;BC>;D9;A9C>CG:JMJG99N;99>; A9BCLL9>;YZ[;; \]^_`]_ab_`]\cda__]ae^_]fe_agc]ah_ac]ce^fife_da_]jkfla^_a GIJ<9>m;n9:;J>D9<XJ9o;B@L:;9>DJG=JI89;CC>m;; E9GI9=8CL8G99=:8J>9L9;8>pJ<MC:89;JB9<;D9;9BC=@C:89m;n9:;KL8Wp:; FF; J>D9<XJ9o;YZ[; ?9:;BJJD9<XJ9o;BJJ<;99>;orC>:8:C:89B9;G:@D89;BC>; ; ; ; D9;MCCAL9D8A8>Am;; ; ; ; ; E9V>D8=99G; K99LDBJ<M8>AGJ>D9<XJ9o; K8W; FFF; JKG:<@=:89m;n9:;LCC:;:J9;A;9B9>:@99L;JJ<XCCo; BC>;D9;JKG:<@=:89;:9;K9ICL9>m;Z8W;LCCAA:@99L;CC>;:9;B@LL9>;M9:;st;9>:9<J=LOGMCm; ULL99>;A9V>D8=99D9<XJ9o;w?JJA;9>;LCCAx;8G;G:99DG;9>DJG=JI89m; FF; 8>;K8WXJ>D9<9; Z8W;>9AC:89p;<9G@L:CC:;8G;D@>>9DC<M:G8:;>@::8Am;Z8W; A9BCLL9>;YZ[;; Cpr9X8A?98D;BC>;99>;A9o9>D9;G:9>JG9;XJ@;8>;D9;:J9oJMG:; 99>;G:@D89;M9:;B8D9J=CIG@L9;?9:;BJJD9<XJ9o; o@>>9>;rJm; E9GI9=8CL8G99;>9AC:89B9;9>DJG=JI89;8G;99>;G=8>:8AD9<XJ9o;YZ[;; A9M9D9<;>@::8A;BJJ<;?9:; JIGIJ<9>;BC>;8>:9<M8::9<9>D9;KLJ9D8>A9>;yz{|}~m;qCC:; :J9;M8>8MCL9;KLJ9D8>A9>;8>;D9;J;N;MLM8>;JI;:9; GIJ<9>m;; E9V>D8=9989o;BJJ<;?9:;JIGIJ<9>;BC>;Cpr8Wo8>A9>;CC>;D9; FFF; D@>>9;DC<MN;X9o9<;B8C;st;9>:9<J=LOGMCm;T9;MJA9L8Wo?98D; BC>;st;C>A8JAA9>;CC>;D9; 8>:9G:8>CL9;KLJ9DBC:9>;JI;:9;GIJ<9>m;; E9GI9=8CL8G99;BC>;:@MJ;BJJD9<XJ9o;YZ[;; C>A8JDOGILCG89m;8D9J=CIG@L9;8G;JJo;DJ9L:<9pp9>D;BJJ<;D9X9; LCC:G:9;8>D8=C:89m;;

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 789:;<=>>;?>;:@ JAKLM;>ND:@@ >ABC:@?BD<EDF8@ YZ@>?QL[:8@ :8<:=@ GHI@â@@ `=:B]@QB88:@ YZ@>?QL[:8@ Q>;[c@>ABBC@ :8<:=@ _B88:Q>;[f C;>8]DC@@ GdI@â@@

`=:B]@QB88:@ _B88:Q>;[f Q>;[c@AK;L8D]AK@ C;>8]DC@@ LN@;:AB;;:8C@@ â@@ @ GlI@ e:;Q:8;[f QB88:Q>;[@ C;>8]DC@@ >>8QL:8D8M@@ n?DF9LL;?::=Q@ VD:8@ â@ ^;LK8o@ qY`@@ sAD8CDM;>ND:@@ GpI@

6

3 123 8 923 3 424 51442252 O:P8QDA::;Q@RST@@ 7;DU8C:;:8Q@ L8Q:;VL:<@ 9LL;>=::;@ :9:8CB::=@ >8Q:;:@ X@ L8Q:;VL:<:8@>>8@C:@9;>M:8W@@ \=]@;LBCD8:@8D:C@ _:V:@C:AK8D:<@<>8@:9:8CB::=@8BCCDM@VDF8@9LL;@LE]EL;:8@9>8@ ``@ M:P8QDA::;Q@R^T@@ ::8@E8:B[LE:;DCL8:B[@LN@::8@LAA=B]D:W@@ O:P8QDA::;Q@RST@@ \>8M:b:V:8@D8@NB8ACD:@9>8@Q:@<=D8D]AK:@E;:]:8C>CD:W@@ ```@ ``@ \==::8@M:P8QDA::;Q@ eLL;@NL==LbfBE@D=:B]W@@ D8@?DFVL8Q:;:@ M:9>==:8@RST@@ gD:C@M:P8QDA::;Q@ h:=Q:8@8BCCDMW@i>8@â@KD8Q:;:8@@ ``@ RST@@ O:P8QDA::;Q@RST@@ â@CLL8C@[::]C>=@Q:@LAA=B]D:j@K:C@8D9:>B@9>8@Q:@L?]C;BACD:@ ```@ :8@9>><@LL<@Q:@LL;V>><@:;9>8W@SDF@]B?L?]C;BACD:@D]@::8@â@ :8C:;LA=k][>@>>8M:b:V:8W@@ O:P8QDA::;Q@RST@ i>8@Q:@LAA=B]D:j@K:C@8D9:>B@:8@:9:8CB::=@Q:@:CDL=LMD:@9>8@Q:@ ``@ L?]C;BACD:@>>8CL8:8W@ O:]E:AD>=D]::;Q@ J:8@â@:8C:;LA=k][>@D]@8BCCDM@?DF@]B?L?]C;BACD:W@â@CLL8C@ ```@ L8Q:;VL:<@RST@@ ?:C:;@Q>8@Q:@C;>8]DC@Q:@:mC;>f=B[D8>=:@>>8C>]CD8M:8@VL>=]@?DF@ E:;DCL8:>=:@A>;AD8L[>CL]:W@@ O:]E:AD>=D]::;Q@ S>;DB[L8Q:;VL:<:8@9>8@Q:@QB88:@Q>;[@VDF8@8BCCDM@9LL;@ ``@ L8Q:;VL:<@RST@@ QD>M8L]:@:8@]C>QDU;D8M@9>8@Q:@VD:8@^;LK8W@J:8@ :8C:;LA=k][>@D]@?DFVL8Q:;@8BCCDM@9LL;@K:C@LE]EL;:8@9>8@::8@ ND]C:=@:8@K:C@[><:8@9>8@::8@E;:LE:;>CD:N@?D=>8W@@ O:P8QDA::;QRST@@ `8@Q:@>ABC:@N>]:@D]@::8@â@>=]@::;]C:=DF8]L8Q:;VL:<@ ```@ >>8M:b:V:8j@:8@D8QD:8@M::8@L?]C;BACD:@:9:8CB::=@::8@â@ X@ :8C:;LM;>ND:@LN@::8@â@D8=LLE@nD8@NB8ACD:@9>8@Q:@<=D8D]AK:@ 9;>>M]C:==D8MoW@@ SDF@AK;L8D]AK:@<=>AKC:8@:8rLN@CDFQ:8]@NL==LbfBE@QD:8C@ 9LL;<:B;@M:M:9:8@C:@bL;Q:8@>>8@qY@:8C:;LM;>ND:@LN@ AL=L8D8=LLEj@@M:VD:8@K:C@8D:CfDL8D]:;:8Q@<>;>8@Q:V:@ C:AK8D:<@:8@Q:@[::]C>=@FL8M:;:@E>CDU8C:8ELEB=>CD:M;L:EW@@ O:]E:AD>=D]::;Q@ sAD8CDM;>ND:@[:C@M:[:;>Q@9>8@ ``@ L8Q:;VL:<@RST@@ >ACD9DC:DC@:8@]C>QDB[@9>8@Q:@>>8QL:8D8MW@@

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 VCC88;?>8W;:=B889:? Z@>8?J8;J=D=K=D8=D[?\8<89?D8?@K89G8>8;?=;:=8;?B@C@JB@A=8? ___? 789:8;<=;>?@A? RE9=STU CEK8T8;D?? =;?M=HI@;:898? ]EECDL??;=8D?<E;?G@9:8;?S=D>8K@89:?@]?:@@9?:8?AED=^;D?;=8D? B@C@98BDEC8? >8KECC8;?XRY? >8G8;JD?G@9:D?ECJ?889JD8C=H;J@;:89I@8<[? <E;<89? F98B8;D8? VCC88;?>8W;:=B889:? bdà?=J?EE;>8G8I8;?M=H?JDE>=;>?FK@@9;ET8C=H=;>8;?=;? à`? =;?M=HI@;:898? JDEDSJN?KE;?88;?B@C@98BDEC8?<E;<89[?7=9DS8C8?à?`@C@;@>9E]=8? ___? JA=HJK89D89=;>L? bc_?? =J?88;?ECD89;ED=8]?K@@9?f8D?ME9=STCEK8T8;D[[?R=H?88;? g? >8KECC8;?XRY? MC@8:=;>N? 98BDSTBE9B=;@@T? =J? bc? EE;>8G8I8;? K@@9? JDE>=;>? ? FK@@9;ET8C=H8I=8;?:8? ? =;KC@8:?@A?f8D?M8C8=:[?? OPQ? _C8SJ?B@C@;?? C88;?>8W;:=B889:? jE;?;SDD=>?I=H;?K@@9?]@CC@GUSAL?<E;?J@TJ?8D=@C@>=8?EE;D@;8;? ci?EM:@T8;? VC __? = ;? M=HI@;:898? 8;<8C?? >8KECC8;?XRY?? FMKM[?M=H?K@CKSCSJ?KE;?f8D?B@C@;?@]?M=H?D@k=JBf?T8>EB@C@;N[?? VCJ?à?;=8D?B@;BCSJ=8]?=J[?jE;?:8?@MJD9SBD=8?8;?;=K8ES?89KE;? ___? lEK8T8;D?T8D? _;=D=^8C?;=8D? GED89@AC@JME98? >8W;:=B889:?XRY?? M8K8JD=>8;L?8;?J@TJ?@@8;?:E;?88;? ___? OhQ? CEK8T8;D?8;?@@

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 789:;<<;=>?@AB NOB;PQ>:>8D?AE=ABB A8EA:B F;CGG=B>9B >HI=>>=JB X;@?G<\ :;VA?@AB X;@?G<\ C>:>8D?AE=AlB :;VA::>[\GHB>9B :;8SAB=A@
6

3 123 8 923 3 424 51442252 R::AA8BSAT8Q?CAA@QB Z;8B8G==?SBD?U8BV>>@B9>::>[\GHBV;8BAA8BC>:>8Q?:;=;=?A]BB 77B ?8BP?UD>8QA@AB SAV;::A8BWXYBB R::AA8B _8Q>IC>H?AB?IBÀ=BV>>@EAG@I>8QA@D>AE]BR9`;8EA:?UEBV;8BQAB 777B SAT^8Q?CAA@QB?8B =>AI=;8QBV;8BQABH;=?a8=BE;8BQABA8Q>IC>H?AB;:BQ;8B8?A=B B P?UD>8QA@AB >8@QA8BG?=SAV>A@QBA8B;;8I:G?=A8QBAVA8=GAA:B B SAV;::A8BWXYB P?>HI?AIBSA8>:>IC>H?ABE;8BD?C`BAVA8=GAA:B B B PAHA@EA8BB=>=BÀ=B@AC=>\I?S<>TQ]B_A8BP;@?G<:;VA@<;=?ABSAVA8B>VA@BQABG?=P@A?Q?8SBV;8BQAB?89:;<<;=?ABA8B B B E;8B8G==?SBBD?U8B?8BSAV;:BV;8BI=A8>IAcBQ>C`B?IBP?UB C>:>8Q?:;=;=?AB8?A=B;;8SA[ADA8]BB fAT8Q?CAA@QBWXYB d>IC>H?A]BfAA9=B?89>@<;=?AB>VA@B 777B S@;;QBV;8B;C=?V?=A?=cBAVA8=GA:ABC>;:IB9?I=A:IcB I?8GIB=@;C=IBA8B;PCAIIA8cB>VA@BÀ=BC>:>8BA8BQAB ><:?SSA8QAB>@S;8A8]B fAIHAC?;:?IAA@QB gC?8=?S@;9?ABCh=A8BV>>@BQABPA>>@QA:?8SB 77B >8QA@D>AEBWXYBB V;8B:>E;:?I;=?ABA8BG?=SAP@A?QÀ?QBV;8BQAB>8=I=AE?8S]BB =A@BQ;8BdeBV>>@BQABAV;:G;=?ABV;8BQAB;C=?V?=A?=BV;8BQAB fAIHAC?;:?IAA@QB XA D ? A I>>EB;;8SA[ADA8BP?UBSA;II>C?AA@QABC>\ kB >8QA@D>AEBWXYBB @ACE=;=A:ABB;: :A=IA:I]BB R::AA8BSAT8Q?CAA@QB d>:>IC>H?ABSA8?A=BQABV>>@EAG@]BbAB@>:BV;8BÀ=B:;VA8QA@AB PAHA@E=B=>=BH@A>HA@;=?AVABI=;Q?a@?8ScB>HIH>@A8BV;8B9?I=A:IB>9B SAV;::A8BWXYBB AV;:G;=?ABV;8BH;=?a8=A8BQ?ABAA8BC>8QA@S?8SA8]BB

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 89 1 789:;<=9>?@>ABC< TU;< EJ<;;B< K>;?;BL9>ME@BNJ XY< ;<:;< H;8L:DNNHG>I;BO< P;HG;B?>BI<E@< 8L>H9I>M8L;< 9HI;B:>;< < < < QRS< eNF@N=;F;<JNMMN< TU;<< < < < QQS<XY< EW;< _9BB;GNHJj < :HNBM>:<< < < cME:E@;Bj < EBG;HKE;?< QiS<

3 123 8 923 3 424 51442252 Z;[BG>8;;HG<\]^<< _;<:;;B>M8L<=;;FG<;B< cc< LE9G:BI<J;:B>M8L<EBG;HKE;?CMN:>;< < DNBAB<;B;;HG;<:;?;BMO<7WLNB?;F>A?;C<;;B:<:;ABO<XY<ÈHG::I;DE;HG<=>A<=>AKEBG;H;<@N:LEFEI>;:>MbC<EW< NFMBI;< a=D=O;HM:;B;BbO<< 7FF;;B8;;HG< eE:;B:>;;FW>8N:>;M<;B;;HG;< >B<=>AKEBG;H;< =E:NNB:NM:>BIO<< I;DNFF;B<\X^<< Z;[BG>8;;HG<\]^<< VF?;<@NF@N=;F;<JNMMN<>M8L:=NNH<E@<;;B<;8LEIHNW>;O;ABBI<:E:II;BG;<EHINB;B<:;<=;@NF;B<;B<;D;B:9;;FM;H;BO<< Z;[BG>8;;HG<\]^<< ];:;H;<@H;8>M;H>BI;<;BMN:>;;O<< 7FF;;B8;;HG< ];;FGDEHJ>BI<>M;:INIBEM;C<:;BK>A<=>A< >B<=>AKEBG;H;< B;IN:>;D;<=>E@M>;C;O<< Z;M@;8>NF>M;;HG< VH<=;M:NNB<;B?;F;;:j=;;FGDEHJ;BG;<EBG;HKE;?;B<EJ;
cc< d< ccc< d< cc< cc<

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:;<=>;FG8H?9@ KJJ??9@L?M9G;<W9;?9@8X@<9@=:YNZ<>;O<:NZ?@ __@ @ ?9I?J@@@@@@@@@ <9@FJJ?9@[X?N>J8H?9\@H?GH?9;?VQ?@<J?V:]^@@ @ L?R>JJ?9@STU@@ @ `?;<9L@R>9@G?@ a?:=?N<>J<:??OG@ b?@ =O8LO?::9@ N89;O>:;H9:<;@;H?:@DE@>FG8H?9@@8=L?R8JLG^@@ @ DEdG?X?N8LO>XJ<:??OG?@ 789:;<=>;9@R?OF>9G@Z8VG?9@H?;@@=O8FJ?H?9@R>9@G?@ ___@ @ 89G?OQ8?I?9@STU@@ F?II?9F8G?H^@`DdG?X?N8LO>XJ;?O9>;X;J?@ tNZ8LO>XX>I@Z?;@??O:;@V<;L?R8?OG^@tOL@L8?G@R88O@ e@ <9X?N;JV>;9@<9X?N;dH?:8N8J<:NZ@8X@ ___@ fghijkkljmnojipj =?JR<:@L?FJ<:?O?9@8X@V<;:JV<;?9@R>9@ mqorj ??9@<9X?N;;9@??9@L?N8H=J==?9GX9@:?=:<:@c>>OR>9@G?@88OQ>>I@99@c8OG?9@L?G?;?N;??OG^@@ jAsCj

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 89 1 67879:;<=>>?;7@;A>@B97>?;C DEFEGHEIJKIJKELMM]^_àGJbcECC NOPQMRRSMTUVMQWM TXVYMC C C C C C z{CC C C C C CC C C C C C C ]{CC C C C C C Z[\C

3 123 8 923 3 51442252

deeEELCaEfLgcÊEGgC n`HKCJeKCEEGKIEC`LgEGjÈopC]^_àGJbcECcKCaEK^_coICF``GC_EIC yC cLChcij`LgEGEC JJLI`LELCFJLCeEIKEeKqCg`^_C`LFègÈLgECcLgcELC`LgEGecaaELgC aEFJeeELklmCC ^_G`LcK^_CeEFEGecigELCreEFEGKIEJI`KEqC^cGG`KECELs`bC^_EH`t aEfguÊEGgECFEGJLgEGcLaELvCJeK`òC`LFègÈLgECF``GCEELC ^`GGEÎECoJGJoIEGcKEGcLaqCjEoEGCcLCEELC`L^èàcK^_ECKEIIcLapC ]^_àGJbcECcKCaEELCJgEwuJIECIE^_LcEoCF``GCgEC`xFèacLaCFJLC eEFEGHEIJKIJKELC`LgEGChE_JLgEecLapC C |EfLgcÊEGgCklmCC |EFÈecaEGCgJLCE^_àGJbcEpC}`gcaC~JLLEEGCgECE^_àGJbcEC `LjEoEGCcKC`bCF``GCoJGJoIEGcKEGcLaCFJLCE^_àGJbcK^_C ~JJGaEL`HELCeEFEGeEIKEeKpCEEKICaEhGucoIECIE^_LcEoCF``GC `xFèacLasucIKeucIcLas`xKx`GcLaCFJLCCeEFEGHEIJKIJKELpCC yC |EKxE^cJecKEEGgC CcKChEIEGCgJLCz{Cj`~EeCF``GCgEIEÎcECJeKCF``GC `LgEGjÈoCklmCC oJGJoIEGcKEGcLapC}uIIcaChciCJKxE^cbcEoECeEIKEeKC`xCz{qCJeK`òC IcigELKCbèe`~tuxCFJLCeEFEGHEIJKIJKELC`LgEGCeòJeEC`bC KKIEHcK^_EChE_JLgEecLapCGE`xEGJIcEbCJJLaE~EjELChciC xJIcLIELCgcECxÌELIceECoJLgcgJIELCjciLCF``GCEELCCeòJeEC eEFEGGEKEÎcEpCC deeEELCaEfLgcÊEGgC lciCxJIcLIELCgcECcLCJJLHEGocLaCo`HELCF``GCEELCûGJIcEFEC sC cLChcij`LgEGEC ^_cGuGacK^_EChE_JLgEecLaCcKC|C aEFJeeELCklmCC x`KcIG`LEHcKKcEI`HàGJbcECaEfLgcÊEGgC`HCEELCEIGJt _ExJIcK^_ECucIhGEcgcLaqCgcECEELC^`LIGJtcLgc^JIcECF`GHICF``GC ^_cGuGacEqCucICIECKeucIELpCòCLuIIcaC`HChciCHEIJKIJKELCFJLC `LaEoELgEC``GKxG`LaqCgECxGcHJcGECIuH`GC`xCIECKx`GELCELCcLC gECbèe`~tuxCFJLCgEChE_JLgEecLapCC

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 67897:;<:=>?@:> QRS> A7:<=:7> HM>TU>> B7?78B7CD7B> EF7G@:= =7K<7:>G7C> iL<:C<=8@M<7>HM> 7LFH=8@M<7> fgU>> > > NOP> V7;7:97>L<88HD7l> gLFH=8@M<7>> HmDmH8<:=>?@:> LHGmB > > > > > > TU>> > > > > > > > QRS>> > > NnP>

424

32

3 123 8 923 3 424 51442252 h> V7W:9XYZ>> [@:=7\7K7:>A<]>B7CD7BD>9<7>9HH8>7LFH=8@M<7>:<7C>;^::7:> \H897:>=7;@8@;C78QRS>B@@C>A7C787>;@8@;C78CH7> SSS> ?@:>àb>7:>bT[>9@:>TU>7:>A7C787>9<MM787:C<@C<7>?@:>àb>7:> bTT>9@:>cdèV>fgU_> [BD>8H^C<:7>:<7C> iL<:C<=8@M<7>G7C>=7G78;C7>8H97>ABH79L7BB7:>9<@=:HDC SSkSSS> =7W:9XYZ>> <:>=7?@B>?@:>87^K7>@:=S:9<7:>C\<]M7B>AB<]MC>A7DC@@:> SSSkS6> [BD>8H^C<:7>:<7C> C^DD7:>A7:<=:7>HM>G@B<=:7>B@7D<7>cdèV>fgU>@@:=7\7K7:> =7W:9XTZ>> ?HH8>97>9<MM787:C<jB7>9<@=:HD7_>> V7W:9XYZ>> V7?H7B<=>?HH8>F7C>HmDmH87:>?@:>@DLgLFH=8@M<7>;@:>HH;> h>> ?@8C=?>?@:>mH8C@B7>Fom78C7:D<7>@@:CH:7:_> iL877:<:=DH:978KH7;>?HH8>F7m@CHL7BB^B@<8>L@8L<:HHG>9HLF> G7C>A7m78;C7>D7:D7:>Dm7L<MgB;>MH;@@B> B7?78B7CD7B>9@C>G7C>7LFH=8@M<7><:>77:>L<88FHCB7?78> \H89C>H:C97;C>GH7C>G7C>TUp>HM>A7C78>:H=>G7C>QRS>p>\H897:> @@:=7?^B9_>S:>DHGG<=7>=7?@BB7:>;@:>77:>=78A =7W:9K<]:_>> V7W:9XYZ>> [@:?^BB7:9>HM><:>mB@@CD>?@:>7LFH=8@M<7>?HH8>97C7LC<7>7:> SSS>> ;@8@;C78?@:>:H9^B7D>7:>?HH8>F7C>HmKH7;7:>?@:> B7?78B7CD7BD>A<]>m@C<j:C7:>G7C>77:>=7WDHB77897>?78FH=<:=>?@:> F7C>@BM@qMH7CHm8HC7<:7>E[`fJ_>Y7C78>9@:>7LFH=8@M<7>?HH8> 97C7LC<7>?@:>DBH;9@8Gq>7:>G@@=?@8>DmB7:H87:@B7> DF^:CD>7:>7?7:C^7B7>?78\<;;7B<:=7:>C78>FHH=C7>?@:> ABH79?@C7:p>m@:L87@D>7:>9@8G_>> h> [BB77:>=7W:9 Y7DC7>C7LF:<7;>?HH8>F7C>HmDmH87:>7:>DC@9<j87:>?@:> <:>A<]KH:9787> F7m@CHL7BB^B@<8>L@8L<:HHG_>V7W:9A<]>9 =7?@BB7:>XYZ> C^DD7:>C^GH8G@8;78D>7:>@:9787>A77B9?H8G<:=DC7LF:<7;7:_> aHH9K@;7B<];><:9<7:>B7?78LF<8^8=<7>\H89C>H?78\H=7:_>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

33

01232456 89 1 6789:;<== = > > > >

3 9 3 123 8 923 3 424 51442252 B7CDE:FGH9== I9JKLH799:L=MNO== PDD:=Q9R9<8HE9K=RFK=99K=LHSF8F8H9=RFK=L9=EFST9E9K=9K=L9= ]== SDUFSH 97CDE:FGH9=;H8E9RD9:LV== >à6== ]== I9<X97HFSH<99:L= à6=9K=à^b=YHWK=L9=Q9<89=KH98cHKRF DKL9:YD9U=MNO== Q99SLRD:[HKE<897CKH9U9K=RDD:=L9=9RFS;F8H9=RFK= > EFST9ESHWL9KZ=YDT9S=RDD:=L9=LHFEKD<9=RFK=HK8:Fc=DG= > 9d8:FC9XF8H<7C9=EFST9E<89K9K==FS<=RDD:=be^Z= > 7CDSFKEHD7F:7HKDD[=9K=XFK7:9F E9JKLH799:L=QHW=XF8H\K89K=[98=R9:[D9L9K=RFK=SH8CHF<9= > RDD:FS99:=9R9K8;9S9=8C9:FX9;8H<7C9=Ba^b=[98=XFXHSSD8D[H9= > TD:L8=;H8E9RD9:LZ=9R9KFS<=TFKK99:=99K=7;:F8H9R9= > 8;[D::9<978H9=TD:L8=DR9:TDE9KV== >e7HK8HE:FGH9== I9<X97HFSH<99:L= g;K78HDK9S9=HKGD:[F8H9=DR9:=L9=QHSHFH:9=8:FK DKL9:YD9U=MNO== KD:[FS9=[D:GDSDEH9=YDKL9:=L;HL9SHWU9=DQ<8:;78H9=i8;[D:c=DG= > <899KRD:[HKEjV== >B7CD9KLD<7DXH9==I9<X97HFSH<99:L= k99:=ED9L9=[98CDL9=RDD:=C98=9RFS;9:9K=RFK=SFFEE9S9E9K=9K= ]== > DKL9:YD9U=MNO== US9HK9=DQ<8:;78H9R9=S98<9S<=iFL9KD7F:7HKDD[=RFK=L9=F[X;SSF= > PF89:HZ=US9HK9=7F:7HKD[9K=RFK=L9=XFK7:9F L;78;<=7CDS9LD7C;<jV== > I9<X97HFSH<99:L= PDD:KF[9SHWU=FFKE9T9Y9K=RDD:=8C9:FX9;8H<7C9=LD9S9HKL9KZ= 666== >?@A=Ba^b== DKL9:YD9U=MNO== <S97C8<=;H8YDKL9:SHWU=Y;HR9:=LHFEKD<8H<7CV==

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

35

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:988;88<=>?< QRB8:=>M?HBQRB8:=>M?AV8^@?BB 7?U<=@J??V=BWbYBB b8;@;><=?V_>?SBD>>VB=@8A<>;?BD89?=>JKc;BS89?JL;F?JF>M@?B d>V=?F?<EBB eQf 7?;H?J@89@;??V=B g88FBF>?BK?FBA?K??9BD898AV8^@?BB><=?V_>?SBWbYBB =cJFc;BJK>9?=>JKc;BF?BD@;c89@;?V?<EBh??^FB89;BD>>V=??9BF>DB ?JK>?<=>;J>H@?B??J@??V=?B:@9@8@V?BH8<JV?8F@F@;GB9?D?V9?F;?9;B?d?9BK?H8F@;JKB89;B;c:^V?<@;JKEBBB aJK>?<=>;J>H@?BB7?;H?J@89@;??V=B i8HB?JK>AV8^@?GBF>><=?V_>?SBWbYBB =cJFc;BJK>9?=>JKc;B?9BD>>VB?D89c8F@?BD89?=>JKc;EB ```BB @<=?V?B TcFF@ABD>>VB?D89c8F@?BD8>V89B:@IB A?D899?V?MH9@J??V=?BJK>9?JL;F@F@;BM?FB 8:J?;D>VM@;?BD89?JL;F@F@;EB7?U<=@J??V=B ```BB @ <=? V ? B d8 AV8^@;JKB><=?V_>?SBC:D:EB:@IB=?B NOPB 8J89Jc9?c_?BD>VMlEBB m>;F>H?V8F@?D?B aJK>AV8^@?B 7?U<=@J??V=BWbYBB i899?JF@?;EBB \BB 9?SS8A?B `^BV?FV>H?V@F>>VBK?FB88:@9@8@VBJ>?V=BF?B d>V=?@V?B^8;?EB aQXmBB 7?U<=@J??V=BWbYBB TcFF@ABD>>VB=?BHV?J@?;?B9>S89@;8F@?BD8<=?VBaQXmBd>V=?FK?;?EBB ZJ@<=?V?B>M;F8<=@AK?=?<=?V_>?SBWbYBB >H;H>V?JJc9FB9?SEBB

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

36

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:;<8=>=>?@A F:GHI;8J><=AI:<<;MA FQ<9=B<8I9H?R>8>;=>?WAX<>9>IA9B==>IAQHH;A:<<;MANOPAA ]HH;AG<=A?=8I9H?<Â<9AMIA=>vM<9?AJHRRHwxBVWAA yyAA z{A8UMH|<9A }RR<<9AI:<<;MA F9TvA<<9A8?V<:>J><ÂUQUWA<<9A <9T9AU>vSH9M<;<JA?~9M;HH|WAA I8R>?<<;M :8=>9AJB9:=>9>?:G 9=WAzyA<9A<:GH<9MH?:HV>v9A9B==>IA YA QHH;AG<=AHV?VH;<9AQ89AR>=G>8?<9A>9AM<9=AQHH;U?:G 9M<9WA 789:;<8=>=>?@A z{A8UMH|<9A K><=AI:<<;MA <=A<9>I?AG<=AHV?VH;<9AQ89AI;H=J>:8=>9AM ?:GAA A F:GHI;8J><=AI:<<;MA \<<9A8::B;8=vTAQ89AM:<<;MANOPAA Z[A=HH9=AMR8=8=>;?B9IA<9A yyyA A S>vT898R<9Â8R?HHTA8=;HJ>:8=><WAKB==>IAQHH;A A G<=AVR899<9AQ89AU9IAQ89AV?;vAQ<99IWAA A \< ? V< : > 8 R > ? < < ; M< A KB==>IAU>vA:H|VR>:8=>9IAQ89A=G<;8V><WAzx:GHR89I>HI;8J>99<9M vT>9I<9AQ89AM;?B9IA889=H9<9Â<9AT89A YAA F: GH< 9MH? : HV> < A A A ?:GA?<:;<=>9 H9:=B;<9A<9HJAV8V>R?:R<;H??AIA=<;AM>JJ<;<9=>8=>||B9=>?Â<<9AH9M<;R>II<9MA8M<9H:8;:>9HH|A A HJA<<9Ay7[WAF:GHx<9MH?:HV>99<9M ?:G=>?AHVA=

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

36

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 XBB 789:;<8=>?@A;B F:GAH;8IJBH<:>J?@A;TBK?>>JHBA@B NOPBB H8SU8>JA9<9TBQ9RASMA<9M8HJ9HB<9B JJ=:G<9TB ___BB YZBB [<SJ\9=BW<<SMRA;@J9H=A9M<;]A<^TBO<S89H;J\^BRAA;BMJ<9B>TATRTBM?@A;BJ9BI?9:>J<J>TBB XBB à_BB bSS<<9BHB:A9:S?=JJc9><9BMJ<9>JcS<9B]J\9BRAA;B<<9B:?;8>JJeV88;>B;<=<:>J<9=B<:>J?@A;TB7FZBJ=BHJcS?==<9BV89:;<8=:8;:J9AA@B<9B:G;A9J=:GJ>J=TBB F:GA<9MA=:AVJ>JHB]J\9BWJ\BAV=VA;J9HB<9B=>8MJc;J9HBR89B^S<J9?@A;<9kBRAA;8SBM8=>J9HBR89BMA9<8SB>AG<==<9TBK?>>JHBU899<<;B ___BB CDEB A9M<;]A<^BNOPBB G<<S^?9MB@<<;B@AH<SJ\^BAIB>BUA;M<9BRAA;B ___B YZBB _9=?SJ9AA@B XB A9M<;]A<^BNOPBB G<>BSA^8SJ=<;<9BR89BM?@A;BAIB>?@A;<9BdWJ\B`FKl à_B XBB V8>Jc9><9gTBà_BJ=BHBAA^BMB F:GA<9MA=:AVJ?@A;<9BdopqgBH<M<><:><<;MBUA;M<9TBB r:J9>JH;8IJJH;8IJBV<9><>;JM<;^BR<;@A<M<9BR89B<<9B _iB CnEB A9M<;]A<^BNOPBB <9MA:;J<9?@A;TBB B B

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

36

013456789 77789897478 85 567

Bijlage H

0 #$%&'()*$+,%&-)./-.0*/-1+.2+%*-)./-.0*/-1+3.45$)+/*64*2*-&4'$+0).'$74()*$8+9999999999999999999999999999999999+:; 0 <)'$)*=>$+1?0$)'$4/*$+,3.45$)+6$@$45$+4*$)3*$@'$8+9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+:; 0 <)'$)*=>$+1?0$)'$4/*$+999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+A; 0 B*$)*4/(22*-*=4'*$+999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+A; 0 C$'*46+D&4+5$+4*$)2(4-'*$+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+E; 0 F$)5$4@*46+.0+4*$)@.>*$@+999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+E; 0 B*$)/'$4$4+3.45$)+4*$)@.>*$@+9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+E; !0 B*$)%&//&+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+G; "0 HI/')(-'*$+D&4+5$+1.6$)$+()*4$J$6$4+999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+G; 0 K)*4$J$6*42$-'*$+I*L+D.>J&//$4$4+9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+M; 0 ND&>(&'*$+D&4+4*$)O')&4/0>&4'&'*$+9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+M; 0 <-('$+()*4$)$'$4'*$+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P; 0 K)*4$J$60).I>$%$4+D&4+5$+>&6$)$+()*4$J$6$4+,'(I&8+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P; 0 Q-).'&>$+3J$>>*46+.2+0*L4+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P; 0 R.)/*.+'$/'*/+999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P; 0 S%0.'$4'*$+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P; 0 C&44$>*L@$+.4D)(-1'OI&&)1$*5+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P; !0 T*L4*$)%$)6'(%.)$4+,2$.-1).%.-?'..%8+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+U; "0 T$$>5D.)%*46+I*L4*$)$4+I*L+/?45)..%+D&4+V(/1*46+,>&$/*$/+D&4+I*L4*$)%$)6+.2+$-'.0*/-1$+>&$/*$/8+9999+U; 0 T$$>5D.)%*46+I*L+0)*%&*)$+1?0$)&>5./'$).4*/%$+,V.44'(%.)8+999999999999999999999999999999999999999999999999999999+U; 0 S4-*5$4'&>..%+I*L4*$)$4+,'.$D&>>*6+.4'5$@'$+I*L4*$)>&$/*$/8+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+W;

01232456 89 1

3 9 3 123 8 923 3 51442252

SEIFNA>JB?@ABEAFGEFHBGEIC TUC>VMF=L?JB

6789 321494 32:32 9 3

YC^FAM?CM?BLC<EIFNA>JBVMF=LNJBGG?@AB>LNMJBVMF=LWGCI?C>LH>WC>LMFGJB>?C?F>G?@=FAWLNJBJBXCNLC<EAFGEFHBGEI?@ABJB>?C<X@>?BLCILC<X@>?BLC>A?>L?>G?BLNcC C

424 gC ]]C

]]CC ]]]CC ]]CC

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

3

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 YN>FZ \9]AL:N997L=^_`== aMLJ8=L9b9=JJALF9A:AG=B<9N>8B=b9=H97MF9L9A=HJA=99A= >?@9789AB:9= [F@@<97== 79AFHJBNd<J:79=98:FFL9=HFF7=>98= f== D:E=@J8:;A89A=L:9= JAG:FG7JK:9=FAL97bF9Q=^_`== H:BdJ<:B979A=HJA=L9=A:97J7897:9Be== A:98=F@=L9= ijZ= \9B@9N:J<:B997L= ijZJAG:FG7JK:9=:B=9H9A=G9HF9<:G=JFdL9AL=NFA87JB8M:LL9FG7JK:9=M98= kk== = FAL97bF9Q=^_`== D979Q9A:AG=HJA=L9=I997B8JALB:AL9m=b:EA=L9=D9B89=FAL97bF9Q9A= = FM=>98=FF7bJQ9<:EQ=H97DJAL=8dBB9A=99A=A:97J7897:9B89AFB9=9A= VWX J7897:;<9=>?@9789AB:9=JJA=89=8FA9Ae== T:97:ABdKK:N:;A8:9==YN>FG7JK:9= \9]AL:N997L=^_`== YN>FG7JK:9=J98=@J79AN>?Mc=9A=HFF7= kk== 9A== = F@B@F79A=HJA=99A=L:<J8J8:9=HJA=>98=@?998=JJA8FA9A=HJA=A:97B89A9A=L:9=9H9A8d99<=M98=9N>FG7JK:9= 9AQ9<== = I97L9A=G9M:B8e== = kpq== T:98=G9]AL:N997L= = kk== = ^_`== = ghk== \9B@9N:J<:B997L= 6=NFA87JB8M:LL9FG7JK:9=FK=hoZJDLFM9A=QJA== VnX IF7L9A=JJAG98FFALe==

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

5

3 9 3 123 8 923 3 424 51442252 789:;<=>?;=@8= TKI9IM8;U WHH88;=<8X;@:D88A@= ]?;;88A=@8=J8M?H:;<=>?;=@8=;:8ABC;D9:8=IM=J?K:K=>?;=DA8?9:;:;8= M?H:;<=I;>IH@I8;@8=:K^=G889=G8;=@8=MH?KG?U=IB=CA:;?:A8= T== ;:8ABC;D9:8E== I;@8VI8O== :;=J:YVI;@8A8= J8 O H ?A :;<=>?;=88;=A?@:IB?AG?DI;=LG89:;<=>?;=?;= <8>?HH8;Z[\== B:H9A?9:8K;8H_8:@=PN= ?;= A8H?9:8>8= ;:8ABC;D9:8= LA8KMN=@88H=>?;= 8HO8=;:8AP= QRS d8A@8;O:;<=IM= iD_I8A>?;<8;=@IIA=H?<8= TT== 8;= ;:8AOIH:8O= @IK:K=ln=VI;@8A=DI;9A?K9N== jkU Le:8=fgbP== ?J@IG8;= = 8;O8H== = = ln== a8X;@:D88A@=Z[\== p?<8=@IK:K=ln=VI;@8A=DI;9A?K9=:K=@8=>IIAO8CAKG89_I@8N= TTT= = b:89=<8X;@:D88A@= = TT= QhSTdq== Z[\== a8X;@:D88A@=Z[\== WHK=AIC9:;8=??;<8m8V8;^=H??9=9I8=@8=G88K98=>8AO?HO98= TT= b:8AK98;8;= jkU ;:8AK98;8;= IM= 98= IMKMIA8;N= bC99:<= >IIA= BIHHImUCM= ;?= VI;@8A=;:8AOIH:8O==?J@IG8;= J8_?;@8H:;?;=;:8AK98;8;= TTT= = CAI?;=@8=?B>I8Am8<8;=G89= TT= = IB=Tdq= DI;9A?K9=:K=??;<8m8V8;=>ssA=9_8A?M:8N= = iD_I8AO?HO98=CA:;8VCCAK98;8;=??;9I;8;^=G??A= o= = ;?=jkU <8X;@:D88A@=Z[\== :K=G:;@8A=<8>I8H:<=@?;=jkU?J@IG8;=8;O8H=IB=ln=>IIA=_89= = >:KC?H:K8A8;=>?;=;:8AK98;8;=:;=_89=?H<8G88;N=iD_IIIA=@8=@:?<;IK8=>?;= 8;O8H= QrS :;9A?A8;?H8=H:9_:?K8N==

01232456 89 1

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 89 1 789:;<==<>>

3 9 3 123 8 923 3 424 51442252 BCDEF:>H9IJK8C99:K>LMN>> OPQRSTUVWXYWZYSX[RX\WSY[RRTYR]Z]RTX^Y[U^Y^WXT_UZZU`ZYa>b>C;>9J> t> \UUcYcRXY[UZcXYX^YPdZcXefXY_UZZU`ZYcXYgWVVXTX^cWhTXîYjRkYêccWSY > [RRTYkUTUkcXTWZXTX^Y[U^Y_UZZU`ZYlUUT[U^YgXYÛceeTYR]YmnY > EJKo8K9p8qr>8=s>> > >uv>> H9IJK8C99:K>LMN>> >HE9K> EJK9:wE9r> xEE:> Ey=yE:9J> 9J> r<: x<J> > > ^WXT_UZZU`ZYaY{Y|Y{}~>C;s>> >>> H9=y9C8 >8=>9x9J>F9xE9p8F>K<J>uv>;9z>CEJz:<=z>xEE:>Ey=yE:9J>9J> t> > EJK9:wE9r>LMN>> kUTUkcXTWZXTX^Y[U^Y^WXT_UZZU`ZiYY_RXcYlRTgX^YSXTeWkcY > 8JK89J>uv>EG>9CDEF:F99J>r<:zE9p<EG>8JK89J> > zE9K89J8JF> x<J> 99J> qEK8o;DEoK9JK> CEJz:<=z;8KK9p> > z9F9J<<JF99w9J> 8=> E;8pp9> x<J> J89:8J=oGG8C8Jz89> EG> > Ex9:F9xE9p8FD98K>> >>> H9=y9C8 >8=>;8JK9:>F9xE9p8F>K<J>9CDEF:xEE:>Ey=yE:8JF>x<J> > > EJK9:wE9r>LMN>> ^WXT_UZZUZiY Y kU^Y ^WXT_UZZU`ZY ^WXcY gRX\cTXVVX^gY ?@A r<:> > =z:oCz89>x<J> >EG>> H9=y9C8 uvo:EF:8=>9z9:>K<J>s>> EJK9:wE9r>LMN>> > K9>DEF9:9> uv o:8J99F9J>> o:EF: > H9IJK8C99:K>LMN>> EE:>9EE:K9p8JF>x<J>K9>Ex9J=z9>o:8J99F9Js>> > > <KE;9J> > > 9Jr9p>9J> t> > 9CDEF:> > C8Jz8F:>H9=y9C8 M8q>99J>F9DK:y9J>J<>8Jq9Cz89>x<J>Go:E=9;8K9> > > EJK9:wE9r>LN>> E:Kz>J89:=C8Jz8F:;9z>vC;>H>F9:o8rz>E;>K9> ?A J89:GoJCz89>9J>K9>p9K8F8JF>x<J>D9z>z9>9EE:K9p9Js>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:;<;=9:>;?@9;A \?]E=8G>9;A d;e:a9?;;8aAfghAA iEE8Aa;Ab;;H@;ABFGGHE:@H@;c9:=;:AB9CAa;AD8Ej;?@9;Ab;@AcEE8@HAlonA9:a9;:A;;:AG?j@;A9:>;?@9;A:9;@A xxA IJKLMNKOPQRQOSMTKQM ^_` GBaEb;:A H:;FA8;G=;;8@AEpAG:@9B9E@9?GA;:AlqnA:GA;;:A=;:;r;:A9:>;?@9;sA UVWXMM ;:c;FA E><;FAB9CA;;:AD8Ej;?@9;HAE><;FAB9CA;;:AbG:A:GAtt:A;:c;F;AB;<;r;:A M j89:;<;=9:>;?@9;kAu;A?EbB9:G@9;A;?]E=8G>9;AvA^_`GBaEb;:A M ;:c;FA9HA9:A;;8H@;A9:H@G:@9;A];@AB;H@;AE:a;8rE;ckAA M M yz` d;Hp;?9GF9H;;8aA yzAb;@A9:C;?@9;AcG:A:j@@9=Ar9C:AB9CA@];8Gp9;8;H9H@;:@9;kAyzA9HA xxxA M j8E=8G>9;A E:a;8rE;cAfghAA =;DE;F9=;8AaG:A;?]E=8G>9;ADEE8Aa9G=:EH;ADG:Ap{;FE:;>89@9HAE>A M G:a;8;ADE8b;:ADG:A9:>;?@9;kAA M xi7A;:A |FF;;:A=;e:a9?;;8aA gj9@;:Aa;AG?j@;A>GH;AcG:Axi7A:j@@9=Ar9C:AB9CApG@9}:@;:Ab;@A xxA M 8;@8E=Ga;A 9:AB9CrE:a;8;A D;8bE;a;:ADG:AE:a;8F9==;:a;A:9;8GG:aE;:9:=AlBDBkA:9;8H@;:;:sA xxxA M ?{H@E=8G>9;AA=;DGFF;:AfghAA pGp9FFG98;A:;?8EH;sA8;>Fj~A:;>8EpG@9;nkAgj9@;:Aa;AG?j@;A>GH;AcG:A M 8;@8E=8Ga;A?{H@E=8G>9;A:j@@9=Ar9C:ADEE8A];@AEpHpE8;:ADG:AD;H9?E` YZ[ j8;@;8GF;A8;>Fj~AIKQMNKOPQRQOSMUVWXkAA d;Hp;?9GF9H;;8aA \?]EùEppF;8AAcG:ArE<;FAj8EFE=9H?];AGFHADGH?jFG98;A?EbpF9?G@9;HA wA \DGFjG@9;ADG:A \?]E` uEppF;8AA E:a;8rE;cAfghAA GG:@E:;:AlDEE8GFADG:Aa;A:9;8G8@;89;HnkAA :9;8` @8G:HpFG:@G@9;AA ?9:@9=8G>9;AAd;Hp;?9GF9H;;8aA g9CApG@9}:@;:ArE:a;8A];8H@;FADG:Aa;A:9;8>j:?@9;AE>Aj:?@9;Ar9?]AH;?j:aG98A<9Cr9=@sAFGG@A;;:AB;pGF9:=ADG:A A p;8>jH9;`9:a;~A;:A:9;8>j:?@9;`9:a;~ADGGcA@E;AEbAa;AcF9:9H?];A;:A A B9EFE=9H?];A;DEFj@9;A@;ADEE8Hp;FF;:kA?9:@9=8G>9;A9:A?EbB9:G@9;A A b;@A;?]EùEppF;8AcG:A];Fp;:AEbADGH?jFG98;A;:Aj8EFE=9H?];A A ?EbpF9?G@9;HAEpA@;AHpE8;:A;:A@;AcG8Gc@;89H;8;:kAA A ^` d;Hp;?9GF9H;;8aA ^`G:=9E=8G>9;A9HAa;Ab9:H@A9:DGH9;D;Ab;@]Ea;AEbAG8@;89;HADG:A wA A G:=9E=8G>9;AE:a;8rE;cAfghAA ];@A:9;8@8G:HpFG:@GG@A@;AD9HjGF9H;8;:kAA A yzA` d;Hp;?9GF9H;;8aA \D;:A=;DE;F9=AGFHAG:=9E`ÂbGG8A9:DGH9;D;8AlCEa9jb]Eja;:aA xxxA A G:=9E=8G>9;AE:a;8rE;cAfghAA ?E:@8GH@b9aa;FsAB;H@8GF9:=nA;:A<E8a@AHF;?]@HA=;B8j9c@A9:a9;:A A G:=9E`^xA:9;@AbE=;F9CcA9HkAA YY[

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 CDE<< F>;:8;;=I< M;>?>G?OPQR<< CC< 789:;< JKL<< 9=>?;=;:;?:>;<< S8TPG=UV>;<<7QQ;;?8;;=I< K>X;=V9?8:>;<>Y<;8TPG=UV>;?<W>XNP?I;=;< I>QU:U:>;?;Z;G;?<;?G>?G<:;< @AB G;OUQQ;?<JKL<< ;OUQ9;=;?R< E=>?;Z;G]=PWQ; CDE<< F>;:8;;=I< < CC< [;?;<8;;=I<JKL<< a;H?I>8;;=I?G8:>P?;;Q<=;Y>I9<;??;Z;G;?< P]Y]P=;?QU:U:>;Xc>?G;?;;:< < YdY:;[U:>Y8T<:P;G;]UY:R< @`B e8=P:UQ;?G< S8TPG=UV>;<8;;=I<JKL<< a;H?I>8;;=I<W>X<;;?X<;;?<]>X?Q>Xc;g< \< PV<]>X?<< O;=[P;I;Q>Xc<>?VQU[[U:P>=;?G;;:?G< < =;UG;;=:R<S8TPG=UV>;89QU>=;<;?<;h:=U<:;Y:>89QU>=;< @fB UVZ>Xc>?G;?<:;I;?R<< iP=Y>P<:;Y:>Y<< S8TPG=UV>;<<7QQ;;?8;;=I< K>X?GP<:;Y:>Y<[P;:<;;??<W>XNP?I;=;< ;8TPG=UV>;:G;OP;=Ig?G<>Y< < G;OUQQ;?<JKL<< T>;=<;YY;?:>;;Q<;?<W;;QIOP=[>?G<[UG;:<:P:<9>:Y:;Q=9=G>Y8T;<>?:;=O;?:>;I>?GXcY;< @jB ]=Uc:>Xc< WQ>XV:< ;;?< >?:;=[>::;=;?I;< :P=Y>;< [P;>Q>Xc< :;< I>UG?PY:>8;=;?R<< \< C[]P:;?:>;<< S8TPG=UV>;<;:8;;=I< SO;?:9;;Q<W>X=;<]PY:b:=U9[U:>Y8T;UQ>Y;;=I< mU?<9>:G;OP;=I?:=U8UO;=?;9Y;<>?X;8:>;;O;II;Q;?R<< < < pqrsttsus< \< nU??;Q>Xc;< P?O=98T:b WUU=T;>I<< @oB

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 89 1

3 9 3 123 8 923 3 51442252

789:8;<==:>?;:8:@;:A

BCDECFGHFGIJKHL VWA LNAXYZAA GFEA MNFLOPGLHLOQJLL HRA kOCEJCIGaNCFAA A A STU BFFb]gLGHCEIA VWAA `CDECFGFEA`CDA eQE]GLLHAgaEA VKePCEIAMbaFeCFeA gaEA`CDECFGHFGIA LNAFOJLmCeOPFA baFeCFeRAA kOCEJCIGaNCFAA A A XYZA A VWAA o pSqU BFFb]gLGHCEIA`CDA VWAA mGCHaCGFA PQmFGab]LeJFGLEC kOCEJCIGaNCFAA eHFA MVLEEJKHLGRA A aJPFJFGCeaJCFA A U

6

424

[F\E]COFFG]A^B_AA [F\E]COFFG]A`CDAPLGHLEabFAaNcCDdCEIFEA]CFAeKIIFeJCFNAfCDEA ZZZA gLLGANFLOPGLHLOQJLLHhAiOPLIGaNCFACeAECFJAIF\E]COFFG]A`CDA jA ]FfFAaaE]LFECEIhAA [F\E]COFFG]A^B_AA XZB[leOCEJCIGaNCFA baaJA JLFA FOJLmCeOPFA LNA eFOKE]aCGFA ZZnZZZA bLdabCeaJCFeALmAJFAemLGFEhAA [F\E]COFFG]A^r_AA sFJACeAEKJJCIALHAIFemFOCabCeFFG]Aa]gCFeACEAJFAcCEEFEhA ZZA tLeFGCEIAfLE]FGAeJCHKbaJCFAgaEA]FAOLEOFEJGaJCFAgaEAPFJA mbaeHalrVWsAMjuPRAbaaJAJLFA]FAFJCLbLICeOPFA]CaIELeFAgaEA PFJAeQE]GLLHAgaEAVKePCEIAJFAeJFbbFEhAZEAIFgabAgaEAbaIFA OLEOFEJGaJCFAgaEAmbaeHalrVWsAHLFJACEAFFGeJFACEeJaEJCFAFFEA `CDECFGAVWAcLG]FEAKCJIFgLFG]hAA [FemFOCabCeFFG]A kOCEJCIGaNCFAHFJAELGCL]LOPLbFeJFGLbAdaEAEKJJCIAfCDEACEAIFgabA ZZZA LE]FGfLFdA^r_AA gaEAPQmFGmbaeCFALNA`CbaJFGabFAJKHLGFEhAA [F\E]COFFG]A^B_AA ZE]CFEA]FAOLEOFEJGaJCFAgaEAPFJAmbaeHalrVWsAECFJAIF]aab]A jA [F\E]COFFG]A^B_AA CevAdKEEFEAaE]FGFALE]FGfLFdFEAEL]CIAfCDEwAXYZAPQmLNQeFvA ZZZA xyz{|}~z|}~zz{z|{z}}~z}~}zz ]FA`CDECFGhAA [F\E]COFFG]A^B_AA BCDECFGlVWACeAPFJAgLLGdFKGeLE]FGfLFdAgLLGAC]FEJCNCOaJCFAgaEA ZZZA FFEAa]FELLHALNAFFEA`CbaJFGabFAPQmFGmbaeCFhAA [F\E]COFFG]A^B_AA kOCEJCIGaNCFAHFJAELGCL]LOPLbFeJFGLbACeALLdAEKJJCIALHA ZZZA eFOGFJFGFE]FAa]FELHFEAJFA]CNNFGFEJCGFEAgaEA`CbaJFGabFA PQmFGmbaeCFEhA [FemFOCabCeFFG]FA ZEAIFgabAgaEAJcCDNFbAdaEAPFJAEL]CIAfCDEAgFEFKfFA ZZnZZZA PaE]FbCEIA^B_AA daJPFJFGCeaJCFeAHFJAbLdabFA`bLF]EaHFeAKCJAJFAgLFGFEhAA

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 89 1 789:;<8=>?@@AB OPB QR7B C:D8:<E<8B F=@??:HB @8=;<J:<JKB B B B B B 9:8=:HE>:
3 123 8 923 3 424 51442252 S>E;BG>8B\<=B?<=J?:J<<E;B C<X>>?;^BZ<8BA<=:8HBG>8B;J=B ~B @8;<EY@??<8BIy88<8B;=BH<<8BG<E;<E>I=B F9zJ=<{BAz<J:8B|B}~BBFOPKB@B;>8]8BG<=B@XBQR7B]:DY<8B @XB>;<8@@A^B@@EB>;<8@A<8B|BB9ABG@?J=>>=B<<8B <<8G@y;:H?:J<<E;B 9:8=:HE>:>=B=@;<8@A<8BA<=B:8=<EA:==<8=
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

!" #$%&!'(&)* +,

Bijlage I

-. 7889:;<=><;?@AB?CAD:<E=EKJLK?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?MH -0 NE@A=K=EKJLKO?;<=><;?:88E?>=8LP?Q88ER<EP?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?MH -1 NE@A=K=EKJLKO?P<;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?SH -2 TA::;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?SH -3 ND:<ECKKC?=EKJLK?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?SH -4 ZK=A[D=?@AB?@=WABD\?K;;<;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?]H -5 7889:;<=><;?@AB?@=<;8W=?=EKJLK=A>XY<;?L<=?D<JE8;8VA>XY<;?L<=?PABD\?:8XY?KKDQKDC<;ABC<;>?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?G_H ./ cEKJLKO?V<XYXYXY=KK=?8Q<E<;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GiH .6 j;;<@88V;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GiH /- Z8;>;<=><;?L<=?Q<E:?>XKPY8k:<;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GlH // jDC<;;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GlH /0 d8<=;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GlH /1 ^=E<>>9EKX=JJE?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GlH /2 m<;?L<=?Q<EL8<:?K;A;AC=?X8EPJ>?K;A89KVJ>?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GnH /4 oDV<>;AC=?X8EPJ>?K;A=JC\??VA9=AV?ADV<>;AC=?X8PEJ>?K;AA>=<E8;<<E:?=AV?=EKJLK?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GMH 0. Z<;?QKD?Y<=?K@:8L<;?:88E?>=8LP?Q88ER<EP?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GMH

01234516787 384 8 8 1 7 81238 885 17 8485 384 7151 015 12 4 878

!"#$%$&'(&)************************************************************************************************************************************************)+, ./01%$&'(&)************************************************************************************************************************************************)+2 34&&$)%$&'(&)5'"675#66#8)**************************************************************************************************************************)+2 34&&$)%$&'(&)%9/$&:)**********************************************************************************************************************************)+2-

01234516787 384 8 8 1 7 81238 885 17 8485 384 7151 015 12 4 878

01234541689

32 1694833234531241439 6314523832

4569 7

899:;<=>?@ABAAC7 DE7FEGHIJKLMNOPE7FEGELQOR7EI7NGLILOSTE7UKHJEI7FLM7TVVWQRTEKOEIGEPOEG7XLMIY77 DLP7XLMI7QE7FEGHIJKLMNOPE7UKHJEI7UVVK7TEP7NGLILOST7FEGELQa7 ZGLILOSTY77 [77\LMI7EK7HHI]LMXLIJEI7UVVK7 bEOGLOOLIJEI7VUEK7QE7IVQLJE7FEEGQUVKcLIJ7N_IIEI7ILEP7GVO7JEXLEI7 TEKOEIGEPOEG77 ]VKQEI7UHI7HIQEKE7HOdESPEI7XVHGO7XLENEIT_LOVdIHcEa7DE7 [77\LMI7EK7HHI]LMXLIJEI7UVVK7 JEFK_LNEGLMNE7LIQLSHPLEO7UVVK7VdIHcE7XLMIY7 LIPKHSKHIL^GE7FGVEQLIJ7VW7 [eUEK]HKQTELQ7VW7FE]_OPXLMIOUEKcLIQEKLIJf7 UEKTVVJQE7LIPKHSKHIL^GE7QK_N7 [77\LMI7EK7NGLILOSTE7HHI]LMXLIJEI7UVVK7 [ePLMQEGLMN7JETE_JEIUEKGLEO`7IE_KVGVJLOSTE7OgcdPVcEI7VW7 PENEIO`7SVIU_GOLEO`7UEKGLEO7UHI7GLh_VK7VW7FGVEQ7_LP7IE_O7VW7 EEI7OSTEQEGWKHSP__K7EI7XV7MH`7LO7EK7 VVKf7 LIQE_NLIJ77 [eOPVGGLIJOOPVVKILOOEI7VW7JEFK_LN7UHI7HIPLSVHJ_GHIPLHf7 [77\LMI7EK7HIQEKE7VKJHIEI7FLM7 [eHW]EXLJTELQ7UHI7iUVG]HOOEIj7PVEXLSTP7PT_LO`7cVELGLMN7PE7 FEPKVNNEI77 FEVVKQEGEI7dHPLÎP7iVdXEPPEGLMN7PVEJEFKHSTPE7GEPOEGO`7 bEGELQY77 [77pVEP7QE7dHPLÎP7LI7TEP7XLENEIT_LO7 QK_JO`7HGSVTVG`7EIXaja7 UVVK7VFOEKUHPLE7]VKQEI7 kGO7EK7FEOGVPEI7]VKQP7Vc7QE7dHPLÎP7UVVK7VFOEKUHPLE7Vd7PE7 VdJEIVcEI7 IEcEI`7LO7FEEGQUVKcLIJ7cLIQEK7_KJEIPa7lEI7dHPLÎP7NHI7FEPEK7 [77qO7EEI7no7IVVQXHNEGLMN77 [77pVEP7EEI7IE_KVSTLK_KJ7]VKQEI7 VIQEKXVSTP7]VKQEI7HGO7TLM7ILEP7VIQEK7LIUGVEQ7EI7SVmdEKHPLEW7LOa7 no7]VKQP7OPEEQO7cEEK7JEFK_LNP7HGO7EEKOPE7VIQEKXVEN7FLM7 JEKHHQdGEEJQ77 dHPLÎPEI7cEP7EEI7cHPLJ7KLOLSV7Vd7EEI7LIPKHSKHILEEG7GEPOEGa77 [77rgdEKQEIOE7VW7JEcEIJQE7LIPKHSKHIL^GE7GHEOLE7 qIPKHSKHIL^GE7 HW]LMNLIJEI7]HHKFLM7 [77sEKOST_LULIJ7UHI7QE7cLQQEGGLMIOPK_SP_KEI7iFUa7QEKQE7UEIPKLNEGj7 [77tFGLPEKHPLE7UHI7TEP7QEKQE7UEIPKLNEG7 _KJEIPE7 IE_KVSTLK_KJLOSTE7 [7uEGHPLEUE7QLGHPHPLE7UHI7EEI7VW7cEEK7GHPEKHGE7UEIPKLNEGO7 FETHIQEGLIJ7IVQLJ7 [77tFGLPEKHPLE7UHI7FHOHGESLOPEKIEI7 [77qIPKHSKHIL^GE7G_STP77 LO7XLMI7VacaY77 [77v_FHKSHSTIVwQHGE7VW7LIPKHUEIPKLS_GHLKE7FGVEQLIJa77

!"!#$$%"&$"'&"(%)*#+!,"'-"(""'#$%,!&#$$%&"-"''$$%".$!-),+'$$&), /+-+,"!'"'0121023010

1

01234541689

32 1694833234531241439 6314523832

4556789:;98<=>?< F>?<@>A79B9A?A?<6B9JK9A:L<>A<79<M99;:9;<9BN<89:;98<9A?A< =9987I5BM>AN<9A9@9AHK>;5PAOM99:NQ?<99A?A;I9B8>9;S;TH9< @>A79B9A< <:9@9A;<56<;UMP:5M9AN<=BO@9AW<56<99A<>AO79JKO:9<56<5A;OM9AHOAN9A79;< <=9987I5BM>AN;<79<99AI5K7>N;:9<M9:H579<5M<99A<;>NA>6>TOA::<:9<;8K>:9AQ< ?AN;HOA798>AN<M59:<99A:<MO@9ATH:Q9A< <@OA<]Z^?A<5M<79<5K79B75M
!"!#$$%"&$"'&"(%)*#+!,"'-"(""'#$%,!&#$$%&"-"''$$%".$!-),+'$$&), /+-+,"!'"'0121023010

3

01232456 3 9 89 1 789:;<:==>?@A;BA@C<<^_< VA:AKVAEW XAF@8AB<< D<<E=FGHH@< EAKF=@=V8B9:< =E?AFL=AY< < IA@HEVF8MY< :AGH;==G[<< \]0< iH;8V< ^_?@A;BA@C<< < D<<E=FGHH@<=>< P`<< @89:;
3 123 51442252 a8A;
8 923 3

424

eALA
h< a8A;?[

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 789:;<=>?>@ YZ@BIF>=>P@ ;ABCD<=8EF>=><@ @ ><@G>?>?E>?><=>@ [\@ HDIC;?><J@@ @ K@@L>?B8BC>?><=>@ ]Y^@@ F;;H=L89<M@ N?DO><@ K@@F>G8E>@BIF;OM@ E>DBB;I8>>?=>@ P>CB>PB@ K@;ABCD<=8EQ F>=><@GD<@ ;<E>GDP@ ;<=R8=>P89O@ K@@D?DL8>@ K@@8@ TDPI;F;PM@ =?REBU@ K@@E?;C>@B<>>@;H@ I;@GD<@ =>@BIF>=>P@ K@@G>@ BFR>HC89=@V@WX@ 9DD?@@

3 123 51442252 _8>C@E>`<=8I>>?=@ a7b@@ c>`<=8I>>?=@a7b@ @ _8>C@E>`<=8I>>?=@ a7b@@

8 923 3 ^<@=>:>@;ABCD<=8EF>=><@8B@[\@;<;>?P89Od@789E>G;PE@A;>C@ =>@LDC8eC?D>?=@;H@;G>?E>N?DIFC@f;?=><@><@I>><@ghFighF@;L>?DC8;<>P>@BID<<>?@N>:8Cd@@ @ @

6

424 ^@ @ ^^@ @ X@

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 89 1 789:;<=> R`> :?@ABACCA;:ACD> > E>>FIJ9> > @A;> > KAFL:;H > > ?NOJ> PQRSTUVW>> ab>:?@ABAC> > E>>XN?JCA> 9AL8NCN=<:?@A> > c9BA8HNAY> ;AYA9A9> E>><9BALY<9=>NX> FA8IACYNCNO> <9;8J?8J9 > CJ?A8J; > E>>;AYA9A9>IJ9> dae>> :?@ABACKJ:<:X8 J?;LL8M> C<\LN88NA>NX> N;N]C<\LN88NA[>> ^_05> >

3 123 51442252 QAf9Bghi> > > > > > j=Af9B ghi> > QAf9Bgki> > > > QAFNN9C9 =Af9B<9>BA> J?L;A>XJ:A>gki>>

8 923 3 S?J9>ONA;>N9OFN8BA9>L<;=AINA8B[>lA>mJ;ONA;> FN8BA9> NIA8=AK8J?@;> 9JJ8> AA9> ?A9;8LO> OA;> AA9> 9AL8N?@<8L8=<:?@A>JXBAC<9=[>lA>:?J9>ONA;>FN8BA9>@A8@JJCB> <9BBA>AA8:;A>:?J9>O<9BA8>BJ9>V>LL8>9J>@A;>;8JLOJ>FA8B> L<;=AINA8B> A9> <9B BA> 9AL8NCN=<:?@A> ;NA:;J9B> IA8:CA?@;A8;[>> > > > kACYA>?NOJ;ALHA>mJnopqnrstuvnvqswxqnyvqzunu{|s}uw~vqs =AOJJY;>IJ9>BA>HN9A:>B KBA>AA8:;A>:?J9>9FA8BA9> N9BA8HN?@;[> > e9>XL9?;IJ9>KA:?@YJ9>AA9>dae>FN8BA9> L<;=AINA8BM><9BR`>;A>FA<9<=><9XN8OJ;=AAX;[>>

424 ee> > > > > > e> > > e> > > > >

>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 7898:;<=>?@=> OPQ>> A?@=> <;=9CDA> 9EF UX>> >I>J:E@B<> ghiUX>> = C> I>>9<EK=G@D;<> <8DB<89D<> I>>E:A=DCD 9C::;=D99<=>> > MN0>

3 123 51442252 R<98<ED@BD9<<;G> :=G<;S:TUV>> bDA> R<98<ED@BD9<<;G> :=G<;S:TUV>>

8 923 3

6

424

WG@=>UX>:Y>9@@=>C<>C:=<=>[E:;CDE@B<> a> E:=CK9D<9><=>@\:=@B<>]<9EF@GDAD=A^><=>:Y>@C;:JD<>C<> L_@=CDJDE<;<=>TWV`> dBB<<=>]De>E:=C;@fD=GDE@CD<>?::;>OPQ`> QQ> j<;9<=8<;JK9D<>C:Y:9ED=CDA;@JD<>[ghiUX^>L@=>JK=ECD:= QQlQQQ> @=:Y@BD> @@=C:=<=> C<;> F::AC<> ?@=> G<> 9C;KECK;< D=C@EC<> F<;9<=A<]D>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

01232456 3 9 89 1 789:;<=>?@A;9ABCD=@8;E FGHIJKLHMLEE PQEIRSGTGUE PQE E LLVWGXYRSJIZ E MLIIYG[E E NO0EPQEVGHIE lKbYJLJKLHMLqE PQE UGJIGUETaaKEIJaMjE LLVWGXYRSJIE MLIIYG[EE caaKdGKjE E tPpE E a[EuvEE E E yRSaWKL[YGEE Nr0E

3 123 8 923 3 51442252 FYGJEWG\VTYRGGKTE ÙGRSJGERaKKGULJYGEJHIIGVEKLTYaUaWYIRSGEbGcYVTYVWGVEGVE ]^_EE LLVdGXYWSGYTEcLVEGGVEGeJGKVGETG[aKMYJGYJfEgGdaaVUYhiEXLUE [aUUadZHjEYVEGGVEkFlZEa[EMLeYUUaZ[LRYLUGEL[TGUYVWEbGjLUGVEa[E GGVEKmVJWGV[aJaEnGcGVJHGGUEaMEMGTYRaUGWLUGEKGTGVoELUETLVE VYGJEVaTYWEYIfEE gG\VTYRGGKTE]^_EE saaKLUEdLVVGGKEGGVEaKbYJLbaTGM[KLRJHHKEMaWGUYhiEYIfE gGIjGRYLUYIGGKTE aVTGKXaGiE]^_EE gGIjGRYLUYIGGKTE aVTGKXaGiE]^_EE

424 pE pE E E pE pE

uvEYVEWGcLUEcLVEaKbYJLLUEJKLHMLEnafLfEbUadEaHJofE^YhE xE jaIJJKLHMLJYIRSGEcYIHITLUYVWEMGJEVaKMLUGEuvEnGVEWGGVE ppE cKGGMTEcaaKdGKjowEYIEtPELLVWGdGXGVfE ^YhEYVJKLaRHULYKGEbUaGTYVWfEE xE

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 3 123 89 1 51442252 789:;<;8<=><@@ X8<>@ z z Pl@ @ LBFABN:<E:FBB8D@ z KCDB8WKB\@OmQ@@ z z oNYKX8

8 923 3 RD@ZKK8VB8A@C:B;@=:;XBFEK;BC@:F@]^_àbcdef@ gTUYB;@ KCDB8WKB\@ VK8D;@ <KEKKXf@ iTUZB8>KBDBC@Z@DB@EB;FBEF@;B@EK\<E:FB8BCj@@ m:p@<@ WKCDB8@EB;FBE@ZB;<EBC@Z8BB>D@ZKK8VB8Aj@@ t:pC@Z<<\@CK8><<E@u>B;@=:;WKCDB8:CX@ZBD:NK[EBX<<E@9BEBBF;<E@C=;;BEKKFj@@ xKK8\B=8FKCDB8WKB\@9:p@D:;@;yAB@EB;FBEj@@ RK8DBC@FyF;B><;:FNY@=:;XBZKB8D@K>@9K;EB;FBEF@=:;@;B@FE=:;BC@ }~~@ @NKCDyE<:8B@h8B;@ VB:C:X@ZB8AE<<;F:CXBC@BC@YB;@;B>AK8K>D@ZKK8VB8A@:C@DB@ VB\B@DBEBC@<
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

6

424 k@ kk@ r@ k@ kk@ k@ kk@ r@

6

01232456 3 9 89 1 789:;<=>8?@89:8>AB>BC?D EFGHIJGDKHLD ]^X_àDD KMNOPGQHLJRD FSSMMJDTUUVWXDUVD FFJYMQHZTGPSMGPMSDD D [\0D uUUVWSMGPMSDKHLD ]^X_àDD KMNOPGMSUQMD mFGHIJGD D D D D D _DD D D D [v0D ]^DD EUPGD GdFOnFGHPZTMD JMsmHLJDD _D D ¡]tD D [¢0D

3 123 8 923 3 51442252 bSSMMJDYMcJWHZMMdWD _UJeMJGHUJMMSD]^DHPDFSSMMJDJOGGHYDKHLiDD HJDKHLQUJWMdMD jklKMNOPGQHLJPmdUKSMnMJD YMeFSSMJDfghDD oklHJGUpHZFGHMDD qklVUZFFSDJMOdUSUYHPZTDmdUKSMMnDD rklYMSUsFSHPMMdWMDmHLJDKHLDUJWMdQUMsDeFJDWMDZMdeHZFSMD NMdeMSsUSUnDD wMcJWHZMMdWDfghDD xMD]^X_àDnUMGDWMDeUSSMWHYMDZMdeHZFSMDNMdeMSsUSUnDHJD yzz{|}y~zz}{z}}zz}~z}JJMJD nUMHSHLsDOHGeUMdKFFdDQHLJDeUUdFSDHJWHMJDnFJHmOSFGHMDnUMGD NUdWMJDeMdnMWMJDgHLDGNHLVMSDUmDZUJeMJGHUJMSMDUmJFnMPDMJD HJWHMJDWMDZdFJHUXZMdeHZFSMDMJDZMdeHZUXGTUdFZFSMDUeMdYFJYMJD JHMGDWOHWMSHLsDHJDKMMSWDNUdWMJDYMKdFZTGDHPD_XPZFJD FFJYMNMQMJDD wMcJWHZMMdWDfghDD tJWHMJDHJDWMQMDZUJGMpGDMMJD_DPZTMWMSDYMcJWHZMMdWDHPD }z}zz{z}~z} }|z}z~ {z} NMdeMSsUSUnDNUdWMJDeMdeFJYMJDWUUdDMMJDeUSOnMGdHPZTMD_D WHMDWMDZdFJHUeMdGMKdFSMDMJDZMdeHZUGTUdFZFSMDYMKHMWMJDUneFGD ¡FJHmOSFGHMDnUMGDNUdWMJDeMdnMWMJDD wMcJWHZMMdWDfghDD xMD]^X_àDnUMGDWMDeUSSMWHYMDZMdeHZFSMDNMdeMSsUSUnDHJD KMMSWDKdMJYMJDHJZSOPHMVDTj£ToD wMcJWHZMMdWDHJD ¤FDYMPmMZHFSHPMMdWDFWeHMPDsOJJMJD_D¥eUUdDKUGSMGPMSPkDUVD ¡]tD¥eUUdDSMGPMSPDeFJDWMDNMsMDWMSMJkDFFJYMNMQMJDQHLJRD KHLQUJWMdMD YMeFSSMJDfghDD eUUdFSDKHLDGNHLVMSDUmD]^DUVDKHLDZUnmSMpMDSMGPMSPDD

424 tDD tDD

ttD tD ttD ¦D

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 3 123 89 1 51442252 6789:9;;9<=9;>?9<>JK>> L9M@:E799B:>NOP>> @9ABC;CDE=789> AE> > Q^>> L9M@:E799B:>E@> > UEVSC@:9B9> > D9FG;;9@>NOP>> > _J]>> L9M@:E799B:>NOP>> > > > > HI0> c9T;9<=9;>?9<> e`@G?E=789>JK>>L9=X97EG;E=99B:> XEV@W>:C78> C@:9BSC9T>NOP>> GG@FG@T9;EVT9> @CB?G;9>JKd> F9B:9@TE@D>FG@> ;EDG?9@ _J]>> L9=X97EG;E=99B:> ;9<=9;=>> C@:9BSC9T>NQP>> > > HH0>

8 923 3 QC@F9@<EC@9;9>BR@U;EVF9@>D9M@:E799B:W> FCCBG;>FCCB>89<>CX=XCB9@>FG@>;AYG<E9=>CZ>F9BX;GG<=<9> UC[GGBFCCB>99@>:BE@D9@:9>B9:A7<E9>@C:ED>E=\> Q^>E=>UEVSC@:9B>@A<<ED>FCCB>99@>D;CUGG;>CF9BSE78<>FG@>:9> UC<;9<=9;=W>FCCBG;>:E9>FG@>:9>@9ABG;9>UCD9@W>9@>UEV> 79BFE7CUBG78EG;9>@9ABG;DE9\>> _J]W>G;8C9[9;>?C9E;EVT>AEUEV>D9B9G@E?99B:9> X9B=C@9@W>E=>:9>U9=<9>9@>?99=<>S9T9B9>?9<8C:9>C?>99@> ?`9;A?;9<=9;W>?`9;A?7C?XB9==E9W>GG@FG@>:9> ;EDG?9@<9@>CZ>?A;<EX9;9>[9BF9;ZBG7GG@><9>Qâ ?`9;CDBGZE9>TG@>[CB:9@>CF9B[CD9@>E@:E9@>_J]>@E9<> AEE=\> e`@G?E=789>CX@G?9=>E@>Z;9YE9>9@>9Y<9@=E9>?C9<9@>C@:9B> Z;ACBC=7CXE9>[CB:9@>AEe9>U9[9DE@D9@>?C9<9@> SC@:9B>9Y<9B@9>8A;X>f@>C@:9B>?9:E=789>7C@G7<E9Z>:CCB> :9>XG<Eg@<>S9;Z>[CB:9@>AEOEV>@9DG<E9Z>B9=A; TA@@9@>:9>CX@G?9=>CX>99@>;G<9B><EV:=<EX>[CB:9@>89B8GG;:\>> ^CC@<>;EDG?9@;9<=9;=>

6

424 ]> ]]> b> ]> b>

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

32

01232456 3 9 3 123 89 1 51442252 6789:;:<=>=?><@AB:<=>C=9D=<E8<8AF _QNYFMNÒaQWNNHaF GHIJKILFMNNOF ]^FF bcdFF PQROSFMNNOF ONJHTUTMQVWXNF JQYZIUFF [\0F ]JMnFToF ]^FF qNÒaQWNNHaFbrdFF UNOaNOPQROFOIF YHIJKIFfTOaNHF ONJHTUTMQVWXNF JQYZIUFToFhQRF PIYQkOYFaQNFOQNYF hNTTHaNNUaFgIOF iTHaNOF [p0F ]JMnFToF ]^FF qNÒaQWNNHaFbrdFF UNOaNOPQROFOIF YHIJKIFKNYF sGFF qNÒaQWNNHaFbrdFF ONJHTUTMQVWXNF JQYZIUFF t]mFF qNÒaQWNNHaFbrdFF [u0F

8 923 3

424

eUQOQVWXFTOaNHfTNgFQVFTPFaQYFMNhQNaFhNYHTJihIIHjFcUVFaNF mmFF PIYQkOYFiIggNHSFIUNHYFNOFIVlKPYTKIYQVWXFQVSFQVFaNFgIOVFTPF UNYVNUFMNHQOMjFF rQRFPQROSFNHOVYQMNFZIUSFfiIIHFTOMNZIUFToFQOaQNOFXNYFOQNYF mmFF KTMNUQRgFQVFaNFPIYQkOYFgUQOQVWXFYNFhNTTHaNUNOjFsGFNOFt]mF gHQRMNOFZTTHFaNfNFQOaQWIYQNFVYNNaVFKNNHFaNFZTTHgNJHjFF

vTNiNUF]^FXNYFNNHVYNUQROVTOaNHfTNgFhUQRoYSFiTHaNOFsGFNOF mmFF t]mFVYNNaVFKNNHFMNhHJQgYjFF rNYNHNFIOIUlVNFZIOFaNFhTYUNYVNUVFiNMNOVFaNFKTMNUQRgXNQaF mmmF ZIOFKJUYQPUIOIQHNFHNWTOVYHJWYQNjFF t]mFQVFXNYFhNVYNFTOaNHfTNgFZTTHFXNYFIIOYTONOFZIOFNNOF wFF QOYHQOVQNgFKlNUJKUNYVNUSFKlNUJKWTKPHNVVQNSFIIOYIVYQOMF ZIOFUQMIKNOYNOFToFKJUYQPNUNFiNHZNUoHIWYJHNOjFF

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

33

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 678879:79:;<=>?@:A BCDEAFGHIAGFAJICCIA STAUHOOHFAHFA YHZFNG[HHMNA\]ÂA _DGFGJ[VAKFNHM`KHOAOCFAKFUHIMKWaUCCMA`GbFcAdMC[IWMHFALCFA jAA NHAeHPWMOKXA`GbFAFGHIACDIGbNA`G[VIUCCMAKXANHAHHMJIHA KLHMHGFNAIHA DCIHMCDHASTA MfFIgHFeKIKEA`HDeJAFGHIAUGbAgKHNHADCIHMCDHAKXFCPHFcA OKPHFAA VHWXAA hKIJ[GFIGgMCeGHEAiSjAKeA]kAOWFFHFAFWIIGgA`GbFAGFNGHFA A MfFIgHFeKIKAFKMPCCDAKeAIaGbeHDC[VIGgAGJcAA QR0A BHMPKHNHFALCFA SHIgMKgMCNHAHFA YHJXH[GCDGJHHMNA kKKFIAIMCWPCIGJ[VHADHIJHDJALCFANHAWMHIVMCcAhGbAXCIGmFIHFA jjjAA WMHIVMCMWXIWWMA PG[IGKFHDHA KFNHM`KHOA\hÂA PHIAUHDCFgMGbOHAVHPCIWMGHAHFAHHFAFKPCDHAWMHIVMKgMCeGHA OCFA[nJIKgMCeGHAKeADCCIIGbNGgHA]kKXFCPHALCFAVHIAUHOOHFA WMHIMKgMCeGHA AA CFNHMHADHIJHDJALCFANHAWMGFHaHgHFACCFIKFHFcA Ql0 qDDHHFAgHZFNG[HHMNA rKMPCCDAWGI`GHFNHAKXFCPHJA`GbFALCCOAPGJDHGNHFNEANK[VANHA jAA ]K[[noIMCWPCAKeA STAA GFAUGb`KFNHMHA MCNGKDKgGJ[VHAUHLGFNGFgHFAVHUUHFAaHGFGgAGFLDKHNAKXAVHIA [K[[ngKNnFGHAA gHLCDDHFA\]ÂA IVHMCXHWIGJ[VAUHDHGNcAA Qp 0 A

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

35

01232456 3 9 89 1 789:;<=:>?:@:AB=:;C DEFGHIJKLJMNJLCC QRCC C C C C OP0C eLLJ`GG\LJMNJLrr QRCC stuvrwuxyz{zx|r}uzr ~rzxr~rr r O0C GLNLJMNJLCaJMC QRCC mJKIJU]VU\CGcC dK[EMHHKCm[UCFJMC GNCNE[cFGTIJC iQjC ghCC eEFG\K[dVJC DEVUMV\K[dVJCC 0C

3 123 8 923 3 51442252

SJTUIVEJJKICWXYCC ZJCK[IVGLG\VNEFJCMJ]JUNC^V_UC`V_CNGaaV\JCMK[Ha[M[C jCC IVNEKJJMbC DcJEVdVJ]JC VUEVIJUMVJNC ]HUUJUC UGIV\C ^V_UbC eEFG\K[dVJfCghCGdCiQjC^V_UC[[U\JkJ^JUC`V_CEGacLJlJC \Jm[LLJUCGdCmGGKCFJMCGcNcGKJUCm[UCkJ]JCIJLJUCLJMNJLNbCeJUC MK[Ha[MVNEFJCKHcMHHKCm[UCIJCKGM[MGKCEHddCVNC^JJKCdKJnHJUMC `V_Cc[MVoUMJUCGHIJKCI[UCpqC_[[KbCC SJTUIVEJJKICWXYCC eJUCFJa[KMKGNJC][UCFJMCJUV\JCK[IVG\K[dVNEFCMJ]JUC^V_UCm[UC jCC JJUCdK[EMHHKCIVJCUVJMC^VEFM`[[KCVNCGcCJJUCdKGUM[LJCJUCL[MJK[LJC GcU[aJbC eJKIJKC I[UC IJC GcU[aJNC MJC FJKF[LJUC GdC `V_]GaJUIJCVUEVIJUMVJNCHVMCMJCmGJKJUC][UCFJMCUHMMV\C^V_UCGaC KJEFMNMKJJ]NCMGMCJEFG\K[dVJfCghfCJUC^JLdNCiQjCGmJKCMJC\[[UbCC SJTUIVEJJKICWXYCC DE[cFGTICLJMNJLNC]HUUJUC[[Um[U]JLV_]C\JaVNMCkGKIJUfC^JLdNC jC GcCNcJEVdVJ]JCVUEVIJUMVJNbCZJCaJJNMJCEJUMK[CFJKF[LJUC NMJK]JC]LVUVNEFJCMJ]JUNC`LV_mJUC`JNM[[UbCC SJNcJEV[LVNJJKIC iJMCghCJUCiQjC][UCaJUCJJUCdK[EMHHKCNUJLLJKCHVMNLHVMJUbCC qC GUIJK^GJ]CWXYCC jC SJTUIVEJJKICVUC eEFG\K[dVJCJUCCd[NJ`GMNEVUMV\K[dVJC^V_UCkJ\JUNCFHUC qC UJ\[MVJmJCcKJIVEMVJmJCk[[KIJCVUMJKJNN[UMCGaCJJUCLJMNJLCHVMC jjjjjC `V_^GUIJKJC \Jm[LLJUCWXYCC MJCNLHVMJUCk[UUJJKCIJCKUM\JUCUGKa[[LC^V_UbCC

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 789:;<=:>?:9:@A=:8>B PQBB CDEFGHIEJB KJDELEFMELBB B NO0B nJKELLEFMELBB PQBB B B B NN0B PQBB rHEFLEFMELBB B Ns0B uFWEMMbW\VFccWB PQBB B B uVDJFDSW\bDEeB B mP`BHbB Nv0BnVdHSW\bDEBB

424

3 123 8 923 3 51442252

36

424

RLLEEJBSETJUDVEEWUB `JUDEJBI\FDaJFBJDEFBDJBMF\\FBDMBUEBKJDEBFEBXEL\MFEJBHbBXDYB `B DJBXDYZHJUEWEB cDFSEMIWHKEJBSE[HELDSdEDUBXDYBI\LI\FDEB[\JBUEBI\FELL\BEJB SE[\LLEJB]^_BB bDXcL\KHIeBDMBPQB\\JSEfEZEJgBB hHBJHUDSB\\JBFEB[cLLEJBiEFBjklmP`gB RLLEEJBSETJUDVEEWUB PQBSEWEVdF[\\WUDSUBDJUDEJBXE\JFfHHWUBfHWUFB\\JBVWDFEWD\B `B DJBXDYZHJUEWEB [\JBoFF\f\BJLgBHJ[EWiHSEJB[\JBUEBI\FDaJFBHiBUDWEVFBJ\BdEFB SE[\LLEJB]^_BB FW\ci\BUEBEJKELBFEBXEL\MFEJpBqbBbELLEBIDYJBXDYBI\LI\FDEB[\JBUEB iEUD\LEBi\LLEHLcMBEJlHbBIDYJBXDYBI\LI\FDEB[\JBUEB\VdFEWZDYUEB [\JBdEFBHJUEWMFEBUEELB[\JBUEBL\FEW\LEBi\LLEHLcMgBmEFB EVdHSW\bDEBK\JBUEBUD\SJHMEBfHWUEJBSEMFELUBEJBUEBEWJMFB[\JB EEJBLDS\iEJF\DWBLEFMELBfHWUEJBXEHHWUEELUgBB RLLEEJBSETJUDVEEWUB PQBSEWEVdF[\\WUDSUBXDYBZEEWBIDYJLDYKEBI\LI\FDEBHbBXEL\MFDJSgB `B DJBXDYZHJUEWEB ^DYBFfDYbEL\VdFDSEBPQBHIJ\iEMBHbBVHiILEtEBbW\VFcWEJB[\JBUEB SE[\LLEJB]^_BB dDELBEJlHbBUEBiDUUEJ[HEFBDMBjkB\\JSEfEZEJgBB wETJUDVEEWUB]^_BB xHEfELB\\J[\JKELDYKB[\\KBJHWi\\LeBZDYJBVHJ[EJFDHJELEBPQG `B yz{z|}~~B wETJUDVEEWUB]^_BB rHESFDYUDSEBHIMIHWDJSB[\JBUEBLEFMELMBDJUDEJBUEBVHJ[EJFDHJELEB ``l```B PQBJHWi\\LBDMgBuHiiDSEBVEJFW\BSEXWcDKEJBEVdHSW\bDEBHiBUEB B B bW\VFccWB\\JBFEBFHJEJgBB

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

36

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:;<=>?@AB;CD ZF[JHURFFOHD\]^DD ZIQLDULDQIKU_HDOQHUP`PSQQGaDJFKDbPQILDLPMMUcFDNFOdLPPOKFJeD hD EFGFDHFIFJIFKLFID XYDD fIQLKUFGDULDJUFKDOQHUP`PSQQGDFJDgPTKDLIFRgKLDbFIHFJeDD MFKDNFOMPFHFJD NQJDRPOSTLD iRgPcOQdUFDD ZF[JHURFFOHD\]^DD ]U_DJFcQKUFNFDXYDPdDjQJJFFODHFDQQOHDNQJDgFKDRPOSTLD kD QIUFJTMDD QIUFJTMDJUFKDcFGFJHDULaDULDFRgPcOQdUFDQQJcFjFbFJDPMHQKD D gUFOMFFDPPGDJUFKDOQHUP`PSQGFDNOFFMHFDNPPOjFOSFJD VW0D GTJJFJDjPOHFJDcFbUFJeDD lFOHFJGUJcDPSD XYDjFGFHFIFJD ~IIFFJDcF[JHURFFOHD QDOFRgKLKOFFGLDPJHFObPFGDNQJDPOPdQOmJnDjQQODHFDMFFLKFD hD UJcFLIUGKDRPOSTLD PdDXYDgQILDD UJDU_bPJHFOFD NOFFMHFDNPPOjFOSFJDbUKKFJDFJDUJHUFJDgFKDNOFFMHD QIUFJTMDUJDdQOmJnD cFNQIIFJD\^DD NPPOjFOSDjQQOLRgU_JIU_GDOQHUP`PSQQGDULeDUddFOFJKUQKUFDMFKD PdDgPcFOFD cFRQIRUdURFFOHDGOQQGFFJDGQJDMPFUIU_GDbU_JeDFDMFFLKFD PFLPdQcTLD NULcOQKFJD bU_JD PSD OJKcFJdPKPLD JUFKD bURgKQQOeD opqrstquvwxwuyszqws QOmJcPLRPSUFDPdDFJHPLRPSUFDULDQQJcFjFbFJDUJHUFJDHFDSU_JD {|ss IQJcFODHQJDDTTODQQJgPTHKeD]DNPPODNOFFMHFD s NPPOjFOSFJDHUFDHPPODGUJHFOFJDjFOHFJDcF[JgQIFFOHaDzqws s {sD s UFKDcF[JHURFFOHD D hhD XYDD s QHPMFJD \]^DD V}0DFJGFID hJcFLIUGKDRPOSTLD XYDKgPOQnD ZF[JHURFFOHD\]^DD IFRgKLDjFUJUcDUJcFLIUGKFDNOFFMHFDNPPOjFOSFJDbU_JDOQHUP` hD PSQQGDxstquvwxwuyszqws{|eDiFJDIQKFOQIFDOJKcFJDGQJD QIUFJTMDcIQHDFJD JPHUcDbU_JDUJHUFJDdOPJKQIFDXYDJPOMQQIDULeD GIFUJDMTJKLKTGaD FJbeD D D D V0D ~IIFFJDcF[JHURFFOHD FDMFFLKFDNOFFMHFDNPPOjFOSFJDIU_NFJDLKFGFJDKFODgPPcKFD hhD D XYDD NQJDHFDROURPdQOmJcFTLeD~ILDgFKDNOFFMHFDNPPOjFOSDJQD QHPMFJD UJDU_bPJHFOFD FJGFIFDHQcFJDJUFKDcFIUMUJFFOHDULaDGQJDFFJDXYDQHPMFJD cFNQIIFJD\]^DD FJGFID FJGFIDJTKKUcDbU_JDPMDgFKDKFDIPGQIULFOFJeDoxstquvwxwuyszqws {|eDD

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

36

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:;<=>?= RS== U:VHTC8::;T=WXY== Z:=@::FG:=8>;<>;J=JBC:HJ=TC:=T>>;=T:=FB>ETJ;@=A:;JE:H[= ^^= @>A:BCDEF=AC?GCA= JLT>@:H=:HE:B= E>@:H=ICG:CHT:BCDE=>>E=\>HT:;=8>@>;=T:=;:FG=MJH= CHA:FBCEG=8><;IF= 9:G=TJ;@EJHJJBN=7>@@CA:H=EIHH:H=:89G:;=G>]CF89=>?= JBC:HI@=KLMN= G;JI@JGCF:;:HT=\CDHN== LJGG:;CDO= ^== RS=G9>;J]= _BB::H=A:VHTC8::;T= ^HTC:H=9:G=RS=JLT>@:H=:HE:B=H>;@JJB=CFN== CH=LCD\>HT:;:= A:MJBB:H=WXY== PQ0= _BB::H=A:VHTC8::;T= e:G=JJHG>H:H=MJH=::H=;CL?;J8GII;=fCD\CAG=9:G=G9:;J<:IGCF89= ^== `9>;J]G;JI@Ja= RS=G9>;J]= CH=LCD\>HT:;:= L:B:CT=HC:GN=RS=EJH=A:VHTC8::;T=\CDH=M>>;=9:G=>;:H=MJH= EB:CHb=@:G= A:MJBB:H=WdY== 89GN== <:;FCFG:;:HT:= G9>;J]
=

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

36

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 aB 789:;<=>:?@8<<:AB MNB8OF:?PB Q9D;HJ@99:HBRSTBB MNB8OF:?PB>:F;8??GB9;BG?89:??GBUVWXYZZ[Y\]^_`YB C9DEFG99:HB9;B IF;H9:B9:;E8JCB 8:?<=?BB B KL0B b9;98:9:9;HBG98E9GB MNB?dHF=9;B Q9D;HJ@99:HBRlTBB MNB?dHF=9;B9;i9GBGJCC9;HB9;BMNB8OF:?PBE8??;HBIJh;B aaB c?;BO98B?dHF=9;B 9;i9GB E8?;H??:HBFe;?=9EmBB B F>BG98E9GBHFF:B MNB8OF:?PB aB E8F=eBcFF:f9:eBB n@OFC:?>J9BB Q9D;HJ@99:HBRSTBB n@OFC:?>J9B8FF;8BO9=?8F=9;B9;BG98E9GEBc?;BH9Bc?E89B pB gd9O?Gc9BdJhB F:C?;9;BgB=JG8oBG9c9:oB9;ImjmBB J;HJ@?8J9BcFF:B SqBB Q9D;HJ@99:HBRSTBB r9Ge8BHJ9Be?8Js;89;B89BJH9;8J>J@9:9;BdJhBfJ9B99;BG?e?:F8F=J9B aaaB F;=JHH9GGJhi9B ;FHJCBJEoBF>B99;B@F;E9:c?8J9c9Bd9O?;H9GJ;CB=FC9GJhiBJEmB @OJ:<:CJ9jBB t?e?:F8F=J9BfF:H8B;J98B=99:BEuE89=?8JE@OB8F9C9e?E8BJ;HJ9;B B H9B9@OFC:?>J9B9;BcFF:?GBH9BSqBI99:BC9:<E8E89GG9;HBIJh;oBI9G>EB B ;J98BdJhBe?8Js;89;B=98B99;Be9;98:9:9;HBG98E9GmBB Kk0B SqB<:FC:?>J9B Q9D;HJ@99:HBRlTBB l99GHcF:=J;CBJEB;J98B;FHJCBdJhBcFGf?EE9;9;B=98B99;B aaaB vJ9:8:?<=?BB @F;8<EJ9Bc?;BH9B;J9:E8:99iB9;B9;i9GB99;B=J@:FE@FeJE@O9B B O9=?8<:J9oB=??:BIF;H9:BEOF@iBF>B?;H9:B9:;E8JCBd<JiG98E9GmB B SqB<:FC:?>J9BJEBH9BcFF:i9<:E89@O;J9iBdJhBe?8Js;89;B=98B B 9:;E8JCB 8:?<=?oB OueF89;EJ9B 9;xF>B =?@:FE@FeJE@O9B B O9=?8<:J9mByeBH9Bc:F9C8JhHJC9B>?E9B;?B@F;8:?E8Bi?;BSqB B c?E@?E9B B G98E9GEBc?;BH9B?>cF9:f9C9;BIJ@O8d??:BIJh;mBB B B n@OFz{FeeG9:BB |GG99;BC9D;HJ@99:HB }?;B;<88JCBIJh;B?GEB99:E89BF;H9:IF9iBdJhBC9DEFG99:HBG<=d??GB pB B J;BdJhIF;H9:9B 8:?<=?BIF;H9:B9:;E8JC9BiGJ;JE@O9B89i9;EmBn9;B;9C?8J9>B B C9c?GG9;RlTBB F;H9:IF9iBEG<J8B99;B;J9:G98E9GB9@O89:B;J98B<J8mB B a~BB vJ98BC9D;HJ@99:HB B aaB Kw0B RSTBB

!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

01232456 3 9 89 1 789:;<=>?=@@ AB@;C8<=D@ _`@C88\I@FH@ UVW;=XJF9F@ <8?P@ P=;JYH;Z@ XF[>Q;F988Q@8\@ aQKCFIF9Z@ [F<]F9b898?@ ]F<[=JbZ@ @ ^^0XFbbFHc@@ UV789:;<=>?=@ AB@;C8<=D@ JHQ;=XJF9F@ AB@XFbbFH@@ P=;JYH;@@ @ @ @ nKC8R<=\JF@ ^^0@==H@XFI@@ p[==<@;<=>?=@ AB@;C8<=D@ X>JbeXFbbFH@@ AB@XFbbFH@@ @ @ nKC8R<=\JF@ @ =XI8?FH@@ @ @ _`@=XI8?FH@@ @ ^q0@ p[==<@;<=>?=@ AB@;C8<=D@ ;C8<=D@@ @ _`@;C8<=D@@ @ ^s0@ @

36

3 123 8 923 3 424 51442252 EFGHIJKFF<=>J;Q;8<;JHR@>J;@;F@Q9>J;FHS@@ T@ EFGHIJKFF?F;<JQKCF@_`@?F;@I>HHF@QHFIFQ@]88<@CF;@8PQP8K;JF@ XJh@]FJ;RFQ;F9I@[8?@=IFm>==;@ XFQKCF<=Z@PF<JK=?@8P@;F@QP8<=]8KC;@?8F;@=XQ89>>;@[8J;RFQ98;FHS@`8FRFH8?FH@ T@ XFbbFH]89>?F@XJh@XFbbFH\<=K;>J;FHI@XFC=HIF9JHR@ T@ ?8RF9Jhb@aX]XS@I<=JH=RF@CF?8;C8<=DZ@PHF>?8;C8<=DcS@@ EFGHIJKFF<8tP>9?8H=9F@9F;QF9QS@u=@JHhFK;JF@]=H@K8H;<=Q;@ b>HHFH@9F;QF9Q@]=H@IF@=8<;=@RFIJ=RH8Q;JKFF
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+. 1-/-.$#)$)2343245232

36

Bijlage J

01345678 95 47

00 !"# $%&$'(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()* +,-&'."((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/* 0 00 0!1%'2 3 44"$,-676&45%&$'8&-&9,-:4;8$,-:4;8".4!"<:-.9&-6."=((((((((>* ? [email protected],$,5 4&<,'%.(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((A* 0 00 B1%.$5#$.-(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((A* 00 0&43 44C-&41%.D4((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((E* 00 B$,-6((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((F* 00 G,,3((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()H* 00 0 @ -8<-.6,.-6,$.34 $, ".(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())* 0 @ -8" 1!45,.-6,$.34 $, ".((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())* 0 00 +,41-,"(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()I* 00 ?&$&44-1'!6((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()/* 00 .-4((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()>* 00 J$,,"((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()K* 00 +-&"',,'((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()L* 00 M "'."(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()L* 00 N@,-.!6((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()L* 00 O'-!"P1 -@.;((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()F* 00 O'-!"P1&-

01232456 89 1

3 9 3 123 8 923 3 51442252

424

7803 9

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`TaV[TOV[OLZNTaLZLXNSTLL[T\LN`LbXVPXNLLZWLTcMPSXWXNbX`PX[VXZLTdL[VWLZX[\T j!!$$#% 1g% i#%$%.!)$/$$#%>'(*%*$%*.)#'0$%)$0$!*%*''(%/**$!%&.#% ii% I.)#'0$% )$k#*$$(*%#% $#*'0':$%$#%+':0$0<% 3% 'A%hi% % +";'#*$($% % i#%;$!*;./$%)$&.!!$#%%>..(%A+('0':$%A..!?%%+&+<%-.#-$(0% % )$&.!!$#%lFm% &.#%*$%#$,0-$$!'!$%)$/.0-$$(*%*''(%$$#%%n:$(('A$%&.#% % .*$#'k*$%&$)$.$0?%0%+$$!*&'(/#)%..#)$>$;$#<%hi%&.#% % *$%#$,0-$$!'!$%0%*.#%$%&$(-$;$#<% ef7% J .*@(#)% hi% p$k#*$$(*%lFm% q$(0$!"#0'#*$(;'$-%&''(%*$%!'-.!$%0.*@(#)%&.#%-.#-$(0% 3% % % &.#%*$%#$,0%$#%:.(.#.0.!$%0#,00$#?%#.0'A.(n#H%$#%*$% % )$.00'$$(*$%(,/ $#%$#%*$%0$*$!+.00<% %1g%$(&'B p$k#*$$(*%lFm% %r'A%$&$#,$$!%$(&.!$%$')(.A$s%0%..#)$>$;$#%&''(%*$% iii% % '(...!% % $&.!,.$%&.#%*$%.*$#':.$@#%&.#%%.!0%$#%'(.H<% % 1g%0%0'/0%#, )%+"%+'..#.0#)%*'%.!0%$$#% % >$$*$!"#0'#*$(;'$-%#.%hi%<% % % %J#)(.A$%% p$k#*$$(*%lFm% F'0#)(.A$%$#5'A%4uvIpBtqg%;"#%$#-$!%)$k#*$$(*%+"% ii% eo7%tqg% % #@!$%0.*@(#)%&.#%)$&'(*$(*$%-.#-$(0<% iii5i9% % %

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

4%

01232456 89 1 7'!!'89,:%&.#% +$.#*$!*$% -.#-$(0%&.#%*$% #$,0-$$!'!$%

%

3 9 3 123 51442252 >?% @$A#*$$(*%BCD% % % 1I%$(&'9 @$A#*$$(*%BCD% '(...!% % @$A#*$$(*%BCD% %JKI% % % % ;<=%

8 923 3

424

@$A#*$$(*%%.!0%$$(0$!"#0'#*$(E'$-%&''(%$%':0:'($#%&.#% 3% !'-.!$%'F%#(.(.#G!$%($*$&$#%#.%0(.!#)0$(.:$H% 1$(&'9'(..!$%1I%0.#%$#5'F%JKI%E"#%#''*E.-$!"-%&''(% ???% F'!!'89,:%&.#%*$%!'-.!$%).#)!.%$#%,E..#)$#%':%.F0.#*H% 4L7M@9JKI% 0% ..#)$8$E$#% &''(% $% ,0!,$#% &.#% ???5?Q% ($*$&$#%N*'%#$%+##$#%*$%O%/..#*$#%%#.%$%$#*$% &.#%*$%0(.!#)0$(.:$%'/%&.!09:'0$&$%($0,!.$#%N:'09 $(.:$,0%#F!.//.'(%8$$F0$!P%$%&$(/"*$#PH%

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

6%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89:;<=>? @<9A=B:=CD?;E?E;FF;GHIJ?K9C?L9CLM:>?KM:M=>JMN=9F=>MM:AM?OIF<=A=>N=JF=C9=:M?PMC9AM:=CD? Q.)#'0$ U')(.V$% W$X#*$$(*%YZ[% \]^_`àb%c, )%&''(%)$!$*#)%&.#%d'!')0$%e,#$0f% 3% % % % gh% W$X#*$$(*%YZ[% c, )%&''(%$%+$&$0)$#%&.#%*$%-!#0$%*.)#'0$%&.#% 3% % % *$e$%!$0$!0i%$#%'/%$%$#-$!&',*)%'V%/,!e$!%-.(.-$(%% % % &.#%!$0$!0%$#%,#%",0$%!))#)%j'ee$(&!.--)%'V%*$e% % )$*$$!$%&.#%*$%-!$(k%$%+$e.!$#f%gh%0%$%&$(-$l$#%f'f&f% % 1mf% % gh%0%..#)$n$l$#%&''(%*$%V'!!'no,e%e'0'e$(.$Vf% % 1m% W$X#*$$(*%YZ[% c, )%&''(%$%..#'#$#%&.#%,/'(.!$%'0$'!d0$%&.#%*$% hh% % % 0$*$!+.00%j+"%#&.0$&$%,/'($#k%$#%&''(%$%+$e.!$#% % &.#%*$%,+($*#)i%%!''($)'#..!%$#%'e%.V0.#*f% % pUm% q!!$$#% r/%/$.0.0$#%'V%$$#%n$$*$%e(/.($%,/'(%,%$%0!,$#% hhh% % )$X#*$$(*%#% &''(.!$$(%/,!$($#*$%$$!-,#*$%n'(*%'&$(n')$#f% % +"l'#*$($% % )$&.!!$#%YZ[% RST% %

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

7%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89:;<=>?>@A>@ABCDEFGHIAJID@F;DC<>KADHDLGHM@NKACGHM@NKABO@9BAPMHOLDHIOBQA RHBAU>H>OB>@A?>BP>:OGCOB>>HF>AI9CAV>@GF>HO@?A 1[% W.)#'0$% _$%)$`#*$$(*% ^#%$%.!)$/$$#%d'(*%*$%*.)#'0$%)$0$!*%*''(%/**$!%&.#% ^^% % '\%]^% abc% $#*'0'e$%$#%+'e0$0f% 3 % % ^^^5^k% gh[% i!!$$#% % )$`#*$$(*%#% XYZ% +"j'#*$($% )$&.!!$#%abc% l .*m(#)% 1[%'\% o$`#*$$(*%abc% W$%($0,!.$#%&.#%]^%$#%1[%j"#%&$()$!"-+..(%&''(%!'-.!$% ^^% % ]^% 0.*m(#)f%]^%$0%+$$(%&''(%$%..#'#$#%&.#%,+($*#)% 3% % &.#%-.#-$(0%&.#%*$%/'#*'!$%#..(%%*$%'#*$(-..-p%'\% % #&.0$%&.#%!.(q#r,/'($#%#%$%-(..-+$$#f%]^%0%$$(% /$$(%)$&'$!)%&''(%+$d$)#)s%$#%0!-.($\.$#f%% 1[%$(&'s o$`#*$$(*%abc% 1[%'(.r%..#)$d$j$#%'/%!'#)/$.0.0$#%'e%$%0e'($#f% ^^^% '(...!%% % gh[% o$`#*$$(*%abc% 4tuWo%gh[s0.#%0%)$`#*$$(*%+"%*$%0.*m(#)%&.#%-.#-$(0% ^^^5^k% % &.#%*$%!,d$)$#%$#%0!'-*.(/%v'e0e'($#%&.#%/$.0.0$#% % $ #%0$,#*.($%!'-.!0.$0wf% XnZ u'!!'ds,e%&.#% ]^% o$`#*$$(*%abc% % 3% +$.#*$!*$% -.#-$(0%% 1[%$(&'s o$`#*$$(*%abc% k''(%\'!!'ds,e%&.#%-.#-$(0%&.#%/'#*'!$p%'('\.(q#rp% ^^^% '(...!% % !.(q#r%$#%0#,0%e(\'(/$%#.%+$0(.!#)p%$/'$(.e$%'\% % (,()$y%$#%&''(%0.*m(#)%&.#%+$d$j$#%($*$&$#f% % gh[% o$`#*$$(*%abc% 4tuWosgh[% 0% ..#)$d$j$#% &''(% $% ,0!,$#% &.#% ^^^5^k% % % ($*$&$#%v*'%#$%+##$#%*$%7%/..#*$#%%#.%$%$#*$% % &.#%*$%0(.!#)0$(.e$%'/%&.!0se'0$&$%($0,!.$#%ve'0s % $(.e$,0%#\!.//.'(%d$$\0$!w%$%&$(/"*$#wf% XxZ% %

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

7%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89:;<=>?9@>A9BCD>EF<9@ G .*H(#)%&.#% 1N% Q$0I$.!0$$(*% U$%0.*H(#)%/'$%J'V$!%-!#0W%$#*'0'I0%.!0%/$% PPP% $(&.!$% $#%OP% '#*$(J'$-%RST% +$$!*&'(/#)%J'%&'!!$*)%/')$!"-%V'(*$#%,)$&'$(*X% 3% .*$#'I.$H#% S$$!*&'(/#)%'/&.%$$#%$(&.!$W%'(..!$W%.+*'/#.!$% % J'#*$(%)$-$#*$% $#%+$--$#%1NX%Y&$#,$$!%$$#%$(&.!$%OP%/$%+"J'#*$($% I(/.($%,/'(% ..#*.%&''(%*$%'#)+.00%$#%*$%Z'00.%'#0!!.(0X%% [YN% Q$0I$.!0$$(*% P#%)$&.!%&.#%/$.0.0$#%&.#%'#)$-$#*$%''(0I('#)%%-.#% PPP5P`% '#*$(J'$-%RST% 4\]UQ%[YN^0.#%#%43%'%73_%&.#%*$%)$&.!!$#%*$%I(/.($% ,/'(%..#'#$#%$#%*..(*''(%$% $(.I$,0%+$!$*% KLM% +$I.!$#X% a=FAB@b>Bb9:i@;9:9<:9@k9B>A9:
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

7%

01232456 3 9 89 1 8$*99$($#$$(*$% 1?% @A% /$*,!!.($% 0!*-!$(-.#-$(: B')(.9$% ;($: $(.;$,0$% 0.*<(#)% ==> M'!!'N:,;% B':*';;!$(% 9'!!,!.($% % 0!*-!$(-.#-$(% #.% O($'P*$'/$%% % QRG('$)"*)$% %%%%9.0$%JS%4%"..(K% I#)(.9$%% % % % % % % % % % % % % % %\B?%% %1?% =T > @A% %

%

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

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

7%

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

%

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

7%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89:;<:=<:=>?9:@ABC:= DEFGBC?B:;=9H=H9II9JKLM=NF:=OF:O<:FG
%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

7%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89:;<=>?@ 8A=BDE@:F@F:99:GHIJ@K=D@;=D;L>M@KL>LBMA@LLD@ELMJLNB=9BMLL>L@OLD=BDE@ T%%0!'-*.(/%0%$%$$(0$%'#*$(['$-\% ff% T%0!'-*.(/% U!!$$#% P.)#'0$% )$V#*$$(*%#% ]^_àbc`_dàec` % 0W$.!$%)$&.!!$#% % XYZ QRS 1j% k$V#*$$(*%XYZ% l()%#, )%'/%'W$(.+!$% $%+$W.!$#\%m'%".n%*$#%$% fff% g .*h(#)% % '#*$(['$-%..#)$&,!*%/$%$#*'0'W$\% % l'o k$V#*$$(*%XYZ% p.%1j%'/%+$$(%*$%j%$#%*$%p%$%W($0$($#\% 3% $#*'0'W$% % qlj% k$V#*$$(*%XYZ% p, )%#%$%-.*$(%&.#%W($'W$(.$r%+!.#%&''(%$%'W0W'($#% fff5ft% &.#%/$.0.0$#%$#%&''(%r'!!'so,W%&.#%*$%$(.W$,0$% QiS% *'$!($rr$#*$*\% %

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

7%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 7889: ;<8=>?@>A9:BC:CBDDBEFGH:I8A:J8AJK@L:IK@K>L<:KKA:9KLHKM>8D>LKK@=K:NGD<>=>LM>HD>A8>@K:OKA8=K@>A9: P$$$% TUP% V!!$$#% \#%*$%/$$0$%)$&.!!$#%0%$#*'0'X$%..#)$]$^$#%'/*.%$% \\% % )$W#*$$(*%#% '$!..%'XX$(&!.--)$%-.#-$(0%'X%$%0X'($#%$#%+'X0$0%$% % 0X$.!$%)$&.!!$#% #$/$#_%\#%+$X..!*$%)$&.!!$#`%^'.!0%+"%!#0%X!.0.`%0%a% QRS YZ[ /..)%#, )%'/%*$%'X')(.b0$%!'-.!0.$%$%X($0$($#_c T .*d(#)% 1g% h$W#*$$(*%YZ[% 1g%0%$()%#, )%&''(%$%'X0X'($#%&.#%/$.0.0$#%#% \\\% % % .+*'/$#`%X$!&0%$#% '(.i_%j.#%]'(*$#%..#)$&,!*%/$% efS% $'k$#*'0'X$%'/%!''($)'#.!$%,+($*#)%$%+$X.!$#_% %

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

43%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 7898:;<=:>?@>:BC88< EF@G>H:>CBDF<88C@A>D88:G8G>DO>=A>C@>:8CB< U')(.V$% W$X#*$$(*%YZ[% \$%$')(.V$%-,##$#%*$%/$$0$% ,/'($#%]'(*$#% 3% Q$$$% '^)$0^''(*_% % %\`% W$0^$.!0$$(*% c.#)$]$b$#% #*$#% $')(.V$% #'(/..!% 0% /..(% 3% %1a% '#*$(b'$-%YZ[% ,/'(/.(-$(0%&$('')*%b"#d%$#%'/%$')(.V0$%!$0$!0%$% ```% % -.(.-$(0$($#_% % eUa% W$0^$.!0$$(*% f('$)"*)$% '^0^'(#)% &.#% '!.#)'.(#''/% +"% ```5`f% % '#*$(b'$-%YZ[% (0'^.g#$#%h+"&''(+$$!*d%^.g#$#%/$%0!$('0$($#*$% RST '!.#)0i_% W$X#*$$(*%YZ[% \$$0%)$&'$!)$%/$'*$0%&''(%-].#V$($#%$#%!'-.!0$($#% 3% \`% j .*g(#)% &.#%#'*,!_%\`%0%+$$(%*.#%1a%&''(%*$$$%$#% ```% %1a% -.(.-$(0$(#)%&.#%-!$#$($%!$0$!0_% % % eUa% W$0^$.!0$$(*% c.#)$]$b$#%&''(%$%^($'^$(.$V%+!.#%+"%^.g#$#%/$% ```5`f% % '#*$(b'$-%YZ[% '!.#)'.(#''/% *$% #% ..#/$(-#)% -'/$#% &''(% RRT% (,()$_% 7898:;:8BC88< Q$$$% % lmnopqro 3% RkT %

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

44%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:;<8=> ?@8ABC;B9D>EF>FEGGEHIJK>L89>M89M<;=>L<;<<9>D<=K<:B8GB=<<;A<>NJG@BAB=:BKGB98B;<>O<98A<;B9D> P$$$% T')(.U$% W$X#*$$(*%YZ[% Z$''(!"-$%0$#0&$\%]''(%)$!$*$#%&.#%+'^0$#./$%$#% 3% %1V% W$X#*$$(*%YZ[% +$^.!$#%&.#%%'^$(.+!$\% ___% % %`_% W$0^$.!0$$(*$% `_%$$U%$$#%')$($%)$&'$!)$*%*.#%1V%&''(%*$$$% 3% %`1a% '#*$(c'$-$#%YZ[% $&$#.!0%&''(%*UU$($#.$%&.#%('#0$%$#%.,'//,#$% 3% %T1a% ^.#($.0\%`_%0%$&$#$$#0%+$$(%&''(%*$%-.(.-$(0$(#)% ___% %aTV% &.#%d00$%^.#($.0!$0$!0\%`1a%e'(*%)$+(,-%'/%*$% ___5_]% %T'b .#.'/$%&.#%*$%).!e$)$#%$%'#$#\%T1a%e'(*%,)$&'$(*% 3% %$#*'0'^$% &''(%$%^!..0$#%&.#%$$#%$#*'^('$0$\%aTV%$$U%+"% % /'$!"-$%)$&.!!$#%$$#%('!%#%*$%*UU$($#f!$%*.)#'0$%,00$#% % ('#0$%^.#($.0%$#%^.#($.0-.#-$(\%P$%$'b % $#*'0'^$%*$#%&''(%$%'^0^'($#%&.#%-!$#$%,/'($#%$#% QRS &''(%(.#0).0(0$%'U%(.#0*,'*$#.!$%+'^0$#./$\%% g .*f(#)% `_51V% W$X#*$$(*%YZ[% W$+(,-%&''(%^($'^$(.$&$%0.*f(#)\%i#)')(.U0$% 3% % ($'#0(,$0%c"#%$$#%.!$(#.$U%&''(%.#)')(.U$\%% ___% aTV% W$0^$.!0$$(*% j^c'$-$#%&.#%/$.0.0$#\% ___5_]% '#*$(c'$-%YZ[% % T#*'b W$0^$.!0$$(*% i.#)$e$c$#%'/%+"%^.f#$#%*$%&'!)$#0%`_51V%&''(% 3% % $'0'^$% '#*$(c'$-%YZ[% $$!-,#*$%#%..#/$(-#)%-'/$#%*$%'^$(.+!$% $% QhS% +$&$0)$#\% %

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

46%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89:9;<=;<>=?@AB< C@DEFG>F;H<9IO<M=>=FO@<==;E==F;H< Q$$$% % UVWXYZ[\X % RST `%'(.a%$#% d$e#*$$(*%fgh% i''(%$%'j0j'($#%&.#%/$.0.0$#%#%!'#)$#%$#%!$&$(k% l% ] .*^(#)% 3% %b')(.c$% b#*'($.!$% d$e#*$$(*%fgh% m, )%&''(%*$%$&.!,.$%&.#%,+($*#)%&.#%!.)$%($.!$% 3% % $')(.c$% -.#-$(0n%&''(.!%+"%'jj$(&!.--)$%!.$0$0k% % ol% d$e#*$$(*%fgh% ol%q'(*%)$+(,-%&''(%*$%$&.!,.$%&.#%+$--$#%$#%$% 3% % 1p% 'j0j'($#%&.#%,r..e#)$#%%#%$%/$0'($,/k%1p%0% lll% % $(&''(%/#*$(%j$(c'(/.#n%*'%)$!"-q..(*)%..#%ol% % &''(%$%'j0j'($#%&.#%($('j$('#$.!$%$#%/$*.0#.!$% % -!$(/$.0.0$#k%1p%0%.,(.$(%*.#%`% '(.a%&''(%*$% % *$$$%&.#%!'#)/$.0.0$#k%g"%.0j$c$-$%!$&$(!$0$!0%'j% % 1p% 0% ..#&,!!$#*$% ol% ..#)$q$r$#% &''(% &$(*$($% R_T% -.(.-$(0$(#)k%stVW%YZuXWvXwx[yn% b')(.c$% m$%)$e#*$$(*% }.#%#, )%r"#%&''(%$%'j0j'($#%&.#%!$&$(/$.0.0$#n% 3% z'!!'q{,j% fgh% *'% +$j$(-$% .,(..$*% #% $/'{)$e#*,$$(*$% % 0$.'$j.0%$#%'#&'!*'$#*$%0$#0&$%&''(%'j0j'(#)% &.#%-!$(/$.0.0$#k% % % ol% d$e#*$$(*%fgh% 1p%0%..#)$q$r$#%+"%&$(/'$*$#%&.#%$j.0n%.+*'/#..!% 3% % 1p% 'c%j$!&0%($*$c%$#%!'#)/$.0.0$#k%g"%*.)#'00$% lll% % q"c$!%0%$$#%)$($%ol% $%&$(-$r$#k%~j0j'($#%&.#% % !'#)/$.0.0$#%$&$#$$#0%*''(%1pk% % bp% !!$$#% ~j0j'($#%&.#%($*$&$#k% lll5li% % )$e#*$$(*%#% ~j0j'($#%&.#%,/'(%+"%0")#)%&.#%,/'(/.(-$(0k% % +"r'#*$($% }.(.-$(0$(#)%&.#%q"c$!.)$%+$$!*$#%'j%'#&$#'#$!$% % )$&.!!$#%fgh% +$$!*&'(/#)n% % 0!,$#%&.#%.#*$($%!'-.!0.$0%&(%$&$#,$!$%$a0$%&.#% % $$#%)$-$#*%!$0$!k% R|T% g$''(*$!#)%&.#%$(.j$,0%($0,!..k% %

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

47%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89:;:<== >?@A9B;9
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

47%

01232456 89 1 8 .*9(#)%

3 9 3 123 8 923 3 424 51442252 A$B#*$$(*%CDE%% 1=%$#%?@%F"#%$&$#%G$(>'(/.#H% @@@% 1=% '>%?@% 3% .+*'/$#% 1=%'(.I%% A$B#*$$(*%CDE%% J.#)$K$F$#%&''(%'GF'$-$#%&.#%$&$#,$!$%/$.0.0$#%L#% @@@% !'#)$#%$#%!M/>$-!$($#NH%D'0#)(.>$%$#%1=%$(0$#$#%F"#% :;<% $#-$!%)$B#*$$(*%+"%-!#0%&$(/'$*$#H%% O'!!'KP,G% 1=%.+*'/$#% A$B#*$$(*%CDE%% J!0%(',#$%..#+$&'!$#H%% @@@%% :Q < % $ #5 '> % 1=% '( . I % % %

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

47%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89::;<< =>:?@AB@CD<EF<MMC@?@;N@J9@C:@BM
%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

47%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89:;<==<>> ?<=@AB9ACD>:E>E:FF:GHIJ>K=C>L=CLM9;>KM9MA;<>MMC>DM;JMNA=FA;MM9@M>OIFPMC=@M9ACD> Q.)#'0$% U#*'V($.!$% X$0Y$.!0$$*% X$^#*$$(*%&''(%)$!$*$#%&.#%(.#0($.!$%Y,#$+'Y0$0_% 3% RST%$')(.W$% '#*$(Z'$-%[\]%% g#*$(Z'$-%&.#%.+*'/$#%$#%+$--$#%%0%)$^#*$$(*%h.##$$(% 3% f!!$$#% cd% ` .*a(#)% 'W%1e%.+*'/$#% )$^#*$$(*%#% ,/'(,+($*#)%+,$#%*$%Y('0..%&$(/'$*%h'(*_%cd% ddd% % -.#%*$%#*.$%'%%(.*.!$%Y('0.$'/$%/$$%$!Y$#% +"Z'#*$($% $#%Y$!&0%% % )$&.!!$#%[\]%% +$Y.!$#_%cd%$#%1e%0'($#%$$(%/#*$(%)'$*%#%$% % +$Y.!$#%&.#%,Z..#)$#%#%*$%!i/W$-!$($#_%% % % `#)(.W$%% f!!$$#% Q$% #*.$% &.#% 0-$!$0#)(.W$% .#)% .W% &.#% dd5ddd% % )$^#*$$(*%#% Y!.0/.'#$#(.$%&.#%j`fk%0'!')0$%)(..*%&.#%*$% % +"Z'#*$($% ,/'(k%,)$+($*$*%&.#%*$%,/'(%$#%$&$#,$$!%-!#0% RbT% )$&.!!$#%[\]%% &$(/'$*$#%&.#%+'..#.0#)%%l+&+_%Y"#m_%% % % X$$#%#*.$%&''(%0i0$/.0$%+$$!*&'(/#)% "*$#0% % n'!!'hV,Y% W'!!'hV,Y_%Q$Z$%+$(,0%'Y%*$%-!#$-%$#%'Y%*$%$&'!,$%&.#% % *$% Y!.0/.'#$#(.$% &.#% j`f_% p$(.#*$(#)$#% Z"#% % #*.$%&''(%..#&,!!$#*$%+$$!*&'(/#)%qrstuvwxy_%% RoT% zM;> ?<=@AB9ACD>:E>E:FF:GHIJ>K=C>L=CLM9;>KM9MA;<>MMC>DM;JMNA=FA;MM9@M>OIFPMC=@M9ACD> Q.)#'0$% U')(.W$%&.#% X$^#*$$(*%[\]%% e''#%*$%#(.V%'W%$|(.$0,!.($%..(*%&.#%$$#%/.00.%*$% 3% R{T%$%0(',/%% -!#0%h$(*%&.0)$0$!*_%% ddd% 1e%l'(.|k% X$^#*$$(*%[\]%% 1e%0%$%%($W$($#$'#*$(Z'$-_% ` .*a(#)% .+*'/$#k% R}T%Y$!&0m%% 1el'(.|k% X$^#*$$(*%[\]%% % n'!!'hV,Y% ddd% .+*'/$#k% Y$!&0m%% nQXVjUe%% f!!$$#% f.#)$h$Z$#%#.%+$.#*$!#)%'W%($*$Wk%+"%%% ddd5dp% )$^#*$$(*%#% %)$^0'!$$(*$%0")#)%&.#%*$%,/'(/.(-$(0%/$%#'(/.!$% +"Z'#*$($% +$$!*&'(/#)% ~T% )$&.!!$#%[\]%% %($0*,$!$%/.00.%#.%$(.Y$_%% > % !"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 47% 2.0%./$#*$*%3454356343%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89:;<=>?? @A:B=HA
%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

47%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 89:;<=>?@:;ABC? D9EFBG;BHI?JK?KJLLJMN
%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

47%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:;<=>?@:A;<> B8CDEF:EGH>@I>I@JJ@KL;A>MCG>NCGN9:<>M9:9E<8>99G>H9O;J8EDEP9GCD9:EGH> Q.)#'0$% U')(.V$% W$X#*$$(*%YZ[%% Q'\\!$(]$')(.V$^%'V%_$!V0%`0$('0'#')(.V$^%0%$% 3% % +.00'#*$(_'$-%&''(%*$#V.$%$#%-.(.-$(0.$%&.#% % $#*'.&.(%!$0$!%&''(.V)..#*%..#%`0$('0'\$a% % bc% d!0%(',#$%#$% c#%*$_$%V.0$%0!$0%$$#%e$$*$!"#0'#*$(_'$-%%e.##$$(%*$% 3% % )$X#*$$(*%Y1[%% +..(/'$*$('!$%#$% '$).#-$!"-%0%$#5'V%.!)$/$#$% RST% .#$0$0$%$)$#..#)$e$_$#%0a% f($] bc%% W$X#*$$(*%YZ[%% i\/.!$% $#$-%&''(%*$#V$($#%&.#%*$% ,/'(%$#% 3% $(.\$,0$% % +$''(*$!$#%&.#%_"#%!''($)'#.!$%,+($*#)a% 0.*g(#)% 1j% k$%)$X#*$$(*% % ccc% YZ[%% fUj% W$0\$.!0$$(*% Q$%#*.$%&.#%*$%l4mn]oQW]fUj]0.#%e'(*%/'/$#$$!% ccc5cr% '#*$(_'$-%YZ[%% )$g&.!,$$(*a%Q$%'#*$(_'$-$#%_',*$#%/'$$#%,)$&'$(*% e'(*$#%#%$%-.*$(%&.#%0,*$0a% Z"%'\0\'($#%&.#%($*$V%$#%#%\'0'\$(.$&$%V'!!'e],\% '#$#%e$$%0,*$0%l633p%$#%633qn%..#%*.%4m]oQW]fUj% 0.#%($*$&$#%-.#%'\0\'($#%*$%#$%e$(*$#%&.0)$0$!*% RhT /$%.#*$($%+$$!*&'(/$#*$%$#$-$#a%% %

%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

63%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 424 89 1 51442252 789:;;9< =>?@ABCADE<;:<:;FF;GHIJ<MMD<EMNJMOA?FANMMC@M<9IF>A@ANOAJFAD?ACM
%

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

64%

01232456 89 1 7'!!'89,:%

% % % % %

3 9 3 123 51442252 1>% ?$@#*$$(*%ABC% QP% R!0%(',#$%#$% )$@#*$$(*%ABC% KL>% ?$@#*$$(*%ABC% ;<=%

%

8 923 3

424

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

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

66%

01232456 3 9 3 123 8 923 3 89 1 51442252 89:;<=>?@A>?B=C?D=E=FG>FHAIIAF?;M?M;NN;EO9I?@A>?PA>P=?F=HI=QGANGH==AG<=?D=>AK=F? R.)#'0$% a%$#%bc% e$f#*$$(*%ghi% h$$!*&'(/#)%$#%0'!')$%k"#%'/j!$/$#.(l% STUVWXXYWZ[\]W 1d% e$0j$.!0$$(*% h$$!*&'(/#)%/'$%m'(*$#%,)$&'$(*%&nn(%*$%+'j0$l%1d% W '#*$(k'$-%g1i%% -.#%#, )%k"#%&''(%j($0$($#%&.#%'(.!$%!$0$!0%$#% W .!o.$0%#%*$%,/'(/.(pl% W r#)(.o$% e$f#*$$(*%ghi%% h'0#)(.o$%0%..#)$m$k$#%'/%0'!.(%'o%/,!j$!% W -.(.-$(%&.#%*$%!$0$!0%..#%$%'#$#s%m.%*$%*oo$($#t!$% ^_`% *.)#'0$%+$f#&!'$*l%% r .*t(#)% bc%$#%a% e$0j$.!0$$(*% 1d%!..%'$%'/%!'#)/$.0.0$#%'j%$%0j'($#l%bc%!..% % 1d%'(.p% '#*$(k'$-%g1i%% +$$($%!''($)'#.!$%0.*t(#)%'$l% % v wd% e$ 0j$.!0$$(*% R$%)$&'$!)$*%$#%0j$o$%&.#%4xyeRzvwdz0.#%0% % '#*$ (k'$-%g1i%% )('$(%*.#%*$%&.#%0#)(.o$l% û` %

424

!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/% 2.0%./$#*$*%3454356343%

67%

cq3% ccc% cc5ccc% 3qc% ccc% ccc5c{%

Bijlage K

Mean Effective Dose(mSv) X-ray Cervical Spine Thoracic Spine Lumbar Spine Sacroiliac Joint Pelvis Hip Femur Knee Tibia Ankle Feet Toes Fingers Hand Wrist Shoulder Thorax Elbow Ribs Abdomen

min 0,07 0,7 1 0,06 0,27 0,4 0,003 0,003 0,002 0,002 0,001 0,0006 0,0005 0,0005 0,0005 0,01 0,02 0,001 0,016 0,76

Thorax Abdomen Thorax-Abdomen Sinus Conebeam Sinus Cervical Spine Lumbar Spine Sacroiliac Joint Brain

7 7 9,9 0,96 0,04 2,5 4 6 2

Mean Effective Dose(mSv) max

1,2 1,2 1,2 1 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2

0,1 1 1,5 0,1 0,6 0,7 0,003 0,005 0,002 0,002 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,01 0,1 0,001 0,016 1,05

3 3 3 1 3 3 1,2 3 1,2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1,2 1

CT 3 1,6 1,4 5 5 1,2 1,2 3 1,2

8 8 10,9 2 0,17 3 6 7,7 2

1,2 3 1,6 5 5 3 3 1 3

1 1. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation

(UNSCEAR). Sources and effects of ionizing radiation. 2008. Volume I. 2 2. Hart D. and Wall B. F. Radiation exposure of the UK Population from

medical and dental X-ray Examinations. 2002 3 3. Mettler F. et al. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear

medicine: a catalog. Radiology. 2008 4 Shrimpton P. et al. A national survey of doses from CT in the UK: 2003. Br.

J. Radiol. 2006 5 Zoumalan R et al. Flat panel cone beam computed tomography of the

sinuses. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 6 Yates et al. Effect of multislice scanners on patient dose from routine CT

examinations in East Anglia. Br. J. Radiol. 2004.

12345678

&'

0 9

9 9 9 9 9

9 0

()*+,-./0,1) ;<*.-./0,1) =>.*0,1) ?.-*,/,.-./0@,1A B)/+, , 9 C)>* 9 D1)) 9 =E)*0/, 1F/) CA ;) C,1G)* .1H I*,A ?<>/H)* ;<*.J K/E L, 9 H)1 9

01

>?@A

99 99 99 99 9 99 9

9 9 9 9

9

9

9 9 9 9 9 9 9

99 99 99 99 9 9 9 99 9

9 9 9 9 9 9 99 9 9 9 9 9 99 9

!M!M$!!

!" !! !# $# 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427 23456427

#! $ !%$ !%$ !# !# !# !% !% !% !% !% !% !% !%$ !% !% !$ !!

#G#G,##

!M!M$!

!" !!# ! 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825 23457825

#" "" " !% !% !## !## !## !# !# !# !# !# !# !# !% !# !#

#G#,G,##

Bijlage L

!" !# # % $ $ !% !% $! $! $! !$# !$# !$# !$# !$# !$# !$# !% !!$ !$#

23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5: 23928:5:

#G#G,#,

2

! +

" + ! +9 ++ !

3

9

" + 9 + " +! +9 "

# #, #, ,,$

$ #, #,,,-$ -#

$ #, #,,,-$ -#

2 45678 9 + +9 6 9 + 9" .()67 9 +"+

3 + ! + ! +

#

$

<== <== <==

$$

45678 9 6 9 %&'()* ! .()67 9 2/'87 ! %&'()*02/'87

1)()7)2)3426752 9 66(75)348'3'7 9+"

9:;

!M!M$!!

2/'87

+9! +!"

BBCD

--

BECFF

0 1230 4 0 6 7 89

6 4 6!"")/!+69"!

@ABCDEFGH

/"1)/"!6//" )")( /)*

0 ! !" ! #$848 9%&8' ()* 97+ , 1 -.)/ "

00<<&/>"))) ;/)3)/1>!")() * 1/!" 823 824 87 8%)5) 81")) 81")) 6!"")/+ 8 8 8%4 87 30##&/")"!/-)! ?/"!>!!"""!9( "" !/"" 8" " ""!(349* "7: 0#<&/8!"!/ /!!&/=! 4" 87)) 86 6%;0)

012345789 0 058 8757 (8 #(:2 3(7 7 8 #8$ $79 $7 8 !" 07 89 7 07 878888!" 8 # $ 8 8 0 # $88 8 # 0 # $88 % 0 # $88 & !9)/,( * 7 $ 8$ 8; :' (#$87 8 #)*$88 +)18# * 87 7 7 7 7 779 $7 878 $87 7 $87 7 $ 78$ +8 87( 8 8 #$ 7 7 8779 "9)/!( *7 ( 149 :'#78 ( 88:4 7( 88$ ' (#$87 8 #)*$88 + $79 $7 878 779 $7 878 8779 7 7 $87 7 & 877779 $7 878 7$8 8 ,-## 8 77 88$$./.051 ' 8$877$87 ###87789 7$8 )18# *

8 #779 $7 87818 8 #) 88 8#7* %779 $7 87819 8 8 #

8 #779 $7 87812) 88 3 8#745/* &779 $7 878! %779 $7 878! 62)!"(* 8; 8 < 8:9 -$87 8 $7$8 8 $ +)18# * 7 8 #8 8 -788 8 28 # 8 # $79 $7 878 122=,( #8(9

( 7$ :>7 $998 (87 ## ' 8$87+)18# * 7$ 7 8 #$ 7$ 9 (87#

011245560579559191955590797 945 572 55959455605795072 5 0112456127892 1 2592 2750 45612789225 945 559 5

42 75 197545559525595950211 66 54 69155504 791195114$/01005 &590(#17519 552 67#9 57#959505272$+412#59522 5591945561278925759 52 6 /0 5 5045+221 1/905.059512757#95955 54507#5591271011272 559147 175 547 0510554591574 9510

612789225545925 459 725

92519550 75455594 52 52 64547592 559547 55504 799 471 1927 55559159259

$2 7#7#9 &59"%(#17561278925525595 545919975 075 117#450797 54719 597525 2 5275947$ 55504 7925 97519

5 559720725025559 55455 559 5 175 0 4 5 0 4 552 9212 019 147 175 57 214 59 &593#1751952 97 579727 27# 6 9021275914

5 7#791945552507#9$&79 !112 52 0594511979 7559 7 55455 559 147 1757959 95517959 0 4 5 "54 77#0 4 5

79597

45 59

97525 110

11$ 7#91 54 77# 9551

79597

45 59 97525 110

11$ 7#91 %&59147 1751979597#55979419#11 559119 459455 4 459$ 727559 9227511911

547 55504 79

5 475 '794559 55 552559"(#1757#501219 57579727$ )757#7559(7959559 9227511911

5 475 *!0112559 50559 147 17557 2597#97567#9520 579$ 559 )52 05945 945 5 52552579 12759959559 259245527 0 75194567#9 +147 175524,917 5 6915 +975 +12 175975 +-.975 +-.12 175975

01 36 9 4 93 ' 66 90 6334 4 93 66 56 6 &67 ,16

63 9,0

4 4 1 23345679 46 63

4 5

946 6

5

946

436

443 634 46 3

69 3

643 3

634 46 9 3

0!" 3 6 432/7346 35 3 6 546

66 9 4 93

4 6 9334 366 92 3 673

5 9 :

93 4 33 5

946 6

4

93 6436 9 69

67 6446 6636 ; " 443 3#$3 6 6 6 " 43 3#$3 6 6 6 " 443 31#3 6 6 6 " 43 31#3 6 6 6 " 0%2 6

6 9 6 567

& 5'()5 433 9

4 "*+9,0+9946439 0!-./-20 $+9941 "02+9,3+9946439 0!-./-20 1+9941 "02+9,4+9946439 0!-./-20 $+9941 "#2+9,0#+9946439 0!-./-20 !+9941 "#2+9,*+9946439 0!-./-20 0*+9941 #2(4 33

4 46 43 567 5469345 43 4

6 7

3

3

, 6 4&1 #02 6 & 3 433 674 66 834364 6 94 36 "0 "+

##( 32/7346 94&567 3 3 567

'

466 4 9<333 6 66 4 33 ' 93 46 6 33

4 443 6 6 '

466 9= 6 94 466 &

9 :36 7 5

6695

9469,0

4 4 1

01234561738 1 8 1248 8 4 61 4286 4 61 4561738 1 28 3868 88 882 4635 4235 348 %1 288 16 3 4 88 42358 53$8 8 868 858 6 58 618 4286 5863% 8 1%8 1 4427 () 47 8862868* 86 28 6 583 11 88 !11 28 6 583 11 88 1 8 4472 1 28 1 3" 11 #4 86 4583$% 1 28 6 583 11 &' 6443 618 () 47 8862868*

8648 1 28 6 583 116 28 73

8648 1 28 1 3" 116 28 6 583

8648 1 28 1 3" 116 28 61234445 4 11 3 28 +43 46

8648 1 28 1 3" 116 28 73 4 11 44% 3 28 6 583 ,44428 8635 1 28 3% 1 88 515868 8644 (6 58%8* 3$ 88 61234561738 1 28 4618 -4421%83$%. 8 8635 858 631368 28 8 6443 618 -4421%83$%. 8 8635 858 631368 28 -4421%83$%. 8 8635 858 6443 618 -38 4235. 588 4428 8635 4235 446 631368 28 8 588 4 8 8 868 858 6443 618 /44428 8635 1 28 3% 1 88 515868 8644 (6 58%8* 3$ 88 61234561738 1 28 68 86 88445 -4421%83$%. 8 8635 858 631368 28 8 6443 618 -4421%83$%. 8 8635 858 631368 28 -4421%83$%. 8 8635 858 6443 618 -38 4235. 588 4428 8635 4235 446 631368 28 8 588 4 8 8 868 858 6443 618 013$ 23338 3 - 868 - 868 + 162344538 - 868 + 2844538 - 868 + 1 64+ 8644538 - 868 + 2463844538 - 868 + 381 44538 - 868 + !87644538 - 868 + 081 44538 - 868 + -44538

012345247128493 4 4 342 012345247 45 35 4 044 24 03 9444 24 09 5444 24 05 9 55 4 0442444 24 0459 55 4 05 4 0879 55 4 00 0453 4 09 35 4 0 245!9 35 4 04 35 4 0053!4 4 0" 944244 24 0 249 4 045 4 03 9423 4 0# 4 094 54 4244 24 0# 345! 4 02434 4 0$!4!24 0 2 94% 4 0$33 4 0 4243 9 02454 0 53

01230406789 46

! ! "# 6$ ! 7"%# &'% ( &! ! % )% (!' ' % ! % + 3 3% * %99906 30 ! + ,$ '! 7"%# "#

! % ! + '%% "!7+ ''' +-

! ! + .8&! %3)% ! ! ! ! !' '' 4+8956 ' 7 5$+ !! '+ ! ! 3 /)-!0 '"%# ! 7 8 + &! ! &!' !' 12! % '"%# % +%%&

01124567689 625

906766706267857 5967857 8552855767 91265 595 759 55757 5 850655759 17 982

95591676291265 56572916 0 865 51175 5067857

9565550 9678

95257 0058516 0 865! 559595" 5767652 91105586958501268 916 56557652 1055785657#1197 8765271595557 10 1785

9#1197 8765271595557 $51175 5067857

9565550 9678

95257 0058516 0 865! 559595" 11967 676100541266718506591267 685 67 96 05526775767660675#119119 625767592 7 825 92 67857 6715906762 511196775767660675 7 87

625557 %51175 5067857

9565550 9678

95257 0058516 0 865 &67851506 7 0255911957176867859 6 &677652851506 7 02559119119176867859 6 &67851506 7 025591191197652176867859 6 &677652851506 7 02559119577652176867859 6 !'(52 59018 175916 0

8! 559595" 05561026

9650555057585657 559256650555057#11971055652 59018 175916 0

8 57501065024650#055652 59018 175916 0

8 57506 56065 759 5574119665045676859 196785#055652 59018 5667

62#6115067672599521265 !!)0676567 91265! 559595" 69 5591026 00568 8506256716 59509505 172512 0 865#69 986557 6 595057505571194

957 6 5950119100557450 759 567 685 6966717

62652 6517 175 59058678 525952196112 5212

96 !*+676606756 &725975 &725975,196 0 865 &725975,-75 0 865 &725975,.129 ,/7259 0 865 &725975,/7 9657 0 865 &725975,(512 0 865 &725975,059 0 865 &725975,5 12 0 865 &725975,&7 0 865 &725975,7526565257 &725975,.59612965

0122345672 0839

222345672 09

539 222345672 097 5 2 03226222345672 025 5 2 03 2 01793 5 2 00 0293 2 08 9 2 0 672 9 2 0827 9 2 0027 2 0

22622 45672 0 692 3 2 0253 2 0893

269 2 0!97 3 2 05 329 22622 45672 0!97 29 2 062 2 2 0"27692 03 6

2# 3 2 0"93 2 0 262 9 06722 015 9

Nom:

Bijlage N

Prénom: Poids:

Taille: j_"""""""

J_

SCANNER DU RACHIS LOMBAIRE

Madame, Monsieur, Vous allez, dans quelques instants, bénéficier d'un examen scanner de la colonne vertébrale. Dans le but d'orienter efficacement l'examen, nous vous prions de bien vouloir compléter ce questionnaire. En vous en remerciant.'

1. Localisation des douleurs (*) Vous avez mal au bas du dos

OUI - NON

Vous av~z mal dans une jambe

OUI - NON GAUCHE

La (les) quelles Les douleurs dans lajambe se situent

-

DROITE

DEVANT DERRIERE SUR LE COTE EXTERNE

2. Histoire des douleurs (*) Vous avez mal au bas du dos depuis combien de temps? Vous avez mal dans la jambe depuis combien de temps? La douleur s'est-elle récemment modifiée? La douleur a-t-elle changé de place?

PLUS FORTE - MOINS FORTE

OUI - NON

3. Antécédents chirunncaux (*) OUI-NON

Avez-vous été opéré du dos? Si oui, combien de fois? Quand? Connaissez-vous le type le niveau opéré? Connaissez-vous le type d'intervention - Cure de hernie discale classique Depuis l'intervention,

la douleur

(*) Biffer la (les) mentions(s) inexacte(s)

L3/L4 - L4/L5 - L5/S1 autre(s)

effectuée? - Nucléotomie percutanée

- est restée identiquement la même - a disparu puis est revenue identique - a disparu puis est revenue mais modifiée

- Arthrodèse

.

Bijlage O Uid 697 698 699 700 701

Examed regio abdomen abd-thorax sinus 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1

lwk 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0

Modality RX CT MR 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0

702 703 704 705 706 707

1 0 0 0 0 0

0 1 1 1 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 0 0

0 0 0 0 1 1

708

0

0

0

1

0

0

1

709

0

0

0

1

0

0

1

710

0

0

0

1

1

0

0

711

0

0

0

1

0

1

0

712

0

0

0

1

0

0

1

713

0

0

0

1

0

0

1

714

0

0

0

1

0

0

1

715

0

0

0

1

0

0

1

716 717 718

0 0 0

0 0 1

0 0 0

1 1 0

0 0 0

1 1 1

0 0 0

719 720 721

1 0 0

0 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 1 1

0 0 0

722

1

0

0

0

0

1

0

723 724 725 726 727 728

1 0 0 0 1 0

0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 1 0 1 0 1

0 1 0 0 0 0

1 0 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0

729 730 731

0 0 1

0 0 0

0 1 0

1 0 0

1 0 0

0 1 1

0 0 0

732

1

0

0

0

0

1

0

733 734 735 736 737 738 739 740 741

0 0 0 0 0 1 0 1 0

1 1 0 1 1 0 1 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0

742

0

0

0

1

0

0

1

Comment of senior observer goede indicatie nog niet geindiceerd; toch wat vlug na 2 d; eerder afwachten, geen klachten, dus geen mbv ! geïndiceerd voor staging geïndiceerd preoperatief enkel echoaangewezen voor weke delen letsel. CT helemaal NIET geïndiceerd ! geïndiceerde follow-up enkel CT thorax geïndiceerd om locale toestand te evalueren geïndiceerd, maar wel frequent om de 3 m. geïndiceerd, maar de voorgaande Ct had men niet moeten doen ! Geïndiceerd,wegens uitstralende pijn, en al lang durend alleen bedenking bij "eigen initiatief" en geen voorschrift arts : onwettelijk ! Er moet een arts zijn die eerst patiënt onderzoekt vorige onderzoeken bevatten voldoende informatie en geen acute nieuwe klachten : a priori kans op nieuwe bevinding die behandeling of wijziging behandeling vereist is quasi nihil: daarom overbodig onderzoek ! geïndiceerd; al 3 m last en nu opstoot; er mag eens een eerste op punt stelling gebeuren. CT LWK aangewezen eerder dan MR LWK, omdat er veel osteosynthesemateriaal is. absoluut niet aangewezen : afwezigheid van koorts pleit voldoende tegen, en inzage van voorgaande beeldvorming laat voldoende toe om aan te nemen dat het hier een opstoot betreft van gekende degneratieve lumbalgie Overbodig onderzi-oek, niet geïndiceerd voor de vraagstelling en omwille van duidelijke kliniek en voorafgbaande onderzoeken! overbodig onderzoek. Reeds CT 1 m geleden, met verklering voor huidige klachten ! niet zo snel geïndiceerd; kans op hernia was groot en Mr is beste onderzoekstechniek. 14d klachten is kort. Weinig invloed op toch conservatieve therapie ! Er is nl geen uitval ! MR was beter geweest voor aantonen hernia of metastase ! CT enkel als contra-indicatie voor MR te vroegtijdig aangevraagd én geen uitval : dus geen mbv ! geïndiceerde follow-up tot 5 jaar na diagnose colon CA geïndiceerd voor opsporen maligniteit bij ernsitge onverklaarde symptomen (DVT, lever, …) geïndiceerde follow-up van long en colon CA re-staging Ct aangewezen te vroeg : klachten slechts 1 dag : beter 7 - 10 d afwachten, en dan nog beginnen met echo CT voor deze indicaƟe geïndiceerd opmerking: als echo niet zou lukken (echo eerst bij magere persoon) RX lwz geïndiceerd wegens al 8 wk last. aangewezen voor opsporen onderliggende afwijkingen niet geïndiceerd én dan nog verkeerd onderzoek : zeker geen CT ! Echo abd lijkt eerder aangewezen dan CT CT lwk aangewezen RX aangewezen omdat al 2 - 3 j lbp, en omdat er nog geen voorgaande mbv : dus ooit mag wel eens eerste mbv gebreuren. aangewezen bij therapieresistente chronsiche sinusitis klachten pyelonefritis is GEEN indic voor CT !!!!! EERST Echo abdomen klein bekken zeker geen CT bij rel jonge vrouw, nullipara ! follow-up longcarcinoom aangewezen, wel wat frequent om de 4 m, misschien beter om de 6m ! geïndiceerde follow up MR beter dan CT bij neurologische uitval !! aangewezen follow-up bij CLL aangewezen vage indicatie; lage a priori kans op afwijking ! follow up endometrium CA aangewezen geen duidelijke redenen om CT aan te vragen, eerder niets of echo te frequente opvolging; vorige CT nog maar 2 m geleden ! vorige MR bevaƩe voldoende info. MR op eigen initiatief onverantwoord !

Uid

Examed regio abdomen abd-thorax sinus

Modality RX CT MR

lwk

743

0

0

0

1

0

0

744 745

0 0

0 0

0 0

1 1

0 0

0 0

746 747

1 0

0 0

0 0

0 1

0 0

1 1

748 749

0 0

0 0

0 0

1 1

0 0

0 0

750 751 752 753 754 755 756

0 0 0 1 0 0 0

0 0 1 0 0 1 1

0 1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 1 1 1 1 1 1

757

0

0

0

1

0

1

758

0

0

0

1

0

1

759 760

0 0

0 1

0 0

1 0

0 0

1 1

761 762 763 764

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

1 1 1 1

0 0 0 0

1 0 0 0

765 766 767 768 769 770 771

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0

772 773 774 775 776 777 778 779 780

0 1 0 0 0 0 1 1 0

0 0 1 1 1 1 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 1

1 0 0 0 0 0 0 0 1

1 1 1 1 1 1 1 1 0

781 782 783

0 1 1

0 0 0

0 0 0

1 0 0

0 0 0

1 1 1

784 785

0 0

0 0

0 0

1 1

0 0

0 1

786 787

0 0

0 0

0 0

1 1

0 0

1 0

788 789 790 791 792

0 0 0 1 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 1 1 0 1

0 0 0 0 0

0 0 0 1 1

Comment of senior observer

geen duideliijke kliniek en normaal klinisch onderzoek : niet geïndiceerd 1 onderzoek niet geïndiceerd : reeds voordien Mr die voldoende uitleg verschaft voor 1 intermittente klachten ! 1 aangewezen voor opsporen recidief hernia geInidiceerd voor opsporen bijnierpathologie (als echo niet zou lukken, 0 maar kan moeilijk zijn) 0 mr te prefereren boven ct had reeds CT 2 mvoordien, en geen verandering klinisch beeld : dubbel 1 onderzoek ! 1 aangewezen : persisterende klachten met sensibele repercussie te vroegƟjdig Mr onderzoek; én onvoldoende klinische argumenten. 1 Te grote a priori kans op normaal onderzoek ! 0 geen indicatie 0 follow up is geïndiceerd 0 geïndiceerd wegens klachten CA 0 MR eerder aangewezen dan CT 0 follow up aangewezen 0 follow up aangewezen overbodig onderzoek want vorige CT nog maar 14 d geleden en geen 0 urgente symptomen! 0 MR beter daan CT, maar misschien niet urgent beschikbaar in die regio ? onvoldoende langdurige klachten, zonder uitval; en dan nog verkeerd onderzoek ; CT ! 0 En al onderzoeken in veleden (aanpassen in uw lijst niet aangevinkt ! 0 aangewezen geen ct, maar mr is best twijfel omdat toch al 3 maanden; 0 anderzijds huidige opstoot nog maar 1 dag : beter nog 10 d gewacht 1 recent CT; MR is onnodige herhaling ! 1 terechte indicatie 1 dubbel onderzoek; recente CT, 6 weken geleden; overbodig onderzoek zwakke indicaƟe; reeds vroegere beeldvorming niet duidelijk of ze fusie willen zien (Ct beter), dan wel compressie (Mr 1 beter) 1 aangewezen ; verergering voorafbestaande toestand 1 foutief onderzoek ! Moest MR SI aanvragen, niet LWK 0 geïndiceerd, zij het beter in volgorde eerst RX, dan MR 1 co postop aangewezen wegens mgl recidief klachten 1 geindiceerd 1 te lage a priori kans op afwijking Rx lwk volstaat als eerste onderzoek. Geen Ct in eerste instantie; indien verder onderzoek nodig na rx, aou dan 0 nog eerder mr doen ! 0 foutief onderzoek; echo best 0 follow upok ! 0 follow up aangewezen 0 follow up aangewezen 0 follow up aangewezen 0 follow up aangewezen 0 follow up aangewezen 0 geïndiceerd radiografie was al positief en er is geen uitval; overbodig onderzoek; extra 0 straling ! 0 geïndiceerd 0 geïndiceerd bij complicatie CA matige indicatie : lage a priori kans op nieuwe bevinding sinds vorige MR 1 van 7 m geleden 0 geïndiceerd, omwille van osteosynthese beter dan MR mr ipv ct wegens stralingsbelasting; rx was al gebeurd als 1e onderzoek (= 0 goed) 1 geïndiceerd misbruik RIZIV gelden voor verzekeringsgeneeskunde 1 te vermelden bij de lijst redenen voor niet geïndiceerde onderzoeken 1 geIndiceerd 1 postop contrale geïndiceerd 0 goede indicatie 0 geïndiceerd bij uitval

Examed regio Modality Comment of senior observer abdomen abd-thorax sinus lwk RX CT MR 793 0 1 0 0 0 1 0 follow-up geïndiceerd CT zonder contrast ok 794 1 0 0 0 1 1 0 rx abd niet nodig : overbodig 795 0 1 0 0 0 1 0 follow-up geïndiceerd 796 0 1 0 0 0 1 0 follow-up geïndiceerd 797 0 0 0 1 0 0 1 geïndiceerd 798 0 1 0 0 0 1 0 geïndiceerd voor mogelijke complicatie van CA 799 0 0 0 1 0 0 1 geïndiceerd, maar geen alarmsyptomen 800 1 0 0 0 1 1 0 geIndiceerd 801 0 0 0 1 0 0 1 geïndiceerd postop controle 802 0 0 0 1 0 1 0 wegens radioprotectie : RX beter dan CT DRAMATISCH over gebruik van CT ! 803 0 0 1 0 0 1 0 Absoluut niet geïndiceerd ! 804 0 0 0 1 0 1 0 MR beter dan CT ! Radioprotectie !!! 805 0 0 0 1 0 1 0 onvoldoende lange tijd klachten, en ook verkeerd onderzoek : geen CT ! 806 0 0 0 1 0 0 1 geïndiceerd 807 0 1 0 0 0 1 0 follow-up geïndiceerd overdreven zoektocht naar niet frequente oorzaak van hypertensie, en ook 808 1 0 0 0 0 1 0 te snel aangevraagd ! 809 0 1 0 0 0 1 0 follow-up geïndiceerd 810 0 1 0 0 0 1 0 follow-up geïndiceerd 811 1 0 0 0 0 1 0 gestegen lipasen zeker geen indicatie voor CT ! 812 1 0 0 0 0 1 0 follow-up geïndiceerd 813 0 0 0 1 0 0 1 postop controle bij blijvende klachten 814 0 0 0 1 0 0 1 postop controle bij blijvende klachten 815 0 0 0 1 0 1 0 geïndiceerd owv contra indicatie voor MR (claustorfobie) 816 0 0 1 0 0 1 0 vermoeden acute sinusitis is geen indciatie voor CT ! 817 0 0 0 1 0 0 1 geïndiceerd 818 0 0 0 1 0 0 1 postopmet parese zeker geïndiceerd 819 0 0 1 0 0 1 0 geïndiceerd 820 0 0 1 0 0 1 0 geen proeftherapie vooraf, dus niet geïndiceerd 821 1 0 0 0 0 1 0 zou voor Ct eerst echo gedaan hebben voor kleine bekken pathologie 822 0 0 1 0 0 1 0 geïndiceerd : CT postop en voor chronische sinusitis zou eerder MR hersenen gedaan hebben; beter dan CT (geen vakje om aan 823 0 0 1 0 0 1 0 te duiden) 824 0 0 0 1 0 1 0 MR beter dan CT : radioprotectie 825 0 0 0 1 0 0 1 voorgaande Rx en CT waren al voldoende : overconsumptie MBV !!! 826 1 0 0 0 0 1 0 geïndiceerd : complicatie CA

Uid

College Radiologie © 2011-2012

Radiologie. College. Gebruik van de aanbevelingen voor medische beeldvorming in België : Multicentrische studie. Rapporteur : Leden en van het college

Recommend Documents