Raakvlakken tussen tandheelkunde en KNO-heelkunde

Timmenga e.a.: Raakvlakken tandheelkunde-KNO

Oorspronkelijke bijdragen

N.M.Timmenga1 R. van Weissenbruch2 G.M. Raghoebar A. Vissink1

1

Samenvatting Trefwoord: • KNO

Uit 1de afdeling Mondziekten,

Raakvlakken tussen tandheelkunde en KNO-heelkunde In dit artikel wordt een beknopt overzicht gegeven van KNO-afwijkingen op het grensvlak van tandheelkunde en KNO-heelkunde. Een groot deel van het werkterrein van de KNO-arts is niet toegankelijk voor directe inspectie en evaluatie. Bepaalde afwijkingen kunnen daardoor letterlijk en figuurlijk niet tijdig aan het licht komen. Tandartsen kunnen een rol spelen bij de vroegtijdige diagnostiek van typische aandoeningen op KNO-gebied. Specifieke anatomische kennis, aangevuld met een gerichte anamnese, is daarvoor essentieel.

Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde en 2de afdeling

TIMMENGA NM, WEISSENBRUCH R VAN, RAGHOEBAR GM, VISSINK A. Raakvlakken tussen tandheelkunde en KNO-heelkunde.

Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: 362-367.

van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

Inleiding Datum van acceptatie: 10 april 2000.

Adres: N.M. Timmenga AZ Groningen Postbus 30.001 9700 RB Groningen

Het werkterrein van de tandarts maakt deel uit van een multidisciplinair overgangsgebied, waarin onder anderen ook de KNO-arts en de kaakchirurg werkzaam zijn. Verwijzingen naar de kaakchirurg vinden voornamelijk plaats via de tandarts en de huisarts, verwijzing naar een KNO-arts doorgaans via de huisarts. Voor een professioneel functioneren is het noodzakelijk dat de tandarts-algemeen practicus ook inzicht heeft in de pathologie van de omliggende gebieden. Hierdoor kunnen klachten van patiënten beter worden herkend en afwijkingen mogelijk eerder worden opgespoord. Tandartsen zien hun dentate patiënten regelmatig tijdens de (half)jaarlijkse controles. Bij edentate patiënten ligt de bezoekfrequentie lager. Met andere woorden, binnen de populatie die regelmatig een tandarts bezoekt (in potentie gezonde personen), kan de tandarts een ‘screenende’ rol vervullen bij afwijkingen die buiten zijn directe werkterrein zijn gelegen. Een bijkomend voordeel is dat de tandarts-algemeen Afb. 1. Overzicht in dwarsdoorsnede van de nasofarynx, orofarynx, hypofarynx, larynx en oesophagus. a = adenoïd; caudaal daarvan is de tubawal (ingang van de buis van Eustachius) zichtbaar n = nasofarynx (aangegeven in blauw) v = vallecula (ruimte tussen de tong en epiglottis) h = hypofarynx (aangegeven in groen) l = larynx (aangegeven in rood) o = oesophagus t = trachea

362

practicus dan aan huisarts, kaakchirurg of KNO-arts gerichte vragen kan stellen. In dit artikel worden de anatomie en de voornaamste afwijkingen van de farynx, de oesophagus, de neus en de neusbijholten, en het oor besproken. De afwijkingen van de orale mucosa en de speekselklieren, die zich ook op het raakvlak van tandheelkunde en KNO-heelkunde bevinden, worden als bekend verondersteld.

Anatomie van de farynx De farynx (nasofarynx, orofarynx, hypofarynx) is een buisvormige, gespierde structuur met, bij volwassenen, een lengte van ongeveer 15 cm, die is gelegen tussen de schedelbasis en de ingang van de oesophagus (afb. 1) (Geerlings en Hammelburg, 1979; Becker, 1986; Huizing en Snow, 1994). Naar craniaal en ventraal wordt de farynx begrensd door de nasofarynx en de achterzijde van de neusholte (choanen). De dorsocaudale begrenzing wordt gevormd door de farynxachterwand (bekleding van de cervicale wervelkolom), het dorsum van de tong en de vallecula (overgang van de tong naar het strottenklepje). De larynx, de trachea en de oesophagus maken deel uit van het lager gelegen KNO-gebied. In de voorwand van de farynx zijn op drie niveaus openingen aanwezig, namelijk naar de neusholte (choanen), naar de mond en naar het strottenhoofd. Op deze drie niveaus kruisen de voedings- en ademweg elkaar. Derhalve is hier een uitgebreid afweersysteem aanwezig om bacteriële invasie te voorkomen (ring van Waldeyer). De ring van Waldeyer is opgebouwd uit het adenoïd (neusamandel), de tonsillen (keelamandelen) en de linguale tonsil (tongtonsil). Het klachtenpatroon van de patiënt kan vaak worden gerelateerd aan afwijkingen aan of het niet goed functioneren van deze structuren. Bij een afwijking aan de ring van Waldeyer bestaat een duidelijke relatie tussen het klachtenpatroon van de patiënt en de locatie van de afwijking. De combinatie van een zorgvuldige anamnese en klinisch onderzoek kan de clinicus vaak snel op het spoor zetten van de mogelijke onderliggende afwijking. In het algemeen geldt dat langer bestaande klachNed Tijdschr Tandheelkd 2000 (107) september


2

3

4

Afb. 2. Op de farynx achterwand is een slijmspoor zichtbaar (pijltjes). Dit is een karakteristiek beeld van een postnasal drip, passend bij sinusitis. Afb. 3. Beeld van tonsillitis. De tonsillen zijn duidelijk vergroot en hyperemisch, de mediale zijde is bedekt met een geel beslag (pijl). De mondopening is afgenomen (trismus), mogelijk als een gevolg van pijnklachten. Afb. 4. Klinisch beeld van een 74-jarige patiënte met sinds 6 maanden bestaande klachten van oorpijn rechts. De patiënte was reeds driemaal behandeld met oordruppels en antibiotica. Haar klachten bleken te berusten op referred pain naar het rechteroor, uitgaande van een planocellulair carcinoom van de laterale zijde van de tong.

ten, die niet reageren op conservatieve therapie, zorgvuldige inspectie vereisen met indirect spiegelonderzoek en/of met direct zicht door middel van flexibel endoscopisch instrumentarium. Vooral het onderdeel ‘referred pain’ (de patiënt voelt een pijnscheut in één van de oren tijdens het slikken) verdient bij een ogenschijnlijk maagdelijk trommelvlies in combinatie met slikklachten nader onderzoek. Onnodig delay kan zodoende worden voorkomen. De tandarts kan hierbij een niet te onderschatten rol spelen.

Onderzoek van de farynx

N IX

N. Trigeminus (V)

uitwendig oor

ganglion Gassari

N. bJaco son

FORAMEN OVALE

ralis

trommelholte

N. aur. tempo

N. glossopharyngeus

Ned Tijdschr Tandheelkd 2000 (107) september

NX

N. vagus

Bij onderzoek van de orofarynx kan een eerste indruk van de neuromusculaire functie van de farynx en het velofaryngeale afsluitmechanisme worden verkregen door beoordeling van de stand van de uvula, en van de mobiliteit en de sensibiliteit van de farynxbogen. Uitval van de n.glossopharyngeus (N IX, innervatie van de farynxbogen) kan aanleiding zijn tot het optreden van een oronasale reflux (éénzijdig is de mobiliteit gestoord). Hieraan kan een maligne proces in cerebro ten grondslag liggen. Een hyperemisch aspect van de faryngeale mucosa is suggestief voor het bestaan van een ontsteking. Is tevens een ‘postnasal drip’ aanwezig (afb. 2), dan bestaat een sterke verdenking op een hoger gelegen infect, bijvoorbeeld een (sub)klinische sinusitis. Ook kan het frequent oprispen van maagzuur (reflux oesofagitis), zoals vaak wordt gezien bij een hernia diaphragmatica (scheurtje in het middenrif) of adipositas, hyperemie van de faryngeale mucosa veroorzaken. Verandering in grootte of aspect van de drie onderdelen van de ring van Waldeyer veroorzaken, zoals reeds genoemd, door hun specifieke ligging alle een specifiek klachtenpatroon. De belangrijkste beïnvloedende factoren zijn banale en/of specifieke ontstekingen (bijv. tuberculose, mononucleosis infectiosa, difterie, AIDA). Hypertrofie van deze lymfoïde structuren kan ook ontstaan door chronische irritatie (roken, alcohol, frequent schrapen van de keel, postnasal drip, allergie, reflux oesofagitis, schimmelinfecties, maligniteiten). Afwijkingen van het adenoïd kunnen leiden tot afsluiting of dysfunctie van de buis van Eustachius

(mondt uit in de nasofarynx), gehoorvermindering (vaak eenzijdig), recidiverende oorontstekingen, neuspassagestoornissen, mondademhaling, snurken, postnasal drip, foetor ex ore, en hoest (vooral ’s nachts). Aandoeningen van de tonsillen kunnen leiden tot slikpijn, dysfagie, keelpijn, oorpijn (‘referred pain’) (Yanagisawa en Kveton, 1992; Bondt et al, 1998), globusgevoel (brok in de keel) (Nederlandse Vereniging KNOheelkunde, 2000), foetor ex ore, spraakverandering, opgezette halsklieren en trismus (afb. 3). Afwijkingen van de linguale tonsil kunnen leiden tot een spraakafwijking (‘hot potato-speech’), oorpijn (referred pain), keelpijn, globusgevoel (brok in de keel), dyspneu, foetor ex ore, hoest, voedselpassagestoornis en verslikken. Inspectie van de tong (motorische innervatie via de n.hypoglossus (N XII)) is soms door tongpersen moeilijk uit te voeren, maar desondanks is het noodzakelijk om een goed beeld van de bekledende mucosa te krijgen, vooral ook op de overgang van de tong naar de tonsilloges en de farynxbogen. Dit om bij eventuele referred pain naar het oor de pathologie buiten het oor niet over het hoofd te zien (afb. 4 en 5). De epiglottis (strottenklepje) beschermt de lagere luchtwegen tegen aspiratie tijdens het slikken. Indien er toch speeksel of voedsel in de larynx terechtkomt, ontstaat direct een hoestreflex, die wordt opgewekt door de zeer gevoelige mucosa van de larynx. De hypofarynx grenst aan de larynx. Afwijkingen in deze regio betreffen vaak slikstoornissen op basis van

ganglion oticum farynxboog tonsilloge vallecula oesophagus larynx tong

N. N. lingualis

Referred pain

Al

v.

inf

er

ior

Afb. 5. Schematische tekening van de nerveuze anastomosen tussen de n.V, n.VII, n.IX en n.X. De nn.IX en X geleiden hun prikkels vanuit de oesophagus, de larynx, de farynxbogen en de dorsale zijde van de tong naar craniaal. Onderweg takt de n.Jacobson af naar de trommelholte. Deze laatste tak is verantwoordelijk voor het verschijnsel van referred pain, waardoor oorpijn wordt gevoeld. Een tweede referred pain-‘baan’ vormt de nerveuze verbinding tussen de tong, via de n.lingualis, ganglion oticum en n.auriculotemporalis naar het uitwendige oor.

363


Tabel 1. Dysfagie. De slikgerelateerde anamnese draagt bij om structurele c.q. functionele afwijkingen in de keelholte op het spoor te komen. Gezien de omvang van de mogelijke slikgerelateerde pathologie is een screening tussen functionele en structurele klachten van belang. Diagnose

Anamnese

Reflux

Pijn retrosternaal Opboeren Zuurbranden Voedsel komt terug Globusgevoel Dysfagie

Maligniteit in oro/hypofarynx

Slikpijn Globusgevoel Oncologisch verleden Oorpijn (referred pain) Voedselpassage stop (vast voedsel) Gewichtsvermindering Anamnestisch roken en alcohol Trismus Motoriek tong (N XII) gestoord ‘Hot potato’-speech’

Stenose in hypofarynx/oesophagus

Status na loogingestie Status na radiotherapie Corpus alienum Status na regionale chirurgie Afwijkingen cervicale wervelkolom

Neurogene/cerebrale stoornissen

Verslikken Aspiratie Dysfagie Spraakproblemen Dwangstand cervicale wervelkolom/ Hoofd Open-neusspraak Heesheid Gestoorde motoriek hersenzenuwen

Velofaryngeale insufficiëntie

Nasale reflux Open-neusspraak Schisis Status na adenotomie Status na tonsillectomie Na uvulopalatofaryngoplastiek

afwijkingen van de cervicale wervelkolom, divertikels, neurologische afwijkingen en een langdurig bestaande reflux-oesofagitis waardoor stenosen en maligniteiten kunnen ontstaan door langdurige blootstelling aan de etsende werking van het maagsap. De hypofarynx wordt een ‘stil’ gebied genoemd. Lange tijd kunnen er hooguit wat vage klachten bestaan. Bij een verdenking op een afwijking in dit traject dient de slikgerelateerde anamnese volledig te worden uitgevraagd (tab. 1). Op indicatie moeten slikfoto’s met contrast, video-slikonderzoek en/of endoscopisch onderzoek worden verricht. Afb. 6. Normaal aspect van de stemplooien. Deze opname is gemaakt tijdens inspiratie, waarbij de stemplooien in geopende stand staan.

6

Bij het inademen openen de larynxhelften (afb. 6). Bij stemvorming zijn de larynxhelften in gesloten stand en is de stemspleet gesloten. De stembanden liggen tegen elkaar en trillen met een frequentie, die, samen met de spanning in de stembanden, bepalend is voor de toonhoogte. Geringe verstoring in deze delicate structuren veroorzaakt meestal snel klinische verschijnselen (heesheid). Heesheid die niet na enkele weken vermindert, verdient altijd nadere aandacht ter uitsluiting van oneffenheden op de stembanden (afb. 7), mechanische belemmering door een ruimte innemend proces, of neurologische afwijkingen. Afgezien van lokale afwijkingen, kan heesheid ook het gevolg zijn van een pathologisch proces dat aanwezig is in het verloop van de n.laryngeus recurrens (motorische innervatie van de larynx) door de linkerlong, het mediastinum en/of de schildklier. Heesheid is in een dergelijk geval het gevolg van een stilstaande larynxhelft (larynxverlamming). Heesheid kan ook optreden door lokale druk op de motorische zenuwen van de larynx, bijvoorbeeld ten gevolge van een Zenkers divertikel en ten gevolge van schildklierpathologie. Langdurig bestaande afwijkingen in hypofarynx of larynx kunnen, als een gevolg van verkleining van het ademweglumen, leiden tot ernstige dyspneu en stridor.

Oesophagus De oesophagus is een spierbuis van 25-30 cm die de hypofarynx met de maag verbindt. De oesophagusingang is achter het strottenhoofd gelegen. Het slikmechanisme, dat wil zeggen het reflexmatig in de juiste positie brengen van de larynx en de epiglottis om verslikken te voorkomen, draagt er zorg voor dat de voedselbolus door de dan geopende bovenste slokdarmsfincter wordt getransporteerd. Door contracties van de oesophagus wordt de voedselbolus verder naar de maag gebracht. Bij het slikproces zijn de n.trigeminus (n.V: sensibiliteit van orale mucosa en tong, kauwfunctie), de n.facialis (n.VII: smaak, motoriek van lippen, speekselsecretie), de n.glossopharyngeus (n.IX: sensibiliteit en motoriek van farynx en hypofarynx), de n.vagus (n.X: sensibiliteit en motoriek van farynx en oesophagus) en de n.hypoglossus (n.XI: motoriek van de tong) betrokken. In geval van slikklachten, in het bijzonder in combinatie met voedselpassagebelemmering (het eten moet 7

Afb. 7. De heesheid liet zich bij deze patiënt verklaren door poliepvorming op de rechter stemplooi.

364



eerst fijngemalen worden, water is bij de maaltijd noodzakelijk), ongewilde gewichtsafname, aspiratie, (oor-)pijn en frequent opboeren maken aanvullend onderzoek noodzakelijk (bijv. (video)-slikonderzoek met contrast, oesofagoscopie, dwarse röntgenopname van de hals). Hierbij is het van belang dat het gehele traject van de oesophagus wordt beoordeeld. Immers ‘hoog’ in het sliktraject aangegeven slikklachten kunnen veel lager, zelfs tot in de maag, zijn gelokaliseerd. Referred pain naar de oren kan zijn oorsprong vinden in het gehele traject van de oesophagus door nerveuze anastomosen tussen zenuwtakken van de n.glossopharyngeus (ramus Jacobson: innervatie van de trommelholte) en n.vagus (afb. 5).

De neus en de neusbijholten De neusbijholten bestaan uit een complex van luchthoudende ruimten, die samen met het vestibulum nasi (neusholte) en nasofarynx deel uitmaken van de bovenste ademweg. De neusbijholten zijn, als onderdeel van de ademweg, evenals de longen, de inwendige neus en het middenoor, bekleed met respiratoir epitheel (trilhaarepitheel). De neusbijholten worden onderverdeeld in de sinus frontales, ethmoidales, sphenoidales en maxillares. De sinus frontalis wordt meestal na het 7e levensjaar aangelegd. De drainage (‘clearance’) van de afzonderlijke holten vindt voornamelijk plaats via spleetvormige openingen in de laterale neuswand, het zogenaamde osteomeatale complex – ook wel het infundibulumgebied genaamd – dat is gelegen onder de middelste neusschelp (Buiter, 1976; Maran en Lund, 1990; Stammberger, 1991; Terrier, 1991). Van alle bijholten is de sinus maxillaris de enige holte die bij de drainage de werking van de zwaartekracht moet overwinnen. Sinusitis maxillaris is dan ook de frequentst voorkomende neusbijholte-ontsteking. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de sinusitis sphenoidalis, waarbij de drainageopening juist gunstig ten opzichte van de zwaartekracht is gelegen. De paranasale sinus kunnen worden beïnvloed door een scala aan pathologie en ingrepen op tandheelkundig gebied, zoals periapicale ontstekingen, kaakfracturen, oncologische processen en ingrepen, osteotomieën en implantologie in de bovenkaak. Een probleem bij de beoordeling van de eventuele aanwezigheid van sinuspathologie is het niet altijd even duidelijke klachtenpatroon en de beperkte mogelijkheden van conventionele röntgendiagnostiek (röntgenopname volgens Waters). Bij vermoede sinuspathologie of bij het plannen van een ingreep waarbij de neusbijholten worden beïnvloed (bijv. het verhogen van de bodem van de sinus maxillaris) is een gerichte anamnese op sinusclearance gerelateerde factoren noodzakelijk (tab. 2). Veranderde anatomische relaties in het vestibulum nasi, zoals neusseptumdeviatie, allergie, polyposis nasi, corpora aliena en een status na bestraling kunnen de clearance verstoren, waardoor sinusitis kan ontstaan. Ook infecties in de lagere luchtwegen (CARA) kunnen sinusitis veroorzaken. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000 (107) september

a

b

Afb. 8. a. Neusendoscopisch beeld van het linker ostium maxillare, gelegen in de laterale neuswand. Craniaal is de concha media (pijl) zichtbaar. Normaal aspect. Geen tekenen van sinusitis. b. Neusendoscopisch beeld van het linker ostium maxillare waarbij sprake is van mucopurulent secreet (pijl). Dit beeld wordt gezien bij sinusitis maxillaris.

Bij de diagnostiek van een verstoring van de sinusclearance is endoscopisch onderzoek van de inwendige neus noodzakelijk. Na lokale anesthesie en afslanking van het neusslijmvlies kan de nasale mucosa en de osteomeatale unit met behulp van een endoscoop worden beoordeeld (afb. 8a en b). Vaak wordt ook CT-scanning van de bijholten verricht. Op indicatie wordt met de endoscoop tevens in de kaakholte gekeken (antroscopie; zonodig kan hierbij de sinus worden gespoeld voor het verkrijgen van een monster voor bacteriologisch onderzoek of kan de antrale mucosa worden gebiopteerd. De behandeling van sinusitis heeft de laatste 25 jaar veel verandering ondergaan. In het verleden werd bij een chronische sinusitis de betrokken sinus minutieus ontdaan van zijn bekleding met respiratoir epitheel, waardoor bij veel patiënten een chronisch pijnsyndroom ontstond. Gezien deze problematiek kiest men tegenwoordig voor een functionele aanpak: herstel van de drainage van de sinus. Door het osteomeatale complex te verruimen kan de sinus zich herstellen en streeft men blijvende verbetering van de drainage na. Conservatieve behandeling door middel van antibiotica, ondersteund door decongestiva en stomen, is echter de eerste keuze voor behandeling bij sinusitis maxillaris. Een belangrijk aspect bij sinusitis maxillaris is Tabel 2. Sinusclearance gerelateerde factoren. dat deze afwijking Bij recidiverende rinogene klachten kunnen meestal dubbelzijdig neusklachten primair op de voorgrond staan. Soms zijn de hoofdklachten secundair het voorkomt (afb. 9a). In gevolg van de rinogene problematiek. geval van een enkelzijdige sinusitis maxillaris Primair Neusobstuctie kan onder andere sprake Rhinorroe Postnasal drip zijn van een dentogene Heesheid oorzaak. Een geïsoleerde Niesen dentogene sinusitis maJeuk Paranasale/frontale xillaris komt echter weidrukpijn nig voor en heeft in tegenstelling tot een rinoSecundair Keelklachten Globus gene sinusitis vaak een Occipitale hoofdpijn ‘stinkende’ afvloed. Een Mondademhaling mogelijke verklaring voor Snurken Foetor ex ore het feit dat dentogene Tuba-dysfunctie sinusitis weinig voorAfwijkende reuk komt, is dat de irritatie 365


Afb. 9. a. Röntgenopname volgens Waters van een sinusitis maxillaris. Beide sinus maxillares (pijlen) zijn gesluierd. b. Röntgenopname volgens Waters met enkelzijdige sluiering van de sinus maxillaris. Tevens bestaat enige vervaging van de outline (botcontour, zie pijl) van de rechter sinus maxillaris-bodem. De afwijking is verdacht voor een pathologisch proces. c. Zelfde patiënt als 9b. De CT-scanning bevestigt de aanwezigheid van een ruimte innemend proces in de rechter sinus maxillaris. Aantasting van de botstructuren wordt tevens bevestigd. Bij pathologischanatomisch onderzoek bleek het om een nonHodgkinproces te gaan.

a

b

van de antrale mucosa (op de bodem van de sinus maxillaris) door een ontstoken apex (te) ver van de osteomeatale unit is gelegen om de drainage te kunnen verstoren. Derhalve moet altijd de mogelijkheid van een ruimte innemend proces in de kaakholte bij langer bestaande eenzijdige sinusitis uitgesloten worden door middel van antroscopie en of CT-scanning (afb. 9b en c). Klinische verschijnselen zoals eenzijdige (bloederige) neusuitvloed, een drukkend gevoel, sensibiliteitsstoornissen van de wang, neuspassagestoornissen en een niet meer goed passende gebitsprothese zijn hiervoor belangrijke kenmerken.

Het oor Het uitwendige oor bestaat uit de oorschelp en de uitwendige gehoorgang. Het vormt het verbindingskanaal tussen de buitenlucht en het trommelvlies. Het middenoor is de ruimte tussen het trommelvlies en het binnenoor (slakkenhuis ofwel cochlea). Het binnenoor bestaat uit een labyrinth dat is opgebouwd uit het slakkenhuis en de half cirkelvormige kanalen. Dit zintuigorgaan heeft via de zevende en achtste a

c

hersenzenuw verbinding met het centraal zenuwstelsel. De functie van het middenoor wordt vaak verstoord door een belemmerde drainage en ventilatie van het middenoor via de buis van Eustachius. Pathologie van de nasofarynx (bijv. een vergroot of ontstoken adenoïd, wat op oudere leeftijd niet meer aanwezig behoort te zijn) of pathologische lymforeticulaire manifestaties kunnen leiden tot (eenzijdige) afsluiting van de buis van Eustachius. Op dezelfde wijze kan een chronische bijholte-ontsteking via de aanwezige postnasal drip zorgen voor irritatie van de tubamond van de buis van Eustachius, waardoor deze ten gevolge van secundaire ontsteking kan zwellen en daardoor afgesloten raakt. Hierdoor is de natuurlijke beluchting van het middenoor verstoord, waardoor de samenstelling en de hoeveelheid geproduceerd slijm in het middenoor verandert. Er ontstaat dan een zogenaamd ‘glue ear’. Gehoorverlies (geleidingsslechthorendheid) door vochtophoping achter het trommelvlies kan hiervan een gevolg zijn (afb. 10a en b). Bij gehoorvermindering speelt de gehoorbeenketen een belangrijke rol. Door een trauma of chronische ontsteking (frequent optreden van een loopoor) kan de keten b

DORSAAL

VENTRAAL

Afb. 10. a. Schets van een gaaf trommelvlies van het rechteroor. Duidelijk zijn de hamer (malleus), het aambeeld (incus) en de stijgbeugel (stapes), zichtbaar. b. Beeld van het rechteroor bij een patiënt waarbij de buis van Eustachius rechtszijdig afgesloten raakte. Hierdoor is achter het trommelvlies secreet met luchtbellen aanwezig. Er is sprake van duidelijke intrekking van het trommelvlies (onderdruk in het middenoor, zie pijl). Het gehoor is aan de rechterzijde verminderd (geleidingsgehoorverlies), omdat de gehoorbeenketen niet optimaal trillingen kan doorgeven in het sereuze secreet. Afhankelijk van hoe lang dit bestaat, kan dit ook een meer glue-achtig aspect hebben.

366



worden aangetast. Door middel van gehooronderzoek kan worden gedifferentieerd tussen geleidingsverlies en perceptieverlies. Bij dit laatste is de oorzaak van de gehoorvermindering vaak in de cochlea gelegen. Oorpijnklachten hoeven niet het gevolg te zijn van een lokaal proces dat in het oor zelf gelegen is. Het kan ook gaan om het reeds eerder beschreven fenomeen van referred pain, uit de oro- of hypofarynx (Bonica, 1990; Leblanc, 1995). Pijn rond het oor kan worden veroorzaakt door kaakgewrichtsproblematiek. Daarbij kan het zinvol zijn om ook gericht naar oorproblemen en afwijkingen van de oorspeekselklier te informeren. Eén van de complicaties bij pathologie van het binnenoor is een verminderde functie van de n.facialis die door het middenoor verloopt. Volledige of gedeeltelijke uitval van de n.facialis kan worden veroorzaakt door afwijkingen in de gl.parotidea, cerebrale pathologie of traumata, maar in meer dan de helft van de gevallen kan geen directe oorzaak worden aangewezen (idiopathisch). Soms spelen specifieke afwijkingen een rol zoals diabetes mellitus, virusinfecties zoals herpes zoster, of ‘lyme disease’ (door een tekenbeet). In het middenoor takt de chorda tympani af van de hoofdstam van de n.facialis, en innerveert het anterieure deel van de tong. De chorda tympani speelt een belangrijke rol bij de waarneming van zuur, zoet, zout en bitter op de tong. Bij de chirurgische benadering voor een gehoorbeenketenreconstructie door de KNO-arts kan het soms noodzakelijk zijn om de chorda tympani op te offeren om de stijgbeugel te kunnen bereiken. Ook kan bij een aangezichtstrauma de gehoorbeenketen geluxeerd raken, waardoor een geleidingsverlies met eventueel uitval van de chorda tympani kan optreden. Men kan de gehoorbeenketen vergelijken met een aaneenschakeling van drie zeer kleine gewrichtjes. Gewrichtsproblematiek kan dus ook op dit niveau een rol spelen. Voor de tandarts kan een gerichte anamnese ook bij een zeer specifieke klacht zoals oorpijn, leiden tot een waardevolle bijdrage aan vroegtijdige diagnostiek.

Tot slot Meerdere disciplines zijn werkzaam in het hoofd-hals-

gebied. Enerzijds leidt deze aandacht tot het diagnosticeren en de behandeling van zeer bijzondere afwijkingen. Anderzijds bestaat het gevaar dat, door het ontbreken van een volledig overzicht, pathologie over het hoofd wordt gezien. In het bijzonder bestaat dit gevaar op het grensvlak van het eigen werkterrein. Het is onmogelijk om een heel specialisme in één boek te behandelen; het beschrijven van de raakvlakken tussen tandheelkunde en KNO-heelkunde dwingt tot een verdere beperking. In dit artikel werden een aantal relevante pathologische KNO-afwijkingen gepresenteerd, waarbij tandartsen mogelijk een rol zouden kunnen spelen bij de vroegtijdige diagnostiek. (Ook) in de KNO-heelkunde vindt heden ten dage een snelle verruiming van diagnostische en therapeutische mogelijkheden plaats. Desalniettemin blijft de zeer complexe anatomie van het hoofd-halsgebied de basis vormen voor de fysiologie en de pathologie van verschillende organen en structuren. Indien de tandarts-algemeen practicus bij een patiënt vermeende pathologie aantreft, is overleg met de huisarts of kaakchirurg gewenst. Zonodig zal doorverwijzing naar de KNO-arts gerealiseerd worden. Literatuur • BECKER W. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Stuttgart: Thieme, 1986. • BONDT R DE, BALM A, HILGERS F, TAN I. Gerefereerde oorpijn; een belangrijk oncologisch signaal in het hoofd-halsgebied. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 1753-1756. • BONICA J. The management of pain. Pennsylvania: Lee and Febiger Malvern, 1990. • BUITER C. Endoscopy of the upper airways. Amsterdam: Exerpta Medica, 1976. • GEERLINGS P, HAMMELBURG E. Leerboek keel-neus-oorheelkunde. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1979. • HUIZING EH, SNOW GB. Leerboek voor KNO. Houten/Zaventem: Van Loghum, 1994. • LEBLANC A. The cranial nerves. Berlin/Heidelberg: SpringerVerlag, 1995. • MARAN AG, LUND V. Clinical rhinology. New York: Thieme medical publishers, 1990. • NEDERLANDSE VERENIGING KNO-HEELKUNDE. Diagnostiek bij globusgevoelens. Standpuntnota Nederlandse Vereniging KNO-Heelkunde, en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Ned Tijdschr KNO 2000; 1: 25-26. • STAMMBERGER H. Functional endoscopic sinus surgery. Phyladelphia: Decker, 1991. • TERRIER G. L’endoscopie rhinosinusale moderne. Osagno: MorellArti Grafiche S.r.l., 1987. • YANAGISAWA K, KVETON J. Referred otalgia. Am J Otolaryngol 1992;

On the interface of dentistry, and ear, nose and throat surgery In this paper some relevant pathological aspects on the interface of dentistry and ENT surgery are discussed. A major part of the field of ENT surgery is not available for direct inspection and/or evaluation. Therefore, ENT pathology is often overseen or not detected at an early stage. Because of frequent patiënt-dentist contact, also in healthy patients, dentists can play an important role in early detection of ENT pathology. The combination of specific anatomic knowledge of the ENT region and a proper anamnesis are potent tools for a dentist to suspect ENT pathology, even in not easily accessible areas like the hypopharynx and oesophagus.


Summary Key words: • ENT • Referred pain

367

Raakvlakken tussen tandheelkunde en KNO-heelkunde

Recommend Documents