Puskesmas
:…………......……………….
Tanggal pengisian : ........................
RAHASIA KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu. IDENTITAS Nama sekolah
: .............................................................................................................
Alamat
: .............................................................................................................
Nama
: ...................................................................
Kelas
Tanggal lahir/usia : ...............................................................
: ..............
Jenis kelamin : L / P
1. KEADAAN KESEHATAN UMUM a. Riwayat Kesehatan Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-titik di sebelahnya. Apakah kamu : 1. Memiliki masalah kesehatan
Tidak
Ya
Sebutkan masalahnya : .....................................
2.Alergi (tidak tahan) makanan tertentu
Tidak
Ya
Sebutkan makanannya : ....................................
3.Alergi (tidak tahan) obat tertentu
Tidak
Ya
Sebutkan nama obatnya : ..................................
4.Saat ini sedang meminum obat
Tidak
Ya
Sebutkan nama obatnya : ..................................
5.Pernah dirawat dirumah sakit
Tidak
Ya
Usia : .........
Penyakitnya : .............................
6.Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan (gegar otak/patah tulang atau lainnya)
Tidak
Ya
Usia : .........
Cedera : .....................................
7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan diri
Tidak
Ya
1 kali
Lebih dari 1 kali
dalam kurun waktu satu tahun terakhir
8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini? Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut: a. Anemia/ kurang darah
Tidak
Ya
Usia: .........
b. Asma/ bengek
Tidak
Ya
Usia : .........
c.
Tidak
Ya
Usia : .........
d. Campak
Tidak
Ya
Usia : .........
e. Diabetes melitus/ kencing manis
Tidak
Ya
Usia : .........
f.
Tidak
Ya
Usia : .........
g. Penyakit kulit
Tidak
Ya
Usia : .........
h. Penyakit jantung
Tidak
Ya
Usia : .........
Batuk lama dan berulang
Hepatitis/ sakit kuning
i.
Kejang
Tidak
Ya
Usia : .........
j.
Tuberkulosis (TBC) paru
Tidak
Ya
Usia : .........
k.
Sakit perut berulang
Tidak
Ya
Usia : .........
l.
Sakit kepala berulang
Tidak
Ya
Usia : .........
b. Informasi Kesehatan Keluarga Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita: 1. Tuberkulosis (TBC) paru
Tidak
Ya
Tidak tahu
2. Diabetes melitus/ kencing manis
Tidak
Ya
Tidak tahu
3. Asma/ bengek
Tidak
Ya
Tidak tahu
4. Stroke/ lumpuh
Tidak
Ya
Tidak tahu
5. Serangan jantung
Tidak
Ya
Tidak tahu
6. Obesitas/ kegemukan
Tidak
Ya
Tidak tahu
7. Tekanan darah tinggi
Tidak
Ya
Tidak tahu
8. Kanker/ tumor ganas
Tidak
Ya
Tidak tahu
c. Riwayat Imunisasi 1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi?
Tidak
Ya
2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi?
Tidak
Ya
3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi?
Tidak
Ya
4. Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi?
Tidak
Ya
5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi?
Tidak
Ya
d. Gaya Hidup 1. Apakah kamu makan pagi?
Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah
Bila makan pagi, berupa ....................................................................................................................... 2. Apakah kamu jajan di sekolah?
Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah
Bila ya, berupa .................................................................................................................................... 3. Apakah kamu suka merokok?
Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah
4. Apakah kamu suka minum minuman beralkohol?
Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah
Nama Lengkap : ......................................... 2. KESEHATAN INTELEGENSIA Petunjuk Pengisian Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan - Selalu : Terus menerus melakukan Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir. No
PERNYATAAN
1
Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di kepala dari pada mengucapkan berulang-ulang.
2 3
Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau papan tulis. Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan.
4
Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik.
5
Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik
6
Saya suka mengoleksi barang. Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat. Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta. Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis. Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripada membacanya di buku. Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca.
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal. Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri. Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu karya seni.
17
Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetukngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
18
Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu.
19
Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau mengerjakan sesuatu.
20
Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk mengkomunikasikan maksud saya.
21
Saya aktif bergerak ketika belajar.
22
Saya terampil berolah raga. Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseorang untuk mengerti maksud pikirannya. Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar melakukannya.
23 24
Tidak pernah
JAWABAN KadangSering kadang
Selalu
Nama lengkap
:.............................................................
3. KESEHATAN MENTAL REMAJA Petunjuk pengisian : 1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu.
Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar. Keterangan jawaban : - Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali - Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan - Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan 2)
Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.
PERNYATAAN
No 1
Saya mudah marah sampai kehilangan kendali
2
Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
3
Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan
4
Saya membuat orang lain jengkel
5
Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja
6
Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang.
7
Saya suka menyiksa binatang Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya kehendaki Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang tidak layak
8 9 10
Saya gelisah, sulit duduk diam
11
Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi
12
Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu
13
Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai
14
Saya khawatir terhadap banyak hal
15
Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
16
Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis
17
Saya mudah menyerah/ patah semangat
18
Saya cenderung menyalahkan diri sendiri
19
Saya mudah tersinggung
20
Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek)
21
Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup
22
Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare
23
Saya tidak mau mengalah dengan orang lain
24
Saya dipermainkan atau dikerjain/diperdayai oleh anak lain
25
Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman-teman
26
Saya merasa teman-teman menjauhi saya
27
Saya sulit mengemukakan pendapat
28
Saya tidak puas dengan penampilan diri saya
29
Saya mudah kehilangan rasa percaya diri
Tidak pernah
JAWABAN KadangSering kadang
Nama Lengkap : ...................................... 4. KESEHATAN REPRODUKSI a. Peserta Didik Puteri 1. 2. 3. 4. 5.
Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya (
) > 15 tahun ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak (
) ) ) ) )
Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini. A.
B.
b. Peserta Didik Putera 1. Apakah kamu pernah mimpi basah? 2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? 3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan?
Lingkari nomor pada gambar sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.
Ya ( ) Ya ( ) Ya ( )
Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( )
5. BAHAN EDUKASI DAN KONSELING Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) :
( ( ( ( ( ( ( (
) Berat badan ) Tinggi badan ) Postur tubuh ) Diet/makanan/nafsu makan ) Kulit (rash/jerawat) ) Bau Badan ) Pendengaran ) Penglihatan
( ( ( ( ( ( ( (
) Mulut dan gigi ) Sakit kepala ) Nyeri dada ) Sakit perut ) Nyeri saat buang air kecil ) Menstruasi ) Organ seksual ) Masturbasi/ onani
Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini.
Tanda tangan
: .....................................
( ( ( ( ( ( ( (
) Mengompol ) Stres ) Kesulitan belajar ) Sulit Konsentrasi ) Cara belajar efektif ) Sulit tidur ) Napza/ Narkoba ) Lainnya ...............
