PT. PESONA AMARANTHINE RAHASIA
FORM DATA CALON KARYAWAN Data Pribadi HARAP DI ISI DENGAN LENGKAP & JUJUR ! Nama Lengkap
: ……………………………………………………...………………………………….….
Nama Panggilan : ……………………………………………………...………….…………………………. Tempat/tgl. Lahir : ……………………………………………………...……………….……………………. Alamat saat ini
: ……………………………………………………...……………….……………………. ……..………………………………………………...………….………………………….
No. KTP/Pasport : ……………………………………………………...……….……………………………. No. Telp
: ……………………………………………………...……….…………………………….
Mobile
: ……………………………………………………...……….…………………………….
E-mail
: ……………………………………………………...……….…………………………….
Agama
: ……………………………………………………...……….…………………………….
Hobby
: .………..……………………….……..…………………….……………………………..
Gol. Darah
:
A
Jenis Kelamin
:
(
) Pria
Status Pernikahan :
(
) Lajang / (
/
B
/ /
AB (
/
O
) Wanita ) Menikah / (
) Janda / (
) Duda
T / B Badan
: …………. Cm / …………... Kg
Anak ke ?
: ...………………………… dari ...…………………..… bersaudara …………………….
Status Rumah Yang Ditempati saat ini
: ……………………………………..…………………………
Kendaraan Yang Dimiliki saat ini
: ……………………………………..…………………………
Status Kendaraan Hak Milik
: ……………………………………..…………………………
Tahun kendaraan
: ……………………………………..…………………………
Surat Ijin Mengemudi Yang Dimiliki
:
A
/
B
/
C
/
B1
/
B. Umum
Nomor SIM A
: …….…….……………………………………………………
Nomor SIM B
: …….…….……………………………………………………
Nomor SIM C
: …….…….……………………………………………………
Nomor SIM B1
: …….…….……………………………………………………
Nomor SIM B Umum
: …….…….……………………………………………………
Identitas Seseorang Yang Dapat Dihubungi Dalam Hal Mendadak : Nama
: .…...….…………………………………………………………………………
Alamat & No. Tlp : ….………………………………………………………………………………
1
….………………………………………………………………………………. Nama Teman / Saudara Yang Bekerja Pada Perusahaan ini : Nama : ………………………….……Jabatan ……………………….… Bagian ……………….. Posisi Yang Dilamar : ……………………………………...…………………………………………………. Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia
? □ ya
Pernahkah Anda Bekerja di Perusahaan ini ?
□ ya
□ tidak □ tidak
Jika YA, Kapan ………………………… Dengan Jabatan ………………………………………………… Apakah pernah terlibat kriminalitas atau pelanggaran hukum ? □ ya
□ tidak
Jika YA jelaskan : …..………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………… Kegiatan / Aktifitas diluar kantor saat ini : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………. Apakah pernah menderita sakit yang cukup berat ? □ ya
□ tidak
Jika YA, sakitt apa ?........................................................ Kapan ? ……………………………………………
Data Keluarga
Nama Ayah
: …………………………………………………………………………………………….
Usia
: …………………………………………………………………………………………….
Pendidikan
: …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan saat ini : ……………………………………………………………………………………………. Alamat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………..
Nama Ibu
: …………………………………………………………………………………………….
Usia
: …………………………………………………………………………………………….
Pendidikan
: …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan saat ini : ……………………………………………………………………………………………. Alamat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. Nama Istri / Suami : ………………………………………………………………………………………… Tempat Tgl/Lahir : ……………………………………………………………………………………………. Pendidikan
: …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan saat ini : ……………………………………………………………………………………………. Alamat Tinggal : …………………………………………………………………………………………….
2
…………………………………………………………………………………………….. Nama Saudara sekandung : 1 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 2 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 3 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 4 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 5 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 6 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 7 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 8 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P
Nama Anak Kandung : 1 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 2 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 3 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 4 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P 5 …………………………………………...… Pendidikan …….……….……….… Usia …..….…… L / P
Data Pendidikan
SD
: ……………………………………………………………...………………………….….
Tahun Ajaran
: …………….… s/d ……………... Lulus
Alamat
: ………………………………….…………………………………………………………
SMP
: ……………………………………………………………...………………………….….
Tahun Ajaran
: …………….… s/d ……………... Lulus
Alamat
: ………………………………….…………………………………………………………
SMU / SMK
: ……………………………………………………………...………………………….….
Tahun Ajaran
: …………….… s/d ……………... Lulus
Alamat
: ………………………………….…………………………………………………………
Universitas / Akademik
□ ya
□ ya
□ ya
□ tidak
□ tidak
□ tidak
Kelas ………………….…
Kelas ………………….…
Kelas ………………….…
: ………………………………..…………………...………………………….….
Tahun Ajaran
: …………….… s/d ……………... Lulus
□ ya
Alamat
: ………………………………….…………………………………………………………
Kursus / Les
: ……………………………………………………………...………………………….….
Tahun Ajaran
: …………….… s/d ……………... Lulus
□ ya
□ tidak
□ tidak
Kelas ………………….…
Kelas ………………….…
3
Alamat
: ………………………………….…………………………………………………………
Data Referensi Mohon SebutkanTiga Referensi Professional Yang Anda Kenal
Nama lengkap
: ……………………………………………………………...………………………….….
Hubungan
: ……………………………………………………………...………………………….….
Nama Perusahaan: ……………………………………………………………...………………………….…. No. Telepon
: ……………………………………………………………...………………………….….
Alamat
: ……………………………………………………………...………………………….…. ……………………………………………………………...………………………….…..
Nama lengkap
: ……………………………………………………………...………………………….….
Hubungan
: ……………………………………………………………...………………………….….
Nama Perusahaan: ……………………………………………………………...………………………….…. No. Telepon
: ……………………………………………………………...………………………….….
Alamat
: ……………………………………………………………...………………………….…. ……………………………………………………………...………………………….…..
Nama lengkap
: ……………………………………………………………...………………………….….
Hubungan
: ……………………………………………………………...………………………….….
Nama Perusahaan: ……………………………………………………………...………………………….…. No. Telepon
: ……………………………………………………………...………………………….….
Alamat
: ……………………………………………………………...………………………….…. ……………………………………………………………...………………………….……
Data Pengalaman Kerja Nama Perusahaan
: …………………………………………………………………………………...
Alamat
: …………………………………………………………………………………...
Telepon
: …………………………………………………………………………………...
Jabatan / Posisi
: …………………………………………………………………………………...
Gaji Awal
: Rp.
……………….……… Gaji Akhir Rp.
………………..…………….
Tugas & Tanggung Jawab : …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………..... Dari Bulan & Tahun
: ……………………………… s/d bulan & tahun ………….…………………...
Alasan keluar
: …………………………..……………………………………………………….
Nama Atasan Langsung
: ……………………………………. Jabatan ……………………………………
4
Dapatkah kami menghubungi atasan Anda diperusahaan ini untuk referensi ?
□ ya
□ tidak
Nama Perusahaan
: …………………………………………………………………………………...
Alamat
: …………………………………………………………………………………...
Telepon
: …………………………………………………………………………………...
Jabatan / Posisi
: …………………………………………………………………………………...
Gaji Awal
: Rp.
……………….……… Gaji Akhir Rp.
………………..…………….
Tugas & Tanggung Jawab : …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………..... Dari Bulan & Tahun
: ……………………………… s/d bulan & tahun ………….…………………...
Alasan keluar
: …………………………..……………………………………………………….
Nama Atasan Langsung
: ……………………………………. Jabatan ……………………………………
Dapatkah kami menghubungi atasan Anda diperusahaan ini untuk referensi ?
□ ya
□ tidak
Nama Perusahaan
: …………………………………………………………………………………...
Alamat
: …………………………………………………………………………………...
Telepon
: …………………………………………………………………………………...
Jabatan / Posisi
: …………………………………………………………………………………...
Gaji Awal
: Rp.
……………….……… Gaji Akhir Rp.
……………………..……….
Tugas & Tanggung Jawab : …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………..... Dari Bulan & Tahun
: ……………………………… s/d bulan & tahun ………….…………………...
Alasan keluar
: …………………………..……………………………………………………….
Nama Atasan Langsung
: ……………………………………. Jabatan ……………………………………
Dapatkah kami menghubungi atasan Anda diperusahaan ini untuk referensi ?
□ ya
□ tidak
Nama Perusahaan
: …………………………………………………………………………………...
Alamat
: …………………………………………………………………………………...
Telepon
: …………………………………………………………………………………...
Jabatan / Posisi
: …………………………………………………………………………………...
Gaji Awal
: Rp.
……………….……… Gaji Akhir Rp.
……………………..……….
Tugas & Tanggung Jawab : …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………..... Dari Bulan & Tahun
: ……………………………… s/d bulan & tahun ………….…………………...
Alasan keluar
: …………………………..……………………………………………………….
Nama Atasan Langsung
: ……………………………………. Jabatan ……………………………………
Dapatkah kami menghubungi atasan Anda diperusahaan ini untuk referensi ?
□ ya
□ tidak
5
Nama Perusahaan
: …………………………………………………………………………………...
Alamat
: …………………………………………………………………………………...
Telepon
: …………………………………………………………………………………...
Jabatan / Posisi
: …………………………………………………………………………………...
Gaji Awal
: Rp.
……………….……… Gaji Akhir Rp.
……………………..……….
Tugas & Tanggung Jawab : …………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………..... Dari Bulan & Tahun
: ……………………………… s/d bulan & tahun ………….…………………...
Alasan keluar
: …………………………..……………………………………………………….
Nama Atasan Langsung
: ……………………………………. Jabatan …………………………………… □ ya
Dapatkah kami menghubungi atasan Anda diperusahaan ini untuk referensi ?
□ tidak
Kapan Anda dapat mulai bekerja pada perusahaan ini ? ...…………………………………………………… Gaji yang diinginkan Rp. ………………………………...…………………………………………………..
Pernyataan dan Tanda Tangan Saya menyatakan bahwa semua keterangan diatas adalah benar serta lengkap dan saya menyadari apabila saya diterima bekerja di perusahaan ini, dan ternyata ada kesalahan informasi atau informasi yang menyesatkan dalam keterangan diatas maka hal tersebut dapat mengakibatkan pemutusan hubungan kerja. ……………..…, ……………………. 200….
Nama jelas
: ……………………..….…………….
Tanda Tangan
: …………..………………….
IMT/FF/HR/0022 Rev.01
6
