ANGKET DATA CALON SANTRI
PENGANTAR Salah satu tujuan saudara mengaji di pondok pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang adalah untuk mendapatkan pendidikan yang baik. Pondok akan berbahagia jika saudara dapat berhasil dalam pendidikan dan dapat mencapai cita - cita serta berahlaqul karimah. Untuk membantu keberhasilan saudara diperlukan berbagai keterangan. Keterangan ini tidak mempengaruhi kelulusan / ketidaklulusan saudara dalam ujian. Oleh karena itu dimohon dengan segala keikhlasan mengisi daftar isian ini dengan sejujur jujurnya demi menopang jalannya pendidikan di pondok pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang. Semoga Allah meberkahi amal kita. 1.
Nama lengkap
: ……………………………………………………………… : ………………………………………… Umur : ………...th
Tempat, tanggal lahir
Alamat lengkap tempat tinggal sekarang : : ………………………………………………………………
Desa tempat tinggal Kabupaten
: ………………………………………………………………
Provinsi
: ………………………………………………………………
Suku
: ………………………………………………………………
Tlp/Hp
: (…………)……………………/……………………………
Fax / e-mail
: ………………………/………………………………………
Mempunyai saudara yang sudah di pondok Balekambang : ya / tidak Jurusan apa? Tahfidz, Salafiyyah, MI,; MTs, MA, SMK. (caret yang tidak perlu) 2.
Sebutkan riwayat pendidikan saudara ! Jenjang pendidikan a) ……………………………………. Tamat Tahun …………………… b) ……………………………………. Tamat Tahun …………………… c) ……………………………………. Tamat Tahun …………………… Ijazah pendidikan terakhir : …………………………………………...
3.
Penyakit yang pernah saudara derita : a) ………………………………………………………………………… b) ………………………………………………………………………… c) …………………………………………………………………………
4.
Keluhan penyakit sekarang : a) ………………………………………………………………………… b) ………………………………………………………………………… c) …………………………………………………………………………
5. Pernahkah saudara belajar di pondok pesantren ? a) Tidak pernah b) Pernah: Di Pondok : ………………………………………………………………………… Daerah
: …………………………………………………………………………
Selama
: …………………………………………………………………………
6. Orang Tua Nama
Orang tua
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alumni Balekambang
Ayah
Ya/Tidak
Ibu
Ya/Tidak
Ayah tiri
Ya/Tidak
Ibu tiri
Ya/Tidak
* Caret yang tidakperlu 7. Adakah orang yang anda kenal yang sekarang sedang belajar di Pondok pesantren Balekambang ? a) Tidak ada b) Ada 1) Nama………………………..Kelas……..Jurusan………………Hubungan …………….. 2) Nama………………………..Kelas……..Jurusan………………Hubungan …………….. 3) Nama………………………..Kelas……..Jurusan………………Hubungan …………….. 8. Adakah orang yang anda kenal yang sudah tamat belajar di Pondok Balekambang ? a) Tidak ada b) Ada 1) Nama…………… …………………….hubungan…… ……………….. 2) Nama…………… …………………….hubungan…… ……………….. 3) Nama…………… …………………….hubungan…… ………………..
9. Atas kemauan siapa saudara belajar di Pondok Balekambang ? a) Sendiri dan dorongan orang tua b) Sendiri dan tidak ada dorongan dari orang tua c) Orang tua dan saya menerimanya dengan senang hati d) Orang tua dan saya menerimanya dengan berat hati 10. Dari manakah saudara mengetahui informasi tentang Pondok Balekambang? a) Guru b) Orang tua c) Alumni Pondok Pesantren Balekambang d) Saudara /famili
e) Media cetak (majalah,surat kabar dll) f) Media elektronik (radio,tv, dll) g) Media informasi Pondok Pesantren Balekambang h) ……………………………………………….. 11. Mengapa saudara belajar di Pondok Balekambang? a) Karena biayanya murah b) Karena dekat c) Karena ada saudara / teman yang belajar disini d) Karena Pondok ini terkenal e) ……………………………………………….. 12. Apa tujuan saudara belajar di Pondok Pesantren Balekambang? a) Mendalami ilmu agama b) Memperoleh pendidikan di Pondok Pesantren c) Memperoleh bahasa Arab dan Inggris d) Agar dapat melanjutkan Studi ke luar negeri e) Mencari ilmu dan pendidikan f) ................................................................................................ 13. Jika diterima di Pondok Balekambamg, sampai berapa lama saudara akan belajar disini? a) Sampai tamat Tahfidz, Salafiyah b) Sampai tamat MI, MTs, MA, SMK, Akademi Komuridtai c) Tidak tahu d) ................................................................................................ 14. Apabila ternyata belum diterima di Pondok Balekambang pada ujian masuk Tahun ini apakan rencana saudara? a) Mengikuti bimbingan tes untuk ujian masuk tahun yang akan datang : 1) Di Pondok Balekambang 2) Di Pondok pesantren alumni 3) Dengan cara lain b) Melanjutkan di lembaga pendidikan lain 15. Apakah profesi orang tua saudara ? a) Kyai
e) Pengusaha/Bisnis
i) Buruh
b) Da'I
f) Pegawai Negeri
j)
c) Guru/dosen
g) Politikus
d) Nelayan
h) Petani
16. Apakah organisasi masyarakat orang tua saudara ? a) Nahdlatul Ulama'
c) PERSIS
e) Al- Irsy;
b) Muhammadiyah
d) Syarikat Islam
f)
17. Apakah organisasi politik orang tua saudara ? ....................................................... 18. Siapakah yang membiayai saudara ? Nama
: ...................................................... hubungan ..............................
Pendidikan : ...................................................... hubungan .............................. Agama
: ...................................................... hubungan ..............................
19. Penghasilan Orang Tua / Wali perbulan : a) < 500.000
e) 3.000.000 - 4.000.000
b) 500.000 - 1.000.000
f) 4.000.000 - 5.000.000
c) 1.000.000 - 2.000.000
g) > 5.000.000
d) 2.000.000 - 3.000.000 20. Kartu Asuransi Kesehatan / Jamkesmas a) Ada b) Tidak * Jika ada, mohon kirim foto copy kartu 21. Keadaan Calon Santri a) Yatim b) Piatu c) Yatim Piatu d) Lengkap Balekambang, ...............................................2014 Calon Santri
........................................................ (Nama Terang & Tanda Tangan
SURAT PERMOHONAN
Bismillahirrahmanirrahim Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: …………………………………….. Bin ………………………………
Lahir di
: ……………………… Tanggal ……………………………………..
Umur
: …………………. tahun
Mohon dengan hormat diterima menjadi santri PONDOK PESANTREN ROUDLOTUL MUBTADIIN BALEKAMBANG JEPARA dengan kesanggupan : 1. Percaya dan taat kepada pengasuh Pondok Pesantren dan pimpinan Pondok Pesantren, Asatidz, Asatidzah, serta melaksanakan segala bimbingannya dengan sungguh-sungguh dalam segala bidang tanpa membantah. 2. Mentaati segala Peraturan dan segala kedisiplinan serta sunnah-sunnah Pondok Pesantren Balekambang, serta segala kebijaksanaan pengasuh Pondok Pesantren Balekambang dan tidak akan melakukan perbuatan yang tidak dibenarkan oleh pengasuh Pondok Pesantren Ruodlotul Mubtadiin Balekambang. 3. Mentaati segala disiplin pendidikan dan pengajaran Pondok Pesantren dengan penuh kesungguhan, ketekunan dan keikhlasan. 4. Berpegang teguh kepada prinsip Pondok Pesantren Salafiyyah Balekambang sebagai mana yang telah berlaku " Tertanamnya akidah Ahlussunnah Waljama'ah". 5. Memenuhi dengan sebaik-baiknya segala kewajiban yanga telah ditetapkan oleh pengasuh Pondok Pesantren untuk kepentingan pondok, sekolah, organisasi pelajar, Pembayaran Makan dan lain-lain. 6. Menerima segala tindakan yang diberikan oleh atau atas nama Bapak pengasuh Pondok pesantren Balekambang. Yang menanggung saya adalah orang tua/ wali saya " Nama : ……………………………… Pekerjaan : .......................................... Alamat lengkap : ........................................................................................................................ Permohonan dan keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran serta tanggung jawab. Kemudian atas terkabulnya permohonan saya ini, saya ucapkan terima kasih. Balekambang..............................2014 Pemohon ( Santri) Foto …………………………………. Nama terang & Tanda Tangan
No. Induk pendaftaran : …………………. Kepada yang terhormat, BAPAK PENGASUH PONDOK PESANTREN SALAFIYYAH ROUDLOT UL MUBT ADHN BAPAK KET UA PENGURUS PONDOK SALAFIYYAH PESANTREN ROUDLOTUL MUBT ADIIN BALEKAMBANG GEMIRING LOR NALUMSARI JEPARA
SURAT PERNYATAAN ميحرلا نمحرلا هللا بسم اشهد ان الله االهللا واشهد ان دمحمارسىل هللا Dengan bertawakkal kepada Allah Swt, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ( Wali )
: …………………………………………. Umur : ………………….
Wali dari
: ………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………….
Benar - benar menyerahkan sepenuhnya anak kami kepada Pondok Pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang Nalumsari Jepara dengan kesanggupan : 1. Percanya dan taat sepenuhnya kepada kebijaksanaan Pengasuh Pondok Pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang beserta pembantu- pembantunya. 2. Mendukung sunnah dan disiplin yang berlaku di Pondok Pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang dan tidak mcnuntut segala tindakan dan resiko apapun yang diberikan oleh atau atas nama pengasuh Pondok Pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang Nalumsari Jepara. 3. Tidak melibatkan pihak luar pondok (Aparat kepolisian, aparat hukum dan lain-lain) dalam menyelesaikan urusan Pondok Pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang Nalumsari Jepara. 4. Tidak akan mencampuri system pendidikan pengajaran maupun urusan manajemen dan administrasi yang telah ditetapkan oleh pengasuh Pondok Pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang Nalumsari Jepara. 5. Memenuhi segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pengasuh Pondok Pesantren Roudlotul Mubtadiin Balekambang untuk kepentingan Pondok, Sekolah, Organisasi Pelajaran dan Lain- lain. 6. Melunasi semua pembayaran yang ditentukan Pondok Pesantren sebelum tanggal yang ditentukan (SEBELUM TANGGAL 10 SETIAP BULANNYA). 7. Merawat Fasilitas yang ada ( apabila saya merusaknya saya bersedia menggantinya ). Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan dan kesungguhan serta tanggung jawab, demi kelancaran pendidikan di Pondok Pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang Nalumsari Jepara. Semoga Allah selalu memberikan taufiq dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin. Balekambang, ……………………2014 Kami yang menyatakan
( Orang Tua / Wali) Kepada yang terhormat: 1. Bapak Pengasuh Pondok Pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang Jepara. 2.
Bapak Ketua Pengurus Pondok Pesantren Salafiyyah Roudlotul Mubtadiin Balekambang Jepara.
