GA PENDID DIKAN DAN N PELATIHA AN POLRI LEMBAG SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISSIAN oran Baru Jakarta 121 160 Jalan Tirtayasa Raya 6, Kebayo
FORMU ULIR PEND P DAFT TARA AN
PR ROGRA AM DO OKTOR R T.A. 2016/2 2 2017
DATA CALON MAHASISWA A. DATA PRIBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap
: ...................................
2. Tempat & Tgl Lahir
: ...................................
3. Alamat Rumah
: ................................... ...................................
Email
: …………………………
Blog
: ...................................
No HP
: ...................................
4. Agama
: ...................................
5. Jenis Kelamin
: Pria / Wanita *)
6. Status Perkawinan
: Kawin / Belum Kawin *)
B. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) 1. Nama Instansi
: ..................................
2. Alamat
: .................................. ..................................
3. Status Instansi
: Pemerintah/Swasta/BUMN PTN/PTS *)
C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN C.1. Pendidikan Formal S1 1. Nama dan Tempat perguruan Tinggi S1 : ...................... 2. Jurusan/ Fakultas S1
: ......................
3. Tahun Masuk : ......... , Tahun Selesai
: .......................
Selesai Ujian Negara, Tahun : ............ (jika ada) 4. IPK S1
: ...............
IPK Ujian Negara : ............... (jika ada) 5. Gelar
: Sarjana .................
C.2. Pendidikan Formal S2 1. Nama dan Perguruan Tinggi S2 : .......................... 2. Jurusan/Bidang Studi S2
: ..........................
3. Tahun Masuk
: ..............., Tahun selesai : ..........
4. IPK S2
: ................
5. Gelar
: ................
C.3. PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH NO Nama dan Tempat
Bidang
Tahun
Lama Pendidikan
Lampirkan salinan Sertifikat C.4. PENGUASAAN BAHASA ASING 1. Bahasa Inggris
: Baik/Sedang/Kurang *)
2. .........................
: Baik/Sedang/Kurang *)
3. ......................... : Baik/sedang/Kurang *) (lampirkan nilai TOEFL/ hasil tes Bahasa Inggris lainnya ) C.5. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH DILAKSANAKAN 1. Penelitian, cantumkan : Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam penelitian (Ketua atau Sumber Dana Penelitian 1. ................................................................................................ 2. ................................................................................................. 3. .................................................................................................
Anggota),
2. Publikasi, cantumkan : Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan 1. ................................................................................................. 2. ................................................................................................. 3. .................................................................................................
D. KETERANGAN Kerterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya.
Jakarta,
2016
Pas Foto 4 x 6
(..........................................) Tanda Tangan dan Nama Lengkap
BERKAS ADMINISTRASI YANG HARUS DIBAWA PADA SAAT PENDAFTARAN
NO BERKAS ADMINISTRASI 1. SPRIN/REKOMENDASI DARI KASATKER UNTUK MENGIKUTI SELEKSI 2. FC PETIKAN SKEP PERTAMA/SKEP PRESIDEN 3. FC PETIKAN SKEP PANGKAT TERAKHIR 4. FC SKEP JABATAN TERAKHIR 5. FC IJAZAH DIKMA PA 6. FC IJAZAH DIKBANG (IJAZAH S1 PTIK) 7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT 8. SMK 4 PERIODE (THN 2013 DAN 2014) 9. SKHP/LITPERS 10. REKOMENDASI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN 11. REKOMENDASI HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGI 12. FC IJAZAH PASCASARJANA S2 DAN DILEGALISIR 13. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 2 X 3 SEBANYAK 2 LEMBAR 14. PROPOSAL PENELITIAN
ADA
TIDAK
KET
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISIAN DIREKTORAT PROGRAM PASCASARJANA
REGISTRASI BERKAS ADMINISTRASI MAHASISWA PROGRAM STRATA TIGA (S3) ILMU KEPOLISIAN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISIAN
NO
BERKAS ADMINISTRASI
1.
IJAZAH S2 (KIK UI, STIK-PTIK), PASCASARJANA PERGURUAN TINGGI NEGERI/SWASTA YANG BERAKREDITASI A.
2.
TRANSKIP NILAI
3.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT
4.
FOTO COPY IJAZAH PASCASARJANA (S2) DAN DILEGALISIR
5.
PAS FOTO BERWARNA UKURAN 2X3 SEBANYAK 2 LEMBAR.
6.
SURAT IJIN DARI ATASAN (BAGI PEGAWAI NEGERI/SWASTA)
7.
PROPOSAL PENELITIAN
8.
SERTIFIKAT TOEFEL 500
9.
TPA 550
ADA
TIDAK
KET
GA PENDID DIKAN DAN N PELATIHA AN POLRI LEMBAG SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISSIAN oran Baru Jakarta 121 160 Jalan Tirtayasa Raya 6, Kebayo
maan Program Passcasarjana a Strata T Tiga (S3) Penerim Ilmu Kep polisian ST TIK-PTIK T.A. 2016 6 Berdasarkan B : 1.
omor 2 Tahun 2002 tenta ang Kepolisiian Negara Republik R Ind donesia. Undang--Undang No
2. 2
Keputussan Kapolri No. N Pol : Kep p/74/XI/2003 3 tanggal 10 0 Nopember 2003 tentan ng Pokok-Po okok Penyusu unan Lapis-lapis Pembin naan Sumbe er Daya Man nusia Polri.
3. 3
Keputussan Kapolri Nomor N : Kep p/998/XII/201 14 tanggal 16 Desember 2014 tenta ang Program m Pendidikkan Polri TA A. 2015.
4. 4
Surat Ke eputusan Ka apolri Nomo or : Kep/446 6/V/2005 tan nggal 22 Me ei 2015 tenta ang Perubahan atas sebagian isi lampira an Keputusa an Kapolri N Nomor : Kep p/363/IV/2015 tanggal 27 7 April 2015 5 tentang Penyele enggaraan Seleksi Progrram Pendidikkan Pascasa arjana S3 Ilm mu Kepolisia an STIK Ang gkatan 2 TA. 2016 6.
5. 5
Keputussan Menteri Riset, Tekn nologi, dan Pendidikan Tinggi Nom mor : 29/KP PT/I/2016 tan nggal 20 Januari 2016 tentan ng Pembuka aan Program m Studi Ilmu u Kepolisian n Program Doktor D pada Sekolah an; Tinggi Ilmu Kepolisia
Sehubungan S n dengan hal terseb but diatas,, bahwa Sekolah T Tinggi Ilmu u Kepolisia an akan menyelengga m arakan seleksi penerim maan mahasiswa baru Program P Pe endidikan Pa ascasarjana S3 Ilmu Kepolisian K ST TIK Angkata an 2 TA. 201 16, adapun ketentuan k se ebagai berikut :
Syarat S Pend daftar Progrram Pascas sarjana Stra ata Tiga (S3)) Ilmu Kepo olisian STIK K TA. 2016. 1. 2. 2 3. 3 4. 4 5. 5 6. 6 7. 7 8. 8
Mempun nyai Ijazah S2; S Mempun nyai IPK S2 Minimal 3,00; Daftar Riwayat R Hidu up Singkat; Melampirkan foto co opy Ijazah Pascasarjana a (S2) dan dilegalisir. Pas Foto o berwarna ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar; dalam map warna kunin Berkas dimasukkan d ng; Biaya pe endaftaran Rp. R 1.500.00 00,- (Satu Ju uta Lima Rattus Ribu Rup piah) Bagi Peg gawai Negeri / Swasta disertakan d S Surat ijin darii Atasan.
Keterangan K endaftaran termasuk t b biaya test TP PA dan Toe efl : Biaya Pe
Jadwal Kegiatan Ujian Masuk Program Pascasarjana Strata Tiga (S3) Ilmu Kepolisian TA. 2016
NO
URAIAN KEGIATAN
PELAKSANAAN
1. 2. 3. 4.
Pendaftaran & Pembayaran biaya pendaftaran Seleksi Penerimaan Inventaris nilai, pengumuman hasil seleksi Bagi mahasiswa yang dinyatakan lulus, pendaftaran Ulang maksimal. Pembukaan Program Pendidikan Pascasarjana Strata Tiga (S3) Ilmu Kepolisian STIK
1 Pebruari-Akhir Mei 2016 4 Juni 2016 5-10 Juni 2016 19 Juni 2016
5.
KET
22 Juni 2016
Biaya Matrikulasi, Biaya Pendidikan dan Biaya Wisuda Program S3 Ilmu Kepolisian STIK. Besaran Biaya Matrikulasi, Biaya Pendidikan dan Biaya Wisuda Program S3 adalah sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.
Uang Gedung sebesar Biaya Perkuliahan/Semester Sidang Promosi Biaya Wisuda
: : : :
Rp. Rp. Rp. Rp.
8.000.000,15.000.000,10.000.000,2.000.000,-
Prosedur Pendaftaran Program Pascasarjana Semester 2 TA. 2016
Daftar menghubungi sekretariat Dit Program Pascasarjana STIK-PTIK, Jalan Tirtayasa Raya 6 Kebayoran Baru Jakarta Selatan, Website : www.pascasarjana-stik-ptik.com Email :
[email protected] No.Telp : 021-7392261
Cp. AKBP Dr. (C) Nurul Azizah, SIK, M.Si
Nomor Hp. (08128142541)
Keterangan : 1. Biaya Perkuliahan @ Rp. 15. 000.000,- selama 6 semester. 2. Setelah semester 6, jika belum selesai biaya per semester sebesar 50 % dari biaya semester I.
