DATA CALON MAHASISWA UNIVERSITAS INDONESIA TAHUN ........ JENJANG PROFESI
NAMA
: …………………………………………………………………………………….
NPM
: …………………………………………………………………………………….
FAKULTAS
: …………………………………………………………………………………….
PROGRAM STUDI
: …………………………………………………………………………………….
Data Diri Dengan ini saya, Nama Fakultas/ Departemen Tempat tinggal sekarang Nomor Telepon Nomor HP Alamat e-mail Nama Ayah/ Wali Nama Ibu/ Wali No Telepon Orang Tua/ Wali Anak ke Alamat Rumah Sekarang
: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : …………………………………………………………… : .................................................................................... : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ……………………………………………………………
: ................. dari ................bersaudara : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Beasiswa yang pernah diterima : Nama Pemberi Periode Beasiswa Komponen Beasiswa Besaran Beasiswa Beasiswa diterima yang diterima per tahun
Penanggung biaya selama kuliah :.............................................................................. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah dicapai: 1 ………………......……………………………………… 2 ………………......……………………………………… 3 ………………......……………………………………… 4 ………………......……………………………………… Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP) per semesternya. I.
Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga : Pekerjaan Ayah / Wali Jabatan Golongan (jika PNS) Instansi Jenis usaha (serinci mungkin, jika ada) Jumlah karyawan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan
Pekerjaan Ibu / Wali Jabatan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan
: ..................................................... : ...................................................... : ...................................................... : ...................................................... : ..................................................... : ...................................................... : ...................................................... : Rp. .............................................. : ..................................................... : ...................................................... : ...................................................... : Rp. ..............................................
II.
III.
Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (misalnya hasil sewa, dll) Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan
: Rp. .............................................. : Rp. ..............................................
Pengeluaran dan Data Keluarga : Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ................................................ Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orang Biaya sekolah per bulan : Rp. ................................................ Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orang NPM saudara yang masih kuliah di UI dan asal Fakultas (jika ada) : ......................................................... Biaya kuliah per semester : Rp. ................................................ Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ................................................ Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp. ................................................ Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ................................................ Pengeluaran untuk rokok : Rp ................................................ Pengeluaraan biaya makan dan minum keluarga per hari: a. < Rp. 35,000,b. Rp. 35,000,- s.d. < Rp. 50,000,c. Rp. 50,000,- s.d. < Rp. 75,000,d. Rp. 75,000,- s.d. < Rp. 100,000,e. > Rp. 100,000, Pengeluaran yang lain : Rp. ................................................ Jelaskan ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : Isi dengan tanda X [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain, sebutkan ........................................................................................
IV.
Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh : Isi dengan tanda X [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa, dari ...............................................................................................
V.
Alat transportasi yang dipakai .........................................................................
VI.
Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara tersebut: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
VII.
Keterangan Tambahan Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: 1. Rumah Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... (jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir) 2. Tanah/sawah/kebun Ya [ ] Tidak [ ] Luas : .................... (jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir) 3. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... (jika ya, lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : tahun................................................................................................... 4. Motor Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... (jika ya, harus lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku) 5. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................... 6. Asset lainnya (misal deposito, saham, reksadana, dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan :............................................................................................................................................
VIII.
Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................
IX.
Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut: Berkas Wajib: 1. Slip Gaji/ Keterangan Penghasilan; 2. Fotokopi Kartu Keluarga; 3. Fotokopi KTP (penangung jawab Biaya Pendidikan dan Mahasiswa); 4. Tagihan Listrik 3 bulan; 5. Surat Keterangan 3 (tiga) orang tetangga; 6. Fotokopi PBB, STNK; 7. Foto Rumah (tampak luar dan dalam); 8. Surat keterangan dari RT/RW; 9. Berkas pendukung lainnya (jika ada) misal: SPT Tahunan, Surat perjanjian Utang Piutang dll.
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form penentuan besaran Biaya Pendidikan di Universitas Indonesia Tahun ………...; 2. Data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran Biaya Pendidikan adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. Berkas ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan besaran Biaya Pendidikan; 4. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk Biaya Pendidikan anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. X.
Pengajuan Besaran Biaya Pendidikan per Semester Dengan ini saya mengajukan Besaran Biaya Pendidikan per Semester dengan rincian sebagai berikut: Biaya Operasional Pendidikan (BOP) : Rp...................................................................................... Terbilang:..........................................................................................................................................................
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan, dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembayaran sebesar 2 (dua) kali lipat dari tagihan normal Biaya Pendidikan sesuai dengan SK Rektor tentang Biaya Pendidikan yang berlaku atau diskors dari kuliah, atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia.Terima kasih. ............., ........................... Orang Tua/Wali Pemohon,
Pemohon,
Materai Rp6000,(
)
(
)
SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (BUKAN SAUDARA) Yang bertanda tangan di bawah ini: No
Nama
Alamat
No. Telp/HP
Pekerjaan/ Jabatan
1.
2.
3.
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
dengan ini memberikan dukungan pengajuan Besaran Biaya Pendidikan per semester Biaya Operasional Pendidikan (BOP) : Rp...................................................................................... Terbilang:......................................................................................................................................................... Kepada Orangtua Mahasiswa atas nama NAMA : ……………………………………………………………………………………. NPM : ……………………………………………………………………………………. FAKULTAS : ……………………………………………………………………………………. PROGRAM STUDI : ……………………………………………………………………………………. Tetangga 1
(
Tetangga 2
)
(
Tetangga 3
)
(
)
SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW) Nomor: …………………………………………………… Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat
: ……………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
No. Tel/HP Jabatan
: ………………………………………………………………………………………………………. : Ketua Rt……/Rw……….. Kelurahan …………………………………………………... Kecamatan ……………… Kabupaten/ Kota ………………………………………… Provinsi ………………………………………………………………………………………….
Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………. Penghasilan : ………………………………………………………. per ……………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. No. Tel/HP : ………………………………………………………………………………………………………. Adalah Orang Tua/ Wali (penanggung biaya) dari Nama Mahasiswa NPM Fakultas Program Studi
: ………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………….
Bahwa Orang Tua/ Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami dan layak diberikan penetapan Biaya Pendidikan per semester di Universitas Indonesia p maksimal sebesar Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah).
…………………., ………………………. Mengetahui. Ketua Rukun Warga,
Hormat kami, Ketua Rukun Tetangga,
Materai Rp. 6.000,-
(
)
(
)
